SAÚDE DA MULHER - FACIMED 2016

DR. JOSÉ MEIRELLES FILHO TRANSCRIÇÃO N1 / AULA 2

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No site do Ministério da Saúde (MS) tem
uma publicação sobre assistência ao pré-
natal, essa aula foi extraída dessa
publicação.
OBJETIVOS ESSENCIAIS NA ASSISTÊNCIA
AO PRÉ-NATAL
 Diagnosticar ou confirmar a
gravidez. Muitas paciente já chegam com o
diagnóstico, elas atrasam a menstruação,
principalmente aquelas que tem os ciclos
regulares, elas mesmas procuram a
farmácia e fazem o teste rápido, muitas
vezes já da positivo no teste de urina e elas
mesmas já procuram o laboratório para
confirmar por dois motivos, ou elas
estavam loucas para engravidar ou estava
com medo de ter engravidado e cabe
agente realmente confirmar bem essa
gestação, o mais importante é a datação da
idade gestacional (IG);
 Diagnosticar ou Confirmar doenças
maternas preexistentes. Por isso que
pacientes acima de 35 anos, já são
enquadradas em uma categoria de risco
mais elevado, para o primeiro filho com 35
anos, porque ai já começam a aparecer as
doenças hereditárias, tais como
hipertensão, diabetes gestacional, entre
outras, as doenças preexistentes ela já
tem, como por exemplo: ela já é uma
hipertensa crônica, então no pré-natal dela
já iremos referendar para o alto risco;
DR. JOSÉ MEIRELLES FILHO
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SAÚDE DA MULHER - FACIMED 2016
 Acompanhar a evolução da
gravidez. Então na IG tem dois períodos
que se deve dar mais atenção, no 1º
trimestre e no ultimo mês de gestação,
principalmente nos últimos 40 dias, onde
pode se ter mais intercorrências, aquele
intervalo entre 16-18 ate as 32 semanas é
um período muito cumprido para a gente,
então no começo da evolução da gravidez
tem as náuseas, a paciente começa a sentir
as distensões no útero, ela é bem mais
sintomática, ai corre o risco do
estrangulamento, do aborto, das
complicações em si do útero e do feto
nesse período da embriogênese, podendo
ter intercorrências e no final da gravidez o
feto já esta pronto, grande, ai da aquelas
distensões abdominais, já começa sentir
aquelas síndromes dolorosas da gravidez,
como dor lombar, dor em baixo ventre,
inchaço na perna, então são os momentos
em que as consultas devem ser mais
freqüentes;
 Diagnosticar e tratar as
intercorrências gestacionais. Durante a
evolução da gravidez podem surgir alguma
intercorrências e temos que esta
preparados para intervir rapidamente;
começou o desenvolvimento da gravidez e
você percebe que o útero não esta
acompanhado, não esta compatível com
IG, ou seja, uma suspeita de um
crescimento intra-uterino restrito;
começou uma pré-eclampsia, então essas
intercorrências gestacionais tem que ser
bem monitorada, tendo uma freqüência de
consultas mensais;
 Adotar medidas preventivas
recomendadas para a proteção da gestante
e do feto. Devemos prestar atenção em
algumas paciente que trabalham com fator
de risco, como técnica de raio x, mesmo ela
já sabendo, porém qualquer medida
preventiva de proteção a gestante e o feto,
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como cuidar da caderneta de vacinação
dela, esta ou não vacinada, orientando a
fazer as medidas adequadas. Estamos
vivendo uma época dessas viroses da zika e
isso esta com um problema serio, porque
80% dessa vise é assintomática, então no
1º trimestre estão tendo em media mais de
4 mil casos notificados e suspeitam de zika,
confirmado em duzentas e poucas pessoas,
mais essas medidas preventivas, se ela já
esta grávida é bom usar repelente, usar
calça cumprida, então são coisas que a
cada momento você tem que esta
atualizado e antenado;
 Esclarecer as dúvidas e temores da
gestante. Quando a mulher fica gestante
tem um monte de gente que implanta
duvidas, como a vizinha falando que tem
que tomar isso e aquilo, melhor esse
remédio do que o outro, por isso tem que
tirar as principais duvidas que vão
surgindo, posso ou não pintar o cabelo,
então tudo isso você vai esclarecendo a
gestante, como tomar o remédio,
vitaminas, qual antibiótico que pode tomar
e qual que não pode e;
 Preparar a gestante para o parto e
aleitamento. Quando vai chegando
próximo a data provável do parto (DPP),
você já começa orientá-la sobre os sinais
de que ocorreram para ela procurar a
maternidade, porque muitas tem medo de
começar a ganhar e não da tempo de
chegar no médico. As consultas no final da
gravidez começam a ser mais freqüentes e
passam a ser semanal no ultimo mês,
justamente para orientação; tem que fazer
uma avaliação com o toque para saber se
já esta insinuado, se o colo esta
centralizado, já teve uma breve dilatação,
na hora que começar as contrações ela já
procurar ir na maternidade, orientá-la
quanto a sangramentos, não pode ter
perda de liquido amniótico, se inchar
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muito, a pressão subir muito esta
procurando o postinho, essas orientações
deve prepará-la para o parto. Também
temos que ver como esta a mama dela no
exame físico, preparando a paciente para o
aleitamento, muitas vezes a paciente tem
um mamilo meio plano, ai temos que
ensinar fazer exercícios para que o mamilo
fique saliente, porque se o nenê não tiver
uma boa prega no mamilo, ele vai acabar
engolindo muito ar e a mãe geralmente
esta na primeira gravidez, ai já fica muito
ansiosa por que o nenê não esta mamando
e no final acaba deixando a amamentação
ficar fora de padrão, e é um fator decisivo
para o nenê, pois tem que ficar no
aleitamento exclusivo ate os 6 meses de
idade, nem água precisa dar para ele.
HISTÓRIA CLÍNICA
 Identificação: além de tudo que
sabemos tem a procedência, tem algumas
regiões mais endêmicas;
 Ocupação/condições de vida:
algumas pacientes podem ter desvio de
funções, ou seja, ela trabalha subindo e
descendo escada, técnica de raio x, entre
outras, para essas paciente temos que
fazer uma declaração, que naquele período
ela tem que ficar de repouso, geralmente
essas pacientes tiram muito período de
licença, principalmente quando tem uma
gravidez de risco, ameaça de aborta. As
condições de vida é para entrar a questão
de onde ela vive, se tem saneamento
básico, riscos de infecções, tudo isso entra
nas condições socioeconômicas;
 História familiar: importante
porque quando você esta fazendo a
história clínica e a paciente relata que a
mãe e o irmão é diabético, então ela
conseqüentemente tem um risco maior de
desenvolver diabetes gestacional, ou seja,
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você vai fazer seu rastreamento normal e
pesquisa de diabetes ate chegar a 32
semanas, que apresenta um risco maior.
Também entra os antecedentes de alguma
doença geneticamente transmissível, como
a anemia falciforme, as vezes a paciente
tem a mãe tem, então temos que
pesquisar no intuito de se fazer a
prevenção, ou seja, tudo isso entra nossa
ação no pré-natal de se fazer a prevenção.
 História pregressa: Se for mais de
uma gravidez é história pregressa
obstétrica, agora se for primeira gravidez,
uma primigesta, vai entrar a parte
pregressa patológica, as vezes pode chegar
para nós mulheres que tem 4 filhos, ai a
história é importante porque a paciente
pode esta na 3ª gravidez, fez duas
cesáreas, um foi natimorto (nascido morto)
e o outro neomorto (nasceu vivo e morreu
dentro do período neonatal), então a
paciente esta na 3ª gravidez sendo cesárea
e não tem nenhum filho vivo, ou seja, esta
história tem que ser valorizada, uma
gravidez de alto risco, talvez na gravidez
passada ela ainda tenha carregado muito
peso e desenvolveu pré-eclâmpsia, então
essas informações na sua anamnese em
obstetrícia tem que ser muito valorizada, ai
você vai fazer o um acompanhamento
devido baseado nessa história pregressa,
principalmente se tratando de multíparas.
 História ginecológicas: precisamos
saber como eram os ciclos menstruais da
paciente; quando vamos calcular a IG,
baseado na data da ultima menstruação,
precisa-se saber que os ciclos menstruais
da paciente para se ter um calculo preciso,
tem que ser regulares, se tiver ciclos muito
irregulares vai acabar atrapalhando, temos
que saber se ela tomava ou não
anticoncepcional, alguma malformação
uterina, se fez alguma vez cauterização, se
fez algum tratamento ginecológico,
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SAÚDE DA MULHER - FACIMED 2016
juntando tudo isso traçamos nosso
objetivo de se ter um bom pré-natal.
 História obstétrica: quando ela tem
um bom antecedente obstétrico, você vai
acompanhar o desenvolver da gravidez.
 Exame físico: percebemos que a
mãe no 1º anos sempre leva a criança no
pediatra (puericultura), ai entra na infância
e tem aquelas viroses, depois passa um
período sem ir ao médico, isso em crianças
sadias, ou seja, essas gestantes tem muitos
filho adolescentes, então na primeira
oportunidade dela ir ao médico, devemos
fazer um exame físico completo, ou seja,
na primeira gravidez temos que fazer o
exame físico completo com ausculta
cardíaca, palpação, dentição, isso tudo na
primeira consulta, não há necessidade de
se repetir sempre, os retornos
direcionaremos obstetricamente, com o
controle do pré-natal, marcando as
consultas e retornos, deixando a gestante
orientada a observar possíveis
intercorrências, nesse sentido deixaremos
a paciente mais segura e construiremos um
vinculo.
CALCULO DA DATA PROVÁVEL DO PARTO
Isso é uma das primeiras coisas que
fazemos, ate para poder orientar quanto
aos passos que a paciente tem que segui
até o final de sua gravidez. A regra que
usamos é a de Nagele, através da data da
ultima menstruação (DUM), normalmente
soma-se 7 aos dias e subtrai-se 3(ou 2) ao
mês, dependendo do mês e dia que foi
essa DUM.
Exemplos 1: - DUM: 13/05/2011, então
pegamos 13 + 7 = 20 dias e 05 - 03 = 02
meses, encontramos então a data
esperada para o parto (DEP): 20/02/2012,
essa data aqui é de 40 semanas de
gestação, uma gravidez de termo é entre
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37 a 42 semanas, o parto costuma ocorrer
entre 39 a 42 semanas.
Quando acontece da DUM ser
próxima do final do mês, como por
exemplo uma DUM dia 27/11/2011, então
vamos pegar 27 e somar com 7, que vai ser
igual a 34, ou seja, esse mês tem só 30
dias, então agente joga a sobra para o
próximo mês, que caiu dia 4, já no mês
diferente do outro exemplo, pegamos ao
invés de diminuir por 3, faço com menos 2,
nesse exemplo a data do parto ficou para
dia 04/09/2011 (DUM: 27/11/2011 / 27 +
7= 30 + 4 dias e 11 - 02 = 09 mês.
Para se ter confiança na regra de
Nagele, a paciente tem que ter um ciclo
regular, se a paciente falar que tomava
anticoncepcional e o mesmo falho e
engravidou, se a mesma já apresentava
ciclos irregulares, temos que o mais cedo
possível solicitar uma ultrassonografia,
porque o ultrassom feito no 1º trimestre
da gravidez tem uma margem de erro de 3
dias, muitas vezes podemos ver uma
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SAÚDE DA MULHER - FACIMED 2016
grande diferença da DEP pelo ultrassom e
IG, neste caso devemos desprezar a DUM,
logicamente se haver muita diferença
entre ambos, ou seja, mais de uma semana
de diferença.
No parto normal hoje, com a
propedêutica arrumada, esperamos ate 41
semanas. A gravidez prolongada é quando
passa de 42 semanas, nestes casos não
existe alta no pré-natal, internamos de
imediato, quando o hospital tem recursos,
com 41 semanas a paciente já é internada
e é feita uma avaliação do feto para
realização da indução do parto. Após a 42
semanas o risco beneficio não é
compensatório para a permanência dele,
ou seja, tem pouco a ganhar comparado ao
risco de perder o feto.
PROPEDÊUTICA BÁSICA
É o conjunto de exames
complementares que visam identificar
situações e/ou intercorrência que
merecem segmento diferenciado. Nessa
parte já começa nossa atuação, porque na
maioria das regiões, quem presta o
atendimento e acompanhamento é o
pessoal da enfermagem, justamente por
falta de médico suficiente para
acompanha o pré-natal, principalmente
obstetra. Cabe aos exames identificar
aquelas pacientes mais problemática para
referenciá-la.
EXAME CLÍNICO OBSTÉTRICO
O exames de rotina para as
pacientes são:
 Procedimentos para pesagem:
geralmente as pacientes começam o pré-
natal pelo 4º mês de gestação, ai
perguntamos qual o peso atual e não
sabem informar, então quando começando
cedo temos que pesar, porque o ganho de
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peso na gravidez pode levar ao aumento
do risco, ou seja, aquela paciente que
deveria ganhar entorno de 9-12 Kg na
gravidez e passa dos 15 chegando aos 20Kg
no final da gravidez, aumentam os riscos
de pré-eclâmpsia, diabetes, o feto pode
ficar grande (feto macrossômico), distorcia
do parto, sangramento, lacerações, então
torna-se o acompanhamento do peso um
fato importante.
 Procedimento para medida da
estatura: com a estatura e o peso podemos
calcular o IMC, que é o peso dividido pela
altura ao quadrado, nesse quesito já
podemos avaliar a questão de sobre peso
da paciente, para diminuir os riscos de
complicações, com isso podemos dar
orientações dietéticas para as pacientes.
 Medida da pressão arterial: em
toda consulta deve ser feita e se a paciente
começar a desenvolver a pressão alta não
devemos esperar, justamente pelo fato
dela medir novamente só na hora do
retorno, temos que orientá-la a aferir a
pressão, pelo menos duas vezes por
semana, porque se ela começar a
desenvolver hipertensão já temos que
atuar, justamente por que hoje no Brasil o
que mais mata as mulheres grávidas é a
hipertensão arterial, as síndromes
hipertensivas (pré-eclâmpsias, eclâmpsia,
as suas complicações e hemorragias).
Devemos observar a medicações que são
contra-indicada.
 Medida da altura uterina: muitas
das vezes pode dar um sinal, nesses sinais
percebemos e já vemos possíveis
alterações, tais como, um crescimento
maior do útero, miomas, a presença de
liquido também pode ser um dos primeiros
sinais da diabetes, entre outros.
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SAÚDE DA MULHER - FACIMED 2016
 Identificação da situação e a
apresentação fetal: isso nos últimos meses
da gravidez a partir da 28ª semana, pois se
o feto tiver uma apresentação pélvica, já
sabe que o risco para o parto normal (PN) é
bem mais alto, hoje se a paciente chega no
final da gravidez com essa apresentação, o
profissional tem que ter uma boa
experiência para deixar evoluir com o parto
normal, avaliando-se bem a bacia, essas
pacientes geralmente são evoluídas para
um parto cesário eletivo, pelo risco da
cabeça derradeira, porque a cabeça tem
um diâmetro maior que o ombro e nesse
caso é o ultimo a sair, podendo por fim se
prender, sendo necessário se fazer algumas
manobras.
 Ausculta dos batimentos
cardiofetais: para realização podemos usar
o estetoscópio de Pinard a partir de 24
semanas ou o sonar / Doppler a partir de
12 semanas, ou seja, quando o útero se
torna palpável mais que 12 semanas, ate
12 semanas o útero esta dentro da pelve, a
partir de 12 semanas ele ganha a cavidade
abdominal, então quando o útero passa
acima da cicatriz umbilical, com o sonar já
é possível auscultar esse batimentos
cardíacos fetais (BCF).
 Medida de altura uterina:
identificamos bem o púbis e tangenciamos
ate o fundo de útero. Entre os
examinadores diferentes pode dar uma
variação de ate 1 a 2 cm.
 Manobra de Leopold-Zweifel: são 4
tempos que devemos seguir.
 1ª Manobra: delimitação
do fundo de útero;
 2ª Manobra: determinação
do dorso fetal;
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 3ª Manobra: determinação
e mobilidade da apresentação, vemos isso
através do pólo cefálico, para ver se esta
mole, insuniado, móvel, encaixado ou não;
 4ª Manobra: ficamos de
costa para paciente e vemos se o feto esta
insinuado ou não, então iremos ver a
posição fetal, vamos supor que o feto esta
em posição longitudinal, poderia esta
oblíquo, transverso, vamos ver o dorso,
que pode esta na esquerda, direita e
transverso, apresentação cefálica ou
caudal e se ele esta alto e móvel.
Nesta ilustração podemos dizer
que o feto é único, esta na posição
longitudinal, dorso a esquerda,
apresentação cefálica e alto móvel. Se ele
estivesse ao contrario seria, feto único,
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SAÚDE DA MULHER - FACIMED 2016
dorso a esquerda, apresentação pélvica ou
apresentação oblíqua.
MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL
Paciente sempre sentada, com um
manguito adequado para o peso dela, dois
centímetros acima da prega antecubital,
estima-se qual a máxima dela e sobe 30%,
se a mesma chegar muito ansiosa, temos
que aferir no primeiro momento e no final
da consulta para confirmação, ver o peso e
avaliar presença de edemas, tudo isso para
prevenir pré-eclâmpsia e evitar as crises
convulsivas da eclâmpsia.
EXAMES LABORATORIAIS MÍNIMOS
Segundo o ministério da saúde, os
exames laboratoriais mínimo que temos
que dispor para as pacientes em um
acompanhamento de pré-natal são:
I. Fator ABO-Rh: na 1ª consulta
temos que ver o tipo sanguíneo, se a
paciente for Rh negativo, temos que ver
se não tem incompatibilidade, já
avaliamos o pai para vê se também é Rh
negativo, se o pai for Rh positivo temos
que fazer o coombs direto, isso para
avaliar se a mãe esta sensibilizada ;
II. Hemograma: Vamos ter Hb/Ht na
1ª consulta, então é uma preocupação a
anemia, paciente muitas das vezes
emenda uma gravidez com a outra,
gerando falta de nutrição, então é
importante para se fazer uma
suplementação ou o tratamento para
anemia;
III. Exame de Urina (EAS): na 1ª
consulta e repetir sempre na 30ª semana,
essas pacientes tem muita infecção
urinaria (ITU), pela própria pressão do
útero, pela estase que fica, então aqui
sempre repete com 30 semanas, isso
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sendo o mínimo, se você dispõe pode se
fazer cultura, uma bacteriúria
assintomática, pode evoluir para uma
pielonefrite, SEPSE, endocardite, então
temos que tratar;
IV. Glicemia de Jejum: na 1ª consulta e
30ª semana;
V. VDRL: na 1ª consulta e 30ª semana,
houve um aumento nessa incidência de
sífilis, então se tiver disponibilidade pode
se fazer trimestral;
VI. Ofertar o teste de HIV: a palavra
oferta vem porque a paciente pode se
negar a fazer, não devemos obrigá-la,
também podemos repetir caso a paciente
tenha um fator de risco, como no caso de
usuárias de drogas, moradoras de rua,
nesses casos repetimos no final da
gravidez;
VII. Citologia Oncótica (papanicolau):
muitas vezes é a primeira vez que a
paciente vai fazer, então temos que
identificar e tratar as vaginoses, a
paciente gestante tem uma baixa da
imunidade e um aumento de lactobacilos,
conseqüentemente tem um aumento do
números de casos de candidíases.
Com esses exames estaremos
fazendo uma profilaxia, prevenção dos
partos prematuros, da ruptura prematura
das bolsas (amniorrex prematura). Então
são exames mínimos que servem para
proteger a paciente e seu filho.
Além desses exames mínimos,
temos outros que se tiver disponibilidade é
importante ser feito, como é o caso da
cultura, para evitar as bacteriúrias
assintomática, muitas vezes temos EAS
negativo e cultura positiva, nesses casos
mesmo sem sintomas devemos tratar.
DR. JOSÉ MEIRELLES FILHO
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SAÚDE DA MULHER - FACIMED 2016
Se a paciente tiver fator de risco
para diabetes, temos que fazer também o
rastreamento de diabetes, além da
glicemia de jejum, fazer aquela sobrecarga
do teste oral de tolerância a glicose com
ampolas de 75 gramas, hoje nós fazemos
de forma universal, em todas as gestantes
de 24-28 semanas, então o teste de
sobrecarga é feito em gestantes de jejum,
com dextrosol 75g e após isso se faz o
exame comum. Podemos levar em
consideração também os fatores de risco,
como paciente obesas, com IMC muito
alto, já teve uma perda fetal no final da
gravidez, tem um irmão ou uma mãe
diabética, pegou muito peso na gravidez,
então para esses casos não fico so no teste
de jejum.
Saiu uma portaria do MS que não é
necessário fazer o exame de rubéola, em
casos muitos selecionados, como as
paciente que tiveram casos de perdas ou
abortos, porque a maioria das mulheres
praticamente estão vacinadas hoje, o
ultimo casos de rubéola tem muitos anos e
também não temos o que oferecer quando
se faz um diagnóstico de rubéola, por isso
foi tirada a importância desse exame no
pré-natal.
Agora toxoplasmose nós podemos
tratar e tentar evitar a transmissão vertical,
então se a paciente tiver infecção aguda na
gravidez temos que tratar, para evitar a
passagem para o feto, se tiver a
transmissão vertical através da punção do
liquido amniótico, faremos o PCR, se o feto
tiver comprometido, também vamos dar
remédio para a mãe que passa pela
barreira placentária. A espiramicina é só
para evitar a passagem, mas já a
sulfadiazina e a pirimetamina quando
administrada para mãe vai esta passando
para o feto.
TRANSCRIÇÃO N1 / AULA 2

A hepatite B geralmente pedimos
no ultimo trimestre, porque se a paciente
tiver contaminado com a hepatite, o feto
ao nascer tem que ser vacinado e
administrado imunoglobulinas, justamente
para a mãe poder amamentar e não correr
o risco de transmissão.
Quando se tem condições, em
casos que as pacientes já tiveram perdas
fetais, devemos fazer um SWAB vaginal
para pesquisa de estreptococos β-
hemolíticos, porque se ela tiver uma
ruptura de bolsa precoce e tiver o estrepto
nas secreções vaginais, vai passar rápido
para o feto e vão levar a infecções graves.
EXAME FÍSICO
 Exames ginecológicos:
 Começamos pela inspeção
- sinal de Jacquimier Kluge, na
própria gravidez a vagina fica mais
violácea, isso já é um sinal de
presunção de gravidez.
 Depois fazemos a coleta de
colpocitologia oncótica - essa coleta
é diferente da paciente que não esta
grávida, devemos evitar usar a
escovinha endocervical, colhemos
fundo vaginal e com a espátula de
Áries a ectocérvice.
 Toque vaginal - não é
obrigado fazê-lo no inicio da
gravidez, só no final dela, se for o
primeiro filho, temos que olhar a
superfície pélvica, se o amplo
infrapúbico é maior que 90 ou se é
muito fechado, se o promontório é
atingível, se as espinhas isquiáticas
são muito proeminentes, se ela tem
um trajeto ósseo muito fechado. No
inicio da gravidez também temos o
sinal de Hegar, que é o
DR. JOSÉ MEIRELLES FILHO
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SAÚDE DA MULHER - FACIMED 2016
amolecimento do istmo do cérvice
uterino, isto é um sinal de
probabilidade de gravidez, a ausculta
não da para fazer ainda porque o
útero esta intrapélvico.
Esses exames clínicos devem ser
rotina nas gestações.
INTERPRETAÇÃO DOS EXAMES
COMPLEMENTARES
Fator Rh negativo: Solicitar o
coombs indireto, se for na primeira
gravidez e a paciente nunca foi
transfundida, não tem por que ela ser
sensibilizada ainda, mas se for uma
paciente que já teve um aborto ou já teve
partos anteriores, pode ter o coombs
positivo, pois no momento do parto ou
aborto, o sangue fetal que é positivo,
contamina o sangue da mãe que é
negativo, ou seja, quando falamos Rh
negativo é porque o sangue dela não tem
fator Rh, e se entrar o fator Rh do feto e
mistura com o dela, o sistema imunológico
da mãe vai considerar como um antígeno,
ai o sangue da mãe que é Rh negativo vai
criar anticorpos contra o fator Rh do feto,
ou seja, em uma próxima gravidez esses
anticorpos passam pela barreira
placentária e vão destruir as hemácias
fetais. Quando o resultado do coombs é
negativo, devemos solicitá-lo de forma
mensal após a 20ª semana de gestação,
para ver se ela não esta sendo
sensibilizada; quando este coombs vier
com resultado positivo, devemos
encaminhar esta paciente para o pré-natal
de alto risco. E quando possível devemos
determinar o Rh do pai, porque se o pai e a
mãe for Rh negativo não tem problema,
justamente porque não tem com gerar um
feto Rh positivo nessas circunstâncias.
TRANSCRIÇÃO N1 / AULA 2

Hemograma: muitas paciente
apresentam anemias. Os valores da
hemoglobina nas grávidas é um pouco
menor que nas referências, no adulto o
valor normal é > 12 g/dl, nas grávidas o
valor normal é > 11 g/dl, isso porque nelas
existe uma hemodiluição natural. A Hb < 11
g/dl já chamaríamos de anemia, neste caso
já é uma paciente que requer atendimento.
O Volume Corpuscular Médio (VCM) abaixo
de < 80 fl é considerado anemia
microcítica, geralmente ocorre nas
anemias por carência de ferro, são as
hemácias pequenas, neste caso devemos
fazer uma suplementação de ferro, não só
com o medicamento, o sulfato ferroso
deve ser oferecido para todas as gestantes,
mas de uma forma profilática, se estiver
com anemia daremos uma dose maior,
podendo chegar ate 4 comprimidos de
30mg ( = 120mg), de preferência antes da
refeição ou duas horas após, porque o
ferro é absorvido em meio ácido; se o VCM
estiver entre 80-95 fl é normocítica; se o
VCM for > 95 é chamado de macrocítica,
então vamos ter que pesquisar as possíveis
causas. A suplementação de ferro é dada a
partir de 16-20 semanas em dose de 1
comprimido de 30mg/dia, isso é universal
para aquelas que não tem anemia, ou seja,
acima de 11g/dl. O ácido fólico hoje já é
dado ate para paciente que pretende
engravidar, ele protege bem no 1º
trimestre malformações do tubo neural.
Quando temos Hb < 8 g/dl, já começo
temos risco no crescimento fetal, devemos
encaminhar a paciente para o pré-natal de
alto risco.
Bacteriúria Assintomática
(colonização bacteriana persistente no
trato urinário, com ausência de sintomas
específicos): se o médico ficar preso
apenas no "EAS", vai perder em media de 2
a 8 % de todas as gestações, de se fazer o
DR. JOSÉ MEIRELLES FILHO
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SAÚDE DA MULHER - FACIMED 2016
diagnóstico de ITU. A urocultura é um
exame de rotina no 1º trimestre da
gestação, quando da mais de 100.000
colônias/ml, descarta a necessidade de se
repetir o exame, isso para pacientes
assintomáticos, se for sintomático com
queixa de disúria, polaciúria e vendo o EAS
com aumento de leucócitos, flora
bacteriana aumentada, nitrito positiva,
dispensa a necessidade de se fazer
urocultura, o próprio EAS com sintomas, já
permite com que inicie o tratamento com
antibiótico terapia, apos 1 semana do
tratamento, no final do tratamento
pediremos uma cultura de controle, para
ter certeza que a paciente não tenha uma
bacteriúria ainda presente. Toda paciente
que tem parto prematuro, tem que ser
feito uma cultura de urina, porque está
muito associado ITU com trabalho de parto
prematuro.
SÍFILIS NA GESTAÇÃO
O ministério da saúde define de
forma obrigatória, para todas gestantes
internada, seja pedido o teste de VDRL,
mesmo que a paciente já tenha feito
anteriormente.
Neste caso temos que tratar o
parceiro, se ele puder fazer o exame, uma
vez que o exame da gestante deu positivo
TRANSCRIÇÃO N1 / AULA 2
 SAÚDE DA MULHER - FACIMED 2016

é melhor, caso contrario devemos tratar o

parceiro, mesmo com a ausência do VDRL
dele. A pediatria só considera o feto
tratado, se o parceiro também tenha se
tratado. A penicilina não tem relato ate
hoje, com relação a resistência ao
Treponema, ou seja, fazendo o tratamento
correto, o paciente se torna curado, agora
se a gestante insistir em manter relação
sem proteção, com o parceiro não tratado,
corre risco de recontaminação e no final da
gravidez o risco de sífilis congênita para o
 IgG + e IgM -: A paciente apresenta
feto.
imunidade, 70% da nossa população se
O esquema de tratamento para enquadra neste grupo.
gestante com sífilis é: P. Benzatina
 IgG - e IgM +: Temo um momento
2.400.000 UI, em 3 doses, sendo essas
de virada sorológica, o primeiro a aparecer
intercaladas em 3 semanas, totalizando
em uma infecção é o IgM e duas semanas
7.200,000 UI. Lembrando que cada ampola
depois vem o IgG, então quando a gente
de P.Benzatina tem 1.200,000 UI, ou seja,
pega negativo e positivo, temos que tomar
cada vez que a paciente comparecer para
cuidado para não ser um falso positivo,
tomar a doses, serão administradas duas
porque algumas IgM vão demorar quase 1
ampolas de P.Benzatina, uma em cada
ano para serem inativadas, além disso
quadrante superior externo do glúteo.
esses teste usados hoje da
HIV imunofluorescência é muito sensível, ou
seja, se tiver um resíduo de IgM ainda no
Também é obrigatório o seu paciente vai ser acusado.
rastreamento, é recomendado a realização
com aconselhamento e com o  IgG - e IgM -: Temos em media 30%
consentimento. Sempre que possível, das pacientes assim, significa que ela esta
realizar a repetição da sorologia de HIV no susceptível a pegar toxoplasmose na
início do 3º trimestre, podendo usar testes gravidez, nesses casos temos que orientar
rápidos, o importante desses teste é para quanto a não ter contato com gato e nem
confirmar, se tiver o diagnóstico na excremento, não comer carne de porco,
internação, teremos que confirmar logo, carne mal passada, não manipular carne
pois é proibida a amamentação, cabendo crua, não mexer com terra, lavar em água
ate processo para o hospital, caso haja corrente frutas e verduras, entre outros,
falhas nesse rastreamento. No caso de tudo isso para tentar evitar a
paciente que não tem resultado, 2 testes contaminação durante a gravidez, essa
rápidos é igual ao da confirmação do infecção fora da gravidez geralmente é
diagnóstico de HIV. assintomática, mais pelo risco dela poder
fazer a transmissão vertical e provocar
TOXOPLASMOSE serias complicações no feto, temos que
rastreá-la com atenção
Tem condições de se fazer o
tratamento, temos que seguir a rotina:

DR. JOSÉ MEIRELLES FILHO TRANSCRIÇÃO N1 / AULA 2

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 SAÚDE DA MULHER - FACIMED 2016

 IgG + e IgM +: Pode ser também  Febre amarela - Se for para uma
uma residual ainda, como vimos antes a região endêmica é obrigatória a
IgM demora para ser inativada. Neste caso vacinação.
temos que fazer o teste de Avidez, na
suspeita de uma infecção recente ou não,  Vacinas Contra - Indicadas
esse teste vai ajudar elucidar, pois ele
 Sarampo
identifica os anticorpos antigos, ou seja, se
o teste apresentar alta avidez é infecção  Caxumba
antiga, os IgG's tem mais de 4 meses e se
apresentar baixa avidez os anticorpos são  Rubéola
recentes, então tem muita chance da
 BCG
paciente esta em uma infecção aguda e é
nessa fase aguda que apresenta o risco  Varicela
para transmissão vertical.
ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA
CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO

 Anti-tetânica:

 É a que melhor determina a idade

 Vacinas Permitidas:
 Influenza inativada - nas
campanhas de vacinação, as
gestantes estão liberadas para
tomar essa vacina.
 Hepatite B - Também é
recomendada a fazer,
justamente pelo risco de
transmissão fetal no parto e na
amamentação.
 Vacinas Permitidas em casos de
Risco:
 Raiva
gestacional (IG), quanto mais precoce
menor é a margem de erro. No 1º
trimestre a margem de erro é de 3 dias,
para mais ou menos, no final da gravidez a
margem de erros é de semanas, muda
muito, ou seja, se eu pego uma paciente de
36 semanas para fazer um ultrassom, na
verdade ela pode esta com 34 ou 39
semanas.
 Detecção precoce de gestações
múltiplas - toda gravidez gemelar é uma
gravidez de risco, por exemplo uma
gravidez trigemelar, já sabemos que não
pode passar de 32 semanas, se conseguir
chegar ate 34, já é uma grande conquista.
 Detecção de algumas anomalias
congênita - Em torno de 22 semanas, deve
ser feito um ultrassom morfológico.

DR. JOSÉ MEIRELLES FILHO TRANSCRIÇÃO N1 / AULA 2

11

 Acompanhamento do crescimento
fetal nas gestações de risco.
 Avaliação da vitalidade do feto -
seta mexendo, respirando, quantidade de
liquido esta normal, uma redução desse
liquido, pode alertar quanto a insuficiência
placentária ou sofrimento fetal crônico.
REFERENCIAR A PACIENTE
Quando iniciamos o pré-natal e
identificamos alterações como:
 Hipertensão Arterial;
 Diabetes;
 Nefropatias;
 Insuficiência placentária;
 Tabagista;
 Uso de drogas licitas e ilícitas;
 Exame obstétrico alterado;
 Entre outras.
Qualquer doença que leve a
restrições de crescimento, a vitalidade do
feto, devemos referendar para hospitais de
referência, esses locais estão mais
preparados para ajudar essas gestantes,
facilitando a internação, exames mais
freqüentes, mais especialista, alem do
ginecologista para esta acompanhado.
ALGUNS CONCEITOS
1º Trimestre - até 14 semanas (+/-
3 meses);
2º Trimestre - de 15 até 28
semanas (+/- 6 meses), o feto já esta
entorno de 1 Kg;
3º Trimestre - de 29 a 42 semanas
(+/- 9 meses);
Aborto - Abaixo de 22 semanas ou
quando não tem IG o feto menor de 500g,
acima desse peso é classificado como parto
prematuro;
DR. JOSÉ MEIRELLES FILHO
12
SAÚDE DA MULHER - FACIMED 2016
Gestação viável - acima de 34
semanas;
Prematuridade extrema - Abaixo
de 30 semanas;
Prematuridade Moderada - de 30 a
34 semanas;
Prematuridade limítrofe - 35 a 36
semanas;
Maturidade presumida - acima de
34 semanas, dificilmente terá problema de
membrana hialina, acima de 34 semanas
não é mais indicado o uso de corticóide (1ª
escolha Betametasona) para acelerar o
pulmão do feto;
Pré-termo (Prematuro) - Abaixo de
37 semanas completas;
Gestação de termo - entre 37 e 41
semanas e 6 dias;
Pós - datismo - acima de 40
semanas (fisiológico);
Gestação prolongada (pós - termo)
- ≥ 42 semanas, aqui já aumenta o risco de
sofrimento fetal, indicado a internação e se
tiver boa passagem a indução do parto,
caso contrario a cesariana;
TRANSCRIÇÃO N1 / AULA 2