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Página 1 de 1

PR~SUPUESTO:376805 . , 16/02/2020
HOSPITAL DE CUNICAS CARACAS C.A. I
R.I.F.: J-00107494-5
- ----------------------------------------------- \
Emisión: 16{02{2020 Vencimiento: 17{02{2020
Paciente: QUEVEDO ESCALONAANA JOSEFINA C.I.: V-7926275 Tlf.: 04264030379 Cel.: 04162076164
I Médico Tratante: BOLIVAR MARCOSJOSE
Responsable: BANCO CENTRALDE V'ENEZUELA
Diagnóstico: FRACTURADE OTRO DEDO DE LA MANO
Procedimiento: REDUCCIONV SINTESISFRACTURAMETACARPIANOSCADAUNO(R) , TRATAMIENTOMEDICOPACIENTEDE
EMERGENCIA,

. Deséripción 11
SERVICIOS DE EMERGENCIA
SERVICIO DE EMERGENCIAADULTO 1 0,03
OTROS SERVICIOS DE EMERGENCIA 31.840.119,55

SERVICIOS DE HOSPITALIZACION
TOTAL SERVICI~E
r ",,," ~ EMERGENCIA Bs. 31.840.119,58

OTROS SERVICIOS DE HOSPITALIZACION JI

TOTAL SERVICIOS DE HOSPITALIZACION
~p"_J
Bs.
642.444,41
642.444,41

)
AREA QUIRURGICA
QUIROFANO AMBULATORIO (lERA HORA) 1 0,03
OTROS SERVICIOS DE QUIROFANO 28.449.536,20
USO DE EQUIPOS VIO INSTRUMENTAL 194.160,36
TOrAL AREA QUIRURGICA Bs. 28.643.696,59
EQUIPOS MEDICOS Y/O SUMINISTROS ESPECIALIZADOS
EQUIPOS MEDICaS DE TERCEROS 'I!.. 1
.~~ 85.000.000,00
TOTAL EQUIPOS MEDICOSY)O,SUMINISTROS ESPECIALIZADOS Bs• 85.000.000,00
SERVICIOS DIAGNOSTICOS •
IMAGENOLOGIA 285.566,53
OTROS SERVICIOS DE DIAGNOSTICaS

MANEJO/ APLICACION FARMACOS y SUMINISTROS

MANEJO{APLICACION DE FARMACOS
MANEJO{APLICACION DE SUMINISTROS
TOTAL SERVICIOS DIAGNOSTICOS Bs.
J -.
8.123.282,36
8.408.848,89

12.899.840,04
38.356.747,47
TOTAL MANEJO/APLICACION.FÁRMACOS y SUMINISTROS Bs. 51.256.587,51
HONORARIOS PROFESIONALES
HaN. CIRUJANO CIR. DE LA MANO
~ffi~-~i~' 75.000.000,00
HaN. ANESTES. CIR. DE LA MANO 30.000.000,00
HaN. 1ER.AVUD.CIR. DE LA MANO 30.000.000,00
HaN. 2DO.AVUD.CIR. DE LA MANO 22.500.000,00
HaN. MED. CIRUGIA DE LA MANO 11.326.907,63
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS 3.595.739,80
HaN, SERVICIOS DIAGNOSTICaS 5.445.602,30
OTAt.-HONeRARWSJ>Jl.OFESIONAlES Bs. 177.868.249,73
WU;
TOTAL GENERAL Bs. 383.659.946,71
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HOSPJTALGF; }L4t C.\S CARACAS, CA .
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Elaborado por: EL JUNIOR PEÑA RODRIGUEZ

Los precios de fármacos, suministros, selVicios de diagnóstico y tratamiento re ejados en este presupuesto son estimados y los montos facturados están
sujetos a variación, de acuerdo al consumo del paciente. Los honorarios mé i os son siempre responsabilidad exclusiva de los médicos quienes solicitan
la incorporación en el presupuesto y factura, pues ejercen en forma libre e in pendiente su profesión. Los pacientes con carta aval y con diferencia en el
total presupuestado, deberán pagar al momento de la pre-admisión o en su defecto al ingreso.

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 Dr. José G. Bolívar C.

TRAUMATOLOGIA y ORTOPEDIA
CIRUGIA DE LA MANO Y RECONSTRUCfIVA DE MIEMBRO SUPERIOR
CIRUGIA ARTROSCOPICA

FECHA: 16-02-2020
PRESUPUESTO DE EMERGENCIA

NOMBRE: ana josefina Quevedo escalona_C.I.: V.-7926276

EDAD: 651AÑOS.

Diagnostico: LUXO-FRACTURA ABIERTA DE IFP DEL AN)JL~RIZQUIERDO

Tratamiento: - REDUCCION CRUENTA DE LUXO-FRACTURA,DEL ANULAR IZQUIERDO
MAS REPARACION LIGAMENTARIO 1/",
RECONSTRUCCIONDEESTRUCTURASPERIARTICULARE
,
TRATAMIENTO: CmUGIA AMBútATORIA
INTENSIFICADOR DE IMAGENES \
. 1 H DE
. PABELLON CON .

A'
Honorarios. \" ~ /
CIRUJANO. 75.000.000 "., //
IER AYUDANTE: 30.000.000 \'-..
2DO AYUDANTE: 25.000.000 Ó:' -.,.
ANESTESIOLOGO: 30.000.000 I
INSTRUMENTAL QUmUGICO ESPECIALIZADO: •
MATERIAL DE SINTESIS: 40.000.000 ,;)-.4""~
TECNICO DE CIRUGIA DE LA MANO: 15.000.000 <:/~~o~",¡,""
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Caracas Vénczuela>Telr.: (0212)
pC~ó con A ameda Piso 4 ¿¿~s~~t::::1402
57 3816 Cal: (0414) 1609506
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Hlot: 193220- 1
Poe' QUEVEDO ESCALONA ANA
.. JOSEFINA Dr. José G. Bolívar e
e.!.: V,7926275 Hob
FNoe: 07102/1969 Seg: 042 TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
Dr.: MEOICO RESIOENTE CIRUGIA DE LA MANO Y RECONSTRUCTIVA DE MIEMBRO SUPERIOR
CIRUGIA ARTROSCOPICA

FECHA: 16-02-2020
INFORME MÉDICO DE EMERGENCIA

NOMBRE: ANA JOSEFINA QUEVEDO ESCALONA C.I.: V.- 7926276

- EDAD: 51 AÑOS - - -

Motivo de Consulta: Traumatismo contuso cortante por caída de sus propios pies con marcada
deformidad del dedo anular izquierdo más herida en cara volar del mismo, con dolor y limitación
funciona
Enfermedad Actual: Se trata de paciente femenina de 51 años, dextromana, quien refiere inicio
de enfermedad actual el día de hoy cuando posterior a caída de sus propios pies, presento
traumatismo severo del dedo anular izquierdo por hiperextensión forzada con presencia de
marcada deformidad y herida en cara volar de dicho dedo e incapacidad para la flexión por lo
que acude de Emergencia
Examen Físico: Mano izquierda; Se aprecia marcada deformidad del dedo anular izquierdo con
actitud de hiperextensión e incapacidad para a flexión, con Herida en cara volar de la articulación
inter falángica proximal (lFP). Muy doloroso a la movilización
Radiología: RX P-A, Lat y Oblicua de mano izq.: Se evidencia luxación dorsal y cubital de la
articulación IFP del anular así como fractura por arrancamiento del plato volar
Diagnósticos:
1.- LUXO-FRACTURA ABIERTA DE LA ARTICULACION IFP (INTER FALANGICA
PROXIMAL) DEL DEDO ANULAR IZQUIERDO Y ARRANCAMIENTO DEL PLATO
VOLAR CON LES ION DEL LIGAMENTO COLATERAL CUBITAL DE LA IFP
2.- .HERIDA EN CARA VOLAR DE LA ARTICULACION IFP DEL ANULAR IZQUIERDO

Plan:
l. - Limpieza quirúrgica de articulación IFPdel anular izquierdo
2.- Reducción cruenta de Luxo-Fractura de la IFP del anular izquierdo
3.- Reparación de ligamento colateral medial de IFP
4.- Reinserción del plato volar
5.' Reparación de estructuras peri-articulares
12.- Inmovilización Larga de miembro superior
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Se evalúa por área de emergencia y se realiza limpieza de la herid colo& ~ovilización
larga de miembro superior .'''i.~'
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c.I. 6.850.101
Urbanización San Bernardino Av. Panteón con Av. meda Piso onsultorio 402
Caracas Venezuela. Tlf. : (0212) 508-64-02 576- : (04 4) /60-95-06
JOSEGBOL/VAR50@gmail.com www.clinicaracas.com
 . J. '
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. Dr. Carlos González oenis Dr. Osear J. SoHs Q.

HOSPITAL DE CLlNICAS CAFW:AS i ~ora, Carmen Hemández R. Dr. Garlas Soto-Rivera
SERVICIO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGENES Dr. Enrique Manusia 1. Dr. Sergio Tovar A.
Dra. Mariela Satazar Dr. Gastón Vici S.

N' ADMISION: N' SOLICITUD: I~'ORDEN: FECHA:

.
214010-01CR RA-21401()'1 16-02-2020
APELLlOOS OEL PACIENTE: NOMBRES DEL PACIENTE: EDAD: ¡SEXO:
QUEVEDO ESCALONA ANA JOSEFINA 51 AÑOS FEMENINO
C.I.: NOMBRE ESTUDIO: REFERIDO POR:
7926275 RX DEDO MANO IZQUIERDA APILA 7-/0BLlCUA RESIDENTE MEDICO

Condición post-traumática con pérdida de las relaciones articulares en la unión interfalángica

proximal del cuarto de dedo de la mano izquierda con desplazamiento posterior y hacia el margen
cubital de las falanges media y distal. '. . /::'---~
Se aprecian fragmentos óseos libres alojados en los márg!!nes anterior y posterior'del extremo distal
de la falange proximal correspondiente, f( \..j
Deformidad e incremento de volumen de las partes blandas regionales. ~\

CONCLUSiÓN: LUXO-FRACTURA
. .
EN ARTICULACIÓN~INTE. RFALÁNGICA' PROXIMAL
l\. JI
DEL 4TO.
DEDO DE LA MANO IZQUIERDA. '.'-- //
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Ave Pantoón COJJAve. A1an~, Hosprtal do CUnk155Centces. SótJlno 1 SeMdo do DiaQnóslico por Im&geoos, litO. San 8omerdino Caracas _ Vonozunle Tet!.
CITASIINFORMA.CIÓN: 508--60-71

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Hlol: 193220-1 .
Poe' QUEVEDO ESCALONA ANA
.. JOSEFINA
Free. 61.
180'
e.!.: V-7926275 Hab
PR
FNae: 0710211969 Sog: 042'
DQRS 86
Dr.: MEOICO RESIDENTE
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 Dr. Cartos Gonzélez Denis Dr. Osear J. Salís Q.
HOSPITAL DE CLíNICAS CARACAS Dra. Carmen Hemández R. Dr. Carlos Soto-Rivera
SERVICIO DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Dr. Enrique Manusia l. Dr. Sergio Tovar A.
Dra. MaMela Salazar Dr. Gastón Vici S.
J-OO107494-5

N" ADM/SIDN: N' SOLICITUD: 1N"ORDEN: FECHA:

214011-01DX RA-214011-1 16-02-2020
APELLIDOS DEL PACIENTE: NOMBRES DEL PACIENTE: EDAD: ¡SEXO:
QUEVEDO ESCALONA ANA JOSEFINA 51 AÑOS FEMENINO
C.I.: NOMBRE ESTUDIO: REFERIDO POR:
7926275 RX TORAX PNLA T DERECHO RESIDENTE MEDICO

Campos pulmonares de radiotransparencia conservada.

Senos costo y cardiofrénicos libres.

Silueta cardiovascular dentro de límites radiológicos norm.ales.

Esqueleto regional y partes blandas sin alteraciones.

CONCLUSiÓN:

• IMAGEN CARDIOPULMONAR NORMAL

ORA CARMEN HERNANDEZ

C.I.: 5.140.484 - MPPPS: 21839

Ave Panteón con Ave_ Alameda. Hospital do CHnicas Calacas, Sótano 1 SelVicio de DiagnóSliw poi Imágenes, Urb. San Bernardino Caracas. Venezuela Tel!.
CITASiINFORMACIÓN: 508-60-71
 IIIE
filE Av. Panteón con Av. Alameda, Edif. Hospital de Clínicas Caracas
Urb. San Bemardino, Caracas, Ono. Capital, 1010
HOSPITALOE CLINICAS CARACAS Telf. +58 212 508.6089/6490 /6493
Correo: laboratorio@clinicaracas.com
RtF J.OO107494-5

M0036 - P4724 ~
ANA JOSEFINl\ QUEVEDO ESCALONA CI: 7926275 Femenino 51.0 Años Ingreso: 16/02/2020
I Dir: PARQUE FORESTAL BLOQ I PISO 9 APTO D97 Telf: 04264030379 02:59: 1O p.m.
1 Conv.: HOSPITAL CLINICAS CARACAS Ubie: EMERGENCI A ADULTO Imp: 16102/2020 03:57pm
! Dr(a): MEDICO RESIDENTE Enviar: Doc: 4675

Hematología
Descripción del Exámen Resultado Valores de Referencia
HEMATOLOGIA COMPLETA IPJ
GLOBULOS BLANCOS 13,80 . 'IOA3/mm3 4,50 - 11,00
GLOBULOS ROJOS 4,5 " IOA6/mm3 4,2 5,4
HGB 10,7 \ gldL 12,0 16,0
HCT 33,1 % 38,0 48,0
VCM 74 .fL
, 86 96
HCM 24 'pg 25 31
CHCM 32 g/di 34 - 38
R.D.W. 15,1 %.,.~ 0,0 - 0,0
DIFERENCIA X EQUIPO
NEUTROF[LOS ('lo) 86' % 50 - 73
LINFOCITOS ('lo) il0 % 30 - 38
MONOCITOS ('lo) 2 % O - 12
EOSINOFILOS ('lo) 2 \ % O - 3
BASOFlLOS ('lo) O ¡ % O I
NEUTROFILOS U,8 ! IOA3/uL 1,8 8,0
LINFOCITOS # . 1,4 IOA3/uL 1,5 4,8
MONOCITOS O IOA3/uL O [2
EOSINOFILOS 0,3' IOA3/uL 0,0 0,5
BASOFILOS 0,0 IOA3/uL 0,0 0,2
PLQ 309 IOA3/mm3 150 450
M.P.V. 9 fL 7 11

#
,, .

Leda. Ibette Paeheeo

Bioanalista U.C.V.
M.P.P.S. 11693 C.D.B. 3369

Derecho de Copia 2004 Tecnolab Sistemas 21 C.A. todos los derechos reservados.
Caracas - Venezuela Ver.2.b
 GSST-DASSST-002
GERENCIADESEGURIDADY SALUDENELTRABAJO Junio-2014
DEPARTAMENTODEADMINISTRACiÓNDELSERVICIODESEGURIDADY SALUDENELTRABAJO
DEPARTAMENTODESEGURIDADY SALUDENELTRABAJO Fecha de Ingreso 1 _

PLAN DE HOSPITALIZACiÓN, CIRUGIAy MATERNIDAD

PLANILLA DE SINIESTRO
Para ser llenado por el afiliado:
Apellidos y Nombres del Afiliado Cédula de Identidad ExUTeléfonos

Cédula de Identidad

11_'3 !_tl/J,_-;?J_
1.- A los médicos, profesionales afines e instituciones hospitalarias, a proporcionar al BCV, la información clínica _y administrativa que se considere necesaria, para la completa evaluación
del evento referido en el presente informe.

2.- La entrega al BCV de la(s) factura(s) original(es}, con los resultados de 10$ estudios que me fueron practicados (RX, laboratorio, Anatomla Patológica y cualquiera otros correspondientes
a este evento).

3,- La revisión de la historia clínica por el personal médico autorizado por el BCV,en la oportunidad en que se considere necesario.

Para ser llenado por el Médico Interventor o el Médico Tratante

Apellidos y Nombres Cédula de Identidad

11
Especialidad Número de matrfcula en el Ministerio para el Poder Popular para la Salud

Diagnóstico

.ón Hospitalaría - Para ser llenado por la Administración del Centro Asistencial

Yo. cédula de identidad N mi condición de representante de la clínica

, declaro que el paciente 1).•

portador(a) de la cédula de identidad N" 1 tql lk LB, toé atendido en esta c1lnica (Dambulatoriamente O hospitalización) desde la fecha 1 _
hasta la fecha I I Esta evento quedó registrado en el libro de Registro de Clfnicas con fecha 1. Los gastos generados conforme a las

. f¡¡ctura(s) y comprobante(s) ane:xos(s}, suman un total de Bolívares 1 _

B, 1 _

D,d,m. q" " iofmm,,¡áoq" p"d"d"oo v,dfi"d"y ,""as ae,t,fo,m,l"io. O, .L ¡Qj~, _

(lave de Emergencia N" 1 I Nombrey Apellido del operador que otorgó la clave 1 ,:le.~~ 'CJttPt(([5
___ r~.~
__._.~. _.."_...
Firma y Sello dlel analista del área de facturación o cobranzas

In'.-
. ,_ '..\ ~-

Nota: Para tramitar teemb s es indispensable presentar este formulario completamente lleno y anexar la siguiente documentación;

o Facturas Originales canceladas

D Comprobantes de Servicios Auxiliares (RX,Anatom(a Patológica, Exámenes de laboratorios, entre otros)

. '
(

HOS¡:lITAL DE CLINICA.9 CARACAS

:> -: J 00107£94 f:,

CARTAS NARRATIVA

,o•• " •••• ""o,,' '"'~~, &v ~iltI,m, ,,'"' o.~ •••• , v- r!Z6;2-'tJ
Edad: rr sexo:Y Hora Deocurren:: ~ J!J. FECHADEOCURRENCIA:Ifz...¡ 1.--/2020
LugarDeOcurrencia EI1 d hl&-'

Motivo de ingreso.

Intoxicacién por alimento.

Intoxicacién por medicamento.

r
Herida por arma bI1ar\\a.

Herida por arma de fue~

~'i

/:

Traumatismo por caída. ¡/ Otras herida. \ ~,

Traumatismo por accidente. Roboo hurto. ~/

Otro traumatismo. Otr~érmedad.

detalladamente el motivo.{{¡a consul~ade emer enci~

7t~ ~ /,' tíi J0 ~

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 ;""~"',n l/HOSPITAL DE CLlNICAS CARACAS, C.A.!!
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AV. PANTEÓN. SAN BERNARDlNO Ter: 02125086111 CARACAS
:"r;..:L:J RIF: 00107494
~OQPltAl06 CLlNtCJ\9 CARACAS
ORDEN DE SERVICIO
ORDEN DE SERVICIO: PIlOCEDIMIENTOS QllIllllllGICOS
PACIENTE: 0UEVEDO ESCALONA ANA JOSEFINA HISTORIACLiNICA: 193220 INGRESO: I
HABITAClON: SA02 EDAD: 51 Anos NilO IDENTlE: V - 7926275
SER\( QUE SOLICITA: EMERGENCIAADULTO AVAL: E: BANCO CENTRALDE VENEZUELA
UBICACiÓN: SALA DE D1AGNOSTlCOY no FECHA y HORA DE SOLICITUD: 16/0212020 15:11:47
DIAGNÓSTICO: S62600: FRACTURADE OTRO DEDO DE LAMANO

I "ECIlA y 1l0llA I DESCRIPCiÓN CANTIDAD

16/02/2020 15: 11:46 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA EN FALANGES DE I :UNO
MANO (UNA O MAS) CON FIJACION INTER
OBSERVACIÓN: o,,: Luxofractura abierta IFP de anular izquierdo
rro: reduccion abierta de lu,'(ofrnctura + reparacion ligamcntaria de luxo fractura
Cirujano: Dr holivar
Ayudllntcs: 2
Anclcsiolo: guardia
Duracion: I h
JUSTIFICACiÓN: Matcrial quirurgico: Dr Solivar
Material especial: intensificador de imagenes.

,
\.
/

""-
/ ......•••.

/' . _.---:),
//
//

MÉDICO QUE ORDENA:

NOMBRE: SEVILLATlRADO, GENESIS
ESPECIALIDAD: MEDICO RESIDENTE
REGISTRO PROFESIONAL21145528
CI: V - 21145528
 ,
Apellidos: QUEVEDO ESCALONA
('~r') Nombre: ANA JOSEFINA
1 ) l; Número de Id: V - 7926275
,.---,r-) Número-Ingreso: 193220 - 1
I ! :--
~ ;, Sexo: FEMENINO I Edad Act.: 151 AlIas I Edad Ing.: 151 Años
• .) 'V \. _
Ubicación: SALA DE DIAGNOSTICO Y TTO I Cama: ISA02
HOSPITAL OE CLINICAEI CARACAS Servicio; EMERGENCIAADULTO
Médico Tratante:

~ Hora
~ Egreso:

, -~~-~---_
.. - .•..-._-------------------------------------------------
___ HlS_T.9-'~LA
CLI~ICA DE EVOLUCION

HISTORIA -DE
. EVOLUCiÓN
. .. -~--- --------------------------- .__ ...__ ._.

TIPO DE EVOLUCiÓN: Evolución Adicional ESPECIALIDAD: MEDICO RESIDENTE FECHA: 16/0212020 14:29

SUBJETIVO
Se trata de paciente femenina de 51 anos natural y procedente de la localidad sin antecedentes medicas conocidos quien refiere inicio de enfermedad
actual hace aproximadamente 2 horas cuando posterior a caida de sus propios pies presenta aumento de volumen con deformidad osea a nivel de dedo
anular izquierdo con limitacion funcional. Concomitante: excoriaciones a nivel de cara intema~dé antebrazo derecho y manos
,
ANTECEDENTES .1,

Alergias: Niega alergia a medicamentos

Fuma: tipo/cantidad diaria/tiempo tumado: Niega tabaquicos
Familiares: Madre 67 años HTA
Padre 59 anos fallecido CA de prostata
Médicos: Niega HTA , DM ,ASMA

OBJETIVO '-".
PA:124173mmHg FC: 81LPM FR: 16RPM / . '-'.
Se evalua paciente en estables condiciones generales hidratado, afebril, eupneicO. Piel: se evidencia excoriciones a nivel de manos y antebrazo derecho,
fondo sucio. Tugor y elasticidad acorde a edad. llenado capilar <3sg~ Torax: simetrico, normoexpansible, RsRsPs en ambos hemítorax, S/A. RsCsRs
normofoneticp S/S y SIGo Abdomen: plano RsHsPs, blando, deprimible. no dolorosos a la palpacion, superficial y profundo. Extremidades: se evidecia
aumento de volumen y deformidad osea a nivel de falange medial de dedo anular izquierdo, doloroso a la palpacion,con limitacion funcional. Neurologico:
paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona ; .

ANALlSIS DE RESUI:TADOS ;'

Ver Analisis
/
ANALlSIS
Diagnostico: Luxofractura interfalangica proximal de anular izquierdo

PLAN
Se reatiza Rx de anular izquierdo donde se evidencia: Luxofractura interfalanglca proximal. Por lo que se solicita:
1.Preoperatorlo + Evaluacion cardiovascular .
2 Cupo quirurgico para el dia der hoy 16-02-2020 Cirujano: Dr.Sollvar

ORDENES MEDICAS
16/02/202014:56 PERFIL UCIIII
'.,
16/02/202014:56 PERFIL INFECCIOSO

16/02/202014:57 PERFIL COAGULACION

16/02/2020 15:04 REDUCCION ABIERTA DE LUXACION DE RODILLA

Datos Clinicos: Dx: Luxofractura abierta lnterfalangica proximal de anular izquierdo - Tto: Reduccion abierta + reparacion Iigamentaria de luxofractura
Cirujano: Dr. Solivar
Ayudantes: 2
Anestesiologo: guardia
Duradon de la intervencion: 1h

Justificación: Materia quirurgico: Dr Solivar

Material especial: intensificador de imagen

Firmado Electrónicamente Fecha de Impresión: 16/0212020 Pago 1 de 2

HI.l: 193220- 1
Dr. José G. Bolívar C.
P.e' QUEVEDO ESCALONA ANA
.. JOSEFINA TRAUMATOLOGIA y ORTOPEDIA
CJ.: V-7926275 H.b CIRUGIA DE LA MANO Y RECONSTRUCTIVA DE MIEMBRO SUPERIOR
FN.e: 0710211969 88g: 042 CIRUGIA ARTROSCOPICA
Dr.: MEDICO RESIDENTE UNIDAD MEDICO QUIRUGlCA JBC36, CA.

FECHA: 16-02-2020

JUSTIFICACION DE MATERIAL MEDICO -QUIRURGICO.

NOMBRE: MARIA CANDELARIA ALFONSO PEREZ_C.I;: V. 4584044 EDAD: 66 AÑOS

SEGURO: PARTICULAR

Por medio de la presente hago de su conocimiento que todo paciente intervenido

quirúrgicamente, se le incluye INSTRUMENTAL QUIRURGICO ESPECIALIZADO, dentro de su
presupuesto. Esto debido a que todas las cajas quirúrgicas de instrumental incorporan: Straker,
perforadores canulados inalámbricos, Sierras, Electro coagulador bipolar, torniquetes neumáticos,
Equipo de artroscopia de pequeñas articulaciones, cuchillas de Mirza, Lupas Microquirúrgicas de
3X y Otros materiales que son especiales de Cirugia de la Mano, Caja de Cirugía de la Mano (
COMP ACT HAND) . TIENEN UN COSTO DE 30.000.000(T MILLONES DE Bs)
Al mismo tiempo el paciente amerita 'material de sint s' peclalizado del tipo:
• ANCLA DE 2,0 MM
• Set de alambres de Kirschner de 0,045
• COSTO DE DICHO IMPLANTE POR CUARE T
Bs)
\, ,
71
toNES DE Bs. (~~~~~o.OOo,OO
,
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! v~'2;c"
Dr .BO VARe.

•/ •• D.S 40489 CI. 6850101

Urbanización San Bernardino Av.parh.~ón con Av. ame a Piso 4 Consultorio 402
Caracas Venezuela. Telr.: (0212)508-6402 57 3816 Col: (0414) 1609506
JosegboUvar5()@gmail.com www.c1i¡cacas.com
 ME
'lE
HOSPITAL CE CLINICAS CARACAS
Av. Panteón con Av. Alameda, Edif. Hospital de Clínicas Caracas
Ueb. San Bemardino, Caracas, Otto. Capital, 1010
Telf. +58 212 508.6089 J 6490 / 6493
AlF.J.00107494.5 Correo: laboratorio@c1inicaracas.com

M0036 - P4724 I
ANA JOSEFINA QUEVEDO ESCALONA CI: 7926275 Femenino 51.0 Años Ingreso: 16/02/2020
! Dir: PARQUE FORESTAL BLOQ 1 PISO 9 APTO 097 Telf: 04264030379 02:59:10 p.m.

I Conv.: HOSPITAL CLINICAS

Dr(a): MEDICO RESIDENTE
CARACAS
Enviar:
Ubic: EMERGENCI A ADULTO lmp: 16/02/2020 03:47pm
000: 4675

Quimica
Descripción del Exámen Resultado Unilílldes Valores de Referencia
GLlCEMIA 79 mg/dL 70 - 100 MAA
BUN (NlTROGENO UREICO EN SANGRE) 9,9 mg/dL 6,0 - 20,0 MAA
CREATININA 1,00 mg/dL 0,50 - 0,90 MAA
ELECTROLITOS MAA
SODIO 138 rnmol/L 132 - 146
POTASIO 4,50 mmollL 3,50 - 5,10
CLORO 106 mIDollL 98 - 107

CALCIO 9,5 mg/dL 8,6 - 10,2 MAA

FOSFORO 2,93 rng/dL 2,70 - 4,50 MAA
MAGNESIO 1,51 mg/d1 1,58 - 2,55 MAA

Serología
Descripción del Exámen Resultado
L,),
Unidades Valores de Referencia
f,
VDRL NO REACTIVO MAA
HIV CUALlTA TIVO NO REACTIVO MAA

Leda. Maria Alejandra Andrade

Bioan.lisla U.L.A.
M.P.P.S. 15526 C.D.B.4078

l), INFOLAB
eL. poeeR CE
Derecho de Copia 2004 Tecnolab Sistemas 21 C.A. todos los derechos reservados.
! WWW.TElc::NOL..Ae.C:OM.VEl Caracas - Venezuela Ver. 2.b
 lIIe
IIe
HOSPITAL OE CLINICAS CARACAS
Av. Panteón con Av. Alameda, Edif Hospital de Clinicas Caracas
Drb. San Bernardino, Caracas, DUo. Capital, 1010
Telf. +58 212 508.6089 / 6490 / 6493
Correo: laboratorio@clinicaracas.com
RIF. J.OQ107494-5

M0036 - P4724 ~
ANA JOSEFINA QUEVEDO ESCALONA CI: 7926275 Femenino 51.0 Años Ingreso: 16102/2020
Dir: PARQUE FORESTAL BLOQ l PISO 9 APTO D97 Telf: 04264030379 02:59:10 p.m.
Conv.: HOSPITAL CLINICAS CARACAS Ubic: EMERGENCI A ADULTO Imp: 16/02/2020 03:57pm
Dr(a): MEDICO RESIDENTE Enviar: 000: 4675

Quimica
Descripción del Exámen Resultado Valores de Referencia
GLlCEMIA 79 70 - lOO MAA
BUN (NITROGENO UREICO EN SANGRE) 9,9 6,0 - 20,0 MAA
CREATININA 1,00 0,50 - 0,90 MAA
ELECTROLITOS MAA
SODIO 138 '~ rnmollL 132 - 146
POTASIO 4,50 ~ mmollL 3,50 - 5,10
CLORO 106 rnmollL 98 - 107

CALCIO 9,5 mg/dL MAA

FOSFORO
, mg/dL
8,6 -
2,70
10,2
- 4,50 MAA
2,93 , ".
MAGNESIO 151.:::l~ " mg/dl 1.58 - 2,55 MAA
:<,r
Serología .ti
i! ~
Descripción del Exámen '~~ultado Unidades Valores de Referencia
••
VDRL NO REACTIVO MAA
HIV CUALITATIVO NORÉACTIVO MAA

4\,., ,._,."

Leda. Maria Alejandra Andrade

Bioanalista U .L.A.
M.P.P.S. 15526 C.D.B.4078

Derecho de Copia 2004 Tecnolab Sistemas 21 C.A. todos los derechos reservados.
Caracas ~Venezuela Ver. 2.b