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CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR Fecha:
HISTORIA CLINICA - ADULTOS 08/09/19
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CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR

HISTORIA CLINICA – ADULTOS

Nombre del terapeuta o psicólogo en formación: Mariela Murillo Camargo

Numero de contacto: 3128049978
Correo electrónico: Mariela.murillo@cecar.edu.co
Fecha de elaboración de historia: 24-Marzo-2020
IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE:
Nombre: Sylvia Plath
Edad: 31 años Fecha de nacimiento: 27-Octubre-1932
Sexo: Femenino Escolaridad: Profesional
Estado civil: separada EPS: Coomeva
Dirección: Crr 24 #07-10, Londres
Teléfonos: 2756625
Remitido por: Psiquiatría
Ocupación: Escritora.
MOTIVO DE CONSULTA: (textual)
Es increíble como mi vida se viene abajo, sin importar cuan talentosa sea, no tengo propósitos en
la vida, yo no puedo estar aquí, quisiera cerrar mis ojos y que al abrirlos pueda solucionar todo
esto, no podre con tanto, no produzco lo necesario, me está yendo muy mal en el trabajo, y que
decir de mi matrimonio.

INICIO Y CURSO (DESCRIPCIÓN DE SINTOMAS QUE PRESENTA EL PACIENTE)

Problema actual:
Paciente manifiesta inicios de cuadros de tristeza, perdida de ilusión, sentimientos de incapacidad
para mantener una vida tranquila, insomnio y perdida de sentido de vida.

Factores precipitantes:
Discusiones con el esposo acerca de infidelidades, problemas personales en relación con la
producción de poesía, dudas con respecto a su relación matrimonial.
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Historia del problema:

Paciente refiere que a los 9 años murió su padre, manifiesta que era muy feliz antes de que su
padre muriera, luego presento inestabilidades emocionales en relación al duelo, por lo cual intento
suicidarse en dos oportunidades, la primera ocasión tomo gran cantidad de somníferos de su
madre, y se escondió en un lugar donde no la pudieran encontrar, y la segunda oportunidad
intento ahogarse. Debido A esto, su madre reprimió toda conducta de tristeza manifestándole que
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debía ser perfecta en todo lo que hacía. Después de un tiempo conoció a Ted Hugdes, su esposo,
al principio todo marchaba bien, la paciente manifiesta que luego de enterarse de la infidelidad de
su esposo su mundo se vino abajo.

Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y repercusión en su vida social, riesgos
para sí o los demás):
Fuertes discusiones con su esposo y las deficientes criticas de sus obras de poesía y poemas.
ANTECEDENTES (trastornos mentales u orgánicos, conductas delictivas, etc.).
Familiares:
Padres falleció por consecuencia de Diabetes, una de sus piernas fue amputada y también padeció
de una embolia pulmonar, la paciente refiere que su madre tomaba somníferos. No menciona
relación con su hermano menor.

Personales:
Intento suicidarse en dos oportunidades, tomo gran cantidad de somníferos e intento ahogarse,
empezó a fumar cigarrillo.

Otros:
No aplica

DESCRIPCION DE LAS RELACIONES FAMILIARES ACTUALES

La paciente manifiesta sostener una relación distante y conflictiva con su madre debido a su
conducta desafiante y perfeccionista, la relación con su esposo es similar, caótica y fría, su
relación se fue deteriorando debido a los amoríos que su esposo tenía con sus estudiantes, lo que
produce peleas constantes y fuertes discusiones entre ellos, la relación de que mantiene la paciente
con sus hijos es estrecha, muy cercana y amorosa.

FAMILIOGRAMA
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DIMENSIONES COGNITIVA (funcionamiento cognitivo – tipos de pensamientos, creencias,

afrontamiento, resolución de problemas, percepción)

La paciente presenta creencias irracionales en relación a su matrimonio, presenta contantes

pensamientos automáticos negativos (infidelidades por parte de su esposo), todo esto asociado a
su reducida capacidad de resolución de conflictos y baja respuesta positiva ante situaciones que
generan estrés, lo que produce activación en respuestas abruptas y pensamientos de descontrol,
ira, ideas de suicidio. En relación a su funcionamiento cognitivo, se mantiene siempre dispersa y
con mirada fija, logra mantener una conversación y presenta orientación alopsiquica espacial.

DIMENSION CONDUCTUAL (Conductas de el/la paciente que requieren atención clínica )

Precipitación ante situaciones estresantes, la paciente muestra irritabilidad, baja tolerancia ante
las frustraciones y por lo general tiende a huir de casa a tardes horas de la noche o el día, tiende a
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dejar a sus hijos solos, cuando no puede controlar una determinada situación tiende a quemar o
destrozar sus cosas o ajenas. La paciente se mantiene aseada y muy bien arreglada.

DIMENSION EMOCIONAL/FISIOLOGICA (Emociones y estados de ánimo presentes en el/la

paciente. Respuestas de tipo fisiológico, hiperventilación, sudoración, desórdenes estomacales)

Animo depresivo con alientos de tristeza, la consultante presenta estados emocionales aversivos,
como el nerviosismo, miedo, disgusto, culpa e ira, de igual manera presenta cuadros de insomnio
y acude a medicaciones.

DIMENSION SOCIAL (Relaciones con otras personas, habilidades de comunicación)

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Tiene buena relación y comunicación con el amigo de su esposo, comunica sus nuevas ideas de
trabajo en relación a la poesía y este lo asesora, sin embargo, tiene percances con toda aquella
mujer que se quiera acercar a su esposo, se tiende a mostrar irritable, celosa y hostil.

SUMARIO DIAGNOSTICO –RESULTADOS DE EXAMEN – TRATAMIENTO Y

EVOLUCION
1. SUMARIO DIAGNÓSTICO
APROXIMACION Posible Trastorno afectivo Bipolar
DIAGNOSTICA (Hipótesis
diagnostica)

2. EVALUACION PSICOLOGICA
BATERIAS APLICADAS:
NOMBRE DE LA PRUEBA FECHA DE APLICACIÓN
Entrevista clínica estructurada para los 9 Marzo-2020
trastornos del eje I (DSM-IV) SCID-I (First,
Spitzer, Williams y Gibbon, 1999).
Inventario Multidimensional de 17 Marzo-2020
Afrontamiento adaptado al español (Inventario
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Coping Orientations to Problems Experienced,
COPE) (Crespo y Cruzado, 1997)

24 Marzo-2020
Inventario de ansiedad estado-rasgo,
adaptación al español (State-Trait Anxiety
Inventory, STAI) (Spielberger, Gorsuch, y
Lushore, 1982):
30 Marzo-2020
Inventario de Depresión de Beck adaptado al
español (Beck Depresión Inventory, BDI-II)
(Sanz y Vázquez, 2011)

SINTESIS DE LOS HALLAZGOS (ANALISIS DE RESULTADOS):

La primera prueba, logros establecer las relaciones del paciente con la familia y sociedad, y
realizar el genograma.
Las puntuaciones obtenidas se desprende que la paciente ante eventos estresante utiliza
básicamente, Escape conductual con una puntuación de 1.55, se interpreta que la realiza
evitaciones conductuales ante los problemas, esto es nula o poca búsqueda de apoyo social, escape
de discusiones y/o riñas; por otra parte, el consumo de alcohol y drogas con una puntuación de 2,
denota que nuestro paciente hace un uso regular de estas sustancias para evadirse de la realidad y
alterar su estado de 15 consciencia.

En este mismo sentido, los resultados obtenidos en Inventario de ansiedad estado-rasgo, se

observa que al momento de aplicar la prueba su estado de ansiedad fue bajo, mientras que en las
puntuaciones de rasgo se observa una puntuación de 26 correspondiente a un centil 77, unos 16
de los mayores en la escala, concluyendo que la ansiedad del paciente como rasgo es elevada y
desadaptativa. En el Inventario de Depresión de Beck la consultante obtuvo una puntuación de 50
puntos, se encuentra inmerso en una depresión severa.
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CONCLUSION DIAGNOSTICA:
Paciente presenta Trastorno Afectivo Bipolar tipo II, en el que se observan en las conductas
maniacas hipomaniacas y depresivas, que se evidencian en los estados de ánimo deprimido la
mayor parte del día y todos los días, insomnio, pensamientos de muerte y deterioro a nivel social,
según los criterios establecidos por el DSM-V.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA (CIE – 11 - DSM 5)

Diagnóstico principal

CÓDIGO CIE-11:_ F31.8________ NOMBRE: Trastorno Bipolar tipo II_____

CÓDIGO DSM-5:__F31.81 ______ NOMBRE: Trastorno bipolar II_________

Diagnóstico secundario

CÓDIGO CIE-11:________________
NOMBRE:______________________________________________
CÓDIGO DSM-5:_______________
NOMBRE:_______________________________________________

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FIRMA DEL SUPERVISOR

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T.P. ____________________________________________
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FIRMA DEL PSICÓLOGO EN FORMACIÓN

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CODIGO: _______________________________________

COMENTARIOS ADICIONALES
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Referencias Bibliográficas

CIE-10, 1992. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor.

American Psychiatric Association, 2002. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos

Mentales DSM-IV-TR. Barcelona: Masson