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COVID-19
ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
Ha estado en lugares donde se existen casos confirmados de COVID-19 (Coronavirus)
SI NO
En el transcurso de la presente Semana a presentado algunos de los siguientes Síntomas:
SI NO
Fiebre
Tos
Malestar general
Dificultad Respiratoria
Dolor de Cabeza
Ha estado en Contacto con personas Sospechosa o que hubieran desarrollado la enfermedad
COVID-19:
SI NO
Padece alguna enfermedad Crónica o de Base:
SI NO
Diabetes
Cáncer
Tuberculosis
Cardiopatías
Otros
Otros Datos: