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Antrag auf freiwillige Mitgliedschaft

1. Meine
Meine persönlichen Daten
persönlichen Daten

Name Vorname Geburtsname


Geburtsdatum Geburtsdatum Geburtsdatum
Geburtsdatum
Geburtsdatum Geburtsort
Geburtsort Staatsangehörigkeit
Staatsangehörigkeit
Geburtsdatum Geburtsdatum Geburtsdatum
Straße, Nr. PLZ, Ort
Straße, Nr. PLZ PLZ, Ort
Geburtsdatum Geburtsdatum Geburtsdatum
Rentenversicherungnummer Telefon*/Handy* E-Mail*
Rentenversicherungnummer Telefon*/Handy* E-Mail*

Geschlecht (m/w/d) Familienstand Anzahl der berücksichtigungsfähigen


Geschlecht (m/w) Familienstand Anzahl d. gemeinsamen u. unterhaltsberechtigten Kinder
unterhaltsberechtigten Kinder1 1

Steueridentifikationsnummer (IDNr.) 11-stellig (siehe auch Punkt 7)
Steueridentifikationsnummer (IDNr.) 11-stellig (siehe auch Punkt 7)
* Die Angaben der Telefon- und Handy-Nummer sowie der E-Mail-Adresse sind freiwillig. Wir möchten diese Kommunikationswege
* Die Angaben der Telefon- und Handy-Nummer sowie der E-Mail-Adresse sind freiwillig. Wir möchten diese Kommunikationswege
zusätzlich zur schriftlichen Kommunikation nutzen, um bei Bedarf kurzfristig mit Ihnen Kontakt aufnehmen zu können.
zusätzlich zur schriftlichen Kommunikation nutzen, um bei Bedarf kurzfristig mit Ihnen Kontakt aufnehmen zu können.
Ich beantrage die freiwillige Versicherung
Ich beantrage die freiwillige Versicherung
ab
ab aufgrund
aufgrund
Ausscheiden aus der Pflichtmitgliedschaft
Ausscheiden aus der Pflichtmitgliedschaft Beendigung der Familienversicherung
Beendigung der Familienversicherung
Schwerbeschädigung im Sinne des Schwerbehindertengesetzes
Schwerbeschädigung im Sinne des Schwerbehindertengesetzes
Kassenwechsel entspr. § 173 Abs. 2 SGB V
Kassenwechsel entspr. § 173 Abs. 2 SGB V beruflichen Auslandsaufenthaltes
beruflichen Auslandsaufenthaltes
Rückkehr in das Inland am
Rückkehr in das Inland am
Ich bin versicherungsfrei wegen Überschreitung der Jahresarbeitsentgeltgrenze. Beschäftigungsaufnahme ab
Beschäftigungsaufnahme ab   
Ich bin versicherungsfrei wegen Überschreitung der Jahresarbeitsentgeltgrenze.

Arbeitgeber
Meine jetzige Tätigkeit Arbeitgeber Telefon- und Betriebsnummer des Arbeitgebers
Telefon- und Betriebsnummer des Arbeitgebers
Erstmalige Beschäftigungsaufnahme im Inland
Ich bin selbstständig tätig (ggf. als Gesellschafter)  Ich bin selbstständig tätig
(ggf. als Gesellschafter)
ab

Branche Tätigkeit Arbeitszeit wöchentlich in Stunden


Branche Tätigkeit Arbeitszeit wöchentlich in Stunden

Geschäftsöffnungszeiten (wenn vorhanden, bitte angeben) Anzahl pflichtversicherter Arbeitnehmer Anzahl geringfügig Beschäftigter
Geschäftsöffnungszeiten (wenn vorhanden, bitte angeben)  Anzahl pflichtversicherter Arbeitnehmer Anzahl geringfügig Beschäftigter
(unabhängig von der Krankenkassenzugehörigkeit)
(unabhängig von der Krankenkassenzugehörigkeit)
(unabhängig von der Krankenkassenzugehörigkeit) (unabhängig von der Krankenkassenzugehörigkeit) 
Ich bin Sozialhilfeempfänger
Ich bin Sozialhilfeempfänger und in einer stationären Einrichtung nach SGB XII untergebracht.
Ich bin
Ich bin
z. B. Student ohne Pflichtversicherung, Fachschüler, Rentner, Kind usw.
z. B. Student ohne Pflichtversicherung, Fachschüler, Rentner, Kind usw.
Ich bin nicht erwerbstätig.
Ich bin nicht erwerbstätig.
2. Mein Brutto-Einkommen
Ich bin nach dem 31.12.2018 aus dem Dienstverhältnis als Soldat/Soldatin auf Zeit ausgeschieden
(Nachweise sind bitte beizufügen bzw. vorzulegen) Antragsteller   Ehegatte/Lebenspartner** 1
2. Mein
ja
Brutto-Einkommen
nein Gewinn aus selbstständiger/freiberuflicher Tätigkeit jährlich Geburtsdatum Geburtsdatum
(Nachweise sind bitte beizufügen bzw. vorzulegen)
(letzten v. Finanzamt ausgestellten Steuerbescheid beifügen/vorlegen) Antragsteller Ehegatte/Lebenspartner**
ja
ja nein Gewinn aus selbstständiger/freiberuflicher Tätigkeit
nein Gründungszuschuss, Gründungsbeihilfen jährlich Geburtsdatum
monatlich Geburtsdatum
(z. B. von SAB-Bank)
(letzten v. Finanzamt ausgestellten Steuerbescheid beifügen/vorlegen)
ja
ja nein Überbrückungsgeld/Leistungen aus dem ESF-Fond
nein Gründungszuschuss, Gründungsbeihilfen monatlich Geburtsdatum
monatlich Geburtsdatum
(z. B. von SAB-Bank)
ja
ja nein Arbeitsentgelt/Dienstbezüge
nein Überbrückungsgeld/Leistungen aus dem ESF-Fond monatlich
jährlich
(nicht aus geringfügiger Beschäftigung)
ja
ja nein zusätzliche Einmalzahlungen insgesamt
nein Arbeitsentgelt/Dienstbezüge jährlich Geburtsdatum
jährlich Geburtsdatum
(z. B. Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld usw.)
(nicht aus geringfügiger Beschäftigung)
ja
ja nein
nein zusätzliche Einmalzahlungen insgesamt
Arbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung jährlich Geburtsdatum
monatlich Geburtsdatum
(z. B. Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld usw.)
ja nein Renten (z. B. Unfallrente, private Renten-/Lebensversicherung;
nein Arbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung monatlich Geburtsdatum
monatlich Geburtsdatum
Kopie der/des Bescheide/-s beifügen)
ja nein Versorgungsbezüge (z. B. Pension, Betriebsrente)
nein Renten (z. B. Unfallrente, private Renten-/Lebensversicherung; monatlich
monatlich
(Kopie der/des Bescheide/-s beifügen)
Kopie der/des Bescheide/-s beifügen)
ja nein Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
nein Versorgungsbezüge (z. B. Pension, Betriebsrente) monatlich Geburtsdatum
monatlich Geburtsdatum

(Kopie der/des Bescheide/-s beifügen)
ja nein Einkünfte aus Kapitalanlagen
nein Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung/Kapitalanlagen monatlich Geburtsdatum
monatlich Geburtsdatum

ja nein
nein Sonstige Einkünfte, Einkunftsart
Sonstige Einkünfte, Einkunftsart monatlich
monatlich      
(05/18)

Haben Sie keine oder nur geringe Einkünfte angegeben, bitten wir um die Angabe, wovon Sie Ihren Lebensunterhalt bestreiten
Haben Sie keine oder nur geringe Einkünfte angegeben, bitten wir um die Angabe, wovon Sie Ihren Lebensunterhalt bestreiten
02/002 (02/2020)
F4/02/002

z. B. Zuwendungen des Lebensgefährten bzw. der Eltern oder anderer Personen


z. B. Zuwendungen des Lebensgefährten bzw. der Eltern oder anderer Personen
**Lebenspartner/-innen sind Personen, die eine nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LpartG) eingetragene Lebenspartnerschaft begründen
**Lebenspartner/-innen sind Personen, die eine nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LpartG) eingetragene Lebenspartnerschaft begründen
11
nur ausfüllen, wenn der Ehegatte/Lebenspartner** nicht gesetzlich krankenversichert ist
nur ausfüllen, wenn der Ehegatte/Lebenspartner** nicht gesetzlich krankenversichert ist  
3. Meine bisherigen Versicherungszeiten
(außerhalb der AOK PLUS)
3.1. Feststellung der Versicherungsberechtigung – max. 5 Jahre vor Beginn der freiwilligen Versicherung

von bis Krankenkasse freiwilliges Pflichtmitglied Familien- nicht oder privat


Mitglied versicherung versichert

Die Kündigungsbestätigung der bisherigen gesetzlichen Krankenkasse liegt dem Antrag bei wird nachgereicht
bis zum
3.2. Versicherungszeiten, für die eine Vorlage der Kündigungsbestätigung nicht notwendig ist:
Ich war in den letzten 18 Monaten familienversichert bei
Ich war in den letzten 18 Monaten kein Mitglied einer Name der Krankenkasse
gesetzlichen Krankenkasse.

4. Besonderheiten
4.1. Ich bin hauptberuflich selbstständig tätig und verliere im Krank- ja nein
heitsfall ganz oder überwiegend mein Arbeitseinkommen.
Wenn »ja«, beantrage ich meine Versicherung mit Anspruch auf ja nein
gesetzliches Krankengeld ab 7. Krankheitswoche.
4.2. Ich bin von der sozialen Pflegeversicherung befreit. nein ja, aufgrund privatem PV-Vertrag vor dem 23.06.1993
(Nachweis über die private Pflegeversicherung bitte vorlegen)

seit
4.3. Ich bin kinderlos ja nein (bitte Nachweis der Elterneigenschaft beifügen)

4.4. Mein Ehegatte/Lebenspartner** ist: privat gesetzlich nicht krankenversichert

4.5. Ich habe Anspruch auf: Beihilfe ja nein freie Heilfürsorge ja nein

5. Zahlungsweise
Ich möchte, dass die monatlichen Beiträge per Lastschrift von meinem Bankkonto abgebucht werden.
Achtung: Bitte SEPA-Lastschriftmandat ausfüllen und im Original einreichen.
Die Beiträge werden von meinem Arbeitgeber überwiesen (gilt nur für Arbeitnehmer, die die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreiten)

6. Familienversicherung
Ich beantrage die beitragsfreie Familienversicherung für meine Angehörigen (Ehegatte/Ehegattin/Kinder) ja nein.

7. Datenschutzhinweis
Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach § 284 i. V. m. §§ 9, 240 und 175 SGB V sowie des § 21 der Satzung der AOK PLUS erhoben und verarbeitet. Ihr Mitwirken ist nach § 60 SGB I und § 206
SGB V erforderlich. Fehlende Mitwirkung kann zu Nachteilen hinsichtlich Ihrer Berechtigung zur Durchführung einer Kranken- und Pflegeversicherung sowie zur Ermittlung Ihres Beitrages zur Kranken-
und Pflegeversicherung führen. Empfänger Ihrer Daten können im Rahmen gesetzlicher Pflichten und Mitteilungsbefugnisse Dritte oder von uns beauftragte Dienstleister sein. Die Einwilligung zur
Verarbeitung (Erhebung, Speicherung und Nutzung) Ihrer Daten erfolgt auf freiwilliger Basis. Wenn Sie einwilligen, nutzen wir Ihre Daten schriftlich oder telefonisch für weitere Informationen
oder Beratung zu den Vorteilen der AOK PLUS oder zu privaten Zusatzversicherungen unserer Vertragspartner. Für die Rechtswirksamkeit dieser Erklärung ist Ihre Volljährigkeit Voraussetzung. Ihr
Einverständnis können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Dies berührt nicht die Rechtmäßigkeit der bisher auf Basis dieser Einwilligung erfolgten Verarbeitung. Ihr Widerrufsrecht
können Sie gegenüber der AOK PLUS, Sternplatz 7, 01067 Dresden, über jeden anderen unserer Servicekontakte oder unter plus.aok.de/inhalt/widerruf-einer-erteilten-einwilligung wahrnehmen.
Mit Angabe Ihrer Steueridentifikationsnummer übermittelt die AOK PLUS die von Ihnen gezahlten und die von der AOK PLUS an Sie erstatteten Beiträge jährlich unter der Angabe Ihrer
Steueridentifikationsnummer (IDNr.) an das Finanzamt. Ohne Angabe der Steueridentifikationsnummer kann die AOK PLUS beim Bundeszentralamt für Steuern die Steueridentifikationsnummer
abfragen, wenn ein Meldetatbestand vorliegt. Eine Einwilligung ist nicht erforderlich.
Allgemeine Informationen zur Daten­verarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter www.aok.de/plus/datenschutzrechte. Bei Fragen wenden Sie sich an die AOK PLUS – Die Gesundheitskasse
für Sachsen und Thüringen. 01067 Dresden, Sternplatz 7, Telefon 0800 1059000 (kostenfrei), service@plus.aok.de oder unseren Datenschutzbeauftragten der AOK PLUS, 01058 Dresden,
datenschutz@plus.aok.de.

8. Einwilligung zur Datenverarbeitung


Ja, ich bin damit einverstanden, dass die AOK PLUS meine angegebenen Daten verarbeitet und nutzt, um mich über die Vorteile und Neuigkeiten der AOK, zu privaten Zusatzversiche­
rungen von Vertragspartnern der AOK zu informieren und zu beraten sowie um Meinungsforschung durchzuführen, auch per E-Mail, Telefon oder SMS. Die Einwilligung gilt auch für
den Fall, dass die gewünschte Mitgliedschaft nicht zustande kommt. Diese Einwilligung ist freiwillig. Ich kann sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.

Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind. Die Hinweise habe ich gelesen. Über künftige Veränderungen werde ich die AOK PLUS unaufgefordert informieren.

Datum
Stempel AOK PLUS-Kundenberater

Unterschrift d. Versicherten, bei Minderjährigen die des gesetzlichen Vertreters

Unterschrift und KI-Kennung des AOK PLUS-Mitarbeiters

Wird von der AOK PLUS ausgefüllt! HB FB Fil MwM Tel Br VA TS AE, Datum: Postkz.: Bild für eGK vorhanden
WICHTIG! Unser »Kleingedrucktes«
Beginn der Mitgliedschaft
Ihre freiwillige Mitgliedschaft beginnt mit dem Tag nach dem Ende einer vorhergehenden Versicherungspflicht bzw. Familienversicherung, ansonsten mit dem Tag
des Beitritts. Ihre Anmeldung zur freiwilligen Versicherung muss uns schriftlich innerhalb von drei Monaten nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht bzw.
Familienversicherung zugegangen sein.
Freiwillig Versicherte sind gleichzeitig versicherungspflichtig in der Pflegeversicherung, es sei denn, sie sind von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflege-
versicherung befreit. Die Mitgliedschaft wird von der bei uns errichteten Pflegekasse durchgeführt. Die Beiträge zur Pflegeversicherung sind (zusammen mit den
Krankenversicherungsbeiträgen) an uns zu zahlen.

Leistungen
Von Beginn Ihrer freiwilligen Mitgliedschaft an haben Sie und Ihre familienversicherten Angehörigen Anspruch auf einen umfassenden Krankenversicherungsschutz.
Näheres darüber enthalten unsere Leistungsbroschüren, die wir für Sie bereithalten.
Ausnahmen:
Der Anspruch auf Leistung ruht für Sie, wenn Beitragsanteile von zwei Monaten trotz Mahnung nicht gezahlt wurden. Vom Ruhen der Leistungen ausgenommen sind
Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Das Ruhen endet, wenn alle
rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind oder wenn Sie hilfebedürftig im Sinne des Sozialgesetzbuches Zweites Buch (SGB II)
oder des Sozialgesetzbuches Zwölftes Buch (SGB XII) werden.
Bei einer Anwartschaftsversicherung steht Ihnen unser umfangreiches Leistungspaket nicht zur Verfügung.

Beitragspflichtige Einnahmen
Der Beitrag wird nach den Einnahmen bemessen, sofern nicht gesetzliche oder satzungsgemäße Mindestbemessungsgrenzen in Ansatz zu bringen sind. Einnahmen sind
Einkünfte im Sinne des Einkommenssteuergesetzes ohne Abzüge von Steuern, Sonderausgaben, Freibeträgen und Abschreibungen. Die Beitragsbemessung erfolgt nach
der gesamten wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit.

Zahlung der Beiträge


Spätestens am 15. jeden Monats muss Ihre Beitragszahlung für den Vormonat bei uns gebucht sein. Die pünktliche Zahlung ist sichergestellt, wenn Sie am SEPA-Lastschrift­
verfahren teilnehmen. Mit dem Beitragsbescheid erhalten Sie die Vorabankündigung (Pre-Notification) in welcher Höhe wir bei Teilnahme am SEPA-Lastschriftverfahren
monatlich abbuchen. Die gesetzlich vorgeschriebene Frist für diese Pre-Notifikation beträgt 14 Tage. Mit Erteilung des SEPA-Lastschriftmandates stimmen Sie der Verkürzung
dieser Frist auf einen Tag zu. Eine Veränderung des Zahlungsbetrages teilen wir Ihnen mindestens einen Tag vor Belastung Ihres Bankkontos mit.

Wir sind verpflichtet, für jeden fälligen Beitrag, der bis zum Ablauf des Fälligkeitstages nicht beglichen ist, einen Säumniszuschlag zu erheben. Dieser beträgt 1 v.H. des
rückständigen, auf 50,00 EUR nach unten gerundeten Beitrages.

Krankengeld
Freiwillige Mitglieder, die in einem Arbeitsverhältnis stehen, haben Anspruch auf Krankengeld nach Wegfall des Entgeltfortzahlungsanspruches.
Der Anspruch auf Krankengeld entfällt mit Beginn einer Vollrente wegen Alters oder voller Erwerbsunfähigkeit.
Freiwillige Mitglieder, die hauptberuflich selbstständig tätig sind, können die Krankenversicherung mit dem gesetzlichen Krankengeldanspruch ab 43. Tag
der Arbeitsunfähigkeit wählen. Die Wahlerklärung besitzt drei Jahre Gültigkeit und kann nicht widerrufen werden.
Wichtige Voraussetzungen für die Zahlung Ihres Krankengeldes:
n Verlieren Sie ganz oder teilweise Ihr Arbeitseinkommen, schützt Sie das Krankengeld gegen das Risiko vor Entgeltverlusten bei krankheitsbedingter
Arbeitsunfähigkeit.
n Basis bildet Ihr erzieltes beitragspflichtiges Arbeitseinkommen aus dem steuerlich abgeschlossenen Kalenderjahr vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit.
Maßgebend hierfür ist der durch die Finanzbehörde mittels Einkommenssteuerbescheid festgestellte Gewinn.
n Für den Krankengeldanspruch ist wichtig, dass aus dem erzielten Arbeitseinkommen zuletzt vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit auch Beiträge zur
Krankenversicherung nach dem allgemeinen Beitragssatz gezahlt wurden.
n Sind im maßgeblichen Einkommenssteuerbescheid negative Einkünfte ausgewiesen, kann kein Krankengeld gezahlt werden.
n Sind Sie am Tag der Abgabe Ihrer Wahlerklärung – oder bevor deren Wirkung eintritt – arbeitsunfähig, beginnt der Anspruch auf Krankengeld erst
nach Ende dieser Arbeitsunfähigkeit.
n Für das Krankengeld – vom Entstehen bis zum Wegfall des Anspruchs – wenden wir die Vorschriften des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch (SGB V) an.
Wichtige Hinweise zur Beitragsfreiheit während der Zahlung von Krankengeld:
n Für die Zeit, in der Sie Krankengeld erhalten, zahlen Sie keine Beiträge aus dem entfallenden Arbeitseinkommen.
n Einkommensarten, wie z. B. während der Arbeitsunfähigkeit erzieltes Arbeitseinkommen, Rente, Versorgungsbezüge, Einkünfte aus Vermietung und
Verpachtung sowie aus Kapitalvermögen bleiben bei der Ermittlung der Höhe des Krankengeldes unberücksichtigt. Aus diesen Einnahmen sind auch
während des Krankengeldbezuges Beiträge zu entrichten.

Wohnortwechsel
Ändert sich Wohnort oder Arbeitgeber, geben Sie uns bitte Bescheid. Die Mitgliedschaft bei der AOK PLUS bleibt natürlich weiter bestehen.

Ende der Mitgliedschaft


Die freiwillige Mitgliedschaft wird beendet durch
a) die Aufnahme einer versicherungspflichtigen Beschäftigung
b) den Eintritt von Versicherungspflicht, wenn Leistungen des Arbeitsamtes bezogen werden
c) die Mitgliedschaft in der Krankenversicherung der Rentner
d) den Eintritt in die Krankenversicherung der Studenten
e) Wirksamwerden der Kündigung nach Ablauf des übernächsten Kalendermonats, gerechnet vom Monat,
in dem die Kündigung bei uns eingeht, sofern die 18-monatige Bindungsfrist erfüllt wurde.
Nach Wegfall der von a) bis d) genannten Tatbestände können Sie erneut freiwilliges Mitglied werden.
Die freiwillige Versicherung ist dann innerhalb von drei Monaten schriftlich bei uns zu beantragen.

Änderungen
Als Mitglied haben Sie eine Auskunfts- und Mitteilungspflicht. Änderungen in den Einkommensverhältnissen oder der beruflichen Tätigkeit sind uns mitzuteilen.
Wir sind berechtigt zur Einsichtnahme in Unterlagen, aus denen Veränderungen hervorgehen.
Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten
Ihre Daten sind bei der AOK PLUS
PLUS in
in sicheren
sicheren Händen,
Händen, sie
sie hat
hat das
dasSozialgeheimnis
Sozialgeheimnis(§(§35
35Sozialgesetzbuch
SozialgesetzbuchErstes
ErstesBuch
Buch(SGB
(SGBI))I))zuzuwahren.
wahren.

Mit dem 25. Mai 2018 gilt die Datenschutzgrundverordnung


DatenschutzgrundverordnungderderEuropäischen
EuropäischenUnion
Union(EU
(EUDS-GVO),
DS-GVO),die
dieIhre
IhreRechte
RechtealsalsKunde
Kundeweiter
weiterstärkt.
stärkt.
Die nachfolgenden
nachfolgenden Hinweise
Hinweise geben
geben Ihnen
Ihnen einen
einenÜberblick
Überblicküber
überdie
dieErhebung
Erhebungund
undVerarbeitung
VerarbeitungIhrer
IhrerDaten
Datenund
unddiediedamit
damitzusammenhän­
zusammenhän-
genden Rechte.

Wofür und auf welcher


welcher Rechtsgrundlage
Rechtsgrundlageverarbeiten
verarbeitenwir
wirIhre
IhreDaten?
Daten?
Die AOK PLUS hat als Träger der solidarischen
solidarischen Kranken-
Kranken-und
undPfl
Pflegeversicherung
egeversicherung die
die Aufgabe,
Aufgabe, die
die Gesundheit
Gesundheitihrer
ihrerVersicherten
Versichertenzuzuerhalten,
wieder herzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern sowie den Pfl egebedürftigen Hilfe zu leisten, dieleisten,
erhalten, wieder herzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern sowie den Pfl egebedürftigen Hilfe zu wegen die
der wegen
Schwere derder
Schwere der Pfl egebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung
Pfl egebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind.angewiesen sind.

Die Finanzierung
Finanzierung der
der Leistungen
Leistungen und
undsonstigen
sonstigenAusgaben
Ausgabenerfolgt
erfolgtdurch
durchdie
dieErhebung
Erhebungvon
vonBeiträgen
BeiträgenbeibeiArbeitgebern
Arbeitgebernund
undMitgliedern.
Mitgliedern.

Um diese gesetzlich
gesetzlich vorgeschriebenen
vorgeschriebenen Aufgaben
Aufgabenwahrnehmen
wahrnehmenzuzukönnen,
können,verarbeitet
verarbeitetdiedieAOKAOKPLUS
PLUSdie
diedafür
dafürerforderlichen
erforderlichenDaten.
Daten.Diese
Diese
Daten werden bei Ihnen aufgrund
aufgrund gesetzlicher
gesetzlicher Mitwirkungspfl
Mitwirkungspflichten (siehe
(siehe u.
u. a.
a. §§
§§ 60
60 ff.
ff. SGB
SGB I)I) oder
oder einer
einer Einwilligung
Einwilligungerhoben.
erhoben.Außer­dem
Außer-
erhält die AOK
dem erhält die PLUS nach dem
AOK PLUS nach Sozialgesetzbuch auch Daten
dem Sozialgesetzbuch von Dritten
auch Daten (z. B. von
von Dritten (z. B.Ihrem Arbeitgeber
von Ihrem oder Leistungserbringern).
Arbeitgeber Eine fehlende
oder Leistungserbringern). Eine
Mitwirkung kann für Sie
fehlende Mitwirkung zu Nachteilen
kann bei der Leistungsgewährung
für Sie zu Nachteilen (Versagung(Versagung
bei der Leistungsgewährung oder Entzugodervon Entzug
Leistungen) führen.
von Leistungen) führen.

Für die Krankenversicherung


Krankenversicherung ergibt
ergibt sich
sich die
diegesetzliche
gesetzlicheGrundlage
Grundlagezur
zurDatenverarbeitung
Datenverarbeitungaus
aus§ 284 SGB V, für die Pfl egeversicherung aus
§ 94
284SGB
SGBXI.V,Zusätzlich
für die Pflwerden der AOK PLUS
egeversicherung aus §auch nachXI.anderen
94 SGB gesetzlichen
Zusätzlich Vorschriften
werden der AOK PLUS Aufgaben
auch nachübertragen, für die personenbezogene
anderen gesetzlichen Vorschriften
Daten verarbeitet
Aufgaben werden
übertragen, müssen.
für die personenbezogene Daten verarbeitet werden müssen.

Hierzu zählen
zählen insbesondere:
insbesondere:
n Feststellung des Versicherungsverhältnisses
n Feststellung Versicherungsverhältnisses und und der
der Mitgliedschaft
Mitgliedschafteinschließlich
einschließlichder
derfür
fürdie
dieAnbahnung
Anbahnungeines
eines
Versicherungsverhältnisses erforderlichen
Versicherungsverhältnisses erforderlichen Daten
Daten
n Ausstellung der
n Ausstellung der elektronischen
elektronischen Gesundheitskarte
Gesundheitskarte
n
n Feststellung
Feststellung der
der Beitragspfl
Beitragspfl icht
icht und der
und der Beiträge,
Beiträge, deren
deren Tragung
Tragung und
und Zahlung
Zahlung
n Prüfung
n Prüfung der Leistungspfl icht und der Erbringung
icht und der Erbringung von Leistungen an Versicherte, einschließlich
einschließlich der
der Voraussetzungen
Voraussetzungenvon vonLeistungsbe
Leistungsbe-
schränkungen, Bestimmung des Zuzahlungsstatus und Durchführung der Verfahren bei Kostenerstattung,
schränkungen, Bestimmung des Zuzahlungsstatus und Durchführung der Verfahren bei Kostenerstattung, Beitragsrückzahlung Beitragsrückzahlung und
und
Ermittlung der
Ermittlung der Belastungsgrenze
Belastungsgrenze
n Unterstützung der
n Unterstützung der Versicherten
Versicherten beibei Behandlungsfehlern
Behandlungsfehlern
n Übernahme der Behandlungskosten für
n Übernahme der Behandlungskosten für nicht
nicht versicherungspfl ichtige Personenkreise
versicherungspflichtige Personenkreise nach
nach §§ 264
264 SGB
SGB VV gegen
gegen Kostenerstattung
Kostenerstattung
n Beteiligung des Medizinischen Dienstes
n Beteiligung des Medizinischen Dienstes
n Abrechnung mit
n Abrechnung mit den
den Leistungserbringern
Leistungserbringern einschließlich
einschließlichder
derPrüfung
Prüfungder derRechtmäßigkeit
Rechtmäßigkeitund undPlausibilität
Plausibilitätder
derAbrechnung
Abrechnung
n
n Überwachung
Überwachung der
der Einhaltung
Einhaltung der
der vertraglichen
vertraglichen und
und gesetzlichen
gesetzlichen Pfl
Pfl ichten
ichten der
der Leistungserbringer
Leistungserbringer von
von Hilfsmitteln
Hilfsmitteln
Überwachung der
n Überwachung der Wirtschaftlichkeit
Wirtschaftlichkeit der
der Leistungserbringung
Leistungserbringung
n
Abrechnung mit
n Abrechnung mit anderen
anderen Leistungsträgern
Leistungsträgern
n
Durchführung von
n Durchführung von Erstattungs-
Erstattungs- und
und Ersatzansprüchen
Ersatzansprüchengegenüber
gegenüberDritten
Dritten
n
n Vorbereitung, Vereinbarung und Durchführung von morbiditätsorientierten Vergütungsverträgen
n Vorbereitung, Vereinbarung und Durchführung von morbiditätsorientierten Vergütungsverträgen
n Vorbereitung, Durchführung von Modellvorhaben, Verträgen zu integrierten Versorgungsformen und zur ambulanten Erbringung
n Vorbereitung, Durchführung von Modellvorhaben, Verträgen zu integrierten Versorgungsformen und zur ambulanten Erbringung
hochspezialisierter Leistungen einschließlich der Durchführung von Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen
hochspezialisierter Leistungen einschließlich der Durchführung von Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen
n Durchführung des Risikostrukturausgleichs sowie zur Vorbereitung und Durchführung von strukturierten Behandlungsprogrammen
n Durchführung des Risikostrukturausgleichs sowie zur Vorbereitung und Durchführung von strukturierten Behandlungsprogrammen
einschließlich der Gewinnung von Versicherten zur Teilnahme daran
einschließlich der Gewinnung von Versicherten zur Teilnahme daran
n Abschluss und Durchführung von Pfl egesatzvereinbarungen, Vergütungsvereinbarungen sowie Leistungs- und
n Abschluss und Durchführung von Pflegesatzvereinbarungen, Vergütungsvereinbarungen sowie Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen
Qualitätsvereinbarungen
n Beratung über Maßnahmen der Prävention und Rehabilitation und Beratung zur Teilhabe sowie Leistungen und Hilfen zur Pflege
n Beratung über Maßnahmen der Prävention und Rehabilitation und Beratung zur Teilhabe sowie Leistungen und Hilfen zur Pfl ege
n Koordinierung
n
pflegerischer Hilfen, die Pflegeberatung sowie die Wahrnehmung der Aufgaben in den Pflegestützpunkten
Koordinierung pfl egerischer Hilfen, die Pfl egeberatung sowie die Wahrnehmung der Aufgaben in den Pfl egestützpunkten
n Durchführung von Entlass-
n
Durchführung von und Krankengeldfallmanagement
Entlass- und Krankengeldfallmanagement
n Gewinnung
n Gewinnung vonvon Mitgliedern
Mitgliedern
n Ausgleich von Arbeitgeberaufwendungen
n Ausgleich von Arbeitgeberaufwendungen bei bei Krankheit
Krankheit und
undMutterschaft
Mutterschaft
n Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen (§ 197 aa SGB
n Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen (§ 197 SGB V) V)
Stand: 13.02.2020
16.03.2018

n Forschungsvorhaben
n Forschungsvorhaben
Stand:

hinaus verarbeitet
Darüber hinaus verarbeitet die
die AOK
AOK PLUS
PLUS Daten
Daten auf
auf Grundlage
Grundlagevon
vonausdrücklichen
ausdrücklichenEinwilligungserklärungen
Einwilligungserklärungen(Art.
(Art.6 Abs.
6 Abs.1 a1 EU
a EUDS-GVO).
DS-GVO).
Welche Daten verarbeiten wir?
Wir verarbeiten die nachfolgenden Kategorien von Daten:

1. Daten zur Person (z. B. Adress- und Kommunikationsdaten, Geburtsdatum, Lichtbild)


2. Daten zur Mitgliedschaft und deren Anbahnung
3. Daten zum Versicherungsverhältnis
4. Beitrags- und Zahlungsdaten
5. Leistungs-, Versorgungs- und Abrechnungsdaten inklusive Gesundheitsdaten (z. B. Diagnosen, Arbeitsunfähigkeitszeiten)
6. Daten zur Pfl egeperson
7. Daten zum gesetzlichen Vertreter
8. Daten zu Wahltarifen und Bonusprogrammen
9. Daten von Leistungserbringern und sonstigen Vertragspartnern
10. Daten von Arbeitgebern und deren Steuerberatern
11. Daten von Interessenten, Gewinnspielteilnehmern

Wer bekommt Ihre Daten?


Datenübermittlungen erfolgen im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften regelmäßig an: Träger der Renten- und Unfallversicherung,
Bundesagentur für Arbeit, Medizinischer Dienst der Krankenversicherung, Leistungserbringer, Sozialhilfeträger sowie im Rahmen des Zah­
lungsverkehrs an Geldinstitute, Arbeitgeber und Zahlstellen. Darüber hinaus dürfen Daten nur in den gesetzlich bestimmten Einzelfällen
nach §§ 67 d ff. SGB X übermittelt werden (z. B. Polizeibehörden, Kommunal- und Gemeindeverwaltung, Steuerbehörden).

Die AOK PLUS kann Ihre gesetzlichen Aufgaben durch einen anderen Leistungsträger, Arbeitsgemeinschaften oder durch andere Dienstleister
(insbesondere Auftragsverarbeiter) erbringen lassen.

Die AOK PLUS darf die rechtmäßig erhobenen und gespeicherten Daten der Betroffenen für andere Zwecke nutzen und verarbeiten,
soweit dafür eine andere Rechtsgrundlage nach dem Sozialgesetzbuch oder ausdrückliche Einwilligung der betroffenen Person vorliegt.

Wie lange speichern wir Ihre Daten?


Die Daten werden für die Aufgabenwahrnehmung und für die Dauer der gesetzlich vorgeschriebenen Aufbewahrungsfristen
(z. B. § 110 a SGB IV, § 304 SGB V, § 84 SGB X, § 107 SGB XI) gespeichert und anschließend gelöscht.

Welche Rechte haben Sie?


n Recht auf Auskunft über verarbeitete Daten (Art. 15 EU DS-GVO i. V. m. § 83 SGB X)
n Recht auf Berichtigung unrichtiger Daten (Art. 16 EU DS-GVO i. V. m. § 84 SGB X)
n Recht auf Löschung (Art. 17 EU DS-GVO i. V. m. § 84 SGB X)
n Recht auf Einschränkung der Verarbeitung (Art. 18 EU DS-GVO i. V. m. § 84 SGB X)
n Widerspruchsrecht (Art. 21 EU DS-GVO i. V. m. § 84 SGB X)
n Recht auf Datenübertragbarkeit (Art. 20 EU DS-GVO)
n Bei Datenverarbeitung aufgrund einer Einwilligung besteht das Recht diese mit Wirkung für die Zukunft jederzeit zu widerrufen

Wer ist für die Datenverarbeitung verantwortlich und an wen können Sie sich wenden?

Verantwortlicher:
AOK PLUS – Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen.
01067 Dresden, Sternplatz 7, Telefon 0800 1059000 (kostenfrei), service@plus.aok.de,
www.aok.de/plus/datenschutzrechte - Körperschaft des öffentlichen Rechts

Haben Sie Fragen oder sind Sie der Ansicht, dass die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht rechtmäßig erfolgt, haben Sie die
Möglichkeit, sich an uns oder unseren Datenschutzbeauftragten zu wenden. Unseren Datenschutzbeauftragten erreichen Sie unter:

Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten:


Datenschutzbeauftragter der AOK PLUS, 01058 Dresden, datenschutz@plus.aok.de.

Haben Sie ein Beschwerderecht?

Sie haben das Recht, sich bei der Aufsichtsbehörde zu beschweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer
personenbezogenen Daten nicht rechtmäßig erfolgt. Die Anschrift der für die AOK PLUS zuständigen Aufsichtsbehörde lautet:

Sächsischer Datenschutzbeauftragter, Devrientstraße 5, 01067 Dresden.


Bitte im Original
Original zurücksenden
zurücksenden an:
an:

Wichtige Hinweise!


Wichtige
n Die
n Hinweise!

Die Angabe von IBAN
IBAN und
und BIC
BIC ist
ist zwingend
zwingender-
er-
AOK PLUS – Die Gesundheitskasse forderlich. Diese
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für Sachsen und Thüringen.

01058 Dresden
Thüringen.
Bereich Privatkunden
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Siezulässig.
auf Ihrem Kon
zulässig.

n Änderungen sind nur schriftlich möglich.


n Die Angabe von IBAN und BIC ist zwingen
n Die Rückgabe des Lastschriftmandates ist
SEPA-Lastschriftmandat
forderlich. Diese finden Original,Sie auf als
nicht jedoch Ihrem
Fax oder Kon
E-Mail für wiederkehrende
wiederkehrendeZahlungen
für einmalige
Zahlungen
einmalige Zahlung
Zahlung

Zahlungsempfänger:
Zahlungsempfänger: AOK
AOK PLUS,
PLUS, Sternplatz 7, 01067 Dresden

n Änderungen sind nur schriftlich möglich.


Gläubiger-Identifikationsnummer:
Mandatsreferenz:
Mandatsreferenz:
DE85AOK00000018809
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE85AOK00000018809
wird Ihnen separat mitgeteilt
mitgeteilt

Zahlungspflichtiger
n Die Rückgabe des Lastschriftmandates ist
mandat
Name, Vorname, Titel
Name, Vorname, Titel Versichertennummer
Versichertennummer

Original, nicht jedoch


Straße, Nr., PLZ, Ort
Straße, Nr., PLZ, Ort
als Fax oder E-Mail
für wiederkehrende Zahlungen
Ich ermächtige
ermächtige die
die AOK
AOKPLUS,
PLUS,Beitragszahlungen
Beitragszahlungenvon vonmeinem
meinem Konto
Konto mittels
mittels Lastschrift
Lastschrift einzuziehen.
einzuziehen.
Zugleich weise ich
Zugleich weise ich mein
meinKreditinstitut
Kreditinstitutan,
an,die
dievon
vonder
derAOK
AOKPLUS
PLUSaufauf mein
mein Konto
Konto gezogenen
gezogenen Lastschriften
Lastschriften einzulösen.
einzulösen.
für einmalige Zahlung
Hinweis: Ich
Ich kann
kann innerhalb
innerhalbvon
von88Wochen,
Wochen,beginnend
beginnendmitmitdem
demBelastungsdatum,
Belastungsdatum,
diedie Erstattung
Erstattung desdes belasteten
belasteten Betrages
Betrages verlangen.
verlangen.
Es gelten dabei
dabei die
die mit
mit meinem
meinemKreditinstitut
Kreditinstitutvereinbarten
vereinbartenBedingungen.
Bedingungen.

AOK PLUS, Sternplatz 7, 01067 Dresden


IBAN
: DE85AOK00000018809
BIC
wird Ihnen separat mitgeteilt
Kontoinhaber, wenn dieser vom
vom Zahlungspflichtigen
Zahlungspflichtigen abweicht
abweicht
Name, Vorname, Titel
Name, Vorname, Titel

Straße, Nr., PLZ, Ort


Straße, Nr., PLZ, Ort

Versichertennummer
Ort, Datum
Datum Unterschrift des Kontoinhabers
Kontoinhabers

Datenschutzhinweis:
Datenschutzhinweis:

für wiederkehrende Zahlungen


Die Daten werden
Ihrer
Beiträge
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Beiträge
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zur Erfüllung
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§ 94
§ 206
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zur Datenverarbeitung
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rechtmäßigen
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aok.de/plus/datenschutzrechte.
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für Sachsen und Thüringen.

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PLUS

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