2017 Informe Tirmestral Programa Lepra

No.
DEPARTAMENTO MUNICIPIO IPS DE DIAGNÓSTICO

TRIMESTRE DEL AÑO FECHA DE
FECHA DE INGRESO
IPS DE SEGUIMIENTO INICIO DE
A TRATAMIENTO NOMBRES
DE TRATAMIENTO SINTOMAS
(dd/mm/aaaa)
(dd/mm/aaaa)
(EN AÑOS)
TIPO ID
SEXO
EDAD
PRIMER SEGUNDO PERTENENCIA PUEBLO
No. ID
APELLIDO APELLIDO ETNICA INDÍGENA
DIRECCION
RÉGIMEN DE AFILIACIÓN
GRUPO LOCALIDAD/C
TELEFONO BARRIO
POBLACIONAL OMUNA
RESULTADO DE
CLASIFICACI CONDICIÓN DE BIOPSIA DE
EAPB BACILOSCOPIA DE
ÓN (PB O MB) INGRESO INGRESO
INGRESO
GRADO
RESULTADO
RESULTADO DE LA NUMERO DE MÁXIMO DE
BACILOSCOPIA DE CONDICIÓN DE EGRESO
BIOPSIA LESIONES DISCAPACIDAD
CONTROL
AL INGRESO
GRADO DE
FECHA DE NÚMERO DE RESULTADO
NÚMERO DE DISCAPACID
EGRESO BLÍSTERES BACILOSCOPIA DE
MESES TTO AD AL
(dd/mm/aaaa) RECIBIDOS EGRESO
EGRESO
OBSERVACIONES
CONTROLES DURANTE LA
PQT
FECHA No DE
EPS ACTUAL
NOTIFICION CONVIVIENTES
NUMERO DE
NUMERO DE
CONTROLES
CONTROLES
POR
POR
ENFEERMERI
MEDICINA
A2
CONTROL 2 CONTROL 4
CONTROL 1 CONTROL 3 CONTROL 5
CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL

MEDICO BK (MB) MEDICO BK (MB)
CONTROLES POS TRATAMIENTO (CADA 6 MESES MB: POR 10 AÑOS, PB: POR 5 AÑOS)
CONTROL 6 CONTROL 8 CONTROL 10
CONTROL 7 CONTROL 9
CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL

MEDICO BK (MB) MEDICO BK (MB) MEDICO
PB: POR 5 AÑOS)
CONTROL 10
CONTROL 11 CONTROL 12 CONTROL 13 CONTROL 14 CONTROL 15 CONTROL 16
CONTROL
BK (MB)
CONTROL 17 CONTROL 18
Elaborado: B+A1:S10ogotáD.C., Abril 20 de 2015
TRIMESTRE
DEL AÑO
IPS DE SEGUIMIENTO DE
No. DEPARTAMENTO MUNICIPIO IPS DE DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
FECHA DE
FECHA DE INICIO DE INGRESO A
SINTOMAS TRATAMIENTO NOMBRES PRIMER APELLIDO
(dd/mm/aaaa) DE REACCIÓN
(dd/mm/aaaa)
SEGUNDO APELLIDO
TIPO ID
No. ID
SEXO
EDAD
(EN AÑOS)
PERTENENCIA PUEBLO
ETNICA INDÍGENA GRUPO POBLACIONAL DIRECCIÓN TELÉFONO
REGIMEN DE
AFILIACIÓN
TIPO DE
BARRIO LOCALIDAD/COMUNA EAPB REACCIÓN
NÚMERO DE FECHA DE EGRESO
TRATAMIENTO MESES TTO (dd/mm/aaaa)
OBSERVACIONES
NOMBRES Y APELLIDOS DEL CASO ÍNDICE FECHA DE INICIO DE TIPO DE LEPRA DEL CASO
TRATAMIENTO ÍNDICE
(dd/mm/aaaa)
IDENTIFICACIÓN DEL CONVIVIENTE
NOMBRES PRIMER APELIDO SEGUNDO APELLIDO PARENTESCO TIPO ID

EDAD
DOCUMENTO DE
SEXO
DIRECCIÓN BARRIO LOCALIDAD/COMUNA
IDENTIFICACIÓN
RÉGIMEN DE
AFILIACIÓN
PERTENENCIA
TELÉFONO ENTIDAD AFILIADORA ÉTNICA PUEBLO INDÍGENA
GRUPO POBLACIONAL
FECHA
SP y/o SNP
ESTADO CLÍNICO
1a VISITA
CICATRIZ BCG O
CARNÉ
APLICACIÓN DE BCG
FECHA
SP y/o SNP
APLICACIÓN DE BCG
2a VISITA
ESTADO CLÍNICO
FECHA
3a VISITA
SP y/o SNP
ESTADO CLÍNICO
FECHA
SP y/o SNP
4a VISITA
VISITA
ESTADO CLÍNICO
FECHA
SP y/o SNP
5 VISITA
ESTADO CLÍNICO
FECHA
6 VISITA
SP y/o SNP 6 VISITA
ESTADO CLÍNICO
FECHA
SP y/o SNP
7 VISITA
ESTADO CLÍNICO
FECHA
SP y/o SNP
8 VISITA
ESTADO CLÍNICO 8 VISITA
FECHA
SP y/o SNP
9 VISITA
ESTADO CLÍNICO
FECHA
SP y/o SNP
10 VISITA
ESTADO CLÍNICO
IPS A DONDE SE
OBSERVACIONES
REMITE EL CONTACTO
IDENTIFICACIÓN DEL CONVIVI
NOMBRES Y APELLIDOS DEL CASO ÍNDICE FECHA DE

TIPO DE PRIMER
INICIO DE LEPRA DEL
TRATAMIENTO CASO ÍNDICE NOMBRES APELIDO
(dd/mm/aaaa)
IDENTIFICACIÓN DEL CONVIVIENTE
DOCUMENTO
EDAD
SEGUNDO DE
SEXO
LOCALIDAD/CO
APELLIDO PARENTESCO TIPO ID IDENTIFICACIÓ
DIRECCIÓN BARRIO
MUNA
N
ESTUDIO DE CONVIVIETES
RÉGIMEN DE
AFILIACIÓN
TELÉFONO ENTIDAD AFILIADORA PERTENENCIA PUEBLO GRUPO POBLACIONAL
ÉTNICA INDÍGENA
NVIVIETES
FECHA
SP y/o SNP
ESTADO CLÍNICO
CONTROL N° 1
CICATRIZ BCG O
CARNÉ
APLICACIÓN DE BCG
FECHA
SP y/o SNP
APLICACIÓN DE BCG
CONTROL N° 2
ESTADO CLÍNICO
FECHA
SP y/o SNP
CONTROL N° 3
ESTADO CLÍNICO
FECHA
SP y/o SNP
CONTROL N° 4
ESTADO CLÍNICO
FECHA
SP y/o SNP
CONTROL N° 5
ESTADO CLÍNICO
FECHA
SP y/o SNP
CONTROL N° 6
ESTADO CLÍNICO
FECHA
SP y/o SNP
CONTROL N° 7
ESTADO CLÍNICO
FECHA
SP y/o SNP
CONTROL N° 8
ESTADO CLÍNICO
FECHA
SP y/o SNP
CONTROL N° 9
ESTADO CLÍNICO
CONTROL N° 10
ESTADO CLÍNICO
SP y/o SNP
OBSERVACIONES
FECHA
Elaborado: Bogotá D.C., Enero 20 de 2016. Version 3
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LEPRA
INFORME TRIMESTRAL DE CASOS Y ACTIVIDADES
DEPARTAMENTO O
CASANARE MUNICIPIO 2016
C DISTRITO
EAPB IPS
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME:
7/11/2016
O NOMBRE DE LA PERSONA QUE

DILIGENCIA EL INFORME:
LYDA CONSTANZA RIOS GROSSO TRIMESTRE QUE INFORMA: CONSOLIDADO AÑO: 2013
N
S
DISCAPACIDAD MEDICAMENTOS DISTRIBUIDOS DISPONIBLES SOLICITADOS
CASOS NUEVOS DETECTADOS GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 TOTAL BLÍSTER ≥ 15 años 9 0 9
O ≥ 15 años
F
2
M
1
F
0
M
0
F
0
M
0
F
2
M
1
MULTIBACILAR
BLÍSTER
< 15 años
≥ 15 años
0
0
0
0
0
0
L MULTIBACILAR
< 15 años
≥ 15 años
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PAUCIBACILAR
< 15 años
TALIDOMIDA
0
0
0
0
0
0
I PAUCIBACILAR
< 15 años 0 0 0 0 0 0 0 0
D MULTIBACILAR PAUCIBACILAR TOTAL TIPO 1 TIPO 2 TOTAL CONTACTOS/CONVIVIENTES
A RECIDIVAS
F M F M F M
REACCIONES
F M F M F M CONTACTOS IDENTIFICADOS: 104
D ≥ 15 años 1 0 0 0 1 0 ≥ 15 años 0 0 1 0 1 0 CONTACTOS SP o SNP: 0
O < 15 años 0 0 0 0 0 0 < 15 años 0 0 0 0 0 0 CONTACTOS EXAMINADOS: 0
CONTACTOS ENFERMOS: 0
Numero de pacientes con lesión única 0
INFORME ANUAL: PACIENTES EN PQT AL FINAL DEL AÑO Y COHORTE (reportar al cierre del año en vigencia)
REGULAR IRREGULAR TOTAL

PACIENTES EN PQT AL FINAL DEL AÑO
F M F M F M
≥ 15 años 0 0 3 2 3 2
MULTIBACILAR
< 15 años 0 0 0 0 0 0
≥ 15 años 0 0
PAUCIBACILAR
< 15 años 0 0
INFORME ANUAL DE EVALUACIÓN DE COHORTE
Cohortes de Lepra: Trabajar las cohortes con respecto a los casos reportados en el informe de la parte superior, pero un o dos años después acorde con los
casos ha analizar Lepra PB o MB
A
UN (1) AÑO DESPUES DEL INGRESO Fecha de elaboración: 18/04/2016
A TRATAMIENTO FINALIZADO CONTINUA EN TRATAMIENTO
N 2013 ABANDONO FALLECIDO NO EVALUADO* TOTAL
U
Recibe más
PB (6 a 9 Paciente
PB mas de 6 Blíster dosis del
meses) Irregular
esquema
A
L PB NUEVOS
PB RECIDIVAS
DEPARTAMENTO O
C DISTRITO
EAPB IPS
7/11/2016

N
S
O ≥ 15 años
F
0
M
0
F
1
M
3
F
0
M
0
F
1
M
3
MULTIBACILAR
BLÍSTER
< 15 años
≥ 15 años
0
0
0
0
0
0
L MULTIBACILAR
< 15 años
≥ 15 años
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PAUCIBACILAR
< 15 años
TALIDOMIDA
0
0
0
0
0
0
I PAUCIBACILAR
< 15 años 0 0 0 0 0 0 0 0
A RECIDIVAS
F M F M F M
REACCIONES

F M F M F M
≥ 15 años 0 0
MULTIBACILAR
< 15 años 0 0
≥ 15 años 0 0 0 0 0 0
PAUCIBACILAR
< 15 años 0 0 0 0 0 0
A
UN (1) AÑO DESPUES DEL INGRESO Fecha de elaboración: 11/07/2016
U
Recibe más
PB (6 a 9 Paciente
meses) Irregular
esquema
A
L PB NUEVOS 0 0 0 0 0 0 0 0
PB RECIDIVAS 0 0 0 0 0 0 0 0
DEPARTAMENTO O
DISTRITO
EAPB IPS 7/11/2016
NOMBRE DE LA PERSONA QUE

LYDA CONSTANZA RIOS GROSSO TRIMESTRE QUE INFORMA: I II III IV AÑO: 2015
P
R CASOS NUEVOS DETECTADOS GRADO 0
DISCAPACIDAD
GRADO 1 GRADO 2 TOTAL
MEDICAMENTOS
BLÍSTER ≥ 15 años
DISTRIBUIDOS
12
DISPONIBLES
0
SOLICITADOS
12
I ≥ 15 años
F
0
M
0
F
0
M
0
F
0
M
0
F
0
M
0
MULTIBACILAR
< 15 años
≥ 15 años
0
0
0
0
0
0
M
BLÍSTER
MULTIBACILAR PAUCIBACILAR
< 15 años 0 0 0 0 0 0 0 0 < 15 años 0 0 0
≥ 15 años 0 1 0 0 0 0 0 1 TALIDOMIDA 0 0 0
E PAUCIBACILAR
< 15 años 0 0 0 0 0 0 0 0
R MULTIBACILAR PAUCIBACILAR TOTAL TIPO 1 TIPO 2 TOTAL CONTACTOS/CONVIVIENTES
O RECIDIVAS
F M F M F M
REACCIONES
≥ 15 años 0 0 0 0 0 0 ≥ 15 años 0 0 0 0 0 0 CONTACTOS SP o SNP: 0
< 15 años 0 0 0 0 0 0 < 15 años 0 0 0 0 0 0 CONTACTOS EXAMINADOS: 0
DEPARTAMENTO O
DISTRITO
EAPB IPS 7/11/2016

S
E CASOS NUEVOS DETECTADOS GRADO 0
DISCAPACIDAD
MEDICAMENTOS
DISTRIBUIDOS
12
DISPONIBLES
0
SOLICITADOS
12
G ≥ 15 años
F
0
M
0
F
0
M
0
F
0
M
0
F
0
M
0
MULTIBACILAR
< 15 años
≥ 15 años
0
2
0
0
0
2
BLÍSTER
U MULTIBACILAR
< 15 años 0 0 0 0 0 0 0 0 PAUCIBACILAR
< 15 años 0 0 0
≥ 15 años 0 0 0 0 0 0 0 0 TALIDOMIDA 0 0 0
N PAUCIBACILAR
D
G
U
N PAUCIBACILAR
< 15 años 0 0 0 0 0 0 0 0
O RECIDIVAS
F M F M F M
REACCIONES
DEPARTAMENTO O
DISTRITO
EAPB IPS 7/11/2016
T

DISCAPACIDAD
MEDICAMENTOS
≥ 15 años
DISTRIBUIDOS
9
DISPONIBLES
0
SOLICITADOS
9
R
BLÍSTER
MULTIBACILAR
F M F M F M F M < 15 años 0 0 0
C MULTIBACILAR
≥ 15 años
< 15 años
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
BLÍSTER
PAUCIBACILAR
≥ 15 años
< 15 años
2
0
0
0
2
0
E PAUCIBACILAR
≥ 15 años
< 15 años
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TALIDOMIDA 0 0 0
R
TIPO 1 TIPO 2 CONTACTOS/CONVIVIENTES
O
MULTIBACILAR PAUCIBACILAR TOTAL TOTAL
RECIDIVAS REACCIONES
F M F M F M F M F M F M CONTACTOS IDENTIFICADOS: 28

DEPARTAMENTO O
DISTRITO
EAPB IPS 7/11/2016

C
U CASOS NUEVOS DETECTADOS GRADO 0

DISCAPACIDAD
MEDICAMENTOS
≥ 15 años
DISTRIBUIDOS
7
DISPONIBLES
0
SOLICITADOS
7
A
BLÍSTER
MULTIBACILAR
F M F M F M F M < 15 años 0 0 0
R MULTIBACILAR
≥ 15 años
< 15 años
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
BLÍSTER
PAUCIBACILAR
≥ 15 años
< 15 años
0
0
0
12
0
0
T PAUCIBACILAR
≥ 15 años
< 15 años
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TALIDOMIDA 0 0 0
O
MULTIBACILAR PAUCIBACILAR TOTAL TIPO 1 TIPO 2 TOTAL CONTACTOS/CONVIVIENTES
F M F M F M F M F M F M CONTACTOS IDENTIFICADOS: 41
DEPARTAMENTO O
C DISTRITO
EAPB IPS
7/11/2016

N
S
O
MULTIBACILAR
F M F M F M F M < 15 años 0 0 0
≥ 15 años 0 2 0 0 0 1 0 3 BLÍSTER ≥ 15 años 4 0 4
L MULTIBACILAR
< 15 años 0 0 0 0 0 0 0 0 PAUCIBACILAR
< 15 años 0 12 0
I
D
N
S
O
L ≥ 15 años 0 1 0 0 0 0 0 1 TALIDOMIDA 0 0 0
I PAUCIBACILAR
< 15 años 0 0 0 0 0 0 0 0
A RECIDIVAS
F M F M F M
REACCIONES

F M F M F M
≥ 15 años 0 2 0 0 0 2
MULTIBACILAR
< 15 años 0 0 0 0 0 0
≥ 15 años 0 0 0 0 0 0
PAUCIBACILAR
< 15 años 0 0 0 0 0 0
UN (1) AÑO DESPUES DEL INGRESO Fecha de elaboración:

U
Recibe más
PB (6 a 9 Paciente
meses) Irregular
esquema
A
L PB NUEVOS
PB RECIDIVAS
PROGRAMA NACIONAL DE CONTR
INFORME TRIMESTRAL DE CASOS Y
DEPARTAMENTO O
CASANARE MUNICIPIO
DISTRITO
EAPB IPS

WILTON RAFAEL COY SUAREZ
P DILIGENCIA EL INFORME:
R CASOS NUEVOS DETECTADOS GRADO 0

DISCAPACIDAD
I F M F M F M F M
≥ 15 años 0 0 0 0 0 0 0 0
M MULTIBACILAR
< 15 años 0 0 0 0 0 0 0 0
E PAUCIBACILAR
≥ 15 años
< 15 años
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
R MULTIBACILAR PAUCIBACILAR TOTAL
O RECIDIVAS
F M F M F M
REACCIONES
≥ 15 años 0 0 0 0 0 0 ≥ 15 años
< 15 años 0 0 0 0 0 0 < 15 años
DEPARTAMENTO O
CASANARE MUNICIPIO
DISTRITO
EAPB IPS

WILTON RAFAEL COY SUAREZ
S
DISCAPACIDAD
G ≥ 15 años
F
0
M
0
F
0
M
0
F
0
M
0
F
0
M
0
U MULTIBACILAR
N
E
G
U MULTIBACILAR
< 15 años 0 0 0 0 0 0 0 0
≥ 15 años
N
0 0 0 0 0 0 0 0
PAUCIBACILAR
< 15 años 0 0 0 0 0 0 0 0
D MULTIBACILAR PAUCIBACILAR TOTAL
O RECIDIVAS
F M F M F M
REACCIONES
≥ 15 años 0 0 0 0 0 0 ≥ 15 años
< 15 años 0 0 0 0 0 0 < 15 años
DEPARTAMENTO O
CASANARE MUNICIPIO
DISTRITO
EAPB IPS
T
CLARA JUDITH MARIÑO INOCENCIO

DISCAPACIDAD
R F M F M F M F M
C MULTIBACILAR
≥ 15 años
< 15 años
0
0
0
0
E PAUCIBACILAR
≥ 15 años
< 15 años
0
0
0
0
R
O
MULTIBACILAR PAUCIBACILAR TOTAL
F M F M F M
≥ 15 años 0 0 ≥ 15 años
< 15 años 0 0 < 15 años

DEPARTAMENTO O
CASANARE MUNICIPIO
DISTRITO
EAPB IPS
C
CLARA JUDITH MARIÑO INOCENCIO
U CASOS NUEVOS DETECTADOS GRADO 0

DISCAPACIDAD
A F M F M F M F M
R MULTIBACILAR
≥ 15 años
< 15 años
0
0
0
0
T PAUCIBACILAR
≥ 15 años
< 15 años
0
0
0
0
O
MULTIBACILAR PAUCIBACILAR TOTAL
F M F M F M
≥ 15 años 0 0 ≥ 15 años
< 15 años 0 0 < 15 años
Numero de pacientes con lesión única
DEPARTAMENTO O
MUNICIPIO
C DISTRITO
EAPB IPS

N
S
O
C
O
N
S
DISCAPACIDAD
CASOS NUEVOS DETECTADOS GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 TOTAL
O ≥ 15 años
F M F M F M F
0
M
0
L MULTIBACILAR
< 15 años 0 0
≥ 15 años 0 0
I PAUCIBACILAR
< 15 años 0 0
D MULTIBACILAR PAUCIBACILAR TOTAL
A RECIDIVAS
F M F M F M
REACCIONES
D ≥ 15 años 0 0 ≥ 15 años
O < 15 años 0 0 < 15 años
INFORME ANUAL: PACIENTES EN PQT AL FINAL DEL AÑO Y COH
≥ 15 años
MULTIBACILAR
< 15 años
≥ 15 años
PAUCIBACILAR
< 15 años
INFORME ANUAL DE EVALUACIÓN D
Cohortes de Lepra: Trabajar las cohortes con respecto a los casos reportados en el inform
UN (1) AÑO DESPUES DEL INGRESO

A TRATAMIENTO FINALIZADO
N 2017 ABANDONO FALLECIDO
U PB (6 a 9
meses)
PB mas de 6 Blíster
A
L PB NUEVOS
A
L
PB RECIDIVAS
DOS AÑOS DESPUES DEL INGRESO

TRATAMIENTO FINALIZADO
2017 ABANDONO FALLECIDO

MB (12 a 18
meses) MB mas de 12 blíster
MB NUEVOS
MB RECIDIVAS
* Los casos transferidos se deberá verificar con el lugar al que fue remitido y registrar el egreso re
ACIONAL DE CONTROL DE LEPRA
ESTRAL DE CASOS Y ACTIVIDADES
SAN LUIS DE PALENQUE 2017

PAUTOSALUD 4/6/2017
TRIMESTRE QUE INFORMA: I II III IV AÑO: 2017
MEDICAMENTOS DISTRIBUIDOS DISPONIBLES SOLICITADOS
BLÍSTER ≥ 15 años 0 0
MULTIBACILAR
< 15 años 0 0
PAUCIBACILAR
< 15 años 0 0
TALIDOMIDA 0 0
TIPO 1 TIPO 2 TOTAL CONTACTOS/CONVIVIENTES

REACCIONES
≥ 15 años 0 0 0 0 0 0 CONTACTOS SP o SNP: 0
< 15 años 0 0 0 0 0 0 CONTACTOS EXAMINADOS: 0
SAN LUIS DE PALENQUE

PAUTOSALUD 7/5/2017
TRIMESTRE QUE INFORMA: I II III IV AÑO: 2017
MULTIBACILAR
< 15 años 0 0
PAUCIBACILAR
BLÍSTER
PAUCIBACILAR
< 15 años 0 0
TALIDOMIDA 0 0

REACCIONES
≥ 15 años 0 0 0 0 0 0 CONTACTOS SP o SNP: 0
< 15 años 0 0 0 0 0 0 CONTACTOS EXAMINADOS: 0
TRIMESTRE QUE INFORMA: I II III IV AÑO:
MULTIBACILAR
< 15 años
PAUCIBACILAR
< 15 años
TALIDOMIDA

REACCIONES
F M F M F M CONTACTOS IDENTIFICADOS:
≥ 15 años 0 0 CONTACTOS SP o SNP:
< 15 años 0 0 CONTACTOS EXAMINADOS:
CONTACTOS ENFERMOS:
TRIMESTRE QUE INFORMA: I II III IV AÑO:
MULTIBACILAR
< 15 años
PAUCIBACILAR
< 15 años
TALIDOMIDA

REACCIONES
CONTACTOS ENFERMOS:
TRIMESTRE QUE INFORMA: CONSOLIDADO AÑO:

MULTIBACILAR
< 15 años
PAUCIBACILAR
< 15 años
TALIDOMIDA

REACCIONES
CONTACTOS ENFERMOS:
NAL DEL AÑO Y COHORTE (reportar al cierre del año en vigencia)
F M F M F M
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
UAL DE EVALUACIÓN DE COHORTE
eportados en el informe de la parte superior, pero un o dos años después acorde con los
Fecha de elaboración:
CONTINUA EN TRATAMIENTO
FALLECIDO
Recibe más
NO EVALUADO* TOTAL
Paciente
dosis del
Irregular
esquema
Fecha de elaboración:
CONTINUA EN TRATAMIENTO
FALLECIDO
Recibe más
NO EVALUADO* TOTAL
Paciente
dosis del
Irregular
esquema
do y registrar el egreso respectivo.

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No.

DEPARTAMENTO MUNICIPIO IPS DE DIAGNÓSTICO

CONTROL 1 CONTROL 3 CONTROL 5

CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL

CONTROL 6 CONTROL 8 CONTROL 10

CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL

CONTROL 11 CONTROL 12 CONTROL 13 CONTROL 14 CONTROL 15 CONTROL 16

NOMBRES PRIMER APELIDO SEGUNDO APELLIDO PARENTESCO TIPO ID

NOMBRES Y APELLIDOS DEL CASO ÍNDICE FECHA DE

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LEPRA

INFORME TRIMESTRAL DE CASOS Y ACTIVIDADES

O NOMBRE DE LA PERSONA QUE

CASOS NUEVOS DETECTADOS GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 TOTAL BLÍSTER ≥ 15 años 9 0 9

D MULTIBACILAR PAUCIBACILAR TOTAL TIPO 1 TIPO 2 TOTAL CONTACTOS/CONVIVIENTES

D ≥ 15 años 1 0 0 0 1 0 ≥ 15 años 0 0 1 0 1 0 CONTACTOS SP o SNP: 0

O < 15 años 0 0 0 0 0 0 < 15 años 0 0 0 0 0 0 CONTACTOS EXAMINADOS: 0

Numero de pacientes con lesión única 0

REGULAR IRREGULAR TOTAL

INFORME ANUAL DE EVALUACIÓN DE COHORTE

N 2013 ABANDONO FALLECIDO NO EVALUADO* TOTAL

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LEPRA

INFORME TRIMESTRAL DE CASOS Y ACTIVIDADES

O NOMBRE DE LA PERSONA QUE

CASOS NUEVOS DETECTADOS GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 TOTAL BLÍSTER ≥ 15 años 63 0 63

D MULTIBACILAR PAUCIBACILAR TOTAL TIPO 1 TIPO 2 TOTAL CONTACTOS/CONVIVIENTES

D ≥ 15 años 0 0 0 0 0 0 ≥ 15 años 0 0 0 0 0 0 CONTACTOS SP o SNP: 0

O < 15 años 0 0 0 0 0 0 < 15 años 0 0 0 0 0 0 CONTACTOS EXAMINADOS: 0

Numero de pacientes con lesión única 0

REGULAR IRREGULAR TOTAL

INFORME ANUAL DE EVALUACIÓN DE COHORTE

N 2014 ABANDONO FALLECIDO NO EVALUADO* TOTAL

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LEPRA

INFORME TRIMESTRAL DE CASOS Y ACTIVIDADES

NOMBRE DE LA PERSONA QUE

R MULTIBACILAR PAUCIBACILAR TOTAL TIPO 1 TIPO 2 TOTAL CONTACTOS/CONVIVIENTES

≥ 15 años 0 0 0 0 0 0 ≥ 15 años 0 0 0 0 0 0 CONTACTOS SP o SNP: 0

< 15 años 0 0 0 0 0 0 < 15 años 0 0 0 0 0 0 CONTACTOS EXAMINADOS: 0

Numero de pacientes con lesión única 0

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LEPRA

INFORME TRIMESTRAL DE CASOS Y ACTIVIDADES

NOMBRE DE LA PERSONA QUE

D MULTIBACILAR PAUCIBACILAR TOTAL TIPO 1 TIPO 2 TOTAL CONTACTOS/CONVIVIENTES

≥ 15 años 0 0 0 0 0 0 ≥ 15 años 0 0 0 0 0 0 CONTACTOS SP o SNP: 0

< 15 años 0 0 0 0 0 0 < 15 años 0 0 0 0 0 0 CONTACTOS EXAMINADOS: 0

Numero de pacientes con lesión única 0

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LEPRA

INFORME TRIMESTRAL DE CASOS Y ACTIVIDADES

NOMBRE DE LA PERSONA QUE

E CASOS NUEVOS DETECTADOS GRADO 0

≥ 15 años 0 0 0 0 0 0 ≥ 15 años 0 0 0 0 0 0 CONTACTOS SP o SNP: 2

< 15 años 0 0 0 0 0 0 < 15 años 0 0 0 0 0 0 CONTACTOS EXAMINADOS: 0

Numero de pacientes con lesión única 0

INFORME TRIMESTRAL DE CASOS Y ACTIVIDADES

NOMBRE DE LA PERSONA QUE

U CASOS NUEVOS DETECTADOS GRADO 0

≥ 15 años 0 0 0 0 0 0 ≥ 15 años 0 0 0 0 0 0 CONTACTOS SP o SNP: 2

< 15 años 0 0 0 0 0 0 < 15 años 0 0 0 0 0 0 CONTACTOS EXAMINADOS: 2

Numero de pacientes con lesión única 0

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LEPRA

INFORME TRIMESTRAL DE CASOS Y ACTIVIDADES

O NOMBRE DE LA PERSONA QUE

CASOS NUEVOS DETECTADOS GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 TOTAL BLÍSTER ≥ 15 años 40 0 40

D MULTIBACILAR PAUCIBACILAR TOTAL TIPO 1 TIPO 2 TOTAL CONTACTOS/CONVIVIENTES