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Pharmako-LoGiSch!

Antidepressiva
Ihre Wirkungen und Nebenwirkungen

Die medikamentöse Therapie von depressiven Hemmung der Wiederaufnahme


Erkrankungen erstreckt sich über monate oder
sogar Jahre und wird daher vor allem von den
von Noradrenalin und Serotonin
Nebenwirkungen bestimmt, die sich gut von den als therapeutisches Grundprinzip
rezeptor-interaktionen der antidepressiva ab-
leiten lassen. alle antidepressiva greifen in die Noradrenalin-Reuptake-Inhibition (NRI). Die
Wiederaufnahme (Reuptake) in die präsynaptische
synaptische Signalübertragung von Noradrena- Endigung durch einen hochaffinen selektiven Nor-
lin und/oder Serotonin
ein. Die wesentlichen Ziel-
strukturen sind die Wie-
deraufnahme-Transporter
für Noradrenalin und/
oder Serotonin, α2- und
5-hT2a- bzw. – hT2c-rezep-
toren sowie die monoami-
noxidasen (mao-a/B).
Ziel der Pharmakothera-
pie ist der anstieg der mo-
noamine im synaptischen
Spalt, die Normalisierung
der veränderten rezeptor-
expressionen bzw. -sensi-
tivität sowie die Verbes-
serung der neuronalen
Plastizität.

Die Verordnung von Medi-


kamenten ist ein essen-
zieller Baustein der Thera-
pie psychischer Erkran-
kungen. Ebenso wichtig
sind die nicht medikamen-
tösen Psychotherapien. Bei
bestimmten Depressions-
formen wirken auch Elek-
trokrampftherapie oder
Schlafentzug sowie die In-
fusion von Ketamin. Den
verschiedenen pha rmako-
dynamischen Profilen las-
sen sich auch Unterschiede
im therapeutischen Wirk-
profil einschließlich der Abb.6a: Veränderungen der monoaminergen Transmission unter Depres-
vegetativen (Neben-)Wir- sion Im Vergleich zum Gesunden nimmt im Laufe einer Depression die präsynaptische
kungen zuordnen (Tab. 4 – α2-vermittelte Hemmung zu, und postsynaptische Rezeptoren wie der β1-Rezeptor zei-
7). gen eine Supersensitivität gegenüber vermindert ausgeschüttetem Adrenalin.

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adrenalin-Wiederaufnah-
metransporter (sog. nore-
pinephrine reuptake 1
transporter, NET) ist der
wichtigste Schritt zur Be-
endigung der Catechol-
aminwirkung im synap-
tischen Spalt. ! Alle Mo-
noamin-Transporter sind
12-transmembranäre Do-
mänen (12-TMD)-Protei-
ne, d. h. sie durchziehen
mit 12 Domänen oder
Schleifen die Zellmem-
bran ! Zur Erinnerung: G-
Protein gekoppelte Re-
zeptoren sind 7-trans-
membranäre Domänen
(7-TMD)-Proteine. Zu-
sätzlich werden Catechol-
amine noch in nicht-neu-
ronalen Zellen wie
Mikroglia durch einen
niederaffinen unselek-
tiven Transporter für Kat-
ionen (sog. Reuptake 2)
aus dem Extrazellulär-
raum entfernt. ! Noradre-
nalin-Reuptake-Inhibi-
toren (NRI) verdrängen
Noradrenalin kompetitiv
vom Reuptake-1-Trans-
porter, so dass die Wir-
kung von Noradrenalin an
den synaptischen Rezepto-
ren verstärkt bzw. verlän-
gert wird (Abb. 6 B).

Serotonin-Reuptake-
Inhibition (SRI). Auch
Serotonin wird über einen Abb. 6b: Veränderungen der monoaminergen Transmission unter Antide-
12-TMD-Wiederaufnah- pressiva Unter Antidepressiva verstärkt sich die noradrenerge Freisetzung, die veränder-
metransporter (sog. sero- te Expression von adrenergen Rezeptoren normalisiert sich (oben). Für die serotonerge
tonin reuptake transporter, Transmission sind ähnliche Veränderungen unter Antidepressiva dargestellt (unten).
SERT) in viele Zellen ein-
schließlich Nervenzellen
aufgenommen (Abb. 6 B). Wirkprofil ausgewählter
trizyklischer Antidepressiva (TCA)
Trizyklische Antidepressiva Vor dem Hintergrund eines ähnlichen Wirkprofils gibt
(TCA) es (graduelle) Unterschiede in Wirkung und Neben-
wirkung von trizyklischen Antidepressiva (Tab. 4).
Die antidepressiven Wirkungen der trizyklischen
Antidepressiva (Abb. 7) beruhen auf der Amitriptylin vereint exemplarisch „Glanz und
. Hemmung des Noradrenalin- und Serotonin- Elend“ der trizyklischen Antidepressiva. Es ist das
Reuptake, wobei meist die Hemmung des Nora- ! wirkungsstärkste Antidepressivum. ! Aber sein
drenalin-Reuptake überwiegt, ausgeprägtes Nebenwirkungsspektrum mit starker
. Hemmung des 5-HT2A-Rezeptors mit einer α1-, H1- und mAChR-Hemmung limitiert seinen
anxiolytischen Wirkung, Einsatz. Sein depressionslösendes Profil im Dosie-
. Hemmung des H1-Rezeptors mit schlafför- rungsbereich von 100 bis 300 mg lässt sich gut von
dernder dämpfender Wirkung, seiner Pharmakodynamik ableiten:
. Hemmung der muskarinergen ACh-Rezeptoren. . stimmungsaufhellend: (thymoleptisch) und an-
triebssteigernd (thymeretisch): ähnliche Hem-
mung von NET und SERT
. dämpfend, sedierend: H1-Rezeptorblockade

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Wirkstoff Verstärkung von Botenstoffen Hemmung von


durch Blockade von Wiederauf- Rezeptoren
nahmetransportern

Agomelatin* 5-HT2C

Bupropion Dopamin

Noradrenalin

MAO-A/B-Inhibitoren Dopamin

Noradrenalin

Serotonin

Mirtazapin α2

5-HT2A

5-HT2C

H1

NSRI Noradrenalin

Serotonin

TCA Noradrenalin 5-HT2A

Serotonin mACh

H1

α1

SSRI Noradrenalin

Serotonin

lachende Smilies stehen für therapeutische Wirkung traurige Smilies stehen für Nebenwirkungen

*Stimulation vom MT 1/2-Rezeptoren


© DAZ / Gesine Oberst

Abb. 7: Wirkprofil von Antidepressiva Je mehr lachende oder rote Smilies, desto ausgeprägter die therapeuti-
sche Wirkung oder Nebenwirkung.

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Tab. 4: Wirkungsprofile von trizyklischen antidepressiva (Tca), α2-hemmstoffen und NSri.


NET* SErT* α2* machr* α1* h1 * 5-hT2a* varia
Tca
Amitriptylin ++ ++ ++ ++ ++ ++ Natrium-Kanal*
# Nortriptylin ++ + + + ++ ++
Imipramin ++ ++ ++ ++ + +
# Desipramin** ++ + + + +
# Clomipramin + ++ + + + +
Doxepin ++ ++ + + ++ +
Opipramol (+) (+) (+) (+) ++ + Sigma-Rezeptor
Trimipramin (+) ++ ++ ++ + D2-Rezeptor*
α2-hemmer
Mianserin + ++ ++ + ++ ++
Mirtazapin ++ + ++ ++
NSri
Duloxetin ++ ++
Venlafaxin + ++
*: alle Zielmoleküle (Rezeptoren, Kanäle oder Reuptake-Transporter) werden gehemmt; #: Metabolit des vorangegangenen TCA ; >, <: relativ stärkere
Hemmung des Reuptake Anmerkung: Die Angaben zur IC50 sind je nach Quelle unterschiedlich.
**: Desipramin ist als Monosubstanz vom Markt

. anxiolytisch: 5-HT2A-Hemmung ! Dazu kommt noch die Freisetzung von Nor-


. analgetisch: verstärkte Wirkung von Noradrena- adrenalin, das im System der absteigenden Hem-
lin sowie Chinidin-artige Blockade von Natrium- mung die einströmenden Schmerzimpulse unter-
Kanälen (Cave: kardiale Rhythmusstörungen drückt.
und QT-Verlängerung). ! Im Gegensatz zum Noradrenalinanstieg wirkt die
In niedrigen Dosierungen (meist 20 bis 40 mg) wird Verstärkung von Serotonin nicht analgetisch.
Amitriptylin daher als Koanalgetikum bei neuropa- Die ausgeprägten vegetativen Wirkungen schwä-
thischen Schmerzen eingesetzt. chen sich glücklicherweise im Therapieverlauf ab.
! Die lokalanästhetische Wirkung lässt sich leicht Nortriptylin, ein Metabolit von Amitriptylin, zeigt
überprüfen: beim Lutschen einer Amitriptylin-Ta- eine präferenzielle NET-Hemmung und eignet sich
blette entwickelt sich jenes „pelzige“ Gefühl, das wegen seiner schwächeren anticholinergen und kar-
uns von den Lokalanästhetika-Injektionen des dialen Nebenwirkungen gut zur Kombinationsthe-
Zahnarztes vertraut ist. rapie.

Übersicht über die wesentlichen Wirkstoffgruppen mit repräsentativen Vertretern,


die als Antidepressiva eingesetzt werden
INN Handelsname INN Handelsname

Trizyklische antidepressiva Selektive Serotonin-reuptake-inhibitoren (SSri)


Amitriptylin (Saroten®) Citalopram (Cipramil®)
Clomipramin (Anafranil®) Escitalopram (Cipralex®)
Doxepin (Aponal®) Fluoxetin (Fluctin®)
Imipramin (Tofranil®) Fluvoxamin (Fevarin®)
Nortriptylin (Nortrilen®) Paroxetin (Seroxat®)
Opipramol (Insidon®) Sertralin (Zoloft®)
Trimipramin (Stangyl®) Trazodon (Thombran®)

α2-antagonisten monoaminoxidase-(mao)-hemmstoffe
Mirtazapin (Remergil®) Moclobemid (Aurorix®)
Tranylcypromin (Parnate®)
Noradrenalin-/Serotonin-reuptake-inhibitoren (NSri)
Duloxetin (Cymbalta®) Sonstiges
Venlafaxin (Trevilor®) Agomelatin (Valdoxan®)
Bupropion (Elontril®)
Johanniskraut (Jarsin®)

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Imipramin wird über mehrere CYP-Enzyme v. a. Zusammenfassung von Wirkungen und Neben-
CYP2D6, zum Desipramin (= Desmethylimipra-
min) metabolisiert, einem präferenziellen Hemm- wirkungen der trizyklischen Antidepressiva
stoff des NET mit geringeren atropinergen Wirkun- . Die teilweise starken Nebenwirkungen und die entsprechen-
gen. Als Wirkstoff ist Desipramin vom Markt ge- den Kontraindikationen lassen sich von der Hemmung der
nommen. Imipramin selbst hemmt NET und SERT muskarinergen ACh-, H1- und α1-Rezeptoren ableiten sowie
gleich stark mit geringer Sedierung. von der Stimulation durch Noradrenalin und Serotonin.
Clomipramin, ein Chlor-substituiertes Imipramin, . Chinidin-artige Hemmung von Natrium-Kanälen (ähnlich den
hemmt besonders stark den SERT und wird wegen Typ-IA-Antiarrhythmika) mit kardialen Überleitungsstörungen;
seiner anxiolytischen Wirkung auch bei Zwangs- kardiale Arrhythmien bei älteren Patienten.
syndromen eingesetzt. . Trizyklische Antidepressiva mindern über die Hemmung des
NET neuropathische Schmerzen. Sie werden daher als wirk-
Doxepin ist durch eine ausgeprägte H1-Hemmung same Koanalgetika eingesetzt.
und psychomotorische Dämpfung charakterisiert. . Anstieg von Leber-Transaminasen.
Seine Wirksamkeit bei vegetativer Somatisierung . Zentrale Erregungszustände bis hin zu Krampfanfällen (Sen-
wird leider durch fluktuierende Spiegel (CYP2D6- kung der Krampfschwelle) bedingt durch den erhöhten Tonus
Substrat, s. u.) limitiert. Doxepin kommt auch bei von Noradrenalin; besonders ausgeprägt bei trizyklischen
Neurodermitis zum Einsatz, da durch die H1-Blo- Antidepressiva mit ausgeprägter NET-Hemmung wie Desipra-
ckade neben dem quälenden Juckreiz auch die da- min, Doxepin oder Amitriptylin.
mit verbundene Schlaflosigkeit gebessert wird.
Weitere Indikationen sind Entzugstherapie bei Opi- . Sympathomimetische Wirkung mit Tachykardie, evtl. Blut-
oid- und Alkoholabhängigkeit. drucksteigerung oder Tremor.
. Rapid cycling, d. h. Umschlagen einer Depression in (hypo-)
Trimipramin blockiert als einziges Antidepressi- manische Phasen (Manie und bipolare Störungen sind Kontra-
vum den D2-Rezeptor. Diese antipsychotische Wir- indikationen!).
kung trägt nicht zur Depressionslösung bei, aber . Überdosierungen (Suizidversuch mit trizyklischen Antidepres-
zur Wirksamkeit bei psychotisch-affektiven Störun- siva bei depressiven Patienten!) ähneln Vergiftungen mit Atro-
gen: 30 bis 40% der schizophrenen Patienten leiden pin und zeigen Symptome eines überhöhten Sympathikus; als
auch an affektiven Störungen und psychotische Antidot werden Physostigmin, β-Blocker und Benzodiazepine
Symptome kommen oft bei agitierter Depression gegeben.
vor. Trimipramin vermindert das Auftreten von . Sedierung durch H1-Blockade; kann zu Therapiebeginn er-
Albträumen. wünscht sein.
Opipramol ist strukturell zwar auch ein trizykli- . Schwitzen, v. a. im Kopfbereich.
sches Antidepressivum, aber es hemmt kaum den
NET und SERT. Als mäßig starker H1-Blocker för-
dert Opipramol den Schlaf und wirkt über die . die starke präsynaptische α2-Hemmung (Auto-
5-HT2A-Hemmung anxiolytisch. ! Es ist primär nicht und Heterorezeptoren an noradrenergen und
zur Depressionsbehandlung zugelassen, nur zur The- serotonergen Synapsen),
rapie somatoformer (Schlaf-)Störungen sowie zur . die teilweise fehlende Hemmung des Noradrena-
generalisierten Angststörung. lin- und Serotonin-Reuptake,
Bewertung: trizyklische Antidepressiva sind bei . die geringe oder fehlende Hemmung der mACh-
schweren Depressionen anderen Antidepressiva und α1-Rezeptoren.
überlegen. Sie können psychomotorisch stark dämp- Gemeinsam mit den trizyklischen Antidepressiva ist
fen. Wegen der umfangreichen Nebenwirkungen die H1-Blockade mit der Folge einer Sedierung. Dazu
sind trizyklische Antidepressiva in der ambulanten kommen noch individuelle Eigenschaften wie die
Therapie und bei älteren Patienten Mittel der 2. Hemmung von Serotonin-Rezeptoren bei Mirtazapin.
Wahl.
Mirtazapin ist ein enantiomeres Pyridyl-Analogon
des Mianserins mit neuartigem Wirkprofil:
α2-Antagonisten . S-(+)-Enantiomer: Hemmung der α2- und 5-HT2-
Rezeptoren.
Die Hemmung der präsynaptischen α2-Rezeptoren . R-(-)-Enantiomer: Hemmung des 5-HT3-Rezep-
führt zu einer vermehrten Freisetzung von Noradre- toren.
nalin, die prinzipiell ähnlich depressionslösend und Die Hemmung der 5-HT2A- bzw. 5-HT2C-Rezep-
analgetisch wirkt wie die erhöhte Noradrenalin- toren dämpft die Ängstlichkeit bzw. die Stressreak-
Verfügbarkeit durch Reuptake-Hemmung. α2- tionen. Mirtazapin hemmt nicht den Monoamin-
Antagonisten leiten sich als tetrazyklische Moleküle Reuptake, zeigt einen relativ frühen antidepressiven
von den trizyklischen Antidepressiva ab. Ihr ge- Wirkungseintritt nach einer Woche und verursacht
meinsames wesentliches Funktionsmerkmal ist je- kaum Agranulozytosen.
doch die präsynaptische α2-Hemmung bei fehlender Mit seiner sedierenden Wirkung, aber fehlenden
oder nur schwacher Hemmung von SERT und NET atropinergen Nebenwirkungen und geringen Übel-
(Tab. 4 – 7). Sie unterscheiden sich von trizykli- keit (5-HT3-Antagonismus!) gehört Mirtazapin zu
schen Antidepressiva durch den in den Kliniken am häufigsten verordneten

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Antidepressiva, v. a. bei leichteren Störungen. Fluoxetin, das weltweit am meisten gebrauchte


Cave: erhebliche Gewichtszunahme und Restless- Antidepressivum, verursacht stärkere Unruhe und
legs-Symptome! Schlaflosigkeit. Wegen der langen Eliminations-
Halbwertszeit von Fluoxetin (4 d) und seiner aktiven
Mianserin und der Vorläufer Maprotilin sind auch Metaboliten (7 d) muss bis zu vier Wochen (4 Halb-
α2-Hemmer, die wegen Nebenwirkungen wie Agra- wertszeiten) nach dem Absetzen sorgfältig auf Inter-
nulozytose und aplastische Anämien kaum mehr aktionen mit anderen Medikamenten oder bei Wech-
eingesetzt werden. sel auf MAO-Hemmer geachtet werden. Als po-
tenter CYP2D6-Inhibitor verursacht es zahlreiche
Arzneimittelinteraktionen. Fluoxetin kann bei Dia-
NSRI: Hemmung von betikern den Blutzucker senken (Hypoglykämie-
NET und SERT Risiko), nach Absetzen kann ein hyperglykämischer
Rebound erfolgen.
Noradrenalin- und Serotonin-Reuptake-Inhibitoren
(NSRI) hemmen ausschließlich die Wiederaufnah- Fluvoxamin ist ebenso wie Fluoxetin wegen der
me von Noradrenalin- und Serotonin, Sie interagie- CYP2D6-vermittelten Interaktionsgefahr nur noch
ren nicht mit anderen Rezeptoren (Tab. 4 – 7). Die zweite Wahl.
NSRI haben jedoch ein Nebenwirkungsspektrum,
das noradrenerge und serotoninerge Symptome ver- Paroxetin ist ein schwacher mAChR-Hemmer (15-
eint inklusive starkes Schwitzen, Harnverhalt, Blut- mal schwächer als trizyklische Antidepressiva), der
druckanstieg, Mundtrockenheit oder Übelkeit. von allen SSRI am häufigsten Absetzsyndrome
NSRI dürfen nicht mit Johanniskraut oder MAO- auslöst.
Hemmern gegeben werden, da sich die monoami-
nergen Nebenwirkungen verstärken. Sertralin gilt als der potenteste SSRI, der ähnlich
wie Citalopram und Escitalopram nur wenig Ne-
Venlafaxin hemmt in niedriger Dosierung präfe- benwirkungen und Interaktionen verursacht. Be-
renziell den SERT, in höherer Dosierung den NET. sonders zu beachten ist jedoch die Störung der
Deshalb wird seine Dosis oft gesteigert. Ejakulation.
! Morgendliche Gabe, wenn die Serotonin-indu-
zierte Unruhe überwiegt. Trazodon ist ein SRI, der auch noch α1-Adreno- und
Die Retardform verbessert die Verträglichkeit eben- postsynaptische 5-HT2A-Rezeptoren hemmt. Dies er-
so wie die langsame Aufdosierung. Problematisch klärt seine sedierende und entspannend-anxioly-
sind das Absetzen und Kopfschmerzen (Serotonin- tische Wirkung. Trazodon kombiniert den Vorteil der
abhängige Gefäßwirkungen?). Venlafaxin ist den- geringen Nebenwirkungen von SRI mit dem Vorteil
noch Mittel der ersten Wahl bei schweren affektiven fehlender Unruhe und Schlaflosigkeit. Es ist daher
Störungen. Es wird aber im Gegensatz zu Duloxetin auch bei ängstlich-depressiven Symptomen indiziert.
nicht bei neuropathischem Schmerz eingesetzt.
Keine Teratogenität von SSRI in der
Duloxetin hemmt den Noradrenalin- und Seroto- Schwangerschaft
nin-Reuptake gleich stark. Als erstes Antidepressi-
vum konnte für Duloxetin in einer prospektiven SSRI, v. a. Paroxetin, sollen während der Schwan-
randomisierten Studie die Wirksamkeit als Koan- gerschaft eine erhöhte Rate von Missbildungen ver-
algetikum bei diabetischer Neuropathie nachgewie- ursachen. SSRI verursachen bei 0,9%, der exponier-
sen werden. Als Yentreve® ist Duloxetin bei Belas- ten Schwangeren eine kindliche Missbildung, bei
tungsinkontinenz (Tonusverstärkung des M. Schwangeren ohne SSRI (ohne Depression?) waren
sphincter) indiziert. Aus der Nebenwirkung Harn- es 0,5 %; die number needed to harm (NNH) von
verhalt infolge α1-Stimulation wurde eine Indika- 246 ist klinisch nicht relevant, zumal das Missbil-
tion (s. Kasten). Duloxetin muss auch bei diesen dungsrisiko durch die Depression an sich unbekannt
nicht-psychiatrischen Indikationen ausgeschlichen ist. Aktuelle schwedische Studien zeigten keinerlei
werden. Risiko. Aber: die gleichzeitige Einnahme von meh-
reren SSRI provoziert ein Missbildungsrisiko von
2% mit einer NNH von 62. Obwohl das Risiko nur
SSRI: Selektive Serotonin- gering erhöht scheint, ist die Einnahme von SSRI in
Reuptake-Inhibitoren der Schwangerschaft sorgfältig zu prüfen.

SSRI hemmen fast ausschließlich den Serotonin- Bewertung der SSRI


Transporter (SERT) (Tab. 6).
Die antidepressive Wirksamkeit der SSRI ist gleich, Gegenüber trizyklischen Antidepressiva besitzen
jedoch gibt es pharmakologische und nebenwir- SSRI ein besseres Nebenwirkungs-Profil und mit
kungsrelevante Unterschiede. SSRI kann man sich nicht suizidieren. Ihre thera-
peutische Wirkung ist mit der der trizyklischen
Citalopram und Escitalopram interagieren kaum Antidepressiva vergleichbar, auch wenn die TCA
mit CYP450-Enzyme und verursachen nur wenige bei schweren Depressionen stärker sind. Nachteilig
Arzneimittelinteraktionen. Das Citalopram-Enanti- ist die fehlende Sedierung, besonders bei agitierter
omer Escitalopram ist der selektivste SSRI. Depression. SSRI besitzen ein breites Indikations-

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Zusammenfassung von Wirkungen und Nebenwirkungen der SSRI


. Schlaflosigkeit und (innere) Unruhe. Vor allem zu . Verdünnungshyponatriämie (SIADH) in den ersten
Beginn der Therapie erfordern diese problema- Wochen bei bis zu 20% der Patienten infolge einer
tischen Störwirkungen die Komedikation von Sedati- gesteigerten ADH-Sekretion. Das Natrium kann im
va wie Benzodiazepine (z. B. Lorazepam) oder ande- Blut bis auf 110 mmol/l abfallen. Das Risiko für eine
ren GABA-A-Agonisten (z. B. Zopiclon) SIADH wird verstärkt durch Diuretika.
. Blutungen: Wegen fehlender Serotoninspeicher . Sexuelle Funktionsstörungen (Ejakulationsstö-
muss extrazelluläres Serotonin via SERT in die rungen, Verlust der Libido) können zum Absetzen der
Thrombozyten aufgenommen werden, wo es nach SSRI zwingen.
Stimulation von 5-HT2A-Rezeptoren zur Aggregation . kopfschmerz
beiträgt. Hemmung des SERT und des 5-HT2A-Rezep-
tors vermindert daher die Thrombozytenaggregation. . (pseudocholinerge) mundtrockenheit und ver-
Achtung bei mehrtes Schwitzen
– rezidivierendem Nasenbluten und anderen . Exzessives Gähnen und müdigkeit unter SSRI wird
Blutungen, auf eine durch 5-HT vermittelte dopaminerge Dys-
– Magen-Darm-Ulzera (Cave: NSAR), funktion zurückgeführt (MEMO: D2-Agonisten verur-
– begleitende Gerinnungshemmung z. B. ASS oder sachen Schlafattacken).
Vitamin-K-Antagonisten. . osteoporose. Der SERT ist auch in Osteoblasten
. Übelkeit durch Stimulation der 5-HT2A-Rezeptoren und –klasten exprimiert und Serotonin ist Teil des
in der Area postrema und der intestinalen 5-HT3- physiologischen Knochenmetabolismus.
Rezeptoren im Magen-Darm-Trakt. Initial kann es zu . Das Serotonin-Syndrom mit Abdominalschmerz, Fie-
einem Gewichtsverlust kommen, der nach einigen ber, Tachykardie und Blutdruckanstieg mit letalem Aus-
Monaten wieder ausgeglichen wird. Antidepressiva, gang ist die Folge einer Überflutung des Körpers mit
die 5-HT2A- und 5-HT3-Rezeptoren blockieren wie Serotonin. Ursachen dafür sind eine zu schnelle Aufdo-
TCA und α2-Antagonisten, verursachen keine Übel- sierung oder Überdosierung von SSRI oder eine Kombi-
keit! nation mit anderen serotonergen Wirkstoffen (s.u.).
. Gewichtsabnahme infolge Appetitlosigkeit zu Be- Das Serotonin-Syndrom tritt meist innerhalb von 24 h
ginn; später Gewichtszunahme. nach Einnahme der serotonergen Wirkstoffe auf.

spektrum bei Angst- und Panikstörungen. Unter gehemmte Abbau von biogenen Aminen kann zu
SSRI werden bei verbessertem Antrieb ohne Stim- gefährlichen Blut-druckkrisen führen, wenn gleich-
mungsaufhellung Suizidhandlungen bzw. -gedan- zeitig biogene Amine zugeführt werden wie Sym-
ken beobachtet (siehe Box auf S. 57). pathomimetika oder L-Dopa oder Tyramin-haltiger
Käse und Rotwein. Tranylcypromin, wirkt auch bei
therapieresistenten Depressionen. MAO-Hemmer
Monoaminoxidase (MAO)- sind bei lege artis Verordnung gut verträglich und
Hemmstoffe können gut zusätzlich zu TCA kombiniert werden
(Vorsicht: NSRI und SSRI, siehe Abschnitt Arznei-
Das erste moderne Antidepressivum verdanken wir mittelinteraktion).
einem Zufall. Iproniazid, ursprünglich als
Tuberku-lostatikum entwickelt, zeigte in
klinischen Studien eine antidepressive Tab. 5: Einteilung der antidepressiva nach ihren angriffspunkten
Wirkung. Auf der Beobachtung, dass sei- Wirkstoffgruppe
ne Hemmung der Monoaminoxidase die
Konzentration von Noradrenalin im sy- Verstärkung der catecholamin-Wirkung
naptischen Spalt erhöht, baute später die . Hemmung der Noradrenalin- trizyklische Antidepressiva
Monoamin-Hypothese der Depression Wiederaufnahme NSRI
auf. Heute werden MAO-Hemmstoffe nur Varia: Johanniskraut, Bupropion
noch bei gehemmter sowie bei therapiere- . Hemmung des α2-Rezeptors α2-Hemmstoffe
sistenter Depression eingesetzt; sie wir- . Hemmung von MAO-A/B MAO-A/B-Hemmstoffe
ken eher thymeretisch, d. h. antriebsstei-
Verstärkung der Serotonin-Wirkung
gernd und weniger stimmungsaufhellend.
Nebenwirkungen sind noradrenerger und . Hemmung der Serotonin- SSRI
serotonerger Natur wie Unruhe, Tremor, Wiederaufnahme NSRI
Schlaflosigkeit, aber auch orthostatische trizyklische Antidepressiva
Hypotension. Varia: Johanniskraut
Moclobemid hemmt reversibel die MAO- . Hemmung von 5-HT2A trizyklische Antidepressiva
A (Tab. 8), daher ist keine Wirkungssver- α2-Hemmstoffe
stärkung durch biogene Amine zu be- . Hemmung von 5-HT2C Agomelatin, Mirtazapin
fürchten. Tranylcypromin ist ein unse-
Verstärkung der Dopamin-Wirkung Bupropion
lektiver irreversibler Hemmstoff von
MAO-A und MAO-B. Der langanhaltende Unklare Wirkung Lithium

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Amphetamin-artige Hypericum-Extrakte (meist 900 mg/d) besitzen


eine eindeutige antidepressive Wirkung bei schwa-
Antidepressiva chen bis mittelstarken Depressionen, die der Wirk-
samkeit von SSRI entspricht, was jedoch nicht in
Bupropion (syn. Amfebutamon) ist ein ! ampheta- allen Studien reproduzierbar ist. Wie bei den ande-
min-artiger, schwacher Hemmstoff der Noradrena- ren Antidepressiva tritt die Wirkung verzögert erst
lin- und Dopamin-Wiederaufnahme-Transporter nach zwei Wochen ein. Der therapeutische Nach-
(NAT, DAT) mit einer Mittelstellung zwischen weis ist nur für kurze Zeiträume von wenigen Mo-
Antidepressiva und Psychostimulanzien. Als naten belegt. ! Damit gibt es keine Aussagen zur
Elontril® gegen depressive Episoden zugelassen, ist Rezidivprophylaxe.
seine antidepressive Wirksamkeit nur ungenügend Infolge seiner pflanzlichen Herkunft gilt Johannis-
dokumentiert. Es eignet sich möglicherweise vor kraut unsinnigerweise als „natürlicher“ Wirkstoff
allem für akute bipolare Depressionen und Winter- und damit als unschädlich. Tatsächlich ist es ver-
depressionen. Es scheint sich die Beobachtung zu träglicher als trizyklische Antidepressiva oder
bestätigen, dass Psychostimulanzien keine klinisch SSRI. wobei diese Beobachtung das Wirkprinzip in
relevante Antidepression vermitteln. Als Zyban® Frage stellt: denn die Hemmung von SERT und
wird es noch zur Raucherentwöhnung eingesetzt. NET ist immer mit typischen Nebenwirkungen
Seine Nebenwirkungen umfassen typische nor- verbunden. Johanniskraut wird oft unkontrolliert
adrenerge Effekte sowie Übelkeit und Unruhe. Als und in hohen Mengen eingenommen, wobei auch
CYP2D6-Hemmstoff erhöht es die Plasmaspiegel relevante Nebenwirkungen auftreten können:
von CYP2D6-Substraten. . Hypericum ist ein potenter Induktor von CY-
P3A4, d. h. CYP3A4-Substrate können ihre Wir-
kung verlieren (s. Kapitel Arzneimittelinteraktio-
5-HT2C-Rezeptor-Hemmung nen).
. Die Photosensibilisierung bei hellhäutigen Pati-
Agomelatin ist ein Agonist der Melatonin-Rezep- enten tritt jedoch selten auf.
toren MT1 und MT2 sowie ein Hemmstoff am
5-HT2C-Rezeptor (Tab. 5 – 7). Die Stimulation der
Melatonin-Rezeptoren (abendliche Gabe zwischen Verstärkung von Dopamin
21.00 und 23.00 Uhr!) verbessert die Schlafarchi-
tektur, aber ! Melatonin per se wirkt nicht antide- Mangel an Dopamin geht mit Freudlosigkeit (An-
pressiv. hedonie) und Unfähigkeit zum Genuss einher. Den-
Agomelatin hemmt wie Mirtazapin den 5-HT2C- noch greifen Antidepressiva mit Ausnahme von
Rezeptor und erhöht damit die Freisetzung von Bupropion primär nicht in die Dopamin-Übertra-
Dopamin und Noradrenalin in bestimmten Kernge- gung ein. Aber Dopamin kann indirekt im synap-
bieten. Zuviel 5-HT2C ist mit Panik-Symptomen tischen Spalt erhöht werden, da Dopamin ebenfalls
verbunden, während SSRI die Expression von ein Substrat des Noradrenalin-Transporters ist und
5-HT2C reduzieren. Agomelatin war in einigen Stu- über 5-HT-Rezeptoren auch die Freisetzung von
dien bei Major Depressionen anderen klassischen Dopamin verstärkt wird. 2006 wurde der D2-Ago-
Antidepressiva ebenbürtig mit dem Vorteil einer nist Pramipexol für depressive Störungen beim M.
besonders geringen Nebenwirkungsrate (Cave: Parkinson zugelassen. Unklar ist, ob sich die affek-
Transaminasen-Erhöhung). ! Agomelatin ist ein in- tive Stimmung per se verbessert oder die verbesser-
teressanter Wirkstoff zur Kombination mit anderen te Parkinson-Symptomatik zur Stimmungsaufhel-
Psychopharmaka und kann auch den Entzug von lung führt.
Benzodiazepinen erleichtern. Es scheint auch ge-
gen die Freudlosigkeit und emotionales Blunting,
eine Form der affektiven Gleichgültigkeit zu wir- Lithium
ken, die sich unter chronischer Depression als Resi-
dualsymptome bzw. unter Antidepressiva beobach- Lithiumsalze sind die effektivsten Wirkstoffe zur
ten lassen. Reduktion von manischen Episoden und der Sui-
zidalität von affektiven Störungen sowie der Re-
zidivprophylaxe. Ungefähr 5% der Depressionen
Johanniskraut-Extrakte gehen mit manischen Episoden einher, sog. bipo-
lare Depressionen. Alle bisher besprochenen
Von den zahlreichen nicht-rezeptpflichtigen Ex- Antidepressiva vermindern ausschließlich die de-
trakten aus Johanniskraut (Hypericum perforatum) pressiven Symptome, aber nicht das Auftreten
(Jarsin®, Neuroplant®) sollten nur Präparate mit einer Manie bzw. die Intensität akuter manischer
standardisierter Konzentration und Reinheit einge- Symptome. Daher kommen bei bipolaren Störun-
nommen werden. Leider liegen nur für eine Min- gen bzw. manischen Schüben weitere Wirkstoffe
derheit der Präparate produktspezifische Wirksam- zum Einsatz, sogenannte ! Phasenprophylaktika
keitsnachweise vor. ! Für die Wirkung sind Hyper- oder mood stabilizer wie Lithium, Antikonvulsiva
forin (nicht Hypericin) und andere Flavonoide ver- oder atypische Neuraleptika. Diese Phasenpro-
antwortlich, die unselektiv und vergleichbar stark phylaktika reduzieren auch das Risiko für suizi-
die Rückaufnahme von Noradrenalin, Serotonin, dale Handlungen.
Dopamin und Glutamat hemmen.

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