Anto Dittborn et al

PONTIFICIA
UNIVERSIDAD
CATÓLICA DE
HEMATOLOGÍA
CHILE

Internado de Medicina Interna | 2011

Hematología Anto Dittborn et al

Índice
Sd trombofilia e hipercoagulabilidad 3
Púrpuras trombocitopénicos 7
Sd paraneoplásico 11
Tumor 1ario desconocido 13
Síndrome de compresión medular 14
Síndrome de lisis tumoral aguda 17
Coagulación intravascular diseminada 20
Hipercalcemia Neoplásica 23
Síndromes mielodisplásicos 26
MGUS y otras Gammapatías M 29
Hipofunción Medular y Pancitopenia 32
Leucemias Agudas 35

2
Trombofilia: Sd de hipercoagulabilidad
Antonia Dittborn
Definición Contribución de factores hereditarios con TV
Enfermedad familiar o adquirida de la hemostasia En pacientes consecutivos que ingresan con una 1ª
que predispone a trombosis, principalmente TV: 33% presentan FR adquiridos y 23% relatan
venosa. Sus factores de riesgo (FR) son distintos a tener un familiar de 1er grado con TV
los de la trombosis arterial, aunque si los FR son Es decir el 50% viene con una TV idiopática.
muy graves tb se trombosan las arterias.
¿Cuándo sospecho trombofilia?
Fisiología
TEP en < 45 a
Anticoagulantes naturales TV recurrente
Antitrombina III: interactúa con heparinoides de la Historia familiar de trombosis o trombofilia
pared endotelial. Bloquea: trombina, FX, F IX y F XI.
Su déficit constituye el Sd más grave de trombofilia Trombosis neonatal sin causa aparente: por
catéteres o mutaciones (deficiencia de
Trombomodulina (TM): proteína del endotelio que antitrombina III o de Prot C o S homocigota
liga trombina y la inactiva. Este complejo activa la produce púrpura fulminans  mortal)
Prot C que una la Prot S e inactivan al factor FVa y
FVIIIa Necrosis de piel asociada a cumarínicos
El Factor inhibidor de la vía intrínseca inhibe el FT, Trombosis arterial < 30 a
FXa y FVIIa Prolongación inexplicada de TP o TTPA:
anticoagulante lúpico (Atc dirigido contra una
Enfermedad tromboembólica proteína de los fosfolípidos. Altera la prueba de
Se puede deber a factores genéticos, adquiridos, o laboratorio, pero predispone a trombosis.
ambos. En general hay FR hereditarios gatillados Cuando el plasma del paciente se mezcla con
por FR adquiridos. plasma normal el TTPA no se corrige).
La portación de cualquier defecto trombofílico no es Clínica de SAF (historia obstétrica mala)
la causa de trombosis venosa, es sólo un FR.
Causas y frecuencia
La asociación con otro defecto es sinérgica, y se
% Pacientes < 45 años con TV e historia familiar
observa tanto en FR adquiridos como genéticos.
Déficit (%)
Trombosis venosa (TV) Pacientes
Enfermedad multifactorial en que influyen múltiples FV Leyden 20-40%
interacciones entre componentes genéticos y SAF 25%
ambientales. Resistencia a prot C activada 20-30%
Factores ambientales se reconocen por la Mutación G20210A del FII: protrombina 18%
naturaleza episódica de la TV Aumento FVIII 20%
Factores genéticos se reconocen porque hay Deficiencia antitrombina III 4%
muchas TV en una familia. 20 – 30% de los Deficiencia Prot C 6%
pacientes con TV tienen algún familiar con Deficiencia Prot S 6%
antecedentes. Disfibrinogenemias <1%
Hiperhomocisteinemia ¿?
Hematología
FVIII puede ser hereditario o adquirido (proteína
fase aguda que aumenta en inflamación)
Causas de trombofilia adquirida
Trombosis venosa
•Inmovilización y estasia venosa (trauma, ICC,
hiperviscocidad, Sd nefrótico)
•Cáncer
•Resistencia a Prot C activada sin mutación del
Leyden (inflamación)
•Aumento de FVIIIc (puede ser hereditario)
•Qx mayor
•Drogas
•ACO (dentro de los 1os 6 meses)
•TRH (Asociación leve)
•Tamoxifeno
•Bevacizumab
•Embarazo y puerperio (> riesgo en puerperio)
Trombosis venosa y arterial
•Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAF)
•Hiperhomocisteinemia (puede ser hereditaria)
•Sd mieloproliferativos (especialmente
Policitemia vera, Macroglobulinemia de
Waldenstrom, Leucemia aguda)
•Defectos en vasos sanguíneos: vasculitis,
trauma, cuerpos extraños
SAF
Se define por 2 componentes principales:
 Al menos un anticuerpo antifosfolípido (+)
 Al menos un evento clínico derivado del
síndrome
Anticuerpos
Anticoagulante lúpico
Anticardiolipina
Anti-ß2 glicoproteína-I
Clínica
Puede ser un síndrome primario aislado (53%), o ser
secundario a otras enfermedades (Ej: LES,
infecciones, drogas, neoplasias).
Sus manifestaciones clínicas son múltiples:
2
Anto Dittborn
 TVP (lo más común)
 Trombopenia
 Lívedo reticularis
 AVE - TIA
 Tromboflebitis superficial
 TEP
 Abortos espontáneos
 Anemia hemolítica – Trombopenia
 Sd nefrótico (Glomerulopatía membranosa)
Criterios diagnósticos
Desarrollados para investigación, pero no es
necesario cumplirlos para diagnosticar un SAF.
Criterios de Sapporo
Clínicos
 Trombosis vascular
i. arterial, venoso, vasos pequeños,
cualquier tejido u órgano (imágenes,
doppler, histología)
 Morbilidad en el embarazo
i. ≥ 1 muerte fetal no explicada > 10 sem
ii. ≥ prematuro ≤ 34 sem por pre-eclampsia
o eclampsia o insuf placentaria grave
iii. ≥ 3 abortos no explicados < 10 sem
Laboratorio
 Anticoagulante lúpico en ≥ 2 ocasiones,
distanciadas por 12 sem: TTPA prolongado
 Anticardiolipina en ≥ 2 ocasiones, distanciadas
por 12 sem (ELISA estandarizado)
 Atc anti beta2-glicoproteína-I (verdadero
antígeno de los Atc que se asocia a fosfolípidos).
IgG o IgM, ≥ 2 ocasiones, distanciadas por 12
sem (ELISA estandarizado)
Los Atc pueden estar (+) en forma transitoria en
algunos pacientes (10% de la población tiene ATc
(+)), por eso si los mido una vez no diagnostico SAF.
A diferencia de otras trombofilias, al SAF sí hay que
tratarlo porque tiende a recurrir.
Cáncer
Su patogenia se debe a muchos mecanismos:
células tumorales secretan procoagulante
cancerígeno, células sanas secretan procoagulantes
como respuesta al tumor, el tumor prodce estasis
Hematología Anto Dittborn

venosa al comprimir o invadir vasos sanguíneos, las PCA hidroliza e inactiva factores Va y VIIIa
drogas antineoplásicas son procoagulantes, etc. Si se agrega PCA a plasma normal, se prolonga el
5% de los pacientes oncológicos hace TVP clínicas TTPA y TP
(12% si tienen un CVC). En algunos pacientes con trombofilia familiar la
adición de PCA no aumentaba este tiempo, y en
De los pacientes con TVP y neoplasia conocida, los ellos se descubrió una mutación puntual en el gen
más frecuentes fueron: pulmón > páncreas >colon y del Favtor V (Factor Leyden) que hace al FV
recto > riñón y próstata. resistente a la PCA.
La trombofilia también puede preceder el
diagnóstico de cáncer y presentarse como Causas de Trombofilia hereditaria
 Tromboflebitis migratoria superficial (Sd
Riesgo
Trousseau) FR Prevalencia
TVP
Otros
 TVP idiopática
Resistencia a la
 Endocarditis trombótica no infecciosa FV Leiden 4% 7x
Prot C activada
 CID
Mutación
 Microangiopatía trombótica (Ej: SHU) 2% 2.8x
Protrombina
 Trombosis arterial
Hiperhomo- Puede ser
En caso de trombosis en pacientes con cáncer el 5-10% 2.5x
cisteinemia adquirida
tratamiento de elección debe ser heparina, no con Produce necrosis
TACO. Deficiencia Prot
0.3% 10x cutánea por
CoS
cumarínicos
Deficiencia adquirida de Antitrombina III
Puede ser
Deficiencia
Causas: 0.04% 25x resistente a
antitrombina III
 Coagulación intravascular diseminada. heparina
 Daño hepático crónico.
Tipo I: Disminuye función y la proteína
 Sindrome nefrótico.
 Drogas: Heparina Tipo II: Disminuye la función, pero no la cantidad de
 Trombosis masivas. proteína

Deficiencia adquirida de Prot C Potencial trombótico

 Enfermedad hepatocelular, déficit de VitK.
 Infecciones bacterianas, shock séptico, CID.
(En septicemias importantes se consume
Prot C)
 Tromboembolismo masivo
 Drogas: Cumarinas
Deficiencia adquirida de Prot S
 Coagulación intravascular diseminada.
 Tromboembolismo agudo.
 Insuficiencia hepatocelular, defic. de
vitamina K.
 Embarazo, anticonceptivos orales.
 Enfermedades inflamatorias con reacción
de fase aguda.
 Drogas: cumarinas.
Resistencia a la prot C activada
Uno nace con 0 riesgo de TV. El riesgo aumenta
progresivamente con la edad. A medida que
crecemos ocurren eventos que aumentan
momentáneamente el riesgo de TV, pero que no
cruzan el umbral trombótico. Cuando se acumulan
muchos riesgos se traspasa el umbral y hay TV.
Quien nace con déficit de antitrombina III, nace con
riesgo alto, y con la edad su riesgo aumenta aún
más. Ahora, si sufre una Fratura o se hace una Qx su
riesgo puede aumentar de manera tal que a los 15
años tenga TV.
Riesgo de TV en pacientes con TV previa
Recurrencia luego de un episodio tratado 3 meses
con cumarinas
 A los 2 años  16%
 A los 5 años  25%

3
Hematología
 A los 8 años  30%
En la población general la incidencia de TV es de
0.1% La incidencia de TV en sujetos con deficiencia
de AT III, deficientes heterocigotos de prot C y S es
de ~2% al año.
La incidencia en sujetos F. Leyden (+) ~1% al año
Trombofilia en mujeres
Anticonceptivos orales: no usarlos, a menos que su
empleo se asocie con anticoagulantes.
Reemplazo estrogénico en post-menopausia: Se
asocia con mayor frecuencia de trombosis.
Embarazo: alto riesgo de trombosis en portadoras
asintomáticas de trombofilia familiar o adquirida o
en cualquier embarazada con historia previa de
trombosis. Usar profilaxis con anticoagulantes
(heparina).
Riesgo de trombosis en portadoras
trombofilia familiar sin profilaxis
Trombosis durante el embarazo:
 Deficiencia de AT III : 18 %
 Deficiencia de proteína C : 7 %
 Deficiencia de proteína S : 0 %
Trombosis en el puerperio:
 Deficiencia de AT III : 33 %
 Deficiencia de proteína C : 19 %
 Deficiencia de proteína S : 17 %
Situaciones para considerar TACO indefinida
1. Trombofilia familiar o adquirida con uno o más
episodios de trombosis (excepto si TV fue
causada por Qx o trauma). Factores agravantes:
a. Trombosis con riesgo vital
Anto Dittborn
b. Trombosis recurrente
c. Fuerte historia familiar de trombosis o
TEP fatal
d. Episodios de trombosis idiopáticas
2. Pacientes sin alteración obvia de Laboratorio,
pero con cuadros de Trombosis idiopática,
múltiples, en sitios diversos, con riesgo vital o
TV en sitios no comunes (VCI, mesentérica inf,
cerebrales)
El riesgo de hemorragia por exceso de
anticoagulación es mayor al de un nuevo episodio
de TV.
Las trombosis suelen repetirse de la misma manera
en el mismo paciente.
Situaciones con indicación de anticoagulación
profiláctica
de Profilaxis con heparina en dosis ajustada, HBPM o
cumarina se recomienda, p. ej., durante la cirugía,
en reposo forzado, o inmovilización a pacientes:
1. Portadores asintomáticos de trombofilia
familiar
2. Con situaciones o enfermedades de riesgo
trombótico: trombofilia adquirida.
3. Con episodios previos de Trombosis.
Referencias
Pocket Medicine, third edition
Kenneth A Bauer, Gregory YH Lip, Overview of the
causes of venous thrombosis, UpToDate
Clase de Trombofilia 4to año, Capítulo Hematología
4
Púrpuras trombocitopénicos
Antonia Dittborn y Karina Cataldo

Definición Alteraciones de la hemostasia primaria

Un “púrpura” es resultado de extravasación de Se asocian a petequias y sangrado mucocutáneo. Un
sangre a la piel o mucosas. Por lo tanto, las lesiones púrpura simple indica fuertemente la presencia de
purpúricas no se blanquean con la presión. un desorden plaquetario cuantitativo
Dependiendo del tamaño, las lesiones purpúricas se (trombopenia) o cualitativo (defecto funcional). A
clasifican en petequias (<2 mm de diámetro mayor), su vez, los defectos funcionales pueden ser
púrpura (2 mm-1 cm) o equimosis (>1 cm). intrínsecos (defectos de agregación y secreción) o
Puede ser secundario a trombocitopenia, disfunción extrínsecos (defectos del factor de von Willebrand).
plaquetaria, deficiencia de factores de la
Alteraciones congénitas de la hemostasia
coagulación o defectos vasculares.
primaria
Fisiología Trombocitopenias congénitas
Hemostasia primaria Son muy raras.
Las plaquetas comienzan la hemostasia cuando su
PQT tamaño disminuido
glicoproteína Ib se encuentra con el factor von
Willebrand, que se ha pegado al colágeno expuesto •Sd Wiskott-Aldrich
•Ligadas al cromosomas X
del vaso. La unión entre Gp Ib y FvW permite la
adhesión. Luego, viene la activación y cambio de PQT tamaño normal
forma de la plaqueta, con expresión y activación de
•Amegacariocítica
la glicoproteína IIbIIIa. Finalmente, vienen la •Con ausencia de radio
secreción y la agregación; esta última es posible •Otras
gracias a puentes entre fibrinógeno y Gp IIbIIIa.
PQT tamaño aumentado (las más comunes)
Hemostasia secundaria •Bernard-Soulier
•Sd velocardiofacial
•Macrotrombocitopenia mediterránea benigna
•Relacionadas con la mutación del gen: MYH9 (miosina
plaquetaria, no muscular).

Defectos funcionales
Enfermedad de Bernard-Soulier: defecto de
adhesión, por defecto en la Gp Ib que . Se asocia a
trombocitopenia y plaquetas grandes.
Enfermedad de Glanzmann: defecto de
agregación hereditario, por defecto en la Gp
IIbIIIa. Sólo agregan con ristocetina. El recuento
y el tamaño de las plaquetas son normales.
Defectos de secreción:
varias fallas
(mecanismo secretor o deficiencia de gránulos).
En las pruebas de agregación se manifiesta como
agregación reversible.

Este resumen se complementa con el de “Trombocitopenias” del Mini manual de Medicina Interna 2009
Hematología
Enfermedad de von Willebrand (EvW): es la
enfermedad hereditaria de la hemostasia primaria
más frecuente (0.82% población). Es autosómica
dominante. La disminución del FvW es cuantitativa
o funcional. Produce un defecto extrínseco en
adhesión plaquetaria. La clínica es muy amplia;
puede dar síndrome purpúrico. Se estudia con el
pack “Estudio von Willebrand”.
Alteraciones adquiridas de la hemostasia
primaria
Trombocitopenias
Se clasifican según mecanismo de trombocitopenia
Disminución de la producción
•Hipoplasia/aplasia megacariocítica
•Virus
•Drogas: OH, alquilantes, antimetabolitos,
anticonvulsivantes, tiazidas, estrógenos.
Aumento de la destrucción o pérdidas
•Autoinmune
•Primarias: PTI agudo o crónico
•Secundarias: Enf. autoinmunes (SLE), Enf.
linfoproliferativas, tumores sólidos, VIH, CMV, EBV,
drogas (paracetamol, ácido valproico, digoxina,
heparina, quinidina, ranitidina, penicilina,
rifampicina, sales de oro, sulfonamidas)
•Aloinmune
•Púrpura aloinmune neonatal
•Púrpura post-transfusional
•No inmune
•PTT
•SHU
•CID
•Trombocitopenia incidental del embarazo
•Trombocitopenia asociada a infecciones
•Pérdidas y dilución
Secuestro
•Esplenomegalia
•Hemangioma gigante
Las trombocitopenias inmunes son la causa más
frecuente de aumento de destrucción de plaquetas.
PTI, PTT y SHU están explicados en el mini-manual.
2
Anto Dittborn
PTI agudo
Aparición repentina (2-3 días) de equimosis,
púrpura, hemorragia de mucosas y petequias en un
niño que parece sano (no hay fiebre, CEG, dolores,
adenopatías ni hepatoesplenomegalia).
Antecedentes de infección viral reciente de
cualquier tipo. Los virus pueden infectar los
megacariocitos: hay reacción cruzada entre Atg
virales y PQT generándose auto Atc (IgG anti PQT y
anti-GPV).
Causa trombocitopenia profunda (< 20.000), pero el
riesgo de hemorragea intracraneana es < 1%
Diagnóstico: cuadro clínico + recuento PQT. Sólo se
indica estudio de MO si hay algo que me parece
raro (ej: afección de otras series).
Conducta: Observo, y si las PQT son < 20.000, ni
siquiera se hospitaliza, se deja en reposo en cama.
Hay que tratarlo cuando las PQT < 20.000 o si es
<50.000 y es muy sintomático.
Prednisona 1 mg/Kg/d o metilprednisolona
10-50 mg/Kg/7 d
Si está muy grave IgEV 1 g/kg/d
Ig anti-Rh 25-75 ug/Kg por 2-5 d
Mayor incidencia 2-4 años, pero hasta el 10% de los
PTI se presentan en adultos. El 90% se recupera en
6 a 12 meses, incluso en semanas. No hay
diferencias entre hombres y mujeres.
PTI crónico
Es la causa más frecuente de trombopenia en el
adulto, pero es un diagnóstico de exclusión. Se
presenta entre los 20-50 a, más común en mujeres
(2:1) y no hay antecedentes de infección viral. El
sangrado mucocutáneo es de comienzo gradual.
30% presentan PQT >30.000/ul (bastante
decente)
Existe discrepancia entre intensidad de los
síntomas y el recuento de PQT
90% de los casos evoluciona en forma
crónica: sólo se mejora si lo trato
Los auto-Atc están dirigidos contra las Gp IIbIIIa o
Gp Ib-IX. Las PQT cubiertas por Atc son fagocitadas
por los macrófagos del sistema retículo-endotelial.
Hematología
Hay un pequeño grupo de estos pacientes en que
estos Atc interfieren con la función plaquetaria.
Diagnóstico
Hemograma con recuento de PQT y frotis
Examen de MO es opcional: depende de la edad y
de si las otras series están alteradas. Si es >45 años
miro la médula porque pienso más mal.
Los exámenes inmunológicos no se recomiendan,
por su baja especificidad y porque no cambian la
probabilidad pre-test.
Conducta
Debo tratarlo porque sólo el 10% remite
espontáneamente.
Lo trato cuando hay < 30.000 PQT incluso si es
asintomático. Si es > 30.000 y tiene un púrpura leve
se puede observar.
1ª Línea:
Prednisona 1 mg/Kg/d  en 7-10 d el recuento
debiera mejorar. Si mejora (>30.000 o se
detiene el sangrado) reduzco los corticoides. Si
no mejora o empeora, doblo la cantidad de
corticoides por otra semana. Con esto el 60%
remite. Al bajar la dosis las PQT pueden volver
a bajar (PTI corticoide dependientes)
Esplenectomía: cuando el PTI es dependiente
de corticoides en dosis altas. 75% remite. El
25% restante suele responder a corticoides en
dosis más bajas. Contraindicada en niños.
Ig EV 0.5-1 g/Kg en 2-5 d
Ig anti-Rh(D)
2ª Línea: De especialista (Danazol, ciclofosfamida,
azatioprina, vincristina, Atc mnoclonales, etc).
Púrpura post-transfusional
Ocurre 5 a 14 días luego de la transfusión.
Transfusiones previas pueden sensibilizar al
paciente a antígenos plaquetarios externos.
3
Anto Dittborn
Coagulación intravascular diseminada (CID)
Activación generalizada de las vías de coagulación
en vasos sanguíneos pequeños, con formación de
fibrina y depleción de todos los factores de
coagulación y plaquetas. Puede ser resultado de
sepsis, transfusión incompatible, mordeduras de
serpiente, hemangioma gigante, cáncer, etc.
Las lesiones purpúricas son extensas y se
acompañan de hemorragias multifocales. El
púrpura fulminans es un síndrome agudo y
frecuentemente letal del CID. Las lesiones cutáneas
son rápidamente progresivas y se caracterizan por
trombosis microvascular en la dermis, que resulta
en hemorragia perivascular y gangrena con
inflamación mínima. El púrpura fulminans puede
desarrollarse por infección bacteriana,
meningococcemia o deficiencia de proteína C o S.
Púrpura trombopénico por drogas
En general no se piensa, además la relación
temporal no es evidente.
Existen 4 criterios para dar peso a una trombopenia
inducida por drogas:
1. Trombocitopenia mientras se administra la
droga, que recupera si la retiro
2. Exclusión de otras causas
3. Reaparece frente a nueva exposición a la droga
4. Prueba de laboratorio (+): se ve si hay Atc
dependiente de la droga que se pega a las PQT.
generalmente interviene la GpIb.
Púrpuras 2arios a enfermedades sistémicas
Uremia
Insuficiencia hepática (cirrosis)
Anticuerpos antiplaquetarios
Cirugía con CEC
Leucemias y mielodisplasias
Mieloma múltiple
Disproteinemias
VIH
Etc
 RTP
Aplasia Sustancias químicas Industriales, agrícolas
medular Fármacos Dosis dependientes, HS
Infecciones (virus)

↓
producción Mielofibrosis
Metástasis
Mieloptisis
Neos hematológicos
Granulomatosis/Vasculitis

Alteraciones
cuantitativas
(trombopenia) PTI
Heparina,
sales de Au,
Agudas Drogas
quinidina,
Post- otras
transfusional
Inmune

Idiopáticas PTI
↑ Crónicas
destrucción LES, VIH,
Púrpura 2arias
Cirrosis
plaquetario
Sepsis
Hiperconsumo Hiperesplenismo
Sd microangiopáticos SHU, PTT, CID

Congénitas Glanzman
Alteraciones Uremia
cualitativas
Adquiridas Mieloma

Fármacos

Este resumen se complementa con el de “Trombocitopenias” del Mini manual de Medicina Interna 2009
Síndrome paraneoplásico (SPNP)
Rocío Quilodrán
Transcripción: Antonia Dittborn
glucosa, psicosis por esteroides,
Definición infecciones, aparecen estigmas
Son trastornos generados por tumores benignos o cushingoides (cara luna, estrías violáceas,
malignos que no se relacionan directamente a tungo, etc).
efectos de masa o invasión local. Los tumores TTo: Ketoconazol, Metirapona, Etomidato
neuroendocrinos como el carcinoma pulmonar de (inhibidores de la enzima adrenal).
células pequeñas (CPCC) y los carcinoides son la
4. Otros: Hiperglicemia por IGF-II, gonadotrofina
causa más común, aunque prácticamente cualquier
coriónica humana, osteomalacia oncógena
tumor tiene el potencial de producir hormonas,
citoquinas o respuestas inmunológicas. Hematológicos
Su gravedad es paralela a la evolución del cáncer
Tipos de SPNP
1. Eritrocitosis por EPO: Cáncer de riñón,
Los síntomas derivados se esto pueden ser: hepatocarcinoma, hemangioblastomas
hormonales, reumatológicos, dermatológicos y cerebelosos
neurológicos
Corrige con extirpación del cáncer o
Endocrinos flebostomía
Ejemplo: CPCC secreta ACTH causando Sd Cushing 2. Granulocitosis por IL-6: cáncer de pulmón,
Los 3 más frecuentes son: digestivo, ovario, GU, LH
Se debe descartar infección, uso de
1. Hipercalcemia por PTHrp: Cánceres escamosos
corticoides, etc
(piel, cabeza, cuello, pulmones), mama, GI y
GU, MM, linfoma Se produce en fases avanzadas del
cáncer
La PTH está suprimida, hay hiperCa y TTo: terapia anticangerígena
hipoP. El tto se basa en hidratación,
furosemida si hay congestión, 3. Trombocitosis por IL-6: pulmón, mama, ovario,
bifosfonatos. En caso de linfoma o MM linfoma, digestivo
(suelen ↑VitD) puedo dar corticoides No se trata
2. SSIADH por vasopresina: pulmón, de vías GI y 4. Eosinofilia por IL-5: pulmón, leucemias,
GU, de ovarios linfomas
Hay hiponatremia, sed suprimida, TTo del cáncer. Si no uso corticoides
hipoomolaridad. Debo descartar los DDx 5. Tromboflebitis: pulmón, páncreas, digestivo,
de SSIADH: Insuficiencia suprarrenal, I. mama, ovario, próstata, linfomas, GU
renal e hipotiroidismo.
En caso de TVP/TEP el tratamiento es
TTo: restricción de líquidos con corrección con HNF o HBPM. Se inicia el esquema
lenta del Na de traslape para TVP o TEP. Si no se
3. Cushing por ACTH: pulmón (todos), timo, puede anticoagular uso filtro de VCI
feocromocitoma, islotespancreáticos y
Dermatológicos
carcinoma médula tiroidea
Cualquier tipo de lesión puede ser imitada por un
Hay retención de líquidos, HTA, HipoK,
SPNP
Alcalosis metabólica, intolerancia a la
Hematología Anto Dittborn

Neurológicos e. Sd de ganglios de raíces dorsales

(neuropatías sensoriales)
El 100% de los afectados aparece antes del
diagnóstico de cáncer. 3. Sd de nervios periféricos
1. Sd de cerebelo y encéfalo a. Vasculitis de nervios y músculos
a. Encefalitis focal b. Neuropatía nvinculada con gammapatía
monoclonales
b. Encefalitis cortical
c. Hiperexitabilidad de nervios periféricos
c. Encefalitis límbica
d. Neuropatía del sistema autónomo
d. Encefalitis del tallo encefálico
4. Sd de la unión neuromuscular
e. Disfunción cerebelosa
a. Sd miasténico de Lambert-Eaton
f. Disfunción del sistema autónomo
b. Miastenia gravis
g. Degeneración cerebelosa paraneoplásica
5. Sd musculares
h. Sd Opsoclono-mioclono-ataxia (SOMA)
a. Polimiositis/ dermatomiositis
2. Sd de médula espinal
b. Miopatía necrosante aguda
a. Miopatía necrosante aguda
6. Sd que afectan los órganos visuales
b. Disfunción de neurona motora
a. Retinopatía vinculada con cáncer
c. Mielitis
b. Retinopatía vinculada con melanoma
d. Sd del hombre rígido
c. uveítis

2
 RESUMENES MEDICINA INTERNA 2011 Javiera Libuy M

CÁNCER CON PRIMARIO DESCONOCIDO

o Adenoma: CEA, AFP, Ca125, Ca 15-3, APE.
DEFINICIÓN o Carcinoma: ninguno.
Cáncer metastásico en que el tumor primario no se conoce. o Mal diferenciado: hCG, AFP, tiroglobulina.

La detección del tipo de tumor, permite un mejor tto del

EPIDEMIOLOGÍA
tumor primario desconocido.
Corresponde 2-5% de los pacientes con cáncer. Frecuencia va
a la baja. MANEJO
Manifestación Primario Características
CLASIFICACIÓN
Carcinoma en Lengua, amígdala, RT, qx o
ganglios cervicales nasofaringe. combinación de
Cáncer ambos.
Sobrevida 50% a
largo plazo.
Carcinoma en Ano, piel,
Carcinoma Mal diferenciado ganglios inguinales ginecológico.
Adenocarcinoma en Mama Realización de eco,
ganglio axilar RM. Si no encuentro
nódulo puedo
Adenocarcinoma realizar RT a la
mama y axila
ipsilateral + QT
Ascitis + siembra Ovario Dg diferencial:
Escamoso
peritoneal mesotelioma
Tto: QT con platino.
Tumor de cél Testículo Hombres jóvenes
germinal pp.
Mal diferenciado
extragonadal Pedir: AFP, bHCG,
cariotipo
(cromosoma 12)
Tto: QT con platino
Neuroendocrino
Indiferenciado QT empírica
 Adenocarcinoma: EDA, colono, TAC TAP,
mamografía, eco pelviana.
ESTUDIO
 Epidermoide: TAC tórax, laringoscopía, EDA.
 Historia + ex físico  Mal diferenciado: eco tiroídea, eco testicular, PET
 Histología scan, TAC AP.
1

 Inmunohistoquímica:
o Keratina: tumor epitelial. CK7, CK20.
o Antígenos específicos: prostático (90%),
BRST-1 (50% de ca de mama)
 CEA: antígeno carcinoembrionario.
Presente en cáncer colorrectal,
pulmonar no células pequeñas,
hepatocelilar, carcinomas
mucinosos.
o Rc hormonales
 Microarray de DNA: permite definir las 1
características genéticas del tumor, además de Referencias
targets terapeúticos y reclasificar los tumores. Mintzer D., Warhol M. Cancer of unknown Primary: Changing
Approaches. A Multidisciplinary Case Presentation from the
 PET scan (análogo de glucosa radioactivo): veo el
Joan Karnell Cancer Center of Pennsylvania Hospital. The
metabolismo tumoral. Permite detectar el tumor
Oncologist. 2004;9:330.338.
primario en un 20-60%.
Pocket Medicine. Cáncer con tumor primario desconocido. V-
 Marcadores
157. 3era edición.
Síndrome de compresión medular
Antonia Dittborn
Definición
Es una complicación común de muchos cánceres
que consiste en la compresión del saco medular
epidural. Causa dolor y potencial pérdida de la
función neurológica medular.
Epidemiología
Un estudio reportó que en pacientes oncológicos la
probabilidad de sufrir compresión medular era un
2.5% (0.2% en cáncer de páncreas, 7.9% en
mieloma). Estudios de autopsias sugieren una
prevalencia de 5% al momento de muerte.
Etiología
Metástasis (Mx) de cualquier tumor pueden
producir compresión medular. Los más comunes
son:
Próstata
Mama
Pulmón
Otros:
Carcinoma de células renales
LNH
Plasmocitoma
MM
Fisiopatología
20% de los casos se presenta como primera
manifestación neoplásica. En estos casos los más
comunes son cáncer de pulmón, primario
desconocido, MM y LNH (78%). Cáncer de mama y
próstata dan cuenta del 12% de esta presentación.
La localización más común es la columna torácica
(60%), luego lumbar (30%) y cervical (10%).
La compresión se produce cuando el tumor invade
el espacio epidural. El grado de compresión puede ir
desde leve-asintomático hasta estrangulación
medular con paraplejia asociada. El mecanismo de
diseminación de las Mx depende del tumor 1ario:
diseminación arterial (mayoría), plexo venoso de
Batson, drenaje venoso hacia el plexo venoso
epidural, o por contigüidad.
Una vez invadido el espacio epidural, el tumor crece
y rodea la duramadre. El plexo venoso epidrural se
obstruye y se desarrolla un edema vasogénico en la
sustancia blanca primero y la gris después. Si la
situación no se resuelve, puede haber un infarto
medular.
Diagnóstico
Clínica
La detección precoz es la medida más efectiva para
mejorar el outcome, ya que la lo que determina la
efectividad del tratamiento es el estatus
neurológico al momento de inicio del mismo.
Dolor: en general el primer síntoma (83-95% casos).
Precede a los síntomas neurológicos por 7 semanas.
Se describe como dolor local de intensidad
progresiva que empeora al recostarse (distensión
del plexo venoso epidural). Puede progresar a una
radiculopatía (más común en columna lumbosacra),
comúnmente bilateral.
Debilidad: presente en 60-85% de los pacientes al
momento del diagnóstico.
Compresión proximal al cono medular:
patrón piramidal con compromiso de
extensores en EESS y/o flexores en EEII.
Bajo el nivel de compresión hay
hiperreflexia y Babinsky.
Compresión cauda equina: reflejos
osteotendíneos deprimidos en EEII.
También puede generar una radiculopatía.
Puede llegar a causar plejías. De hecho la
mayoría de los pacientes no pueden
caminar al momento del diagnóstico.
Alteraciones sensoriales: menos comunes que las
motoras. Pacientes refieren parestesias y sensación
de adormecimiento ascendente. Si se encuentra un
nivel sensitivo, suele estar 1 a 5 niveles debajo el
nivel de compresión.
Hematología
Compresión proximal al cono produce
compromiso por dermatomas.
En compresión de causa equina es común la
pérdida de sensibilidad en silla de montar.
Fenómeno de Lhermitte: descarga eléctrica
esporádica que se produce con la flexión del
cuello irradiándose a miembros inferiores.
Rara vez se produce por compresión
medular.
Exámenes
Imagen que muestre la médula completa
RM: imagen de elección porque me permite
una buena evaluación de la extensión
tumoral (hacia médula o tejidos
adyacentes). No está contraindicada en Mx
cerebrales, trombopenia ni coagulopatía
Mielografía por TAC: Sensibilidad y
especificidad similar a la RM. De elección en
paciente con contraindicación de RM
(Marcapasos, válvulas mecánicas, implantes
paramagnéticos, etc). Permite analizar el
LCR (diagnóstico para Mx leptomeníngeas).
2
Anto Dittborn
Radiculopatía dolorosa
Disfunción autonómica (vejiga e intestino): es
tardía, pero está presente en el 50% casos. Se
presenta como retención urinaria, pero casi nunca
como síntoma único.
Ataxia: en todo paciente oncológico con ataxia y
dolor de espalda debo sospechar compresión
medular.
TAC: no ve bien la médula ni las meninges, y
en pacientes con osteoporosis puede pasar
por alto Mx óseas
Rx: útil en pacientes con dolor de espalda
en quienes se evidencia colapso vertebral o
erosión pedicular con radiculopatía
concordante (75-83% probabilidad de
compresión medular). Sin embargo 10-17%
de las Rx columna dan falsos negativos or lo
que no debe usarse como screening.
Cintigrama óseo: más sensibles que la Rx,
pero puede ser negativo en tumores sin
flujo sanguíneo aumentado, como el MM.
Hematología Anto Dittborn

Diagnóstico diferencial Corticoides

1. Musculoesquelético: estenosis espinal, Déficit neurológico severo: dosis altas de
espasmos musculares, otras causas de lumbago. corticoides (dexametasona 96 mg EV en bolo, y
En general mejoran al recostarse luego 24 mg c/6 h por 3 días. Luego disminuir
gradualmente en 10 días)
2. Absceso espidural: en usuarios de drogas EV,
osteomielitis vertebral, infección hematógena. Déficit neurológico leve: bolo 10 mg
3. Enfermedad metastásica sin compromiso dexamentasona + 16 mg fraccionados al día
epidural: VO.

Mx vertebrales En lesiones pequeñas asintomáticas se puede

omitir su uso.
Mx intramedulares: dolor, debilidad,
Cirugía y RTP: terapia de elección en pacientes con
adormecimiento. Producen síndromes de
baja carga tumoral y pronóstico relativamente
hemicordón medular.
favorable.
Mx leptomeníngeas: producen Sd de cauda
RTP sola: como tratamiento paliativo en
equina + compromiso de conciencia, cefalea
enfermedad diseminada o en déficit neurológicos
y parálisis de pares craneanos +
severos irreversibles.
radiculopatía.
QTP y terapia hormonal: útil en tumores sensibles
Plexopatía maligna: compromete cualquiera
(hematológicos, de células germinales, mama o
de los plexos nerviosos periféricos. Presenta
próstata).
dolor tipo radicular, luego debilidad y
alteraciones sensoriales focales.
4. Mielitis actínica: muy rara. Se presenta 9-15
meses post RTP.

Tratamiento Referencias
Objetivos: Schiff D, Clinical features and diagnosis of neoplastic
1. Manejo del dolor epidural spinal cord compression, including cauda equina
2. Prevenir complicaciones syndrome, UpToDate, 2009
3. Preservación o recuperación de la función Schiff D, Treatment and prognosis of neoplastic epidural
neurológica spinal cord compression, including cauda equina
syndrome, UpToDate, 2009

3
Síndrome de Lisis tumoral aguda (SLT)
Antonia Dittborn A.

Definición Características específicas de la enfermedad

Es un trastorno metabólico derivado de la lisis
masiva de células malignas con liberación de su
contenido intracelular al LEC. Se considera una
emergencia médica.
Se caracteriza por
Hiperuricemia
Hiperkalemia
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia
Se presenta posterior al inicio de terapia
anticancerígena (drogas, agentes biológicos,
corticoides, hormonas, RTP) en cáncer
hematológicos o tumores sólidos muy sensibles a la
terapia. Rara vez se produce en forma espontánea
por aumento de la lisis tumoral.
El depósito de Ác úrico y/o cristales de fosfato de
calcio en los túbulos renales puede causar
insuficiencia renal aguda (IRA) anúrica.
Enfermedad de Bulky (>10 cm en mediastino)
LDH al doble del LSN
Recuento Leucocitos> 25.000
Altas tasas de proliferación, y alta sensibilidad a la
terapia citorreductora
Factores relacionados al paciente
Enfermedad renal previa u obstrucción urinaria
Uremia/Hiperuricemia previa (Ác úrico >7.5 mg/dL)
Otros
Deshidratación
Compromiso de algún órgano abdominal
Uso de nefrotóxicos concomitante
Clasificación
Existen varias clasificaciones. La de Cairo y Bishop
pudiese ser la más adecuada para comprender el
trastorno.

Epidemiología y factores de riesgo SLT

La incidencia de SLT clínico es de un 3-7% de

leucemias agudas y 4-11% en linfomas. En SLT de
SLT clínico Sin SLT
leucemias de precursores – B, LLA y linfoma de laboratorio
Burkitt puede llegar a un 25%.
El SLT derivado de tumores sólidos es raro e Alto o Bajo riesgo
según
impredecible (puede darse en tumores poco
sensibles a terapia y hasta varias emanas después
Tipo de neoplasia (hematológica/
de iniciado el tratamiento). Sin embargo en estos no hematológica)
casos la mortalidad puede llegar a un 36%.
Carga tumoral (Alta/
Factores de riesgo para SLT Baja)

Tipo de tumor
Sensibilidad a QTP (Alta/ Baja)
Cáncer hematológico, especialmente:
Linfoma Burkitt
Linfoma linfoblástico Recuento de leucocitos
(Alto/ Bajo)
Linfoma difuso de células B
LLA
LDH (Alta/ Baja)
Tumores sólidos con tasas de proliferación rápida,
y alta sensibilidad a la terapia
Hemato-Oncología Anto Dittborn

Según ésta los signos de SLT son: agrega hematuria, dolor en flanco o dorso,
1. Ác. Úrico > 8 mg/dl o un ↑ del 25% hipertensión.
2. K+ > 6 mEq/L o un ↑ del 25% Cardiacos: insuficiencia cardiaca congestiva,
3. P- > 6.5 mg/dL en niños o > 4.5 mg/dL en arritmias
adultos Neuromusculares: letargia, calambres,
4. Ca++ < 7 mg/dL o un ↓del 25% tetania, síncope, convulsiones
Deben estar presentes 3 días antes o 7 días después
de la QTP con hidratación adecuada y uso de Evaluación y diagnóstico
agentes hipouricemiantes. Siempre hacer una buena historia clínica, examen
El SLT clínico se define como laboratorio físico, monitoreo estricto del peso, diuresis y
característico más: ↑ creatinina 1.5 veces, arritmia presión arterial.
cardiaca, muerte súbita o convulsión (clínica no Exámenes
puede ser derivada del uso de otra droga).
BUN/Crea, ELP, Ca, P, Ác. Úrico antes de
iniciar terapia anticancerígena, y luego c/6 h
Clínica
durante las primeras 48-72 h de
Los síntomas se presentan 12-72 horas tras el inicio tratamiento.
del tratamiento.
LDH, ECG, Orina completa diarios
Gastrointestinales: náuseas, vómitos
Renales: Oliguria con congestión y edema Eco renal para descartar uropatía
secundarios. Si hay uropatía obstructiva se obstructiva
Estratificación de riesgo
Tipo de cáncer Riesgo
Alto Intermedio Bajo
Linfoma no Hodgkin Burkitt, linfoblástico, LLA-B Linfoma de células B Indolentes
grandes difuso
Leucemia linfoblástica Leucocitos>100.000 Leucocitos: 50.000 – Leucocitos <50.000
aguda (LLA) 100.000
Leucemia mieloide aguda Leucocitos > 50.000 Leucocitos: 10.000 – 50.000 Leucocitos <10.000
Leucemia linfoblástica Leucocitos: 10.000 – Leucocitos <10.000
crónica 100.000 tratado con
Fludarabina
Otras neoplasias Proliferación rápida, Resto de los pacientes
hematológicas sensible a terapia

Prevención y tratamiento
En primer lugar debe identificarse a los pacientes en
riesgo de hacer un SLT que se beneficiarían de un
monitoreo más estricto y profilaxis. En pacientes
que hacen un SLT se debe iniciar un tratamiento
agresivo.
Terapia de soporte
Monitoreo de ELP
Hidratación EV 4-6 L/día iniciada 2 días antes de la
terapia. Mantener diuresis >100 ml/h.
Uso de diuréticos si es necesario para evitar la
congestión, aunque se ha visto que la Furosemida
no mejora los outcomes ni reduce la necesidad de
diálisis, en cambio sí aumenta el riesgo de
nefropatía por contraste.

2
Hemato-Oncología Anto Dittborn

No usar Bicarbonato de sodio EV para alcalinizar la mutación, debe hacerse screening antes de
orina a menos que exista acidosis metabólica. usar la Rasburicasa.
Diálisis en caso de IRA asociada a SLT, en urgencias Medir la uricemia c/6 h hasta 24 h post
dialíticas. Su uso precoz puede prevenir secuelas, resolución del SLT y término de la QTP
pero no hay consenso acerca de cuándo iniciarla
(hiperfosfemia severa o hipocalcemia severa).
Evaluación de
Puede darse como profilaxis en pacientes con IRC, factores de riesgo
edad avanzada, DM2 y cardiovasculopatía.
Terapia antihiperuricémica
Profilaxis para pacientes de riesgo moderado/alto o Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto
en SLT constituido.
Alopurinol
Hidratación + Hidratación +
EV: 200-400 mg/m2 (máximo 600 mg/día en Juicio clínico y
Alopurinol 12 h antes Rasburicasa de
monitoreo
adultos) (o Rasburicasa en entrada
niños)
VO: 600 – 800 mg/día por 2-3 días
Rasburicasa
Si se produce
Infusión EV de 0.15 – 0.20 mg/Kg por 5-7 Hiperuricemia usar
días, iniciada 4-24 h pre QTP. Rasburicasa

Debe discontinuarse si el paciente

desarrolla metahemoglobinemia o Manejo de la hiperfosfemia
hemólisis. El principal factor de riesgo para 1. Dieta baja en fósforo
ello es la deficiencia de glucosa-6-fosfato 2. Uso de bloqueadores de fósforo
deshidrogenasa (G6PD). Si hay 3. Prevención de la oliguria
antecedentes o factores de riesgo para la 4. Diálisis si hay oliguria (de larga duración)
Manejo de la hiperkalemia
Agente Mecanismo Comienzo Duración
Antagoniza el efecto cardiaco de la
Glucnato de Calcio 10% 10 ml (1g) EV en
hiperkalemia estabilizando la membrana 1-3 min 30-60 min
5-10 min
celular
Insulina 10 UI EV en 50 ml de SG 50% Traslocación temporal del K+ al LIC 10-20 min 4-6 h
Bicarbonato de sodio 1 ampolla (50 mEq)
Shift transcelular en acidosis Variable Variable
EV en 5-10 min
Hasta que se
Hemodiálisis Remoción de K+ Inmediato
complete la diálisis

Referencias
An integrated clinical approach for the identification, prevention, and treatment of tumor lysis syndrome
Tariq I. Mughal, A. et al, Cancer Treatment Reviews
Tumor lysis syndrome, Richard A Larson, Ching-Hon Pui, UpToDate

3
Coagulación Intravascular diseminada (CID)
Antonia Dittborn

Definición La activación normal de la hemostasia empieza con

Consiste en un conjunto de trastornos en los que se
activa la coagulación en forma excesiva
ocasionando trombosis. Paradójicamente, al
consumirse los factores de la coagulación y las
plaquetas, en las faes finales se generan
hemorragias generalizadas.
Como consecuencia de la formación de coágulos en
la microcirculación se produce una hemólisis
microangiopática.
Epidemiología
La CID es una complicación que se da en
aproximadamente 1% de los pacientes
hospitalizados.
la exposición sanguine a procoagulantes como el
Factor tisular (FT) (Vía extrínseca) o por activación
del Factor Hageman (F XII, vía extrínseca) por la vía
de contacto, lo cual termina en la formación de
Trombina.
La producción de trombina está regulada por
múltiples factores antitrombóticos plasmáticos y
endoteliales como la Antitrombina III y el factor
inhibidor de la vía extrínseca. Cuando estos factores
se ven sobrepasados por la formación de trombina
se produce una CID, con depósitos de fibrina que
generan isquemia tisular y consumo tanto de
plaquetas como factores de la coagulación.
Exposición
Formación de
sanguínea a
Fibrina
procoagulantes

Fisiopatología
Depleción de
factores de Fibrinolisis
coagulación

Daño orgánico
final

Los principales desencadenantes son la exposición

del Factor tisular por daño extenso del endotelio,
o por sobreexpresión de FT por los monocitos en
respuesta a endotoxinas y otras citoquinas. La vía
intrínseca también se activa en algunos casos,
causando hipotensión.
Hematología
La fibrinólisis 2aria producida por la plasmina abre
los vasos ocluidos y libera productos derivados de
fibrina, los cuales pueden interferir con la
polimerización de la fibrina y con la agregación
plaquetaria, favoreciendo el sangrado. Por otra
parte el exceso de plasmina genera degradación
proteolítica del fibrinóenos y otros factores de la
coagulación, causando una coagulopatía de
consumo y exacerbando la diátesis hemorrágica.
Clínica
CID crónica compensada
La manifestación de la CID depende de su velocidad
de instalación: si es lenta hay un exceso de
procoagulantes con trombosis, pero el hígado
compensa los factores de coagulación y la médula
las plaquetas, por ende la diátesis hemorrágica no
es evidente (CID crónica compensada).
Se presenta como trombosis venosa y arterial. Un
ejemplo es el Sd Trousseau, un estado de
hipercoagulabilidad asociado a malignidad.
Suele ser asintomática
CID aguda descompensada
Si la instalación es rápida, se produce la
coagulopatía de consumo descrita con la
2
Anto Dittborn
consecuencia clínica de hemorragia sistémica,
con anemia hemolítica microangiopática
Manifestaciones comunes:
Hemorragias (64%): petequias, equimosis,
sangrado de mucosas, hemorragias internas
Insuficiencia renal (25%): 2aria a la hipotensión
e isquemia por los microtrombos intrarrenales
Insuficiencia hepática (19%): ictericia
Insuficiencia respiratoria (16%): disnea,
hemoptisis, SDRA
Tromboembolismo (7%)
Falla del SNC (2%): Coma, delirium, TIA
Microangiopatía trombótica
Su patogenia es distinta a la del PTT o SHU, ya
que si bien estas dos presentan trombopenia y
anemia hemolítica, casi no alteran el TP y TTPA
porque sus factores de coagulación no se alteran.
Etiología
La CID puede ser 2aria a muchos procesos, siendo la
más común la sepsis. Otras pueden ser: trauma,
cáncer, complicaciones obstétricas.
Sepsis: la CID puede llegar a ocurrir en el 30-50% de
las sepsis por G(-). La activación del FT por la
endotoxina es el factor desencadenante, pero
además la endotoxina puede activar la vía
intrínseca, la cual produce alteración de la
permeabilidad, vasodilatación y shock.
Las sepsis por G(+) también pueden causar CID,
incluso algunos virus (Varicela, Hepatitis)
Trauma y Qx: libera enzimas y fosfolípidos desde el
tejido dañado al resto del sistema. 50% de los
pacientes con trauma que hacen un SIRS hacen CID,
y ambos son predictores de falla orgánica múltiple.
El TEC severo también se asocia a CID
Neoplasias: 3a causa más frecuente de CID. Se
produce por el estado de hipercoagulabilidad.
Puede ser aguda en las leucemias agudas
promielocíticas, pero es más común la presentación
crónica en tumores sólidos (Sd Trousseau).
Hematología Anto Dittborn

Desencadenantes de CID
Recordar que:
•Septicemia - Gram (-) y Gram (+) Tiempo de sangría se altera por
•Herida importante o post Qx enfermedades de la hemostasia 1aria
•TEC severo
(Trombopenia, EvW)
•Cáncer procoagulante (Sd Trousseau)
•Leucemia aguda, especialmente promielocítica TP se altera si se afecta la vía extrínseca (II,
•Complicaciones del embarazo VII, IX, X)
•Embolía amniótica TTPA se altera si se afecta la vía intrínseca
•Desprendiiento de placenta Tiempo de trombina mide la actividad del
•Sd HELLP
fibrinógeno
•Eclampsia y preeclampsia severa
•Sd aborto retendio DDx
•Aborto séptico
•Sobredosis de anfetaminas 1. PTT y SHU
•Hemangioma gigante 2. Falla hepática/ hiperesplenismo
•Aneurisma abdominal de la Aorta
•Shunt portovenoso 3. Fibrinogenolisis
•Reacción hemolítica transfusional aguda
(incompatibilidad ABO)
4. Trombopenia inducida por heparina
•HPN
•Venenos de serpientes Tratamiento
•Enfermedad hepática
La CID aguda tiene una mortalidad entre 40-80%.
•Falla hepática fulminante
•Reperfusión post transplante hepático Debo corregir las causas subyacentes al trastorno y
•IAM los desencadenantes. El TTo es de soporte con
•Quemaduras fluidos, transfusión de plaquetas y factores de la
•Purpura fulminans coagulación, y en casos seleccionados heparina.
No hay evidencia para la transfusión de plaquetas o
Complicaciones que propagan la CID
PFC en pacientes sin hemorragias o sin alto riesgo
•Shock de sangrado. Sí se recomienda en hemorragia
•Activación del C' activa, en riesgo de sangrar (ej: post Qx) o que van a
ser sometidos a procedimientos invasivos.
Diagnóstico Transfundo 1-2 Unid/Kg de PQT cuando hay
Los hallazgos en exámenes de laboratorio cambian trombopenia <50.000
según sea una CID aguda o crónica. Transfundo 1 Unid/kg de Crioprecipitados
para mantener fibrinógeno > 100 mg/dl.
CID aguda CID crónica La heparina se usa en CID crónicas compensadas
PQT ↓ Variable con manifestaciones trombóticas, en abortos
TP ↑ N retenidos, hemorragia por hemangiomas gigantes,
TTPA ↑ N previo resección de un aneurisma aórtico, en
Tiempo trombina ↑ N leucemia promielocítica aguda, etc. En caso de
Fibrinógeno plasmático ↓ N-↑
usarse se debe verificar que los niveles de AT III
estén cercanos a lo normal para formar el complejo
Factor V plasmático ↓ N
que inactiva la proteasa procoagulante. Se debe
Factor VIII plasmático ↓ N
administrar una infusión EV de 500 UI/h para
Productos de ↑ ↑
obtener un TTPA de 45 seg.
degradación del
fibrinógeno Considerar administración de Proteína C activada en
Dímero D ↑ ↑ sepsis

3
Hipercalcemia neoplásica
Antonia Dittborn

Definición Epidemiología
Calcemia total >10.5 mg/dL Se da en alrededor del 20-30% de los pacientes con
Leve: 10.5 – 12.0 cáncer, y es la principal causa de hipercalcemia en
Moderada: 12.0 – 14.0 pacientes hospitalizados.
Severa: >14.0

Etiología
Mx osteolíticas Hipercalcemia humoral Mediado por Calcitriol Secreción ectópica de PTH
(PTHrP)
Ca mama Carcinomas de células Linfoma Carcinoma ovárico
MM escamosas Dsgerminomas ováricos Carcinomas de pulmón
Linfoma Carcinomas renales Tumor neuroectodérmico
Leucemia Carcinoma de vejiga Carcinoma papilar de tiroides
Ca mama Rabdomiosarcoma
Carcinoma de ovario Ca páncreas
LNH
Leucemia mieloide crónica
Leucemia
Linfoma

Fisiopatología El tratamiento con Tamoxifeno u otros

Existen 3 mecanismos por los cuales las neoplasias
causan hipercalcemia:
1. Mediante PTH-rP (PTH-related peptide)>
80% causas
2. Citoquinas y aumento de la 1,25-(OH)2D3:
<1% causas
3. Osteolisis local: 20% causas
Metástasis osteolíticas
Los canceres más asociados a hipercalcemia son:
mama (más común), pulmón y mieloma múltiple.
Menos común el linfoma y las leucemias. La
hipercalcemia se produce por factores
estimuladores de osteoclastos producidos por las
células tumorales.
Cáncer de mama
Las metátasis (Mx) óseas del cáncer de mama
producen más PTHrP que las Mx en tejidos blandos
o que el tumor 1ario, por ende producen osteolisis
local en ausencia de niveles plasmáticos elevados
de PTHrP.
antiestrógenos puede causar hipercalcemia
mediante la liberación de los factores estimulantes
de resorción ósea.
Mieloma Múltiple (MM)
Las Mx óseas del MM generan factores
estimuladores de osteoclastos. La resorción puede
ocurrir en áreas focales (lesiones líticas) o en todo el
esqueleto.
PHTrP
Es la causa más común de hipercalcemia en
pacientes con tumores sólidos no diseminados y en
Linfoma No Hodking (LNH)
Causas:
1. Tumores sólidos: en general por carcinomas
de células escamosas (pulmón, cabeza y
cuello), renal, vejiga, mama o carcinomas de
ovarios.
2. Hematológicos: LNH, Leucemia mieloide
crónica, Leucemia/Linfoma de precursor-T.
Hemato-Oncología
El PTHrP actúa mediante el receptor de PTH
aumentando la resorción ósea, reabsorción renal de
calcio y eliminación de fósforo. En cambio no es tan
efectivo para estimular la producción de calcitriol,
por lo que no aumenta la absorción intestinal de
calcio.
Diagnóstico
Siempre debo sospechar hipercalcemia humoral en
hipercalcemia con PTH baja, y especialmente en
cáncer sin Mx óseas. En general en estos casos el
cáncer está en etapa avanzada y tienen mal
pronóstico.
El diagnóstico se confirma con niveles séricos de
PTHrP elevados, aunque no es necesario medirla si
veo Mx o conozco el tumor primario. Ahora, sí me
ayuda e determinar pronóstico ya que el PTHrP es
un buen marcador de respuesta al tratamiento del
cáncer, y puede predecir la respuesta a
bifosfonatos.
PTHrP > pmol/L se asocia a menor
reducción de la calcemia y recurrencia de la
hipercalcemia en 14 días.
Quienes tienen menores niveles de PTHrP y
responden a bifosfonatos tienen mejor
sobrevida (53 días vs 19 según un estudio).
Tratamiento
No hay un antagonista específico de PTHrP, ni
tampoco algo que inhiba su secreción.
Citoquinas y aumento de la 1,25-(OH)2D3
Principal causa de hipercalcemia en LH, y del 33%
de los LNH. También se describe en el
disgerminoma ovárico y otras enfermedades
granulomatosas (sarcoidosis, TBC).
El calcitriol se produce por estimulación de la PTH,
la cual a su vez se suprime por hipercalcemia, pero
los linfomas producen calcitriol extrarrenal. El
calcitriol aumenta la absorción intestinal de calcio, y
también la reabsorción renal.
En general este tipo de hipercalcemia responde al
uso de corticoides.
2
Anto Dittborn
Secreción de PTH ectópica
Muy rara, se ha descrito en algunos tumores como
el carcinoma ovárico, cáncer de pulmón de células
pequeñas, carcinoma papilar de tirides, cáncer de
páncreas, otros.
Coexisencia con Hiperparatiroidismo (HPT)
En pacientes con HPT hay mayor incidencia de
cáncer y viceversa. Por eso tengo que medir la PTH
en pacientes hipercalcémicos con cáncer, ya que si
tanto la PTH como el PTHrP están elevados hay
coexistencia de ambos trastornos. Si el PTHrP está
bajo, la hipercalcemia se debe al HPT.
Tratamiento
Hipercalcemia leve
No requieren tratamiento, pero deben evitar
factores que puedan aumentar la calcemia como las
tiazidas, carbonato de litio, deshidratación, reposo
prolongado y dietas altas en calcio (>1000 mg/día)
Hipercalcemia moderada
Pacientes asintomáticos con hipercalcemia
moderada pueden no requerir terapia.
Hipercalcemias aguda producen cambios
sensoriales y deben tratarse con hidratación,
bifosfonatos o corticoides si corresponde.
Hipercalcemia severa
Hidratación EV con SF 0.9% a 200-300 ml/h
para mantener una diuresis de 100-150 ml/h
En casos de congestión doy Furosemida 20 mg
c/6 h EV
Calcitonina para disminuir la calcemia rápido
Bifosfonatos
o Zolendronato 4 mg EV (efecto: 1 año)
o Pamindronato 90 mg EV (efecto: 1 mes)
Corticoides: sólo para hipercalcemia
secundaria a linfomas o enfermedades
granulomatosas.
Diálisis para hipercalcemia severa refractaria a
terapia médica.
Intervención Mecanismo de acción Inicio de acción Duración del efecto
Restaura el LEC y
Mientras continúa la
SF 0.9% aumenta la excreción Horas
infusión
urinaria de Ca++
Aumenta la excreción
urinaria de Ca++ al inhibir Mientras continúa la
Diuréticos de asa Horas
la reabsorción de calcio terapia
en el asa de Henle
Inhibe la resorción ósea
al interferir con los
Calcitonina osteoclastos. 4-6 horas 48 horas
Promueve la excreción
urinaria de Ca++
Inhibe la resorción ósea
Depende del bifosfonato
Bifosfonatos al interferir con los 24-72 horas
usado
osteoclastos
Disminuye la absorción
intestinal de Ca++
Corticoides 2-5 días Días a semanas
Disminuye la producción
monocítica de calcitriol
Inhbe la resorción
Nitrato de galio mediada por 3-5 días 2 semanss
osteoclastos
Agonsita del Rc de calcio,
Mientras continúa la
Calcimiméticos disminuye la secreción 2-3 días
terapia
de PTH
Dialisado bajo o sin Mientras continúa la
Diálisis Horas
calcio terapia
Síndromes Mielodisplásicos
Antonia Dittborn
Definición
Los SMD son un grupo heterogéneo de
enfermedades hematopoyéticas clonales
caracterizadas por una hematopoyeis ineficaz,
citopenias y riesgo variable de conversión a
leucemia mieloide aguda (LMA)
Epidemiología
En EEUU la incidencia es de 3.56/100.000. Su
prevalencia ha aumentado gracias a que se
diagnostica más, al envejecimiento de la población y
la existencia de terapias efectivas que aumentan su
sobrevida.
Puede ocurrir a cualquier edad, pero es más común
en ancianos (72% >70 años). La edad media del
diagnóstico es a los 71 años, y afecta a 1.5 personas
por cada 1000 individuos > 60 años por año.
La incidencia anual de SMD supera en casi el doble a
la incidencia de LMA (4.1 casos vs 2.1 en 100,000)
Etiología
Es más común en hombres y raza blanca.
90% son de novo. Se cree que factores ambientales
(TBQ, radiación ionizante, exposición a benceno)
influyen. También se asocian a causas genéticas (Sd
Down, Anemia Fanconi, Sd Bloom), en cuyo caso se
presentan en edad más temprana.
10% son secundarios al uso de QTP, RTP u otros
genotóxicos (tratamiento de cáncer de próstata,
mama, vejiga, pulmón y LNH en su mayoría).
El daño genético se produce a nivel de la célula
precursora multipotencial, lo que genera cambios
mutaciones como deleción del 5q, monosomía 7,
Trisomía 8, traslocaciones como la 11q23, etc.
La media entre el inicio de tto anticancerígeno y el
desarrollo de SMD es de 5 años.
Clínica
Es inespecífica, y depende de la serie celular
afectada
1. Anemia (situación más común): palidez,
taquicardia, fatiga, intolerancia al ejercicio,
angina, falla cardiaca.
2. Trombopenia: sangrado de mucosas,
petequias, epistaxis , hemorragia GI o
intracraneana (<20% pacientes)
3. Neutropenia: infecciones a repetición
La esplenomegalia y adenopatías son poco
comunes.
Diagnóstico
Estudio
1. Hemograma
80% de los SMD tiene anemia. Puede
ser micro, normo o macrocítica (la más
común)
Trombopenia y neutropenia (40% al
momento de diagnóstico)
Mientras más avanzada la enfermedad,
más citopnias hay (y más profundas)
2. Estudio de anemia
Estudio normal según características de
la anemia. En las que se diagnostican
como anemia de causa desconocida, el
20% corresponde a SMD.
3. En trombopenia:
Ecografía abdominal para descartar
esplenomegalia.
Coombs, LDH, Haptoglobina, estudios
reumatológicos para estudiar causas
hemolíticas
4. Citometría de flujo con recuento diferencial de
linfocitos
5. Mielograma con tinción de hemosiderina y
cariotipo
6. Cuantificación de hierro, capacidad total de
fijación y eritropoyetina en suero.
7. BMO
Clasificación
La clasificación de la OMS se correlaciona con pronóstico.

Tratamiento
De soporte Esquemas de amplio espectro para
1. Transfusiones: disminuyen las complicaciones neutropénicos febriles (las infecciones
de las citopenias y mejoran calidad de vida son la principal causa de muerte en estos
pacientes). No se dan como profilaxis
GR: cuando la Hb es <8.5 g/dL en
asintomáticos. Si hay síntomas de anemia Tratamiento en SMD de riesgo bajo-
se transfunde antes. intermedio
2. PQT: con recuento es <100.000 1. EPO recombinante (mejora la sobrevida)
3. Quelantes de hierro para evitar la sobrecarga 20-40% de los pacientes responde,
cuando hay transfusiones múltiples (>20 U/año) especialmente si los niveles de EPO son
<500 mU/mL
4. ATB (en neutropenia)
Iniciar cuando la Hb<10 g/dL, suspender
cuando alcanza >12 /dL
Hematología Anto Dittborn

2. G-CSF para neutropenia Los SMD no se etapifican como los cánceres, sino
No aumenta la sobrevida, incluso pudiese que se usa sistemas pronósticos que miden el riesgo
acelerar la transformación a LMA. de transformación a LMA. Estos sistemas se basan
3. Inmunosupresores en:
Timoglobulina para SMD hipocelular o 1. Número de mieloblastos en la MO
autoinmune 2. Número y grado de citopenias
3. Anormalidades citogenéticas (el 50% pctes)
Lenalidomida para SMD con deleción 5q:
↓necesidad de transfusiones en 2/3 de
los pacientes
Azacitidina o Decitabina: en SMD
avanzados o con pancitopenia resistente a
terapia. Puede inducir mejoría
hematológica y ↓necesidad de
transfusiones, y mejora la sobrevida
Hidroxiurea para la leucemia
mielomonocítica crónica
4. TMO: potencialmente curativo
Tratamiento en SMD de alto riesgo
25% al diagnóstico, y 20% de los pacientes con SMD
conocido tienen una enfermedad de alto riesgo.
iniciar la terapia urgente sin importar los recuentos.
1. Azacitadina y Decitabina (inhibidores de la
metiltransferasa)
2. QTP citotóxica (similar al tto de la LMA)
3. Trasplante médula ósea
Sin contar el TMO, sóo la Azacitidina mejora la
sobrevida.
Sólo el 5% de los pacientes puede hacerse un TMO,
en general pacientes jóvenes con pocas
comorbilidades, porque la mortalidada asociada al Referencias
trasplante es alta
Barzi A, Sekeres MA. 2010. Myelodysplastic
syndromes: A practical approach to diagnosis and
Pronóstico
treatment. Cleve Clin J Med 77: 37–44.
Los SDM de bajo riesgo tienen una sobrevida media López Karpovitch JX. Diagnóstico y clasificación de
de 3-7 años, los de alto riesgo son similares a la LMA los síndromes mielodisplásicos (SMD), Rev de
y sufren transformación leucémica o mueren por las Hematología Vol. 11, Supl. 1, Abril-Mayo 2010; p.
citopenias (mayoría) 21-23
Factores de peor pronóstico incluyen: Langston A, Walling R, Winton E, Update on
Edad avanzada myelodysplastic syndromes: new approaches to
Enfermedad coronaria classification and therapy. Semin Oncol 2004;31(2)
Insuficiencia renal Suppl 4:72-7
EPOC

3
MGUS y otras Gammapatías M
Antonia Dittborn
Definición
Las gammapatías monoclonales de significado
indeterminado (MGUS) son un desorden
proliferativo clonal premaligno asintomático. En
general son un hallazgo encontrado en
electroforesis de proteínas.
Epidemiología
Presentes en el 3% de la población adulta>50 años.
La incidencia aumenta desde los 70 años. La edad
de diagnóstico promedio es de 64 años, y la
sobrevida promedio de 13 años.
Es más frecuente en hombres que en mujeres, y la
prevalencia aumenta con la edad.
La gammapatía más común era la IgG, luego IgM>
IgA > biclonal. La presencia de IgD indica MM,
Amiloidosis o leucemia de células plasmáticas
Introducción
Criterios diagnósticos:
1. Presencia plasmática de proteína monoclonal
(IgA, IgG o IgM) a concentraciones <3 g/dL
La proteína-M debe ser detectada en una
lectroforesis de proteínas y una
inmunofijación para identificar el tipo de
proteína
No debe corresponder a una gammapatía
policlonal
2. <10% de células clonales en la médula ósea
3. Ausencia de lesiones óseas líticas, anemia,
hipercalcemia e insuficiencia renal relacionada
al proceso proliferativo plasmático
Las MGUS se caracterizan por:
Predilección por desarrollar MM u otra
neoplasia (1% al año)
No hay evidencia de células plasmáticas
neoplásicas ni trastornos linfoproliferativos (no
hay leucocitosis persistente, células anormales
circulantes, linfadenopatías, hepatomegalia,
esplenomegalia, etc).
La mayor preocupación es la progresión a un
trastorno plasmático proliferativo sintomático. Los
pactes con MGUS IgA o IgG pueden progresar a
MM, Amiloidosis, o desórdenes plasmáticos
relacionados (leucemia, enfermedad por depósios
de cadenas livianas).
Los pacientes con MGUS IgM pueden progresar a Sd
linfoproliferativos (ej: macroglobulinemia de
Waldestrom).
Condiciones asociadas
Se asocial a varios trastornos no malignos como
proteinuria Bence Jones, Sd POEMS, Plasmocitoma
solitario, Amiloidosis, enfermedad por depósito de
cadenas livianas.
También se asocia a neoplasias: MM, LNH, LMC, a
enfemedardes reumatológicas autoinmunes
(EMTC, LES, AR, Sjogren; a infecciones: VHC, VIH;
trastornos dermatológicos: esclerodermia,
pioderma gangrenoso; y otros misceláneos: EvW
adquirida, crioglobulinemia, SMD, etc.
No se sabe si estas enfermedades están
relacionadas o son coincidencias.
Características clínicas
Su etiología sería tanto genética como ambiental, ya
que los parientes de pacientes con MGUS tienen
mayor riesgo para MGUS, MM, linfoma
linfoplasmático, y LLC.
Gammapatía biclonal: 3% de las MGUS son
biclonales y deben seguirse de la misma manera.
Artefactos de laboratorio: las proteínas
monoclonales circulantes pueden interferir con
ciertos exámenes, como bajos niveles de HDL, Bili
↑, alteración de la medición de P.
Hematología
Diagnóstico
Exámenes a solicitar
1. Hemograma
2. Calcio / fósforo
3. Creatinina
4. Electroforesis de proteínas en sangre y orina e
inmunofijación
5. Cuantificación de cadenas livianas en sangre
6. Búsqueda de Mx óseas
7. BMO/ Mielograma se piden cuando la Prot-M
es >1.5 g/dL, si no es una MGUS IgG, si hay una
proporción anormal de cadenas livianas. Tb se
pide en pacientes con anemia inexplicada,
hipercalcemia, lesiones óseas o Mx óseas.
8. TAC TAP buscando adenopatías
DDx
Mieloma Múltiple (MM)
En MGUS no puede haber daño de órgano blanco
2ario a un trastorno plasmoproliferativo, pero hay
veces en que se encuentra asociada a anemia,
hipercalcemia, insuficiencia renal o lesiones óseas
2arias a otras causas, y eso confunde el dgco. Por
eso para diferenciar MGUS de MM, solicito
hemograma, Creatinina, Rx de huesos largos. Si
están alterados busco la etiología.
Pido un Mielograma en daño de órgano blanco,
proteína-M > 1.5 g/dL, MGUS no IgG, proporción de
cadenas livianas plasmáticas anormal. Mayores
concentraciones de proteínas se asocian a mayor
probabilidad de neoplasia.
Concentraciones Proteína-M > 3 g/dL indica MM o
neoplasia asociada, pero en algunos casos se trata
de MM asintomáticos que permanecen estables
durante mucho tiempo.
La reducción de la as Igs policlonales es típico de
neoplasia, pero tb se ve en MGUS estables.
La presencia de Proteinuria Bence Jones >1 g/24 h
sugiere neoplasia, pero concentraciones más
pequeñas se han visto en MGUS
10% o más de plasmocitos en la BMO indica
neoplasia.
Dentro del DDx de lesiones óseas debo descartar
carcinoma metastásico, y lo mismo en IRC: si no se
2
Anto Dittborn
asocia a un aumento de la excreción de cadenas
livianas u otras características de MM debo hacer
una biopsia para certificar el diagnóstico.
La concentración de beta-2 microglobulina no
distingue MGUS de MM, pero su elevación en
ausencia de IRC o proceso inflamatorio sugiere MM.
En pacientes con dolor óseo la RM me ayuda a
distinguir entre MGUS y MM si las Rx óseas son
normales.
En MGUS los estudios citogenéticos convencionales
son normales, pero estudios FISH demuestran
aneuploidías en el 50% de los casos, y
traslocaciones que afectan los genes de cadenas
pesadas de Ig en el otro 50%. En todo caso esto no
me sirve para diferenciarlo de MM.
Amiloidosis de cadenas livianas
Cuando hay proteína-M asociada a falla renal puedo
sospechar amiloidosis.
El diagnóstico de amiloidosis primaria se sospecha
por clínica de enfermedad de depósito:
macroglosia, proteinuria en rangos nefróticos,
cardiomiopatía restrictiva; en conjunto con la
presencia de proteína-M sérica o urinaria. Se
confirma demostrando:
1. Depósito de amiloide en biosia de tejido
graso abdominal, MO, recto u órgano
involucrado (ej: riñón, hígado, nervio sural)
2. Evidencia de desorden proliferativo de
células plasmáticas monoclonales.
Clínica
De los pactes con MGUS seguidos a largo plazo:
8.3% desarrolló MM, Macroglobulinemia,
Amiloidosis o Sd linfoproliferativos.
La probabilidad acumulada para progresar a
alguno de los anteriores a 10, 20 y 25 años es
de 10, 21 y 26% respectivamente (frecuencia
de progresión de 1% al año). Riesgo 7 veces
mayor al de la población normal.
El riesgo de progresión no se asocia a edad ni a
tiempo de duración del MGUS
2% tenía proteína-M > 3 g/dL o >10%
plasmocitos en MO sin que desarrollaran MM
Hematología
El tratamiento del MM o Sd linfoproliferativo
puede hacer desaparecer la proteína-M
Complicaciones
1. Fracturas axiales: el mayor riesgo se dan en
pacientes con DMO ↓ en vértebras lumbares.
En estos pacientes el uso de bifosfonatos ha
demostrado ser útil.
2. TVP: ↑ligero del riesgo en MGUS y otras
gammapatías monoclonales (MM, Amiloidosis,
macroglobulinemia de Waldenstrom)
3. Asociación con otras enfermedades:
infecciones bacterianas, enfermedad cardiaca,
hepática o renal.
Predictores de progresión
1. Concentración de proteína-M al momento
diagnóstico: cuando es < 1.5 g/dL tiene menor
riesgo de progresión a MM u otras neoplasias
asociadas. A mayores concentraciones la
progresión aumentaba.
2. Tipo de proteína-M al momento diagnóstico:
el riesgo es mayor para IgA o IgM que para IgG
3. Proporción anormal de cadenas livianas
séricas: se refiere a la proporción
kappa/lambda, y se asocia a mayor riesgo de
progresión. El mejor método para estudiarlo es
el test de cadenas livianas libres en plasma
(mejor que la electroforesis de proteínas en
orina).
Modelo de estratificación de riesgo: Mide
un nivel plasmático de prot-M > 1.5 g/dL,
MGUS no IgG y una proporción anormal de
cadenas livianas libres. Usando este modelo
el riesgo de progresión a 20 años es:
o 3 Factores de riesgo (FR): 58% riesgo
o 2 FR: 37% riesgo
o 1 FR: 21%
o 0 FR: 5%
4. Proteinuria por cadenas livianas
monoclonales: proteinuria Bence Jones es un
FR para progresión
3
Anto Dittborn
5. Compromiso de MO: si en la BMO hay <5%
células plasmáticas, es considera un factor
protector
6. Proteinuria Bence Jones idiopática: al igual
que la MGUS, no hay compromiso de órgano
blanco (anemia, hipercalcemia, etc), pero
diferencia de ella, aquí no hay cadenas pesadas
de Ig en orina. Sin embargo se ha visto que su
presencia aumenta el riesgo de progresión.
7. Reducción de Ig policlonales: ↑el riesgo
8. Detección de células plasmáticas circulantes:
tb ↑el riesgo
MGUS IgM
Corresponde el 14-20% de todas las MGUS y al 30%
de los pacientes con paraproteína IgM. Su riesgo de
progresión a 6 años es de un 15%, y se correlaciona
con la concentración de proteína-M. el riesgo de
progresión persiste incluso 20 años después del
diagnóstico.
Factores de riesgo para progresión: ser hombre,
concentraciones de proteína-M altas, niveles bajos
de Hemoglobina.
Seguimiento
El riesgo de progresión de MGUS a una neoplasia
maligna va entre un 0.6-2.9% al año según del
modelo de estratificación de riesgo. Por ende a los
pacientes de cualquier edad se les debe hacer un
control con exámenes generales y electroforesis de
proteínas 6 meses post diagnóstico, y luego
anualmente para prevenir complicaciones (falla
renal, anemia severa, etc).
La frecuencia de las evaluaciones depende de la
concentración de la proteína-M y estratificación de
riesgo. Por ejemplo, si la concentración es <1.5
mg/dl y la MGUS es del subtipo IgG el riesgo de
progresión es de un 5% a 20 años, así que lo puedo
seguir con controles más espaciados.
Referencias
S Vincent Rajkumar, Monoclonal gammopathy of
undetermined significance, UpToDate
Hipofunción Medular y Pancitopenia
Antonia Dittborn
Definición
La pancitopenia es la expresión en sangre periférica
de de una insuficiencia de la médula ósea (MO) que
compromete a las 3 series, ya sea en forma
simultánea o de manera desigual (aunque siempre
progresiva). Se manifiesta por:
Anemia N-N arregenerativa
Leucopenia (<3000 GB)
Trombocitopenia (<50000)
Es importante diferenciarla de los recuentos
hemoperiféricos disminuidos que aparecen después
de la destrucción periférica de los eritrocitos
(anemias hemolíticas), de las plaquetas (púrpura
trombocitopénica idiopática o debida
esplenomegalia), y de los granulocitos (como en las
leucopenias inmunitarias).
Etiologías
Existen muchos agentes capaces de causar aplasia
medular. Sustancias y productos químicos
industriales como colorantes y derivados
bencénicos, insecticidas, hierbicidas, plaguicidas,
etc. Son todos factores de riesgo para una posible
pancitopenia
Los síndromes de insuficiencia hematopoyética se
clasifican según las características morfológicas
dominantes de la médula ósea.
Anemia aplásica
Se caracteriza por ausencia de precursores
hemaopoyéticos en la MO por daño a la célula
pluripotencial. El nombre correcto debiera ser
pancitopenia aplásica, ya que compromete las 3
series.
Epidemiología
Ocurre en 2-4/1.000.000 y tiene 2 picks etarios: en
adolescentes y en adultos mayores.
Etiología
Ver esquema de Principales causas de Hipofunción
Medular o Pancitopenia.
Diagnóstico
Debe considerarse siempre en cualquier paciente
con pancitopenia.
El hemograma muestra anemia N-N o macrocítica
a
con recuento de reticulocitos bajos (índice
reticulocitario <2). También hay leucopenia y
trombopenia, pero sin células anormales.
La BMO es hipocelular con descenso de todas las
series, las células visibles son principalmente
adipocitos y estroma. Las células hematopoyéticas
residuales son morfológicamente normales, y no se
observa mieloptisis (infiltración de la MO por otras
células).
El DDx incluye las otras causas de hipofunción
medular.
Clasificación
Moderada: Celularidad de la BMO <30%, Ausencia
de pancitopenia severa, Depresión de al menos 2
series celulares
Severa: BMO con <25% celularidad o una BMO
<50% celularidad en la que < 30% es
hematopoyética y hay al menos 2 de los sgtes: Rcto
absoluto de reticulocitos <40000, Rcto absoluto de
PMN <500, Rcto PQT <20000
Muy severa: Aplasia medular severa con Rcto PMN
<200
1
 Principales causas de Hipofunción Medular o Pancitopenia

Anemia aplásica Mieloptisis SMD Misceláneas

Hematopoyesis
Congénita Adquirida Leucemia aguda HPN Infección
megaloblástica

VIH con
Fanconi Idiopática QTP Linfoma Déficit de B12
mielodisplasia

Fármacos: Tóxicos Leucemia

Trombopenia Sd viral
Cloranfenicol, (benceno, linfocítica Déficit de Folato
Amegacariocítica hemofagocítico
AINEs, Sulfas, lindano) granular T
Oro,
Antiepilépticos,
Sd Shwachman- Antitiroídeos
Virus: PV B19, Cáncer
Diamond
HAV, HBV, HCV,
VIH, HHV-6,
Radiación / QTP Rubéola
Dyskeratosis
Mielofibrosis
congenita

Enferemdades Otras
sistémicas: LES,
Enf injerto
contra huésped

metastásica de la MO, aunque también puede

Sd Mielodisplásicos
Panmieolaptías por mutación de la célula germinal
pluripotencial mieloide, con anomalías de los
precursores de la MO (displasia medular), que
produce una expansion clonal con producción
ineficaz de células sanguíneas y riesgo variable de
transformación a leucemia aguda.
En sangre periférica se puede encontrar
hiposegmentación nuclear de granulocitos,
megacariocitos mononucleares, megacariocitos con
núcleo displásico, PMN o megacariocitos
hipogranulares, GR macrocíticos o acantocitos, etc.
El diagnóstico requiere un amplio estudio y descarte
de otras patologías más prevalentes.
Mieloptisis
Ocupación de la médula ósea por cualquier proceso
patológico que distorsiona su arquitetura. Lo más
común es que se produzca por infiltración
deberse a mielofibrosis primaria, a enfermedades
granulocitarias como TBC, infección por otras
micobacterias, sarcoidosis, infecciones fúngicas, etc.
Produce la salida de células inmaduras a la sangre
periférica (reacción leucoeritroblástica). También se
observa dacriocitos (células en lágrima),
poiquilocitos y células rojas con punteado basófilo.
El diagnóstico definitivo se hace con una BMO
Clínica
Fatiga (anemia) + Infecciones recurrentes
(leucopenia) + Sangrado mucocutáneo
(trombopenia)
En mieloptisis se reactivan focos hematopoyéticos
esplénicos y hepáticos, lo que determina que
existan dolores óseos, hepatoesplenomegalia y
aparición de elementos sanguíneos circulantes
inmaduros, especialmente de la serie roja.

2
Hematología Anto Dittborn

Tratamiento Independiente de la severidad de la aplasia,

a mayor edad hay peor pronóstico.
Aplasia medular:
Trasplante alogénico de MO (Stem cells) 80% En los SMD el IPSS (International Prognosis, Score
sobrevida en jóvenes. Evitar transfusión de System) se correlaciona con supervivencia y con
sangre (genera aloinmunización) riesgo de progresión a LMA.
Inmunosupresión: 70-80% responde Score (IPSS)
Terapia de soporte: transfusiones, ATB, EPO, G- 0 0.5 1 1.5
CSF (Factor estimulante de colonias) % Blastos <5 5-10 - 10-20
Cariotipo Bueno Intermedio Malo -
Síndromes mielodisplásicos (MDS): la intensidad se
Citopenias 0a1 2o3 - -
basa en la categoría de riesgo, la edad, etc
Grupo riesgo Score total Sobrevida media
Bajo riesgo  transfusiones, G-CSF, EPO, ATB,
Bajo 0 5.7 años
Riesgo intermedio  Lenalidomida (aplasia
Intermedio 1 0.5-1 3.5 años
congénita), agentes demetilantes de ADN
Intermedio 2 1.5-2 1.2 años
Riesgo alto  agentes demetilantes de ADN,
Alto >2.5 0.4 años
QTP, Trasplante alogénico de MO (si el pcte es
<60 a)
MDS hipoplástica  Inmunosupresión Referencias
Pocket Medicine
Pronóstico Parrochia: Clasificación y Esquemas dgcos clínicos
Harrison’s Internal Medicine
En aplasia medular depende de 2 factores: la
severidad y la edad del paciente. UpToDate
Manual CTO Hematología
A menos que las anemias aplásicas severas
y muy severas se traten en forma exitosa, la
sobrevida es <30% en un año.

3
Leucemias Agudas
Antonia Dittborn
Definición
Son enfermedades malignas clonales de la médula
ósea (MO) caracterizadas por predominio de blastos
que sustituyen a la médula normal causando
citopenias.
En los niños la leucemia más común es la leucemia
aguda linfoblástica (LLA), en adultos es la leucemia
aguda mieloblástica (LAM).
Leucemia aguda mieloblástica
Epidemiología
80% de las leucemias agudas en adultos son LMA. Es
más común en hombres (5:3) y su edad de
presentación media es a los 65 años.
Etiología
1. Radiación ionizante
2. Quimioterapia (agentes alquilantes, inhibidores
de la topoisomerasa)
3. Retrovirus (HTLV-1)
4. Genética: gemelos univitelinos, anemia de
Fanconi, ataxia telangectasia, Sd Down.
5. Factores químicos: benceno, cloranfenicol,
alquilantes
6. Enfermedades hematológicas adquiridas (Sd
mielodisplásicos, mieloproliferativos, etc)
Clínica
Deriva de las distintas citopenias:
Anemia: debilidad, fatigabilidad, palidez.
Trombopenia: petequias, sangrado mucosas
Leucopenia: infecciones
El síntoma más común es la fatigabilidad, el dolor
óseo es raro.
Fiebre: casi siempre relacionada a una infección,
por ende dejo terapia con ATB si hay neutropenia.
Rara vez se debe directamente a la leucemia (más
común en la leucemia premielocítica aguda).
Diaforesis nocturna y baja de peso.
Piel: palidez, petequias, equimosis, o lesiones
infiltrativas sugerentes de leucemia (leucemia cutis:
nódulos violáceos). 13% de las LMA tienen
compromiso de piel.
SNC: su compromiso es raro. Incluye: cefalea,
parálisis de pares craneanos, alteraciones visuales.
Orofaringe: candidiasis oral, lesiones herpéticas,
hipertrofia gingival, etc.
Organomegalia: poco común.
Articulaciones: 4% presenta artralgias/artritis
Sarcoma mieloide: enfermedad extramedular. Lo
más común es la infiltración gingival o cutánea de
células leucémicas cuando hay alteraciones al frotis.
Sitios de sarcoma aislado son el hueso, periostio,
linfonodos, y tejidos blandos.
Diagnóstico
1. 20% blastos al mielograma
2. 20% blastos en sangre periférica, excepto en
t(8;21), inv(16), t(16;16) y sarcoma mieloide
que se consideran LMA independiente del %.
3. Los blastos deben ser de origen mieloide
Debe derivarse a un centro especializado
autorizado para el tratamiento de leucemias, y
debe solicitarse:
Hemograma completo – VHS
Aspirado de Médula ósea y biopsia méduloa
ósea (BMO)
Inmunofenotipificación MO por citometría
de flujo: CD7, CD13, CD14, CD33, CD34,
CD64, CD117, mieloperoxidasa
citoplasmática (MP0)
Estudio citogenético en médula ósea: para
la detección de traslocaciones y deleciones:
o t(15; 17) en M3; t(8,21) en M2;
inv(16) en M4Eo, asociadas a mejor
pronostico.
Hemato-Oncología Anto Dittborn

o Monosomía 7, alteraciones del cr 5 y 3. Cuadros con blastos de dudoso origen

alteraciones cromosómicas múltiples mieloide (leucemia linfoide aguda, cáncer
asociadas a mal pronóstico. de pulmón)
PT, TTPK, fibrinógeno, Dímero D si sospecho 4. Predominancia de células eritroides
CID. (deficiencia de VitB12 o folato)
Función hepática, renal, LDH, calcio, 5. Transformación de otras enfermedades
fósforo, albúmina. mieloides (Sd mieloproliferativos): es una
LMA, pero es útil conocer el trastorno de
Marcadores moleculares, por RT-PCR o
base.
FISH, para LMA 1-ETO, CBFB-MYH11 en
LMA-M4Eo y PML-RARA en sospecha de Debe distinguirse una LMA de una Leucemia
LMA-M3. mieloide crónica (LMC), ya que ésta tiene un
tratamiento muy eficaz con inhibidores de la tirosin
HLA a pacientes en que se planifique
kinasa.
realizar TMO.
Importante estratificar los pacientes por factores de Clasificación de las LMA
riesgo, para definir tratamiento y pronóstico. OMS
Hasta en el 80% de los casos hay alteraciones
Se basa en la morfología, inmunofenotipo, genética
cromosómicas, generalmente traslocaciones que
y características clínicas.
afectan a los proto-oncogenes.
I. LMA con anomalías genéticas recurrentes
Sangre periférica
II. LMA asociada a mielodisplasia
En general:
III. LMA secundaria a terapia y mielodisplasia
Anemia N-N con normo o hiporregenerativa IV. LMA no especificada
PQT<100.000 (75% casos) con anomalías
morfológicas y funcionales. FAB
Leucocitos: suelen ser> 15000, 20% es LMA Incidencia
>100000, 25-40% es <5000. 95% tiene blastos. M0 Leucemia mieloblástica aguda sin 5%
diferenciación localizada.
La citometría de flujo identifica mieloblastos
circulantes mediante la identificación de M1 Leucemia mieloblástica aguda sin 20%
maduración.
marcadores antigénicos.
M2 Leucemia mieloblástica aguda con 30%
Mielograma y BMO maduración
La MO se ve hipercelular, puede haber fibrosis o M3 Leucemia promielocítica aguda (con 10%
necrosis. t(15;17))
M4 Leucemia mielomonocítica aguda (LMMA) 20%
El mielograma permite ver el % de blastos en MO y
la citomorfología. Se debe diferenciar la línea de M4eo Leucemia mielomonocítica aguda con
eosinofilia en médula ósea.
origen de los blastos (mieloide v/s linfoide).
M5 Leucemia monocítica aguda (LMoA). 10%
DDx M5a LMoA sin diferenciación
1. Enfermedades con %blastos límite (monoblástica).
a. Sd mielodisplásicos M5b LMoA con diferenciación (monocítica)
b. Sd mieloproliferativos M6 Eritroleucemia aguda; son precursoras de 4%
globos rojos.
2. MO hiperregenerativa post QTP o por
factores estimulantes de colonias. M7 Leucemia megacariocítica aguda 1%
M1, M2, M4 y M5 son las más frecuentes.

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Hemato-Oncología Anto Dittborn

Complicaciones QTP de consolidación: dosis alta de citarabina

(intensificación), prolonga la duración de la
1. Leucocitosis y leucostasis
remisión, especialmente en <60 años.
2. Leucemia del SNC
Tratamiento en pacientes >60 años con LMA
3. Compromiso ocular
4. Metabólicas El tratamiento de elección es la combinación de
a. Hiperuricemia ARA-C con antraciclina en dosis convencionales,
b. Sd lisis tumoral para pacientes con buen estado funcional y sin
c. Hipercalceia comorbilidades.
d. Hipokalemia En pacientes con mal estado funcional y
e. Acidosis láctica comorbilidades, o adultos mayores con MO
5. Enterocolitis necrotizante hipocelular doy tratamiento paliativo, con drogas
citotóxicas o bajas dosis de ARA-C subcutánea.
6. Compromiso articular
7. CID
Transplante de médula ósea
8. TVP Su indicación debe evaluarse individualmente.

Tratamiento Factores de mal pronóstico

Si hay hiperleucocitosis granulocítica (>50.000):
Hidroxiurea en dosis alta (4 a 5 gr/día x 3 días
VO)
Hidratación EV y evitar las transfusiones de
glóbulos rojos y los diuréticos para no ↑ la
viscocidad sanguínea.
Leucoferesis en caso de leucocitosis
granulocíticas más extremas o signos de
leucostasis (cefalea, desorientación, disnea,
desaturación, hemorragias intracraneales).
Instalar catéter venoso central transitorio,
tunelizado o con reservorio.
Tratamiento en pacientes <60 años con LMA
Inducción: Citarabina en dosis convencionales,
asociado a Daunorrubicina o Idarrubicina.
Su objetivo es la remisión total de la enfermedad
con normalización de la BMO. 50% pctes requieren
2 ciclos para lograr remisión. La respuesta se evalúa
7-10 días después con un mielograma y BMO.
Complicaciones de la Fase de Inducción: citopenias,
infecciones, hemorragias, Sd lisis tumoral,
alteraciones de ELP, otros. Requieren tratamiento
de soporte.
Si no puedo dar QTP doy tratamiento paliativo,
transfusiones e hidroxicarbamida para controlar el
recuento de leucocitos
1. Edad >60 años
2. Morfología con signos de mielodisplasia,
excepto la displasia de los granulocitos que
se observa con frecuencia en las LMA con
t(8;21)
3. Recuento de leucocitos >30.000
4. Alteraciones en cromosomas 5 y 7.
5. Leucemias secundarias a QTP o a síndromes
mielodisplásticos o mieloproliferativos.
Leucemia promielocítica aguda (LPA)
Es una variante de la LMA (M3 en la clasificación
FAB), actualmente clasificada como LPA con
t(15;17)(q22;q12);PML-RARA en la clasificación de la
OMS.
Es una emergencia médica con alta mortalidad,
secunadria a hemorragias por coagulopatía.
Epidemiología
Causa el 5-20% de las LMA.
Su incidencia aumenta desde la segunda década,
tiene un pick en adultos jóvenes y luego baja desde
los 60 años.
Clínica
Al igual que la LMA tiene síntomas y signos
derivados de las citopenias.

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Hemato-Oncología Anto Dittborn

Característico de la LPA es la CID que se presenta al Clasificación

momento de diagnóstico o post QTP. Si no se trata
Existen distintos clasificaciones según métodos
causa hemorragia pulmonar o cerebral en el 40%
inmunológicos, citogenéticos y genética molecular.
pacientes, con una mortalidad entre 10-20%
Diagnóstico Clasificación inmunofenotípica de la OMS
Frecuencia
Coagulopatía severa OMS FAB
en adultos
Inmunohistoquímica

Recuento de glóbulos blancos ↓, normal o ↑ LLA TdT(+), CD19(+),

L1, L2 75%
Precursor B CD10, CD20 variable
Anemia, trombocitopenia
LLA TdT(+), Atg Cél T
Morfología: promielocitos hiper o Precursor T
L1, L2 20%
(CD2, 3, 5, 7)
hipogranulares
LLA Células TdT(-), Ig superficie
L3 5%
Inmunofenotipificación: –CD34 y DR (-), CD13, B (Burkitt) (+)
CD33 y CD117 (+).
Clínica
CD56 como factor pronóstico.
Síntomas derivados de citopenias.
Citogenética: t(15;17)
En la LLA es más frecuente encontrar:
Estudio molecular gen LPA/RAR A (+): Dolor óseo
confirmación diagnóstica Adenopatías y hepatoesplenomegalia
Tratamiento Compromiso del SNC (15%)
Neuropatías craneanas
Apenas se sospeche el diagnóstico iniciar ácido
Náuseas y vómitos
retinoico (ATRA)
Cefalea
Si se confirma se mantiene el ATRA 2 años, y se Masa en mediastino (especialmente en LLA
inicia ciclos de QTP. células T)
Sd lisis tumoral
Pronóstico
Diagnóstico
Sin tratamiento la sobrevida media es menos de 1
mes. Existen 3 categorías pronósticas: Se considera que la neoplasia es un linfoma cuando
hay una masa extramedular (ej. Adenopatía) y en la
Riesgo Características Sobrevida a 3 años BMO hay menos del 25% de blastos.
Bajo Leucocitos < 10.000 Se trata de una leucemia si en la BMO hay >25%
PQT >40.000 98%
blastos, con o sin masa extramedular.
Medio Leucocitos <10.000 Para el estudio se solicita
PQT <40.000 89%
Hemograma completo.
Alto Leucocitos >10.000
PQT< 40.000 70% Mielograma o BMO si el aspirado es seco.
Inmunofenotipo. para determinar la estirpe B o
Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) T y la etapa de maduración celular. Anticuerpos
anti: CD10, CD19, HLA-DR, CD2, CD3, CD7, CD5,
Enfermedad clonal originada en un linfocito T o B. CD1a, CD13, CD33, Ig citoplasmática, TdT.
los blastos linfocíticos se pueden acumular en
muchos sitios: MO (sustituyendo el tejido normal y Citogenética: para detección de alteraciones
causando las citopenias), meninges, gónadas, timo, numéricas o estructurales específicas, como
hígado, bazo, y linfonodos. por ejemplo t(9;22), t(4;11).

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Hemato-Oncología
Estudios de biología molecular (PCR) o FISH,
para la detección de translocaciones
cromosómicas específicas.
Función renal, hepática, LDH, uricemia,
proteina C reactiva, calcio, fósforo.
Pruebas de coagulación.
Cultivos bacterianos y micóticos.
Estudio de líquido cefaloraquídeo.
Radiografía de tórax.
Estratificar los pacientes por factores de riesgo,
para definir tratamiento y pronóstico.
Tratamiento
Hiperhidratación EV con HCO3 40 a 60 mEq/l si el
producto Ca x P < 40 y Alopurinol VO.
CVC transitorio, tunelizado o con reservorio.
Tratamiento específico
Inducción
Los distintos protocolos no han sido comparados en
estudios clínicos randomizados, por ende no existe
uno mejor que otro. En Chile se usan:
Protocolos tipo BFM (especialmente
adolescentes)
Protocolos tipo HyperCVAD (mayor toxicidad)
Ciclofosfamida, vincristina, doxorubicina y
dexametasona alternando con alta dosis de
metotrexato y citarabina.
80% adultos logra remisión con estos protocolos.
Para LLA cromosoma Filadelfia (+) agregar Imatinib
Tambi’en requieren terapia de soporte para la
toxicidad derivada de la QTP (transfusiones,
antibióticos, buen balance electrolítico, etc)
Terapia post remisión (consolidación
intensificación)
Citarabina, metotrexato en dosis altas con rescate
con leucovorina y reinducción con drogas similares
a la inducción. Por 6 meses.
Anto Dittborn
Profilaxis de SNC
Se realiza en todos los pacientes con metotrexato,
corticoides, con o sin citarabina. La radioterapia
puede no incluirse.
Terapia de mantención
Se utiliza metotrexato oral y mercaptopurina por 2
años, con o sin pulsos de vincristina y prednisona.
En casos de recaída utilizar protocolos
intensificados.
Transplante de médula ósea
Su indicación debe evaluarse individualmente.
Pronóstico
La cura se logra en el 50-70%de los pacientes con
factores de buen pronóstico, pero sólo en el 10-30%
de pacientes con factores de mal pronóstico.
Tasas de sobrevida entre 1995-2001:
EEUU Chile < 15 años Chile > 15 años
64,6% (88,4% < 5
73% 25%
años)
en Factores de buen pronóstico
1. Edad < 35 años
2. Recuento de leucocitos < 30.000
3. Inmunofenotipo de estirpe T
4. Ausencia de cromosoma Filadelfia (t(9;22) o
t(4;11).
5. Remisión completa temprana
Factores de mal pronóstico
1. Edad >35 años
2. Recuento de leucocitos (>30.000 en LLA
estirpe B y >100.000 en LLA de estirpe T)
e
3. Mala respuesta a la prednisona día 8
(>1.000 blastos en sangre periférica)
4. Falta de remisión completa (>5% blastos en
médula ósea día 30 de la inducción)
5. Traslocaciones t(9;22), t(4;11).