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Medizinische Klinik

Intensivmedizin und Notfallmedizin

Leitlinien und Empfehlungen

Med Klin Intensivmed Notfmed Stefan Kluge1,2,5,6 · Uwe Janssens1,2,5 · Tobias Welte3,5 · Steffen Weber-Carstens4,5 ·
https://doi.org/10.1007/s00063-020-00674-3 Gernot Marx2,4,5 · Christian Karagiannidis1,2,5
1
Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN), Berlin, Deutschland
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von 2
Springer Nature 2020 Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), Berlin, Deutschland
3
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP), Berlin, Deutschland
4
Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), Nürnberg, Deutschland
5
ARDS Netzwerk Deutschland, Berlin, Deutschland
6
Klinik für Intensivmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Deutschland

Empfehlungen zur
intensivmedizinischen Therapie
von Patienten mit COVID-19

Vorbemerkung Diagnostik bis zur Aufnahme auf die Intensivstation


beträgt ca. 10 Tage [4].
Das neuartige Coronavirus erhielt den Der Nachweis des SARS-CoV-2 erfolgt
offiziellen Namen „SARS-CoV-2“; klini- aus einem tiefen Rachenabstrich oder aus Labor
sches Bild und Erkrankung werden als Rachenspülwasser mittels PCR. Bei nega-
„COVID-19“ bezeichnet. tivem Testergebnis und dringendem kli- Laborchemischzeigtsichhäufig (ca. 80 %)
nischem Verdachtsollte eine zweite Probe eine Lymphopenie, bei einem Drittel der
Einleitung getestet werden. Bei Patienten im späte- Patienten mit Leukopenie. Die meis-
ren Verlauf der Erkrankung (Pneumonie, ten Patienten haben einen normalen
Diese Empfehlung soll Ärzten auf Inten- ARDS) kann der Rachenabstrich bereits Prokalzitoninwert, bei deutlich erhöh-
sivstationen, die Patienten mit COVID- wieder virenfrei sein, während noch in- ten Werten muss an eine bakterielle
19 betreuen, eine Hilfestellung geben. fektiöse Viruslast in den unteren Atem- Superinfektion gedacht werden. Das
Dabei ist zu beachten, dass es sich bei dem wegen besteht, sodass die Gewinnung CRP ist häufig erhöht, dabei scheinen
aktuellen COVID-19-Ausbruchsgesche- von Tracheobronchialsekret hilfreich ist. sehr hohe Werte mit einer schlechteren
hen um eine sich sehr dynamisch entwi- Prognose zu korrelieren [5]. Eine Throm-
ckelnde Situation handelt. Der aktuelle Krankheitsbild bozytopenie, LDH-Wert-Erhöhung oder
intensivmedizinische Wissensstand be- D-Dimer-Wert-Erhöhung findet sich bei
zieht sich überwiegend auf Beobachtun- Die Erkrankung manifestiert sich als In- ca. 40 % der Patienten. Nach den bis-
gen aus China und Italien [1]. Umfang- fektion der Atemwege mit den Leitsym- herigen Erfahrungen deuten steigende
reiche Informationen zum Erreger und ptomen Fieber und Husten. Bei 81 % Pati- Werte (insbesondere >400 IU/ml) der
zum Ausbruchsgeschehen finden sich auf enten ist der Verlauf mild, bei 14 % schwer unspezifisch erhöhten LDH auf einen
der Homepage des Robert Koch-Instituts und 5 % der Patienten sind kritisch krank schwereren Verlauf hin. Bei einem klei-
(RKI, www.rki.de). Grundsätzlich emp- [2]. Zur Aufnahme auf die Intensivsta- neren Teil der Patienten finden sich
fehlen wir, sich in einem multidiszipli- tion führt im Regelfall Dyspnoe mit er- Troponinerhöhungen, die Relevanz ist
närenTeam im Krankenhaus mitderThe- höhter Atemfrequenz (>30/min), dabei unklar.
matik zu befassen. Dazu sollten in jedem steht eine Hypoxämie im Vordergrund.
Fall Intensivmediziner, Pflegekräfte, In- Oft zeigen sich dann bereits pulmonale Bildgebung
fektiologen und Krankenhaushygieniker Infiltrate in der Bildgebung [3]. Mögliche
gehören. Verlaufsformen sind die Entwicklung ei- Im konventionellen Röntgenbild zeigen
Eine Infektionsübertragung durch in- nes ARDS sowie, bisher eher seltener, eine sich bei intensivpflichtigen Patienten oft
fizierte Personen erfolgt in der Regel über bakterielle Koinfektion mit septischem bilaterale Infiltrate. In der CT finden sich
Tröpfcheninfektion und bei engen Kon- Schock. Weitere beschriebene Komplika- bereits sehr früh im Lauf der Erkran-
takten. Daher ist eine konsequente Um- tionen sind zudem Rhythmusstörungen, kung bilaterale, subpleural imponierende
setzung der Basishygiene (einschließlich eine myokardiale Schädigung sowie das Milchglastrübungen [6] und eine Kon-
der Händehygiene) sowie der Personal- Auftreten eines akuten Nierenversagens. solidierung von Lungenabschnitten [7].
schutzmaßnahmen essenziell. Die Zeitdauer vom Beginn der Symptome Aufgrund des Risikos für Mitarbeiter und

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Leitlinien und Empfehlungen

Patienten sollte eine CT bei Intensivpa- Medikamentöse Therapie Ziel ist es eine adäquate Oxygenierung
tienten nur bei therapeutischer Konse- sicherzustellen, empfohlen wird eine
quenz durchgeführt werden [8]. Bettsei- Für eine spezifische antivirale Therapie SpO2 ≥90 % [14]. Beachtet werden muss,
tige Untersuchungen (Ultraschall) wer- liegen bislang noch keine ausreichenden dass die Anwendung der High-flow-
den bevorzugt. Daten vor. Es gibt Therapieversuche mit Sauerstofftherapie sowie der nichtinvasi-
einer Reihe von Substanzen (Hydroxy- ven Beatmung zu einer Aerosolbildung
Unterbringung/ chloroquin, Lopinavir/Ritonavir, Camo- führt. Absolut notwendige Vorausset-
Hygienemaßnahmen stat, Remdesivir etc.). Ein Einsatz kann zungen für diese Therapieformen bei
unter Umständen nach einer Benefit- dieser Patientengruppe sind daher ein
Die Unterbringung erfolgt vorzugsweise Risiko-Abwägung als Einzelfallentschei- adäquater Sitz der NIV-Maske bzw. der
einzeln in einem Isolierzimmer, idea- dung erwogen werden. Therapieversu- nasalen High-flow-Brille [15] sowie die
lerweise mit Schleuse/Vorraum. Im Fall che sollten, wenn möglich, im Rahmen korrekte Verwendung der persönlichen
einer ausgeprägten Epidemie/Pandemie von „Compassionate-Use“-Programmen Schutzausrüstung beim Personal (insbe-
sollte eine Kohortenisolation angestrebt oder Studienprotokollen durchgeführt sondere korrekter Dichtsitz der FFP2-
werden. Zugang zum Patienten erfolgt werden [10]. Die Universität Liverpool Maske). Bei entsprechender Erfahrung
nur durch für die Versorgung von CO- hat eine Aufstellung wahrscheinlicher ist die nichtinvasive Beatmung mittels
VID-19-Patienten geschultes Personals, PK-Interaktionen mit experimentellen Beatmungshelm zu bevorzugen.
das möglichst von der Versorgung ande- Therapien von COVID-19 veröffentlicht Insgesamt sollte daher die Indikati-
rer Patienten freigestellt wird. Dabei ist [11]. on für HFNC/NIV bei akuter hypoxä-
die Zahl der Personen, die das Zimmer Steroide sollten bei ARDS in keinem mischer respiratorischer Insuffizienz im
betreten, auf ein Minimum zu reduzie- Fall routinemäßig gegeben werden, ei- Rahmen von COVID-19 eher zurückhal-
ren (Besuchsverbot). Der Personaleinsatz ne Gabe scheint die virale Clearance zu tend gestellt werden. Bei Patienten mit
sollte bedarfsgerecht sein. Bei der Betreu- verzögern und begünstigt das Pilzwachs- einer schwereren Hypoxämie (PaO2/FIO2
ung der Patienten ist unbedingt auf eine tum [12]. Studien bei SARS und Influenza ≤200 mm Hg) ist vorzugsweise die Intu-
konsequente Umsetzung der Basishygie- zeigten nachteilige Effekte. Ausnahme ist bation und invasive Beatmung anzustre-
ne (einschließlich Händehygiene) sowie die niedrig dosierte Hydrokortisonthera- ben. In jedem Fall müssen ein kontinuier-
auf die korrekte Verwendung der persön- pie bei septischem Schock ohne Anspre- liches Monitoring und eine ständige Intu-
lichen Schutzausrüstung (PSA) zu ach- chen auf Flüssigkeits- und Vasopressor- bationsbereitschaft sichergestellt sein. Ei-
ten. Laut Empfehlungen des RKI besteht therapie über einen Zeitraum von mehr ne Verzögerung der Intubation bei Nicht-
die persönliche Schutzausrüstung aus als einer Stunde [13]. ansprechen einer NIV verschlechtert die
Schutzkittel, Einweghandschuhen, dicht Prognose, eine notfallmäßige Intubation
anliegender Atemschutzmaske (FFP2 Antibiotische Therapie sollte aufgrund des Übertragungsrisikos
bzw. FFP3 oder Respirator bei ausge- unbedingt vermieden werden.
prägter Exposition gegenüber Aerosolen, Grundsätzlich sollte bei Beginn der Be-
z. B. bei Bronchoskopie oder anderen Tä- handlung auf der Intensivstation und bei Intubation/Prozeduren
tigkeiten, bei denen Aerosole entstehen einer Verschlechterung des Patienten im
können) und Schutzbrille. Wichtig ist Verlauf die Abnahme von mindestens 2 Prozeduren an den Atemwegen (Intu-
die korrekte Verwendung der PSA, dies (sowohl aerobe als auch anaerobe) Blut- bation, Bronchoskopie, offenes Absau-
beinhaltet das kontrollierte Anlegen kultursets erfolgen [13]. Bei Patienten mit gen, manuelle Beatmung, Tracheotomie)
(insbesondere Dichtsitz der Maske) und Verdacht auf eine Koinfektion sollte eine sollten aufgrund der Aerosolbildung nur
das korrekte Ablegen (mit mehrfachen kalkulierte antibiotische Therapie früh- bei absoluter Notwendigkeit mit ent-
Händedesinfektionen), die Mitarbeiter zeitig initiiert werden. Eine prophylak- sprechenden Schutzmaßnahmen (inkl.
sollten diesbezüglich geschult sein. Kon- tische Antibiotikagabe wird nicht emp- FFP2/FFP3-Maske und Schutzbrille)
krete Empfehlungen zu den notwendigen fohlen. durchgeführt werden. Bei invasiver Be-
Hygienemaßnahmen (räumliche Unter- atmung sollte eine geschlossene Absau-
bringung, Personalschutzmaßnahmen, Maßnahmen bei akuter gung verwendet werden.
Desinfektion, Reinigung, Abfallentsor- hypoxämischer respiratorischer Die Intubation sollte nur durch einen
gung und Krankentransport) finden sich Insuffizienz Arzt mit umfangreicher Intubationsex-
auf der Homepage des RKI [9]. Die Fest- pertise durchgeführt werden. Wenn ver-
legung von Maßnahmenbündeln sollte Eine Flüssigkeitstherapie sollte, insbe- tretbar sollte eine Rapid Sequence In-
für jede medizinische Einrichtung la- sondere bei Fehlen von Schock oder Ge- duction (RSI) ohne Zwischenbeatmung
geangepasst durch ein Expertengremium webeminderperfusion, zurückhaltend durchgeführt werden, um die Aerosol-
erfolgen. erfolgen. Bei einer Flüssigkeitsüberla- bildung zu minimieren [16]. Durch den
dung kommt es zu einer Verschlechte- Einsatz eines Videolaryngoskops kann
rung der Oxygenierung. der Abstand zwischen Arzt und Patient
bei der Prozedur vergrößert werden. Der

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Gebrauch des Stethoskops zur Lagekon- preparing intensive care units-the experience
Korrespondenzadresse in Sichuan Province, China. Intensive Care Med
trolle des Tubus sollte zurückhaltend er- 46(2):357–360
folgen. Bei einer notwendigen Reanima- Prof. Dr. med. Stefan Kluge 9. RKI (2020) Empfehlungen des Robert Koch-
tion ist besonders auf die entsprechen- Klinik für Intensivmedizin, Universitätsklinikum Institutes zu Hygienemaßnahmen im Rahmen
Hamburg-Eppendorf der Behandlung von Patienten mit einer In-
den Schutzmaßnahmen des Personals zu Martinistr. 52, 20246 Hamburg, Deutschland fektion durch SARS-CoV-2. https://www.rki.de/
achten, die Atemwegsicherung sollte da- skluge@uke.de DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/
bei schnell erfolgen und die betreuende Hygiene.html. Zugegriffen: 9. März 2020
10. Arabi YM, Murthy S, Webb S (2020) COVID-19:
Personalgruppe klein gehalten werden. a novel coronavirus and a novel challenge for
Einhaltung ethischer Richtlinien critical care. Intensive Care Med. https://doi.org/
10.1007/s00134-020-05955-1
Invasive Beatmung und 11. University of Liverpool (2020) Covid-19 drug inter-
adjuvante Maßnahmen Interessenkonflikt. S. Kluge erhielt Forschungsun- actions. http://www.covid19-druginteractions.
terstützung der Firmen Ambu, E.T.View Ltd, Fisher & org/. Zugegriffen: 9. März 2020
Bei Patienten mit ARDS wird grundsätz- Paykel, Pfizer und Xenios. Er erhielt Vortragshonora- 12. Bouadma L, Lescure FX, Lucet JC, Yazdanpanah
re der Firmen ArjoHuntleigh, Astellas, Astra, Basilea, Y, Timsit JF (2020) Severe SARS-CoV-2 infections:
lich die Beatmung mit einem VT ≤6 ml/kg Bard, Baxter, Biotest, CSL Behring, Cytosorbents, Fre- practical considerations and management strat-
Standard-KG und einem endinspirato- senius, Gilead, MSD, Orion, Pfizer, Philips, Sedana, egy for intensivists. Intensive Care Med. https://
rischen Atemwegsdruck ≤30 cm H2O Sorin, Xenios, Zoll. Er erhielt Beraterhonorare von den doi.org/10.1007/s00134-020-05967-x
Firmen AMOMED, Astellas, Baxter, Bayer, Fresenius, 13. AWMF (2020) S3-Leitlinie Sepsis – Prävention,
empfohlen. Die Einstellung des PEEP Gilead, MSD, Pfizer und Xenios. U. Janssens gibt an, Diagnose, Therapie und Nachsorge. https://www.
kann orientierend anhand der ARDS- dass kein Interessenskonflikt besteht. T. Welte erhielt awmf.org. Zugegriffen: 31. Dez. 2018
Network-Tabelle (FIO2-PEEP-Tabelle) Vortragshonorare und Reiskostenunterstützung der 14. WHO (2020) Clinical management of severe acute
Firma Gilead. S. Weber-Carstens arbeitet in einem wis- respiratory infection when novel coronavirus
erfolgen. Bei moderatem und schwe- senschaftlichen Kooperationsprojekt mit der Firma (2019-nCoV) infection is suspected Interim
rem ARDS sollte ein adäquat hoher Dräger zusammen. G. Marx erhielt Beraterhonorare guidance. https://www.who.int/docs/default-
PEEP verwendet werden, der sich an und Forschungsunterstützung durch die Firmen Bio- source/coronaviruse/clinical-management-of-
test, B. Braun und Adrenomed. C. Karagiannidis erhielt novel-cov.pdf. Zugegriffen: 9. März 2020
der sog. High-PEEP-Tabelle orientiert Beraterhonorare der Firmen Bayer und Xenios. 15. Hui DS, Chow BK, Lo T, Tsang OTY, Ko FW, Ng
[17]. Bei ARDS und einem PaO2/FIO2 SS et al (2019) Exhaled air dispersion during
<150 mm Hg soll konsequent eine Bauch- Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren high-flow nasal cannula therapy versus CPAP via
durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. different masks. Eur Respir J. https://doi.org/10.
lagerung durchgeführt werden, das 1183/13993003.02339-2018
Bauchlagerungsintervall beträgt dabei 16. Cheung JC, Ho LT, Cheng JV, Cham EYK, Lam
mind. 16 h. Im Einzelfall können zur KN (2020) Staff safety during emergency airway
Literatur management for COVID-19 in Hong Kong.
Überbrückung einer schweren Hypox- Lancet Respir Med. https://doi.org/10.1016/
ämie die Applikation von inhalativem 1. Xie J, Tong Z, Guan X, Du B, Qiu H, Slutsky AS (2020) S2213-2600(20)30084-9
Critical care crisis and some recommendations 17. AWMF (2017) S3-Leitlinie Invasive Beatmung
NO, eine Muskelrelaxierung oder ein Re- during the COVID-19 epidemic in China. Intensive und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter
krutierungsmanöver erwogen werden. Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134-020- respiratorischer Insuffizienz. https://www.awmf.
Bei Patienten mit schwerem ARDS und 05979-7 org. Zugegriffen: 4. Dez. 2017
2. Wu Z, McGoogan JM (2020) Characteristics of and
therapierefraktärer Hypoxämie (PaO2- important lessons from the coronavirus disease
FIO2-Quotient <80 bzw. 60 mm Hg) ist 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of
der Einsatz der venovenösen ECMO a report of 72314 cases from the Chinese center for
disease control and prevention. JAMA. https://doi.
eine therapeutische Option, um den org/10.1001/jama.2020.2648
Gasaustausch zu stabilisieren. Aller- 3. Chung M, Bernheim A, Mei X, Zhang N, Huang M,
dings müssen vor ECMO-Anlage alle Zeng X et al (2020) CT imaging features of 2019
novel coronavirus (2019-ncoV). Radiology. https://
sonstigen Therapiemaßnahmen ausge- doi.org/10.1148/radiol.2020200230
schöpft sein. Kontraindikationen müssen 4. Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H et al (2020)
ausgeschlossen und der Patientenwille Clinicalcourseandoutcomesofcriticallyillpatients
with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China:
evaluiert werden. a single-centered, retrospective, observational
study. Lancet Respir Med. https://doi.org/10.1016/
S2213-2600(20)30079-5
Verfügbarkeit von 5. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX
Intensivbetten et al (2020) Clinical characteristics of coronavirus
disease 2019 in China. N Engl J Med. https://doi.
Das ARDS-Netzwerk und die Sektion org/10.1056/NEJMoa2002032
6. Wu J, Wu X, Zeng W, Guo D, Fang Z, Chen L et al
respiratorisches Versagen der DIVI be- (2020) Chest CT findings in patients with corona
treiben zusammen mit dem RKI in Kürze virus disease 2019 and its relationship with clinical
eine Webseite zur Meldung aller frei- features. Invest Radiol. https://doi.org/10.1097/
RLI.0000000000000670
en Intensivkapazitäten in Deutschland. 7. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y et al
Aktuell können Kliniken im ARDS- (2020) Clinical features of patients infected with
Netzwerk die vorhandenen Kapazitä- 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5
ten unter http://ardsnetzwerk.de/ards- 8. Liao X, Wang B, Kang Y (2020) Novel coronavirus
melderegister/ eingeben. infection during the 2019–2020 epidemic:

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