La nutrición en el tratamiento del cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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En Esta Página

 Principios fundamentales de la nutrición en los pacientes de cáncer

 Impedimentos para una nutrición adecuada

 Exámenes de detección y evaluación de la nutrición

 Terapia nutricional

 Nutrición durante el cáncer en estadio avanzado o terminal

 Reducir el riesgo de enfermedades transmitidas por alimentos a los pacientes de cáncer

 Tendencias nutricionales en cáncer

 Modificaciones a este sumario (09/24/2019)

 Información sobre este sumario del PDQ

Principios fundamentales de la nutrición en los pacientes de cáncer

 Desnutrición
 Pérdida de peso pronunciada
 Anorexia y caquexia
 Sarcopenia

 El estado nutricional de los pacientes de cáncer puede variar en el momento del

cuadro clínico inicial y a lo largo del continuo de atención del cáncer. Muchos
pacientes presentan pérdida de peso involuntaria que lleva al diagnóstico de cáncer.
[1,2] En estudios, se notificó que entre 30 y 85 % de los pacientes con cáncer están
desnutridos.[3,4] Debido a que anteriormente no se contaba con una definición
uniforme de desnutrición, los informes sobre su incidencia varían, y es posible que la
notificación en diferentes poblaciones sea insuficiente o excesiva. Tradicionalmente,
la pérdida de peso, el índice de masa corporal (IMC) y las concentraciones de
albúmina sérica se han usado como marcadores indirectos de desnutrición.[5,6]

 Los datos probatorios emergentes permiten corroborar que la pérdida de masa

corporal magra (sarcopenia) en los pacientes de cáncer es un factor de riesgo
independiente de desenlaces más precarios; asimismo, en el entorno de obesidad, la
 pérdida de peso inapropiada quizá lleve a pérdida de masa muscular y desenlaces más
precarios, en contraste con otras enfermedades en las que la pérdida de peso se valora
de manera positiva.[1,2,7,8] Sin embargo, no hay una definición universal de
sarcopenia y, como no hay métodos sencillos para identificar esta afección, ello limita
su uso en la práctica clínica.[9]

 Las sociedades de nutrición pioneras de los Estados Unidos y Europa formularon

directrices por consenso para estandarizar las definiciones de desnutrición; además,
las sociedades de los Estados Unidos establecieron criterios para evaluar la
desnutrición y la pérdida de peso.[6,10,11]

Desnutrición

En 2010, la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) y la European
Society for Clinical Nutrition and Metabolism publicaron su propuesta de definiciones de
desnutrición basadas en la etiología. Ambos grupos, así como la Academy of Nutrition and
Dietetics (la Academia) aceptaron estas definiciones.[6,10,12] El Academy’s Oncology
Nutrition Evidence Analysis Library Work Group también aceptó las definiciones y las
características de la desnutrición.[13]

Las definiciones que parten de la etiología de la desnutrición son las siguientes:

 Desnutrición relacionada con inanición: inanición crónica pura (por ejemplo, anorexia
nerviosa).
 Desnutrición relacionada con enfermedad crónica (por ejemplo, insuficiencia orgánica,
cáncer de páncreas, artritis reumatoide y obesidad sarcopénica, que producen inflamación
leve a moderada).
 Desnutrición relacionada con enfermedad aguda o lesión (por ejemplo, infección grave,
quemaduras, traumatismos, traumatismo craneoencefálico cerrado, que producen
inflamación moderada a grave).

En 2012, ASPEN y la Academia divulgaron un informe conjunto acerca de la evaluación de

la desnutrición.[11] El informe sirve como guía para la evaluación nutricional, incluso la
evaluación física enfocada en la nutrición, con el fin de determinar el estado nutricional. La
evaluación tiene en cuenta que la obesidad quizá enmascare la desnutrición, y que el peso y el
IMC solos no son marcadores indirectos apropiados del estado nutricional.[12] El informe de
consenso contiene los criterios para la evaluación de cada uno de los siguientes seis posibles
indicadores de desnutrición; en el documento, se recomienda que la presencia de dos o más
características justifica un diagnóstico de desnutrición.

 Ingesta calórica insuficiente.

 Pérdida de peso.
 Pérdida de masa muscular.
 Pérdida de grasa subcutánea.
 Acumulación hídrica localizada o generalizada que puede enmascarar la pérdida de peso.
 Deterioro del estado funcional por evaluación mediante la fuerza de prensión.
Pérdida de peso pronunciada

A menudo, la pérdida de peso se utiliza como un marcador indirecto de desnutrición. Se

estableció una correlación de la desnutrición con desenlaces adversos; entre ellos, aumento en
la incidencia y gravedad de los efectos secundarios del tratamiento, y aumento del riesgo de
infección, por lo que se reducen las posibilidades probabilidades de supervivencia.[14] La
pérdida de peso se ha empleado como indicador de un pronóstico precario en pacientes de
cáncer.[15] Una limitante del uso de la pérdida de peso como marcador indirecto de
desnutrición es que no toma en cuenta la cronología de la pérdida de peso o el tipo de tejido
que se pierde.[6] Además, es posible que las fluctuaciones hídricas afecten la pérdida de
peso; estas fluctuaciones indican cambios en el estado de hidratación, edema o ascitis, en
lugar de cambios en la masa corporal grasa o magra.

Las sociedades de nutrición más importantes de los Estados Unidos publicaron criterios de
evaluación temporal de la pérdida de peso y una clasificación de moderada a grave [11]
(consultar el Cuadro 1). Es crucial que los cambios del peso se evalúen en el contexto de
otras características clínicas, como deshidratación o hiperhidratación.

Cuadro 1. Interpretación de la pérdida de peso en adultosa

Porcentaje de pérdida de peso por Porcentaje de pérdida de peso por

Periodo
desnutrición moderada desnutrición grave

aAdaptado de White et al.[11]

1 semana 1–2 >2

1 mes 5 >5

3 meses 7,5 >7,5

6 meses 10 >10

1 año 20 >20

Anorexia y caquexia

La anorexia, pérdida del apetito o deseo de comer, es característica en 15 a 25 % de todos los
pacientes de cáncer en el momento del diagnóstico; también se presenta como efecto
secundario de los tratamientos o vinculada con el tumor en sí. En un estudio de observación
con pacientes de atención ambulatoria, se notificó anorexia en 26 % de quienes recibían
quimioterapia.[16] La quimioterapia y los efectos secundarios de la radioterapia, como los
cambios en el gusto y olfato, así como las náuseas y vómitos, exacerban la anorexia. Los
procedimientos quirúrgicos, como la esofagectomía y la gastrectomía, a veces producen
saciedad precoz, una sensación prematura de llenura.[17] La depresión, la pérdida de
intereses personales o esperanza, así como los pensamientos ansiosos pueden ser suficientes
para desencadenar anorexia y causar desnutrición.[18] La anorexia es un síntoma casi
universal en personas con enfermedad metastásica generalizada [19,20] debido a las
alteraciones fisiológicas en el metabolismo que ocurren durante la carcinogénesis.

La anorexia acelera el curso de la caquexia,[18] un síndrome de emaciación progresiva que se

manifiesta con debilidad y una pérdida marcada o progresiva de peso corporal, grasa y
músculo. Se puede producir en personas que ingieren una cantidad adecuada de proteínas y
calorías, pero que tienen caquexia primaria con factores relacionados con el tumor que
impiden la retención de grasa y músculo. Los pacientes con enfermedades en el tubo
digestivo tienen un riesgo particularmente alto de padecer de anorexia. (Para obtener más
información, consultar la subsección sobre Metabolismo tumoral en la sección de este
sumario sobre Impedimentos para una nutrición adecuada).

Sarcopenia

La sarcopenia es la afección caracterizada por disminución marcada del tejido muscular.[1]

La importancia de la masa corporal magra se observa en los estudios de sarcopenia en cáncer.
En un metanálisis de 38 estudios, se encontró que un índice bajo de músculo esquelético en el
momento del diagnóstico de cáncer se relacionó con una supervivencia más precaria en casos
de tumores sólidos.[7] En otros estudios también se notificó una supervivencia general más
precaria así como aumento de los efectos tóxicos de la quimioterapia en pacientes con
sarcopenia.[1,2,8] Es posible que la obesidad sarcopénica sea un estado inflamatorio crónico
de baja intensidad que, al igual que la desnutrición vinculada con una enfermedad, a menudo
restringe la eficacia de las intervenciones nutricionales y exige un tratamiento eficaz de la
enfermedad o afección preexistente.[10] La sarcopenia se relaciona con aumento de la
toxicidad del tratamiento y, por lo tanto, interrupciones y reducciones de la dosis. Se notificó
que se presenta en 50 % de los pacientes de cáncer en estadio avanzado.[21-23]

La obesidad sarcopénica es la presencia de sarcopenia en personas con IMC alto (≥25

kg/m2); a menudo se desencadena por la pérdida del músculo esquelético e incremento del
tejido adiposo. La obesidad sarcopénica es un factor de riesgo independiente de pronóstico
precario.[1,24,25]

Es crucial identificar y anticipar temprano la desnutrición y otros síntomas con efectos

nutricionales. Los síntomas con efectos nutricionales son una gama de efectos secundarios
del cáncer y su tratamiento que entorpecen la ingestión (por ejemplo, alteraciones en el gusto
y el olfato, mucositis, disfagia, estomatitis, náusea, vómito, diarrea, estreñimiento,
malabsorción, dolor, depresión y ansiedad). Las intervenciones nutricionales mejoran los
desenlaces al ayudar a los pacientes a mantener el peso, conservar la capacidad de continuar
con el régimen de tratamiento previsto con pocos cambios, mejorar la calidad de vida y
producir mejores desenlaces quirúrgicos.[4,5,15,21,26-28] Se propone que el médico tratante
evalúe el estado nutricional inicial (para obtener más información, consultar la sección de
este sumario sobre Exámenes de detección y evaluación de la nutrición) y esté informado de
las posibles implicaciones de las distintas terapias. Los pacientes que reciben terapias
intensivas contra el cáncer por lo general necesitan atención nutricional intensa.

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos
probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la
práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a
los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible,
se resumirá bajo su propio encabezado.
Bibliografía
1. Martin L, Birdsell L, Macdonald N, et al.: Cancer cachexia in the age of obesity: skeletal
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5. Baldwin C, Spiro A, Ahern R, et al.: Oral nutritional interventions in malnourished patients
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6. Marian M, August DA: Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in
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10. Jensen GL, Mirtallo J, Compher C, et al.: Adult starvation and disease-related malnutrition: a
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11. White JV, Guenter P, Jensen G, et al.: Consensus statement: Academy of Nutrition and
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12. White JV, Guenter P, Jensen G, et al.: Consensus statement of the Academy of Nutrition and
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recommended for the identification and documentation of adult malnutrition
(undernutrition). J Acad Nutr Diet 112 (5): 730-8, 2012. [PUBMED Abstract]
13. Levin R: Nutrition risk screening and assessment of the oncology patient. In: Leser M,
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15. McMahon K, Decker G, Ottery FD: Integrating proactive nutritional assessment in clinical
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17. Rivadeneira DE, Evoy D, Fahey TJ, et al.: Nutritional support of the cancer patient. CA Cancer
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18. Bruera E: ABC of palliative care. Anorexia, cachexia, and nutrition. BMJ 315 (7117): 1219-22,
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20. Tisdale MJ: Cancer cachexia. Anticancer Drugs 4 (2): 115-25, 1993. [PUBMED Abstract]
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23. de van der Schueren M, Elia M, Gramlich L, et al.: Clinical and economic outcomes of
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2014. [PUBMED Abstract]
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population-based study. Lancet Oncol 9 (7): 629-35, 2008. [PUBMED Abstract]
25. Carneiro IP, Mazurak VC, Prado CM: Clinical Implications of Sarcopenic Obesity in Cancer.
Curr Oncol Rep 18 (10): 62, 2016. [PUBMED Abstract]
26. Aapro M, Arends J, Bozzetti F, et al.: Early recognition of malnutrition and cachexia in the
cancer patient: a position paper of a European School of Oncology Task Force. Ann Oncol 25
(8): 1492-9, 2014. [PUBMED Abstract]
27. Baldwin C, Weekes CE: Dietary counselling with or without oral nutritional supplements in
the management of malnourished patients: a systematic review and meta-analysis of
randomised controlled trials. J Hum Nutr Diet 25 (5): 411-26, 2012. [PUBMED Abstract]
28. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, et al.: Dietary counseling improves patient outcomes:
a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing
radiotherapy. J Clin Oncol 23 (7): 1431-8, 2005. [PUBMED Abstract]

Impedimentos para una nutrición adecuada

En esta sección

 Exámenes de detección
o Malnutrition Screening Tool
o Patient-Generated Subjective Global Assessment
 Evaluación

Optimizar la nutrición de los pacientes con cáncer implica la detección temprana de la

desnutrición o el riesgo de desnutrición con el fin de iniciar la intervención en las etapas
iniciales de la enfermedad o el tratamiento. El objetivo de los exámenes de detección
nutricionales es identificar de manera rápida a los pacientes en riesgo de padecer desnutrición
y derivarlos a un profesional de atención de la salud, idealmente un dietista certificado, que
sea capaz de hacer una evaluación nutricional completa y establecer un plan de atención
nutricional.[1,2]

No hay definiciones o índices de desnutrición estándar. Es tradicional que, para identificar a

los pacientes con desnutrición, se use la pérdida de peso o del índice de masa corporal (IMC),
un IMC bajo o concentraciones bajas de proteínas séricas (por ejemplo, albúmina). Sin más
contexto, estas características no son medidas aceptables que sirvan para determinar que hay
desnutrición.[3-5] Los cambios aislados en el peso no se pueden usar para determinar el
estado nutricional debido a que no reflejan los cambios hídricos (deshidratación, ascitis y
edema) ni la pérdida desproporcionada de masa corporal magra.[4,6] De igual forma, los
datos probatorios permiten demostrar que el IMC es engañoso porque no tiene en cuenta la
composición corporal (masa corporal magra vs. masa de tejido graso); muchos pacientes de
cáncer quizá presenten al inicio un peso corporal o IMC altos pero con deterioro muscular
intenso (es decir, sarcopenia).[7] El empleo de albúmina, que hoy se sabe que se ve muy
afectada por la inflamación, también es una medida deficiente del estado nutricional y es más
probable que indique gravedad de la enfermedad, no estado nutricional.[4,8] Se han
formulado definiciones estandarizadas y valores límite para designar la desnutrición o la
caquexia; no obstante, se desconoce la prevalencia real de la desnutrición en la población
oncológica.

En un cuerpo creciente de bibliografía se examina la prevalencia de la desnutrición en

pacientes de cáncer que son obesos. En un estudio con datos clínicos de 1469 pacientes de
cánceres primarios metastásicos, se identificó que 41,9 % tenían sobrepeso u obesidad.[9] En
el momento de la evaluación, 50 % estaba en riesgo de desnutrición y 12 % ya estaban
desnutridos en el momento del cuadro clínico inicial. Se encontró que la desnutrición, incluso
cuando se acompaña de obesidad, es un factor pronóstico independiente de la supervivencia;
[9] los pacientes que presentan al inicio una obesidad sarcopénica tienen el pronóstico más
precario.[10] Por lo tanto, estos datos permiten indicar que es importante la evaluación de la
desnutrición en los pacientes sin importar su peso. Se observó que la obesidad aumenta el
riesgo de recidiva del cáncer y afecta de forma negativa la supervivencia general.[1,11,12] La
prevalencia de la obesidad es más alta en los adultos sobrevivientes de cáncer que en las
personas sin antecedentes de cáncer. Los sobrevivientes de cáncer con las tasas más altas de
obesidad en aumento son los sobrevivientes de cáncer colorrectal y de cáncer de mama, así
como los negros no hispanos.[13] Los datos probatorios emergentes respaldan la eficacia de
la pérdida de peso intencional en los pacientes y sobrevivientes de cáncer con sobrepeso u
obesidad con el fin de reducir el riesgo de enfermedad recidivante y mejorar el pronóstico; en
particular, en las pacientes de cáncer de mama.[14-16] Están en curso investigaciones
similares para los pacientes de otros tipos de cáncer relacionados con la obesidad.

Exámenes de detección

Se necesitan reconocer de manera oportuna los problemas nutricionales para establecer un

control nutricional apropiado en los pacientes de cáncer. La detección del estado nutricional
se puede llevar a cabo con un instrumento validado antes de comenzar el tratamiento y a
intervalos regulares en el curso del mismo.

Se trata de un proceso sencillo que lo puede completar personal del hospital o miembros del
equipo de atención de la salud en la comunidad o en el ámbito ambulatorio; su objetivo es
identificar de manera oportuna a las personas con desnutrición o en riesgo de desnutrición.
[1,5,17,18] Organizaciones nutricionales pioneras —como la American Society for Parenteral
and Enteral Nutrition, la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism y la
Academy of Nutrition and Dietetics (la Academia)— recomiendan hacer exámenes de
detección en los pacientes en riesgo de desnutrición atendidos en entornos de urgencias y
ambulatorios.[8,17,18] El Academy’s Oncology Nutrition Dietetic Practice Group, la
Oncology Nursing Society y la Association of Community Cancer Centers recomiendan
someter a exámenes de detección a todos los pacientes de cáncer atendidos en el entorno
ambulatorio.[1,5] Debido a que The Joint Commission exige que todos los pacientes
hospitalizados se sometan a exámenes de detección del estado nutricional,[19] la mayoría de
las instituciones de atención de urgencias tienen sistemas de detección estructurados,[17]
aunque la mayoría de estos sistemas quizá no sean específicos o no se hayan validado para
entornos oncológicos.
En entornos oncológicos ambulatorios, se recomienda que los pacientes se sometan a
detección inicial antes de comenzar el tratamiento y se vuelvan a someter a detección a
intervalos regulares. En la mayoría de los casos los exámenes de detección coinciden con el
programa de tratamiento del paciente; por ejemplo, un intervalo semanal durante la
radioterapia o más frecuente, cada 2 a 3 semanas durante la quimioterapia, antes de la cirugía
y durante las visitas de seguimiento después de completar el tratamiento o la recuperación
quirúrgica.[1,2,5]

Se validaron cinco instrumentos de detección para usarlos en oncología: el Malnutrition

Screening Tool for Cancer Patients, el Malnutrition Universal Screening Tool,[5] el
Malnutrition Screening Tool (MST), la Patient-Generated Subjective Global Assessment
(PG-SGA) y la herramienta NUTRISCORE.[5,20-24] No obstante, solo el MST y la PG-
SGA se validaron en pacientes oncológicos de entornos hospitalarios y ambulatorios. En
varios estudios se validó el uso de la PG-SGA abreviada (abPG-SGA) o de la forma corta de
la PG-SGA (PG-SGAsf), que simplemente es una sección de la PG-SGA completada por el
paciente mismo.[25,26]

El Nutrition Risk Screening-2002 no se ha validado en el entorno oncológico, pero se usó en

varios estudios de pacientes oncológicos. Los puntajes se correlacionan con los desenlaces
generales relacionados con la desnutrición; entre ellos, la duración de la hospitalización, las
complicaciones y la mortalidad.[2,3,18,27,28]

La herramienta NUTRISCORE se basa en el MST, pero incorpora otros elementos; por

ejemplo, la localización del tumor y el tratamiento, que ayudan a mejorar la sensibilidad
(97,3 vs. 84 %) y la especificidad (95,9 vs. 85,6 %). Los autores emplearon la PG-SGA como
criterio de validación para el entorno oncológico ambulatorio; además, descubrieron que
tomaba menos tiempo llenar la NUTRISCORE que la PG-SGA.[24]

Cuando se elige un método de detección, se recomienda considerar quién llevará a cabo el

examen de detección, cuánto tiempo se deberá dedicar a este proceso y cuál es el proceso de
derivación del paciente para una evaluación nutricional completa.[1] También es ideal usar
un instrumento validado. A continuación, se describen los dos instrumentos validados para
pacientes oncológicos hospitalizados y ambulatorios.

Malnutrition Screening Tool

El Malnutrition Screening Tool (MST) es un cuestionario corto de dos preguntas. Según las
respuestas al cuestionario, los pacientes se clasifican en dos categorías: en riesgo o sin riesgo.
[23] La ventaja del MST es que su aplicación es breve y lo puede completar un profesional de
la salud o personal administrativo. Está bien validado y de manera sistemática exhibió
sensibilidad y especificidad para identificar a los pacientes en riesgo de desnutrición.[29]

Patient-Generated Subjective Global Assessment

La Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGANotificación de salida) es el

instrumento más frecuentemente aceptado para detección y evaluación, múltiples estudios lo
respaldan y fue validado en entornos oncológicos de hospitalización y ambulatorios.[2,29] Es
un instrumento detallado, y la mayoría de los puntos los completa el paciente mismo. Tiene 4
secciones con 17 puntos que evalúan aspectos como peso y antecedentes del peso, consumo
de alimentos, síntomas y actividades, y funcionamiento. El resto de la PG-SGA lo completa
un profesional de atención de la salud que recopila información sobre la enfermedad y las
demandas metabólicas y completa el examen físico. En la abPG-SGA y la PG-SGAsf solo se
usa la sección que completa el paciente mismo. Las respuestas se computan y, de acuerdo con
el puntaje, los pacientes se dividen en cuatro categorías de clasificación nutricional:[1,5]

 Sin intervención.
 Educación por un dietista certificado u otro profesional de la salud.
 Intervención de un dietista certificado.
 Necesidad urgente de mejorar el tratamiento sintomático.

La desventaja de la PG-SGA es que su administración toma más tiempo y exige que un

profesional de atención de la salud entrenado complete la sección de evaluación física. La
validación de la forma corta permitió eliminar la necesidad del examen físico y reducir el
tiempo de administración para el profesional de la salud. El beneficio de la PG-SGA (PG-
SGAsf) es que permite recopilar información clínica que es útil para la evaluación
nutricional.

Para la detección, es importante usar un instrumento validado y sopesar la necesidad de la

práctica clínica. En los centros donde se dispone de inmediato de un dietista certificado, el
MST quizá sea el examen de detección de elección porque es rápido y lo pueden aplicar
muchos miembros del equipo del centro o profesionales de atención médica; los pacientes
que están en riesgo se derivan al dietista para evaluación adicional.

En prácticas en donde no se dispone de inmediato de un dietista certificado, es posible que la

PG-SGAsf sea más adecuada porque ayuda a determinar mejor cuales pacientes quizás sea
mejor que reciban suficiente información del profesional de enfermería, proveedor de
atención médica especializada o médico, y para cuáles pacientes es mejor la derivación a una
evaluación e intervención detalladas por parte de un dietista certificado.

Evaluación

La evaluación nutricional es un abordaje integral para analizar y diagnosticar los problemas

nutricionales, y diseñar intervenciones.[17] Una evaluación nutricional completa incluye la
evaluación de seis componentes:

 Antecedentes alimentarios y nutricionales.

 Medidas antropométricas.
 Datos bioquímicos, análisis médicos y procedimientos.
 Evaluación física enfocada en la nutrición.
 Antecedentes clínicos.
 Plan de tratamiento.

Dentro de la evaluación nutricional, se consideran los siguientes factores al establecer el

diagnóstico de desnutrición:[8]

 Ingesta calórica insuficiente.

 Pérdida de peso.
 Pérdida de masa muscular.
 Pérdida de grasa subcutánea.
 Acumulación hídrica localizada o generalizada.
  Deterioro del estado funcional (por ejemplo, fuerza de prensión).

La evaluación de las medidas antropométricas permite valorar la pérdida de peso, toma en

cuenta el periodo de pérdida de peso y se considera en el contexto de los hallazgos físicos,
como deshidratación o retención hídrica. En circunstancias ideales, la evaluación de los
antecedentes de alimentación y nutricionales supone que un dietista obtenga los antecedentes
de alimentación y compare la ingesta con el cálculo de las necesidades energéticas del
paciente.[2,6] En la evaluación física enfocada en la nutrición, se examina la pérdida de masa
muscular y de grasa subcutánea, así como la acumulación hídrica y las posibles deficiencias
de micronutrientes. El examen físico de las siguientes áreas determina la pérdida de grasa
subcutánea o tejido muscular:

Pérdida de grasa subcutánea

 Órbita.
 Brazo.
 Regiones torácica y lumbar.

Pérdida de músculo subcutáneo

 Región temporal.
 Clavícula.
 Clavícula y acromion.
 Escápula.
 Dorso de la mano.
 Rótula.
 Porción anterior del muslo.
 Pantorrilla.

Además de los tejidos descritos antes, para la evaluación nutricional oncológica también se
tienen en cuenta los siguientes aspectos:[5]

 Localización del tumor (alteración actual o anticipada del funcionamiento mecánico).

 Efectos secundarios y síntomas actuales.
 Tratamiento y efectos secundarios previstos.
 Duración prevista de los síntomas.
 Finalidad del tratamiento.

La meta de la evaluación nutricional oncológica es recopilar la información necesaria para

identificar los problemas nutricionales vigentes o anticiparlos con el fin de formular un plan
con el paciente, sus cuidadores y otros miembros del equipo de atención médica involucrados
en las intervenciones nutricionales. Además, este abordaje de equipo multidisciplinario
también puede incluir intervenciones metabólicas, farmacológicas y funcionales para
solucionar y prevenir los problemas nutricionales identificados o que se anticipan.[1,5,30]
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Terapia nutricional
En esta sección

 Metas de la terapia nutricional para el cáncer en estadio avanzado

 Intervenciones nutricionales durante la atención avanzada
 Consideraciones nutricionales durante la etapa el final de la vida
 Aspectos éticos, culturales y religiosos de la nutrición e hidratación médicas asistidas
durante el cáncer en estadio avanzado

En los pacientes con enfermedad avanzada a menudo aparecen nuevos efectos secundarios
nutricionales o que empeoran a medida que progresa la enfermedad o el tratamiento. En una
gran revisión sistemática de la prevalencia de los síntomas en los pacientes de cáncer
incurable, los síntomas con efecto nutricional más frecuentes fueron anorexia, xerostomía,
estreñimiento y náuseas.[1] Estos síntomas se presentaron en un subgrupo grande de
pacientes atendidos en diversos entornos y en un subgrupo reducido de pacientes en las
últimas 2 semanas de vida. Otros síntomas de los pacientes de cáncer en estadio avanzado
atendidos en unidades hospitalarias de cuidado paliativo,[2,3] clínicas especializadas en
caquexia por cáncer,[4] programas de cuidados paliativos u otros centros, [3] son distensión,
estreñimiento, disfagia, dificultades para masticar, saciedad precoz, mucositis, cambios en el
gusto y vómitos.[1-4] Además, en los pacientes de cáncer en estadio avanzado que tienen
dolor y estreñimiento relacionado inducido por opioides (OIC), se notificó tensión física y
psicológica relacionada con el OIC.[5]

La caquexia resistente al tratamiento se produce como consecuencia de un cáncer en estadio

muy avanzado o una enfermedad progresiva que no responde a la terapia antineoplásica. Se
relaciona con un catabolismo activo y con pérdida de peso que no responde a la terapia
nutricional. Al final de la vida, los pacientes a menudo tienen una ingestión muy restringida
de alimentos y líquidos como parte del proceso normal del moribundo.[6,7]

La meta principal de la intervención nutricional para los pacientes de cáncer en estadio

avanzado es conservar o restaurar la mejor calidad de vida posible, así como aliviar cualquier
síntoma relacionado con la nutrición que cause tensión.[7] Sin embargo, los aspectos
nutricionales y relacionados con la hidratación de los pacientes de cáncer en estadio avanzado
quizá sean una fuente de conflictos entre los pacientes y sus familias, y entre los pacientes y
el equipo de atención de la salud.[7] Los proveedores de atención deberían hablar sobre la
historia natural de la caquexia en el cáncer terminal y ayudar a los pacientes a enfrentar las
implicaciones emocionales de la caquexia y anorexia por cáncer.[8]

Metas de la terapia nutricional para el cáncer en estadio avanzado

Las metas nutricionales para el paciente de cáncer avanzado tal vez dependan del plan de
atención general. Es posible que estos pacientes estén recibiendo terapia anticancerosa (con
cuidados paliativos simultáneos o sin estos), cuidados paliativos solos o quizá participen en
programas específicos de cuidados paliativos para pacientes terminales. Independientemente
del entorno de atención, los pacientes se someten a detección para determinar la necesidad de
intervención nutricional. La Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) se
validó en pacientes de cáncer; con ella se evalúan los antecedentes de peso, ingestión de
alimentos, síntomas y estado funcional.[9,10] Cuando se inician los cuidados paliativos de
manera temprana en el proceso patológico, las metas nutricionales se enfocan en apoyar el
tratamiento activo y se dirigen a mejorar los desenlaces del tratamiento, la composición
corporal, el funcionamiento físico y la paliación de los síntomas.

A medida que el énfasis de atención cambia de la terapia modificadora del cáncer hacia una
atención en programas de cuidados paliativos o para pacientes terminales, las metas
nutricionales quizá se tornen menos intensivas y se pase a enfatizar la comodidad del
paciente. Se necesita una evaluación y ajustes continuos de las metas e intervenciones
nutricionales a lo largo de este proceso continuo con el fin de satisfacer las necesidades
cambiantes del paciente que recibe atención paliativa o que participa en los programas de
cuidados paliativos.[9]

Intervenciones nutricionales durante la atención avanzada

Es posible que surjan dilemas éticos cuando los pacientes, familiares o cuidadores solicitan el
empleo de nutrición e hidratación artificial a pesar de que no haya expectativas de
recuperación de la enfermedad subyacente o no se obtenga un beneficio apreciable de la
intervención. Cuando hay incertidumbre acerca de si un paciente se beneficiará de la
nutrición artificial, la hidratación o ambos, tal vez sea útil hacer una prueba temporal. Se
establecen criterios de valoración claros y medibles al principio de la prueba temporal. El
equipo de atención explicará que, así como con otras terapias médicas, la nutrición e
hidratación artificiales se pueden interrumpir si no producen los efectos nutricionales
deseados.[11]

Se carece de ensayos controlados aleatorizados de nutrición enteral y parenteral en los

pacientes de cáncer que reciben atención paliativa formal.[12] A partir de los datos
probatorios disponibles y del consenso de expertos, en las directrices clínicas se recomienda
que se limite el uso de la terapia de apoyo nutricional en los pacientes de cáncer avanzado
solo para pacientes en situaciones muy seleccionadas.[13,14] Los pacientes en quienes se ha
demostrado una reacción favorable a la nutrición parenteral son aquellos con un estado
funcional adecuado según un puntaje mayor de 50 % del Karnofsky Performance Status[15];
obstrucción intestinal inoperable; síntomas mínimos de una enfermedad que afecta órganos
vitales; y enfermedad de escasa malignidad.[13,16] Para que los pacientes se beneficien de la
nutrición parenteral, deben ser física y emocionalmente capaces de participar en su propia
atención; tener una esperanza de vida mayor a 40–60 días; tener gran apoyo social y
económico en su hogar, que incluya un cuidador no capacitado dedicado que viva con el
paciente; y en quienes fallaron las pruebas con terapias menos invasivas como los
estimulantes del apetito y la alimentación enteral. A los pacientes con una esperanza de vida
menor de 40 días, se les puede ofrecer paliación con terapia de rehidratación intravenosa (IV)
en el hogar; aunque esta práctica es objeto de controversia.[13]

Consideraciones nutricionales durante la etapa el final de la vida

Los pacientes y cuidadores a menudo consideran que proveer alimentos y líquidos es parte de
la atención básica. Sin embargo, el uso de la nutrición e hidratación artificiales en la etapa
final de la vida es una intervención compleja, que genera controversia y depende de factores
clínicos, culturales, religiosos, éticos y legales. Los pacientes y familiares a menudo creen
que el uso de estas intervenciones mejorará la calidad y la duración de la vida, pero se carece
de datos probatorios que indiquen un beneficio claro.[12,17] También hay cargas posibles
relacionadas con esta atención, como las siguientes:

 Sepsis (un riesgo de la nutrición parenteral).

 Aspiración y diarrea (un riesgo de la alimentación por sonda).
 Úlceras por presión y lesiones de la piel.
 Complicaciones causadas por sobrecarga hídrica.

Además, los pacientes con agitación o confusión que reciben nutrición e hidratación
artificiales quizá necesiten de restricción física con el fin de evitar que se retiren la sonda de
gastrostomía, la sonda nasogástrica o el catéter IV central.[18]

Los pacientes terminales con disfagia progresiva tienen menos riesgo de aspiración con
líquidos espesos que con líquidos de baja densidad.[7] A menudo se logra aliviar la sed con
sorbos de agua, pedazos de hielo y buena higiene oral. En los últimos días de vida, la
incidencia de problemas deglutorios llega a ser tan alta como de 79 % e incluye tos frecuente,
anorexia y problemas con las secreciones orales.[19] La comunicación dentro del equipo de
atención de la salud y el apoyo a la familia y cuidadores es importante con el fin de aliviar la
tensión concerniente a la disminución de la ingestión de alimentos y líquidos y eliminar
expectativas poco realistas.[7]

Para los pacientes en la etapa final de la vida, las metas de la terapia nutricional se dirigen a
aliviar los síntomas más que revertir los déficits nutricionales. El placer de degustar los
alimentos y los beneficios sociales de participar en las comidas con familia y amigos se debe
priorizar sobre el aumento de la ingesta calórica.[6] En una revisión sistemática de las
prácticas y efectos en los pacientes de cáncer en la última semana de vida, no se encontró
ningún estudio que apoyara el uso de la nutrición artificial; además, los estudios de
hidratación artificial muestran resultados contradictorios.[20] En los estudios que describen
efectos positivos de la hidratación se notifican menos náuseas crónicas y signos físicos de
deshidratación, mientras que en los estudios que describen resultados negativos se notifican
más ascitis y secreciones intestinales. En otros estudios, no se identificaron efectos en el
delirium terminal, la sensación de sed, las náuseas crónicas o la sobrecarga hídrica.[20]

En un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado, se notificó que la hidratación con 1 litro por
día durante una semana no mejoró los síntomas de deshidratación (fatiga, mioclonos,
sedación, alucinaciones) ni produjo beneficio para la calidad de vida o la supervivencia.[21]
En una evaluación prospectiva de las directrices nacionales del Japón sobre nutrición
parenteral en la etapa final de la vida, se indicó que hay poco perjuicio o beneficio; sin
embargo, los pacientes expresaron un alto grado de satisfacción y sintieron que obtuvieron
beneficios.[22] En un estudio posterior en el que se usaron las directrices japonesas, se indicó
que los síntomas relacionados con la hidratación (náuseas, edema, disnea, dolor o distensión
abdominal) mejoraron de forma significativa, y que también mejoró la calidad de vida, la
satisfacción global y la sensación de beneficio.[23]

La American Academy of Hospice and Palliative Medicine sugiere que los proveedores de
atención sanitaria promuevan entre médicos, otros profesionales de atención de la salud,
pacientes y familiares conversaciones respetuosas e informadas acerca de los efectos de la
nutrición e hidratación artificiales cerca del final de la vida.[11] Es responsabilidad de los
médicos y de otros profesionales de atención de la salud describir las opciones disponibles
cuando se está considerando la iniciación, continuación o interrupción de la nutrición
artificial, y establecer los objetivos de atención con el paciente o su representante legal. Es
ideal que los pacientes tomen sus propias decisiones a partir de una evaluación cuidadosa de
los beneficios y cargas potenciales, de manera congruente con las normas legales y éticas que
permiten que el paciente acepte o renuncie a intervenciones médicas específicas.[11]

Aspectos éticos, culturales y religiosos de la nutrición e hidratación

médicas asistidas durante el cáncer en estadio avanzado

Las decisiones acerca de proveer nutrición e hidratación artificiales a los pacientes en las
etapas finales de la vida son complejas y están condicionadas por aspectos éticos, legales,
culturales y consideraciones clínicas, así como las preferencias del paciente y sus familiares.
En el caso de la muerte en sí, la manera en que ocurre y la calidad de vida son asuntos de
importancia que tienen consecuencias espirituales y psicológicas para todas las personas
involucradas.[24]

Varias organizaciones publicaron directrices sobre las consideraciones éticas para renunciar o
suspender el apoyo de hidratación y nutrición; entre ellas, la American Medical Association,
[25] la American Academy of Hospice and Palliative Medicine,[11] la Hospice and Palliative
Nurses Association,[18] la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,[26,27] y la
Academy of Nutrition and Dietetics.[28] En estas directrices se reflejan las decisiones
judiciales que respaldan la autoridad y libertad de las personas competentes para rechazar la
hidratación y nutrición que prolonga la vida, la función del conocimiento médico, y el
respecto por la dignidad y los valores del paciente y su familia. (Para obtener más
información, consultar las secciones sobre Hidratación artificial y Nutrición artificial en el
sumario del PDQ Etapa final de la vida).

La religión y las tradiciones religiosas brindan un conjunto de creencias fundamentales sobre

los eventos vitales y una base ética para tomar decisiones clínicas.[24] Aunque los principios
fundamentales de las religiones principales brindan perspectivas sobre la muerte y la agonía
del moribundo, las decisiones relacionadas con la nutrición e hidratación artificiales siguen
siendo complicadas e incluso varían en la misma religión o tradición de fe.

Con el fin de ofrecer un entorno óptimo, inclusivo y de sanación, todos los miembros de los
equipos de atención paliativa deben ser conscientes de su propia espiritualidad y de las
maneras como difiere de la espiritualidad de los otros miembros del equipo, así como de los
pacientes que atiende y sus familias.[29,30] Las directrices de práctica clínica publicadas por
el National Consensus Project for Quality Palliative Care incluyen los aspectos espirituales,
religiosos y existenciales de la atención.[30] Un grupo de investigadores [24] brindó una
visión de los principios y perspectivas que mantienen las tradiciones de fe católica romana,
judía, budista e islámica; otro grupo [31] produjo un análisis exhaustivo de la manera en que
las religiones universales formulan decisiones éticas relacionadas con la interrupción del
tratamiento y el momento de la muerte.

A menudo las creencias religiosas están muy relacionadas con las perspectivas culturales. Las
personas que viven en medio de una tradición particular continúan recibiendo su influencia
aun cuando dejen de creer o practicar dicha tradición.[31] En algunas culturas, la autonomía
individual no es el principio prevalente o predominante; algunas culturas asiáticas, nativas de
América e hispanas favorecen la autonomía familiar o comunitaria.[26] Es importante
diferenciar entre las culturas mayoritarias y minoritarias. Es posible que los pacientes confíen
en su religión y espiritualidad como medios importantes para interpretar y enfrentan las
enfermedades.[32]

Las preferencias religiosas y culturales sobre la nutrición e hidratación artificiales son

expresiones de la autonomía del paciente y, en muchos casos, sobrepasan las consideraciones
clínicas. Cuanto estos valores entran en conflicto con el juicio clínico, los profesionales de la
salud pueden trabajar con el paciente o el representante legal para consultar a líderes
religiosos y a la comunidad ética a la que el paciente pertenece, así como al comité de ética
institucional, con el fin de facilitar la resolución del conflicto.[26,27]
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Reducir el riesgo de enfermedades transmitidas por

alimentos a los pacientes de cáncer
La gran variedad de prácticas relacionadas con las dietas neutropénicas es un reflejo de la
falta de datos probatorios sobre la eficacia de las restricciones alimentarias para la prevención
de las complicaciones infecciosas en los pacientes de cáncer. En los estudios se han evaluado
varios abordajes de restricciones alimentarias que no hay demostrado un beneficio claro.

En un metanálisis y revisión sistemática de artículos en los que se evaluó el efecto de la dieta

neutropénica en las infecciones y tasas de mortalidad de pacientes de cáncer, no se encontró
superioridad o ventaja de usar una dieta neutropénica en lugar de una alimentación regular en
pacientes de cáncer con neutropenia.[1,2] Se identificaron cuatro estudios en el metanálisis:
un estudio de observación y 3 ensayos controlados aleatorizados en los que participaron 918
pacientes de cáncer o trasplante de células madre. Aun después de que se excluyó del análisis
el estudio de observación, los resultados fueron los mismos.[1] En la revisión sistemática se
identificaron solo 3 ensayos aleatorizados,[3-5] en los que se compararon diferentes
regímenes de alimentación en 192 niños y adultos. En la revisión se concluyó que estos
estudios individuales no brindan datos probatorios que demuestren que el uso de una
alimentación baja en bacterias prevenga infecciones.[2]

En otros estudios se demostraron posibles efectos adversos de la dieta neutropénica. Un

grupo de investigadores [6] llevó a cabo una revisión retrospectiva de 726 pacientes
sometidos a trasplante de células hematopoyéticas (TCH). Los 363 pacientes que recibieron
la dieta neutropénica presentaron mayor número de infecciones documentadas que los 363
pacientes que recibieron la dieta general del hospital que permitía el consumo de pimientos
negros, así como frutas y verduras lavadas, y excluía tomates, semillas y nueces crudas. Las
diferencias en las tasas de infección fueron especialmente notables después de la resolución
de la neutropenia (P < 0,008). El grupo de dieta neutropénica presentó una tasa
significativamente mayor de infecciones que se podía atribuir a una fuente gastrointestinal,
así como una tendencia hacia una tasa más alta de infecciones por enterococos resistentes a la
vancomicina.[6]

Debido a que no hay datos probatorios clínicos que definan las restricciones alimentarias que
se necesitan para prevenir las infecciones transmitidas por alimentos en los pacientes de
cáncer con inmunodepresión, las recomendaciones sobre seguridad alimentaria parten de las
directrices generales de seguridad alimentaria y del principio de evitar los alimentos que con
mayor frecuencia contienen organismos patógenos. La eficacia de estas directrices depende
del conocimiento del tema que tengan el paciente y su cuidador, así como del cumplimiento
con las prácticas de manejo seguro de los alimentos y la evitación de los alimentos que
confieren un riesgo alto. Los centros oncológicos pioneros tienen directrices para los
pacientes sometidos a TCH y cuentan con información sobre las prácticas de seguridad
alimentaria relacionadas con la compra, almacenaje y preparación de los alimentos (por
ejemplo, la Stem Cell Transplant DietNotificación de salida del University of Pittsburgh
Medical Center y la Dieta de baja carga microbianaNotificación de salida del Memorial Sloan
Kettering Cancer Center). El Servicio de Inocuidad e Inspección de los Alimentos del
Departamento de Agricultura y la Administración de Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos diseñaron información orientada a las personas con cáncer y receptores de
trasplante que también está disponible en Internet.[7,8] Se puede indicar a los pacientes que
visiten de manera regular espanol.foodsafety.gov para obtener información actualizada acerca
de las retiradas del mercado de alimentos y alertas sobre alimentos.

En las recomendaciones se apoya el uso de procedimientos de manejo seguro de los

alimentos y evitar el consumo de alimentos que acarrean un riesgo alto de infección, como se
describe en el Cuadro 7.

Cuadro 7. Consideraciones alimentarias para prevenir las infecciones transmitidas por alimentosa

Grupo de
Puede consumir No debe consumir
alimentos

aAdaptado de Tomblyn et al.[9] y Lund.[10]

bAunque consumir queso suave cocinado no elimina por completo el riesgo, el riesgo de
enfermedad transmitida por alimentos es bajo.

cLavar con agua corriente antes del consumo, incluso los productos que se van a cocer o pelar,
como las bananas, naranjas y melones.

dProductos de conserva en la alacena se refiere a los alimentos enlatados, embotellados o

empacados que se pueden almacenar a temperatura ambiente antes de abrirse; es posible que el
envase requiera refrigeración después de abierto.

eHervir el agua corriente durante 15–20 minutos. Almacenar el agua hervida en el refrigerador;
desechar el agua que no utilizó después de 48 horas. Se aconseja a los pacientes sometidos a
 Grupo de
Puede consumir No debe consumir
alimentos

trasplante de células hematopoyéticas que no consuman agua de pozo que venga de pozos privados
o públicos en comunidades con población poco numerosa porque las pruebas para detectar
contaminación bacteriana se hacen de manera muy esporádica.

fEl agua corriente de una ciudad de gran población se analiza >2 veces cada día para detectar
contaminación bacteriana. Prestar atención a las alertas en los medios de comunicación sobre
“advertencia de hervir el agua”, que significa que el agua corriente se debe hervir >1 minuto antes
de su consumo. Además, usar un filtro casero para el agua que logre remover partículas de diámetro
>1 µm o filtre por ósmosis inversa para reducir el riesgo de exposición a Cryptosporidium.

gEl agua embotellada se puede usar si cumple con los estándares de la Administración de Alimentos
y Medicamentos de los Estados Unidos y se ha procesado por ósmosis inversa, destilación, o
filtración absolutas de partículas de 1-μm para remover Cryptosporidium. Debe ponerse en contacto
directamente con la embotelladora para confirmar qué proceso usó. La información de contacto de
las embotelladoras de agua está disponible en la página de InternetNotificación de salida de la
International Bottled Water Association.

Toda la leche pasteurizada de grado

Leche cruda o sin pasteurizar
“A”, productos lácteos

Cobertura pasteurizada seca de crema Alimentos preparados con leche cruda o sin
para batir, refrigerada o congelada. pasteurizar

Quesos duros o blandos en empaques

para la venta como el queso cheddar,
Quesos de charcuterías
mozzarella, parmesano, suizo y
Monterey Jack
Productos
Queso blando cocinado como brie, Queso con pimientos picantes u otras
lácteos
camembert, feta y campesinob verduras crudas

Quesos mohosos, como el queso azul y de

Stilton

Quesos blandos de estilo mexicano, como

Fórmulas infantiles para la venta listas
queso fresco y queso blanco
para usar o líquidas concentradas
Fórmulas infantiles en polvo, si se dispone de
una alternativa lista para usar o líquida
concentrada

Carne y Todos los cárnicos, aves y pescados

Carnes rojas, aves, pescados, carne de caza y
sustitutos de la bien cocidos (aves >180°F; otras
tofu crudos o poco cocidos
carne carnes >160°F)

Huevos (yema blanda, cocido blando,

Carnes enlatadas escalfado) o sustitutos de los huevos sin
pasteurizar crudos o poco cocidos

Huevos cocidos hasta que la clara y la Carnes y cortes fríos de charcuterías

 Grupo de
Puede consumir No debe consumir
alimentos

yema estén firmes

Huevos pasteurizados, sustitutos de

los huevos y clara de huevo en polvo Salami duro y curado en su envoltura natural
(se puede usar poco cocida)

Salami, mortadela, salchichas, jamón y

Patés y otras pastas para untar elaboradas
otras carnes frías empacadas para la
con carne
venta (calentadas hasta el hervor)

Mariscos ahumados crudos refrigerados

Pescado ahumado enlatado o en
como el salmón o la trucha etiquetada como
conserva (refrigerado después de
nova-style, lox, en arenque, ahumada o
abierto)
curada

Tofu pasteurizado o cocido Pescado escabechado o encurtido

Mariscos ahumados refrigerados como

el salmón o la trucha si se cuecen a
Productos a base de tempe (tempeh)
160°F o hacen parte de un plato o
cazuela cocida

Frutas crudas y congeladas bien

lavadasc, excepto las bayas o frutos Frutas crudas sin lavar
del bosque

Fruta cocida, enlatada y congelada Bayas frescas o congeladas

Jugos pasteurizados o concentrados

Jugos de frutas y verduras sin pasteurizar
de jugo de fruta congelados

Salsas con frutas frescas y productos que

contienen fruta cruda sin pasteurizar de
Frutas y frutos Frutas deshidratadas
venta en empaques refrigerados en los
secos (nueces)
supermercados

Frutos secos (nueces) tostados

Frutos secos (nueces) crudos
enlatados o empacados

Frutos secos (nueces) tostados con

cáscara y en productos horneados
Frutos secos (nueces) tostados con su
Mantequillas de frutos secos (nueces) cáscara
empacada para la venta comercial
(maní, almendra, soja)

Platos
Todos los platos principales y sopas
principales y Todos los productos de miso
cocinadas
sopas

Verduras Frutas crudas y congeladasc bien Verduras o hierbas crudas sin lavar
 Grupo de
Puede consumir No debe consumir
alimentos

lavadas

Salsa con verduras frescas sin pasteurizar y

Todas las verduras cocidas, frescas, productos que contienen verduras frescas
congeladas o enlatadas, incluso papas sin pasteurizar de venta en empaques
refrigerados en los supermercados

Salsa embotellada en conservad Retoños de verduras crudas (alfalfa, trébol,

(refrigerada después de abierta) frijoles mungo o raíces chinas)

Retoños de verduras cocidas como los

frijoles mungo

Hierbas, hierbas secas y especiasc Ensaladas de charcuterías

frescas bien lavadas (agregadas a
comidas cocidas o crudas)

Todos los panes, panes tipo roscas

(bagels), rollos, panecillos ingleses,
pastelitos, panqueques, bollos dulces,
gofres (waffles), tostada francesa

Papitas fritas, frituras de maíz o

Panes, granos tortillas (totopos), galleticas crujientes
Productos de granos crudos (no horneados o
y productos con sal (pretzels), palomitas de maíz cocidos), como la avena cruda
con cereales (pororó, cotufas, rosetas de maíz)

Granos y productos de granos

cocinados, incluso pastas y arroces

Todos los cereales, cocidos y listos

para consumir

Bebidas Agua de pozo hervidae Agua de pozo sin hervir

Agua corriente y hielo hecho con agua

Té frío preparado con agua tibia o fría
corrientef

Agua embotellada para la venta

Té de mate
destilada, de manantial y naturalg

Todas las bebidas enlatadas, Vino y cerveza sin pasteurizar (nota: puede
embotelladas y en polvo para consumir todas las bebidas alcohólicas si lo
reconstituir. aprueba el médico.)

Café instantáneo y preparado con

filtro o cafetera y té; té frío preparado Jugos de frutas y verduras sin pasteurizar
con agua hervida

Té de hiervas preparado con bolsitas Fórmulas infantiles en polvo, si se dispone de

 Grupo de
Puede consumir No debe consumir
alimentos

de té empacadas para la venta

Suplementos nutricionales para la

una alternativa lista para usar o líquida
venta, tanto líquidos como en polvo
concentrada
Fórmulas infantiles para la venta listas
para usar o líquidas concentradas

Bizcochos, tartas, pasteles de

repostería y budines refrigerados para
la venta o de preparación casera

Productos de repostería rellenos con

cremas

Galletas, caseras y preparadas para la

venta Productos tipo pasteles rellenos con crema
Postres
sin refrigerar (no están en conservad)
Pastelitos rellenos con crema y tartas
de frutas en conservad

Budines enlatados o refrigerados

Granizados, paletas heladas y

productos similares

Dulces, goma de mascar

Aceites y mantecas de origen vegetal

Manteca, margarina y mantequilla

refrigeradas Los aderezos para ensaladas (almacenados
en empaque para refrigerar del
Aderezos para ensaladas y mayonesas supermercado) que contienen huevos o
Grasas para la venta en conservad, como un quesos crudos están en la lista de “No
aderezo de queso azul y otros consumir” en la categoría “Productos
aderezos a base de queso lácteos”
(refrigerados después de abiertos)

Salsas y caldillos de carne cocidos

Otros Miel pasteurizada para la venta grado

Miel sin refinar (natural), miel en panal
“A”

Preparaciones con hierbas y suplementos

Sal, azúcar granulada y morena
nutricionales

Mermeladas, jaleas, siropes o jarabes Levadura de cerveza, si está cruda

(refrigerados después de abiertos)

Salsa de tomate, mostaza, salsa de

barbacoa, salsa de soja, otros
 Grupo de
Puede consumir No debe consumir
alimentos

condimentos (refrigerados después de

abiertos)

Pepinillos, encurtidos, aceitunas

(refrigerados después de abiertos)

Vinagre

Anorexia y caquexia

La anorexia, pérdida del apetito o deseo de comer, es característica en 15 a 25 % de todos los
pacientes de cáncer en el momento del diagnóstico; también se presenta como efecto
secundario de los tratamientos o vinculada con el tumor en sí. En un estudio de observación
con pacientes de atención ambulatoria, se notificó anorexia en 26 % de quienes recibían
quimioterapia.[16] La quimioterapia y los efectos secundarios de la radioterapia, como los
cambios en el gusto y olfato, así como las náuseas y vómitos, exacerban la anorexia. Los
procedimientos quirúrgicos, como la esofagectomía y la gastrectomía, a veces producen
saciedad precoz, una sensación prematura de llenura.[17] La depresión, la pérdida de
intereses personales o esperanza, así como los pensamientos ansiosos pueden ser suficientes
para desencadenar anorexia y causar desnutrición.[18] La anorexia es un síntoma casi
universal en personas con enfermedad metastásica generalizada [19,20] debido a las
alteraciones fisiológicas en el metabolismo que ocurren durante la carcinogénesis.

La anorexia acelera el curso de la caquexia,[18] un síndrome de emaciación progresiva que se

manifiesta con debilidad y una pérdida marcada o progresiva de peso corporal, grasa y
músculo. Se puede producir en personas que ingieren una cantidad adecuada de proteínas y
calorías, pero que tienen caquexia primaria con factores relacionados con el tumor que
impiden la retención de grasa y músculo. Los pacientes con enfermedades en el tubo
digestivo tienen un riesgo particularmente alto de padecer de anorexia. (Para obtener más
información, consultar la subsección sobre Metabolismo tumoral en la sección de este
sumario sobre Impedimentos para una nutrición adecuada).

Sarcopenia

La sarcopenia es la afección caracterizada por disminución marcada del tejido muscular.[1]

La importancia de la masa corporal magra se observa en los estudios de sarcopenia en cáncer.
En un metanálisis de 38 estudios, se encontró que un índice bajo de músculo esquelético en el
momento del diagnóstico de cáncer se relacionó con una supervivencia más precaria en casos
de tumores sólidos.[7] En otros estudios también se notificó una supervivencia general más
precaria así como aumento de los efectos tóxicos de la quimioterapia en pacientes con
sarcopenia.[1,2,8] Es posible que la obesidad sarcopénica sea un estado inflamatorio crónico
de baja intensidad que, al igual que la desnutrición vinculada con una enfermedad, a menudo
restringe la eficacia de las intervenciones nutricionales y exige un tratamiento eficaz de la
enfermedad o afección preexistente.[10] La sarcopenia se relaciona con aumento de la
toxicidad del tratamiento y, por lo tanto, interrupciones y reducciones de la dosis. Se notificó
que se presenta en 50 % de los pacientes de cáncer en estadio avanzado.[21-23]
La obesidad sarcopénica es la presencia de sarcopenia en personas con IMC alto (≥25
kg/m2); a menudo se desencadena por la pérdida del músculo esquelético e incremento del
tejido adiposo. La obesidad sarcopénica es un factor de riesgo independiente de pronóstico
precario.[1,24,25]

Es crucial identificar y anticipar temprano la desnutrición y otros síntomas con efectos

nutricionales. Los síntomas con efectos nutricionales son una gama de efectos secundarios
del cáncer y su tratamiento que entorpecen la ingestión (por ejemplo, alteraciones en el gusto
y el olfato, mucositis, disfagia, estomatitis, náusea, vómito, diarrea, estreñimiento,
malabsorción, dolor, depresión y ansiedad). Las intervenciones nutricionales mejoran los
desenlaces al ayudar a los pacientes a mantener el peso, conservar la capacidad de continuar
con el régimen de tratamiento previsto con pocos cambios, mejorar la calidad de vida y
producir mejores desenlaces quirúrgicos.[4,5,15,21,26-28] Se propone que el médico tratante
evalúe el estado nutricional inicial (para obtener más información, consultar la sección de
este sumario sobre Exámenes de detección y evaluación de la nutrición) y esté informado de
las posibles implicaciones de las distintas terapias. Los pacientes que reciben terapias
intensivas contra el cáncer por lo general necesitan atención nutricional intensa.

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos
probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la
práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a
los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible,
se resumirá bajo su propio encabezado.