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Klinische Diagnostik und Zeichen


der Nervenschädigung der Hand
OA Dr. med. Martin Langer

Die volle Funktionsfähigkeit der Nerven zur daher an einer Hand mit gestreckten Fin- beginnt ungefähr an der Rascetta und liegt
Versorgung der Hand und der Muskulatur gern nur der Ringfinger und der Kleinfin- etwa dort, wo sich Daumenballen und
des Unterarmes ist von größter Bedeutung ger (durch den N. ulnaris) gebeugt wer- Kleinfingerballen fast berühren. Die mei-
für den Gebrauchswert der Hand. Die den. Daumen, Zeigefinger und Mittelfin- sten Medizinstudenten glauben leider
Komplexität der Anatomie der Hand ist die ger bleiben gestreckt, was zum Bild der auch noch nach dem Anatomiekurs, dass
Ursache, dass Ärzte und Therapeuten, die „Schwurhand“ führt. Bei einer Schädi- der Karpaltunnel dort sei, wo Tennisspieler
sich nicht intensiv mit der Hand beschäfti- gung des N. medianus erst auf Handge- ihr Schweißband tragen. Der Tunnel wird
gen, viele Funktionsstörungen nicht erken- lenkshöhe sind die Äste zur Beugemusku- begrenzt: am Boden durch die Handwur-
nen oder falsch interpretieren. Wer sich latur der Finger noch intakt und der Faust- zelknochen (Kahnbein, Mondbein, Kopf-
aber in die Anatomie und Physiologie der schluss ist voll. Der alte Merkspruch der bein, Dreiecksbein, Hakenbein), an der
Hand eingearbeitet hat, kann Funktions- Hand „Ich schwöre beim heiligen Media- Daumenseite durch das große Vielec-
störungen der Hand, die durch Nerven- nus, dass ich Dir mit der Ulna die Augen kbein, kleinfingerseitig durch den Haken-
schädigungen verursacht wurden, häufig auskratze, wenn Du vom Rad fällst“ oder fortsatz des Hakenbeines (Hamulus ossis
sehr leicht und auch sehr genau durch schöner (Prof. Pera, Münster): „Die Nerven hamati) und das Erbsenbein. Das Dach
eine einfache Untersuchung der Hand in der Hand gefasst in Gedicht, Mediziner wird durch das Retinaculum flexorum
kürzester Zeit feststellen. schwören nicht, vom Rad darfst Du nicht gebildet. Distal des Karpaldaches ist der
Die Hand und der Unterarm werden im fallen, denn Ulli, der hat Krallen“ hat bei N. medianus bereits geteilt und versorgt
wesentlichen durch die drei großen Ner- den meisten Medizinstudenten, Physiothe- mit einem radialen und einem ulnaren Ast
ven, den N. medianus, den N.ulnaris und rapeuten, Ergotherapeuten und Pflege- den Daumen, ein kräftiger Ast zieht zur
den N. radialis versorgt. Diese drei Nerven kräften zwar als dauerhafte Eselsbrücke Radialseite des Zeigefingers, ein Ast
können akut durch Verletzungen oder für die Namen der Nerven gedient, aber (R. digitalis palmaris communis II) zieht zur
chronisch durch Kompression isoliert nicht zum Verständnis der Anatomie Ulnarseite des Zeigefingers und zur Radial-
geschädigt werden. Die chronische Ner- geführt. Knapp distal des Ellenbogens gibt seite des Mittelfingers und ein weiterer Ast
venschädigung durch eine Polyneuropathie der N. medianus einen relativ kräftigen Ast (R. digitalis palmaris communis III) zur
wird hier außer Acht gelassen. Im folgen- ab, der als gesonderter Nerv bezeichnet Ulnarseite des Mittelfingers und zur Radial-
den Text werden die Anatomie und die wird, aber auch nur ein weitgehend moto- seite des Ringfingers. Die Ulnarseite des
wichtigsten klinisch relevanten Ausfallser- rischer Ast zur Unterarmmuskulatur ist. Ringfingers und der Kleinfinger werden
scheinungen dieser drei Nerven beschrie- Dieser Ast ist der N. interosseus anterior komplett vom N. ulnaris versorgt. Knapp
ben. und versorgt den langen Daumenbeuger, distal des Hamulus findet sich aber meist
M. flexor pollicis longus, und den tiefen noch eine Verbindung zwischen N. media-
1. Nervus medianus Zeigefingerbeuger. Etwa 6 bis 8 cm vor der nus und N. ulnaris, die sogenannte Berret-
wichtigsten Handgelenksbeugefurche, der tini-Verbindung, die in etwa 80% der Pa-
1.1. Anatomie des N. medianus: Rascetta, gibt der N. medianus einen klei- tienten vorliegt und häufig sehr kräftig
Der N. medianus zieht ulnar des Bizepsseh- nen Hautast ab, den R. palmaris des N. ausgebildet ist, aber in den meisten Ana-
nenansatzes durch die Ellenbeuge und gibt medianus. Dieser Hautast versorgt einen tomie-Büchern nicht dargestellt oder
hier bereits die ersten motorischen Äste Bereich so groß wie etwa zwei 1 Euro- beschrieben wird und daher häufig unbe-
zur Beugemuskulatur des Handgelenks Stücke beugeseitig am Daumenballen. kannt ist. An den Fingern versorgen die
und der Finger ab. Vom N. medianus wer- Kleine Äste dieses Nervens werden relativ palmaren Nerven die gesamte beugeseiti-
den alle Beugemuskeln mit Ausnahme des häufig bei der Karpaltunneloperation ge Haut bis zur Fingerspitze, die Haut des
tiefen Beugers des Ringfingers und des durchtrennt und sind für die lokale Fingerrückens wird am Zeigefinger und
Kleinfingers sowie des ulnaren Handge- Schmerzen, „pillar pain“, nach der Opera- Mittelfinger (zumindest die Hälfte des
lenksbeugers innerviert. Bei einer Schädi- tion verantwortlich. Etwa ab der Rascetta Mittelfingers) vom Nervus radialis von pro-
gung des N. medianus auf Höhe des Ellen- beginnt der Karpaltunnel. Dieser Tunnel ximal bis etwa zur Mittelgelenkshöhe ver-
bogens oder weiter schulterwärts können hat eine Länge von etwa 3 cm und sorgt, von dort an innervieren die dorsalen

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Äste der Fingernerven nach distal des N. Die Patienten klagen über Missempfindun- Die sensiblen Störungen gehen den moto-
medianus die Fingerrückenhaut. Die Äste gen und Sensibilitätsminderungen im Aus- rischen Störungen immer voraus. Diese
des R. superficialis des N. radialis ziehen breitungsgebiet des Nervus medianus an motorischen Störungen drücken sich durch
am Daumen dagegen bis weit nach distal, der Hand, also im Bereich des Daumens, eine zunehmende Ungeschicklichkeit bei
so dass sogar noch der proximale Nagel- Zeigefingers, Mittelfingers und der Radial- feinmotorischen Arbeiten (Nadel aufhe-
wall vom N. radialis innerviert wird. seite des Ringfingers. Die Qualität der Mis- ben, Hemdknopf schließen) aus. Bei länge-
sempfindungen wird mit „Ameisenlaufen“, ren feinmotorischen Arbeiten können sich
1.2. Funktionsstörungen des Nervus „brennend“, „pelzig“ oder „Kribbeln“ auch Krämpfe in der Thenarmuskulatur
medianus - Karpaltunnelsyndrom beschrieben. Dabei fällt es den Patienten einstellen. Mit zunehmender Dauer der
Das Karpaltunnelsyndrom ist die mit häufig schwer, Schmerzen und Parästhesien Erkrankung zeigt sich eine Verminde-
Abstand häufigste Nervenschädigung an in den Fingern genau zu lokalisieren. Ganz rung der Daumenballenmuskulatur, eine
der Hand. Es ist das klassische Nervenkom- typisch ist auch das nächtliche Aufwachen Thenaratrophie.
pressionssyndrom. Durch den osteofibrö- (3 Uhr bis 6 Uhr morgens) durch die Paräs- Zur Anamnese gehören auch Fragen nach
sen Kanal, d. h. durch einen nicht dehn- thesien, die „Brachialgia paraesthetica Verletzungen, Operationen, Chemothera-
baren Kanal, verläuft der N. medianus nocturna“ (Schulte 1947). Die sensiblen pie (Vincristin), hormonellen Störungen
zusammen mit den Beugesehnen des Missempfindungen in der Nacht verschwin- (Akromegalie), Schwangerschaft, Dialyse
Handgelenkes und der Finger. Obwohl es den relativ schnell durch Schütteln (flick (Beta-2-Microglobulin), Nikotinabusus.
zahlreiche Ursachen gibt, liegt meist eine sign, Pryse-Phillips 1984), was von hoher
Zunahme des Sehnenscheidengleitgewe- diagnostischer Bedeutung ist. Sehr häufig 1.2.2. Inspektion
bes innerhalb des Kanals vor und durch die beginnt die Sensibilitätsminderung in der Bei etwa 10-20% der Patienten imponiert
Druckerhöhung kommt es zu Funktions- Mittelfingerkuppe und breitet sich dann auf bei der Inspektion eine leichte Schwellung
störungen des N. medianus. Diese Funk- die übrigen genannten Finger weiter aus. in der distalen beugeseitigen Unterarmre-
tionsstörungen betreffen alle Nervenäste Bei etwa der Hälfte der Patienten strahlen gion, als Hinweis für eine chronische Syn-
des Nervus medianus, die distal der Kom- die Missempfindungen nach proximal aus, ovialitis der Beugesehnen. Im fortgeschrit-
pressionsstelle weiterziehen. Diese Äste hier werden häufig Ellenbogenregion und tenen Stadium zeigt sich zusätzlich eine
sind: 1. der motorische Thenarast, der die laterale Schulteregion angegeben. Tagsüber Delle im Daumenballen, die Thenarmusku-
gesamte Daumenballenmuskulatur mit können die Beschwerden durch eine gleich- latur ist atrophisch. Am deutlichsten ist
Ausnahme des M. adductor pollicis und förmige Haltung von Arm und Hand ausge- hier immer die Atrophie des M. abductor
eines Teiles der M. flexor pollicis brevis löst werden. Dazu gehören Stricken, Schrei- pollicis und des M. flexor pollicis brevis zu
innerviert, 2. die motorischen Äste zum M. ben, Halten einer Zeitung, Autofahren, Rad- erkennen, da diese Muskeln an der Ober-
lumbricalis zum Zeigefinger und Mittelfin- fahren, Tragen einer Tasche, Fegen. Die Fin- fläche der Thenarmuskelgruppe liegen. Die
ger, 3. die sensiblen Fingernerven auf der ger fühlen sich dann geschwollen und steif Schwäche des nicht sichtbaren M. oppo-
Beugeseite des Daumens, des Zeigefin- an. Mit zunehmender Krankheitsdauer ver- nens pollicis ist dagegen für das Karpaltun-
gers, des Mittelfingers und der radialen schwinden die Symptome auf Schütteln nelsyndrom sehr charakteristisch zu testen.
Seite des Ringfingers. und Reiben nicht mehr so schnell oder nur Bei der Aufforderung Daumen- und Klein-
Das Karpaltunnelsyndrom ist so häufig, noch unvollständig. fingerkuppen zusammen zu pressen, kann
dass dieses Krankheitsbild eigentlich jedem
Arzt bekannt sein müsste. Trotzdem kom-
men immer wieder Patienten bereits mit
irreversiblen Schädigungen des Nervus
medianus zur Operation, da eine frühzeiti-
ge Diagnose und eine rechtzeitige Einlei-
tung einer Therapie verpasst wurden. Die
Diagnose des Karpaltunnelsyndroms kann
mit großer Sicherheit und relativ einfach
klinisch gestellt werden.

1.2.1. Anamnese
Wie bei jeder anderen Erkrankung ist auch
hier die Anamnese von größter Bedeu- Abb. 1: Oppositionsschwäche. Die Daumenspitze Abb. 2: Deutliche Atrophie der vom Medianus ver-
tung. Das Karpaltunnelsyndrom entwickelt kann den Kleinfinger nicht mehr berühren, der sorgten Thenarmuskulatur.
Daumen kann von der Hohlhand nicht abgehoben
sich bei einem Großteil der Patienten (Frau- werden, der Daumennagel ist nur seitlich im Profil
en/Männer-Verhältnis etwa 3/1) langsam. zu sehen (s. Text).

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Abb. 3: Synovialitische Schwellung kurz proximal Abb. 4: Durch die Schwäche der Thenarmuskulatur Abb. 5: Flaschenzeichen nach Lüthy bei einer voll-
des Karpalkanals. kann der Daumen nicht von der Palmarebene ständigen Medianus-Parese.
abgespreizt werden.

durch die Schwäche des M. opponens pol- 1.2.3. Provokationstests dem Untersuchungstisch aufgestützt und
licis der gestreckte Daumen den Kleinfin- bei senkrechtem Unterarm das Handge-
ger kaum berühren. Der Daumen kann bei 1.2.3.1. Hoffmann-Tinel-Zeichen (1915) lenk durch die Schwerkraft gebeugt. Tre-
diesem Versuch auch nur unvollständig Hoffmann und Tinel haben unabhängig ten innerhalb von 60 Sekunden Parästhe-
gedreht (opponiert) werden, so dass der voneinander im Jahre 1915 das elektrisie- sien im Medianusgebiet auf, so ist der Test
Daumennagel nur im Profil zu sehen ist rende Gefühl beim Beklopfen eines geschä- als positiv zu bewerten.
(Mumenthaler 1982). digten Nervens beschrieben. Dieses Zeichen 1.2.3.3. Reverser Phalen-Test
Diese Schwäche der Palmarabduktion und trifft für jeden Nerven an jeder geschädigten (Werner 1994)
der Opposition des Daumens zeigt sich Stelle zu. Allerdings bildet sich dieses Zei- Anstatt der Handgelenksbeugung wird bei
auch, wenn der Patient aufgefordert wird chen erst nach einer gewissen Zeit aus und diesem Test das Handgelenk durch den
eine Flasche zu halten. Durch die unvoll- ist nicht sofort am Tag der Nervenschädi- Patienten aktiv gestreckt. Der Test ist posi-
ständige Abspreizung des Daumens blei- gung vorhanden. Das Hoffmann-Tinel´sche tiv, wenn Parästhesien innerhalb von 2
ben zwischen Daumen und Zeigfinger Klopfzeichen hat auch für das Karpaltunnel- Minuten eintreten.
Hautfalten bestehen und die Haut der syndrom eine große Bedeutung, ist aber
ersten Kommissur legt sich der Flasche nicht in allen Fällen vorhanden. In neutraler 1.2.3.4. Durkan-Test (1991)
nicht an (Flaschenzeichen nach Lüthy). Handgelenkposition wird knapp proximal Dieser Test ist insbesondere dann geeignet,
Bei lang anhaltenden Nervenschäden, (das oder auf Höhe der Rascetta über dem Ner- wenn der Phalen-Test aufgrund von
Karpaltunnelsyndrom ist hier kein gutes vus medianus mit der Fingersitze geklopft. Schmerzen oder Bewegungseinschränkun-
Beispiel, da eine gewisse Restinnervation gen des Handgelenkes nicht durchgeführt
noch verbleibt), z. B. nach Nervendurch- 1.2.3.2. Phalen-Test (1951) werden kann. Der Untersucher kompri-
trennungen ohne Wiederherstellung der Bei diesem Test wird der Ellenbogen auf miert mit einem Gerät mit einem standar-
Kontinuität, verändert sich die Fingerkup-
pe. Die Fingerbeere schrumpft, wird zurük-
kgebildet, das Papillarlinienmuster (Finger-
abdruck) verschwindet, die Haut wird glatt
und glänzend, trocken, da auch die
Schweißsekretion nachlässt. Die
geschrumpfte Fingerbeere sieht auf den
ersten Blick noch einigermaßen normal
aus, bei der genauen Betrachtung zeigt
sich aber dass die Haut dem Knochen sehr
eng aufliegt und dass die Verbindung zwi-
schen Nagelplatte und Fingerspitze, das
sogenannte Sohlenhorn, die Fingerspitze
bildet. Die Patienten berichten nicht selten,
dass es beim Nägelschneiden blutet. Die-
Abb. 6: Hoffmann-Tinel-Klopfzeichen Abb. 7: Phalen-Test
ses Zeichen wird Alföldi-Zeichen genannt.

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glichen werden. Dazu findet sich auch eine


Altersabhängigkeit bezüglich der Normal-
werte für die Nervenleitgeschwindigkeit.
Für einen 30-jährigen Patienten liegen die
Normwerte für die motorische Nervenleit-
geschwindigkeit bei 51-65 m/sec, für einen
75-jährigen bei 43-55 m/sec. Die sensible
Leitungsgeschwindigkeit hat ihre Norm-
werte bei 52-70 m/sec für 30 jährige und
40-58 m/sec für 75 jährige Patienten. Bei
der distalen motorischen und sensorischen
Abb. 8: Reverser Phalen-Test Abb. 9: McMurtry-Test
Latenz sind Werte über 4,5 ms motorisch
und Werte über 3,5 ms sensorisch bei einer
Reizdistanz von 6 cm pathologisch.
Auch zum Ausschluss neurologischer
Krankheitsbilder (Multiple Sklerose, Amyo-
disierten Druck den Karpalkanal. Stellen 1.2.3.9. Dynamische Zwei-Punkte trophe Lateralsklerose, zerebrale Durchblu-
sich innerhalb von 30 Sekunden Parästhe- Diskrimination (Dellon 1981) tungsstörungen, generalisierte Polyneuro-
sien ein, ist der Test als positiv zu werten. Werden die Druckpunkte auf der Haut pathien) sollte immer auch eine neurologi-
parallel verschoben, werden auch die sche Untersuchung erfolgen.
1.2.3.5. McMurtry-Test (1987) schnell adaptierenden Nervenfasern (A-
Bei Supination und gestrecktem Handge- Beta) gereizt. Sensibilitätsminderungen lie- 1.2.5. Sonstige Untersuchungen
lenk wird durch direkten Druck mit dem gen vor, wenn ein Abstand von weniger und Differentialdiagnostik
Daumen des Untersuchers der Karpalkanal als 5mm nicht als zwei Druckpunkte unter- Zur Differentialdiagnostik und Ausschluss
komprimiert. Hier ist der Test positiv, wenn schieden werden können. anderer Ursachen für die Beschwerdesymp-
sich nach 15-20 Sekunden Parästhesien tomatik ist eine gründliche Untersuchung
einstellen oder verstärkt werden. 1.2.3.10. Semmes-Weinstein von der Halswirbelsäule bis zur Hand erfor-
Monofilament-Test (1960) derlich. Dis wichtigste Differentialdiagnose
1.2.3.6. Gilliatt-Test (1953) Mit standardisierten Kunststoff-Fasern ist eine Radikulopathie von C6, weniger
Hier wird am Oberarm eine Blutdruckman- unterschiedlicher Dicke wird die Schwelle C7. Die Entwicklung der Beschwerden ist
schette angelegt und bis knapp vor dem der Druckempfindung (bis sich die Faser eher akut, das sensibel betroffene Gebiet
systolischen Blutdruck aufgepumpt. Der biegt) bestimmt. Als obere Grenze für die hat eine radikuläre Verteilung, vorwiegend
Test ist positiv, wenn innerhalb von 60 normale Sensibilität gilt die Stärke 2,83. ist die Algesie bei den sensiblen Qualitäten
Sekunden Parästhesien einstellen. betroffen und es kann zu entsprechenden
1.2.3.11. Vibrationsempfinden Reflexausfällen kommen. Eine Untersu-
1.2.3.7. Tetro-Test (1998) Eine Stimmgabel mit einer Schwingfre- chung der Muskelkraft beim Faustschluss
Hier handelt e sich um einen kombinierten quenz von 256 Hz wird auf die Fingerspit- ist daher immer wichtig zum Ausschluss
Kompressions- und Flexionstest des Hand- zen gehalten. Unterschiede in der Vibra- einer höheren Medianus-Schädigung (Ple-
gelenkes. Das Handgelenk wird 60° tionsstärke werden als positiv gewertet. xus, Pronator teres-Syndrom). Bei der loka-
gebeugt und mit dem Daumen ein Druck len Untersuchung sollten bei der Palpation
auf das Retinaculum flexorum ausgeübt. 1.2.4. Neurologische Diagnostik Raumforderungen (Lipome, Ganglien,
Parästhesien sollten sich innerhalb von 60 Sämtliche klinische Tests sind nicht objektiv Hämangiome, fehlverheilte Frakturen,
Sekunden einstellen. und von der Mitarbeit des Patienten Luxationen (perilunäre Luxation), Gichtto-
abhängig. Vor einer Operation sollte daher phi, Fremdkörper, etc.), aber auch lokale
1.2.3.8. Statische Zwei-Punkte Diskri- auch bei klinisch eindeutiger Symptomatik Schmerzpunkte (Pseudarthrose des Hamu-
mination nach Weber (1835) eine neurologische Untersuchung mit lus ossis hamati, Pisotriquetralarthrose,
Die statische Zwei-Punkte Diskrimination, Bestimmung der Nervenleitgeschwindig- Rhizarthrose) festgestellt werden. Besteht
also die Unterscheidbarkeit von 2 Druk- keit und der distalen motorischen und sen- der Verdacht auf eine andere Ursache, soll-
kpunkten gleichzeitig auf der Haut, ist an siblen Latenz erfolgen. Da von verschiede- te eine standardisierte Röntgenaufnahme
den Fingern bis 5 mm noch normal, liegen nen Neurologen unterschiedliche Messme- des Handgelenkes in zwei Ebenen (dorso-
die Werte über 6 mm, so liegt eine Sensibi- thoden und Messpunkte benutzt werden, palmar und exakt seitlich) und eine Karpal-
litätsminderung vor. können die Messwerte von verschiedenen tunnel-Zielaufnahme durchgeführt wer-
Neurologen nur bedingt miteinander ver- den. Computertomographien oder Kern-

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spintomographien bleiben für ganz spe-


zielle Fragestellungen vorbehalten.

1.3. Funktionsstörungen des N. media-


nus – Pronator teres Syndrom
Beim Durchtritt des N. medianus durch
den M. pronator teres oder weiter distal,
wenn er unter der fibrösen Ursprungsarka-
de des M. flexor digitorum superficialis
hindurchtritt, kann eine Engstelle die Funk-
tion des N. medianus behindern. Die Funk-
tionsausfälle gleichen in weiten Teilen
denen des Karpaltunnelsyndroms, es tre-
ten aber zusätzlich Schwächen der Beuge-
muskulatur (Faustschluss) auf. Der Phalen-
Test ist negativ, aber ein Hoffmann-
Tinel´sches Zeichen findet sich über der
Abb. 10: Kind mit suprakondylärer Humerusfraktur und Interosseus anterior-Schädigung.
Einengungsstelle und bei einer Druckbela-
stung über dem Bereich der Nervenkom-
pression entsteht häufig ein lebhafter
Schmerz. Der Schmerz kann auch häufig 2. Nervus ulnaris im Austausch mit dem N. medianus (Mar-
bei Pronation des gestreckten Armes pro- tin-Gruber-Verbindung) oder kleine sensi-
voziert werden. 2.1. Anatomie des N. ulnaris ble Äste (Henle´scher Nerv) ab. Auf Hand-
Der N. ulnaris verläuft am distalen Ober- gelenkshöhe zieht der N. ulnaris dann
1.4. Funktionsstörungen des N. media- arm zwischen dem ulnaren Trizepskopf zusammen mit der A. ulnaris in die so
nus: Interosseus anterior-Syndrom und dem Septum musculare mediale. Etwa genannte „Loge de Guyon“ ein. Bei der
Das Interosseus anterior Syndrom oder 8cm proximal des Ellenbogens kann anatomischen Präparation dieser Region
Kiloh-Nevin-Syndrom wird durch eine iso- ein Septum oder ein Knochensporn (Stru- ist man aber meist enttäuscht, da sich die
lierte Schädigung des N. interosseus ante- ther’sche Arcade oder Proc. supracondyla- erwartete tunnelartige Passage des Ner-
rior hervorgerufen. Diese Schädigung tritt ris Strutheri) dicht am Nerven vorbeiziehen vens gar nicht so spektakulär darstellt.
bei Kindern relativ häufig im Rahmen einer oder den Nerven irritieren. Zwischen dem Noch am distalen Unterarm wird der Nerv
Ellenbogengelenksverletzung (Suprakon- Epicondylus ulnaris humeri und dem Ole- von einer meist zarten Faszie (Lig. carpi
dylika) durch Zerrung des Nerven oder als cranon liegt der N. ulnaris dann im Sulcus palmare) überdeckt. Im Hypothenarbereich
Kompressionssyndrom durch sehnige n. ulnaris und wird in den meisten Fällen findet sich dann als Abdeckung neben
Ursprünge des oberflächlichen Beugers nur von einer Membran, gelegentlich aber reichlich Fettgewebe der M. palmaris bre-
des Mittelfingers oder des Caput ulnae des auch einem Band (Lig. epitrochleoanco- vis, der auch einen der ersten motorischen
M. pronator teres auf. Die Patienten haben neum) oder sogar einem Muskel (M. epi- Abgänge aus dem N. ulnaris erhält. Ulnar-
in der Regel keine Sensibilitätsstörungen, trochleoanconeum) überspannt. Im weite- seitig finden sich Faszien, die zum Os pisi-
klagen aber vornehmlich über die Beuge- ren Verlauf taucht der N. ulnaris dann zwi- forme ziehen, radialseitig liegen die fas-
unfähigkeit des Daumens (im Endgelenk). schen den beiden Köpfen des M. flexor zienartigen Ausläufer des Karpaldaches
Da der Nerv aber gleichzeitig auch die tiefe carpi ulnaris in die Unterarmmuskulatur (Retinaculum flexorum). Der Nerv über-
Beugesehne des Zeigefingers innerviert, ist ein. Diese beiden Köpfe des M. flexor carpi quert das sehr feste Lig. pisohamatum und
neben dem M. flexor pollicis longus (Beu- ulnaris sind durch eine verstärkte Faszie teilt sich dann bereits in den sensiblen-
gung des Daumenendgliedes) auch die (Osborne´sche Arkade) verbunden, die den oberflächlichen und den motorischen-tie-
Beugung des Zeigefingerendgliedes aufge- Nerven abdeckt und gelegentlich auch ein- fen Ulnarisast auf. Der oberflächliche Ast
hoben. Wenn die Patienten aufgefordert engen kann. Auf dieser Höhe gibt der N. teilt sich dann sehr schnell in den ulnaren
werden, mit Daumen und Zeigefinger ein ulnaris auch seine ersten motorischen Äste Kleinfingernerven und den N. digitalis
„O“ zu bilden, gelingt dies nur auf der ab. Es sind die Äste zum M. flexor carpi communis für die Radialseite des Kleinfin-
gesunden Seite. Auf der betroffenen Seite ulnaris und M. flexor digitorum profundus gers und die Ulnarseite des Ringfingers
gelingt lediglich eine Tropfenform. für den Ringfinger und Kleinfinger. Wäh- auf. Der tiefe (motorische) Ast versorgt die
rend des Verlaufes am Unterarm gibt der gesamte Muskulatur des Hypothenars (M.
N. ulnaris dann keine motorischen Äste abductor digiti minimi, M. flexor digiti
mehr ab und gibt nur meist sensible Äste minimi brevis, M. opponens digiti minimi).

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Im weiteren Verlauf zusammen mit dem


tiefen arteriellen Hohlhandbogen versorgt
er die gesamte kleine Handmuskulatur
(Mm. interossei dorsales und palmares),
die Mm. lumbricales für den Ringfinger
und Kleinfinger, sowie einen Teil der Dau-
menballenmuskulatur (M. adductor pollicis
und einen Teil des M. flexor pollicis brevis.

2.2. Funktionsstörungen des N. ulnaris


Durch die frühzeitige Trennung des N.
medianus vom N. ulnaris im Plexusbereich
kann eine isolierte Funktionsstörung des N.
ulnaris auf Höhe des Oberarmes oder wei-
ter distal zu einer Schwäche der tiefen
Beugemuskulatur für den Ring- und Klein-
finger (FDP IV und FDP V) kommen. Dieser
Abb. 11: Permanent abduzierter Kleinfinger (Wartenberg-Zeichen)
Ulnaris-Schaden fällt aber meist nicht
durch die Schwäche des FDP IV und V
(Pollock-Zeichen) auf, sondern eher
durch die typische Schwäche und Atrophie der Höhenlokalisation einer motorischen Mumenthaler-Zeichen
der kleinen Handmuskulatur mit einem Ulnaris-Schwäche kann es aber dann hilfreich Als einer der ersten motorischen Äste aus
permanent abduzierten kleinen Finger sein, die Kraft des FDP IV und V zu testen, da dem N. ulnaris am Handgelenk entspringt
(Wartenberg-Zeichen), Schwäche des M. eine Läsion des N. ulnaris auf Höhe des Ellen- ein kleiner Ast zum M. palmaris brevis.
adductor pollicis und des 1. dorsalen Inter- bogens oder weiter proximal zu einem Dieser kleine Muskel – eigentlich ein Haut-
osseus Muskels (Froment-Zeichen), Kraftverlust dieser Muskeln führt. Eine Läsi- muskel – kann in der Regel nicht willkür-
Schwäche des M. interosseus dorsalis III on weiter distal (z. B. auf Höhe der Loge de lich angespannt werden. Er spannt sich
und IV mit einer Schwäche der Radial- und Guyon) aber keinen Kraftverlust zeigt. aber gut an, wenn der Kleinfinger gegen
Ulnar-Duktion des Mittelfingers im Grund- Isolierte Schädigungen der motorischen Widerstand abduziert wird. Dann entsteht
gelenk (Pitres-Testut-Zeichen und Äste zum FDP IV und V können nach Ver- an der ulnaren Seite des Kleinfingerballens
Egawa-Zeichen) und in späteren Phasen letzungen im Ellenbogengelenksbereich, eine kleine Hautfurche. Fehlt diese Furche
mit einer Krallenstellung des Ring- und nach iatrogener Schädigung dieser Äste bei diesem Provokationstest im Seitenver-
Kleinfingers (Duchenne-Zeichen) und bei einer Neurolyse des N. ulnaris im Sul- gleich, muss eine Nervenschädigung min-
einer Abflachung des Metakarpalbogens cus nervi ulnaris –Bereich oder bei Tumo- destens auf Handgelenkshöhe oder weiter
(Masse-Zeichen). ren (Lipome, Ganglien) in der Abgangsre- proximal angenommen werden.
Zur differentialdiagnostischen Abgrenzung gion dieser Nervenäste auftreten.

Abb. 12: Abflachung des Metakarpalbogens Abb. 13: Am deutlichsten ist die Atrophie des 1. Abb.14: Der feinste Test zur Überprüfung der Beein-
(Masse-Zeichen) dorsalen Interosseus-Muskels (breiter Pfeil). Bei der trächtigung der vom N. ulnaris versorgten Muskulatur
genauen Inspektion ist die gesamte Interosseusmu- ist der Apley-Test. Werden die Finger gespreizt und
skulatur atrophiert. mit den Kleinfingerkuppen aneinander gelegt und
dann die Hände gegeneinander gedrückt, so gibt der
Kleinfinger der betroffenen Hand schnell nach.

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Cross-Finger-Zeichen
Die Interosseus-Muskel haben neben der
Aufgabe, die Fingermittel- und Fingerend-
gelenke zu strecken, auch noch die Funk-
tion, die Finger zu spreizen oder zu addu-
zieren. Patienten mit einer Ulnarisparese
können die Finger nur unzureichend oder
gar nicht (je nach Paresegrad) überein-
anderschlagen und somit die Finger zu
kreuzen. Bei ungeübten Patienten gelingt
das Fingerkreuzen am besten zwischen
Mittelfinger und Zeigefinger. Hierdurch
werden aber nur die Interosseusmuskeln
zwischen Zeigefinger und Mittefinger
Abb.15: Komplette Radialisparese mit dem Versuch der Streckung, was nur über die kleine Handmuskulatur
gestestet. Um auch die übrigen Interosseus- gelingt. Das Daumenendglied ist durch den Tenodese-Effekt gestreckt.
muskeln zu testen wird die Hand flach auf
den Tisch gelegt und die Finger leicht
gespreizt. Der zu untersuchende Finger beginnt meist mit einer Sensibilitätsminde- gleichen Ausfallserscheinungen wie beim
wird aktiv leicht angehoben, was durch die rung am Kleinfinger und der Ulnarseite des Sulcus nervi ulnaris-Syndrom auf – mit fol-
intakte Streckmuskulatur (N. radialis) in der Ringfingers. Beim Sulcus ulnaris – Syndrom genden Unterschieden. 1. Die Kraft der
Regel gut gelingt. Der Patient wird dann in typischer Weise auch auf der Ulnarseite Beugung des Kleinfingers und des Ringfin-
aufgefordert, den angehobenen Finger seit- des Handrückens, da hier der nach dorsal gers sind nicht beeinträchtigt, 2. Die Sensi-
lich hin- und her zu bewegen (Egawa-Test). ziehende Ast etwa 10-12cm proximal des bilität am Handrücken ist nicht beeinträch-
Handgelenkes vom Hauptnervenstamm tigt. Die Ursache liegt meist in einer Kom-
Froment-Zeichen abzweigt. Relativ rasch fällt dann aber pression durch Faszien, Ganglien, Tumore,
Der M. adductor pollicis hat eine sehr auch eine Schwäche der kleinen Handmu- Muskeln. Es kann aber auch eine Throm-
wichtige Funktion für die Gebrauchsfähig- skulatur auf. Erst im fortgeschrittenen Sta- bose der A. ulnaris über dem Hamulus
keit des Daumens. Durch einen Ausfall dium kommt es zur Krallenstellung des ossis hamati (Hypothenar-Hammer-Syn-
oder eine Kraftminderung dieses Muskels Ring- und Kleinfingers (insbesondere wenn drom) vorliegen. Die Sensibilität auf der
sinkt die Kraft, den gestreckten Daumen die Fingergelenke nicht permanent beübt Beugeseite des Kleinfingers und des Ring-
zu adduzieren und somit etwa einen wurden). Als klinischer Test eignet sich hier fingers kann, muss aber nicht herabgesetzt
Schlüssel fest an das Zeigefingergrundge- ebenfalls der Klopftest über dem Sulcus sein. Die kleine Handmuskulatur ist
lenk zu pressen. Zur Untersuchung nimmt (Hoffmann-Tinel-Zeichen). Als Provoka- geschwächt.
man eine kleine Karte und lässt diese vom tionstest kann der Ellenbogen maximal
Patienten im Schlüsselgriff (mit möglichst gebeugt werden. Treten hier Parästhesien 3. Nervus radialis
gestrecktem Daumen) festhalten und zieht innerhalb von 30 Sekunden auf, spricht
an der Karte. Eine Schwäche des M. dies für eine Einengung im Ellenbogenbe- 3.1 Anatomie des N. radialis
adductor pollicis wird sofort auffällig. Als reich und für eine gute Prognose durch die Der N. radialis verläuft schultergelenksnah
Trickbewegung versuchen dann viele Operation. Da die Strecke zwischen Ellen- zunächst noch medial, zieht dann aber
Patienten eine größere Kraft in diesem bogen und kleiner Handmuskulatur aber sehr schnell nach dorsal unter dem radia-
Griff dadurch zu erlangen, dass der M. fle- schon recht lang ist (über 40 cm), kann bei len Kopf des M. triceps brachii und windet
xor pollicis longus mit eingesetzt wird. Das einer schweren Kompression des Nervens sich um den Oberarmknochen. Während
Endgelenk wird dann maximal gebeugt. und einer deutlichen Atrophie der kleinen seines Verlaufes am Oberarmschaft gibt er
Handmuskulatur nicht mit einer schnellen nur wenige Äste ab. Die motorischen Äste
2.3 Sulcus-ulnaris-Syndrom und auch nicht mit einer vollständigen ziehen zum M. triceps und zum M. anco-
Das Sulcus nervus ulnaris – Syndrom ist ein Erholung der Muskelfunktion nach der naeus, der sensible Ast ist der N. cutaneus
Kompressionssyndrom des N. ulnaris auf Operation gerechnet werden. Aus diesem brachii dorsalis. Erst wieder in der Nähe
Höhe des Ellenbogens. Die Ursachen sind Grund sollte eine Therapie bei beginnen- des Ellenbogens, also im distalen Schaft-
vielfältig von einfachen Einengungen der Muskelatrophie rasch einsetzen. drittel des Oberarmes, werden weitere
durch Faszien, überzählige Muskeln, knö- Äste abgegeben. Dies sind die Äste zum
chernen Veränderungen nach Ellenbogen- 2.4 Loge de Guyon-Syndrom M. brachioradialis, zum M. extensor carpi
gelenksverletzungen, Tumore wie Gan- Bei einer Nervenkompression des N. ulnaris radialis longus et brevis sowie der N. cuta-
glien, Lipome etc.. Die Symptomatik auf Höhe des Handgelenkes treten die neus antebrachii lateralis. Knapp distal des

12 Zeitschrift für Handtherapie 2/03


F A C H A R T I K E L

Ellenbogengelenkes teilt sich der N. radialis werden, aber die Grundgelenke der Finger
Der Autor
in einen sensiblen und einen motorischen nicht mehr. Bei diesem Patienten lag ein
Ast auf. Der sensible Ast ist der R. superfi- riesiges Ganglion vor, das aus dem proxi-
cialis des N. radialis, der unterhalb des M. malen Radioulnargelenk hervorging und
brachioradialis zur Radialseite des Handge- das den Nerven an der Frohse´schen Arka-
lenkes zieht und die radiale Seite des Han- de eindrückte.
drückens und fast den gesamten Daumen-
rücken versorgt. Der R. profundus des N.
radialis zieht knapp distal des Ellenbogen-
gelenkes unter einer Faszienarkade (Froh-
se´schen Arkade), die zwischen dem
humeralen und ulnaren Ursprung des M. Dr. med. Martin Langer
supinator ausgebildet ist, weiter durch den Studium der Humanmedizin in Mün-
M. supinator nach distal und verzweigt ster 1984 bis 1991
sich in die Muskeläste zu den übrigen
Streckmuskeln des Unterarmes. Lediglich Abb. 16 Chirurgische Ausbildung in der Klinik
ein kleiner sensibler Ast, der N. interosseus und Poliklinik für Allgemeine Chirurgie,
posterior zieht noch auf der Membrana 3.2.2. Wartenberg-Syndrom Westfälische Wilhelms-Universität
interossea bis zum Handgelenk. Etwa 8-10 cm proximal des Handgelenkes Münster, Univ.-Prof. Dr. med. H. Bünte
durchbricht der R. superficialis n. radialis 1992 bis 1995
3.2 Schädigungen des N. radialis die Unterarmfaszie oder z.T. sogar die Friedrich-Alexander-Universität Erlan-
Durch seinen engen Verlauf am Knochen Sehne des M. brachioradialis, um in das gen, Abteilung für Hand- und Plasti-
wird der Nervus radialis am häufigsten bei Unterhautfettgewebe zu gelangen. An die- sche Chirurgie, Prof. Dr. med. J. Grü-
Knochenbrüchen des Oberarmschaftes ser Stelle kann der Nerv komprimiert sein nert, 1996 –1998. 1998 Oberarzt
geschädigt. Es resultiert dann eine kom- und ausstrahlende Schmerzen an der dor- Universitätsklinikum Münster, Oberarzt
plette Radialis-Parese mit dem klassischen soradialen Seite der Hand auslösen. Die in der Klinik und Poliklinik für Unfall-
Bild einer Fallhand. Das Handgelenk kann Sensibilität in diesem Versorgungsgebiet und Handchirurgie, Univ.-Prof. Dr.
nicht mehr gestreckt werden, da M. exten- kann vermindert sein. Ein Klopfen über die- med. E. Brug, 1998 bis 2000
sor carpi radialis longus und brevis und der ser Durchtrittsstelle (Hoffmann-Tinel´sches
Inselspital Bern, Oberarzt in der Abtei-
M. extensor carpi ulnaris ausgefallen sind. Klopfzeichen) kann schmerzhaft sein und
lung für Handchirurgie, Prof. Dr. med.
Die Finger können in den Grundgelenken ist daher als positiver Test zu werten. Die
U. Büchler. 2000 bis 2001
nicht mehr gestreckt werden, da die Schmerzen können auch durch bestimmte
Muskeln: M. extensor indicis, M. extensor Haltungen (Anspannen des gesamten Ner- Seit 2001 Universitätsklinikum Münster,
digitorum communis und M. extensor digi- ven) verstärkt werden. Eine Haltung ist z. B. Oberarzt der Klinik für Unfall- und Hand-
ti minimi ausgefallen sind. Der Daumen eine maximale Pronation des gesamten chirurgie, Univ.-Prof. Dr. med. M. Rasch-
kann nicht mehr extendiert und abduziert Armes, „so, als ob man hinter seinem Rük- ke.
werden, da die Muskeln: M. extensor polli- ken eine Tür schließen möchte“.
cis longus, M. extensor pollicis brevis und
Korrespondenzadresse
M. abductor pollicis ausgefallen sind.
Dr. Martin Langer
Dagegen können die Mittel- und Endge- Universitätsklinikum Münster
lenke der Finger noch gestreckt werden, Waldeyerstr. 1 · 48149 Münster
da die kleine Handmuskulatur durch den www.uni-muenster.de

N. ulnaris noch voll funktionsfähig ist. Die


fehlende dorsale Stabilisierung des Hand-
gelenkes bewirkt einen enormen Kraftver-
lust der Hand beim Faustschluss.

3.2.1. Supinator Logen-Syndrom


Beim Supinator-Logen-Syndrom liegt die
Nervenschädigung distal der Nervenab-
gänge zu den Muskeln M. brachioradialis,
M. extensor carpi radialis longus und bre-
vis. Das Handgelenk kann noch gestreckt

Zeitschrift für Handtherapie 2/03 13