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Conduite à tenir devant un écoulement

mamelonnaire
J. Chopier, I. Thomassin Naggara

Un écoulement mamelonnaire révèle le plus souvent une pathologie bénigne. L’exploration repose sur une
synthèse clinique distinguant tout particulièrement les écoulements unipores des écoulements multipores.
Ces derniers ont le plus souvent une origine exogène ou sont en rapport avec une pathologie mammaire
dystrophique bénigne, alors que l’écoulement unipore fait rechercher un obstacle intragalactophorique qui
nécessite une exérèse chirurgicale. La découverte d’une anomalie échographique ou mammographique
justifie de réaliser des prélèvements. L’imagerie par résonance magnétique mammaire a actuellement
une place grandissante dans l’exploration des écoulements unipores. Une chirurgie est réalisée à titre
diagnostique et thérapeutique lorsqu’une lésion papillaire ou maligne est détectée. La pyramidectomie
reste indispensable en cas d’écoulement unipore persistant ou de type hémorragique, même lorsque
l’imagerie est négative.
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Mots-clés : Écoulement mamelonnaire ; Galactorrhée ; Galactographie ; IRM ; Papillome ;

Carcinome canalaire in situ

Plan physiologique persiste, le produit de sécrétion est en grande par-

tie réabsorbé par les galactophores. Un écoulement justifie une
■ Introduction 1 investigation clinique s’il devient spontané, répété, permanent ou
encore facilement reproduit. Une prise en charge adaptée est alors
■ Diagnostic clinique 1 nécessaire, justifiant parfois de réaliser des examens d’imagerie.
Interrogatoire 1 Ce symptôme peut révéler une pathologie extrinsèque (centrale
Inspection 2 ou exogène) ou être d’origine intrinsèque (mammaire). Dans le
Technique de l’examen clinique 2 dernier cas, il est généralement l’expression d’une pathologie
■ Synthèse clinique 2 bénigne. La fréquence de la pathologie maligne mammaire révélée
■ Conduite diagnostique devant un écoulement non par un écoulement est variable, pouvant aller jusqu’à 15 % dans
physiologique 3 certaines séries de la littérature [1] .
Galactorrhée (hors contexte de grossesse) 3
Écoulement unipore 3
Stratégie diagnostique et prise en charge d’un écoulement  Diagnostic clinique
mamelonnaire suspect 7
■ Diagnostics étiologiques 8 Il repose sur trois éléments essentiels : l’interrogatoire,
Galactorrhée (hors contexte de grossesse) 8 l’inspection et la palpation.
Écoulement multipore en rapport avec une origine mammaire 8
Devant un écoulement unipore 8
Écoulement mamelonnaire chez un homme 10 Interrogatoire
■ Conclusion 10 Parmi les antécédents personnels seront mentionnés en par-
ticulier : la date de la dernière grossesse, un allaitement récent,
des prises médicamenteuses, un contexte médical particulier, ainsi
que des facteurs de risque personnels ou familiaux de néoplasie
 Introduction mammaire ou ovarienne. Concernant le symptôme écoulement,
les caractéristiques suivantes seront relevées : la date et le mode
L’écoulement mamelonnaire est un symptôme rapporté par de survenue de l’écoulement (à la pression localisée d’une zone
environ 5 à 10 % des femmes examinées (survenue d’un épisode mammaire), les signes associés (modification du mamelon, lésions
spontané et résolutif) [1] . Pendant la période d’activité génitale cutanées, inflammation), son abondance par son caractère provo-
et en dehors de la grossesse, une activité sécrétoire glandulaire qué ou spontané (coloration des sous-vêtements), sa couleur, son

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Volume 9 > n◦ 4 > octobre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1879-8543(14)58190-6
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A B

C D
Figure 1. Caractéristiques d’un écoulement mamelonnaire.
A. Écoulement multipore séreux, lactescent et brunâtre.
B. Écoulement unipore séreux.
C. Écoulement unipore brunâtre.
D. Écoulement unipore sanglant.

caractère uni- ou multipore, uni- ou bilatéral. Les notions de mani-
pulations répétées du mamelon pouvant entretenir l’écoulement
et le déclenchement par un événement récent comme une mam-
mographie seront recherchées.
rouge (hématique). Il faut particulièrement identifier le carac-
tère sanglant de l’écoulement et le distinguer d’un écoulement
brunâtre car la signification pathologique est totalement diffé-
rente (Fig. 1C). Le caractère sanglant élève le degré de suspicion
(Fig. 1D).

Inspection Technique de l’examen clinique

Elle est au mieux optimisée par l’examen avec une loupe.
Il est conduit en pleine lumière sur une patiente assise puis
Le premier temps de l’observation élimine les pseudoécoule-
couchée en s’aidant d’une loupe. Si l’écoulement est peu abon-
ments comme : les suintements reliés à une pathologie cutanée
dant, on tente de le reproduire soit en pressant la PAM entre le
de la plaque aréolomamelonnaire (PAM) tels un eczéma ou une
pouce et l’index tout en l’étirant (la pression ne doit pas s’exercer
dermatose, ceux générés par une invagination mamelonnaire
sur le mamelon) (Fig. 2), soit en massant la glande, l’écoulement
marquée avec issue de sécrétions de rétention, ou encore, si
étant parfois obtenu à la pression d’une zone précise. Une autre
l’écoulement émane de la plaque aréolaire et non pas du mame-
technique consiste à demander à la patiente de le reproduire par
lon, secondaire à une rupture d’un kyste para-aréolaire. Cette
elle-même. L’examen relèvera toute anomalie à l’inspection et à
dernière pathologie s’observe chez la jeune fille et correspond à
la palpation. La découverte d’une masse palpable, d’une rétrac-
un kyste qui s’évacue à travers un tubercule de Montgomery.
tion mamelonnaire ou d’une modification de la PAM influence la
Si l’écoulement mamelonnaire est confirmé, on précise ainsi
conduite diagnostique (Fig. 3).
son caractère uni-, pauci-, ou pluri- orificiel, uni- ou bilatéral
(Fig. 1A, 1B). Ces données sont consignées sur un schéma afin de
pouvoir juger de la concordance de siège entre des signes décou-
verts en imagerie et celui de l’écoulement. Sa couleur doit être  Synthèse clinique [2]

particulièrement mentionnée et au mieux étudiée en l’étalant sur

une compresse. Les termes utilisés pour le décrire sont : lactes- Le raisonnement diagnostique est guidé par le caractère spon-
cent (couleur du lait), clair « eau de roche » (translucide), citrin, tané ou non, uni- ou multipore de l’écoulement, par sa couleur et
jaune, orangé, rosé, vert plus ou moins foncé, marron, noir ou le contexte clinique (Fig. 4). Les arguments cliniques en faveur du

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caractère suspect ou non d’un écoulement sont résumés dans le peut être rassurée, elle est invitée à stopper ses manipulations si
Tableau 1. On classe les écoulements en trois catégories : physiolo- nécessaire. Les galactorrhées sont également considérées comme
gique, galactorrhée hors du contexte de la grossesse et écoulement physiologiques pendant et après une grossesse, et jusqu’à un an
pathologique. Les écoulements physiologiques sont multipores après un allaitement [4] .
plus ou moins bilatéraux colorés (non hémoragiques), le plus sou-
vent provoqués par des manipulations répétées du mamelon. Ils
ne justifient d’aucune exploration chez la femme âgée de moins de
40 ans et, au-delà, un bilan mammographique et échographique  Conduite diagnostique devant
est recommandé [3, 4] . Parfois ces écoulements sont en rapport avec
une pathologie mammaire dystrophique bénigne. Si l’imagerie un écoulement non physiologique
est négative ou en faveur d’une pathologie bénigne, la patiente
(Fig. 5)

Les éventuels examens réalisés dépendent du type

d’écoulement [3] .

Galactorrhée (hors contexte de grossesse) [5]

Une cause médicamenteuse ou médicale (insuffisance rénale,
hépatique) doit être écartée. Dans les autres cas, une cause endo-
crinienne responsable d’une hyperprolactinémie est discutée,
justifiant un bilan hormonal. Il comporte un dosage de la pro-
lactinémie couplé le plus souvent à celui de la thyroid stimulating
hormone (TSH). La recherche d’une cause centrale hypophysaire
est assurée par la réalisation d’une imagerie par résonance magné-
tique (IRM) cérébrale.

Écoulement unipore
Son exploration comporte différents examens afin de recher-
cher une étiologie à ce dysfonctionnement canalaire pouvant être
d’origine obstructive ou sécrétoire. Les examens réalisés ont pour
objectif de rechercher une lésion sous-jacente et d’en appréhender
sa nature.

Cytologie de l’écoulement mamelonnaire [6]

L’aspect macroscopique de l’écoulement doit être renseigné,
Figure 2. Technique de massage de la plaque aréolomamelonnaire de même que sa couleur. Cet examen est simple ; l’étalement
pour provoquer et reproduire un écoulement, ici unipore citrin. est obtenu par empreinte directe du mamelon sur une lame

Écoulement

Galactorrhée (hors
Physiologique Pathologique
contexte grossesse)

Couleurs : variées Couleur : lactescent Couleurs : variées

(non sanglant) Provoqué ou non (parfois sanglant)
Provoqué Multipore Non provoqué
Multipore ± bilatéral Unipore
± bilatéral Pathologie associée : Unilatéral
- médicaments Persistant
- hyperprolactinémie
- maladie chronique

Figure 4. Arbre décisionnel. Raisonnement diagnostique devant un

Figure 3. Invagination mamelonnaire associée à un écoulement séreux. écoulement mamelonnaire.

Tableau 1.
Écoulement mamelonnaire, signes cliniques en faveur de la bénignité ou de la malignité.
Mode de survenue Latéralité Fréquence Couleur
Non suspect Provoqué Bilatéral Ancien, intermittent Lactescent, crémeux,
marron ou vert foncé
Suspect Spontané Unipore (unilatéral) Persistant Clair
Séreux
Sanglant

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Écoulements pathologiques
Galactorrhée (hors
contexte grossesse)
Prolactine élevée Cytologie
écoulement
Non Oui
Stop
TSH Créatininémie
Médicaments
Hypothyroïdie Insuffisance rénale
Figure 5. Arbre décisionnel. Stratégie des examens devant un écoulement mamelonnaire pathologique. TSH : thyroid stimulating hormone ; IRM : imagerie
par résonance magnétique.
Figure 6. Cytologie d’un écoulement mamelonnaire, coloration de
May-Gründwald-Giemsa. Présence de cellules évocatrices d’une lésion
papillaire.
en cas d’écoulement spontané ou provoqué et obtenu par pres-
sion douce de la PAM. Après étalement du produit, les lames
peuvent être séchées à l’air et colorées au May-Grünwald-Giemsa,
ou encore fixées à l’alcool ou après vaporisation par un spray
et ensuite colorées par la coloration de Papanicolaou (Fig. 6).
L’utilité clinique de l’étude cytologique du produit d’écoulement
est controversée. Des chiffres de sensibilité et spécificité ont été
rapportés, respectivement de 17 et 66 % [7] , de même qu’un taux
de faux négatif atteignant 50 % [8] . Les faux négatifs correspondent
le plus souvent à des lésions malignes faussement prises pour
des lésions de mastite et les faux positifs le plus fréquemment
à des lésions papillaires considérées comme suspectes en cyto-
logie [9] . Cet examen n’est plus recommandé systématiquement
en pratique clinique [4] . Il peut être pratiqué si le clinicien dis-
pose d’un cytopathologiste mammaire expérimenté et dans le
cadre précis de l’exploration des écoulements unipores séreux
ou sérosanglants. Toutefois, un résultat bénin ne peut faire sur-
soir à la poursuite d’explorations en cas de signes de suspicion
associés cliniques ou en imagerie, et seuls sont informatifs les
résultats positifs malins tout en connaissant le taux élevé de faux
négatif.
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Unipore
Mammographie
Galactographie
Échographie
Non réalisable
Sans cause
identifiée
IRM discutée Pyramidectomie
IRM cérébrale
Figure 7. Bilan d’un écoulement unipore. Mammographie, cliché
agrandi de profil. Masse associée à des calcifications (flèche) correspon-
dant à un papillome sans atypie et masse ovalaire sans calcifications
correspondant également à un papillome sans atypie (tête de flèche).
Mammographie et échographie
Ces examens sont indispensables dans l’exploration de tout
écoulement unipore. En mammographie, des signes directs ou
indirects sont recherchés. Les signes directs correspondent à la
visualisation, premièrement, d’un syndrome de masse plus ou
moins calcifié révélateur d’une lésion papillaire, auquel cas les
calcifications sont alors le plus souvent grossières à type de macro-
calcifications (Fig. 7, 8A) mais également parfois plus fines à type
de microcalcifications (Fig. 8B) ; le deuxième signe direct rencon-
tré correspond à des microcalcifications en foyer non associées
à un syndrome de masse, leur distribution canalaire ou segmen-
taire est un signe de suspicion supplémentaire (Fig. 8C). Les signes
indirects décrits sont des dilatations galactophoriques en rap-
port avec un syndrome obstructif galactophorique, une distorsion
secondaire au développement d’un syndrome de masse ou encore
une asymétrie focale de densité (Fig. 8D, 8E). La région rétro-
aréolaire doit être particulièrement étudiée et doit bénéficier de
clichés additionnels au moindre doute (cliché localisé, agrandis-
sement) (Fig. 7, 8C). Aucun des signes décrits n’est spécifique,

A B
D E
et leur fréquence relative n’est pas rapportée dans la littéra-
ture [10] . L’objectif de l’analyse mammographique est de repérer
une lésion et, pour tout classement supérieur ou égal à Breast
Imaging-Reporting And Data System 3 (BI-RADS 3), de réaliser des
prélèvements.
Le bilan est toujours complété par une échographie réalisée
même si la mammographie est normale. L’échographie explore
l’ensemble des aires mammaires et axillaires. Elle recherche des
signes directs, tout particulièrement une lésion de siège endocana-
laire responsable d’une obstruction galactophorique. Cette étude
est facilitée par des plans de coupe radiaires autour de l’axe du
mamelon. Les structures canalaires sont alors explorées selon leur
grand axe (Fig. 9A, 9B). L’examen peut être aidé par une étude
Doppler qui apporte un argument supplémentaire sur le carac-
tère tissulaire de la lésion endocanalaire en repérant le pédicule
vasculaire de la masse ; à l’inverse, l’absence de flux Doppler ne
permet pas d’infirmer la nature solide de l’image détectée (Fig. 9B).
Parfois, c’est un syndrome de masse adjacent à des ectasies galac-
tophoriques qui est repéré (Fig. 10) ou encore seuls des signes
indirects d’ectasies galactophoriques sont relevés. Ces dernières
ont une valeur diagnostique si elles sont localisées, de distribution
segmentaire et corrélées en topographie au secteur anatomique
correspondant au pore incriminé d’où émane l’écoulement. Le
classement BI-RADS des lésions est établi et des prélèvements réa-
lisés sur toute lésion classée BI-RADS 3 et plus, compte tenu du
symptôme clinique écoulement associé. Enfin, la mammographie
et l’échographie peuvent être en défaut en raison de la petite taille
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Conduite à tenir devant un écoulement mamelonnaire  34-810-C-10
C
Figure 8. Mammographie.
A. Papillomes, masse ovalaire de contours lisses
avec macrocalcifications (flèche), ectasies galac-
tophoriques (tête de flèche).
B. Papillome, masse ovalaire de contours lisses
avec microcalcifications (flèche).
C. Carcinome canalaire in situ, foyer segmentaire
de microcalcifications polymorphes.
D. Papillome, signes indirects avec ectasie cana-
laire borgne (flèche).
E. Papillome, signes indirects avec asymétrie et
distorsion (fléche).
des lésions, de leur faible contraste par rapport à l’environnement
ou encore en l’absence de calcifications associées. Ainsi, dans
l’exploration d’un écoulement mamelonnaire, la sensibilité des
examens mammographique et échographique reste faible et il faut
poursuivre les investigations afin d’expliquer le symptôme car la
clinique prime sur l’imagerie [11] .
Galactographie
Cet examen est réservé aux écoulements unipores per-
sistants, sans point d’appel clinique, mammographique ou
échographique. Des clichés mammographiques comportant une
incidence de profil sont réalisés avant toute opacification.
Cette technique consiste à opacifier avec un produit de
contraste iodé le réseau galactophorique incriminé en injectant
directement un produit de contraste iodé. Cela nécessite la mise
en confiance préalable de la patiente en lui expliquant le déroule-
ment de l’examen, en l’installant de façon confortable en position
demi-assise permettant un bon accès visuel à la PAM. Un très bon
éclairage est indispensable (lampe orientable, voire loupe éclai-
rante). La galactographie consiste à repérer le pore incriminé et à y
positionner sans chercher à le cathétériser la pointe d’une aiguille
à bout mousse (cathéter de sialographie). Cette dernière aura été
au préalable reliée, via une tubulure (purgée sans bulle d’air), à
une seringue (5 ml) à piston remplie d’un produit de contraste
iodé hydrosoluble. L’injection du produit de contraste, très fluide,
s’effectue doucement en prévenant la patiente d’une sensation
5
 34-810-C-10  Conduite à tenir devant un écoulement mamelonnaire
A B
Figure 9. Échographie et papillomes.
A. Masse échogène hypervascularisée (flèche) dans un canal ectasique.
B. Contenu échogène non vascularisé d’un canal ectasique (flèche).
Figure 10. Échodoppler. Masse d’échostructure mixte, peu vasculari-
sée, correspondant à la biopsie percutanée à un papillome associée à des
ectasies galactophoriques adjacentes.
progressive de tension mammaire. Ce ressenti et surtout le reflux
du produit de contraste signifient que le remplissage galactopho-
rique est optimal. Le cathéter est alors retiré et l’obturation du
pore assurée en déposant une goutte de collodion afin de per-
mettre la réalisation de clichés comportant des incidences de face
et de profil, complétées par des agrandissements.
L’objectif de la galactographie est de repérer un défect intra-
luminal (défaut de remplissage) justifiant et guidant l’exploration
chirurgicale mais également une modification de calibre des galac-
tophores, une anomalie de leur paroi ou de leur distribution ; ces
éléments diagnostiques sont en faveur du développement d’une
pathologie endocanalaire. À l’inverse, la visualisation d’un galac-
tophore normal ou ectasique, d’images d’addition correspondant
au remplissage de kystes, plaident en faveur d’une pathologie
dystrophique bénigne (galactophorite ectasiante ou mastopathie
fibrokystique) (Fig. 11) [12] .
Cet examen d’imagerie dont la pratique est délicate nécessite
un apprentissage, il est donc de moins en moins réalisé. Sa sensi-
bilité et spécificité restent faibles, évaluées respectivement à 33 et
47 % pour Jain et al. [11] . Son intérêt est d’ordre topographique, il
aide également à minimiser le volume de tissu mammaire excisé
par le chirurgien. Actuellement, la galactographie apparaît de plus
en plus remplacée par l’IRM mammaire mais la réalisation de cet
examen est également discutée [4] .
Imagerie par résonance magnétique mammaire
D’après les recommandations européennes de l’EUSOMA, l’IRM
comportant des séquences non injectées fortement pondérées
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Figure 11. Galactographie et mastopathie fibrokystique (incidence de
face). Ectasies canalaires régulières avec images d’addition (flèche) cor-
respondant à des kystes (mastopathie fibrokystique bénigne). Ectasies
galactophoriques non remplies de contraste (tête de flèche).
en T2 et des séquences dynamiques après injection de sels de gado-
linium peut être une alternative pour explorer un écoulement
mamelonnaire suspect, c’est-à-dire unipore et unilatéral, lorsqu’il
y a un échec de la galactographie ou si la patiente refuse cet exa-
men [13] .
Une anomalie du signal du contenu galactophorique (hyper-
protidique, sanglant) concerné peut être observée sur les
séquences non injectées en pondération T1 et T2, et c’est par-
fois le seul signe (Fig. 12). Après injection de sels de gadolinium,
les prises de contrastes décrites sont majoritairement des rehaus-
sements sans masse (RSM) et plus rarement des masses même
en cas de papillome (Fig. 13) [14] . Aucune caractéristique spéci-
fique aussi bien morphologique que dynamique n’a été décrite
concernant ces rehaussements [10] . Les caractéristiques du RSM
ayant la valeur prédictive positive la plus élevée sont sa distri-
bution spatiale segmentaire et son caractère micronodulaire ou
« en anneaux » (Fig. 14) [14] . L’échographie de seconde intention,
ciblée sur la prise de contraste IRM, est particulièrement perfor-
mante [15] . Une absence d’anomalie de signal sur les séquences T1
et T2, ou de rehaussement après injection, ne permet toutefois
pas d’écarter une lésion maligne [16] . Différentes approches tech-
niques ont été étudiées dans la littérature pour explorer en IRM un

Figure 12. IRM, écoulement unipore sanglant en rapport avec un carci-
nome canalaire in situ. Coupe axiale, séquence T1. Hypersignal spontané
dans un canal ectasique (flèche) correspondant à un canal rempli de sang.
Figure 13. IRM, exploration d’un écoulement unipore latéralisé à
droite. IRM, coupe axiale, en imagerie T1 avec saturation graisse et
après injection de sels de gadolinium. Rehaussement de type non-masse,
régional hétérogène, unique, traduit en échographie : microbiopsies
échoguidées : papillome (flèche).
écoulement mamelonnaire, telles que l’injection directe intraca-
nalaire de produit de contraste IRM dilué (galacto-IRM), pratique
non autorisée en France. Cette technique est sans supériorité
réelle par rapport à la galactographie conventionnelle, de même
que l’utilisation d’antennes sein dédiées de haute résolution [14, 17] .
D’autres auteurs ont développé des séquences spécifiques de
type galacto-IRM en très forte pondération T2 (équivalente à une
séquence type cholangio-IRM), où les images sont fusionnées à
celles obtenues après injection de sels de gadolinium. La dernière
publication sur le sujet a rapporté une sensibilité et une spécificité
de 88 % [16, 18] .
Parmi tous les examens précités, aucun n’a de supériorité évi-
dente d’après les données de la littérature [19] . Pour Lorenzon et al.,
le couple mammographie–échographie n’a pas une sensibilité
supérieure à l’IRM seule [15] . En revanche, l’IRM a la sensibilité
et la spécificité les plus élevées, respectivement de 94,7 % et de
78,9 %, pour détecter les lésions malignes dans l’exploration d’un
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Conduite à tenir devant un écoulement mamelonnaire  34-810-C-10
Figure 14. IRM, écoulement sanglant unipore droit. IRM, coupe sagit-
tale en imagerie T1 avec saturation graisse et après injection de sels de
gadolinium. Rehaussement à type de non-masse de distribution seg-
mentaire (flèche). Échographie et mammographie de seconde intention
négative. Macrobiopsie sous IRM réalisée : diagnostic de carcinome cana-
laire in situ.
écoulement mamelonnaire ; certains cancers ne sont détectés
qu’en IRM. D’autres auteurs reprochent à l’IRM son coût et le
risque de faux positifs [1] .
“ Point important
Prise en charge d’un écoulement
• Le raisonnement diagnostique repose sur le caractère
multipore ou unipore de l’écoulement.
• Mammographie et échographie sont indispensables
sauf en cas d’écoulement multipore lactescent.
• Toute lésion focale détectée en imagerie nécessite la
réalisation de prélèvements.
• La galactographie et maintenant l’IRM sont réservées
à l’exploration des écoulements sans anomalie mammo-
échographique.
• Tout écoulement unipore persistant ou sanglant justifie
une exploration chirurgicale.
Stratégie diagnostique et prise en charge
d’un écoulement mamelonnaire suspect
Une exérèse chirurgicale (pyramidectomie) est recomman-
dée devant tout écoulement pathologique persistant. Elle a
une valeur diagnostique et thérapeutique [1] . Cette chirurgie
consiste en l’exérèse de tout l’arbre galactophorique concerné par
l’écoulement ; le repérage s’effectue au bloc opératoire après injec-
tion de bleu au niveau du pore incriminé et l’exérèse porte sur le
territoire coloré [1, 4] .
Au préalable, mammographie et échographie sont systémati-
quement réalisées.
7
 34-810-C-10  Conduite à tenir devant un écoulement mamelonnaire
En cas d’anomalie mammographique et/ou échographique
associées à l’écoulement, des prélèvements percutanés précé-
deront l’exérèse chirurgicale : microbiopsies échoguidées d’une
masse détectée en échographie, cytoponction échoguidée
d’adénopathies, macrobiopsie sous stéréotaxie d’un foyer de
microcalcifications ou d’une lésion détectée en mammographie
isolément. En cas de lésion étendue ou multiples, des prélè-
vements espacés sont réalisés à visée stratégique. L’objectif est
d’adapter la prise en charge chirurgicale en cas de pathologie
maligne (mastectomie versus pyramidectomie en cas de patho-
logie maligne étendue, exploration du ganglion sentinelle en cas
de carcinome in situ de forme nodulaire). La galactographie n’a
pas d’indication si des prélèvements peuvent être réalisés et s’ils
sont contributifs et concordants.
En l’absence d’anomalie mammographique et/ou échogra-
phique, la cytologie de l’écoulement et la galactographie sont
réalisées si l’environnement technique le permet. L’IRM avant
la chirurgie doit être proposée dans ce contexte en alternative
à une pyramidectomie pratiquée d’emblée [4, 15, 20] . La découverte
d’une lésion repérée uniquement en IRM justifie de réaliser une
échographie de seconde intention pour rechercher une traduction
échographique de la prise de contraste ou encore d’effectuer une
lecture ciblée de la mammographie pour rechercher des calcifica-
tions. En cas de négativité de cette réévaluation, des macrobiopsies
sous guidage IRM sont recommandées.
Dans certaine situation, il peut être discuté de sursoir à la
pyramidectomie d’emblée avec un contrôle clinique rapproché
à quatre ou six mois mais uniquement en cas d’imagerie totale-
ment négative, et en l’absence d’écoulement sanglant. À terme, la
chirurgie est réalisée si l’écoulement persiste [2] .
 Diagnostics étiologiques
Galactorrhée (hors contexte de grossesse)
En premier lieu sont éliminées les causes médicamenteuses (psy-
chotropes, antidépresseurs, antihypertenseurs, régulateurs de la
motilité gastro-intestinale, œtrogénothérapie, opiacés, cocaïne)
reliées le plus souvent à une hyperprolactinémie secondaire ainsi
que certains contextes cliniques avérés comme une insuffisance
rénale terminale ou hépatocellulaire. Certaines causes plus rares
et moins connues sont des diagnostics d’élimination : consomma-
tion de cannabis, excès de caféine. Une fois ces causes éliminées,
un dosage de la prolactine et une exploration de la région hypo-
thamalohypohysaire par IRM sont réalisés à la recherche d’une
cause centrale (adénome hypophysaire ou autres tumeurs). En
l’absence de signes cliniques comme des troubles des règles asso-
ciés aux hyperprolactinémies centrales, une hyperprolactinémie
artéfactielle est évoquée et le dosage de la prolactine est contrôlé
(artéfact de laboratoire). Les hypothyroïdies sévères entraînent des
hyperprolactinémies. Un dosage de la TSH est donc également
effectué [5] .
Écoulement multipore en rapport avec une
origine mammaire
La plupart des écoulements multipores sont physiologiques et
entretenus par des manipulations mamelonnaires. Certains sont
secondaires à un dysfonctionnement d’origine mammaire. La
mammographie et l’échographie confirment le diagnostic. Deux
étiologies prédominent : l’ectasie canalaire sécrétante et la masto-
pathie fibrokystique.
L’ectasie canalaire sécrétante s’observe plus fréquemment après
la ménopause. Les canaux sont dilatés et remplis d’une substance
amorphe lipidique. Cette pathologie se complique d’une inflam-
mation périductale qui peut évoluer vers la rupture des parois du
canal avec constitution de granulomes inflammatoires évoluant
vers une fibrose de la paroi des gros canaux galactophoriques res-
ponsable d’une rétraction mamelonnaire ou aréolaire. Au cours
de son évolution s’émaillant d’épisodes inflammatoires cliniques,
une invagination mamelonnaire peut donc se constituer, sou-
vent bilatérale et plus ou moins symétrique. En mammographie
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Figure 15. Échographie. Masse hypoéchogène mal limitée, peu vascu-
larisée, correspondant à la biopsie percutanée à un papillome.
sont visualisés essentiellement des ectasies galactophoriques sous
forme d’images tubulées de siège rétroaréolaire, ou associés à des
calcifications galactophoriques bénignes d’aspect branché et régu-
lières (Fig. 11).
La dystrophie fibrokystique associe de façon variable des kystes,
de l’adénose et une hyperplasie épithéliale. Des phénomènes exsu-
datifs et inflammatoires y sont associés, générant une fibrose. En
imagerie conventionnelle, des kystes sont repérés confirmant le
diagnostic. Si une galactographie était réalisée, des modifications
de calibre du réseau galactophorique à type de dilatations et/ou de
sténoses plus ou moins régulières seraient observées avec surtout
des images d’addition appendues aux canaux correspondant aux
kystes opacifiés (Fig. 11).
Devant un écoulement unipore
Un écoulement unipore fait rechercher en priorité une lésion
intracanalaire ; la lésion la plus fréquente, le papillome, est de
nature bénigne.
Tumeurs bénignes
Le papillome solitaire est plus fréquemment diagnostiqué dans
l’exploration d’un écoulement unipore. Cette tumeur bénigne se
développe au niveau des gros galactophores de siège central ou
rétroaréolaire, sa taille est variable ; sa base d’implantation sou-
vent large peut se ramifier dans les canaux [10] . En mammographie,
la détection d’une masse de forme ronde, plus ou moins asso-
ciée à des calcifications, est évocatrice dans ce contexte clinique
(Fig. 7). En échographie, la présence d’une masse sur un trajet
galactophorique ou au contact de galactophores ectasiques ou
tortueux est évocateur d’une lésion papillaire (Fig. 9A, 9B) [10, 12] .
Néanmoins, les éléments sémiologiques descriptifs concernant
l’analyse des masses et des calcifications sont peu spécifiques
en mammographie. En échographie, il n’y a pas de critères
échographiques spécifiques permettant de différencier un papil-
lome d’un carcinome papillaire ; les papillomes peuvent avoir un
contour irrégulier avec une topographie n’évoquant pas un siège
intragalactophorique (Fig. 15). À l’opposé, la moitié des cancers
papillaires ainsi que 10 à 20 % des carcinomes canalaires in situ
se présentent sous la forme d’une masse de contour circonscrit
(Fig. 16) [10, 21] . En galactographie, si celle-ci est pratiquée, l’aspect
est hautement évocateur d’un papillome devant une lacune de
contour polycyclique, implantée dans un canal dilaté, fréquem-
ment à une bifurcation, et responsable d’un arrêt cupuliforme
du produit de contraste (Fig. 17) [12] . Rappelons également qu’en
IRM seule la présence d’une masse siégeant sur un trajet galac-
tophorique ou associée à des dilatations galactophoriques est
évocatrice de papillome (Fig. 18). La prise de contraste des masses
peut être uniforme ou irrégulière, leur courbe de rehaussement
variable de type 2 ou 3 [10] . La plupart des signes repérés en ima-
gerie sont donc non spécifiques. Les papillomes sont des tumeurs
bénignes considérées par certains comme des lésions à risque [10] .
En raison d’une possible sous-estimation en biopsie par rapport à

Figure 16. Échographie. Masse d’échostructure mixte pseudoliqui-
dienne, correspondant à la biopsie percutanée à un carcinome papillaire.
Figure 17. Galactographie et papillome (incidence de face). Image
lacunaire correspondant un papillome dans un canal ectasique (flèche).
l’anatomopathologie chirurgicale, elles bénéficient actuellement
dans la plupart des équipes d’une exérèse chirurgicale complé-
mentaire [22] .
Les papillomes avec lésions d’hyperplasie canalaire atypique ou
de carcinome canalaire in situ (CCIS) intriquées peuvent avoir
en imagerie une expression similaire aux papillomes sans aty-
pie. La présence de microcalcifications associées à la masse élève
leur degré de suspicion mais l’origine du signal calcique peut
être autre (infarctus, hémorragie, fibrose) [10] . La chirurgie est
indispensable en cas d’atypie associée au papillome à la biopsie
percutanée [23, 24] . Certains discutent de l’intérêt de l’IRM en cas
de CCIS intriqué au papillome dans le cadre du bilan d’extension
préchirurgical [10] .
Les papillomes multiples sont plus rares et moins fréquemment
révélés par un écoulement, plutôt par une masse palpable [10] . Ils
correspondent à des lésions multiples habituellement de siège
distal intéressant des canaux de petit calibre ; leur taille est sou-
vent inférieure à 2 mm. En imagerie conventionnelle, les lésions
papillaires peuvent être repérées sous la forme de masses mul-
tiples siégeant dans un secteur galactophorique. La galactographie
pourra mettre en évidence des défects endoluminaux multiples et
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Conduite à tenir devant un écoulement mamelonnaire  34-810-C-10
Figure 18. IRM, écoulement séreux unipore gauche. IRM, coupe sagit-
tale imagerie T1 avec saturation graisse et après injection de sels de
gadolinium. Rehaussement à type de masse dans un canal ectasique
(flèche). Échographie de seconde intention positive permettant la biopsie
diagnostic de papillome.
Figure 19. Écoulement unipore, échographie. Ectasie canalaire irrégu-
lière avec dilatations monoliformes (flèches) correspondant à un cancer
canalaire in situ.
distaux. Néanmoins, il n’y a pas de critères spécifiques en ima-
gerie [10] . La chirurgie est recommandée pour l’exérèse des lésions
papillaires multiples.
La papillomatose juvénile est une entité à part décrite par Rosen
qui touche les femmes jeunes et pouvant se révéler exceptionnel-
lement par un écoulement [25] . En anatomopathologie, elle associe
une dilatation pseudokystique du canal et une hyperplasie épi-
théliale (papillomatose). En imagerie, la problématique est celle
d’un foyer de calcifications ou encore d’une zone de dystrophie
kystique. Cette lésion est de potentiel évolutif incertain et son
exérèse chirurgicale est recommandée.
Tumeurs malignes
L’écoulement mamelonnaire comme signe clinique isolé et
révélateur d’un CCIS le plus souvent de forme micropapillaire
est rare ; le caractère sanglant est suggestif. Le plus souvent, dans
près de 80 % des cas, le CCIS est révélé en mammographie par
des foyers de calcifications pléomorphes et plus rarement par
une masse (Fig. 8C) [26] . En échographie, des ectasies tortueuses,
à contenu échogène, peuvent être la traduction d’un CCIS et
orientent sur la topographie du canal incriminé (Fig. 19) [27] . En
galactographie, des défects intraluminaux multiples, irréguliers,
associés à des zones de striction et de dilatations irrégulières d’un
9
 34-810-C-10  Conduite à tenir devant un écoulement mamelonnaire
Figure 20. Galactographie et cancer canalaire in situ. Images lacunaires
avec multiples zones de striction et de dilatations monoliformes étendues.
territoire galactophorique, sont décrits de façon exceptionnelle et
font évoquer un CCIS (Fig. 20) [12] . En IRM, le carcinome in situ
micropapillaire peut n’avoir aucune expression. Cela dépend de
son grade et de son étendue ; sinon, son expression est celle d’un
RSM [10] .
Les carcinomes papillaires sont rares, représentant moins de 2 %
des carcinomes mammaires qui surviennent habituellement en
postménopause dans la région rétroaréolaire [28] . Ils sont subdivi-
sés en forme solide, intrakystique sans invasion et intrakystique
avec foyer invasif [28] . En mammographie, ils peuvent apparaître
comme une masse solide de forme ronde, ovale ou lobulée, de
contours plus ou moins circonscrits, parfois asssociée à des micro-
calcifications. En échographie, une masse pseudokystique ou un
kyste complexe avec végétation solide peuvent être suggestifs
du diagnostic dans le contexte clinique [10] . L’IRM n’apporte pas
d’éléments diagnostiques supplémentaires mais peut être utile
dans le bilan d’extension préchirugical [10] . Un cancer invasif est
exceptionnellement révélé par un écoulement et, dans ce cas, tou-
jours associé à une composante intracanalaire prédominante.
“ Point important
Diagnostic d’un écoulement
• Devant un écoulement multipore lactescent : rechercher
une cause médicamenteuse ou centrale hypophysaire.
• Devant un écoulement multipore non lactes-
cent : rechercher une automanipulation entretenant
l’écoulement.
• Devant un écoulement unipore : rechercher un obstacle
intracanalaire, habituellement une lésion papillaire.
• Devant un écoulement unipore : le carcinome intraca-
nalaire est un diagnostic d’élimination.
Écoulement mamelonnaire chez un homme
Ce symptôme est toujours suspect chez un homme. L’incidence
est plus élevée que chez la femme de révéler un cancer du sein, rap-
portée à 23 % dans la série de Muñoz Carrasco et al. [29] . Cela peut
être le seul signe révélateur d’un carcinome intracanalaire. Mam-
mographie et échographie sont indispensables dans l’exploration
d’un écoulement chez un homme, la mammographie semblant la
technique la plus performante [29] .
 Conclusion
Le raisonnement diagnostique devant un écoulement mame-
lonnaire repose sur une analyse rigoureuse des données de
l’examen clinique et de l’imagerie conventionnelle. L’étiologie
est le plus souvent bénigne. Les écoulements unipores sont
explorés par mammographie, échographie et éventuellement
10
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galactographie qui tend actuellement à être remplacée par l’IRM
mammaire. Toute lésion détectée en imagerie doit bénéficier
de prélèvements percutanés pour déterminer sa nature. En cas
d’imagerie totalement négative, un suivi rapproché peut être pro-
posé dans l’immédiat sauf en cas d’écoulement sanglant, mais un
avis chirurgical est alors nécessaire. La persistance du symptôme
nécessite de réaliser une chirurgie : la pyramidectomie. Cette der-
nière reste actuellement l’exploration de référence dans la prise en
charge d’un écoulement unipore afin de rechercher une patho-
logie sous-jacente et de résoudre la plainte fonctionnelle de la
patiente.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
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Service de radiologie, Hôpital Tenon, 58, avenue Gambetta, 75020 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Chopier J, Thomassin Naggara I. Conduite à tenir devant un écoulement mamelonnaire. EMC - Radiologie
et imagerie médicale - génito-urinaire - gynéco-obstétricale - mammaire 2014;9(4):1-11 [Article 34-810-C-10].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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