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ADOLESCENTES
Licda. Disnocar Pamela Francisco Rodríguez
Matricula: 15-1673
Nombre completo:
Fecha
I. de nacimiento:
DATOS GENERALES: Lugar de Nacimiento:
Nacionalidad:
Sexo: F__M__ Edad: Edad Cronológica: Curso:
Estado Civil: Teléfono:
Ocupación Actual:
Dirección Actual:
Nivel Educativo: Deportes:
Pasatiempos:
Posee Algún Apodo o Sobrenombre? Si____/ No ____ /Si responde que si
especifique
Fuma: Si____ No_____ Si respondió si, Cuantos al día
Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si_____No _____ Si responde que si
especifique