Cirugía – 3º Medicina

Rocío Polo Gay

13. TRASPLANTE DE ÓRGANOS

• ¿Quién es apto para un trasplante? Los enfermos con insuficiencia severa o

irreversible de órganos vitales pueden vivir más tiempo que esos órganos vitales.
• El mejor conocimiento de la preservación de los órganos y fenómenos
inmunológicos explica el éxito actual de los trasplantes.
• Primer trasplante – San Cosme

Donantes de órganos y tejidos:

- Origen:
o Cadáver
o Vivo
- Ventajas e inconvenientes del donante vivo (¡!):
ü Disponibilidad inmediata
ü Mejor función precoz y supervivencia del injerto.
ü Único problema: riesgo de un donante sano.
- Ejemplos de injertos de donante vivo: riñón, hígado parcial y MO.
- La escasez de órganos disponibles para trasplantes ha impulsado el desarrollo del
trasplante de donante vivo (Japón).

Donante cadáver – 1º IDENTIFICACIÓN:

- Los órganos sólidos se pueden trasplantar si han sido perfundidos por un sistema
cardiovascular íntegro hasta la extracción. Por ello cuando un paciente con
función cardiaca normal entra en muerte cerebral, se convierte en un potencial
donante.
- La mayoría de los donantes son individuos previamente sanos que sufren un daño
irreversible en el SNC por un traumatismo, ACV, tumor o anoxia cerebral.
- Valorar la posibilidad de consentimiento familiar (caso España)
- Como promedio un donante proporciona unos 30,8 años de vida a 2,9 receptores.
Si proporciona 7 órganos aporta 55,8 años de vida.
- Identificación habitual en las UCIs o unidades de ICTUs

Diagnóstico de muerte cerebral:

Definición de muerte cerebral (ME): “Cese irreversible en las funciones de todas las
estructuras neurológicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como del
tronco del encéfalo.”
El diagnostico de muerte, siguiendo criterios exclusivamente neurológicos o de ME, es
igual a la muerte del individuo.
• Prerrequisitos:
o Estabilidad cardiocirculatoria.
o Oxigenación y ventilación adecuadas (mecánica)
o Ausencia de hipotermia: Tª >/= 35ºC
o Ausencia de enfermedades metabólicas
o Ausencia de tóxicos o fármacos depresores del SNC

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• Base del diagnostico de ME:
o Coma arreactivo
o Ausencia de reflejos troncoencefalicos
o Apnea

Coma arreactivo:
- El paciente tiene que encontrarse en coma profundo y arreactivo con hipotonía
muscular generalizada.
- La estimulación algésica será realizada fundamentalmente en el territorio de los
nervios craneales (trigémino), provocando dolor intenso a nivel supraorbitario,
labio superior o en la articulación temporomandibular.
- No puede existir ningún tipo de respuesta motora o vegetativa, así̀ como tampoco
respuestas o actitudes motoras en descerebración ni decorticación.

Ausencia de reflejos troncoencefalicos:

- Reflejo fotomotor – Se realiza estimulación con un foco de luz potente,
observándose en condiciones normales una contracción pupilar. En ME las pupilas
siempre son arreactivas a la luz.
- Reflejo corneal – se realiza estimulación corneal con una gasa o algodón,
observando en condiciones normales una contracción palpebral, pudiendo
objetivarse también lagrimeo. En ME no existe ningún tipo de respuesta.
- Reflejo oculoencefálico – manteniendo abiertos los ojos del paciente se realizan
giros rápidos de la cabeza en sentido horizontal, observándose una desviación
ocular conjugada opuesta al lado del movimiento, volviendo los ojos posteriormente
a su posición de reposos. En ME, no existe ningún tipo de movimiento ocular.
- Reflejo oculovestibular – Exploración previa con otoscopio para comprobar que
no existen tapones de cerumen ni perforación timpánica. Se coloca la cabeza
elevada 30º sobre la horizontal, de manera que el conducto semicirular lateral se
encuentra vertical y la estimulación pueda provocar una respuesta máxima, se
inyecta en el conducto auditivo externo 50cc de suero frío, manteniendo abiertos los
ojos del paciente durante 1 min., en condiciones normales se observa un nistagmo
con el componente lento hacia el oído irrigado y el componente rápido alejado del
conducto irrigado. En ME no existe ningún movimiento ocular.
- Reflejo nauseóso – se realiza la estimulación del velo de paladar blando, úvula y
orofaringe, observándose la aparición de nauseas. En ME no existe ningún tipo de
respuesta.
- Reflejo tusígeno – se introduce una sonda a través del tubo endotraqueal,
provocando la estimulación de la tráquea, observándose en condiciones normales
la aparición de tos. En ME, no existe respuesta.

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- Test de atropina – exploración farmacológica del N. Vago y sus núcleos
troncoencefálcos. Administración de 0,04 mg/Kg de sulfato de atropina i.v
comprobando la FC pre y post inyección. En ME, la FC no debe superar el 10% de
la FC basal.

Test de apnea:
- El objetivo es demostrar la ausencia de respiración espontánea.

¬ Es posible observar actividad motora de origen medular tanto espontánea como

refleja.

(Continuación) – Diagnostico de muerte cerebral:

• Puede realizarse exclusivamente con la EF
• Se confirma con pruebas:
o ECG – isoeléctrico o plano

o Potenciales evocados
o Angiografía cerebral: demostrar ausencia de flujo
o Doppler transcraneal
o Angioganmagrafía cerebral

Donante cadáver – 2º VALORACIÓN:

- Contraindicación absoluta de donación (¡!)
o Infección activa y sistémica por micobacterias, hongos o bacterias que
presentan alta virulencia y multirresitencia: S. Aureus meticilina-resistente
o Enfermedad de Creufeldft-Jakob y la ocasionada por otros priones
o Neoplasia extracraneal que no se considera curada (<5ª desde su dx y tto),
excepto neoplasia in situ de cérvix uterino, en el basotelioma cutáneo y
algunas neoplasias del SNC no metastatizantes.

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- Contraindicaciones relativas:
o VIH
o Enfermedades crónicas cardiovasculares y sistémicas
o Edad
- No siempre pueden emplearse todos los órganos.

Pruebas para determinar la viabilidad de órganos:

Donante cadáver – 3º MANTENIMIENTO:

• Consecuencias de la muerte encefálica:
o Hipotermia
o Arritmias
o Alteraciones electrolítica
o Alteraciones de coagulación
o Apnea
o Diabetes insípida neurogénica
o Hipertensión
o Hipotensión
• Tratamiento debe dirigirse a mantener la función de órganos a trasplantar:
o Hipotensión – volumen +/- dobutamina, noradrenalina, adrenalina (¡ojo! produce
vasoconstricción à mala perfusión de órganos à bajas cantidades)
o Hipotermia – mantas, sueros y gases calientes.
o Arritmias – corrección de electrolitos.
§ Bradicardia: dopamina
o Apnea – ventilación mecánica
o DIN – desmoresina
o Coagulopatías – factores
o Infecciones – antibiótico

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Preservación de órganos:
• La preservación de órganos permite trasladar órganos, descartar posibles
reacciones inmunes y preparar al receptor.
• Los pasos críticos son enfriar rápidamente los órganos y trasladarlos en un
ambiente frío (0-4º) y estéril.
• El riñón, corazón, pulmón, hígado y páncreas se perfunden in situ con diferentes
soluciones frías de preservación para:
o Reducir el metabolismo
o Proveer un ambiente físico y bioquímico que mantiene la viabilidad de los
componentes estructurales de los tejidos durante el arresto metabólico tras
la hipotermia.
o Minimizar los efectos del daño por reperfusión.

Intercambio de sangre por líquido de preservación: Liquido de preservación pasa por

arterias y tronco celiaco por lo que se perfunden todos los órganos abdominales. Los
órganos torácicos se perfunden a partir de la toracoplasia…….

Tiempos de preservación máxima: (¡!)

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Síndrome de isquemia-reperfusión:

Preservación: consecuencias de la isquemia fría.

La hipotermia y el almacenamiento en frio retrasan la muerte celular pero durante los
mismos se activan procesos que conducen al deterioro de los órganos preservados:
- Edema celular
- Edema extracelular
- Acidosis celular
- Daño endotelial

Preservación:
• Edema celular (¡!)
o Supresión de la bomba Na-K: entra Na y Cl en la célula y por tanto también
agua que ocasiona edema celular.
o Añadir coloides a la solución de preservación para generar presión osmótica
en el compartimento intracelualar.
o Sustancias impermeabilizantes: lactobionato, refinosa, glucosa, manitol,
citrato, fosfato, sulfato o gluconato.
• Edema extracelular
o El acumulo de fluido intersticial conduce a edema extracelular.
o Adición de impermeabilizantes no tóxicos (almidón u otros coloides)
aumentan la presión oncótica del compartimento intravascular.
• Acidosis intracelular
o Glicolisis anaeróbica, aumento del ácido láctico.
o Daño de organelas y activación de macrófagos.
o Producción de citoquinas que generan una respuesta inflamatoria.
o Añadir buffers de hidrogeniones, generalmente glucosa.
• Daño endotelial (¡!)
o La hiperkalemia produce liberación del activador de plasminógeno tisular,
fibronectibna, IL-1, óxido nítrico y endotelina.

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o Los líquidos de preservación preservan el endotelio y el musculo liso gracias
a su acción sobre el óxido nítrico.

Estrategias para aumentar la donación:

- Donante vivo
- Donante en asistolia
- Bipartición o Split
- Donantes marginales

A. Donante vivo:
Capacidad del hígado para regenerarse para realizar donante en vivo. Normalmente el
hígado derecho.
Foto 1: injerto de hígado derecho. Via biliar,
1. Reconstrucción
2. Hígado quitado del receptor (cirrótico con hepatocarcinoma)
3. Unión de la cava del receptor (clampada) al injerto.
4. Porta – se une la del receptor a la del injerto.

En algunos países como Japón, la donación de cadáver no está contemplada por

aspectos religiosos y únicamente hay donaciones en vivo.

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B. Paciente en asistolia:
No esta en muerte encefálica pero se sabe que las lesiones que tiene son incompatibles
con la vida. Ante esto se desconecta al paciente y se le conecta a una maquina para
conservar los órganos.

Clasificación de Maastricht:

ECMO vs. perfusión:

- ECMO – sistema de circulación extracorpóreo – recuperación de la asistolia

C. Bipartición:
Donante cadáver o en asistolia con un buen órgano, se puede extirpar parte del órgano
para la donación de un niño. De un mismo órgano se obtienen dos injertos: una parte para
un niño y otra para un adulto (regeneración)

D. Donantes marginales:
Donantes añosos, gente que ha tenido parada larga…

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INMUNOLOGÍA:
- Autotrasplante – tejido trasplantado de una parte del cuerpo a otra dentro del
mismo individuo. Cirugía plástica.
- Isotrasplante – tejido trasplantado entre dos individuos genéticamente idénticos.
Gemelos.
- Alotrasplante – tejido trasplantado entre dos individuos diferentes de la misma
especie. Riñón, hígado…
- Xenotrasplante – tejido trasplantado entre dos individuos de distinta especie.

Tratamiento inmunosupresor:
• Necesario para prevenir el rechazo.
• La finalidad de la inmunosupresión a corto y largo plazo es la de impedir la
activación de la respuesta inmunitaria natural de los linfocitos T y B a la
estimulación antigénica por parte del donante.
• Gérmenes oportunistas: Candida, CMV, Herpes, Pneumocystis carinii
• Existe mayor predisposición a desarrollar tumores (X10 riesgo normal),
especialmente linfomas y cánceres de piel.
• Otros efectos secundarios: nefrotoxicidad…
• Se combinan dos o más inmunosupresores.
• No existe una pauta claramente superior a otra.
• Posibilidad de tolerancia – pautas inductoreas de tolerancia

Tipos de inmunosupresores:
- Glucocorticoides:
o Prednisona
o Metilprednisona
- Inhibidores de la calcineurina:
o Ciclosporina (Sandimun)
o Tacrolimus (Prograf)
- Inhibidores de la síntesis de purinas:
o Aztioprina
o Micofenolato mofetil o Micofenolato sódico
- Anticuerpos monoclonales: o OKT3 (antiCD3)
o Basiliximab (antiCD25)
o Daclizumab (antiCD25)
- Inhibidores TOR:
o Sirolimus
o Everolimus
- Anticuerpos que deplecionan linfocitos:
o Timoglobulina
o Alemtuzumb

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Terapias de inmunosupresión:
- Doble terapia
o Ciclosporina + corticoides
o Tacrolimus + corticoides
- Triple terapia
o Ciclosporina + azatioprina o MMF + corticoides
o Tacrolimus + azatioprina o MMF + corticoides
- Cuádruple terapia
o Anti CD25 + ICN + MMF + corticoides
- Pautas sin esteroides
o Anti CD25 + ICN + MMF
o ICN + MMF

Tipos de rechazo:

- RECHAZO HIPERAGUDO:
o A los pocos minutos el injerto presenta edema, hemorragia y trombosis.
Aparece un infiltrado de LPMN con necrosis endotelial y trombosis vascular.
o Se debe a Ac preformados en el receptor que reconocen Ag endoteliales del
donante y activan el complemento.
o Es muy grave y responde muy mal al tratamiento.
o Es poco habitual debido a que en los trasplantes renales se descarta antes
la presencia de Ac circulantes contra los Ag del donante (cross-match) y a
que en otros trasplantes (hepático) es poco frecuente.

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- RECHAZO AGUDO:
o Aparece en las primeras semanas-meses
o Es el tipo de rechazo más frecuente.
o Disfunción del injerto.
o Está mediado por linfocitos T.
o Se caracteriza por un infiltrado inflamatorio en espacio vascular e intersticial
con edotelitis del injerto.
o Responde bien al tratamiento inmunosupresor, pero rechazos agudos
repetidos pueden causar daño crónico.
- RECHAZO CRÓNICO:
o A partir de los 6 meses-1 año
o Va disminuyendo su frecuencia
o Destrucción lenta y progresiva del ingerto con deterioror de su función.
o Se debe a mecanismos de inmunidad humoral y celular.
o Se caracteriza por hiperplasia de la íntima, infiltración
linfocitaria, atrofia, fibrosis del corazón, hígado y
riñón.
o Es tratamiento inmunosupresor es poco eficaz.

CARACTERÍSTICAS COMUNES TRASPLANTES:

- Receptores.
o Las indicaciones más frecuentes en adultos son insuficiencia crónica e
irreversible y en niños las malformaciones congénitas.
o La presencia en el receptor de tumores, enfermedades sistémicas o
psiquiátricas severas habitualmente contradicen el trasplante.
§ Tumores, enfermedad sistémica, enfermedad psiquiátrica.
o La escases de donantes es un factor limitante y explica que un porcentaje
de receptores fallezcan en lista de espera o nunca se trasplantan (drop-out)
- Resultados.
o El trasplante es el único o el mejor tratamiento para cada caso en el que
existe una indicación.
o Las complicaciones más frecuentes son:
§ Técnicas de anastomosis realizadas (arteria, vena, uréter, vía biliar…)
§ Fallo de función
§ Rechazo
§ Daño de preservación
§ Secundarias a inmunosupresión
- Localización.
o Trasplante ortotópico: el órgano trasplantado se implanta en su lugar
anatómico.
o Trasplante heterotópico: el órgano trasplantado se implanta en un lugar
distinto al que ocupa anatómicamente.

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TRASPLANTE RENAL:
• Trasplante de órgano solido más frecuente.
• 120 pacientes con enfermedad renal terminal por millón de habitantes vs. 34
donantes por millón de habitantes.
• Aumento del 7.5% anual de ERT.
• Todo paciente con ERT debería ser considerado para trasplante renal.

Indicaciones más frecuentes:

- Enfermedad poliquistica renal
- DM
- Glomerulopatías
- HTA
- Nefropatía por reflujo o litiasis

Contraindicaciones:
- Enfermedad neoplásica activa o con baja expectativa de vida.
- Enfermedad infecciosa crónica o aguda en fase activa.
- No integridad del aparato genitourinario o incapacidad para su corrección.
- Riesgo quirúrgico inaceptable.
- Incapacidad de realizar anastomosis vascular (ateroesclerosis)
- Incapacidad para el cumplimiento de órdenes médicas.

Técnica:

Complicaciones
- Vasculares
o Trombosis y estenosis de arteria renal
o Trombosis vena renal
o Fístula arterio-venosa post-biopsia
- Urológicas:
o Fistula y estenosis uretro-vesical
o Linfocele
o Hemorragia
o Infección
o Litiasis

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- Parenquimatosas
o Disfunción primaria del ingerto
o Complicaciones inmunológicas
o Necrosis tubular aguda
o Glomerulonefritis
o Pielonefritis

Resultados
- Factores para conseguir una buena función precoz:
o Anastomosis vasculares perfectas
o Reducción de tiempos de isquemia
- Factores que influyen en resultados a l/p:
o Tipo de donante
§ Tx entre hermanos HLA idénticos > donante vivo > donante cadáver
o Histocompatibilidad
o Edad del donante: el más importante junto con el tipo de paciente
o Edad del paciente
o Tratamiento inmunosupresor: sobre todo en los primeros 12 meses
o Tiempo de diálisis

TRASPLANTE HEPÁTICO
Está indicado en aquellos pacientes con una enfermedad hepática crónica con una
expectativa de vida inferior a 1 o 2 años sin el trasplante o para la insuficiencia hepática
aguda grave, cuando no se disponga de otra opción terapéutica eficaz.

Child-Pugh

MILD

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Donantes hepáticos en España:

Indicaciones
Hepatopatías crónicas:
- Cirrosis viral
- Cirrosis alcohólica
- Cirrosis autoinmune
- Cirrosis criptogénica
- Cirrosis biliar primaria
- Cirrosis biliar secundaria
- Colangitis esclerosante primaria
Hepatocarcinoma:
- Un tumor </= 5 cm o hasta 3 tumores <3 cm (Milán)
- Criterios ampliados
Insuficiencia hepática aguda fulminante
- Viral
- Tóxico-medicamentosa
- Autoinmune
Insuficiencia hepática aguda grave:
o Criterios del Hospital King’s College
o Criterios del Hospital Beaujon en Francia
Otras: Metástasis, fibrosis quística amiloidosis, poliquistosis, atresia biliar (en niños)…

Contraindicaciones:
- Enfermedad neoplásica
- Enfermedad infecciosa no controlada
- Enfermedad cardiaca avanzada
- Enfermedad pulmonar evolucionada con hipoxemia importante
- Contraindicación psiquiátrica o sociales

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TÉCNICA:
Clásica

Piggy Back

Complicaciones:
- Arteriales:
o Trombosis
o Estenosis
o Aneurisma
- Venosas:
o Trombosis de la vena cava
o Trombosis portal
o Estenosis portal
o Estenosis suprahepática
- Biliares:
o Fistula biliar precoz
o Peritonitis biliar tras retirada de Kehr
o Estenosis
o Complicaciones biliares por trombosis arterial
- Rechazo
Resultados

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TRASPLANTE CARDIACO
En el postoperatorio inmediato necesita apoyo farmacológico con inotrópicos y
vasodilatadores hasta que se normaliza la función cardiaca en 3-4 días.
Las infecciones son la primera causa de mortalidad u la arterioesclerosis coronaria del
injerto es el factor limitante de supervivencia a largo plazo.

Indicaciones
- Cardiopatía terminal con expectativa de vida muy limitada (menor de 6 meses)
- Insuficiencia cardiaca en fase terminal
- Miocardiopatía restrictiva con fracción de eyección menor del 25% y dificultad
severa de mantener el estado hemodinámico a pesar de tratamiento médico
intensivo
- Miocardiopatía hipertrófica con reducción severa de la función ventricular e
importante limitación clínica
- Arritmias graves
- Traumatismos o tumores intracardiacos

¿Cuándo trasplantar? à Recaídas, reingresos, arritmias, caquexia, deterioro

hemodinámico, alteración renal o hepática.

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Contraindicaciones:
- Edad avanzada
- Neoplasia
- Infección activa
- Enfermedad vascular periférica severa
- Enfermedad severa de otros órganos:
o EPOC severo e insuficiencia respiratoria severa
o Insuficiencia renal severa
o Insuficiencia hepática severa
o HTTP severa
o Enfermedad sistémica activa

Resultados:

TRASPLANTE DE PULMÓN Y PULMÓN-CORAZÓN

Existen tres tipos:
- Pulmón único: En caso de fibrosis, enfisema…
- Doble pulmón: Fibrosis quística, EPOC, bronquiectasias…
- Pulmón-Corazón: Enfermedad vascular pulmonar y en enfermedades asociadas.
Debido a la frecuencia de edema e infecciones pulmonares en los pacientes con muerte
cerebral, el número de donantes es escaso.
Valorar las dimensiones del pulmón donante-receptor.
Factores más limitantes: Infecciones, bronquiolitis obliterante y arterioesclerosis
coronaria del corazón

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TRASPLANTE DE PÁNCREAS
Habitualmente se indica cuando ya han aparecido las complicaciones de la diabetes,
presentando ya la mayoría de los pacientes una insuficiencia renal terminal que obliga a
asociar un trasplante de riñón.
Para obtener beneficio sobre las lesiones secundarias de la diabetes, será preciso que las
mismas no se encuentren ya en un estado de irreversibilidad.
Se aconseja el trasplante doble en fase precoz y antes de que el paciente empiece la
diálisis.
TIPOS
Trasplante simultáneo de riñón y páncreas:
- Pacientes con IRT por DM tipo 1 menores de 50 años que no presenten
vasculopatía periférica o coronaria severa, ni neuropatía motora o autonómica
incapacitante y reúnan criterios de trasplante de riñón.
- Se aconseja que entren en lista antes del comienzo de la diálisis.
Trasplante de páncreas después de riñón:
- Pacientes diabéticos que han recibido un trasplante renal aislado por:
o En un primer momento no se pudo realizar el doble
o El riñón procede de un donante vivo.
o Recibieron un trasplante doble pero han perdido la función del páncreas.
- Peores resultados que el simultáneo
Trasplante aislado de páncreas:
- Es el menos frecuente.
- Es la idea pues se realiza en diabéticos sin insuficiencia renal, con pocas o ninguna
lesión secundaria.
- Debate: ¿Las ventajas del trasplante justifican los riesgos de la cirugía y la
inmunosupresión?
- Indicado en pacientes DM tipo 1 sin IR, con aclaramiento de Cr > de 60 ml/min y
proteinuria < 2 g/24h, portadores de una diabetes lábil, con ingresos frecuentes,
descompensaciones, que ponen en riesgo su vida y deterioran su calidad de vida.

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TRASPLANTE DE INTESTINO:
Es muy poco frecuente.
Está indicado en el síndrome de intestino corto secundario a resección intestinal masiva
por problema vascular u otra causa.
La sepsis es la complicación más severa. Los predisponentes son:
- Desnutrición
- Inmunosupresión
- Gran carga bacteriana
Otras complicaciones:
- Enfermedades lingoproliferativas
- Trombosis de las anastomosis
- Deshiciencia intestinal

TIPOS DE ISQUEMIA:

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