Interpretação de Hemograma Livro Digital

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INTERPRETAÇÃO DE HEMOGRAMA
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Portal Educação
P842i Interpretação de hemograma / Portal Educação. - Campo Grande: Portal

Educação, 2013.
123p. : il.
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-8241-325-8
1. Sangue – Exame. 2. Hemograma. I. Portal Educação. II. Título.
CDD 616.07561
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................7
1.1 HEMATOLOGIA .........................................................................................................................7

2
2 GLÓBULOS VERMELHOS........................................................................................................9
3 GLÓBULOS BRANCOS ...........................................................................................................11
4 PLAQUETAS ............................................................................................................................13
5 ÓRGÃOS HEMATOPOÉTICOS E LINFOPOÉTICOS ..............................................................14
5.1 VOLUME SANGUÍNEO .............................................................................................................16
5.2 PLASMA SANGUÍNEO..............................................................................................................17
5.3 VISCOSIDADE DO SANGUE ....................................................................................................18
5.4 FLUXO SANGUÍNEO ................................................................................................................18
6 HEMATOPOESE .......................................................................................................................21
6.1 SÉRIE VERMELHA ...................................................................................................................22
6.1.1 Controle de produção de eritrócitos ...........................................................................................23
6.1.2 Destruição de Hemácias............................................................................................................24
6.2 SÉRIE PLAQUETÁRIA ..............................................................................................................25
6.2.1 Plaquetas...................................................................................................................................26
6.3 SÉRIE BRANCA ........................................................................................................................27
6.3.1 Granulócitos ..............................................................................................................................29
6.3.2 Linfócitos ...................................................................................................................................31
6.3.3 Sistema Fagocitário Mononuclear .............................................................................................33

6.4 APOPTOSE ...............................................................................................................................35
7 COLETA E DISTENSÃO SANGUÍNEA ....................................................................................36
7.1 COLETA ....................................................................................................................................36
7.2 ANTICOAGULANTE ..................................................................................................................36

3
7.3 EXTENSÃO SANGUÍNEA .........................................................................................................37
7.4 COLORAÇÃO............................................................................................................................38
8 HEMOGRAMA ..........................................................................................................................39
9 FÓRMULA LEUCOCITÁRIA OU LEUCOGRAMA ...................................................................40
10 FÓRMULA ERITROCITÁRIA OU ERITROGRAMA .................................................................44
11 CÁLCULO DOS ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS .......................................................................47
12 ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS DAS CÉLULAS SANGUÍNEAS .........................................49
12.1 POLIGLOBULIA ........................................................................................................................49
12.2 NEUTROFILIA ...........................................................................................................................50
12.3 EOSINOFILIA ............................................................................................................................51
12.4 BASOFILIA ................................................................................................................................54
12.5 LINFOCITOSE...........................................................................................................................55
12.6 MONOCITOSE ..........................................................................................................................57
12.7 TROMBOCITOSE......................................................................................................................58
12.8 NEUTROPENIA .........................................................................................................................60
12.9 EOSINOPENIA ..........................................................................................................................60
12.10BASOPENIA ...............................................................................................................................61
12.11LINFOCITOPENIA OU LINFOPENIA..........................................................................................61
12.12TROMBOCITOPENIA OU PLAQUETOPENIA ...........................................................................62
12.13PANCITOPENIA .........................................................................................................................62
13 ANEMIAS ..................................................................................................................................64
13.1 CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS .................................................................64

4
13.2 CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÊNICA DAS ANEMIAS ............................................................70
14 DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS .............................................................................................72
14.1 ANEMIAS HIPOCRÔMICAS E MICROCÍTICAS E TALASSEMIAS .........................................72
14.1.1Distúrbios decorrentes de defeito na síntese de heme ..............................................................72
14.1.1.1Anemia Ferropênica ................................................................................................................72
14.1.1.2Anemia da(s) doença(s) crônica(s) .........................................................................................74
14.1.1.3Anemia sideroblástica congênita ............................................................................................75
14.1.2Distúrbios Resultantes de Defeito na Síntese de Cadeias Globínicas .......................................77
14.1.2.1β-Talassemia minor ................................................................................................................77
14.1.2.2β -talassemia maior.................................................................................................................80
14.1.3Distúrbios Resultantes de Defeito na Síntese de Cadeias Globínicas α ...................................82
14.1.3.1Traço da α-talassemia ............................................................................................................82
14.1.3.2Hemoglobinopatia H................................................................................................................83
14.2 HEMOGLOBINOPATIAS ...........................................................................................................84
14.2.1Drepanocitose ou Anemia de Células Falciformes ....................................................................85
14.2.2Hemoglobinopatia C ..................................................................................................................88
14.2.3 Hemoglobinopatia E ..................................................................................................................89
14.2.4Hemoglobinas Instáveis .............................................................................................................90

14.3 ANEMIAS MACROCÍTICAS ......................................................................................................91
14.3.1Anemia Megaloblástica ..............................................................................................................92
14.4 ANEMIAS HEMOLÍTICAS .........................................................................................................95
14.5 ANEMIAS APLÁSTICAS ...........................................................................................................99

5
14.5.1Anemia Aplástica Congênita ......................................................................................................99
14.5.2Anemia Aplástica Adquirida ......................................................................................................100
15 DISTÚRBIOS LEUCOCITÁRIOS .............................................................................................101
16 ALTERAÇÕES REACIONAIS DOS LEUCÓCITOS ................................................................102
16.1 INFECÇÃO BACTERIANA .......................................................................................................102
16.1.1 Infecção Bacteriana aguda e crônica........................................................................................102
1.6.1.2Tuberculose .............................................................................................................................104
16.2 INFECÇÕES VIRAIS ................................................................................................................105
16.2.1Mononucleose infecciosa ..........................................................................................................105
16.2.2Infecção pelo HIV ou AIDS .......................................................................................................107
16.2.3Outras Infecções virais..............................................................................................................109
16.3 REAÇÕES LEUCEMOIDES .....................................................................................................110
16.3.1Reações leucemoides mieloides ...............................................................................................111
16.3.2Reações leucemoides linfoides.................................................................................................112
16.4 NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS ...........................................................................................113
16.4.1Leucemia Mieloide Aguda (LMA) ..............................................................................................113
16.4.2Leucemia Mieloide Crônica (LMC) e variantes .........................................................................115
16.4.2.1Leucemia Mieloide Crônica (LMC) .........................................................................................116

16.4.3Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) ........................................................................................117
16.4.4Leucemias Linfoides Crônicas e Linfomas ................................................................................119
16.4.4.1Leucemia linfocítica crônica (LLC) .........................................................................................119
REFERÊNCIAS .................................................................................................................................122
6
1 INTRODUÇÃO
O hemograma consiste no estudo quantitativo e morfológico dos elementos figurados

7
do sangue. Por isso, estudaremos nesse curso a Hematologia, iniciando-se pela hematopoese
indo até o estudo quantitativo e morfológico dos elementos figurados do sangue.
1.1 HEMATOLOGIA
A hematologia compreende o estudo das células sanguíneas e da coagulação.

Incluídas nesse contexto estão também às análises de concentração, estrutura e função das
células sanguíneas; seus precursores na medula óssea; os constituintes bioquímicos do plasma
ou do soro intimamente ligados com a estrutura e funções celulares; e a função das plaquetas e
das proteínas envolvidas na coagulação do sangue.
O sangue é um tecido fluido, formado por uma porção celular que circula em
suspensão num meio líquido, o plasma.
A porção celular representa 45% de um volume determinado de sangue, enquanto o

plasma representa os 55% restantes. A parte celular é denominada hematócrito. Assim, um
indivíduo normal tem hematócrito de 45%. Esse se reduz quando a quantidade de células
diminui, elevando-se quando o número delas aumenta na circulação.
Além da parte celular do sangue, a fase líquida desse também participa do valor do
hematócrito, como se observa em várias condições em que existe hemodiluição e
hemoconcentração.
Em condições normais, ocorrem pequenas porções na quantidade de células

circulantes no sangue, enquanto em algumas hemopatias essas variações são muito nítidas.
A porção celular ou plasma é constituído por 92% de água. Os restantes 8% são
formados por proteínas, sais e outros constituintes orgânicos em dissolução.
A proporção celular é formada, quase que totalmente, por glóbulos vermelhos ou

eritrócitos, como também por glóbulos brancos ou leucócitos e ainda pelas plaquetas. Esses dois
últimos tipos de células, em conjunto, representam um volume celular desprezível, quando
8
comparado ao volume ocupado pelos eritrócitos. Desse modo, o valor do hematócrito
representa, na prática, o volume ocupado pelos glóbulos vermelhos.
2 GLÓBULOS VERMELHOS
FIGURA 01 – ERITRÓCITOS NORMOCÍTICOS E NORMOCRÔMICOS

9
FONTE: BAIIN, B. J.; FAILACE, R. Células Sanguíneas: Um guia prático.
Embora as hemácias sejam células anucleadas, constituídas apenas por membrana

plasmática e citoplasma, são bastante complexas. Origina-se na medula óssea pela proliferação
e maturação dos eritroblastos, fenômeno chamado de eritropoese. A eritropoese leva à produção
de hemácias de modo a manter constante a massa eritrocitária do organismo, sugerindo que o
processo é finalmente regulado, sendo a eritropoetina o principal e mais bem conhecido fator de
crescimento envolvido. O processo de maturação eritroide envolve uma grande variedade de
células em diferentes estágios de maturação, sendo o conjunto total de células eritroides
chamado de éritron, termo que enfatiza a unidade funcional das células envolvidas na
eritropoese.
As funções primordiais dos glóbulos vermelhos são: a de transportar oxigênio dos

pulmões aos tecidos, mantendo a perfusão tissular adequada, e transportando CO2 dos tecidos
aos pulmões. A hemoglobina, que constitui 95% das proteínas das hemácias é a responsável por
essas funções.
10
3 GLÓBULOS BRANCOS
FIGURA 02 – (A) NEUTRÓFILO, (B) EOSINÓFILO, (C) BASÓFILO, (D) LINFÓCITO, (E)
MONÓCITO E (F) MACRÓFAGO 11
FONTE: Disponível em:

<http://www.mundoeducacao.com.br/upload/conteudo_legenda/e2782b8650c0811b55249be5fe7c56e1.jpg>.
Acesso em: 17 maio 2010.
Os glóbulos brancos formam o grupo mais heterogêneo de células do sangue, tanto do

ponto de vista morfológico quanto fisiológico. Embora os leucócitos desempenhem papel de
defesa do organismo, cada subtipo leucocitário detém funções bastante específicas e distintas
entre si, que, em conjunto, estruturam o sistema imunológico. Os leucócitos são agrupados em
duas categorias diferentes: os leucócitos mononucleares e os polimorfonucleares. Os primeiros
incluem os linfócitos, plasmócitos e os monócitos, cuja característica peculiar é a de possuir um
núcleo único e uniforme. Os
últimos, também chamados de granulócitos pela presença de granulação citoplasmática, incluem
os neutrófilos, eosinófilos e basófilos e possuem um núcleo multiforme e segmentado.
Apesar de todos os leucócitos originarem-se de um precursor hematopoético comum

na medula óssea, os precursores intermediários são distintos e influenciados por diferentes
fatores de crescimento. No caso dos linfócitos T, por exemplo, eles têm a peculiaridade de
12
completar o seu processo de maturação no timo. É importante observar que, em recém-nascidos
e crianças, existe entre leucócitos um predomínio de células mononucleares, principalmente de
linfócitos em relação aos granulócitos; com o tempo essa relação se inverte, e em adultos existe
predomínio de polimorfonucleares, principalmente de neutrófilos.
4 PLAQUETAS
FIGURA 03 – DISTRIBUIÇÃO DAS PLAQUETAS NORMAIS

13
Embora pequenas, as plaquetas são as células do sangue responsáveis por

elaborados processos bioquímicos envolvidos na hemostasia, trombose e coagulação. São
formadas na medula óssea a partir da fragmentação do citoplasma do seu precursor, o
megacariócito – uma célula gigante e multilobulada presente na medula.
Do ponto de vista morfológico, as plaquetas são fragmentos citoplasmáticos

anucleados de tamanho variado, de 2,9 a 4,3 µm e espessura entre 0,6 a 1,2 µm. É importante
salientar que o tamanho das plaquetas varia de um indivíduo para outro. Há quatro tipos distintos
de grânulos nas plaquetas: os α-grânulos, os corpos densos, os lisossomos e os
microperoxissomos.
5 ÓRGÃOS HEMATOPOÉTICOS E LINFOPOÉTICOS
14
Durante a vida fetal a hematopoese ocorre inicialmente em ilhotas sanguíneas do saco
vitelino (até o segundo mês) e posteriormente no fígado e no baço (do segundo ao sétimo mês).
Essa função é progressivamente assumida pela medula óssea de praticamente todos os ossos
da criança, enquanto no adulto ocorre predominantemente no esterno, ossos da bacia, costelas
e nas vértebras. A medula óssea nos recém-nascidos é extremamente celular com presença de
raros adipócitos. Com o tempo, o espaço medular é preenchido por células gordurosas, e a
celularidade cresce progressivamente, sendo o declínio mais acentuado após os 70 anos. Esta
redução em indivíduos normais é consequência tanto da diminuição absoluta do tecido
hematopoético bem como do aumento da cavidade medular, devido à perda de substância
óssea: o espaço adicional é preenchido por adipócitos. Em crianças, a celularidade
(porcentagem de tecido hematopoético) da medula óssea é alta, variando de 60-100%,
diminuindo na segunda década de vida para 64-80%, aos 60 anos para 40% e para 20-30% aos
80 anos. A celularidade varia com o tipo de osso estudado, sendo maior nas vértebras em
relação à crista ilíaca e ao esterno. Do ponto de vista prático, o limite mínimo de celularidade
considerado normal é de 30%, com possíveis exceções para as crianças e idosos. Entretanto,
pacientes com osteoporose, mesmo jovens, podem apresentar porcentagem de tecido
hematopoético extremamente diminuída em consequência do aumento da cavidade medular e
não por diminuição da celularidade.
Nos adultos a medula óssea é o único local onde ocorre a hematopoese. Em várias
doenças, como nas anemias hemolíticas, a medula óssea gordurosa pode voltar a ser
substituída por tecido hematopoético, podendo ocorrer até nos ossos longos. Além disso, o
fígado e o baço também podem reassumir a função hematopoética fetal, o que é denominado
hematopoese extramedular. A presença de tecido hematopoético ativo fora da medula óssea é
denominado metaplasia mieloide, que pode ser um fenômeno compensatório ou indicar uma
proliferação primária (neoplásica). Em crianças, a metaplasia mieloide compensatória (ou
reacional) é a mais comum, mas em adultos a observação de tecido mieloide fora da medula
óssea, geralmente indica processo neoplásico.
Na vida pós-natal a formação primária de linfócitos (na ausência de estímulo

antigênico) ocorre na medula óssea e no timo. Há evidências recentes de que o timo mantém
essa função durante toda a vida, mesmo em indivíduos idosos em que está bastante
15
hipotrofiado. Os órgãos linfopoéticos secundários ou periféricos (que respondem aos estímulos
antigênicos) são constituídos pelo baço, linfonodos e pelo tecido linfoide associado ao trato
digestivo e ao respiratório.
FIGURA 04 – HEMATOPOESE E ÓRGÃOS HEMATOPOÉTICOS
FONTE: DE LIMA, G. C.
5.1 VOLUME SANGUÍNEO
Em um homem adulto normal, com peso corpóreo de 75 Kg, o volume total de sangue
é de, aproximadamente, 5.000 ml (62,4 ml/Kg de peso, ou seja, 4.680 ml). O volume total dos 16
eritrócitos corresponde a 28,2 ml/Kg de peso, ou 2.120 ml (na prática é considera-se como 2.000
ml).
Nas mulheres, esses valores são um pouco menores: 61,9 ml/Kg de peso corpóreo, ou
seja, 3.404 ml de volume sanguíneo total, considerando-se um peso médio de 55 Kg. Os
eritrócitos compreendem um volume de 1.390 ml ou 25,3 ml/Kg de peso. Também é possível
medir o volume total dos eritrócitos por meio de métodos que marcam essas células com o
isótopo radioativo.
Homem normal (75 Kg de peso)
 Volume de eritrócitos 2.120 ml

 Volume de plasma 2.560 ml
 Volume de sangue total 4.680 ml
Mulher normal (55 Kg de peso)
 Volume de eritrócitos 1.390 ml

 Volume de plasma 2.010 ml
 Volume de sangue total 3.400 ml
É importante conhecer esses volumes para monitorar toda reposição de líquido ou de

sangue total e de seus componentes em pacientes que sofreram perdas hemorrágicas
abundantes ou pacientes em choque hipovolêmico.
Em condições fisiológicas esses volumes podem modificar-se. Assim, na gravidez, o
volume plasmático pode ultrapassar a cifra de 3.000 ml. Em várias doenças, como certas
hemopatias, esse volume também pode estar bem aumentado, ocorrendo a hemodiluição.
17
5.2 PLASMA SANGUÍNEO
FIGURA 05 – SANGUE TOTAL, ANTES E DEPOIS DA CENTRIFUGAÇÃO
FONTE: PORTAL EDUCAÇÃO Curso de Hematologia.
O plasma é um líquido de composição complexa, cujo volume varia em função do

sexo, do peso e também da altura do indivíduo. O plasma tem uma viscosidade de
aproximadamente 1,2 vez a da água; o sangue total tem entre 2,0 e 15,0 vezes. A temperatura
influi na viscosidade: a cada grau centígrado para menos, a viscosidade aumenta 2%.
O plasma humano é composto, em sua maior parte, por água. Além da água, estão
presentes no plasma componentes orgânicos e inorgânicos e lípides. As proteínas
compreendem os componentes mais importantes. Representa uma mistura importante complexa
de mais de 100 tipos diferentes de proteínas.
Dessas, a albumina é das mais importantes, por contribuir mais acentuadamente para
a manutenção da pressão osmótica coloidal.
18
5.3 VISCOSIDADE DO SANGUE
Dependendo do número de células em suspensão no plasma e da composição química

desse, o sangue pode ser mais ou menos viscoso.
Considera-se que a viscosidade sanguínea depende, principalmente, do valor do

hematócrito, uma vez que os eritrócitos, na verdade, são as células em maior quantidade na
circulação.
O fluxo sanguíneo, por meio de um vaso venoso ou arterial, varia em função da

viscosidade do sangue e do calibre do vaso onde ele circula. Portanto, ocorre variação no fluxo
do sangue, dependendo de variação da viscosidade e do calibre desses vasos.
5.4 FLUXO SANGUÍNEO
O fluxo sanguíneo é mantido normal pelos batimentos cardíacos. As células

sanguíneas em suspensão são impulsionadas, constantemente, por esses impulsos cardíacos.
Forma-se, dentro dos vasos arteriais, uma turbulência que leva a certa organização no seu
interior.
Os eritrócitos, em número muito maior do que as demais células situam-se na posição

central no fluxo sanguíneo, mantendo uma coluna contínua, separada da parede vascular por
uma série de envoltório de plasma. Os leucócitos e as plaquetas circulam ocupando a posição
19
lateral em relação à coluna de eritrócitos próxima à parede vascular.
Os eritrócitos, circulando em posição mais central, estão protegidos dos traumatismos

e adquirem entre si uma relação de vizinhança ou proximidade que depende muito da
quantidade de macromoléculas dispersas no plasma. Entre essas macromoléculas estão o
fibrinogênio e as imunoglobulinas.
Os leucócitos, circulando mais lateralmente junto ao endotélio vascular, estão prontos

a responder às solicitações do compartimento extravascular. Graças à capacidade de
movimentação ativa (diapedese), os leucócitos são atraídos aos locais de infecção ou
inflamação, deixam os vasos, atravessando por entre as células endoteliais do revestimento
capilar, e chegam aos tecidos (quimiotaxia).
A coluna periférica de leucócitos que ocupa a região justaendotelial correspondente ao

chamado compartimento marginal leucocitário.
O posicionamento das plaquetas, também junto ao endotélio, facilita a atuação desses

elementos nos fenômenos que compõem a hemostasia. A hemostasia tem por finalidade
estancar qualquer perda sanguínea para fora do vaso (hemorragia).
FIGURA 06 – FLUXO SANGUÍNEO
20
FONTE: http://contenidos.educarex.es/cnice/biosfera/alumno/3ESO/aparato_circulatorio/Dibujos/Circul5-1-1.jpg - em
20/05/2010.
6 HEMATOPOESE
A palavra hematopoese significa a formação das células do sangue. Abrange o estudo

de todos os fenômenos relacionados com a origem e com a multiplicação e a maturação das 21
células primordiais ou precursoras das células sanguíneas, ao nível da medula óssea.
FIGURA 07 – HEMATOPOESE
FONTE: ZAGO, M. A.; FALCÃO, R. P.; PASQUINI, R. Hematologia: fundamentos e práticas.

As células precursoras estão em grande atividade proliferativas e maturativa,
garantindo a manutenção do número de células maduras na circulação.
A porção celular do sangue é composta de eritrócitos, leucócitos e plaquetas.

Constituem três linhagens ou séries diferentes de células, que se originam, entretanto, de uma
célula-mãe única, denominada célula pluripotente, totipotente, stem-cell ou célula-tronco.
22
A célula indiferenciada mieloide também denominada CFU-GEMM, indicando sua
capacidade de diferenciação para as linhagens granulocíticas, eritrocitárias, monocitárias e
megacariocitária.
A célula indiferenciada linfoide origina os linfoides tipo T (timo-dependentes) e os

linfócitos B (bursa-símile-dependentes), produzida também na medula óssea.
Tanto a célula indiferenciada mieloide como a linfoide se diferenciam da stem-cell por

sua incapacidade de autorrenovação. A autorrenovação é a principal característica das células
pluripotentes.
Todas as células indiferenciadas pluripotentes têm sua origem no embrião no saco

vitelíneo. A partir do saco vitelíneo, essas células caem na circulação embrionária e fixam em
locais do embrião, e depois do feto, onde a rede vascular é muita rica. Dentre esses locais estão
o baço, o fígado e, posteriormente a medula óssea.
6.1 SÉRIE VERMELHA
Em condições normais um adulto produz cerca de 200 bilhões de hemácias por dia,
substituindo número equivalente de células destruídas diariamente, para manter assim estável a
massa total de hemácias do organismo. A proporção de hemácias produzidas e destruídas
diariamente corresponde aproximadamente 0,83% do total, e em condições normais, essa
produção ocorre exclusivamente na medula óssea.
FIGURA 08 – DIFERENCIAÇÃO ERITROCITÁRIA
23
FONTE: MATTA, J. F. Curso de Hematologia.
Após o período embrionário e fetal, e eritropoese pode ocorrer fora da medula óssea
em duas circunstâncias: resposta a um estímulo proliferativo intenso (como em anemias
hemolíticas) ou como parte de um quadro de proliferação neoplásica do tecido mieloide. Em
anemias hemolíticas, os níveis elevados de eritroetina podem levar à substituição da medula
gordurosa por medula ativa, inclusive nos ossos longos, expandindo a produção de hemácias até
6-7 vezes acima de sua taxa habitual. O estímulo persistente pode fazer aparecer tecido eritroide
no baço, fígado e, eventualmente, em outros locais do organismo. Particularmente em
talassemias intermediárias têm sido descritas massas paravertebrais e musculares de tecido
eritroide, algumas vezes determinando sintomas compressivos. Nas síndromes
mieloproliferativas, como mielofibrose e policitemia vera, a eritropoese acompanha a metaplasia
mieloide, em especial no fígado e baço, não tendo papel compensatório.
6.1.1 Controle de produção de eritrócitos

Cerca de 10% dos eritrócitos são destruídos diariamente, devendo, portanto, ser
substituídos pela medula óssea.
O principal fator que regula a emissão dos eritrócitos para o sangue é o nível das
trocas de gases que ocorre entre as células e os tecidos. Logo, a oxigenação dos tecidos regula
a produção dos glóbulos vermelhos pela medula óssea.
24
Em condições de baixa tensão de oxigênio ocorre estímulo para a eritropoese,
enquanto o aumento da tensão de O2 a deprime.
Um dos melhores exemplos dessas situações é o que ocorre com os indivíduos que
habitam regiões elevadas. A baixa pressão de O2 nesses locais faz os eritrócitos absorverem
avidamente esse gás. Como resultado, menor quantidade de O2 chega aos tecidos. A hipoxia
nesse nível leva ao aumento da massa eritrocitária como tentativa de melhorar o transporte de
O2 até as células tissulares.
A quantidade de células eritrocitárias nucleadas da medula óssea (eritroblastos) mais

os reticulócitos medulares correspondem a aproximadamente 13 x 109 células/Kg de peso.
Dentre essas células predominam as mais maduras.
A maturação dos eritroblastos, desde as fases mais imaturas até a formação dos
reticulócitos, é estipulada em torno de cinco dias.
Certos fatores de crescimento influenciam o desenvolvimento de células eritroblásticas

muito indiferenciadas (BFU-E), enquanto a eritropoetina atua na fase final da diferenciação.
6.1.2 Destruição de Hemácias
Após cerca de 120 dias em circulação, em virtude de seu esgotamento metabólico e

alterações degenerativas, as hemácias são removidas e destruídas intracelularmente em células
do sistema monocítico-macrofágico, especialmente no baço, fígado e medula óssea. Em
condições
normais, a retirada do baço não altera a sobrevida das hemácias, pois a destruição medular
continua inalterada. No entanto, em situações de hemólise patológica a destruição esplênica
pode ser muito significativa, como ocorre na esferocitose e em talassêmicos com
esplenomegalia submetidos à transfusão crônica. Nesses casos, a retirada do baço pode levar a
uma acentuada redução do processo de hemólise e aumento da sobrevida das hemácias em
circulação. Em outras anemias hemolíticas, como a anemia falciforme, a destruição aumentada 25
de células ocorre predominantemente no fígado.
De grande interesse é o mecanismo pelo qual as hemácias mais velhas são

reconhecidas e eliminadas de circulação. Vários fatores contribuem para isto em especial a
redução da atividade metabólica e oxidação da hemoglobina. Um mecanismo largamente aceito
para explicar a eliminação de hemácias envelhecidas é a formação de agregados de proteína de
banda 3 (uma das mais abundantes proteínas transmembranais da hemácia) estabilizados por
moléculas de hemoglobina oxidadas (hemicromos). Esses agregados seriam reconhecidos como
antígenos por anticorpos IgG autólogos e complemento. Com a deposição de uma densidade
crítica de anticorpos e moléculas de complemento, as hemácias senescentes seriam
reconhecidas e eliminadas.
Uma vez fagocitada, a hemácia é decomposta em seus componentes, sendo os mais

importantes: a membrana e a hemoglobina. Proteínas e fosfolípides de membrana são digeridos.
A hemoglobina é decomposta em globina (que é metabolizada dando origem a aminoácidos) e o
heme, que por sua vez, com a abertura do anel da protoporfirina, libera o ferro e forma a
bilirrubina.
6.2 SÉRIE PLAQUETÁRIA
A partir da célula indiferenciada totipontente originam-se os megacariócitos, na medula

óssea. São elementos de grande tamanho e, por isso, facilmente reconhecidos nos esfregaços
colhidos para a realização do mielograma.
FIGURA 09 – DIFERENCIAÇÃO PLAQUETÁRIA.
26
FONTE: MATTA, J. F. Curso de Hematologia.
As células mais jovens dessa série são menores, e geralmente não é fácil o seu
reconhecimento. Os megariócitos se caracterizam pela extrema lobulação do seu núcleo, que vai
tornando-se poliploide à medida que a célula amadurece. De modo geral, os megacariócitos
jovens são menores e seus núcleos, menos lobulados.
As plaquetas se formam no interior do citoplasma megacariócitário e não possuem

material nuclear. Podem ser vistas na periferia do citoplasma no momento em que estão sendo
lançadas na circulação, isoladas ou em agrupamentos.
Os megacariócitos e as plaquetas também têm marcadores citoquímicos e

imunológicos que podem servir para a sua identificação quando a citologia isolada não é
suficiente.
6.2.1 Plaquetas
São células, na verdade incompletas, pois carecem de material nuclear. Apresentam
de 3 a 4 u de tamanho (no maior diâmetro) e cerca de 1u de espessura. Têm, portanto, uma
forma lenticular e bastante variável. Quando são examinadas em microscópio óptico, tingidas por
corantes panóticos, têm aspecto pouco preciso.
Possuem uma superfície externa de limites imprecisos (atmosfera plaquetária), rica em

27
material mucopolissacarídeo e glicoproteico, que tem papel essencial nas funções de adesão e
agregação plaquetária.
As plaquetas são ricas em glicogênio, daí se corarem muito bem pelo PAS. Contêm
enzimas hidrolíticas, localizadas em formações consideradas de natureza lisossomal. Coram-se
bem pela reação da alfa-naftil-acetato esterase, assim como também os megacariócitos. Contêm
menor teor de fosfatase ácida e de fosfatase alcalina.
As plaquetas, como os megacariócitos, não possuem, na prática, a peroxidase no

citoplasma, mas podem dar coloração discreta em esfregaços corados para a enzima.
6.3 SÉRIE BRANCA
O termo leucócito significa célula branca. Sob essa denominação incluem-se vários
tipos de células que, morfológica e funcionalmente, diferenciam-se entre si.
Os leucócitos do sangue (células brancas ou glóbulos brancos) normalmente

consistem em granulócitos, linfócitos e monócitos.
No adulto normal, 50 a 70% dos leucócitos circulantes são neutrófilos, 20 a 45% são
linfócitos e os restantes 5 a 10% são monócitos ou eosinófilos. Os basófilos são infrequentes. Os
granulócitos e monócitos fluem em apenas uma direção. As novas células são produzidas na
medula óssea, e liberadas no sangue circulante, depois de um breve estágio no sangue, passam
para os tecidos. Uma vez nos tecidos, eles não voltam mais para o sangue. Os linfócitos, ao
contrário, particularmente os
linfócitos T, constantemente se movem para dentro e para fora do sangue circulante e dos
tecidos linfoides periféricos.
Os granulócitos são necessários para fagocitar e matar muitos tipos de micro-

organismos e para a reação tecidual inflamatória associada. Os linfócitos são necessários para
as respostas imunes humorais e celulares do organismo a antígenos, isto é, substâncias que não
28
são reconhecidas como próprias. Os monócitos participam da fagocitose e destruição de certos
tipos de micro-organismos e na resposta imune, sendo componente do sistema fagocitário
mononuclear.
Sob a denominação de granulócitos incluem-se os três tipos de leucócitos que, no

estágio maduro, contêm grânulos específicos no citoplasma: neutrófilos, eosinófilos e basófilos.
Essas células são produzidas na medula óssea, passam algumas horas no sangue e,
atravessando as paredes dos vasos, vão para os tecidos onde exercem suas funções, em
especial a fagocitose e a destruição dos agentes patogênicos. Nesse aspecto, são semelhantes
aos monócitos, e após terem deixado o sangue não mais retornam. Diferem dos monócitos (e os
seus derivados, os macrófagos) porque os neutrófilos e os outros granulócitos têm em geral uma
sobrevida muito curta nos tecidos, apenas alguns dias, de forma que atuam exercendo a
fagocitose ou morrem.
Os linfócitos e os plasmócitos, que deles derivam, originam-se de células

indiferenciadas da medula óssea, passando por poucas fases intermediárias até a célula
madura. São células quase desprovidas de granulações citoplasmáticas e, por isso, recebem o
nome de agranulócitos. As células maduras são encontradas no sangue circulante em
porcentagem que varia em condições fisiológicas (idade, sexo) ou patológicas (estímulo
antígenos, proliferações benignas ou malignas). Essas células são mais numerosas nos
chamados órgãos linfoides primários e secundários.
O sistema fagocitário mononucleares é composto por um conjunto de células dispersas

pelo organismo, que têm uma proeminente capacidade fagocitária e lisossomos bem
desenvolvidos, adaptadas a defesa contra micro-organismos, eliminação de restos celulares e de
tecidos lesados e participação nos mecanismos imunes pela interação com células do sistema
linfoide.
6.3.1 Granulócitos
São as células que predominam nos esfregaços de medula óssea, representando

cerca de 60 a 65% das células nucleadas. Entres essas, predominam nitidamente os 29
granulócitos neutrófilos, pois os eosinófilos e basófilos jovens raramente atingem mais de 8%
daquele total. Isso também ocorre no sangue circulante, onde os neutrófilos são os mais
frequentes.
Estão em circulação apenas as células maduras dessas linhagens, isto é, os

bastonetes e os segmentados. Formas imaturas, como os metamielócitos, já indicam que existe
solicitação na periferia e eliminação, por parte na medula óssea, de formas jovens, normalmente
não circulantes.
Em certas infecções graves, granulócitos ainda mais jovens são lançados na

circulação. Esse achado recebe o nome de desvio à esquerda, que é acompanhado também do
aumento do número global de leucócitos (leucocitose). Quando a leucocitose e o desvio à
esquerda são muito acentuados, podem sugerir um estado de proliferação leucêmica. Como não
há leucemia, mais sim uma reação medular em resposta a um agente infeccioso, essas reações
se denominam reação leucemoide.
Os estímulos para a diferenciação das células pluripotentes são específicas para cada
linhagem hematopoética. As hemorragias, por exemplo, atuam estimulando a eritrocitogênese,
assim como a plaquetogênese, no nível de medula óssea. Ambientes com baixa pressão de
oxigênio levam ao aumento de eritrócitos na circulação e à hiperplasia de eritroblasto na medula
óssea.
Com relação aos granulócitos, são vários e complexos os mecanismos reguladores da

produção dessas células na medula e da emissão da mesma para a corrente sanguínea. Os
dados sobre cinética dizem respeito quase que exclusivamente aos granulócitos neutrófilos. São
essas as células que estão em maior número na medula óssea e no sangue e se prestam aos
estudos sobre cinética leucocitária. Alguns desses dados são bem definidos enquanto outros são
duvidosos, principalmente pela variedade celular encontrada na medula óssea.
FIGURA 10 – DIFERENCIAÇÃO DOS GRANULÓCITOS
30
FONTE: MATTA, J. F. Curso de Hemtalogia.
Neutrófios
São os leucócitos mais abundantes no sangue periférico de adultos. Os neutrófilos
maduros são células altamente especializadas no exercício da fagocitose e destruição
intracelular de bactérias, principalmente por mecanismos que envolvem a ativação de
peroxidação e uso de proteínas de seus grânulos e citoplasma como lisozimas, defensinas,
proteínas catiônicas, entre outras. A produção e circulação de neutrófilos, sua migração para os
tecidos e a fagocitose de bactérias são razoavelmente bem conhecidos e servem como modelo
da dinâmica dos granulócitos.
Eosinófilos
Eosinófilos representam até 3 – 5% dos leucócitos em circulação. São caracterizados
pelo seu núcleo bilobulado e numerosas granulações alaranjadas no citoplasma, esses são ricos
em peroxidase, arilsulfatase, fosfatase ácida e fosfolipase, mas não contêm fosfatase alcalina e
nem lactoferrina.
Os eosinófilos têm uma atividade proinflamatória e citotóxica considerável, participando
da reação e patogênese de numerosas doenças alérgicas, parasitárias e neoplásicas.
Eosinófilos e neutrófilos têm origens e funções semelhantes. No entanto, enquanto os

neutrófilos acumulam-se rapidamente em focos de infecção bacteriana, os eosinófilos são
atraídos para tecidos onde há invasão por parasitas ou sítios de reações alérgicas.
31
Basófilos
Basófilos são os grânulos mais escassos do sangue e caracterizam-se pela presença
de grandes grânulos metacromáticos que são ricos em histamina, serotonina, sulfato de
condroitina e leucotrienos. Os basófilos têm similaridades funcionais com os mastócitos, mas são
células distintas: os mastócitos são células do tecido conjuntivo que não entram em circulação e
não são relacionados com os basófilos quanto à origem: seus grânulos são menores mais
abundantes do que os basófilos.
6.3.2 Linfócitos
Os linfócitos que fazem parte do sistema imune têm como função principal defender o
organismo contra infecções. Ocasionalmente, podem agredir o próprio organismo, causando
doenças autoimunes.
Os linfócitos consistem primariamente em duas classes funcionais de células:
 1ª Os linfócitos T, que estão envolvidos em processos de imunidade celular e na

regulação da síntese de anticorpos;
 2ª Os linfócitos B, que participam apenas nos processos de imunidade humoral
e é o precursor da principal célula formadora de anticorpos do organismo – os plasmócitos.
Uma terceira classe de linfócitos, a célula assassina natural (natural killer – NK),
também foi identificada. Ela diverge da linhagem de células T em estágio inicial; não necessita
de condicionamento tímico; e difere funcionalmente da célula T porque ataca certos tipos de
células-alvo sem sensibilização anterior da célula-alvo.
As células T e B são distribuídas diferentemente do tecido linfoide periférico. As células
B são encontradas como agregados chamados folículos no córtex dos linfonodos, na polpa
branca do baço e na submucosa do intestino e trato respiratório. Como já foi mencionada, a
maioria dos linfócitos pequenos da medula óssea também são células B. As células T ocupam as
áreas paracorticais dos linfonodos e as áreas interfoliculares dos acúmulos dos linfócitos na
submucosa do intestino, tratos respiratório e urinário. As células T também formam uma densa 32
bainha em torno das arteríolas centrais da polpa branca e do baço.
As células T se movem dos tecidos para o sangue e vice-versa; isto fornece um

mecanismo para um controle contínuo pelas células T dos antígenos em todo o corpo.
Normalmente, as células T constituem aproximadamente 70% dos linfócitos no sangue. As
células B, que constituem 10 a 15% dos linfócitos circulantes também se movem nos dois
sentidos entre sangue e tecido, mas em menor extensão do que as células T.
Deve-se notar que os linfócitos e granulócitos diferem fundamentalmente em seu ciclo

de vida. Os granulócitos não podem se dividir apresentam uma sobrevida curta nos tecidos, e
devem ser repostos continuamente por novos granulócitos da medula óssea. Os linfócitos
liberados pelo tecido linfoide central para o tecido linfoide periférico, particularmente as células T,
podem sobreviver como células imunocompetentes durante longo período de tempo. No entanto,
quando exposto a um determinante imunológico ao qual está programado para receber, o
linfócito sofre ativação e se divide. À medida que o processo continua um clone expandido de
linfócitos responsivos àquele determinante imunológico formado.
As principais células efetoras da linhagem T são as células T citotóxicas (CTL) e as

células T auxiliares do tipo 1 (Th1), produtoras de citocinas pró-inflamatórias, enquanto que as
células B atuam pela produção de imunoglobulinas. Ao contrário dos CTL, as células NK não
dependem de contato prévio com o antígeno para exercerem sua ação citotóxica.
Linfócito B
Os linfócitos B são inicialmente produzidos no saco vitelino, posteriormente, durante a
vida fetal, no fígado e finalmente na medula óssea, em íntima proximidade com as células do
estroma. Um
dos marcadores mais precoce da linhagem B é o CD19 de membrana que continua a expressar
em todas as fases intermediárias de maturação, desaparecendo apenas nos plasmócitos, células
especializadas na produção de imunoglobulinas.
A célula B é ativada quando exposta a um antígeno que ela conhece. Isso resulta,
presumivelmente, da ligação cruzada pelo antígeno dos sítios de reconhecimento antigênicos da
33
superfície (imunoglobulinas).
Linfócitos T
Ao contrário dos linfócitos B, os precursores T deixam a medula óssea e entram no
timo, onde continuam com seu programa de diferenciação que incluem o rearranjo dos genes
responsáveis pelos receptores de célula T (TcR), que ocorre de maneira similar ao das
imunoglobulinas. No timo, esses precursores CD7+ sofrem um processo de maturação, que é
extremamente complexo e resulta na formação de um repertório de células T funcionais.
A passagem dos precursores T pelo timo tem duas funções: a produção de células T
maduras e a seleção de clones não autorreativos. Nesse processo, existe uma seleção positiva
de linfócitos T e a seleção negativa de clones autorreativos.
6.3.3 Sistema Fagocitário Mononuclear
As células do sistema de fagócitos mononucleares originam-se na medula óssea; os

precursores mais imaturos são os monoblastos e promonócitos. Essas células são liberadas da
medula óssea e transitam pelo sangue periférico como monócito, onde tem uma vida média de
cerca de oito a nove horas, migrando em seguida para os tecidos, onde desempenham sua
principal atividade
funcional. Nos tecidos as células derivadas dos monócitos distribuem-se amplamente por todos
os órgãos, recebendo denominações especiais em alguns deles.
34
FIGURA 11 - DIFERENCIAÇÃO DOS FAGÓCITOS MONONUCLEARES
À medida que essas células se diferenciam, vão perdendo a capacidade proliferativa.

Ao mesmo tempo, a passagem do monócito do sangue para macrófago nos tecidos implica uma
série de alterações funcionais, em especial o aumento da capacidade de fagocitária, intensa
expressão de receptores de membrana para IgG e para complemento e um aumento dos
lisossomos e mitocrôndrias. Os macrófagos dos tecidos são ativados em condições de estímulos
inflamatórios ou imunológicos, em particular quando há uma infecção causada por parasitas
intracelulares, distinguindo-se dos
macrófagos não ativados pela capacidade fagocitária e microbicida exacerbada, maior
quantidade de enzimas hidrolíticas e de lisozima.
6.4 APOPTOSE
35
O termo apoptose significa morte celular. Trata-se de um processo biológico pelo qual
as células são fisiologicamente mortas, a fim de serem substituídas por outras normais.
A apoptose difere da necrose pelo fato dessa não ser um processo fisiológico, ao
contrário, acarreta reações no organismo de tipo inflamatório mais ou menos acentuado.
Na apoptose, a célula condenada à morte é degradada rapidamente, sem causar

reações nos tecidos vizinhos e a seguir é fagocitada pelos macrófagos tissulares.
O mecanismo pelo qual as células são eliminadas pela apoptose, também

denominadas morte programada, é complexo, admitindo-se que se inicia ao nível das
mitocôndrias. Estas estruturas citoplasmáticas funcionam como sensores, capazes de decidir se
as células vão ou não caminhar para a morte por apoptose.
7 COLETA E DISTENSÃO SANGUÍNEA
7.1 COLETA
36
Para os exames rotineiros de patologia clínica recomenda-se a utilização de sangue

colhido por punção venosa, feita em veias do antebraço.
O tempo de garroteamento não deve ultrapassar a um minuto para evitar

hemoconcentração. A coleta pode ser feita por meio de seringa e agulha ou pelo sistema a
vácuo, cuja vantagem consiste na padronização da coleta, pois o volume de sangue a ser
coletado é preestabelecido (vácuo) e sempre será proporcional à quantidade de anticoagulante
contido no tubo.
7.2 ANTICOAGULANTE
Por sua ação quelante ao Cálcio e impedir a agregação plaquetária, o EDTA (Ácido
Etilendiaminotetracético) é o anticoagulante de escolha para o hemograma, sendo o EDTA
tripotássico (EDTA K3) preferível sobre o dipotássico e sobre o dissódico, por ser mais solúvel
no sangue. Para que todo o Cálcio presente na amostra seja quelado pelo anticoagulante e todo
o anticoagulante seja neutralizado pelo Cálcio, recomenda-se utilizar 2 mg de EDTA para cada
ml de sangue. No comércio, encontra-se EDTA a 10%.
7.3 EXTENSÃO SANGUÍNEA
FIGURA 12 – DISTENSÃO SANGUÍNEA

37
O ideal é que se faça a extensão sanguínea em lâmina com sangue sem

anticoagulante, imediatamente após a coleta. O anticoagulante pode alterar a morfologia
leucocitária após uma hora de contato com o sangue. A lâmina a ser usada para extensão deve
estar completamente limpa e desengordurada. A lâmina extensora deve ter uma borda uniforme
e sem ranhura. Recomenda-se que o ângulo formando entre a lâmina e a lâmina extensora deve
ser de 45° para que o comprimento do esfregaço sanguíneo não seja curto demais e nem atinja
o final da lâmina.
7.4 COLORAÇÃO
Para que o examinador tenha plena confiança em obter um correto diagnóstico

laboratorial, é preciso que se faça uma boa extensão sanguínea aliada a uma boa coloração. As 38
colorações hematológicas usuais em laboratórios são ditas “panópticas”, pois o material depois
de corado permite a visualização de todos os elementos do sangue. Os corantes hematológicos
são misturas de sais ácidos e básicos que permitem a coloração de estruturas citoplasmáticas e
nucleares das células. A grande preocupação em coloração de lâminas para hematologia é a
variação do pH da água nos diversos laboratórios. Nesses casos, deve-se tamponar a água. No
método de May Grünwald-Giemsa, por exemplo, o pH deve estar em torno de 6,8 (± 0,2 ). Os
corantes rápidos utilizados hoje nos laboratórios levam a vantagem de não depender do pH da
água, além da rapidez da coloração que dura em média 60 segundos.
8 HEMOGRAMA
O hemograma expressa as condições do sangue periférico em certo momento da vida

do indivíduo. Nele aparecem registrados os valores quantitativos das diferentes células do 39
sangue (eritrócitos, leucócitos e plaquetas). Fazem parte também algumas anotações relativas
aos desvios qualitativos das várias células, que também podem orientar no diagnóstico de várias
patologias.
A parte do hemograma que traduz as características dos leucócitos é comumente

chamada de fórmula leucocitária ou leucograma, e dos eritrócitos de fórmula eritrocitária ou
eritrograma.
9 FÓRMULA LEUCOCITÁRIA OU LEUCOGRAMA
Os dados quantitativos dos leucócitos costumam variar dentro de certos limites que
devem ser estabelecidos como padrões normais para determinados grupos humanos. 40
As modificações fisiológicas da fórmula leucocitária costumam ser discretas e estão

relacionadas com as seguintes condições:
 Idade do indivíduo;
 Sexo;
 Condições físicas no momento da coleta de sangue: repouso, exercício físico,
condições emocionais como estresse ou depressão psíquica, período do dia (pré ou pós-
prandial), presença de gestação ou de menstruação;
 Condições do meio ambiente: calor, frio, altitude.
O número global de leucócitos circulantes era determinado em contagem manual a
partir do sangue colhido da veia ou do sangue de picada do dedo com lanceta apropriada. A
amostra de sangue era colhida, corada e diluída com líquido apropriado para ser feita a
contagem em câmera (Neubauer). Todos os leucócitos eram contados desse modo, expressava-
se o resultado em certo número de leucócitos/ mm3.
Utilizam-se atualmente os contadores eletrônicos para a contagem direta das células

leucocitárias.
Esses leucócitos circulantes são de vários tipos, daí a necessidade de reconhecê-los

pela coloração da lâmina. Uma gota pequena de sangue é colocada sobre a lâmina, sendo feito
o esfregaço com auxílio de outra lâmina.
O esfregaço é corado com corante panótico de rotina (Leishman ou Giemsa) e, após a

contagem de no mínimo 100 células consecutivas, obtém-se o valor percentual dos diferentes
tipos de leucócitos.
De modo geral, a leucocitose reflete a resposta da medula óssea aos agentes

estimuladores da granulocitogênese ou linfocitogênese, como, por exemplo, as infecções agudas
bacterianas ou viróticas. Outras vezes a leucocitose decorre de proliferação de células
precursoras, indiferenciadas, como ocorre nas leucemias.
Quase sempre as leucopenias estão associadas insuficiência medular, condições em

que há redução da proliferação e maturação dos granulócitos da medula óssea. A redução dos
neutrófilos circulantes é a principal causa da leucopenia nesses casos.
41
A contagem diferencial, que é obtida após coloração de esfregaço de sangue, constitui
a fórmula leucocitária na qual são encontrados os seguintes valores:
 Neutrófilos. São leucócitos mais numerosos (60 – 65%);

 Eosinófilos. Correspondem a 2 – 4% dos leucócitos dos esfregaços;
 Basófilos. São células raras (0 – 1%);
 Linfócitos. Presentes em 20 – 30%;
 Monócitos. Presentes em 4 – 8%;
 Plasmócitos. São muito raros na circulação (0 – 1%).
Quando há leucocitose, essa pode decorrer do aumento de certo tipo de leucócitos,
recebendo denominações diferentes, como:
 Neutrofilia corresponde ao aumento dos neutrófilos;

 Eosinofilia, que indica o aumento dos eosinófilos;
 Basofilia, que indica aumento dos basófilos;
 Linfocitose, aumento dos linfócitos;
 Monocitose, aumentos dos monócitos; e
 Plasmocitose, aumento dos plasmócitos.
As designações neutropenia, eosinopenia, monocitopenia e linfopenia indicam a
diminuição de neutrófilos, eosinófilos, monócitos e linfócitos, respectivos.
As infecções são as causas que mais frequentemente determinam leucocitose,

podendo acontecer à custa de neutrofilia ou de linfocitose ou monocitose. De modo geral, as
infecções bacterianas causam neutrofilia acentuada, com aumento dos segmentados e
bastonetes, assim como o desaparecimento dos eosinófilos circulantes. Nesses casos, podem
ser encontradas células mais jovens na circulação, como metamielócitos, mielócitos e
promielócitos.
Em condições normais, essas células são restritas à medula óssea e só aparecem no
sangue quando há um estímulo ou solicitação maior. Dá-se o nome de desvio à esquerda
quando tais células são encontradas na circulação. Nesse caso, ocorre uma redução relativa dos
linfócitos (linfopenia relativa).
E, algumas circunstâncias o desvio à esquerda é tão intenso que pode haver

42
leucocitose acentuada e aparecimento de células nucleoladas (mieloblasto) em circulação. Fala-
se em reação leucemoide, pois o processo reacional simula, até certo ponto, um processo
proliferativo maligno – a leucemia. Por isso a denominação que recebe.
Nem sempre é fácil distinguir uma reação leucemoide granulocítica de uma leucemia
mieloide (ou granulocítica) crônica. As células presentes nos dois casos podem ter morfologia
semelhante.
Entretanto, as células maduras da leucemia mieloide crônica (LMC) têm, entre outras
anomalias, deficiência de uma enzima citoplasmática, a fosfatase alcalina.
É imprescindível que se faça, nesses casos, uma coloração citoquímica relativamente

fácil – a coloração da fosfatase alcalina, para o diagnóstico diferencial entre a reação leucemoide
e a LMC.
Na reação leucemoide a enzima está presente, sendo muito positiva nas células
maduras granulocíticas, especialmente o segmento neutrófilo, pois tais células são
absolutamente normais.
Na LMC, apesar de os segmentos neutrófilos terem morfologia normal, eles são

anormais e constituem células de um clone maligno no qual a fosfatase alcalina está ausente ou
fracamente positiva.
Em analogia à reação leucemoide granulocítica, podem-se denominar também reação

leucemoide linfocítica ou monocítica as linfocitoses e monocitoses reacionais mais intensas que
surgem em decorrência de algumas infecções virais ou mesmo bacterianas.
Outras vezes, essas reações não são secundárias a infecções, mas sim à presença de
substâncias no sangue ainda não totalmente definidas e que atuam como agentes estimulantes
querem da granulocitopoese ou linfocitopoese. É o caso de alguns tumores cujas células são
capazes de secretar substâncias que atraem as células leucocitárias para a circulação e
provocam a sua proliferação na medula óssea, levando o aumento no sangue periférico.
Além disso, agentes físicos, como, por exemplo, as radiações, diversos parasitas ou a
proliferação de um tecido estranho na medula óssea, podem modificar profundamente as
condições de desenvolvimento normal das células presentes na medula, consequentemente
43
repercutindo de modo negativo sobre o contingente de células circulantes.
10 FÓRMULA ERITROCITÁRIA OU ERITROGRAMA
Eritrograma estuda as alterações nos eritrócitos, na hemoglobina, no hematócrito, nos

índices hematimétricos e na morfologia eritrocitária. O eritrograma permite o diagnóstico e o 44
acompanhamento das anemias e poliglobulias. Suas partes são contagens totais de eritrócitos
ou hemácias, dosagem de hemoglobina, medida do hematócrito. Cálculo dos índices
hematimétricos e observação da morfologia eritrocitária.
Atualmente os analisadores automatizados liberam todos esses dados e as técnicas

manuais estão sendo deixadas de lado, com exceção da análise morfológica, apesar de alguns
equipamentos já liberarem essas informações.
Os analisadores hematológicos desde que corretamente calibrados, manuseados e

revisados são mais precisos que as técnicas manuais, além de serem muito mais rápidos.
Contagem total de eritrócitos, resultado expresso em milhões.
 Valores normais:

Homens: 4.500.000 a 5.500.000 ou 4,5 a 5,5 X 106 mm3.

Mulheres: 4.000.000 a 5.000.000 ou 4,0 a 5,0 X 106 mm3.
Dosagem de hemoglobina: é a quantidade da massa de hemoglobina presente nos
eritrócitos em determinado volume de sangue, deve-se liberar o resultado em g/dl.
 Homens: 14 a 18 g/dl.
 Mulheres: 12 a 16 g/dl.
 Crianças até 1 ano: 11 a 12 g/dl.
 Recém-nascidos: 14 a 19 g/dl.
Hematócrito: é medida da razão entre o volume de eritrócitos e o volume de sangue

total, seu resultado é expresso em % e representa a concentração de eritrócitos, obtido por
centrifugação em um dado volume de sangue não coagulado. Pode ser obtido por dois métodos,
o hematócrito de Wintrobe e o micro-hematócrito conhecido como método capilar (figura abaixo).
 Homens: 40 a 50 %
 Mulheres: 35 a 45 %
45
Leitura do capilar em régua apropriada após centrifugação em microcentrífuga.
FIGURA 12 – SANGUE TOTAL ANTES E APÓS A CENTRIFUGAÇÃO
FONTE: PORTAL EDUCACAO Curso de Anemias.

Hemoglobina: é dosada pelo método da cianometa-hemoglobina ou pode ser obtida
pelo método de Coulter. A dosagem da hemoglobina é um dado fundamental para o diagnóstico
de um estado anêmico, embora o valor do hematócrito corresponda de perto às variações da
hemoglobina.
A hemoglobina varia na população geral, obedecendo a uma curva de Gauss.

46
Considera-se o valor médio de 15 g, com a variação de ± 1 g. Os valores mínimos variam:
 Para o sexo feminino e em mulheres que menstruam é de 13,5 g/dl;

 Para o sexo masculino é de 15,0 g/dl.
11 CÁLCULO DOS ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS
Os índices hematimétricos avaliam indiretamente as características dos eritrócitos

quanto ao volume e o conteúdo de hemoglobina. 47
VCM: volume corpuscular médio é calculado dividindo-se o hematócrito pelo número

de eritrócitos e multiplicando-se por 10. Representa o tamanho médio dos eritrócitos e sua
unidade é fentolitros (fL.).
HCM: hemoglobina corpuscular média é calculada dividindo-se a hemoglobina pelo

número de eritrócitos e multiplicando-se por 10, sua unidade é picogramas (pcg ou pg.).
CHCM: concentração de hemoglobina corpuscular média, calculado pela razão entre

hemoglobina e hematócrito deve ser expressa em %.
RDW: índice fornecido por contadores automáticos, que indica a variação no volume
(tamanho) dos eritrócitos determinando o grau de anisocitose.
 VALOR NORMAL: 11,5 a 14,5 %.
48
12 ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS DAS CÉLULAS SANGUÍNEAS
Estudaremos agora as alterações quantitativas das células sanguíneas, as causas da

elevação da contagem de cada linha celular. Primeiramente as causas da diminuição e 49
posteriormente o aumento.
12.1 POLIGLOBULIA
O termo poliglobulia, estritamente falando, indica o aumento do número de eritrócitos

(E) na circulação, mas só costuma ser usado quando há um aumento simultâneo da
hemoglobina (Hb) e do hematócrito (Hct) acima dos valores de referência para a idade e o sexo
do indivíduo. De modo geral, o aumento de E, Hb e Hct é paralelo. Convencionalmente, o termo
poliglobulia não se refere à contagem eritrocitária aumentada se Hb for normal ou diminuída, o
que pode acontecer, por exemplo, na talassemia minor; o termo eritrocitose é aplicável em tais
casos. Já policitemia é um termo que costuma ser reservada para síndrome mieloproliferativa,
policitemia vera. O crescimento dessas cifras hematimétricas pode resultar de uma diminuição
aguda ou crônica do volume plasmático. A diminuição aguda pode ser causada pelo choque,
quando há perda de líquido do compartimento intravascular, ou por desidratação. A diminuição
crônica do volume plasmático deve-se, às vezes, ao tabagismo, mas em muitos casos sua causa
não é conhecida. O fenômeno foi chamado de poliglobulia do estresse, porém, o termo
pseudopoliglobulia é mais adequado, já que não há relacionamento claro com o estresse.
Alternativamente, o aumento de E, Hb e Hct pode ser causado por uma poliglobulia

verdadeira, isto é, pelo aumento do volume total de eritrócitos circulantes, também designado
massa eritrocitária. A poliglobulia verdadeira pode ser primária ou secundária. Na poliglobulia
primária há um distúrbio intrínseco da medula óssea, herdado ou adquirido. A concentração da
eritropoetina está diminuída. Em contraste, a poliglobulia secundária é mediada pela produção
aumentada de eritropoetina, ocorrendo como resposta fisiológica a hipoxia, ou como resultado
da secreção inapropriada de eritropoetina, por um rim doente ou por um tumor.
12.2 NEUTROFILIA
Neutrofilia, ou leucocitose neutrófila, é a elevação da contagem absoluta de neutrófilos

acima da que seria esperada em um indivíduo sadio de mesmo sexo, idade, raça e estado
fisiológico. Os recém-nascidos sadios têm uma contagem de neutrófilos acima do que
50
normalmente é encontrado em outros estágios da vida, e também têm desvio a esquerda. De
maneira análoga, as mulheres em idade de reprodução apresentam contagens de neutrófilos um
pouco mais altas do que os homens, a contagem varia com o ciclo menstrual. Durante a
gravidez, há considerável aumento na contagem de neutrófilos, que se acentua ainda mais
durante o trabalho de parto e no período pós-parto; além disso, há um desvio à esquerda
(aparecendo no sangue mielócitos e até mesmo raros promielócitos), com granulações tóxicas e
corpos de Dohle.
A neutrofilia deve-se, em geral, a redistribuição dos leucócitos ou aumento da liberação

pela medula óssea. Raramente há prolongamento do período de permanência dos neutrófilos na
circulação. O exercício pode alterar a distribuição dos leucócitos na circulação, causando a
mobilização para a corrente sanguínea de células previamente marginadas contra o endotélio. O
exercício vigoroso pode duplicar a contagem de neutrófilos.
O número absoluto dos linfócitos, monócitos, eosinófilos e basófilos também

aumentam, mas, como o aumento do número de neutrófilos é mais acentuado, o aumento dos
outros tipos pode passar despercebido. Quando o exercício é intenso e prolongado, pode ocorrer
desvio à esquerda, indicando que, além da redistribuição, há aumento da liberação medular. Os
pacientes geralmente não se submetem a exercício intenso antes da coleta de sangue para
exame, mas administração de adrenalina e as convulsões epileptiformes podem mobilizar os
neutrófilos de maneira análoga, e até mesmo a dor intensa pode ter efeito sobre a contagem de
neutrófilos. Os corticoides também alteram a cinética dos neutrófilos. A liberação da medula
óssea é aumentada, e há diminuição concomitante do egresso para os tecidos. O aumento da
contagem dos leucócitos inicia-se algumas horas após a administração endovenosa, ou depois
de um dia de administração oral. A elevação deve-se predominantemente à neutrofilia, mas
também há aumento absoluto de monócitos, acompanhado de queda do número absoluto de
eosinófilo e de linfócito. A adrenalina e os corticoides não causam granulações tóxicas,
aparecimento de corpos de Dohle, desvio à esquerda ou vacuolização neutrófila.
FIGURA 13 – NEUTRÓFILO
51
FONTE: PORTAL EDUCAÇÃO Curso de Hematologia.
Em condições patológicas, a neutrofilia costuma resultar o aumento da liberação

medular, o qual mais do que compensa o egresso aumentado para os tecidos.
12.3 EOSINOFILIA
Eosinofilia ou leucocitose eosinófila é a elevação da contagem dos eosinófilos acima

dos níveis observados nos indivíduos sadios, de mesma idade, que não tem história de alergia.
As contagens de eosinófilos são mais altas nos recém-nascidos do que nos adultos. Nos idosos
há lento declínio da contagem de eosinófilos. As contagens de eosinófilos são iguais em homens
e mulheres. Ao contrário de relatos anteriores, se aceita que não varia entre diferentes grupos
étnicos. As altas contagens previamente relatadas em indianos e africanos são atribuídas à
influência ambiental.
52
FIGURA 14 – EOSIONÓFILO
FONTE: PORTAL EDUCACAO Curso de Hematologia.
O exercício vigoroso provoca um aumento da contagem dos eosinófilos, que é

proporcional ao aumento dos demais leucócitos.
As eosinofilias mais comuns são das doenças alérgicas (particularmente a asma, a

febre do feno e o eczema) e, em algumas partes do mundo, as parasitoses. As condições
alérgicas que causam eosinofilia costumam ser identificadas à anamnese, mas no caso das
parasitoses a detecção laboratorial da eosinofilia pode ser o achado que leva ao diagnóstico
correto. Nos pacientes hospitalizados, a eosinofilia pode ser um sinal de alergia medicamentosa.
Quando a contagem de eosinófilos é muito elevada (acima de 10.000/µL), o número de causas
prováveis é bem menor.
Nos pacientes com doença pulmonar, a detecção laboratorial da eosinofilia é
importante, pois indica possibilidades diagnósticas relevantes e exclui condições, como a
granulomatose de Wegener, que não se acompanham de eosinofilia. Nos pacientes com
sintomas sugestivos de doença obstrutiva das vias aéreas, a eosinofilia em geral indica a
presença de um componente reversível ou asmático, embora não indique, necessariamente, que
os fatores desencadeantes são alérgicos. Na asma não complicada, a contagem de eosinófilos 53
raramente excede a 2.000/µL. Contagens mais altas, frequentemente associados à deterioração
da função pulmonar, podem indicar aspergilose alérgica ou síndrome de Churg-Strauss, a qual é
uma variação da poliarterite nodosa, caracterizada pela presença de infiltrados pulmonares e
eosinofilia, ausentes na poliarterite nodosa clássica. Há pacientes que apresentam algumas
características da poliarterite nodosa clássica e algumas da síndrome de Churg-Strauss, esse
quadro é chamado de vasculite necrosante crônica ou síndrome de sobreposição.
Em alguns pacientes com eosinofilia e infiltrado pulmonar não consegue encontrar uma
condição subjacente clara, a maioria deles apresenta uma síndrome de causa desconhecida
denominada pneumonia eosinofílica. A radiografia do tórax mostra um infiltrado periférico, e há
resposta usual à corticoterapia. A combinação do aspecto radiológico característico com a
eosinofilia tem sido considerada suficiente para diagnóstico, ao passo que, na minoria dos
pacientes sem eosinofilia, deve-se fazer uma biópsia pulmonar para estabelecer o diagnóstico.
A eosinofilia é uma rara manifestação de doença maligna não hematopoética. Está

frequentemente associada à doença maligna disseminada, raramente a um tumor localizado. A
eosinofilia também pode ocorrer como reação às doenças linfoides malignas, particularmente na
doença de Hodgkin, nos linfomas de linhagem T e na leucemia linfoblástica aguda de células T
(LLA-T). A eosinofilia associada à malignidade linfoide tem sido observada até um ano antes de
outras evidências da doença que seja possível detectar a recidiva. Em alguns pacientes com
eosinofilia inicialmente inexplicada é possível evidenciar um clone oculto de células T.
Em uma minoria de casos, a eosinofilia é neoplásica, não reacional. A eosinofilia está

presente em 80% dos casos de LMC e em uma percentagem menor de outras leucemias
mieloides e distúrbios mieloproliferativos. Ocorre, às vezes, na LMA, mas raramente nas
síndromes mielodisplásicas. Em alguns pacientes com leucemia predomina a diferenciação para
eosinofilia, é aplicado, então, o termo leucemia eosinofílica.
Uma esinofilia absoluta, ou mesmo relativa, pode ser útil no centro de tratamento
intensivo para alertar o médico sobre a possível deficiência suprarrenal. Mais do que 3% de
eosinófilos, nesse setor, pode ser critério de investigação mais aprofundada.
Resta criar um grupo de pacientes com eosinofilia persistente, moderada ou

pronunciada, cuja causa não é encontrada apesar de investigação minuciosa. Essa condição é
54
denominada síndrome hipereosinofílica idiopática.
12.4 BASOFILIA
FIGURA 15 – BASÓFILO
A detecção de leucocitose basofílica é útil na diferenciação entre as síndromes

mieloproliferativas e condições reacionais, já que somente naquelas, e em algumas leucemias, é
comum observar um aumento acentuado da contagem basófilo. Na LMC, o aumento da
contagem de basófilos é importante para o prognóstico, pois frequentemente indica fase
acelerada da doença e transformação blástica iminente. A basofilia associada à LLA pode indicar
que o paciente é Filadélfia-positivo, e a basofilia na LMA pode indicar positividade para o
cromossomo da Filadélfia, ou a presença de translocação t, ambas as anormalidades
cariotípicas indicam prognóstico adverso. A rara leucemia basofílica é frequentemente Filadéfia-
positivo, e nesse caso deve ser considerada uma variante da LMC. 55
12.5 LINFOCITOSE
Linfocitose é o aumento do número absoluto de linfócitos acima do que seria esperado

em um indivíduo sadio da mesma idade. Uma vez que as contagens de linfócitos de lactantes e
criança são consideravelmente mais altas do que as dos adultos, é particularmente importante
usar limites de referência adaptados à idade. A contagem de linfócitos não difere entre os sexos,
nem entre diferentes grupos étnicos. No adulto, uma contagem superior a 3.500/µL pode ser
considerado anormal.
Na avaliação da linfocitose é importante considerar tanto a citologia como a contagem,

devendo ambas ser avaliadas com relação à idade e aos aspectos clínicos do paciente. As
crianças são mais propensas do que os adultos tanto à linfocitose quanto às alterações
reacionais dos linfócitos, e até mesmo em crianças aparentemente sadias podem ser notados
alguns linfócitos com atipias.
FIGURA 16 – LINFÓCITO
56
A linfocitose pode ocorrer sem alterações citológicas. Isso é o habitual quando resulta
da redistribuição dos linfócitos (por exemplo, após o exercício ou injeção de adrenalina, ou como
uma resposta aguda ao estresse grave), nas anormalidades endócrinas e na linfocitose
infecciosa aguda. As alterações citológicas também são incomuns na linfocitose da coqueluche,
mas, às vezes, estão presentes células clivadas, lembrando as do linfoma folicular. Em outras
infecções bacterianas e virais, são frequentes pequenas alterações dos linfócitos, como nucléolo
visível ou amplificação do citoplasma basófilo, denominadas alterações reacionais.
A mononucleose infecciosa e, em menor grau, outras condições associam-se a

alterações reacionais bem mais pronunciadas, sendo às células anormais denominadas linfócitos
atípicos ou virócitos. A linfocitose pós-esplenectomia é em geral leve, com pequenas atipias,
algumas vezes, resulta de um aumento no número de linfócitos grandes e granulados. É
importante compreender que as contagens pós-esplenectomia podem ultrapassar 10.000/µL e
levar, erroneamente, ao diagnóstico de uma síndrome linfoproliferativa. Muitos fumantes
apresentam moderada linfocitose, sem anormalidades citológicas, uma minoria, principalmente
mulheres, apresentam linfocitose policlonal persistente de células B. Um aumento de linfócitos
grande e granulados pode ocorrer como alteração reacional, como na infecção pelo HIV, na
hepatite B e na infecção pelo EBV, às vezes, sem aumento da contagem global de linfócitos.
Nas síndromes linfoproliferativas, a linfocitose é em geral causada pela presença de
considerável número de células linfomatosas no sangue periférico. Pode, entretanto, ser uma
linfocitose policlonal reacional, como, por exemplo, na doença de Hodgkin. Os linfócitos
neoplásicos quase sempre mostram anormalidades citológicas. A exceção é a leucemia de
linfócitos grandes e granulados, na qual as células neoplásicas são de modo geral,
citologicamente indistinguíveis das respectivas células normais. Afirma-se, com frequência, que 57
na LLC há aumento do número de linfócitos aparentemente normais, maduros, mas na verdade,
estão presentes anormalidades sutis. Em geral, as síndromes linfoproliferativas possuem
aspectos citológicos característicos, podendo ser distinguidas das alterações reacionais dos
linfócitos. Há exceções, como alguns linfomas não Hodgkin de baixo grau, particularmente o
linfoma de células do manto do folículo, cujas células podem ser confundidas com linfócitos
reacionais. Por esse motivo, o termo alterações reacionais deve ser usado com prudência.
12.6 MONOCITOSE
Monocitose é o aumento da contagem de monócitos acima da que seria esperada em

um indivíduo sadio da mesma idade. O número absoluto de monócito é mais elevado nos recém-
nascidos do que nos demais períodos da vida. Na gravidez ocorre um aumento semelhante ao
aumento na contagem de neutrófilos.
FIGURA 17 – MONÓCITO
58
Ao examinar a distensão sanguínea de um paciente com monocitose a esclarecer,

devem ser procuradas outras evidências de infecção crônica ou mielodisplasia. A presença de
promonócito e de blastos sugere LMA com diferenciação monocítica.
12.7 TROMBOCITOSE
Trombocitose é o aumento do número de plaquetas acima da que seria esperado em

um indivíduo sadio de mesmo sexo e idade. O uso do termo trombocitemia geralmente se
restringe à trombocitose que se resulta de uma síndrome mieloproliferativa, a trombocitemia
essencial. A trombocitose resulta em geral da produção medular aumentada de plaquetas, tanto
autônomo quanto reacional, após a esplenectomia, e hipoesplenismo, resulta de redistribuição
das plaquetas.
59
FIGURA 18 – PACIENTE COM TROMBOCITOSE
Deve-se notar que, com o uso disseminado de contadores automatizados, os quais

contam plaquetas como partes do hemograma, passaram a serem evidenciadas na rotina diária
as trombocitoses reacionais dos pacientes gravemente enfermos. Esse aumento causou baixa
relativa das trombocitoses essenciais, que respondem agora por apenas 10 a 15% das
trombocitoses acima de 1 milhão / µL.
12.8 NEUTROPENIA
Neutropenia é a redução da contagem absoluta de neutrófilos abaixo da que seria

esperada em um indivíduo de mesmo sexo, idade, estado fisiológico e origem étnica. No que diz 60
respeito aos negros, é particularmente importante usar limites de referências apropriadas a fim
de evitar um diagnóstico errôneo de neutropenia, uma vez que os africanos e, em menor grau,
os negros americanos e afro-caribenhos têm contagem de neutrófilos bem mais baixas do que
as dos brancos. Neutropenia pode ser um fenômeno isolado ou fazer parte de pancitopenia. Os
mecanismos de neutropenia incluem:
 Produção inadequada pela medula óssea, decorrente de substituição medular;

 Destruição pelos macrófagos da medula óssea e por outras células
reticuloendoteliais nas síndromes hemofagocíticas;
 Liberação medular defeituosa, como na rara mielocatexe;
 Redistribuição dentro da vasculatura, como ocorre no começo da hemodiálise;
 Retenção no baço;
 Sobrevida intravascular encurtada, como nas neutropenias imunes; e
 Rápido progresso para os tecidos, quando a liberação medular não aumenta
adequadamente, como nos recém-nascidos com sepse.
O achado inesperado de neutropenia à contagem automatizada deve ser sempre
confirmado pelo exame da distensão sanguínea, uma vez que a neutropenia pode ser espúria.
12.9 EOSINOPENIA
Eosinopenia é a redução da contagem de eosinófilos abaixo da que seria esperada em
um indivíduo sadio, da mesma idade. A eosinopenia raramente é notada na distensão sanguínea
de rotina, pois não pode ser detectada à contagem diferencial convencional de 100 leucócitos,
uma vez que o eosinófilo é uma célula de baixa percentagem, e os limites de referência incluem
o zero. Desde a introdução das contagens diferenciais automatizadas, a eosinopenia é
observada com uma frequência bem maior, mas, por tratar-se de uma anormalidade inespecífica 61
comum, a detecção não tem grande importância clínica.
Durante a gravidez ocorre uma baixa fisiológica na contagem de eosinófilos, e há nova

queda durante o trabalho de parto. As causas raras incluem timoma, aplasia eosinofílica pura e a
aparente destruição autoimune de eosinófilos e basófilos. Há diminuição dos eosinófilos nos
portadores do vírus linfotrópico-T humano (HTLV-I).
12.10 BASOPENIA
Basopenia é a redução da contagem de basófilos abaixo da que seria esperada em um

indivíduo sadio. Os basófilos são tão escassos no sangue normal que sua redução não é notada
ao exame da distensão, à contagem diferencial de rotina de 100 leucócitos e, mesmo à
contagem diferencial de 500 leucócitos. A basopenia pode ser detectada quando a contagem
diferencial é feita por contadores automatizados, pois esses têm limites de referência para os
basófilos que não incluem o zero. Na prática, entretanto, a contagem eletrônica de basófilos não
costuma ser exata, e o dado parece carecer de importância diagnóstica.
12.11 LINFOCITOPENIA OU LINFOPENIA

Linfopenia é a redução da contagem de linfócitos abaixo da que seria esperada em um
indivíduo sadio da mesma idade. A linfocitopenia é extremamente comum como parte da
resposta aguda ao estresse, embora seja frequentemente obscurecida pelas alterações
neutrofílicas coexistentes. Sua detecção é mais segura quando se faz uma contagem diferencial
automatizada; interprete-se sempre a contagem em valores absolutos. Com a crescente
importância do diagnóstico da AIDS, caracterizada por linfopenia, cuja severidade acentua-se 62
com a progressão da doença, é importante compreender que a linfocitopenia é comum nos
pacientes agudamente enfermos, independentemente da natureza da doença subjacente.
12.12 TROMBOCITOPENIA OU PLAQUETOPENIA
Trombocitopenia é a redução da contagem de plaquetas abaixo do nível esperado em

um indivíduo sadio de mesmo sexo e idade. A origem étnica pode ser relevante, pois têm sido
observadas contagens mais baixas nos africanos e nos afro-caribenhos. A trombocitopenia pode
ser congênita ou adquirida e resultar de uma redução da produção ou de um aumento da
destruição, do consumo ou de perda extravascular.
12.13 PANCITOPENIA
É a combinação de anemia (com baixa contagem de eritrócitos), leucopenia e

trombocitopenia. A leucopenia costuma dever-se à baixa dos neutrófilos, embora o número dos
demais leucócitos frequentemente também esteja diminuído.
Pancitopenia é em geral causada por substituição ou insuficiência da medula, mas às
vezes deve-se à retenção de células em baço aumentado, ou à destruição periférica de células
maduras. Na prática médica hospitalar, a pancitopenia geralmente se deve a tratamentos
citotóxicos.
Na primeira prática médica hospitalar a pancitopenia geralmente se deve a tratamentos

63
citotóxicos ou imunossupressores.
Hemograma
Quando a etiologia não é óbvia pela história, a distensão sanguínea deverá ser
cuidadosamente examinada, à procura de blastos, aspectos displásicos nas três séries, células
linfomatosas, hairy cells, células de mieloma, rouleaux, macrócitos, neutrófilos
hipersegmentados, eritroblastos e granulócitos imaturos. Os blastos devem ser procurados ao
longo dos bordos
13 ANEMIAS
O termo anemia significa redução da taxa de hemoglobina abaixo de um valor entre 13

e 15 g/dl para um indivíduo que está em nível do mar e tem um valor sanguíneo total normal. 64
Esse valor médio varia com o sexo, podendo ser menor na mulher, especialmente na gestante. A
diminuição do número de eritrócito – oligocitemia, não serve, por si só, para definir o estado
anêmico, embora com frequência esteja presente em quase toda anemia.
As anemias são provocadas por vários fatores e são classificadas segundo dois
critérios: morfológico e cinético ou fisiológico.
13.1 CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS
O critério morfológico não dá ideia de causa da anemia, mas do aspecto morfológico

dos eritrócitos presentes na circulação. Segundo esse critério, as anemias podem ser
classificadas em:
 Macrocíticas: Caracterizada pela presença de hemácias de grande volume e

geralmente hipercrômicas. Algumas dessas anemias macrocíticas podem ser megaloblásticas.
 Microcíticas: Têm predomínio de hemácias de pequeno volume e pobres em
hemoglobina ou hipocrômicas. Incluem-se aqui as anemias ferroprivas.
 Normocíticas: São geralmente normocrômica. Estão incluídas neste grupo as
anemias hemolíticas e as aplasias medulares ou anemias aplásticas.
O exame qualitativo dos eritrócitos é feito em lâminas coradas por métodos panóticos.
Analisam-se assim a forma, o tamanho e as características tintoriais dessas células.
As hemácias têm a forma de disco bicôncavo, com diâmetro médio de 7µ. Após a
coloração, observa-se tonalidade amarelo-pardacenta, mais escura nas bordas, enquanto o
centro é mais claro, o que corresponde à maior quantidade de hemoglobina das bordas.
As modificações qualitativas das hemácias são importantes para caracterizar o tipo de

alterações presentes nessa linhagem em várias hemopatias e, em especial, nas anemias. Os
65
seguintes termos são usados para designar essas alterações:
 Anisocitose – a variação do tamanho das hemácias;

 Poiquilocitose – variação da forma;
 Macrocitose – hemácias de grande tamanho;
 Microcitose – hemácias de pequeno tamanho;
 Esferocitose – hemácias pequena, esféricas, que não apresentam centro claro,
mas são homogeneamente coradas;
 Ovalocitose – hemácias ovais;
 Hemácias em alvo – têm um ponto central corado, um halo não corado e uma
borda corada;
 Hemácias em foice ou drepanócitos – têm a forma de uma foice;
 Hemácias espiculadas – possuem as bordas acentuadamente irregulares;
 Hemácias em lágrimas – a forma lembra a de uma lágrima;
 Hemácias crenadas – possuem bordas irregulares;
 Corpúsculo de Jolly e hemácias com pontuação basófila;
 Hipocromia – hemácias pouco coradas;
 Hipercromia – hemácias bem coradas.
FIGURA 19 – HEMÁCIAS NORMAIS
66
FIGURA 20 – HEMÁCIAS MICROCÍTICAS HIPOCRÔMICAS
FIGURA 21 – MACROCITOS
FONTE: ZAGO, M. A.; FALCÃO, R. P.; PASQUINI, R. Hematologia: fundamentos e práticas

FIGURA 22 – ELIPTOCITOSE
67
FIGURA 23 – ESTOMATÓCITOS
FIGURA 24 – ACANTÓCITOS

FIGURA 25 – ESQUISÓCITOS
68
FIGURA 26 – HEMÁCIAS FALCIFORMES
FIGURA 27 – HEMÁCIAS EM ALVO

FIGURA 28 – HEMÁCIAS PIRIFORMES
69
FIGURA 29 – HEMÁCIAS SEMILUNARES OU CAPACETES
FIGURA 30 – ESFERÓCITOS

FIGURA 31 – HEMÁCIAS CRENADAS
70
Outros termos são usados para identificar alterações qualitativas dos eritrócitos:
 Policromasia (variação na coloração);

 Corpos de howell-jolly (eritrócitos com restos nucleares);
 Ponteado basófilo;
 Anéis de cabot;
 Acantócitos;
 Corpúsculo de heinz.
A presença das alterações referidas anteriormente pode sugerir o diagnóstico de um
determinado tipo de anemia, dependendo do grau com que são detectadas.
Quando o processo de produção e amadurecimento dos eritrócitos da medula óssea

está alterado por deficiência dos fatores de maturação, como a vitamina B12 e o ácido fólico,
formam-se células muito grandes, denominadas macroeritroblasto e megaloblasto. Aos
megaloblastos da medula óssea correspondem megalócitos do sangue periférico. São glóbulos
vermelhos muito grandes e de formas anômalas. Além da série vermelha, também as células
leucocitárias têm maturação comprometida, na maioria desses casos.
13.2 CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÊNICA DAS ANEMIAS

O critério de classificação das anemias fornece a base fisiopatogênica para explicar os
diferentes tipos.
Nenhuma das duas classificações revistas quer a morfológica, quer a etiopatogênica,

dá ideia do conjunto de alterações sofridas pelos eritrócitos medulares e pelos eritrócitos
circulantes.
71
A abordagem atual das anemias sugere a separação inicial em dois grandes grupos ou
tipos de anemias, baseando-se na porcentagem de reticulócito encontrados no sangue
periférico.
Se a porcentagem de reticulócito for superior a 3%, suspeita-se de anemia com

excesso de destruição e de produção de eritrócitos, ou anemia hemolítica.
Se houver menos de 2% de reticulócitos circulantes, a anemia será de outro tipo, não

hemolítica. Pode ter como causa uma falha na produção dos precursores eritroblásticos da
medula óssea. Esses precursores poderão estar presentes em número normal ou aumentado,
mas não apresentam amadurecimento normal.
Caracteriza-se então a anemia de tipo hipoproliferativa, que tem causas diversas.
Outras vezes os precursores eritroblásticos da medula óssea são capazes de

amadurecimento, mas de forma anormal. Resultam de células eritrocitárias circulantes com
morfologia também anormal.
Estudaremos a seguir alguns tipos de anemias e outras alterações eritrocitárias e seus

respectivos hemogramas.
14 DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS
14.1 ANEMIAS HIPOCRÔMICAS E MICROCÍTICAS E TALASSEMIAS

72
14.1.1 Distúrbios decorrentes de defeito na síntese de heme
14.1.1.1 Anemia Ferropênica
A deficiência de ferro desenvolve-se quando (i) a ingestão de ferro é inadequada para

as necessidades (por exemplo, em surtos de crescimento ou na gravidez); (ii) há má absorção
do ferro; (iii) há perda aumentada de ferro, geralmente em consequência de perdas sanguíneas
uterinas ou no trato digestivo; (iv) há combinação desses fatores; ou; raramente, (v) ocorre
sequestração de ferro em um sítio inacessível, como na hemossiderose pulmonar idiopática.
Desenvolve-se anemia quando o esgotamento dos estoques reticuloendoteliais de ferro na
medula óssea e a insuficiente oferta do ferro aos eritroblastos em proliferação levam à redução
da síntese de heme e, portanto, à produção reduzida de hemoglobina e de eritrócitos.
FIGURA 32 – ANEMIA FERROPÊNICA
73
Hemograma
Na deficiência de ferro, uma anemia normocítico-normocrômica, com anisocitose,

precede o desenvolvimento de anisocromia, hipocromia e microcitose. As alterações
morfológicas não costumam ser evidentes até a queda de Hb abaixo de 10 a 11g/dl, quando se
desenvolve o aspecto característico.
A pediculocitose inclui eliptócitos, em particular eliptócitos muito estreitos,

frequentemente chamados de células em lápis. Eritrócitos em alvo (target cells) podem estar
presentes, mas não costumam ser numerosos, exceto nos pacientes com o traço da
hemoglobina S ou da hemoglobina C, os quais, às vezes, só desenvolvem eritrócitos em alvo
quando deficientes em ferro. O pontilhado basófilo é raro. A policromatocitose algumas vezes
está presente.
Com a maioria dos contadores automatizados do sangue total, a primeira evidência de

deficiência de ferro é o aumento do RDW, indicativo da anisocitose que precede a anemia. A
alteração observada em seguida à queda da Hb, da contagem de eritrócitos e do Hct, seguida
pela queda do VCM e da HCM. Em um trabalho com instrumentos de impedância (Sysmex
K4500 e Coulter S890), uma HCM abaixo de 26 pg mostrou-se um indicador mais sensível da
falta de ferro do que um VCM abaixo de 80 fl; a sensibilidade a uma ferritina reduzida foi de 97%
e 85%, respectivamente. Na anemia ferropênica incipiente, a contagem de eritrócitos está
ocasionalmente elevada, em vez de diminuída, sobretudo em crianças. Com contadores da série
Bayer H.1 e Advia 120, o aparecimento de uma população de células hipocrômicas e o aumento
do HDW são as primeiras alterações detectadas; a queda da HCM e da CHCM precede a queda
do VCM. A CHCM baixa é um indicador sensível de deficiência de ferro quando calculada a partir
do micro-hematócrito e da Hb, ou quando medida pelos atuais instrumentos de Bayer. Quando
medida por instrumentos baseados na importância (como os Coulter ou Sysmex), ela é 74
insensível, porém mais específica para a deficiência de ferro. Na anemia ferropênica, a
percentagem de reticulócitos pode estar normal ou elevada, mas a contagem absoluta dos
reticulócitos é normal ou reduzida.
Os pacientes com deficiência de ferro não raro apresentam trombocitose, o que pode
resultar da própria deficiência de ferro, de perda sanguínea ou de uma doença maligna
subjacente. Na deficiência severa de ferro, a contagem plaquetária às vezes é baixa. Em até
10% dos pacientes podem ocorrer leucopenia, trombocitopenia. Em certas ocasiões, estão
presentes neutrófilos hipersegmentados, os quais não são necessariamente indicativos de
deficiência coexistente de folato ou vitamina B12. Nas regiões geográficas onde há
ancilostomose, a eosinofilia é sugestiva desta causa para a deficiência de ferro.
14.1.1.2 Anemia da(s) doença(s) crônica(s)
Anemia da(s) doença(s) crônica(s) (ADC) é o termo usado para descrever a anemia
que resulta de infecção ou inflamação crônica, ou de uma doença maligna, e que se caracteriza
por baixa de ferro sérico e incorporação defeituosa do ferro à hemoglobina, apesar de haver
estoques adequados de ferro na medula óssea, e uma resposta inadequada de eritropoetina à
anemia. As manifestações clínicas devem-se à doença causal e/ou à própria anemia.
FIGURA 33 – ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA.
75
Hemograma
A ADC, quando leve, é normocítica e normocrômica, mas à medida que se agrava,

surgem hipocromia e microcitose. Na inflamação crônica grave, o grau de microcitose pode ser
tão acentuado quanto na deficiência de ferro. Relatou-se ser normal a RDW na anemia da
doença crônica, mas tal observação não tem sido consistente. A contagem absoluta de
reticulócitos está reduzida. Podem estar presentes sinais indicativos de inflamação crônica,
como neutrofilia, trombocitose, formação aumentada de rouleaux e coloração de fundo
exagerada.
14.1.1.3 Anemia sideroblástica congênita

Trata-se de um raro defeito genético; na maioria das famílias tem herança ligada ao
sexo, razão pela qual se manifesta só no sexo masculino. Resulta de um bloqueio na síntese de
heme e caracteriza-se por hipocromia e microcitose. A anemia sideroblástica geralmente ocorre
como uma anomalia isolada, mas, quando se deve à mutação no gene transportador ABC7,
associa-se com ataxia cerebelar. Fora desse caso, os sinais e os sintomas clínicos restringem-se
aos de anemia. 76
FIGURA 34 – ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
Hemograma
A Hb varia de 3 a 4 g/dl, a quase normal. A distensão sanguínea mostra dimorfismo ou

hipocromia e microcitose uniformes. Às vezes, há células em alvo e pontilhado basófilo. A
pecilocitose pode ser acentuada e é possível notarem-se corpúsculos de Pappenheimer. Em
pacientes mais velhos pode haver hiperesplenismo pela sobrecarga de ferro, com leucopenia e
trombocitopenia leves.
O VCM e a HCM estão diminuídos; algumas vezes, também a CHCM. Os histogramas

e os citogramas podem mostrar duas populações de eritrócitos.
As mulheres portadoras heterozigóticas do gene da anemia sideroblástica congênita
não são anêmicas, mas podem apresentar uma pequena população de eritrócitos microcíticos e
hipocrômicos.
77
14.1.2 Distúrbios Resultantes de Defeito na Síntese de Cadeias Globínicas
14.1.2.1 β-Talassemia minor
A β-Talassemia minor (ou traço β-Talassêmico) refere-se à heterozigose para a β-

talassemia, condição herdada na qual uma mutação em um gene da β-globina, mais raramente,
a deleção de um gene β-globina, leva a uma redução na velocidade de síntese das cadeias de β-
globina, com consequente redução na velocidade de síntese da hemoglobina. A hiperplasia
eritroide compensatória provoca a produção de um grande número de eritrócitos com tamanho e
conteúdo de hemoglobina reduzidos. As mutações que causam β-talassemia são muitas e
heterogêneas. Em alguns casos, o gene anormal leva à ausência de produção de cadeias β (β 0-
talassemia); em outros, o gene anormal permite a síntese de cadeias b, mas em velocidade
reduzida (β+-talassemia). Em diferentes partes do mundo predominam distintas mutações, que
produzem defeitos de gravidade variável.
A β-talassemia minor ocorre virtualmente em todos os grupos étnicos, mas é rara nos
indivíduos brancos de origem norte-europeia. É comum na Grécia e na Itália, onde a prevalência
semelhante em Chipre, tanto entre cipriotas gregos como turcos. Em algumas regiões da Índia e
da Tailândia, assim como em outras partes do sudeste da Ásia, a prevalência chega a variar de
5 a 10%. Nos negros americanos são aproximadamente 0,5%, e nos antilhanos, de
aproximadamente 1%.
O estado heterozigótico para a β-talassemia costuma ser clinicamente inaparente, daí
a propriedade da designação B-talassemia minor. Alguns pacientes têm discreta esplenomegalia
ou sintomas e sinais decorrentes da anemia. Uma deficiência adquirida de atividade da
pirimidina 5, nucleotidase é comum, possivelmente decorrente de dano oxidante aos eritrócitos.
78
FIGURA 35 - β-talassemia minor
Hemograma
A maioria dos indivíduos com β-talassemia minor tem Hb normal; um pequeno

percentual é levemente anêmico, em particular durante a gravidez ou infecções intercorrentes. A
anemia é mais comum nos gregos e nos italianos do que nos negros. Apesar da ausência de
anemia, a microcitose é geralmente acentuada. A distensão sanguínea pode mostrar ou não
hipocromia, além de microcitose. A concentração de hemoglobina dos eritrócitos parece

uniforme, em contraste com a anisocromia, que comumente se nota na deficiência de ferro.
Apecilocitose varia de não significativa a acentuada. Os eritrócitos em alvo podem ser
numerosos, mas, em alguns pacientes, são raros ou ausentes. Células irregularmente contraídas
são vistas em alguns pacientes. Pacientes ocasionais apresentam eliptocitose acentuada, mas,
de um modo geral, os eliptócitos não são uma característica. O pontilhado basófilo é comum nos
indivíduos de origem mediterrânea, sendo visto com menor frequência nos negros e nos
orientais. A percentagem e a contagem absoluta de reticulócitos costumam estar um pouco 79
aumentadas. Nos casos não complicados, os leucócitos e as plaquetas são normais.
Os índices eritrocíticos da β-talassemia minor sγo caracterνsticos, sendo mais fαcil

fazer um diagnσstico presuntivo correto a partir deles do que da microscopia das distensυes
sanguνneas. A Hb e o Hct sγo normais ou quase normais, ao passo que o VCM e a HCM estγo
muito reduzidos. A CHCM ι normal quando medida por contadores de impedβncia, como os
instrumentos Sysmex ou Coulter, mas com frequência reduzida quando medida pelos
instrumentos atuais Bayer H.1 a Advia 120. Quando o número de eritrócitos hipocrômicos e o de
eritrócitos microcíticos são medidos independentemente, a percentagem de micrócitos em geral
excede a de eritrócitos hipocrômicos no traço talassêmico, ao passo que o inverso é constatado
na deficiência de ferro; o citograma tem, caracteristicamente, uma forma de vírgula. Em
contraste com a deficiência de ferro, o RDW é geralmente normal; porém, quando um paciente
com B-talassemia minor anemiza, o RDW tende a aumentar, de modo que a medida do RDW é
menos útil, justamente no momento em que é mais necessária. Outros observadores têm
verificado uma elevação do RDW, mesmo em casos não anêmicos.
O diagnóstico do traço talassêmico é mais difícil em gestantes por dois motivos: (i) os
índices eritrocíticos são menos característicos, pois a hemodiluição, um efeito fisiológico da
gravidez, baixa E, Hb e Hct; na gestante com traço β-talassêmico a Hb pode cair a 5 a 6 g/dl. O
aumento do VCM que ocorre na gravidez também contribui para que os índices eritrocíticos
sejam menos característicos do que fora da gravidez. (ii) Há aumento de incidência da anemia
ferropênica durante a gravidez e, quando as duas condições coexistem, o diagnóstico é mais
complicado.
14.1.2.2 β -talassemia maior
A β-talassemia maior é uma doença hereditária, resultante de homozigose, ou de

heterozigose composta para os genes da β-talassemia, levando à redução drástica ou à 80
ausência de síntese de cadeias de β-globina, com extrema diminuição, ou incapacidade total, de
síntese de hemoglobina A. Há hiperplasia eritroide acentuada e eritropoese ineficaz, devido ao
dano aos eritroblastos em desenvolvimento, causado pelo excesso de cadeias A livres.
Clinicamente há anemia grave, hepatomegalia, esplenomegalia e expansão dos ossos que
contêm medula hematopoiética, provocando proeminência frontal e deformidades maxilares; há
retardo de crescimento. O tratamento com reposição transfusional periódica melhora os aspectos
clinicopatológicos, mas, se não houver tratamento quelante simultâneo, provoca sobrecarga de
ferro e dano tecidual.
FIGURA 36 - Β-TALASSEMIA MAIOR
Hemograma
A anemia é grave com hemoglobina muito baixa. Às vezes, até de 2 a 3 g/dl. A
distensão sanguínea mostra anisocitose e pecilocitose extremas; os pecilócitos incluem
eritrócitos em alvo, eritrócitos em forma de lágrima, eliptócitos, fragmentos e muitas células de
forma bizarra. A hipocromia é evidente, mas a microcitose nem sempre é tão óbvia, pois os
eritrócitos são muito achatados, com diâmetro maior do que o esperado para o volume. Há
pontilhado basófilo e corpúsculos de Pappenheimer. Às vezes, algumas células possuem 81
inclusões com as mesmas características de coloração da hemoglobina: são precipitadas de
cadeias a em excesso, e são mais bem notadas nas preparações para corpos de Heinz.
Eritroblastos são frequentes: são micronormoblásticos e mostram aspectos diseritropoéticos,
hemoglobinização defeituosa e corpúsculo de Pappenheimer. Frequentemente há leucocitose
neutrófila e, nas crianças pequenas, linfocitose. A contagem de plaquetas pode estar normal ou
aumentada. Na doença avançada, com pronunciada esplenomegalia, a contagem de plaquetas
cai.
Após a esplenectomia, a contagem total de células nucleadas, assim como a de

leucócitos e a de plaquetas aumenta; a distensão sanguínea é ainda mais grosseiramente
singular, com muitos eritrócitos nucleados anormais, numerosos eritrócitos em alvo, corpúsculos
de Pappenheimer e corpos de Howell-Jolly. Após a esplenectomia, as preparações para corpos
de Heinz mostram inclusões desiguais em 10 a 20% das células; representam precipitados de
cadeias a e diferem dos corpos de Heinz resultantes de um estresse oxidante por não se
encontrarem ligadas à membrana do eritrócito, e por estarem presentes tanto nos eritroblastos
como nos eritrócitos. Após a esplenectomia, há linfocitose exagerada ou neutrofilia, em resposta
às infecções intercorrentes.
Quando os pacientes são adequadamente transfundidos, a distensão sanguínea é

dimórfica, sendo baixa a percentagem das células anormais do próprio paciente.
O hemograma mostra anemia microcítica severa, com grande redução do VCM, da

HCM e da CHCM, além de aumento do RDW e da HDW. A contagem total de células nucleadas,
medida por contadores automatizados, está muito aumentada, devido à presença numerosa de
eritroblastos; também costuma haver uma leucocitose verdadeira. A contagem total de células
nucleadas não é confiável, pois, com muitos dos instrumentos automatizados, alguns eritrócitos
nucleados, mas não todos, são incluídos na contagem.
14.1.3 Distúrbios Resultantes de Defeito na Síntese de Cadeias Globínicas α
14.1.3.1 Traço da α-talassemia 82
Os indivíduos hematologicamente normais possuem quatro genes α. O traço da α-

talassemia resulta da deleção de um ou dois dos quatro genes α. O genótipo -α/αα é
denominado α-talassemia. O genótipo -- /αα é denominado α+talassemia. Homozigose para α+-
talassemia, isto é, -α/-α, ou heterozigose para o traço talassêmico não delecional, muito mais
raro, α+α/αα ou ααT/αα, produz um fenótipo similar ao da α-talassemia é comum em diversos
grupos étnicos. A incidência é elevada em várias populações do sudeste asiático,
particularmente tailandesas e chinesas, que possuem tanto o genótipo – α/αα como 0- -/αα.
Entre os negros americanos, 25 a 30% têm genótipo –α/αα e 1 a 2% têm –α/-α. Nos jamaicanos,
a prevalência é de aproximadamente 30 e 3%, respectivamente. Nos nigerianos, a prevalência é
ainda maior, com 35% -α/αα e 8% -α / -α. O genótipo –α / αα ocorre em cerca de 7% dos
gregos, e é comum em Chipre e em algumas regiões da Itália. Em determinadas ilhas do
Pacífico, a prevalência de –α / αα chega a 85%.
O traço α-talassêmico não tem consequências clínicas evidentes.
FIGURA 37 – TRAÇO Α-TALASSÊMICO

83
Hemograma
A α0-talassemia heterozigótica e a α+-talassemia homozigótica ocasiona alterações

hematológicas parecidas com as β-talassemia minor. Exceto pela falta de pontilhado basófilo e
de células em alvo. A α+-talassemia heterozigótica não provoca alterações hematológicas ou
provoca apenas alterações mínimas.
Os índices hematimétricos de indivíduos com apenas dois α-genes são próximos aos
da β-talassemia minor. Os índices em indivíduos com três α-genes (em vez dos quatro usuais)
costumam ser normais ou quase normais, no último caso sobrepondo-se em parte aos índices
dos que têm dois genes.
14.1.3.2 Hemoglobinopatia H
A ausência de três dos quatro genes α ou distúrbio funcionalmente semelhante causa

a hemoglobinopatia H. Essa ocorre com maior frequência no sudeste da Ásia, incluindo
tailandeses, chineses e indonésios, mas também é vista nos gregos e nos cipriotas e, raramente,
em vários outros grupos étnicos. As características clínicas são as de uma anemia hemolítica
crônica, com esplenomegalia e, às vezes, hepatomegalia. Em pacientes com doença mais grave,
pode-se notar deformidades ósseas semelhantes às da talassemia maior.
Hemograma
84
O diagnóstico da hemoglobinopatia H pode ser suspeitado a partir da distensão
sanguínea e dos índices hematimétricos. Há anemia moderada, com Hb de 6 a 10 g/dl, que
baixa mais na gravidez, em infecções intercorrentes e após exposição a drogas oxidantes. A
distensão sanguínea mostra hipocromia acentuada, microcitose e pecilocitose, incluindo,
eritrócitos em alvo, eritrócitos em lágrima e eritrócitos fragmentados. Há pontilhado basófilo,
policromatocitose e reticulcitose.
Os índices mostram baixa acentuada do VCM e da HCM, além de redução da CHCM,

que são demonstrados pelo citograma. O RDW e a HDW estão aumentados.
14.2 HEMOGLOBINOPATIAS
As hemoglobinopatias são anormalidades hereditárias da síntese das cadeias

globínicas da hemoglobina. Alguns hematologistas usam esse termo em sentido amplo, o qual
abrange todas as anormalidades, incluindo as talassemias. Outros classificam os distúrbios da
síntese das cadeias globínicas como “hemoglobinopatias” quando existe uma anormalidade
estrutural, e como “talassemias” quando a principal anormalidade é a redução na velocidade de
síntese de uma das cadeias de globina. Existe, necessariamente, certo grau de sobreposição
entre as “hemoglobinopatias” e as “talassemias”, pois algumas hemoglobinas anormais (como a
hemoglobina E) são sintetizadas a uma velocidade reduzida. Nas talassemias, também podem
ser formadas hemoglobinas anormais, em consequência da síntese desequilibrada das cadeias
(como na hemoglobinopatia H). Hemoglobinopatias e talassemias resultam de mutações nos
genes para as cadeias α, β, γ e δ da hemoglobina. As mutações dos genes α produzem
anormalidades que afetam as hemoglobinas A, A2 e F. As mutações nos genes β afetam a
hemoglobina A, as mutações nos genes γ, a hemoglobina F; e as mutações nos genes δ, a
hemoglobina A2. Apenas as mutações que afetam os genes α e β são importantes na vida
adulta.
14.2.1 Drepanocitose ou Anemia de Células Falciformes

85
Drepanocitose é a doença causada pela homozigose para a variante de cadeia β da

hemoglobina, a hemoglobina S (de sickle = foicinha). O genótipo é βS /βS. O termo “síndrome
falcêmica” é usado de modo mais amplo do que “anemia de células falciformes”, para incluir
todas as condições nas quais há afoiçamento dos eritrócitos, como a drepanocitose /β-
talassemia, e mesmo quando há afoiçamento sem anemia, como no traço drepanocítico.
A hemoglobina S tende a polimerizar em condições de baixa tensão de oxigênio,

levando o eritrócito assumir a forma de foicinha e tornando-o menos deformável. A consequente
obstrução dos pequenos vasos sanguíneos leva ao infarto tecidual, responsável pela
característica clínica dominante da doença, as crises dolorosas recorrentes afetando os dedos e
os artelhos (em crianças pequenas), os membros, o abdômen e tórax. Outra característica
clínica é a anemia, causada principalmente pelo encurtamento da sobrevida dos eritrócitos, e a
esplenomegalia, presente somente durante a infância.
O gene βS e, portanto, a drepanocitose, são mais frequentes nos indivíduos negros,

mas também ocorrem em indianos, gregos, italianos, turcos, cipriotas, espanhóis, árabes,
habitantes do norte da África e das Américas do Sul e Central.
FIGURA 38 – DREPANÓCITOS OU HEMÁCIAS FALCIFORMES

86
Hemograma
Na drepanocitose, a Hb é geralmente da ordem de 7 a 8 g/dl, mas com limites mais

amplos, entre 4 e 11 g/dl ou mais. Os níveis mais altos de Hb são característicos dos árabes
com drepanocitose. A distensão sanguínea típica mostra anisocitose, anisocromasia,
drepanócitos (eritrócitos falciformes), eritrócitos em forma de barco (com ambas as extremidades
em ponta, mas não em forma decrescente), eritrócitos em alvo, policromatocitose, pontilhado
basófilo, eritroblastos ocasionais células irregularmente contraídas e esferócitos. O microscópio
eletrônico de varredura mostra a forma característica do drepanócito. Às vezes são vistos
fragmentos lineares de drepanócitos. Passada a primeira infância, surgem sinais de
hipoesplenismo: corpos de Howell-Jolly, corpúsculos em Pappenheimer e eritrócitos em alvo
mais numerosos, mas ausência de acantócitos. A contagem de reticulócitos é em geral de 10 a
20%. As contagens de leucócitos, neutrófilos, linfócitos, monócitos e plaquetas, em comparação
com controles dos mesmos grupos étnicos, costumam ser um pouco elevadas e tendem a
aumentar com a idade.
Ao nascimento, quando há apenas uma pequena quantidade de hemoglobina S, a Hb,
os índices eritrocíticos e as contagens sanguíneas são normais. As anormalidades
hematológicas aparecem durante o primeiro ano de vida. A Hb cai abaixo da faixa normal, entre
o primeiro e o sexto mês de idade. Alguns drepanócitos e outros sinais da doença aparecem
entre o quarto e o sexto mês; os sinais de hipoesplenismo geralmente aparecem entre o nono e
o décimo segundo mês, mas às vezes já estão presentes no sexto. Os sinais de hipoesplenismo 87
surgem na época em que é detectada a esplenomegalia. No primeiro ano de vida, o
hipoesplenismo pode ser revertido por meio de reposição transfusional; posteriormente, isto já
não é possível. Os eritroblastos só passam a ser comuns no sangue após os 12 meses de idade.
Alguns indivíduos, embora homozigotos para βS, têm Hb normal ou quase normal e
poucos sinais ou sintomas de drepanocitose; são principalmente árabes, com uma percentagem
extraordinariamente alta de hemoglobina F, que melhora a condição. Nesses indivíduos, as
alterações morfológicas podem ser discretas. Quando o traço da α-talassemia coexiste com a
drepanocitose, há diferenças sutis nos índices hematimétricos, mas apenas quando são
avaliados grupos de pacientes. A distinção individual é impossível apenas pelo quadro
hematológico. No grupo com coexistência do traço α-talassêmico, a Hb média e a contagem de
eritrócitos são mais altas, ao passo que o VCM, a HCM, a CHCM, a contagem de reticulócitos, o
grau de policromatocitose e o número de drepanócitos são menores.
Durante as crises dolorosas há leucocitose, às vezes, da ordem de 40 a 50.000 / µL,

neutrofilia, pequena queda na Hb, aumento da policromatocitose, do número de eritroblastos e
da contagem de reticulócitos. Ocorre aumento no número de drepanócitos da distensão
sanguínea, mas o reconhecimento desse dado requereria uma contagem cuidadosa e o
conhecimento dos valores basais de cada paciente. Eritrócitos irregularmente contraídos são
muito mais numerosos durante episódios de infarto pulmonar com hipoxia.
Em consequência do encurtamento da sobrevida dos eritrócitos, os pacientes com

drepanocitose tendem a apresentar um agravamento agudo da anemia quando se desenvolvem
complicações; o hemograma pode fornecer elementos sugestivos da causa. Na sequestração
esplênica aguda, restrita a crianças menores de três anos de idade, há queda súbita da Hb e da
contagem de plaquetas; subsequentemente ocorrem policromatocitose e reticulocitose
crescentes, além de aumento do número de eritroblastos. Nos indivíduos mais velhos, a
sequestração aguda pode envolver o fígado em vez do baço. No infarto da medula óssea, é
possível ocorrer queda da contagem de leucócitos e de plaquetas, reação leucoeritroblástica
proeminente, e podem ser vistos alguns megacariócitos circulantes. Na infecção por parvovírus,
os leucócitos e as plaquetas raramente são afetados; há desaparecimento dos eritroblastos e da
policromatocitose, e a contagem de reticulócitos é muito baixa. Durante a fase de recuperação,
aparece uma profusão de eritroblastos, e há aumento das contagens de leucócitos, neutrófilos e 88
reticulócitos. A suspensão da produção de reticulócitos é geralmente menor quando outras
infecções levam ao desenvolvimento de anemia de doença crônica. Na anemia megaloblástica
em razão da deficiência de folatos, podem-se ver alguns megaloblastos circulantes, macrócitos e
neutrófilos hipersegmentados.
O hemograma na drepanocitose mostra redução de E, Hb e Hct. O VCM é normal ou

elevado. Mas o aumento não é proporcional ao aumento na contagem de reticulócitos, o que
pode ser considerado como microcitose relativa. RDW e HDW estão aumentados. Os citogramas
fornecidos pelo Bayer H.1 mostram uma população de células densas representando as células
irreversivelmente afoiçadas, bem como uma população de células hipodensas representando os
reticulócitos. Embora sejam detectadas células hiperdensas, sua percentagem pode ser
subestimada, pois os eritrócitos irreversivelmente falciformes não são capazes de se tornarem
esféricos, como deveria ocorrer para permitir a medição nesses instrumentos. Os contadores de
impedância não conseguem detectar a CHCM aumentada da maioria das células densas.
Ocorrem novas alterações nos índices eritrocíticos durante as crises dolorosas e, às vezes, de
um a três dias antes delas. Uma ligeira queda da Hb e o aumento da contagem de reticulócitos
são acompanhados por novos aumentos o RDW e do HDW. Há aumento da CHCM e da
percentagem de células anormalmente densas.
14.2.2 Hemoglobinopatia C
Os homozigotos para a hemoglobina C genótipo βC / βC têm hemólise crônica e, em

geral. Anemia hemolítica. Há esplenomegalia e incidência aumentada de cálculos biliares.
Hemograma
Costuma haver anemia de leve a moderada. A distensão sanguínea mostra grande
número de eritrócitos em alvo e de células irregularmente contraídas; essas lembram esferócitos,
mas uma inspeção mais rigorosa mostra que a maioria tem forma irregular. Pode haver
policromatocitose e alguns eritrócitos nucleados. Em alguns pacientes, há hipocromia e
microcitose. Cristais de hemoglobina C não são comuns, porém, quando presentes, são
suficientemente característicos para confirmar a presença dessa hemoglobina; são romboides, 89
com lados paralelos e extremidades triangulares ou obliquamente inclinadas. Estão em geral
contidos em uma célula que parece desprovida de hemoglobina. Uma minoria dos pacientes
apresenta alterações sanguíneas menos evidentes, com baixo número de eritrócitos em alvo e
de células irregularmente contraídas.
E, Hb e Hct são normais ou moderadamente reduzidos. Costuma haver acentuada

redução do VCM e da HCM, com aumento de CHCM. A baixa do VCM e da HCM ocorre mesmo
na ausência de traço de α-talassemia coexistente. O RDW e a HDW estão aumentados e os
citogramas mostram uma população de células hiperdensas. A contagem de reticulócitos
também está aumentada.
14.2.3 Hemoglobinopatia E
A hemoglobinopatia é uma variante de cadeia β, muito comum na Tailândia, em Burna,

em Laos, no Camboja, no Vietnã e na Malásia, entre outros países do sudeste da Ásia, da
Indonésia ao Nepal, em menor grau. A frequência é muito baixa em brancos do norte europeu, e
em negros africanos, mas há casos em afro-caribenhos. A hemoglobinopatia E, genótipo βE /βE,
é em geral assintomática.
Hemograma
Há leve anemia ou hemoglobina normal. A distensão sanguínea mostra hipocromia e

microcitose, número variável de eritrócitos em alvo e, às vezes, células irregularmente
contraídas. A contagem de reticulócitos é em geral normal. O eritrograma é, com frequência,
semelhante ao do traço da β-talassemia, com leve anemia ou Hb normal, contagem de eritrócitos
elevada e VCM e HCM reduzidos.
90
14.2.4 Hemoglobinas Instáveis
A heterozigose para uma hemoglobina instável provoca anemia hemolítica leve,

moderada ou severa, dependendo da gravidade do defeito molecular. A hemólise pode ser
crônica ou precipitada, ou agravada por infecção ou exposição a drogas oxidantes. O baço às
vezes está aumentado e os pacientes podem eliminar urina escura após os episódios de
hemólise. Algumas hemoglobinas instáveis têm alta afinidade ao oxigênio e podem causar
policitemia; quando este é o efeito hematológico predominante, costuma falar-se em
hemoglobina de alta afinidade, e não em hemoglobina instável.
Hemograma
A Hb varia de normal a acentuadamente reduzida, nos casos com afinidade normal ao

oxigênio, ao passo que os casos menos comuns de hemoglobina instável com alta afinidade
podem apresentar Hb elevada. Em alguns pacientes, a distensão sanguínea é normal ou mostra
apenas macrocitose associada a uma alta contagem de reticulócitos. Em outros há anisocitose,
pecilocitose, hipocromia ou números variáveis de células irregularmente contraídas, “células
mordidas”, pontilhado basófilo e policromatocitose. Durante as crises hemolíticas, podem
aparecer sinais de hipoesplenismo. Pacientes não esplenectomizados podem ter
trombocitopenia, às vezes, desproporcional ao grau de hiperesplenismo esperado.
O hemograma mostra baixa da Hb, além de elevação do VCM e do RDW;

frequentemente, há baixa da HCM e da CHCM em consequência da remoção dos corpos de
Heinz pelo baço. Em alguns casos, tem sido observada uma discrepância entre a redução da
HCM e da CHCM e a ausência de hipocromia na distensão sanguínea, a qual tem sido atribuída
ao fato de a hemoglobina instável poder perder alguns de seus grupos heme; a coloração dos
eritrócitos deve-se ao conteúdo de globina dos mesmos, ao passo que a determinação
bioquímica da hemoglobina requer a presença do heme. A contagem de reticulócitos está
aumentada, algumas vezes desproporcionalmente ao grau de anemia. Isso ocorre quando a 91
hemoglobina instável também tem afinidade aumentada ao oxigênio.
14.3 ANEMIAS MACROCÍTICAS
As anemias macrocíticas resultam de eritropoese anormal, que pode ser

megaloblástica ou macronormoblástica A eritropoese megaloblástica caracteriza-se por
diseritropoese, aumento de tamanho dos precursores eritroides e maturação núcleo-
citoplasmática assincrônica, com a maturação citoplasmática precedendo a maturação nuclear.
A anemia macronormoblástica caracteriza-se pelo aumento de tamanho dos precursores
eritroides, com ou sem outros aspectos diseritropoético. As causas mais comuns de anemia
macrocítica são a ingestão excessiva de álcool, a doença hepática, anemia megaloblástica e as
síndromes mielodisplásicas.
FIGURA 39 – MACROCITOSE
92
14.3.1 Anemia Megaloblástica
A anemia megaloblástica geralmente decorre de deficiência de vitamina B 12 ou de

ácido fólico, ou ainda, da administração de drogas que interferem na síntese do DNA. Certos
defeitos congênitos raros na absorção, no transporte ou no metabolismo da vitamina B 12 ou do
ácido fólico também podem causar anemia megaloblástica. A ingestão excessiva de álcool
poderá ser complicada pela deficiência dietética de ácido fólico, mas o álcool pode produzir
macrocitose mesmo na ausência dessa deficiência; em tais casos, a eritropoese é
macronormoblástica ou levemente megaloblástica. Eritropoese megaloblástica também pode
ocorrer nas síndromes mielodisplásicas e na eritroleucemia, mas eritropoese
macronormoblástica é mais frequente nessas condições.
Os achados clínicos nos pacientes com falta de vitamina B12 ou de ácido fólico são os
usuais de anemia, mas pode manifestar-se, também, glossite, esplenomegalia leve e icterícia,
essa como consequência da eritropoese ineficaz. Os pacientes com falta de vitamina B 12 podem
sofrer, ainda, de atrofia óptica, demência, neuropatia periférica e degeneração combinada das
fibras sensitivas da medula espinhal, causando paraparesia e diminuição da sensibilidade
proprioceptiva; alguns pacientes são assintomáticos, com o diagnóstico sendo feito por acaso,
ao examinar-se o sangue por outro motivo.
FIGURA 40 – ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

93
Hemograma
Os achados hematológicos das deficiências de vitamina B12 e de folato são

indistinguíveis. Os achados característicos na distensão sanguínea são anemia, macrocitose,
anisocitose, pecilocitose (incluindo a presença de macrovalócitos e de eritrócitos em forma de
lágrima) e hipersegmentação dos neutrófilos. Os macrócitos têm espessura e diâmetro
aumentados, não apresentando, portanto, palidez central. Também podem estar presentes
eosinófilos hipersegmentados, macropolícitos e pontilhado basófilo. À medida que a anemia se
agrava, verifica-se um aumento progressivo da anisocitose e da pecilocitose, com o
aparecimento de micrócitos e de fragmentos. Pode aparecer pequeno número de corpos de
Howell-Jolly e de megaloblastos e precursores dos granulócitos circulantes. As contagens de
leucócitos e plaquetas diminuem, com o desenvolvimento de neutropenia moderada e linfopenia
leve. Não existe, geralmente, policromatocitose, apesar da anemia severa, e a contagem de
reticulócitos é baixa. Quando a anemia megaloblástica se desenvolve de forma aguda, pode
haver insuficiência súbita da liberação de células pela medula óssea, causando pancitopenia,
com VCM normal, e ausência ou número pequeno de macrócitos e neutrófilos
hipersegmentados; a policromatocitose está ausente e a contagem de reticulócitos é muito baixa.
Essa “parada megaloblástica” é vista em pacientes agudamente enfermos, com frequência em
associação com gravidez, cirurgia ou sepse. Nos indivíduos com achados hematológicos
mínimos de deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, como em alguns pacientes que se
apresentam com as complicações neurológicas da deficiência de vitamina B 12, os achados 94
hematológicos podem resumir-se a macrócitos ocasionais, ovais ou redondos, e neutrófilos
hipersegmentados. Às vezes, a macrocitose acha-se associada a sinais proeminentes de
hipoesplenismo, particularmente à presença de corpúsculos de Pappenheimer e de corpos de
Howell-Jolly grandes e numerosos; em pacientes não esplenectomizados, esses achados
sugerem doença celíaca subjacente, com atrofia esplênica, como causa de deficiência de
vitamina B12 ou, mais frequentemente, de deficiência de folato.
A anemia megaloblástica resultante da administração de antagonistas do ácido fólico,

como o metotrexato, é indistinguível daquela que se deve à deficiência de vitamina B 12 ou folato,
mas quando a megaloblastose é causada por outras drogas que interferem mais diretamente na
síntese do DNA, há diferenças sutis. Quando são administradas durante muito tempo, pode
haver considerável macrocitose, com ou sem anemia. Às vezes, há também estomatocitose. Os
neutrófilos hipersegmentados são bem menos comuns do que nos estados carenciais.
Quando a deficiência de ferro coexiste com deficiência de vitamina B12 ou de ácido

fólico, as características da distensão sanguínea são variáveis. Além dos macrócitos, podem
estar presentes micrócitos hipocrômicos, ou podem predominar os aspectos característicos da
deficiência de ferro, sendo uma possível deficiência dupla sugerida apenas pela presença de
neutrófilos hipersegmentados, embora esses possam ser vistos mesmo na deficiência de ferro
não complicada ou ter outras causas. Às vezes, a deficiência de ferro é descoberta quando o
paciente com anemia megaloblástica e reservas inadequadas de ferro é tratado com vitamina
B12 ou ácido fólico. Após elevação inicial da Hb e produção de células adequadamente
hemoglobinizadas, esgotam-se os estoques de ferro, são produzidos micrócitos hipocrômicos e a
distensão sanguínea torna-se dimórfica. O traço da talassemia, da mesma forma que a
deficiência de ferro, pode inibir o desenvolvimento de macrocitose na anemia megaloblástica. O
VCM pode subir para a faixa normal, em vez de acima desta.
Alguns dias após o tratamento apropriado do paciente com anemia megaloblástica, o
hemograma mostra aumento da contagem de leucócitos e de plaquetas, surgem macrócitos
policromáticos e, a seguir, aumento rápido da Hb. O paciente que esteve trombocitopênico pode
apresentar trombocitose de rebote, frequentemente associada a desvio à esquerda ou a aspecto
leucoeritroblástica. Os neutrófilos hipersegmentados persistem no sangue durante 5 a 7 dias ou
mais; nos pacientes previamente citopênicos, esses podem até aumentar por alguns dias. 95
Na anemia megaloblástica o hemograma mostra baixa da E, da Hb e da Hct. Há um

aumento paralelo do VCM e da HCM. A CHCM é normal e o RDW, aumentando. O aumento do
RDW antecede o do VCM. À medida que a anemia se agrava, a presença de pecilocitose
severa, acompanhada de fragmentação eritrocitária, pode levar a uma diminuição paradoxal do
VCM; o RDW é, então, ainda mais alto. Nos instrumentos Bayer atuais, a anemia megaloblástica
está associada a um aumento do HDW, a um aumento do MPXI (indicando aumento da atividade
média de peroxidase dos neutrófilos) e a uma redução do índice de lobularidade (indicando uma
estrutura imatura de cromatina nuclear). Nos contadores de impedância, o VPM permanece
relativamente baixo quando a trombocitopenia é causada por anemia megaloblástica, mas
encontra-se aumentado quando a trobocitopenia resulta de redução sobrevida plaquetária.
Os vários métodos usados para avaliar a hipersegmentação neutrofílica são discutidos.

Em estudo comparado com os pacientes com deficiência de vitamina B12 ou folato, que
apresentavam eritropoese megaloblásticas, com pacientes sem carência vitamínica, o índice
proposto por Edwin foi o indicador mais sensível de megaloblastose. O segundo mais sensível
foi à percentagem de neutrófilos com no mínimo cinco lóbulos. Em terceiro lugar, igualmente, a
contagem lobular média (escore de Arneth), a presença de neutrófilos com no mínimo seis
lóbulos e um MPXI elevado no contador Bayer H.1.
14.4 ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Diz-se que há hemólise aumentada dos eritrócitos quando o tempo de sobrevida deste
na circulação está abaixo de 80 dias (normal: 80 – 120 dias). Há casos em que a sobrevida
eritrocitária é menor, observando-se, então, sintomas da anemia, icterícia, urina e fezes mais
escuras que o habitual. Quando a destruição exagerada dos eritrócitos se torna crônica, aparece
a esplenomegalia, pois é no baço que ocorre a sequestração aumentada dessas células
alteradas. 96
Sempre que há encurtamento da vida média dos eritrócitos no sangue, a medula óssea
procura suprir a perda das células maduras circulantes, trabalhando em ritmo acelerado. O
número dos precursores eritroblásticos aumenta muito, chegando a alcançar níveis de 5, 8 ou
mais vezes o número normal, desde a função medular permaneça preservada. Quando a
hiperprodução medular não consegue mais equilibrar o ritmo de destruição, aparecem os
sintomas de anemias. Na tentativa de suprir a perda de eritrócitos destruídos, a medula óssea
pode chegar até a falência, caracterizando-se a crise aplásica de uma anemia hemolítica.
Para compreendermos a etiopatogenia dos vários tipos de anemias hemolíticas,

devemos recordar a composição da membrana eritrocitária e sua atividade bioquímica.
A membrana determina o equilíbrio osmótico entre a célula e o plasma, apesar de

haver alta concentração de hemoglobina no interior dessa e diferente composição catiônica entre
ambos.
O equilíbrio osmótico é mantido:
 Porque a membrana atua passivamente na difusão de cátions; e

 Pela presença de sistema de energia no interior da membrana que permitem a
passagem de cátions no sentido contrário ao seu gradiente de concentração (Na + e K+).
A água, a glicose, a lactose e os eletrólitos passam facilmente pela membrana dos
eritrócitos. Há menos sódio e cerca de 20X mais potássio no interior do eritrócito do que no
plasma. Um mecanismo de bomba de cátions (Na + e K+) mantém esses níveis, por meio do
mecanismo energético representado pelo ATP (adenosina trifosfato) proveniente da glicose
anaeróbica.
Os eritrócitos maduros são desprovidos de núcleos, sendo, portanto, incapazes de
sintetizar proteínas, inclusive as enzimas. Apenas os reticulócitos têm pequena atividade de
síntese, podendo formar cadeias de globina e incorporar ferro na hemoglobina.
As enzimas eritrocitárias são necessárias para:
 Manter a forma normal da célula. 97

 Manter a flexibilidade normal.
 Manter o Fe do heme no estado de Fe++.
 Manter o metabolismo celular íntegro.
Alterações da membrana eritrocitária, da composição enzimática e da estrutura
hemoglobínica dos eritrócitos são causas de excesso de hemólise que se traduzem em vários
tipos de anemias hemolíticas.
Há dois tipos de Anemias Hemolíticas:
Anemias hemolíticas por defeito corpuscular;
Anemias hemolíticas por defeito extracorpuscular.
De modo geral, o primeiro grupo corresponde às anemias de natureza constitucional.

As do segundo grupo são formas adquiridas.
FIGURA 41 – ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE

Hemograma
Ocorrem oligocitemia e baixa da hemoglobina. A anemia pode ser normocrômica

normocítica ou hipocrômica macrocítica. Pode haver esferocitose, hemácias em alvo
(talassemias), ovalocitose, hemácias em foice e outras alterações qualitativas dos eritrócitos. A
reticulocitose está presente em quase todos os casos, em porcentagem variável.
98
Quando há reticulocitose acentuada, o volume corpuscular médio (VCM) costuma estar
aumentado. Fora das crises hemolíticas, a porcentagem dos reticulócitos oscila entre 3 a 5%,
mas durante as crises são encontrados valores da ordem de 40 a 60%. Além da reticulocitose,
ocorre também leucocitose na crise hemolítica, e, se esta for devida à infestação por parasitas,
como a malária, são encontradas hemácias contendo formas diferentes desses parasitas no seu
interior. Os reticulócitos são hemácias jovens que contém resquícios de ácido ribonucleicos
(RNA) no citoplasma. Esse RNA se apresenta como pequenas partículas azuladas, após
coloração dos esfregaços de sangue pelos corantes panóticos. Em condições normais, encontra-
se de 0,2 a 1,5% de eritrócitos com características de reticulócitos no sangue periférico. Assim,
em valores absolutos, admite-se que haja 50.000 reticulócitos circulantes/µL de sangue.
Este número é obtido multiplicando-se a porcentagem de reticulócitos pelo número de

eritrócitos do sangue.
Admite-se que os eritrócitos tenham vida média de quatro dias, dos quais três são
passados na medula óssea (maturação) e apenas um em circulação no sangue periférico.
Nas anemias hemolíticas, à medida que o nível de hemoglobina cai, o tempo de

amadurecimento dos reticulócitos na medula óssea se reduz, pois há necessidade de células na
periferia. Com isso, há aumento do número de reticulócitos lançados na circulação, os quais
terão maior sobrevida no sangue (dois dias ou mais, em circulação).
Essas células têm morfologia mais ou menos características. São maiores, mais
hipocrômicas e policromáticas do que os reticulócitos que aparecem em condições normais.
A determinação de reticulócitos em esfregaço de sangue é simples, mas exige

cuidados, principalmente nos casos de anemias. Tem sido preconizado o uso da citometria de
fluxo para melhor avaliar a idade dessas células e seu conteúdo de ARN.
A determinação dos índices eritrocitários, ou seja, o volume corpuscular médio (VCM),
a hemoglobina corpuscular média (HCM) e a concentração da hemoglobina corpuscular média
(CHCM), são importantes para esclarecimento em casos de anemias hemolíticas.
O VCM, que costuma ser normal, pode estar diminuído, se muitos esferócitos
circulantes, e pode aumentar, se existir macrocitose ou grande porcentagem de reticulócitos.
99
Pode-se avaliar o grau de anisocitose pelo histograma dos eritrócitos.
14.5 ANEMIAS APLÁSTICAS
14.5.1 Anemia Aplástica Congênita
Há várias síndromes hereditárias em que as células primitivas da hematopoese são

anormais, causando anemia aplástica na infância ou na adolescência. A mais comum é a anemia
de Fanconi, um grupo de distúrbios geralmente acompanhados de outras anomalias
constitucionais, incluindo retardo mental, alterações da pigmentação cutânea, anomalias
urogenitais e anomalias dos membros e dos dedos. Já estão identificados pelo menos oito
genes, designados de FANC-A a FANC-H, mutações dos quais causam o fenótipo anemia de
Fanconi. A herança é autossômica recessiva. A anemia de Fanconi pode progredir para SMD e
LMA. Uma condição mais rara, causando anemia aplástica, é a discerotose congênita, a qual se
caracteriza por anomalias proeminentes da pele e das unhas.
Hemograma
Há anemia, geralmente macrocítica, e reticulocitopenia, progredindo para pancitopenia.

Às vezes há anisocitose e pecilocitose acentuadas.
14.5.2 Anemia Aplástica Adquirida
A anemia aplástica pode ser: (I) um efeito proporcional à dose de irritação ou de certas
drogas e agentes químicos, (II) uma reação idiossincrática a uma droga, e (III) o resultado de 100
infecção por certos vírus, particularmente hepatite não A, não B, não C ou, em pacientes com
imunidade defeituosa, o vírus de Epstein-Barr. Em muitos casos a causa permanece obscura,
são classificados como idiopáticas. A anemia aplástica pode ser mortal, a morte sobrevém por
infecção ou hemorragia. Nos pacientes que sobrevivem, por exemplo, com tratamento
imunossupressivo, podem surgir hemoglobinúria paroxística noturna, SMD e LMA.
Hemograma
Há pancitopenia com acentuada reticulocitopenia. Os eritrócitos são normocrômicos,

normocíticos e macrocíticos. Os neutrófilos podem mostrar granulação grosseira. As plaquetas
têm tamanho e aspecto normal. Contrastando com a pancitopenia decorrente de infiltração da
medula óssea, não se observam precursores granulocíticos e eritroblasto na periferia.
15 DISTÚRBIOS LEUCOCITÁRIOS
As alterações leucocitárias adquiridas que afetam principalmente os leucócitos podem

ser relacionadas a doenças não hematológicas, ou ser neoplásicas próprias à hematopoese. 101
Distúrbios neoplásicos originam-se de proliferação clonal de células hematopoéticas
indiferenciadas, mieloides ou linfoides, que sofreram mutação. Veremos a seguir algumas
alterações do leucograma nas doenças não hematológicas, seguidas pelos aspectos
característicos das neoplasias hematológicas.
16 ALTERAÇÕES REACIONAIS DOS LEUCÓCITOS
16.1 INFECÇÃO BACTERIANA

102
16.1.1 Infecção Bacteriana aguda e crônica
Hemograma
No adulto, a resposta usual a uma infecção bacteriana é a neutrofilia, com desvio à

esquerda, granulações tóxicas, corpos de Dohle e, nos casos de infecção grave, vacuolização
citoplasmática. Algumas vezes são observadas bactérias dentro dos neutrófilos. Nas infecções
graves podem ser visto no sangue periférico mielócitos, promielócitos e, mesmo, raramente,
células blásticas. Há redução das contagens de linfócitos e de eosinófilos. A elevação da
contagem de monócitos ocorre depois da elevação da contagem de neutrófilos. Durante a
recuperação há uma elevação da contagem de eosinófilos, algumas vezes acima da normal.
Persistindo a infecção, surge anemia normocítica e normocrômica, se a infecção se tornar
crônica, comumente desenvolve-se hipocromia e microcitose progressivas. Há um aumento da
formação de rouleaux e da coloração de fundo. A contagem de plaquetas frequentemente eleva-
se na infecção aguda ou crônica grave, mas, às vezes, há trombocitopenia. Infecções
bacterianas podem, raramente, desencadear síndrome hemofagocítíca, com pancitopenia.
FIGURA 42 – NEUTRÓFILOS BASTONADOS COM VACUOLIZAÇÃO E GROSSEIRAS
GRANULAÇÕES TÓXICAS
103
Na sepse avassaladora, sobretudo em alcoolista e em recém-nascidos, a infecção

pode estar associada à leucopenia e à neutropenia paradoxais. Apesar disso, há desvio à
esquerda e alterações tóxicas. Neutropenia em pacientes bacteriêmico indica pior prognóstico. A
neutropenia, em infecções em que na maioria das vezes causam neutrofilia, pode decorrer do
aumento da marginação dos neutrófilos, da redução da granulopoese ou da migração dos
neutrófilos do sangue periférico para os tecidos em número maior que sua substituição, devido à
escassez das reservas da medula óssea. Em alguns trabalhos em recém-nascidos, o desvio à
esquerda pareceu mais útil do que a neutrofilia para evidenciar infecções. Em trabalho recente,
entretanto, em crianças de dois meses ou mais, aumento de neutrófilos bastonados não se
mostrou mais preditivos de Hemocultura positiva do que a contagem global de neutrófilos.
Embora a resposta característica a infecção bacteriana seja a neutrofilia, isso não é

invariável. Certas infecções caracterizam-se pela contagem de leucócitos normal ou até mesmo
por leucopenia e neutropenia, como são a febre tifoide, a brucelose e as infecções por Rickettsia.
A linfocitose é característica da coqueluche. Crianças pequenas algumas vezes respondem a
outras infecções bacterianas com linfocitose, e não com neutrofilia.
Além da elevação da contagem de leucócitos, os instrumentos automatizados podem

indicar um desvio à esquerda, granulócitos imaturos ou aumento da atividade de peroxidase dos
neutrófilos.
104
16.1.2 Tuberculose
As manifestações hematológicas de tuberculose são muito variadas, algumas das

alterações, descritas no passado como decorrentes de tuberculose, entretanto, provavelmente
decorriam da coexistência de outras doenças hematológicas.
Hemograma
A tuberculose pulmonar provoca anemia normocítica normocrômica, com aumento da

formação de rouleaux e elevação da VSG. Quando a doença é grave, a leucocitose e a
neutrofilia são comuns. Há linfocitose em cerca de um quarto, e linfopenia em um quinto dos
pacientes. Embora se tenha considerado a monocitose como característica da tuberculose, ela é
observada em apenas um quarto dos pacientes, enquanto metade deles apresenta
monocitopenia. A trombocitose é frequente. As contagens mostram baixa de Hb, VCM normal ou
reduzido e aumento do RDW.
Os pacientes com tuberculose miliar são, geralmente, anêmicos. Ao contrário da

tuberculose pulmonar aguda, a leucocitose é rara e a leucopenia, comum. Em cerca de um
quarto dos pacientes ocorre monocitose. É usual a linfopenia. Poucos pacientes apresentam
pancitopenia.
16.2 INFECÇÕES VIRAIS
16.2.1 Mononucleose infecciosa

105
A mononucleose infecciosa é a síndrome clínico-patológica aguda decorrente da

infecção primária pelo vírus de Epstein-Barr (EBV). É, predominantemente, uma doença de
adolescentes e adultos jovens. Costuma haver febre, faringite, linfonodomegalias (de onde vem
a designação febre glandular), esplenomegalia e hepatite. A doença caracteriza-se pela
presença no sangue de linfócitos atípicos ou virócitos, que são linfócitos T ativados, produzidos
como resposta imunológica aos linfócitos B infectados pelo EBV.
FIGURA 43 – LINFÓCITO ATÍPICO E NORMAL, PACIENTE COM MONONUCLEOSE

INFECCIOSA

Hemograma
Há linfocitose e, geralmente, leucocitose, decorrente da presença dos linfócitos

atípicos. Alguns pacientes são trombocitopênicos, e uma minoria é anêmica. Os linfócitos
atípicos são altamente pleomórficos. Muitos deles são grandes, com diâmetro entre 15 a 30 µm, 106
com citoplasma abundante, intensamente basófilo. Alguns apresentam grandes núcleos centrais,
parecendo imunoblasto, outros se parecem com blasto e leucemia linfoblástica aguda. Os
núcleos podem ser redondos, ovais, reniformes, lobulados ou, ocasionalmente, em forma de
trevo. O padrão de cromatina pode ser difuso ou parcialmente condensado. O citoplasma pode
ser vacuolizado, espumoso, algumas vezes granulado, e de moderado a fortemente basófilo. A
basofilia citoplasmática pode ser generalizada ou limitada à periferia.
Quando os linfócitos atípicos contatam outras células, as margens citoplasmáticas

parecem indentadas (bordas recortadas). Algumas células apresentam aspecto de espelho de
mão. Podem-se observar células binucleadas e figuras mitóticas, alguns linfócitos plasmocitoides
e aumentos dos linfócitos grandes e granulares. Células apoptóticas podem estar presentes, pois
a mononucleose é a principal causa de apoptose de linfócitos circulantes. As células anormais
podem apresentar anormalidades citoquímicas, como positividade em bloco à coloração PAS
(geralmente em aspecto da leucemia linfoblástica aguda) e atividade TRAP (geralmente um
aspecto da mielofibrose idiopática), não se recomenda a citoquímica no diagnóstico da
mononucleose infecciosa.
São comuns alterações em outras linhagens celulares, mas tornam-se obscurecidas

frente às anormalidades dos linfócitos. Em uma série, 10% dos pacientes apresentavam
contagem de neutrófilos inferiores a 1.000 / µL. Ocasionalmente, a neutropenia é externa.
Também pode haver neutrofilia, algumas vezes há granulações tóxicas, desvio à esquerda e
corpos de Dohle, apesar dessas alterações, o escore de fosfatase alcalina dos neutrófilos
geralmente é baixo. É usual a baixa da contagem de eosinófilos, na convalescença há
eosinofilia. Trombocitopenia é comum, com contagem inferior a 150.000/µL em um terço dos
pacientes. Trombocitopenia severa, algumas vezes observada, deve-se a destruição imune das
plaquetas. Pode ocorrer anemia hemolítica, devido à crioaglutinina, notando-se na distensão
aglutinação dos eritrócitos, alguns esferócitos e, mais tarde, policromatocitose. É mais frequente
haver alguma aglutinação eritrocitária sem hemólise declarada. Paciente com esferocitose
hereditária têm agravação da hemólise durante a mononucleose infecciosa. Alguns pacientes
desenvolvem citopenias intensas devido à hemofagocitose desencadeada pelos vírus. Uma
complicação raríssima é anemia aplástica, que se desenvolve de 1 a 6 semanas depois das
manifestações iniciais.
107
Nem todos os pacientes com infecção primária pelo EBV apresentam os aspectos
clinicopatológicos de mononucleose infecciosa. Crianças pequenas apresentam linfocitose maior
com menor porcentagem de linfócitos atípicos do que crianças maiores, mas a contagem
absoluta de linfócitos atípicos é semelhante em crianças com menos e com mais de quatro anos
de idade. Em pacientes velhos, linfocitose e a porcentagem de linfócitos atípicos podem ser
inferiores às observadas em adolescentes e adultos jovens. Raros pacientes com mononucleose
infecciosa apresentam linfopenia severa, nesses casos, a doença é mais grave e o prognóstico,
pior.
Nas contagens automatizadas geralmente há alarmes (flags) para a presença de

linfócitos atípicos. Dependendo do instrumento, pode haver um aumento das células
mononucleares.
16.2.2 Infecção pelo HIV ou AIDS
A infecção pelo HIV provoca uma doença aguda no momento da soroconversão,

seguida por uma fase de infecção latente, antes do aparecimento das manifestações de infecção
crônica, isto é, da síndrome de imunodeficiência adquirida.
Hemograma
A doença aguda pode assemelhar-se à mononucleose infecciosa tanto clínica quanto

hematologicamente, mas, em geral, o número de linfócitos atípicos é muito menor. Após a
recuperação da fase aguda, a pessoa infectada torna-se hematologicamente normal, com
frequência por vários anos. Trombocitopenia isolada, decorrentes de destruição imunológicas
das plaquetas, pode ocorrer nesse período de infecção latente.
A infecção crônica está associada a uma queda progressiva da contagem de linfócitos

CD4+, causando em geral uma baixa da contagem global de linfócitos. Linfocitose reacional, a
108
expensas de linfócitos CD8+, pode inicialmente manter a contagem global e mascarar a queda
dos CD4+. A diminuição progressiva dos linfócitos CD4+ associa-se a uma queda progressiva da
função imunológica, que eventualmente se expressa por infecção ou neoplasia. Quando há
desenvolvimento de certas infecções ou neoplasias, já definidas, diz-se que o paciente está com
AIDS.
Os aspectos hematológicos refletem tanto o efeito do HIV quanto das infecções

oportunistas intercorrentes. A própria infecção pelo HIV causa anemia normocrômica
normocítica, trombocitopenia e neutropenia com neutrófilos displásicos, uma anormalidade
características dos neutrófilos é a presença de fragmentos destacados do núcleo. Púrpura
trombocitopênica trombótica (PTT) pode ocorrer como rara complicação, nesse caso, a
distensão mostrará eritrócitos fragmentados e trombocitopenia. Infecções recorrentes contribuem
para o desenvolvimento de anemia e causam formação de rouleaux e coloração de fundo
excessiva. Alterações reacionais em alguns linfócitos são comuns. Infecções bacterianas podem
causar alterações tóxicas nos neutrófilos. Infecções virais e micobacterianas podem associar-se
à pancitopenia por hemofagocitose. Nos estágios finais da doença a uma pancitopenia
gravíssima.
Pacientes com infecção pelo HIV também estão sujeitos a complicação iatrogênicas,
incluindo macrocitose e pancitopenia causada por zidovudina, neutropenia por ganciclovir e
anemia hemolítica pela ação da oxidante da dapsona.
Em pacientes com infecção pelo HIV crônica as contagens automatizadas com a série
Bayer H.1 podem mostrar aumento da atividade peroxidase dos neutrófilos e uma baixa
densidade nuclear, vista pela diminuição do índice de lobularidade. Os dois aspectos sugerem
granulocitopoese displásica.
16.2.3 Outras Infecções virais
As infecções virais podem ser agudas ou crônicas, produzindo efeitos variados sobre
as células sanguíneas. 109
Hemograma
As infecções virais agudas estão associadas a anormalidades hematológicas

transitórias, mais frequentemente linfocitose com alterações reacionais dos linfócitos. Com
alguns vírus, essas alterações podem ser suficientemente severas para simular mononucleose
infecciosa. Outras infecções virais agudas estão associadas à neutrofilia. A contagem de
eosinófilos está reduzida durante a infecção aguda, elevando-se na convalescência. Durante a
infecção viral ativa pode haver trombocitopenia, devido ao consumo de plaquetas. No caso de
febres hemorrágicas virais, a coagulação intravascular disseminada pode provocar
trombocitopenia severa. Durante a convalescência de algumas infecções virais, por exemplo, do
sarampo, pode ocorrer trombocitopenia pela interação de complexos imunes com as plaquetas.
Hemólise súbita pode decorrer do anticorpo de Donath-Landsteiner (anti-P) logo após algumas
viroses, como o sarampo, e de crioaglutininas anti-I ou anti-i no decurso de outras viroses. A
infecção pelo parvovírus em indivíduos normais provoca uma aplasia eritroide transitória
associada, com pequena queda da hemoglobina e desaparecimento dos reticulócitos. Em alguns
pacientes, pode-se observar também neutropenia e trombocitopenia. Nos pacientes com
redução da sobrevida dos eritrócitos ocorre uma anemia muito mais severa, mas também
transitória.
Os efeitos da infecção viral crônica variam com o vírus. Pode haver aumento dos
linfócitos grandes e granulares. Na infecção crônica com o HTLV-I, pode haver linfocitose com
ocasionais linfócitos atípicos, inclusive alguns com núcleo em trevo. Indivíduos
imunologicamente incompetentes (por exemplo, com infecção pelo HIV) ou sob
imunossupressão iatrogênica, podem manter infecções crônicas pelo parvovírus, que provoca
uma aplasia eritroide pura durável. A hepatite viral, particularmente a não A, não B e não C pode
ser seguida por anemia aplásica. Pacientes com infecção crônica por qualquer um dos vírus da
hepatite podem apresentar anormalidades hematológicas em razão da hepatopatia crônica e ao
hiperesplenismo, enquanto pacientes com hepatite C podem desenvolver crioaglobulinemia.
110
16.3 REAÇÕES LEUCEMOIDES
Reações leucemoides é uma anormalidade hematológica que simula e pode ser

confundida com leucemia, mas que, de fato, é reacional a alguma outra doença. Na reação
leucemoide, as anormalidades desaparecem quando é corrigida a condição subjacente. Em
muitos dos primeiros relatos de reação leucemoide, o paciente não se recupera da doença
primária, podendo, então, não ter havido correção da anormalidade hematológica. Em tais casos,
é difícil ter certeza que o paciente não teve uma leucemia coexistente com outra patologia. Isso
aconteceu em muitos dos primeiros relatos de reações leucemoides com a tuberculose. Não se
deve responder como reação leucemoide a mielopoese anormal transitória de recém-nascido
com síndrome de Down, trata-se de reação neoplásica, sendo considerada mais corretamente
como uma leucemia com remissão espontânea. As reações leucemoides podem ser mieloides
ou linfoides.
FIGURA 44 – REAÇÃO LEUCEMOIDE
111
16.3.1 Reações leucemoides mieloides
As reações leucemoides raramente simulam a leucemia mieloide crônica, pois esta tem
um espectro característico de alterações quase nunca encontrado em condições reacionais. As
leucemias mieloides com maior probabilidade de serem simuladas por uma reação leucemoide
são LMA, a leucemia mieloide crônica atípica da Filadélfia-negativa (aLMC), a leucemia
mielomonocítica crônica (LMMC), a leucemia mielomonocítica infantil (iLMM) e leucemia
neutrofílica. As causas de reações leucemoides mieloides incluem estímulos graves à atividade
da medula óssea, como uma infecção bacteriana séria, tuberculose, algumas viroses,
hemorragia e carcinoma ou outra doença maligna. Reações leucemoides em recém-nascidos
podem ser resultados de sífilis congênita e, nos bebês, consequência da síndrome
trombocitopenia com ausência dos rádios, em particular quando complicada por hemorragia.
Mieloma múltiplo e outras neoplasias plasmocíticas podem complicar-se em reações
leucemoides neutrófilas. Reações leucemoides podem decorrer do uso de fatores de
crescimento, como o fator estimulante de colônias granulocíticas (G-CSF) ou o fator estimulante
de colônias granulocíticas-macrofágicas (GM-CSF), e IL-3, se a história clínica não for conhecida
pela equipe laboratorial, pode haver confusão com LMMC, aLMC ou leucemia eosinofílica. Em
alguns casos, pode haver até 30% de mieloblasto no leucograma, assemelhando-o ao de LMA.
A secreção de G-CSF por um tumor pode causar reação leucemoide similar. Várias infecções
em crianças podem causar reações passíveis de confusão com a iLMMC, entre outras, 112
histoplasmose, toxoplasmose e infecção por micobactérias, EBV, CMV e vírus humano 6, além
de parvovírus B19. O hemograma na osteopetrose pode similar iLMM.
Os aspectos úteis para fazer a distinção entre uma leucemia e uma reação leucemoide
incluem a presença de granulações tóxicas e vacuolização, assim como a preponderância de
células mais maduras (na reação leucemoide), neutrófilos hipogranulares e um número
desproporcional de mieloblasto (em muitas leucemias). Um baixo escore de LAP é fortemente
favorável ao diagnóstico de leucemia, pois está quase invariavelmente elevado nas reações
leucemoides. Se forem observados bastões de Auer nas células blásticas, pode-se fazer com
segurança o diagnóstico de leucemia ou síndrome mielodisplásica.
Quando os aspectos clínicos e hematológicos não permitem distinguir a leucemia das

reações leucemoides, são indicadas a aspiração da medula óssea com análise citogenética e a
microscopia e a cultura para Mycobacterium tuberculosis.
Um fenômeno relacionado com as reações leucemoides é a pseudorrecidiva, que tem

sido observado quando se administram fatores do crescimento em paciente em tratamento para
LMA. Mas é fato, igualmente, que o uso de fatores do crescimento pode fazer com que as
células leucêmicas da medula apareçam no sangue.
16.3.2 Reações leucemoides linfoides

O hemograma na coqueluche e na linfocitose infecciosa pode simular leucemia
linfocítica crônica (LLC), mais, como os aspectos clínicos e a faixa etária dessas duas doenças
são totalmente diferentes, isso não constitui problema na prática. Em pacientes com linfocitose
pós-esplenectomia já foi feito um diagnóstico errado de LLC. Sabendo-se os altos níveis que
podem atingir a contagem de linfócitos nos esplenectomizados, evita-se problema realizando um
exame cuidadoso da distensão de sangue periférico quanto aos aspectos pós-esplenectomia. A 113
linfocitose pós-esplenectomia também pode simular uma leucemia com linfócitos grandes e
granulares, pois, às vezes, predomina esse tipo de célula. Linfocitose B policlonal persistente
também pode ser confundida com a LLC ou linfoma de não Hodgkin. O conhecimento dessa
síndrome e a detecção dos aspectos citológicos característicos permitem que se estabeleça a
distinção. A esplenomegalia da malária hiper-reativa pode associar-se com linfocitose e linfócitos
vilosos e simular o linfoma esplênico com linfócitos vilosos. Foram observados aspectos
similares aos da leucemia por células de Sézary em um caso de reação à cefixima. Um número
elevado de plasmócitos, simulando leucemia plasmocítica, foi descrito em paciente com aplasia
da medula precedendo LLA.
Podem simular: a mononucleose infecciosa e outras infecções virais, as quais fazem

com que apareçam no sangue linfócitos atípicos, as reações ao estresse em crianças, a
tuberculose e a sífilis congênita. Quando houver dúvida no diagnóstico, é preciso realizar a
aspiração da medula óssea e a imunofenotipagem.
16.4 NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS
16.4.1 Leucemia Mieloide Aguda (LMA)

A LMA é a doença decorrente da proliferação de um clone de células mieloides
indiferenciadas com um defeito de maturação. As manifestações clínicas devem-se à
proliferação celular, como à substituição da medula óssea normal: anemia e sangramento. O
clone neoplásico geralmente deriva de uma célula mieloide indiferenciada multipotente, mas, em
alguns casos, pode derivar de uma célula já com comprometimento de linhagem ou de uma
célula linfoide-mieloide indiferenciada multipotente. 114
FIGURA 45 – LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
FONTE: PORTAL EDUCACAO Curso de Leucemias.
Hemograma
A maioria dos pacientes apresenta blastos leucêmicos no sangue periférico. Podem ser
mieloblasto, monoblasto, megacarioblasto ou uma população mista. Podem ser vistas algumas
células em maturação, em sua maioria promielócitos. Em alguns pacientes, a célula
predominante é um promielócito anormal. A maioria dos pacientes é neutropênico, mas em
alguns tipos de LMA há uma diferenciação do clone leucêmico, com consequente neutrofilia ou,
com menos frequência, eosinofilia. A maioria dos pacientes apresenta anemia normocítica
normocrômica ou, se tiver ocorrido antes uma síndrome mielodisplásica (SMD), uma anemia
macrocítica. A maioria dos pacientes é trombocitopênico, mas um pequeno número apresenta
contagem de plaquetas normal ou até mesmo trombocitose. As células do sangue periférico
apresentam aspecto displásico semelhantes aos das SMD. Em uma minoria de pacientes há 115
citopenia, geralmente pancitopenia, sem células imaturas circulantes.
A LMA é classificada de acordo com os aspectos do sangue periférico e da medula

óssea. Até o presente, a classificação mais aceita é a do grupo cooperativo franco-americano-
britânico (FAB), mas é provável que a classificação da OMS seja progressivamente adotada. A
diferenciação mais importante entre ambas é que a classificação FAB exige 30% do blasto na
medula óssea para o diagnóstico de LMA, enquanto a da OM o critério é de 20% de blasto.
16.4.2 Leucemia Mieloide Crônica (LMC) e variantes
As várias leucemias crônicas de origem mieloide diferem da LMA por haver maturação
celular com produção efetiva de granulócitos. Aproximadamente 95% dos casos enquadram-se
na doença padrão do grupo, a entendida com a denominação “Leucemia mieloide (ou
mielocítica) crônica (LMC)”, consagrada pelo uso, que se associa a uma translocação específica
que dá origem ao cromossomo Filadélfia (Ph). O termo “leucemia agranulocítica crônica para
essa entidade teria a vantagem de não ser ambíguo, já que “leucemia mieloide crônica” também
se aplica à designação do grupo, incluindo as variantes Ph negativas, mas esse termo não teve
aceitação. Os demais distúrbios do grupo incluem a leucemia neutrofílica crônica e a leucemia
eosinofílica crônica. Outras proliferações mieloides crônicas – a leucemia mieloide crônica
atípica, a leucemia mielomonocítica crônica (LMMC) e a leucemia mielomonocítica infantil,
constituem um grupo de distúrbios mielodisplásicos/mieloproliferativos da classificação da OMS.
16.4.2.1 Leucemia Mieloide Crônica (LMC)
A LMC é uma doença de adultos, caracterizada clinicamente por anemia,

esplenomegalia e hepatomegalia. 116
FIGURA 46 – LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA
Hemograma
A contagem de leucócitos está elevada, muitas vezes, de forma acentuada. A

contagem diferencial e distensão sanguínea são características, destacando-se os mielócitos e
os neutrófilos, as células predominantes. Em pacientes com contagem muito elevada, as células
blásticas podem chegar a 15%, mas, ainda sim, são menos frequentes que os promielócitos, os
quais são menos frequentes do que os mielócitos. Em quase todos os casos há um aumento da
contagem absoluta de basófilos e, em cerca de 80% dos casos, um aumento da contagem
absoluta de eosinófilos. Alguns eosinófilos podem apresentar uma proporção de grânulos com
coloração basófila. Os monócitos estão aumentados, mas não proporcionalmente com relação
aos neutrófilos. Podem ser visto alguns eritroblastos. Aspectos displásicos são pouco evidentes.
Geralmente a contagem de plaquetas é normal ou aumentada, em uma minoria dos casos é
reduzida. Há aumento do tamanho das plaquetas. Algumas vezes observam-se megacariócitos
circulantes, quase sempre núcleos nus.
117
Alguns pacientes com LMC apresentam alterações cíclicas da contagem de leucócitos,
com uma periodicidade de 50 a 70 dias, variando os níveis de fracamente leucêmicos a quase
normais. Todas as células mieloides participam dos ciclos.
Uma minoria de pacientes apresenta inicialmente fibrose da medula óssea, com os

aspectos do sangue periférico típicos de mielofibrose sobrepondo-se aos aspectos da LMC.
A maioria dos pacientes com LMC, ao diagnóstico, já apresenta sintomas e está com a
doença claramente estabelecida. Um número crescente, entretanto, está sendo diagnosticada
por hemograma feito por motivo fortuito, em estado ainda assintomático. Alguns pacientes que
desenvolveram a doença enquanto estavam sendo monitorizados hematologicamente por outras
causas permitiram definir aos primeiros estágios da doença. Os primeiros aspectos detectáveis
no sangue periférico são o aumento da contagem de basófilos, trombocitose e baixo escore de
LAP. Depois, elevam-se as contagens de neutrófilos e de leucócitos, aparecendo um pequeno
número de células imaturas. Com a elevação progressiva da contagem de leucócitos que se
segue, há um aumento progressivo e constante da porcentagem de células imaturas.
A LMC termina em mielofibrose ou em transformação blástica, frequentemente

precedida por uma fase dita acelerada.
16.4.3 Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)

A LLA é mais frequente em crianças com menos de 10 anos, mas persiste ocorrendo
por toda a infância, a adolescência e a vida adulta. Os aspectos clínicos são os que se devem à
proliferação das células leucêmicas, como a dor óssea, a hepatoesplenomegalia e as
linfonodomegalias, e os decorrentes indiretamente da infiltração da medula óssea, como palidez
e manifestações hemorrágicas. A LLA pode ser de linhagem T ou B. A classificação FAB incluiu
casos de LLA com citologia de blasto, mas com imunofenotipagem de linfócitos maduros (FAB 118
LLA L3), na classificação da OMS, tais casos são incluídos nos linfomas, não nas leucemias
agudas, o que parece estar mais de acordo com a natureza da doença.
FIGURA 47 – LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
Hemograma
Alguns casos apresentam-se como anemia e trombocitopenia, sem nenhuma célula

leucêmica circulante. Outros apresentam um número variável de linfoblasto no sangue periférico,
algumas vezes com grande elevação da contagem de leucócitos. A LLA foi classificada pelo
grupo FAB em L1, L2 e L3. Na LLA L1 as células blásticas são de tamanho pequeno e médio e
de aparência uniforme. As células maiores apresentam cromatina difusa e algumas vezes
pequenos nucléolos, enquanto os blastos menores não têm nucléolo visível e mostram
condensação da cromatina. O citoplasma é escasso, de leve a moderadamente basófilo, às
vezes, com vacúolos. Na LLA L2, os blastos são maiores e mais pleomórficos, com núcleos
irregulares, nucléolos mais proeminentes e citoplasma mais abundante. O citoplasma é fraco a
fortemente basófilo, podendo conter alguns vacúolos. A LLA L3 caracteriza-se por basofilia 119
citoplasmática intensa e variável, mas geralmente intensa vacuolização citoplasmática.
16.4.4 Leucemias Linfoides Crônicas e Linfomas
Tanto as leucemias linfoides crônicas como os linfomas são neoplasias linfoides. Por
definição, nas leucemias linfoides crônicas há células leucêmicas circulantes, enquanto os
linfomas envolvem, principalmente, os linfonodos e outros tecidos. Contudo, os linfomas podem
apresentar uma fase leucêmica, tanto inicialmente como durante a progressão da doença. O
termo “distúrbio (ou síndrome) linfoproliferativa” inclui tanto as leucemias como os linfomas. A
citologia é muito útil para o diagnóstico diferencial desses problemas, mas nem sempre é
possível chegar ao diagnóstico definitivo com base apenas nos aspectos citológicos. O
diagnóstico deve basear-se nos aspectos clínicos, no hemograma, na citologia e no
imunofenótipo, quando necessário, complementado com análise citogenéticas e moleculares.
Em alguns casos, também é necessário o exame histopatológico da medula óssea ou dos
linfonodos. Aqui serão discutidos em detalhes apenas os aspectos do sangue periférico.
16.4.4.1 Leucemia linfocítica crônica (LLC)

Esta doença linfoproliferativa é relativamente rara em nosso meio, caracteriza-se por
quadro clínico benigno, evolução lenta e grande leucocitose no sangue. A leucocitose é causada
por aumento acentuado de linfócitos de tipo maduro, com raras formas blásticas (linfoblasto) e
formas intermediárias (prolinfócitos) circulantes.
Alguns casos de LLC são diagnosticados quase que por acaso, após realização de um
120
exame hematológico, sem que haja sintomatologia clínica alguma. Outras vezes, o quadro
clínico é severo, ocorrendo anemia grave, icterícia, hepatoesplenomegalia e adenomegalia
generalizada. A doença tem caráter lento e progressivo, podendo ser detectada em várias fases
de sua evolução natural.
A LLC apresenta quadro clínico e características muito próximas do linfoma maligno

tipo linfocítico e, em muitos casos, o diagnóstico diferencial entre ambos é difícil de ser
estabelecido. Isso se deve ao fato de o linfoma tipo linfocítico normalmente evoluir para a fase de
disseminação leucêmica. Nesse caso, a conduta terapêutica é semelhante, ficando o diagnóstico
diferencial com o valor apenas acadêmico.
FIGURA 48 – LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA

A doença se origina da proliferação neoplásica de uma célula indiferenciada que é
responsável pelo aparecimento do clone leucêmico. Em mais de 90% dos casos, a LLC é de tipo
B e, em raríssimos casos é do tipo T. No sangue periférico, assim como nos esfregaços de
medula óssea, há aumento de linfócitos do tipo maduro, raros prolinfócitos e blastos.
Hemograma
121
Há leucocitose variável, dependendo do estágio da doença. Os linfócitos costumam
estar aumentados em valor absoluto, sendo muitas vezes indistinguíveis das células normais
presentes nas reações linfocitárias benignas (viroses). A causa da linfocitose está ligada mais ao
acúmulo de linfócitos na circulação do que ao aumento de produção, visto que são células de
atividade cinética pequena, com índice mitótico muito baixo. Os blastos circulantes são raros e
há formas intermediárias (prolinfócitos). A morfologia pura não permite diferenciar a LLC tipo B
da LLC tipo T, embora a basofilia citoplasmática fale a favor da linhagem B. A anemia e a
plaquetopenia podem estar presentes. Quando a anemia é tipo hemolítico, são encontrados
esferócitos e eritroblastos circulantes em porcentagem variável.
As células leucêmicas exibem características morfológicas típicas em certas formas

especiais de LLC: (1) leucemia prolinfocítica e (2) leucemia de células cabeludas, trioleucemia ou
hairy-cell leukemia.
REFERÊNCIAS
BAIIN, B. J.; FAILACE, R. Células Sanguíneas: Um guia prático. 3. ed. Porto Alegre: Artmed,
2004.
122
HENRY, J. B. [tradução GUBERT, I. C.] Diagnóstico clínico e Tratamento por métodos

laboratoriais. 20. ed. São Paulo: Manole, 2008.
LORENZI, T. F. Manual de Hematologia: Propedêutica e Clínica. 4. ed. Rio de Janeiro:

Guanabara K., 2006.
______. Atlas de Hematologia: clínica hematológica ilustrada. Rio de Janeiro: Guanabara K.,
2006.
MATOS, M. F. C. APOSTILA DE HEMATOLOGIA. 1. ed. Disponível em:

<http://www.mundoeducacao.com.br/upload/conteudo_legenda/e2782b8650c0811b55249be5fe7
c56e1.jpg>. Acesso em: 17 maio 2010.
MCDONALD, G. A. ATLAS OF HAEMATOLOGY. 4. ed. Edinburg e New York: Churchill

livingstone, 1978.
RAPAPORT, S. I. Introdução a Hematologia. 2. ed. São Paulo: Roca, 1990.
ZAGO, M. A.; FALCÃO, R. P.; PASQUINI, R. Hematologia: fundamentos e práticas. São

Paulo: Atheneu, 2004.

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DOCÊNCIA EM

2013 – Portal Educação

R: Sete de setembro, 1686 – Centro – CEP: 79002-130

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação - Brasil

P842i Interpretação de hemograma / Portal Educação. - Campo Grande: Portal

1. Sangue – Exame. 2. Hemograma. I. Portal Educação. II. Título.

1.1 HEMATOLOGIA .........................................................................................................................7

3 GLÓBULOS BRANCOS ...........................................................................................................11

5 ÓRGÃOS HEMATOPOÉTICOS E LINFOPOÉTICOS ..............................................................14

5.1 VOLUME SANGUÍNEO .............................................................................................................16

5.2 PLASMA SANGUÍNEO..............................................................................................................17

5.3 VISCOSIDADE DO SANGUE ....................................................................................................18

5.4 FLUXO SANGUÍNEO ................................................................................................................18

6.1 SÉRIE VERMELHA ...................................................................................................................22

6.1.1 Controle de produção de eritrócitos ...........................................................................................23

6.1.2 Destruição de Hemácias............................................................................................................24

6.2 SÉRIE PLAQUETÁRIA ..............................................................................................................25

6.3 SÉRIE BRANCA ........................................................................................................................27

6.3.1 Granulócitos ..............................................................................................................................29

6.3.2 Linfócitos ...................................................................................................................................31

6.3.3 Sistema Fagocitário Mononuclear .............................................................................................33

7 COLETA E DISTENSÃO SANGUÍNEA ....................................................................................36

7.1 COLETA ....................................................................................................................................36

7.2 ANTICOAGULANTE ..................................................................................................................36

9 FÓRMULA LEUCOCITÁRIA OU LEUCOGRAMA ...................................................................40

10 FÓRMULA ERITROCITÁRIA OU ERITROGRAMA .................................................................44

11 CÁLCULO DOS ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS .......................................................................47

12 ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS DAS CÉLULAS SANGUÍNEAS .........................................49

12.1 POLIGLOBULIA ........................................................................................................................49

12.2 NEUTROFILIA ...........................................................................................................................50

12.3 EOSINOFILIA ............................................................................................................................51

12.4 BASOFILIA ................................................................................................................................54

12.6 MONOCITOSE ..........................................................................................................................57

12.8 NEUTROPENIA .........................................................................................................................60

12.9 EOSINOPENIA ..........................................................................................................................60

13.1 CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS .................................................................64

14 DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS .............................................................................................72

14.1 ANEMIAS HIPOCRÔMICAS E MICROCÍTICAS E TALASSEMIAS .........................................72

14.1.1Distúrbios decorrentes de defeito na síntese de heme ..............................................................72

14.1.1.1Anemia Ferropênica ................................................................................................................72

14.1.1.2Anemia da(s) doença(s) crônica(s) .........................................................................................74

14.1.1.3Anemia sideroblástica congênita ............................................................................................75

14.1.2Distúrbios Resultantes de Defeito na Síntese de Cadeias Globínicas .......................................77

14.1.2.1β-Talassemia minor ................................................................................................................77

14.1.2.2β -talassemia maior.................................................................................................................80

14.1.3Distúrbios Resultantes de Defeito na Síntese de Cadeias Globínicas α ...................................82

14.1.3.1Traço da α-talassemia ............................................................................................................82

14.2 HEMOGLOBINOPATIAS ...........................................................................................................84

14.2.1Drepanocitose ou Anemia de Células Falciformes ....................................................................85

14.2.3 Hemoglobinopatia E ..................................................................................................................89

14.2.4Hemoglobinas Instáveis .............................................................................................................90

14.3.1Anemia Megaloblástica ..............................................................................................................92

14.4 ANEMIAS HEMOLÍTICAS .........................................................................................................95

14.5 ANEMIAS APLÁSTICAS ...........................................................................................................99

14.5.2Anemia Aplástica Adquirida ......................................................................................................100

15 DISTÚRBIOS LEUCOCITÁRIOS .............................................................................................101

16 ALTERAÇÕES REACIONAIS DOS LEUCÓCITOS ................................................................102

16.1 INFECÇÃO BACTERIANA .......................................................................................................102

16.1.1 Infecção Bacteriana aguda e crônica........................................................................................102

16.2 INFECÇÕES VIRAIS ................................................................................................................105

16.2.1Mononucleose infecciosa ..........................................................................................................105

16.2.2Infecção pelo HIV ou AIDS .......................................................................................................107

16.2.3Outras Infecções virais..............................................................................................................109