Evidenzbasierte Medizin
Z Herz- Thorax- Gefäßchir 2017 · 31:269–275
DOI 10.1007/s00398-017-0147-0
Eingegangen: 10. Januar 2017
Überarbeitet: 30. Januar 2017
Angenommen: 30. Januar 2017
Online publiziert: 1. März 2017
© Springer Medizin Verlag GmbH 2017
Die sekundäre oder funktionelle Mi-
tralklappeninsuffizienz (sMI) basiert
auf einer Geometriestörung des lin-
ken Ventrikels (LV), beispielsweise
hervorgerufen durch ischämi-
sche Veränderungen am Myokard.
Der zur Undichtigkeit führende
Mechanismus resultiert aus dem Zu-
sammenspiel von Lageveränderung
der Papillarmuskeln, Zugspannung
an den Segeln („tethering“) und dar-
auffolgender Malkoaptation. Die
existierende Evidenz für die ideale
Therapie ist kontrovers: Ab welchem
Schweregrad sollte die Mitralklap-
pe im Rahmen der Revaskularisation
mitbehandelt werden? Ist die Mi-
tralklappenrekonstruktion (MKR)
dem Mitralklappenersatz (MKE)
vorzuziehen oder nicht?
Ungeachtet der zugrunde liegenden Pa-
thologie und Entität einer Mitralklap-
peninsuffizienz (MI; primär vs. sekun-
där) galt die MKR lange als Goldstandard
der Therapie. Die 2014 publizierte Studie
von Acker und die 2016 publizierte Fol-
gestudie von Goldstone entfachten die
Diskussion zugunsten des MKE [1, 10].
Im vorliegenden Leitthemenbeitrag wird
die aktuell existierende Evidenz zu dieser
Fragestellung zusammengefasst. Voran-
gestellt ist eine Übersicht der Empfeh-
lungen aus den derzeit verfügbaren Leit-
linien.
S. H. Sündermann1 · V. Falk1,2,3
1
Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Deutsches Herzzentrum Berlin (DHZB), Berlin, Deutschland
2
Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Deutschland
3
Deutsches Zentrum für Herz- und Kreislaufforschung (DZHK), Standort Berlin, Berlin, Deutschland
Chirurgische Behandlung
der sekundären
Mitralklappeninsuffizienz
„Best-practice“-Empfehlung für optimale
Langzeitergebnisse
Empfehlungen der aktuellen
Leitlinien
Zur Indikation der Operation bei sMI
findet sich in den aktuellen Leitlinien
der European Association for Cardio-
Thoracic Surgery (EACTS) und der Eu-
ropäischen Gesellschaft für Kardiologie
(„European Society of Cardiology“, ESC)
nur eine Evidenzgrad-C-Empfehlung, da
keine ausreichende Evidenz zur Prognose
der verschiedenen Therapieformen vor-
liegt [3]. Grundsätzlich ist die Prognose
einer unbehandelten sMI sehr schlecht.
Die perioperative Mortalität ist höher als
bei der primären MI, und die MI tritt we-
sentlich häufiger wieder auf als bei der
primären MI. Wird ein Eingriff durch-
geführt, geht die Tendenz erkennbar zur
MKR mithilfe eines restriktiven Anu-
loplastierings. Eine eindeutige Stellung-
nahme zu MKE vs. MKR gibt es aufgrund
der fehlenden Studienlage nicht. In den
Leitlinien wird die Operation empfohlen,
wenn eine schwere sMI vorliegt und eine
Bypass-Operation durchgeführt wird so-
wie eine linksventrikuläre Auswurffrak-
tion (LVEF) >30 % vorliegt (Klasse I und
Evidenzgrad C, I-C), außerdem bei Pati-
enten mit moderater sMI und geplanter
Bypass-Operation (IIa-C), bei sympto-
matischen Patienten mit schwerer sMI,
LVEF <30 %, der Option zur Revasku-
larisation und dem Vorhandensein von
viablem Myokard (IIa-C) sowie bei Pati-
enten mit schwerer sMI und LVEF >30 %,
die trotz ausgebauter medikamentöser
Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie 4 · 2017
Therapie (einschließlich kardialer Resyn-
chronisationstherapie, CRT) symptoma-
tisch bleiben und eine niedrige Komor-
bidität aufweisen, auch wenn eine By-
pass-Operation nicht indiziert ist (IIb-
C; . Tab. 1).
In den Leitlinien der American Heart
Association (AHA) und des American
College of Cardiology (ACC) findet sich
mit dem Evidenzgrad B und der Klas-
se IIb (IIb-B) die Empfehlung für die
operative Behandlung von Patienten mit
schwerer sMI und anhaltender Sympto-
matik [18]. Für Patienten mit schwerer
sMI, bei denen eine Bypass-Operation
oder eine Aortenklappenersatzoperation
durchgeführt wird, besteht eine IIa-C-
Empfehlung und für Patienten mit mit-
telschwerer sMI und Indikation zu einer
anderen Operation eine IIb-C-Empfeh-
lung hinsichtlich der operativen Behand-
lung der MI.
Auch die American Association for
Thoracic Surgery (AATS) gibt in ihren
2016 veröffentlichten Leitlinien Emp-
fehlungen zur Behandlung der sMI ab
[2]. Mit einer IIb-A-Empfehlung wird
die Mitralklappenanuloplastie mit mit-
telschwerer sMI angeraten bei Patienten,
bei denen eine Bypass-Operation durch-
geführt wird, Herzinsuffizienzsympto-
me oder eine Anulusdilatation vorliegen
und bei denen kaum viables Myokard
vorhanden ist. Zum MKE vs. MKR wer-
den ebenfalls Empfehlungen abgegeben.
Für Patienten mit schwerer sMI, basa-
lem Aneurysma oder basaler Akinesie,
269
 Evidenzbasierte Medizin

Tab. 1 Empfehlungen der europäischen Gesellschaften zur Behandlung der sekundärer Mitral- „tethering“ der Mitralklappensegel und
klappeninsuffizienz (MI). (Adaptiert nach Vahanian et al. [3]) einem linksventrikulären enddiastoli-
Indikation zur Chirurgie bei sekundärer MI Classa Levelb schen Diameter (LVEDD) <65 mm als
Die Operation ist bei Patienten mit schwerer MI indiziert, bei denen eine I C Zeichen des „remodeling“ des linken
Bypass-Operation vorgenommen wird und eine LVEF >30 % vorliegt Ventrikels wird der MKE empfohlen
Die Operation sollte auch bei Patienten mit mittelschwerer MI in Betracht IIa C (IIa-A). Für Patienten ohne Aneurysma
gezogen werden, bei denen eine Bypass-Operation vorgenommen wird oder Akinesie, fehlendem Tethering und
Die Operation sollte bei symptomatischen Patienten mit schwerer MI mit IIa C einem LVEDD >65 mm wird die MKR
einer LVEF <30 %, der Option zur chirurgischen Myokardrevaskularisation mithilfe eines restriktiven, kompletten
und nachgewiesenem viablem Myokard in Betracht gezogen werden Rings empfohlen (IIa-B). Als operative
Die Operation kann bei Patienten mit einer LVEF >30 %, bei persistierenden IIb C Strategie wird für den MKE eine Opera-
Symptomen trotz optimierter medikamentöser Therapie (einschließlich CR-
tion unter Erhaltung des anterioren und
T-Implantation, falls indiziert), bei denen eine niedrige Komorbidität vorliegt,
in Betracht gezogen werden, auch wenn die chirurgische Revaskularisation des posterioren Klappenhalteapparats
nicht indiziert ist empfohlen (I-B). Für die MKR wird
CRT kardiale Resynchronisationstherapie, LVEF linksventrikuläre Auswurffraktion die Implantation eines verkleinernden,
a
„Class of recommendation“ kompletten, rigiden Rings empfohlen
b
„Level of evidence“ (IIa-B). Der Evidenzgrad A für das MKE
resultiert aus den Ergebnissen einer re-
Tab. 2 Empfehlungen der amerikanischen Gesellschaften zur Behandlung der sekundären Mi- trospektiven, mithilfe der „Propensity-
tralklappeninsuffizienz (MI) Score“-Methode durchgeführten Multi-
Indikation zur Chirurgie bei sekundärer MI Classa Levelb zenterstudie [14] und einer prospektiven
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guide-
randomisierten Studie [1]. In beiden Stu-
lines [18] dien war die Rate erneuter, relevanter
Die Operation sollte bei Patienten mit mittelschwerer MI in Betracht gezo- IIb B MI in der Gruppe der Patienten mit
gen werden, wenn eine Bypass-Operation vorgenommen wird durchgeführter MKR signifikant höher.
Die Operation kann bei Patienten mit mittelschwerer MI in Betracht gezo- IIb C Im Gegensatz dazu war das Überleben
gen werden, bei denen ein anderer herzchirurgischer Eingriff vorgenom- in beiden Studien für beide Therapiefor-
men wird (z. B. AKE) men ähnlich. Acker et al. identifizierten
Die Operation kann bei Patienten mit schwerer MI in Betracht gezogen IIa C in ihrer Studie ein basales Aneurysma
werden, wenn eine Bypass- oder andere Herzoperation (z. B. AKE) vorge- oder eine Akinesie als Hauptrisikofaktor
nommen wird für das erneute Auftreten einer MI ([1];
Die Operation kann bei Patienten mit schwerer MI bei persistierenden IIb C . Tab. 2). In zahlreichen Studien, die
Symptomen trotz optimierter medikamentöser Therapie in Betracht gezo-
zu ähnlichen Ergebnisse kamen, wur-
gen werden, auch wenn kein anderer herzchirurgischer Eingriff vorgesehen
ist den zusätzliche Risikofaktoren für das
American Association for Thoracic Surgery Ischemic Mitral Regurgitation Consensus Guide-
Auftreten einer erneuten MI nach MKR
lines Writing Committee [2] bestimmt.
Bei Patienten mit mittelschwerer MI und Patienten, bei denen eine Bypass- IIb A
Operation durchgeführt wird, sollte die Mitralklappe mithilfe eines restrik- Risikofaktoren für das
tiven, kompletten, rigiden Anuloplastierings rekonstruiert werden, um die erneute Auftreten einer
Rate an erneuter Insuffizienz bei Patienten mit Herzinsuffizienzsymptomen, Mitralklappeninsuffizienz
mit relevanter Anulusdilatation und bei Patienten mit minimalem Anteil an
viablem Myokard zu reduzieren
Das Risiko für eine nichterfolgreiche
Bei Patienten mit schwerer MI und einem basalen Aneurysma sowie signifi- IIa A
MKR wird durch drei Faktoren be-
kantem Tethering der Segel oder moderatem bis schwerem Remodeling des
linken Ventrikels (LVEDD >65 mm) sollte ein Mitralklappenersatz in Betracht stimmt: Segel-Tethering, LV-Geometrie
gezogen werden und Fibrose bzw. Viabilität des Myokards
Bei Patienten mit schwerer MI ohne basales Aneurysma, mit fehlendem IIb B (. Tab. 3).
Tethering und LVEDD <65 mm, sollte eine Mitralklappenrekonstruktion mit-
hilfe eines restriktiven, rigiden, kompletten Anuloplastierings durchgeführt Faktor 1: Tethering
werden
Die Erhaltung der anterioren und der posterioren Chordae tendineae ist I B Tethering entsteht durch den Zug an den
beim Mitralklappenersatz indiziert
Mitralsegeln aufgrund einer Lageverän-
Bei der Mitralklappenrekonstruktion ist die Verwendung eines restriktiven, IIa B derung der Papillarmuskeln weg von der
rigiden, kompletten Anuloplastierings indiziert
Mitralklappe beiveränderterLV-Geome-
AKE Aortenklappenersatz, LVEDD linksventrikulärer enddiastolischer Diameter trie. Die Zugkräfte an den Segeln sind
a
„Class of recommendation“
b
„Level of evidence“
dann höher als die hämodynamischen
Verschlusskräfte während der Systole, so-

270 Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie 4 · 2017

 Zusammenfassung · Abstract
Z Herz- Thorax- Gefäßchir 2017 · 31:269–275
© Springer Medizin Verlag GmbH 2017
S. H. Sündermann · V. Falk
Chirurgische Behandlung der sekundären Mitralklappeninsuffizienz. „Best-practice“-Empfehlung für
optimale Langzeitergebnisse
Zusammenfassung
Als Goldstandard zur Behandlung der
sekundären Mitralklappeninsuffizienz (sMI)
gilt die Rekonstruktion der Klappe (MKR)
mithilfe eines restriktiven Anuloplastierings.
Aktuelle prospektive randomisierte Studien
und Metaanalysen belegen jedoch eine sehr
hohe Rate an Reinsuffizienzen nach MKR. In
verschiedenen Studien wurden Risikofaktoren
als Prädiktoren für das erneute Auftreten einer
MI identifiziert. Als Schlüsselfaktoren für die
Klappe selbst gelten Winkel des anterioren
und des posterioren Segels in Relation zum
Mitralklappenanulus, Koaptationstiefe und
Symmetrie des „tethering“. Faktoren für
den linken Ventrikel sind der systolische
Sphericity Index und die Lageänderung der
Surgical treatment of secondary mitral valve insufficiency. Best practice recommendations for optimal
long-term results
Abstract
The gold standard for treatment of se-
condary mitral valve regurgitation is valve
reconstruction with a restrictive anuloplasty
ring. Recent prospective randomized trials
and meta-analyses showed that the rate of
recurrence after mitral valve repair is very
high. In various studies, risk factors were
identified as predictors of recurrent mitral
valve regurgitation. Key factors related to the
valve itself were angulation of the anterior and
posterior leaflets in relation to the mitral valve
anulus, coaptation depth and symmetry of
tethering. Factors related to the left ventricle
were the systolic sphericity index and papillary
muscle displacement in an apical or posterior
dass ein adäquater Verschluss der Segel
nicht mehr möglich ist [13]. Dies wurde
in einer Studie von Schwammenthal et
al. bestätigt, in der gezeigt wurde, dass
der Grad der Insuffizienz während der
Mesosystole am geringsten ist, da dann
der Druck im linken Ventrikel und somit
die Verschlusskraft am höchsten ist [21].
Vergnat et al. zeigten in einer Analyse,
dass eine sehr hohe Variabilität bezüg-
lich der Anatomie des Tethering besteht
[24]. Untersucht wurden 18 Patienten mit
sMI und 17 gesunde Probanden mithil-
fe der 3D-Echokardiographie. Die Ver-
DOI 10.1007/s00398-017-0147-0
Papillarmuskeln in Richtung apikal oder
posterior sowie deren Distanz zueinander.
Außerdem sind die endsystolischen und end-
diastolischen linksventrikulären (LV-)Volumina
und Diameter sowie das Vorhandensein von
viablem Myokard maßgeblich. Im Folgenden
wird die Literatur zu den einzelnen Prädiktoren
zusammengefasst. Basierend darauf wird ein
Algorithmus zur Therapie vorgeschlagen:
Bei systolischem Sphericity Index >0,7 und
Fehlen von viablem Myokard wird empfohlen,
von einem chirurgischen Eingriff abzusehen
und alternative Therapien wie MitraClip
oder LVAD-Implantation („Left-ventricular-
assist-device“-Implantation) zu bevorzugen.
Liegt diese Konstellation nicht vor, muss
direction and the distance between them.
Additionally, the left ventricular end-systolic
and end-diastolic volumes and diameters as
well as the presence of viable myocardium are
relevant factors. In this article the literature
on individual predictors is summarized. Based
on this a treatment algorithm is proposed: for
a systolic sphericity index of >0.7 and a lack
of viable myocardium, surgical interventions
should be avoided and alternative treatment,
such as MitraClip and implantation of a
left ventricular assist device (LVAD) are
recommended. If this is not the case, it has to
be decided if mitral valve reconstruction or
replacement is the preferred strategy. When
teilung der „Tenting“-Volumina und der
Anulusdiameter variierte stark zwischen
den Patienten mit sMI; dagegen waren
diese bei den gesunden Probanden relativ
konstant. Diese anatomische Variabilität
könnte Einfluss auf die Erfolgsrate der
MKR haben. Allerdings gehört die um-
fangreiche 3D-Analyse der Mitralklap-
pe nicht zu den Standarduntersuchun-
gen im klinischen Alltag, sodass dieser
mögliche Faktor regelmäßig nicht ausrei-
chend berücksichtigt wird. Dabei konnte
ihre Wichtigkeit in verschiedenen Studi-
en demonstriert werden, in denen ge-
Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie 4 · 2017
entschieden werden, ob eine MKR oder ein
Mitralklappenersatz (MKE) zu bevorzugen
ist. Bei asymmetrischem Tethering, einem
Winkel des posterioren Mitralklappensegels
<45°, einer Koaptationstiefe <1 cm, einem
linksventrikulären enddiastolischen Diameter
<65 mm und einem posterioren Tethering
des anterioren Segels ist eine MKR erfolg-
versprechend. Ansonsten ist ein MKE zu
bevorzugen.
Schlüsselwörter
Funktionelle/sekundäre Mitralklappen-
insuffizienz · Mitralklappenanuloplastie ·
Mitralklappenersatz · Mitralklappenreinsuffizi-
enz · Risikobewertung · Algorithmus
tethering is asymmetric, the posterior leaflet
angulation is <45°, the coaptation depth
is <1 cm, the left ventricular end-diastolic
diameter (LVEDD) is <65 mm and the anterior
leaflet is tethered posteriorly and not apically,
mitral valve repair is a promising option.
Otherwise, mitral valve replacement should
be performed.
Keywords
Functional/secondary mitral valve regur-
gitation · Mitral valve anuloplasty · Mitral
valve replacement · Mitral regurgitation · Risk
assessment · Algorithm
zeigt wurde, dass verschiedene Formen
des Tethering für eine langfristig erfolg-
reiche MKR relevant sind.
»posterioren
Bei einem Winkel des
Segels ≥45° MKE
unter Erhalt des subvalvulären
Apparats durchführen
Magne et al. untersuchten 51 Patien-
ten mit ischämischer sMI echokardio-
graphisch, um Risikofaktoren für das er-
271
 Evidenzbasierte Medizin
Tab. 3 Definition der relevanten Risikofaktoren zur Abschätzung des Risikos einer erneuten Mi-
tralklappeninsuffizienz nach Mitralklappenrekonstruktion
Risikofaktor Definition Literatur
„Tethering“ Erhöhte Zugspannung auf die Mitralklappensegel in [12, 15, 23]
Richtung Ventrikel. Diese entsteht durch die Verschie-
bung der Papillarmuskeln von der Klappe in Richtung
lateral oder apikal bei der Kardiomyopathie
Symmetrisches Tethering: Zug an beiden Mitralklappense-
geln in Richtung Herzspitze
Asymmetrisches Tethering: Zug v. a. am posterioren Segel
Richtung posterior
Winkel des posteri- Winkel des posterioren Mitralklappensegels, bezogen auf [15]
oren Mitralklappen- den Mitralklappenanulus (PSW) (. Abb. 1, 2)
segels
Systolischer Spheri- Quotient aus systolischem linksventrikulärem Diameter [9, 11, 17]
city Index und langer Achse des linken Ventrikels, beginnend auf
Höhe der Mitralklappe bis zum Apex
Koaptationstiefe Distanz zwischen Mitralklappenanulus und Bereich der [12]
Koaptation zwischen anteriorem und posteriorem Mitral-
klappensegel (. Abb. 1, 2)
„Reverse remodel- Normalisierung linksventrikulärer Parameter wie links- [6, 19]
ing“ ventrikuläre Pumpfunktion (LVEF), linksventrikuläre Dia-
meter und Volumina etc. nach einer Therapie
LVEF linksventrikuläre Auswurffraktion
neute Auftreten einer MI nach restrikti- Auftreten der MI wurde bei diesen Pa-
ver MKR zu identifizieren [15]. In die- tienten durch lokale Veränderungen am
ser Studie bestand eine gute Korrelati- Myokard erklärt, die zu einem Anstieg
on zwischen der postoperativen Breite des Tethering am anterioren Segel im Be-
von Vena contracta und endsystolischem reich des Beugepunkts durch sekundäre
und enddiastolischem LV-Diameter so- Chordae tendineae führten. In der exem-
wie Winkel des posterioren Segels, bezo- plarischen Aufnahme der . Abb. 2 sind
gen auf den Mitralklappenanulus. In der weitere Parameter zur Risikoabschätzung
exemplarischen Aufnahme der . Abb. 1 des erneuten Auftretens einer MI nach
sind verschiedene Parameter zur Risiko- MKR grafisch dargestellt. Diese Verände-
abschätzung des erneuten Auftretens ei- rungen waren unabhängig von allgemei-
ner MI nach MKR grafisch dargestellt. Als nen Veränderungen der LV-Geometrie.
Hauptrisikofaktor wurde ein Winkel des
posterioren Segels ≥45° identifiziert. Von
den Autoren wird empfohlen, bei diesen »machtSymmetrisches Tethering
eine erfolgreiche MKR
Patienten einen MKE unter Erhalt des
subvalvulären Apparats durchzuführen. unwahrscheinlich
In einer anderen Studie untersuchten
Magne etal. 26 Patientennachrestriktiver Auch Lee et al. identifizierten spezifische
Mitralklappenanuloplastie umfangreich Konfigurationen des anterioren Mitral-
echokardiographisch [16]. Zehn der Pa- klappensegels als Risikofaktoren für das
tienten (38,5 %) zeigten eine erneute MI Auftreten einer erneuten MI nach MKR
nach im Mittel 1,5 Jahren. Bei der Hälfte [12]. In ihrer Studie wurde bei 25 von
dieser Patienten hatten im Vergleich zu 104 Patienten mit dilatativer Kardiomyo-
den Patienten ohne neue MI keine rele- pathie und resultierender sMI eine er-
vanten Veränderungen der LV-Geome- neute schwere MI nach MKR diagnosti-
trie stattgefunden. Diese Patienten wie- ziert. Als unabhängige Risikofaktoren für
sen eine Verbesserung der LVEF, eine das erneute Auftreten einer MI wurden
Reduktion des Ventrikelvolumens und der Winkel zwischen Mitralklappenanu-
eine Reduktion des systolischen Spherici- lus und der Spitze des anterioren Segels
ty Index (s. Abschn. „Faktor 2: Geometrie (ALAtip, . Abb. 1) sowie das präoperative
des linken Ventrikels“) auf. Das erneute linksventrikulären enddiastolische Volu-
272 Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie 4 · 2017
men (LVEDV) gefunden. Stärkster Prä-
diktor war ALAtip. Die „area under the
curve der receiver operating character-
istic (ROC) curve“ als Gütemerkmal für
den Test betrug 0,98 (ab einem Wert von
0,7 wird ein Test als geeignet erachtet,
einen Zusammenhang zu zeigen). Ein
„Cut-off “-Wert von 25° wurde ermittelt.
Ein weiterer Risikofaktor, der in dieser
Studie beschrieben wurde, ist die Art des
Tethering. Es wird unterschieden zwi-
schen apikalem symmetrischem Tethe-
ring und posteriorem asymmetrischem
Tethering. Beim symmetrischen Tethe-
ring erfolgt eine Lageveränderung der
Papillarmuskeln in Richtung Herzspitze,
was zu einem relativ gleichmäßigen und
somit symmetrischen Zug an beiden Se-
geln führt. Beim asymmetrischen, poste-
rioren Tethering erfolgt der Zug in Rich-
tung Hinterwand; die Zugkraft an beiden
Segeln ist unterschiedlich. Für Patienten
mit apikalem symmetrischem Tethering
wurde eine deutlich höhere Rate an wie-
derauftretender MI gefunden. Van Gars-
se et al. befanden ebenfalls, dass sym-
metrisches Tethering ein Hauptrisiko-
faktor für das Wiederauftreten einer MI
nach MKR ist [23]. In ihrer Studie teilten
sie Patienten, bei denen aufgrund einer
ischämischen sMI eine Bypass-Operati-
on und eine MKR durchgeführt wurden,
in 2 Gruppen ein: Gruppe mit präoperativ
symmetrischem Tethering und Gruppe
mit präoperativ asymmetrischem Tethe-
ring. Die Symmetrie wurde über die Ra-
tio aus Winkeln des anterioren und des
posterioren Segels, bezogen auf den Mi-
tralklappenanulus, definiert. In einer an-
deren Arbeit hatten Gelsomino et al. eine
Ratio >0,76 als unabhängigen Risikofak-
tor für das Auftreten einer erneuten MI
nach MKR gefunden [8]. Bei Patienten
mit asymmetrischem Tethering betrug
die Rate an erneuter MI lediglich 3,8 %.
Patienten mit symmetrischem Tethering
wiesen eine Rate von 67,1 % auf. In der
multivariaten logistischen Analyse war
symmetrisches Tethering ein starker un-
abhängigerRisikofaktorfür das Auftreten
einer postoperativen systolischen Dys-
synchronie der Papillarmuskeln und so-
mit einer erneuten MI. Aus diesen Er-
gebnissen wurde die Schlussfolgerung er-
arbeitet, dass bei symmetrischem Tethe-
ring eine erfolgreiche MKR eher unwahr-
Abb. 1 8 Aufnahme der Mitralklappe, transösophageale Echokardiogra-
phie, Zweikammerblick. Ao Aorta, ASWbase Winkel zwischen Mitralklappen-
anulus und Basis des anterioren Segels, ASWtip Winkel zwischen Mitralklap-
penanulus und Spitze des anterioren Segels, KT Koaptationstiefe, LV linker
Ventrikel,LVHFlinkerVorhof,MAMitralklappenanulus,PSW Winkel zwischen
posteriorem Segel und Mitralklappenanulus
Abb. 2 8 Aufnahme der Mitralklappe, transösophageale Echokardiogra-
phie, Zweikammerblick. ASW Winkel zwischen Mitralklappenanulus und an-
teriorem Segel, ASBL Länge des anterioren Segels bis zum „bending point“,
BT Tiefe des „bendingpoint“,KT Koaptationstiefe,LV linkerVentrikel,LVHFlin-
ker Vorhof, MA Mitralklappenanulus, PSW Winkel zwischen posteriorem Se-
gel und Mitralklappenanulus, RVHF rechter Vorhof, sCT sekundäre Chordae
tendineae

scheinlich ist und daher alternative Be-
handlungsstrategien angewandt werden
sollten.
Faktor 2: Geometrie des linken
Ventrikels
Da die sMI aus einer durch Remodel-
ing veränderten Ventrikelgeometrie re-
sultiert, ist anzunehmen, dass auch dies-
bezüglich Risikofaktoren für das erneute
Auftreten einer MI existieren. Braun et
al. zeigten in einer Studie mit 100 Pa-
tienten, bei denen eine MKR und By-
pass-Operation aufgrund einer ischämi-
schen sMI durchgeführt wurde, dass der
LVEDD relevant für das Langzeitergebnis
der Operation ist [4]. Bei einem LVEDD
>65 mm wurde ein signifikant schlechte-
res Fünfjahresüberleben verzeichnet als
beiPatientenmiteinem LVEDD<65 mm.
In dieser Studie wurden allerdings keine
Untersuchungenzum erneutenAuftreten
einer MI durchgeführt. In der Studie von
Lee et al., bereits weiter oben erwähnt,
wurde u. a. eine signifikante Korrelation
zwischen erhöhten präoperativen links-
ventrikulären endsystolischen Volumina
(LVESV) und LVEDV und dem Auftre-
ten einer erneuten MI gefunden [12].
Kono et al. prägten in den frühen
1990er-Jahren den Begriff des Sphericity
Index im Zusammenhang mit dem LV-
Remodeling bei Kardiomyopathie. Der
Sphericity Index ist der Quotient aus kur-
zem und langem Ventrikeldiameter. In
einer mit Hunden durchgeführten Stu-
die konnte gezeigt werden, dass Ven-
trikel nach Induktion einer chronischen
Ischämie immer runder wurden, also der
Sphericity Index immer größer wurde
[11]. In der 3 Monate andauernden Un-
tersuchung war mit einem Anstieg des
Sphericity Index auch ein Anstieg des
MI-Schweregrads zu verzeichnen. Ma-
gne et al. fassten in einer Übersichtsarbeit
verschiedene Risikofaktoren zusammen,
die das erneute Auftreten einer MI nach
MKR bei sMI prognostizieren [17], dar-
unter auch einen systolischen Sphericity
Index ≥0,7. Diese Aussage beruht auf den
Ergebnissen einer Studie von Gelsomino
et al., in der ein systolischer Sphericity
Index ≥0,7 in der multivariaten Analy-
se ein starker Prädiktor für das erneute
Auftreten einer MI nach MKR bei sMI
war [9].
Faktor 3: Fibrose und Viabilität des
linken Ventrikels
Das Remodeling bzw. das „reverse re-
modeling“ nach MKR zur Behandlung
der sMI spielt eine große Rolle für das
Langzeitergebnis des Eingriffs. Als Re-
modeling wird die Veränderung des LV
aufgrund der zugrunde liegenden Kar-
diomyopathie beschrieben. Faktoren, die
ein Remodeling definieren, sind die Ab-
nahme der LVEF sowie Zunahmen der
LV-Diameter und LV-Volumina. Auch
der Anteil des viablen Myokards ist in die-
sem Zusammenhang ein wichtiger Fak-
tor. Pu et al. untersuchten in einer Studie
54 Patienten, die wegen einer ischämi-
schen sMI eine MKR (50 Patienten) oder
ein MKE (4 Patienten) erhalten hatten
[19]. Bei allen Patienten war präopera-
tiv eine Positronen-Emissionstomogra-
phie durchgeführt worden. Patienten, bei
denen mindestens 5 von 24 Segmenten
viables Myokard enthielten, wiesen deut-
lich bessere Überlebensraten auf als Pa-
tienten, bei denen weniger viables Myo-
kard vorlag.
»remodeling
Fehlen des Reverse
war der wich-
tigste Risikofaktor für eine
Reinsuffizienz
DeBonis et al. zeigten, dass ein Zusam-
menhang zwischen dem Vorhandensein
von viablem Myokard und der damit ver-
bundenen Möglichkeit des Reverse re-
modeling besteht [6]. Als Zeichen für
ein Reverse remodeling wurde ein Ab-

Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie 4 · 2017 273

 Evidenzbasierte Medizin
Sekundäre Mitralklappeninsuffizienz
• Kein viables Myokard nachweisbar/fibrotischer LV
• Systolischer Sphericity Index > 0,7
Nein
• Symmetrisches Tethering
• PSW > 45°
• Apikales AMS-Tethering
• LVEDD > 65 mm
• Koaptationstiefe > 1 cm
Ja Nein
MK-Ersatz MK-Rekonstruktion
Abb. 3 8 Vorgeschlagener Algorithmus zur Therapieentscheidung. AMS anteriores Mitralklappen-
segel, LVAD „left ventricular assist device“, LVEDD linksventrikulärer enddiastolischer Diameter, Med.
Medikamentöse, MK Mitralklappe, PSW: Winkel des posterioren Mitralklappensegels, bezogen auf
den Mitralklappenanulus
fall des linksventrikulären systolischen
und diastolischen Volumenindex sowie
des systolischen Sphericity Index gewer-
tet, einhergehend mit einer Steigerung
der LVEF in der Echokardiographie, au-
ßerdem eine Verminderung der „tenting
area“ und der Koaptationshöhe. Patien-
ten, die diese Veränderungen während
der Nachuntersuchung aufwiesen, wur-
den der Gruppe 1 zugeordnet, Patienten,
bei denen diese Veränderungen ausblie-
ben, der Gruppe 2. In Gruppe 1 zeigte
sich bei keinem Patienten eine erneute
höhergradige MI (MI 3+). Bei Patien-
ten in Gruppe 2 betrug die Rate 18,4 %.
Das Fehlen eines Reverse remodeling war
der wichtigste Risikofaktor für das er-
neute Auftreten einer MI. Als Prädiktor
für Reverse remodeling wurde v. a. die
Dauer der bestehenden Herzinsuffizienz
identifiziert.
Schlussfolgerungen
Aufgrund der oben zusammengefass-
ten Studien wird für Patienten mit sMI
der in . Abb. 3 ersichtliche Algorithmus
zur Therapieentscheidung vorgeschla-
gen: Zunächst sollte evaluiert werden,
ob noch viables Myokard vorhanden ist
und ein Sphericity Index < 0,7 vorliegt.
274 Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie 4 · 2017
Ja
Alternative Behandlungsstrategie:
• MitraClip
• Med. Herzinsuffizienztherapie
• Assist Device (LVAD)
Ist beides nicht der Fall und ein Re-
verse remodeling damit unwahrschein-
lich, sollten Patienten für alternative
Behandlungsmethoden wie eine opti-
mierte medikamentöse Therapie, eine
MitraClip- oder eine „Assist-device“-Im-
plantation (LVAD) evaluiert werden. Ist
viables Myokard nachgewiesen und be-
trägt der Sphericity Index <0,7, sollte die
Mitralklappe bezüglich zusätzlicher ana-
tomischer Spezifika untersucht werden.
Liegen ein symmetrisches Tethering, ein
PSW-Winkel >45°, ein LVEDD >65 mm
und eine Koaptationstiefe >1 cm vor,
sollte die Mitralklappe ersetzt werden.
Ist diese Konstellation nicht gegeben, ist
eine MKR erfolgversprechend. Zur MKR
ist die Implantation eines restriktiven
Anuloplastierings zu empfehlen, um eine
adäquate Korrektur des anterio-posteri-
oren-(AP)-Diameters zu erreichen [5].
Außerdem können in ausgewählten Fäl-
len verschiedene zusätzliche Prozeduren
an der Mitralklappe, mit Ausnahme der
Implantation eines restriktiven Rings,
durchgeführt werden. Hierzu zählen das
Durchtrennen von sekundären Chordae
tendineae [22] sowie die Papillarmuskel-
relokation [7] oder die Approximation
der Papillarmuskeln [20].
Fazit für die Praxis
4 Im Rahmen einer Nutzen-Risiko-
Analyse bezüglich der chirurgischen
Behandlung der sMI gilt es, bestimm-
te Risikofaktoren für das erneute
Auftreten einer MI zu beachten.
4 Bei einem systolischen Sphericity
Index >0,7 und dem Fehlen von
viablem Myokard wird empfohlen,
von einem chirurgischen Eingriff
abzusehen und alternative Therapien
zu bevorzugen.
4 Liegt diese Konstellation nicht vor,
muss entschieden werden, ob dem
Patienten eine MKR oder ein MKE
angeboten wird. Ein asymmetrisches
Tethering, ein Winkel des poste-
rioren Mitralklappensegels <45°,
eine Koaptationstiefe <1 cm, ein
LVEDD <65 mm und ein posteriores
Tethering des anterioren Segels ma-
chen eine MKR erfolgversprechend.
Ansonsten ist ein MKE vorzunehmen.
Korrespondenzadresse
PD Dr. S. H. Sündermann
Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie,
Deutsches Herzzentrum Berlin (DHZB)
Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin,
Deutschland
suendermann@dhzb.de
PD Dr. med. Simon H. Sündermann studierte bis
2007 Humanmedizin an der Universität Leipzig und
promovierte dort. Seine ärztliche Tätigkeit begann er
im Herzzentrum der Universität Leipzig bei Professor
Mohr. Im Jahr 2009 wechselte er in die Klinik für Herz-
und Gefäßchirurgie in Zürich zu Professor Falk zur wei-
terenherzchirurgischenAusbildungundfolgtediesem
2014 nach Berlin ins Deutsche Herzzentrum Berlin. Seit
2015 ist er Facharzt für Herzchirurgie, seit 2016 Privat-
dozent für Herzchirurgie. Seine Forschungsinteressen
gelten der minimalinvasiven Chirurgie, der Planung
und Simulation kathetergestützter Eingriffe sowie der
Entwicklung von Risikostratifizierung-Scores.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. S.H. Sündermann und V. Falk
geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren
durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur
1. Acker MA, Parides MK, Perrault LP et al (2014)
Mitral-valve repair versus replacement for severe
ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med
370:23–32
2. American Association for Thoracic Surgery Ische-
mic Mitral Regurgitation Consensus Guidelines
Writing Committee, Kron IL, Acker MA et al
(2016) 2015 The American Association for Thoracic
Surgery consensus guidelines: ischemic mitral
valve regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg
151:940–956
3. Vahanian A, Alfieri O et al (2012) Guidelines
on the management of valvular heart disease
(version 2012): The Joint Task Force on the
Management of Valvular Heart Disease of the
European Society of Cardiology (ESC) and the
European Association for Cardio-Thoracic Surgery
(EACTS). Eur J Cardiothorac Surg 42:S1–S44
4. Braun J, Van de Veire NR, Klautz RJM et al (2008)
Restrictive mitral annuloplasty cures ischemic
mitral regurgitation and heart failure. Ann Thorac
Surg 85:430–436 (discussion 436–437)
5. Daimon M, Fukuda S, Adams DH et al (2006)
Mitral valve repair with Carpentier-McCarthy-
Adams IMR ETlogix annuloplasty ring for ischemic
mitral regurgitation: early echocardiographic
results from a multi-center study. Circulation
114:I588–I593
6. De Bonis M, Lapenna E, Verzini A et al (2008)
Recurrence of mitral regurgitation parallels the
absenceofleftventricularreverseremodelingafter
mitral repair in advanced dilated cardiomyopathy.
Ann Thorac Surg 85:932–939
7. Fattouch K, Castrovinci S, Murana G et al (2014)
Papillary muscle relocation and mitral annuloplas-
ty in ischemic mitral valve regurgitation: midterm
results. J Thorac Cardiovasc Surg 148:1947–1950
8. Gelsomino S, Lorusso R, Caciolli S et al (2008) In-
sights on left ventricular and valvular mechanisms
of recurrent ischemic mitral regurgitation after re-
strictive annuloplasty and coronary artery bypass
grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 136:507–518
9. Gelsomino S, Lorusso R, De Cicco G et al (2008)
Five-year echocardiographic results of combined
undersized mitral ring annuloplasty and coronary
artery bypass grafting for chronic ischaemic mitral
regurgitation. Eur Heart J 29:231–240
10. Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC et al (2016)
Two-year outcomes of surgical treatment of
severe ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med
374:344–353
11. Kono T, Sabbah HN, Rosman H et al (1992) Left
ventricular shape is the primary determinant of
functional mitral regurgitation in heart failure.
J Am Coll Cardiol 20:1594–1598
12. Lee AP-W, Acker M, Kubo SH et al (2009) Mechan-
isms of recurrent functional mitral regurgitation
after mitral valve repair in nonischemic dilated
cardiomyopathy: importance of distal anterior
leaflet tethering. Circulation 119:2606–2614
13. Levine RA, Hung J (2003) Ischemic mitral
regurgitation, thedynamiclesion: cluestothecure.
J Am Coll Cardiol 42:1929–1932
14. Lorusso R, Gelsomino S, Vizzardi E et al (2013)
Mitral valve repair or replacement for ischemic
mitral regurgitation? The Italian Study on the
Treatment of Ischemic Mitral Regurgitation
(ISTIMIR). J Thorac Cardiovasc Surg 145:128–139
(discussion 137–138)
15. Magne J, Pibarot P, Dagenais F et al (2007)
Preoperative posterior leaflet angle accurately
predicts outcome after restrictive mitral valve
annuloplasty for ischemic mitral regurgitation.
Circulation 115:782–791
16. Magne J, Pibarot P, Dumesnil JG, Sénéchal M (2009)
Continued global left ventricular remodeling is
not the sole mechanism responsible for the late
recurrence of ischemic mitral regurgitation after
restrictive annuloplasty. J Am Soc Echocardiogr
22:1256–1264
17. Magne J, Sénéchal M, Dumesnil JG, Pibarot P
(2009) Ischemic mitral regurgitation: a complex
multifaceted disease. Cardiology 112:244–259
18. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO et al (2014)
2014 AHA/ACC guideline for the management of
patients with valvular heart disease: executive
summary: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol
63:2438–2488
19. Pu M, Thomas JD, Gillinov MA et al (2003)
Importanceofischemicandviablemyocardiumfor
patientswithchronicischemicmitralregurgitation
and left ventricular dysfunction. Am J Cardiol
92:862–864
20. RoshanaliF,VedadianA,ShoarSetal(2013)Efficacy
of papillary muscle approximation in preventing
functional mitral regurgitation recurrence in high-
risk patients with ischaemic cardiomyopathy and
mitral regurgitation. Acta Cardiol 68:271–278
21. Schwammenthal E, Chen C, Benning F et al (1994)
Dynamics of mitral regurgitant flow and orifice
area. Physiologic application of the proximal
flow convergence method: clinical data and
experimental testing. Circulation 90:307–322
22. Szymanski C, Bel A, Cohen I et al (2012)
Comprehensive annular and subvalvular repair of
chronic ischemic mitral regurgitation improves
long-term results with the least ventricular
remodeling. Circulation 126:2720–2727
23. van Garsse L, Gelsomino S, Cheriex E et al
(2012) Tethering symmetry reflects advanced left
ventricular mechanical dyssynchrony in patients
with ischemic mitral regurgitation undergoing
restrictive mitral valve repair. Ann Thorac Surg
94:1418–1428
24. Vergnat M, Jassar AS, Jackson BM et al (2011)
Ischemic mitral regurgitation: a quantitative three-
dimensional echocardiographic analysis. Ann
Thorac Surg 91:157–164
Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie 4 · 2017
Fachnachrichten
Haltbarkeit von Spenderorga-
nen: Neue Technik erprobt
Noch lassen sich gespendete Organe
nicht längerfristig aufheben. US-For-
scher sehen nun Chancen, Gewebe
und Organe auch jahrelang tiefge-
kühlt lagern zu können.
US-Forscher haben einen möglichen An-
satz zur längeren Aufbewahrung von Spen-
derorganen entwickelt. Im Labor gelang es
ihnen, tierische Gewebeteile per Vitrifizie-
rung (Verglasung) schonend tiefzukühlen
und dann ebenso schonend und blitz-
schnell wieder zu erwärmen. Das Team
um Navid Manuchehrabadi von der Uni-
versity of Minnesota konnte einen Erfolg
verbuchen, indem sie vor dem Einfrieren
Nanopartikel aus Eisenoxid zusammen mit
dem Kälteschutzmittel in das Gewebe ein-
brachten. Sie konnten die Partikel mit Hilfe
von elektromagnetischen Wellen gleich-
mäßig und schnell erwärmen. Das Gewebe
konnte dadurch in einer Minute um 100
bis 200 Grad erwärmt werden, 10 bis 100
Mal schneller als bei früheren Methoden.
In den 1 bis 50 Millimeter umfassenden
biologischen Proben – darunter Haut-Bin-
degewebszellen, Stücke einer Arterie und
einer Herzklappe vom Schwein – zeigten
sich bei einer anschließenden Untersu-
chung keine Veränderungen der Gewebe.
Die Nanopartikel ließen sich später ohne
Rückstände auswaschen, berichten die
Forscher.
Sieben bis zehn Jahre, so schätzt Koautor
Kelvin Brockbanck, werde es dauern, bis
dies bei größeren menschlichen Organen
und Organbanken denkbar sei. Derzeit
können Herzen und Lungen etwa 4 Stun-
den, Leber und Bauchspeicheldrüse bis
zu 12 Stunden und Nieren bis zu 36 Stun-
den gelagert werden. In den USA werden
laut Studie 60 Prozent der Spenderherzen
und -lungen weggeworfen, weil sie nicht
rechtzeitig an einen Empfänger gelangen
können. In Deutschland hingegen werden
fast alle Spenderorgane genutzt.
Quelle: Ärzte Zeitung,
www.aerztezeitung.de
basierend auf: Science Translational
Medicine (2017) 9(379),
DOI: 10.1126/scitranslmed.aah4586
275