Plan-De-Cuidados-Sindrome-Ureico Issste 2

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA BENITO JUÁREZ DE OAXACA
FACULTAD DE ENFERMERÍA TEHUANTEPEC
HOSPITAL REGIONAL PRESIDENTE JUÁREZ (ISSSTE)
PRÁCTICA CLÍNICA:
ENFERMERÍA EN CUIDADOS
INTENSIVOS
DOCENTE CLÍNICO:
L.E. YESSIKA DENIS LOPEZ SANCHEZ
ALUMNAS:
MARTINEZ FABIAN JOCABED
RÍOS GUTIÉRREZ CARMELA
SORIANO PETO KARLA
GRUPO:
701
USUARIO CON DIAGNÓSTICO

DE SÍNDROME URÉMICO
Oaxaca de Juárez a 03 de diciembre de

2019
0
INDICE
MARCO TEÓRICO................................................................................................................................ 2
SÍNDROME URÉMICO..................................................................................................................... 2
HIPERTENSIÓN ARTERIAL......................................................................................................... 10
DIABETES MELLITUS................................................................................................................... 13
RESUMEN CLÍNICO........................................................................................................................... 16
RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO................................................................................................... 18
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA...........................................................................................21

BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................... 40
ANEXOS Datos obtenidos del expediente clínico..........................................................................41
1
MARCO TEÓRICO
SÍNDROME URÉMICO
Los riñones realizan varias funciones en el organismo: 1) filtran la sangre y

eliminan productos de desecho del metabolismo, así como sustancias endógenas
y exógenas, 2) mantienen el balance hidroelectrolítico, 3) regulan el equilibrio
ácido – base, 4) secretan hormonas como la eritropoyetina y la renina y 5)
modifican sustancias como la vitamina D, para la regulación del fósforo y el calcio.
Los riñones están constituidos por unidades funcionales llamadas nefronas las
cuales están formadas por un glomérulo y un túbulo. El glomérulo es un conjunto
de vasos sanguíneos a través del cual se filtran más de 150 litros de sangre al día.
Este ultrafiltrado del plasma que contiene moléculas pequeñas como urea,
creatinina, glucosa y iones pasa al espacio capsular y posteriormente a los
túbulos. En los túbulos se reabsorbe agua y sustancias químicas útiles como
aminoácidos y iones, concentrándose las sustancias de desecho y el exceso de
agua que terminan excretándose en 1 o 2 litros de orina al día.
En el año 2002 la National Kidney Foundation de Estados Unidos en las guías

K/DOQI definió a la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) como la presencia de daño
renal con una duración igual o mayor a tres meses, caracterizado por
anormalidades estructurales o funcionales con o sin descenso de la tasa de
filtración glomerular (TFG) a menos de 60ml/min/1.73m2 (K/DOQI, 2002). La IRC
es un proceso fisiopatológico multifactorial de carácter progresivo e irreversible
que frecuentemente lleva a un estado terminal, en el que el paciente requiere
terapia de reemplazo renal (TRR), es decir diálisis o trasplante para poder vivir.
Las causas de IRC se pueden agrupar en enfermedades vasculares,

enfermedades glomerulares, túbulo intersticiales y uropatías obstructivas.
La TFG puede disminuir por tres causas principales: pérdida del número de
nefronas por daño al tejido renal, disminución de la TFG de cada nefrona, sin
2
descenso del número total y un proceso combinado de pérdida del número y
disminución de la función.
La pérdida estructural y funcional del tejido renal tiene como consecuencia una
hipertrofia compensatoria de las nefronas sobrevivientes que intentan mantener la
TFG. La pérdida estructural y funcional del tejido renal son lo que intentan
mantener la TFG. Este proceso de hiperfiltración adaptativa es mediado por
moléculas vasoactivas, proinflamatorias y factores de crecimiento que a largo
plazo inducen deterioro renal progresivo. En las etapas iniciales de la IRC esta
compensación mantiene una TFG aumentada permitiendo una adecuada
depuración de sustancias; no es hasta que hay una pérdida de al menos 50% de
la función renal que se ven incrementos de urea y creatinina en plasma. Cuando la
función renal se encuentra con una TFG menor del 5 a 10% el paciente no puede
subsistir sin TRR.
El síndrome urémico es la manifestación del deterioro funcional de múltiples

sistemas orgánicos secundario a la disfunción renal. Su fisiopatología se debe a la
acumulación de productos del metabolismo de proteínas y alteraciones que se
presentan por la pérdida de la función renal. Se han identificado sustancias tóxicas
como la homocisteína, las guanidinas y la β2 microglobulina, además de una serie
de alteraciones metabólicas y endocrinas. El paciente con IRC también tiene un
riesgo elevado de presentar desnutrición calórico proteica, ya sea inducida por la
enfermedad subyacente o por el tratamiento de diálisis.
Las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de morbimortalidad en

los pacientes con IRC, ocasionando 30 veces más riesgo de morir que el de la
población general. Este riesgo puede ser atribuible a una correlación entre la
uremia y la aterosclerosis acelerada. En pacientes 5 con IRC es frecuente
encontrar factores de riesgo cardiovasculares tradicionales, como la hipertensión
arterial, dislipidemias, edad avanzada, DM y tabaquismo; así como
manifestaciones asociadas a la uremia como homocisteinemia, anemia,
hipervolemia, inflamación, hipercoagulabilidad y estrés oxidativo, que por sí
mismas aumentan el riesgo cardiovascular.
3
Manifestaciones clínicas
Un riñón con una TFG normal filtra una gran cantidad de sodio, el cual es
reabsorbido en su mayoría, excretándose en orina menos del 1% de la fracción
filtrada. Conforme disminuye la función renal, se presentan alteraciones del
balance hidroelectrolítico que se traducen en retención de sal, disminución de la
capacidad de concentrar la orina y posteriormente se ve afectada la capacidad de
excretar agua en orina, disminuyendo el volumen urinario diario y reteniéndose
agua, lo que lleva a edema manifestado por aumento de peso e incluso
insuficiencia cardiaca y edema pulmonar. La hipertensión arterial es la
complicación más común de la IRC en presencia de uremia, siendo el aumento del
volumen corporal su causa principal. Por sí misma, la hipertensión causa más
daño renal, cayendo en un círculo vicioso que perpetúa el deterioro de la función
renal.
La uremia produce disfunción plaquetaria manifestada como diátesis hemorrágica.

Los pacientes de IRC también presentan acidosis, hiperglucemia, malnutrición y
aumento de la os molaridad sérica. Otra de las complicaciones de la uremia es
una leve intolerancia a carbohidratos.
Una vez que la TFG disminuye a menos de 20 ml/min/1.73 m2, se presentan

síntomas como anorexia, hipo, náusea, vómito y pérdida de peso que son los
síntomas más tempranos de la uremia.
Algunas etiologías de la IRC, en particular la nefropatía diabética, alteran

severamente los mecanismos de secreción de potasio en la nefrona, permitiendo
el desarrollo de hiperkalemia. Las manifestaciones dermatológicas de la uremia
incluyen palidez, equimosis y hematomas, mucosas deshidratadas, prurito y
excoriaciones. Comúnmente se observa una coloración amarillenta resultado de la
anemia y la retención de pigmentos metabólicos. Algunos pacientes presentan una
coloración grisácea a broncínea debido a la acumulación de hierro secundaria a
repetidas transfusiones, aunque se ve menos con la administración de
eritropoyetina.
4
Evaluación de la insuficiencia renal crónica
La proteinuria es un marcador de la progresión de la enfermedad renal. Un

individuo sano normalmente excreta una cantidad de proteínas mínima en orina <
150 mg al día. La pérdida de proteínas en orina es detectable mediante las tiras
reactivas cuando es mayor o igual a 300mg/L o 300 mg de albúmina/g creatinina,
lo que se conoce como microalbuminuria, la cual ya no es detectable en tiras
reactivas.
IRC se divide en cinco estadios según la TFG y la evidencia de daño renal.
El estadio 1 se caracteriza por la presencia de daño renal con TFG normal o

aumentada, es decir mayor o igual a 90ml/min/1.73m2. Por lo general la
enfermedad es asintomática. Las guías de la National Kidney Foundation
clasifican a los pacientes que tienen diabetes y 9 microalbuminuria con una TFG
normal en el estadio 1.
El estadio 2 se establece por la presencia de daño renal asociada con una ligera
disminución de la TFG entre 89 y 60 ml/min/1.73m2. Usualmente el paciente no
presenta síntomas y el diagnóstico se realiza de manera incidental.
El estadio 3 es una disminución moderada de la TFG entre 30 y 59 ml/min/1.73m2.

Se ha dividido el estadio 3 en dos etapas. La etapa temprana 3a, pacientes con
TFG entre 59 y 45 ml/min/1.73m2 y la etapa tardía 3b con TFG entre 44 y 30
ml/min/1.73m2. Al disminuir la función renal, se acumulan sustancias tóxicas en el
torrente sanguíneo que ocasionan uremia. Los pacientes comúnmente presentan
síntomas y complicaciones típicas de la como hipertensión, anemia y alteraciones
del metabolismo óseo. Algunos de los síntomas incluyen fatiga relacionada con la
anemia, edema por retención de agua corporal, dificultad para conciliar el sueño
debido a prurito y calambres musculares, cambios en la frecuencia urinaria,
espuma cuando hay proteinuria y coloración oscura que refleja hematuria. Se
aumentan los riesgos de enfermedad cardiovascular.
5
El estadio 4 se refiere a daño renal avanzado con una disminución grave de la
TFG entre 15 y 30 ml/min/1.73m2. Los pacientes tienen un alto riesgo de
progresión al estadio 5 y de complicaciones cardiovasculares. A los síntomas
iniciales del estadio anterior se agregan náusea, sabor metálico, aliento urémico,
anorexia, dificultad para concentrarse y alteraciones nerviosas como
entumecimiento u hormigueo de las extremidades. El estadio 5 o insuficiencia
renal crónica terminal, la TFG cae por debajo de 15 ml/min/1.73m2. En este
estadio el tratamiento sustitutivo es requerido.
Terapia de remplazo renal
Las opciones de TRR para los pacientes en IRCT son el trasplante renal, la
hemodiálisis y la diálisis peritoneal con sus diferentes modalidades. El objetivo de
la terapia dialítica es la extracción de moléculas de bajo y alto peso molecular y
exceso de líquido de la sangre que normalmente se eliminarían por vía renal y la
regulación del medio intra y extracelular.
Hemodiálisis
La hemodiálisis consiste en utilizar un circuito extracorpóreo para eliminar

sustancias tóxicas y exceso de líquido. Los tres componentes principales de la
diálisis son: el dializador, el sistema de transporte y la composición del líquido de
diálisis. La sangre se pone en contacto con el líquido de diálisis a través de una
membrana semipermeable. El movimiento de sustancias y agua ocurre por
procesos de difusión, convección y ultrafiltración.
La hemodiálisis requiere establecer de manera temprana un acceso vascular que

permita la entrada y salida de sangre. Existen diferentes tipos de acceso: la fístula
arteriovenosa (FAV), el injerto y el catéter central. La FAV es una anastomosis que
se realiza entre una arteria y una vena. Las más utilizadas son las fístulas
radiocefálica, braquiocefálica y braquiobasílica.
6
Cuando no es posible realizar una FAV se utiliza un injerto para establecer una
conexión entre una arteria y una vena. Los injertos tienen la ventaja de poder ser
utilizados semanas después de su colocación y son relativamente fáciles de
canular.
Cuando se requiere de hemodiálisis con urgencia, cuando ocurrió fracaso del

primer acceso o cuando hubo remisión tardía del paciente al nefrólogo se utiliza el
catéter venoso central, que no es el más adecuado por su alto índice de
complicaciones, siendo la bacteremia la más importante.
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Diálisis Peritoneal
El sistema de diálisis peritoneal consta de una bolsa que contiene el líquido de

diálisis, conectada a un catéter a través del cual se introduce el líquido a la
cavidad abdominal. Dentro del abdomen se lleva a cabo la diálisis en la membrana
peritoneal y posteriormente el líquido con los desechos drena a una bolsa de
salida.
El peritoneo es la membrana serosa más grande del cuerpo, con un 17 área de 1

a 2 m2 en los adultos y está abundantemente vascularizado. La difusión de
solutos mediada por las fuerzas oncóticas y líquido a través del peritoneo ocurre
mediante un sistema de poros en los capilares peritoneales, los cuales
proporcionan un área de intercambio extensa. Los episodios repetidos de
peritonitis y la exposición crónica a líquido de diálisis con contenido de glucosa
deterioran la membrana peritoneal. Ocurren alteraciones patológicas como pérdida
del mesotelio, engrosamiento de la matriz, hialinosis, obliteración de las vénulas
postcapilares y neoangiogénesis en la membrana peritoneal. El aumento neto de
la vascularidad peritoneal resulta en un incremento del transporte de solutos, pero
con disminución de la capacidad de ultrafiltración hasta que se vuelve insuficiente
en los casos más severos. La diálisis peritoneal en los pacientes con IRC es un
proceso crónico por lo que se utiliza un catéter flexible de silicón que se coloca en
un túnel subcutáneo en la pared abdominal de modo que estimula el crecimiento
de células a su alrededor que forman una barrera contra la infección.
Las soluciones de diálisis tradicionalmente contienen glucosa como agente

osmótico y se encuentran disponibles en varias concentraciones de acuerdo al
grado de ultrafiltración que requiera el paciente.
El trasplante renal
Consiste en colocar el riñón de otra persona en el cuerpo de un paciente mediante

cirugía. El injerto es colocado en el interior de la parte baja del abdomen y
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generalmente se conectan la arteria y vena renal del injerto a la arteria iliaca
externa y la vena iliaca del paciente. La sangre del paciente fluye a través del
riñón trasplantado y el riñón donado comienza a producir orina y a realizar sus
funciones. El trasplante renal es la única modalidad de TRR que realmente
previene el desarrollo de uremia. No todos los pacientes con IRC son candidatos a
trasplante renal por lo que su evaluación adecuada minimiza la morbilidad y
mortalidad, al igual que mejora la calidad de vida. Hay varias circunstancias que
se consideran contraindicaciones para el trasplante renal, en general se acepta
que los pacientes cuya esperanza de vida es menor a 2 años no son candidatos a
trasplante renal. Otras contraindicaciones son
1) enfermedades sistémicas incorregibles con corta esperanza de vida,
2) falla renal reversible,
3) historia reciente de cáncer o malignidad intratable,
4) enfermedad psiquiátrica grave y abuso de sustancias,
5) falta de apego al tratamiento,
6) infección crónica o activa,
7) oxalosis Primaria
8) potencial de rehabilitación limitado
9)La enfermedad cardiovascular no controlada.
9
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La Hipertensión arterial es un aumento de la resistencia vascular debido a

vasoconstricción arteriolar e hipertrofia de la pared vascular que conduce a
elevación de la presión arterial sistémica.≥ 140/90 mmhg. de acuerdo a la Guía
Europea para el manejo de la Hipertensión arterial.
la hipertensión arterial es una enfermedad crónica en la que aumenta la presión

con la que el corazón bombea sangre a las arterias, para que circule por todo el
cuerpo.
El sobrepeso y la obesidad pueden aumentar la presión arterial, sube los niveles

de glucosa en la sangre, colesterol, triglicéridos y ácido úrico, lo que dificulta que
la sangre fluya por el organismo.
La mayoría de las personas que padecen de hipertensión arterial no lo saben,

porque no tienen ningún síntoma, pero hay quien puede presentar:
 Dolor de cabeza intenso

 Mareo
 Zumbido de oídos
 Sensación de ver lucecitas
 Visión borrosa
 Dolor en el pecho y/o lumbar
 Tobillos hinchados
Se clasifican los grados de Hipertensión arterial de acuerdo a la clasificación

Europea para Hipertensión arterial
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La hipertensión sistólica aislada debe ser evaluada de acuerdo a los grados 1,2,3
de acuerdo a la valoración sistólica de los rangos indicados, si la presión diastólica
es < de 90 mmHg, Los grados 1,2 y 3 corresponden a la calificación leve,
moderada y grave respectivamente.
En pacientes de 18 años o más, el diagnóstico de hipertensión arterial se

establece con la elevación sostenida de la presión arterial sistémica con cifras
iguales o mayores de 140/90 mmHg.
Se debe tomar la presión arterial de manera sistematizada y empleando una

técnica adecuada Al paciente hipertenso debe realizársele una adecuada historia
clínica con anamnesis detallada y exploración física concienzuda, para identificar
la presencia de signos y síntomas relacionados a hipertensión secundaria,
además de establecer el nivel de afectación del paciente a órganos blanco y
ayudar en la selección del tratamiento más adecuado.
En los pacientes hipertensos debe efectuarse, fórmula roja, creatinina sérica,

glucosa sérica, electrolitos (Na, K, Ca), colesterol total, HDL, triglicéridos y ácido
úrico. Solicitar radiografía de tórax.. Todo paciente al que se le diagnostique
hipertensión arterial debe contar con electrocardiograma de 12 derivaciones, que
identifique la condición basal para futura referencia de isquemia miocárdica,
defectos de la conducción e hipertrofia del ventrículo izquierdo.
11
En pacientes con presión arterial normal alta, las modificaciones en el estilo de
vida, retrasan Es conveniente realizar ejercicio aeróbico de 30-60 min., al menos
de 3 a 5 días a la semana (Caminar, trotar, ciclismo, aerobics o natación).
En pacientes con sobrepeso y obesidad, por cada 10 kg. de peso perdido

disminuye la presión arterial de 5 - 10 mmHg. Los pacientes hipertensos
bebedores deben recibir consejo para reducir el consumo de alcohol. El objetivo
es reducir al menos el 60% de la ingesta inicial. En bebedores severos (>2
unidades día para la mujer y >3 unidades al día para el hombre), la reducción en
el consumo de alcohol disminuye de 3 - 4 mmHg la presión arterial sistólica y
diastólica. Se debe recomendar una dieta rica en frutas y verduras con alto
contenido de potasio, en todos los pacientes con hipertensión arterial sin
insuficiencia renal. El consumo excesivo de café (> 5 tasas al día) incrementa la
presión arterial de 1 a 2 mmHg, tanto en pacientes hipertensos como no
hipertensos. La reducción de la presión arterial por disminución de ingesta de
sodio es de mayor magnitud en pacientes > 45 años que no reciben tratamiento
farmacológico. Debe promoverse la suspensión del hábito tabáquico, con la
participación de grupos de apoyo y el consejo profesional.
El tratamiento farmacológico para la hipertensión arterial sistémica reduce el

riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte. Se recomienda como orden de
preferencia en la selección de antihipertensivos, el siguiente: Inhibidores de ECA,
dosis bajas de tiazidas, beta- bloqueadores y calcio antagonistas.
El tratamiento farmacológico en pacientes con hipertensión arterial sistólica (TA

sistólica ≥160mmHg TA diastólica 20% a 10 años) o con daño a órgano blanco. En
pacientes menores de 55 años de edad el tratamiento de elección debe ser un
Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. En pacientes hipertensos ≥55
años debe iniciarse el tratamiento farmacológico con un diurético tiazida o un
calcio antagonista. Los pacientes mayores de 80 años deben recibir el mismo
tratamiento farmacológico que los pacientes mayores de 55 años, considerando
siempre la presencia de comorbilidad y polifarmacia. En pacientes portadores de
angina o infarto al miocardio e hipertensión arterial se recomienda tratamiento con
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beta bloqueadores y calcio antagonistas. En pacientes con hipertensión arterial e
insuficiencia renal, en ausencia de estenosis de la arteria renal, el tratamiento de
elección es con Inhibidores de ECA o Bloqueadores de Angiotensina II en los
pacientes alérgicos. En pacientes con hipertensión arterial y diabetes mellitus, se
obtiene una mayor reducción en el riesgo de eventos cardiovasculares con cifras
tensiónales < 130/80 mm Hg.
En paciente hipertensos con otras condiciones de alto riesgo (uso de

anticoagulantes orales, enfermedad vascular cerebral hemorrágica reciente, riñón
único, alteraciones en la coagulación, aneurismas, etc.) el control de la presión
debe ser ≤ 130/80mm Hg.
DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus (DM) es un grupo de trastornos metabólicos caracterizados

por la hiperglucemia debida a defectos en la secreción o acción de la insulina.
Existen múltiples procesos fisiopatogénicos involucrados en su aparición que
varían desde la destrucción autoinmunitaria de las células β del páncreas hasta
alteraciones que conducen a la resistencia a la acción de la insulina.
TIPOS DE DIABETES
Diabetes tipo 1 (DM1)
La diabetes de tipo 1 se diagnostica con mayor frecuencia en personas menores

de 20 años, pero puede ocurrir a cualquier edad. Se caracteriza por el organismo
no produce insulina y la persona de administrarla diariamente para mantener las
cifras en parámetros de control.
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 conocida anteriormente como diabetes no insulinodependiente o

diabetes del adulto, constituye más de 95% de todos los casos al dia de diabetes
diagnosticados. Se presenta en personas con grados variables de resistencia a la
insulina, pero se requiere también que exista una deficiencia en la producción de
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insulina que puede o no ser predominante. Ambos fenómenos deben estar
presentes en algún momento para que se eleve la glucemia.
Síntomas
 Polidipsia.
 Poliuria.
 Somnolencia.
 Pérdida de peso inexplicable.
 Fatiga.
 Irritabilidad.
 Visión borrosa.
 Llagas de cicatrización lenta.
 Infecciones frecuentes.
Causas
Diabetes mellitus I
Se desconoce la causa, lo que sí se sabe es que tu sistema inmunitario que

normalmente combate las bacterias o los virus dañinos, ataca y destruye las
células que producen insulina en el páncreas.
Diabetes mellitus 2
Las células se vuelven resistentes a la acción de la insulina y el páncreas no

puede producir la cantidad suficiente de insulina para superar tal resistencia. En
lugar de pasar a tus células donde se necesita como fuente de energía, el azúcar
se acumula en el torrente sanguíneo.
Factores de riesgo
 Antecedentes familiares
 Factores ambientales.
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 Peso.
 Inactividad.
 Edad.
 Presión arterial alta.
 Niveles de colesterol y triglicéridos anormales.
Complicaciones
 Enfermedad cardiovascular.
 Neuropatía.
 Nefropatía.
 Retinopatía.
 Danos en los pies.
 Deterioro auditivo.
 Enfermedades de la piel.
 Enfermedad de Alzheimer.
 Depresión.
Prevención
 Dieta baja en calorías, grasas saturadas y altas en fibra.

 Comer alimentos saludables.
 Realizar ejercicios.
 Apoyo emocional.
 Reducción moderada de peso.
 Técnicas de modificación de conducta y mantenimiento del cambio.
Tratamiento Farmacológico
 Hipoglucemiantes orales.
 Insulina.
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RESUMEN CLÍNICO
Se trata del usuario A.E.S.L. de 63 años de edad, casado, católico, secundaria

concluida y labora como gerente de ventas, derechohabiente del ISSSTE y su
familia depende económicamente de él, originario de San Andrés Ixtlahuaca,
Oaxaca. Ingresa el servicio de Medicina Interna el veintitrés de noviembre del dos
mil diecinueve procedente del servicio de urgencias.
El expediente clínico refiere que desde hace dos años fue diagnosticado Diabetes
Mellitus tipo dos, con medicación de insulina glargina con dosis establecida
correlacionada con niveles de glucosa en sangre, Hipertensión Arterial Sistémica
diagnosticada hace cuatro meses, tratada con nifedipino, niega alergias y
transfusiones sanguíneas. Cuenta con antecedentes patológicos familiares por
parte de su padre que falleció a los 74 años de cáncer de pulmón.
Actualmente se encuentra en estado grave, con alto riesgo de fallecimiento y falla

orgánica múltiple con diagnóstico actual de Síndrome urémico más posoperatorio
de colocación de catéter Tenckoff para sustitución de la función renal con diálisis
peritoneal, a la exploración física se observa sonda nasogástrica cerrada para
alimentación y medicamentos; fórmula polimérica estándar con proteínas a base
de caseinato de calcio de 400 cc y 250 mg de Claritromicina (1 tab), catéter
venoso central bilumen para infusiones y medicamentos; 100 mg de Midazolam en
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100 cc de solución fisiológica al 0.9%, Tramadol 200 mg en 100 cc de solución
fisiológica al 0.9%, 250 cc de solución fisiológica al 0.9%, 10 mg de
Metoclopramida, 1 gramo de Vancomicina, 40 mg de Furosemide en sus
respectivos horarios. Cuenta con apoyo para la oxigenación por intubación
endotraqueal conectada a ventilación mecánica en modo asistido/controlado por
presión con una fracción inspirada de oxígeno al 80%, una presión positiva final de
8 cm H2O, una saturación de oxígeno de 90%, una presión inspiratoria de 15 cm
H2O, una frecuencia respiratoria de 16 repeticiones por minuto, sondaje vesical
permeable, miembros superiores íntegros, inferiores con amputación de dos
ortejos y con coloración pálida de tegumentos.
Cohabita en una casa con cinco personas y todos los servicios de urbanización y
en buenas condiciones, su composición familiar es nuclear, zoonosis positiva,
menciona que realiza baño diario, cambio de ropa interior diario y exterior cada
dos días, lavado de dientes una vez al día, niega toxicomanías, desconoce datos
de esquema de vacunación
Se encuentra bajo sedación, con un peso de 60 kg y talla de 1.76 m, dando como

resultado un IMC de 19.41 kg/m. El expediente refiere que su alimentación es
frutas 6/7, verduras 6/7, carnes (pollo, res y puerco) 2/7, cereales 2/7,
carbohidratos 6/7, agua 2litros al día.
Presenta signos vitales dentro de los parámetros normales, frecuencia cardíaca de

78x’, frecuencia respiratoria de 16x’, tensión arterial de 130/59 mm Hg,
temperatura de 36.9°C y llenado capilar de 2’.
17
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RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
Agrupación de datos Análisis deductivo Identificación de Factor Características Tipo de
clínicos significativos la etiqueta relacionado definitorias (signos y diagnóstico
diagnostica (etiología) síntomas)
Masculino de 63 años Dominio: 2 Nutrición Riesgo de nivel Diabetes

Diabetes mellitus tipo 2 Clase: 4 Metabolismo de glucemia mellitus tipo 2 De riesgo
inestable. Manejo
00179 insuficiente de
la diabetes.
Masculino de 63 años Dominio: 2 Nutrición Exceso de Síndrome Edema, alteración en la

Síndrome urémico Clase: 5 Hidratación volumen de urémico presión arterial, Focalizado en el
Edema líquidos alteración en el patrón problema.
Hipertensión arterial 00026 respiratorio.
Alteración en el patrón
respiratorio.
Adulto de 63 años Dominio 3: Eliminación/ Deterioro de la Síndrome Retención urinaria

Síndrome urémico intercambio eliminación urémico Edema Focalizado en el
Edema Clase 1: Función urinaria urinaria. problema.
Retención urinaria 00016
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Adulto de 63 años Dominio 4: Actividad/ Riesgo de Diabetes De riesgo
Diabetes mellitus tipo 2 reposo disminución de mellitus tipo 2
Hipertensión arterial Clase 4: Respuestas la perfusión Hipertensión
cardiovasculares/ tisular cardiaca arterial
pulmonares 00200
Masculino de 63 años Dominio 4: Actividad/ Deterioro de la Fatiga en los Aumento de la Focalizado en el

Taquicardia reposo ventilación músculos de la frecuencia cardiaca. problema
Disminución de la Clase 4: Respuestas espontanea respiración. Disminución de la
saturación de oxigeno cardiovasculares/ 00033 saturación de oxigeno
Disnea pulmonares Disnea
Masculino de 63 años Dominio 11: Seguridad/ Riesgo de Diabetes De riesgo

Post operado de colocación protección infección de la mellitus
de catéter de Tenckoff Clase 1: Infección herida Exposición
quirúrgica ambiental a
agentes
patógenos
Masculino de 63 años Dominio 11: Seguridad/ Deterioro de la Nada por vía Descamación Focalizado en el
Ayuno protección integridad de la oral Exposición a problema
Ventilación mecánica Clase 2: lesión física mucosa oral Ventilación patógenos
Descamación 00045 mecánica Palidez de la mucosa
Palidez de la mucosa oral oral
Placas blancas en la boca Placas blancas en la
boca.
20
Masculino de 63 años Dominio 11: Seguridad/ Limpieza Vía aérea Alteración en el patrón Focalizado en el
Ventilación mecánica protección ineficaz de las artificial respiratorio problema
Alteración en el patrón Clase 2: lesión física vías aéreas Disminución de la
respiratorio 00031 saturación de oxigeno
Disminución de la Presencia de
saturación de oxigeno secreciones
Presencia de secreciones
Masculino de 63 años Dominio 11: Seguridad/ Riesgo de Largo periodo De riesgo
Síndrome urémico protección ulcera por de inmovilidad
Largo periodo de Clase 2: lesión física presión Presión sobre
inmovilidad 00249 las
Diabetes mellitus tipo 2 prominencias
óseas
Alteración en la
sensibilidad
(diabetes
mellitus tipo 2)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
(PLACE)
Dominio ( 2 ) Nutrición Clase: ( 4 ) Metabolismo
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO PUNTUACIÓN

INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
(NANDA) (NOC) DIANA
DEFINICION: Vulnerable a variaciones en la glucosa/azúcar de (230001) ESCALA ( )
21
la sangre respecto al rango normal, que pueden poner en Nivel de glucemia Concentración sanguínea de Mantener a: 2
glucosa 1.Desviacion grave del
peligro la salud
rango normal Aumentar a: 3
2.Desviacion sustancial
Etiqueta (problema)(P) (230004) del rango normal
Severidad de la Hemoglobina glucosilada 3.Desviacion moderada
hiperglucemia del rango normal
Riesgo de nivel de glucemia inestable 00179
4.Desviacion leve del
(230007) rango normal
Glucosa en orina 5. Sin desviación del
Factores relacionados (causas) (E) rango normal
ESCALA ( )
Mantener a: 2
 Diabetes mellitus tipo 2 (211110) 1.Grave
 Manejo insuficiente de la diabetes. Náuseas 2. Sustancial Aumentar a: 3
3. Moderado
(211114) 4. Leve
Alteraciones electrolíticas 5. Ninguno
(211117)
Glucemia elevada
INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la hiperglucemia

FUNDAMENTACIÓN
ACTIVIDADES
 La evidencia emergente de los últimos años sugiere que el tratamiento temprano e

1. Vigilar la glucemia en sus horarios correspondientes
intensivo de la hiperglucemia con insulina, comparado con una terapia basada en
2. Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia en valoración de constantes antidiabéticos orales, puede atenuar la respuesta pro inflamatoria de la
hiperglucemia de estrés que contribuye a los desenlaces desfavorables de los
vitales y cefalocaudal
pacientes hospitalizados con y sin diabetes mellitus. Esto parece estar relacionado
3. Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en orina, según indicación no solo con su mejor efecto hipoglucemiante, sino también con los efectos extra
glucémicos de la insulina.
4. Comprobar la gasometría arterial y los niveles de electrolitos y betahidroxibutirato.
 La insulina inhibe la actividad de NF-Kappa-Beta, reduciendo así la transcripción de
5. Administrar insulina según prescripción genes pro inflamatorios, moléculas de adhesión, citoquinas y enzimas responsables
22
6. Monitorizar el balance hídrico (entradas y salidas) según corresponda. de la generación de radicales libres. La insulina, además, aumenta la disponibilidad
de energía al miocardio isquémico, reduce los ácidos grasos libres, mejora la
7. Consultar con el médico si persisten o empeoran los signos y síntomas de
vasomoción mediada por el endotelio y previene las arritmias por un efecto
hiperglucemia mediado por el aumento del pool intracelular de calcio. Finalmente, la insulina, por
su efecto anabólico, promueve la reparación tisular y tiene un efecto neurotrófico
favorable.
 En pacientes críticos, con potencial déficit de perfusión renal, reserva
cardiovascular comprometida o sometidos a múltiples procedimientos invasivos, la
vía i.v. es más confiable. Por ejemplo, dosis elevadas de insulina s.c. pueden formar
depósitos de impredecibles tiempo de absorción y duración de la acción de la
insulina
(PLACE)
Dominio ( 2 ) Nutrición Clase: ( 5 ) Hidratación
23
(NANDA) (NOC) DIANA
DEFINICION: Exceso en la retención de líquido isotónico. Equilibrio hidríco (060101) ESCALA ( )

Presión arterial 1.Desviacion grave del Mantener a: 2
Definición: rango normal
Etiqueta (problema)(P) Equilibrio de agua en los 2.Desviacion sustancial Aumentar a: 3
compartimientos (060102) del rango normal
00026 Exceso de volumen de líquidos intracelulares y Presión arterial media 3.Desviacion moderada
extracelulares del del rango normal
organismo 4.Desviacion leve del
Entradas y salidas diarias 5. Sin desviación del
Factores relacionados (causas) (E) equilibradas rango normal
Hidratación
Agua adecuada en los ESCALA ( )
 Síndrome urémico compartimientos Mantener a: 2
intracelular y (060201) 1.Gravemente
extracelular del Turgencia cutánea comprometido Aumentar a: 3
organismo 2. Sustancialmente
Características definitorias (signos y síntomas) (s) (060202) comprometido
Membranas mucosas húmedas 3.Moderadamente
comprometido
 Edema, alteración en la presión arterial, alteración
(060211) 4. Levemente
en el patrón respiratorio Diuresis comprometido
5. No comprometido
INTERVENCIONES (NIC): Terapia de diálisis peritoneal

FUNDAMENTACIÓN
ACTIVIDADES
 La diálisis peritoneal se realiza introduciendo de 1 a 3 litros de solución salina que

contiene dextrosa (solución o líquido de diálisis) en la cavidad peritoneal. Las
1. Calentar el líquido de la diálisis antes de la instilación sustancias tóxicas se movilizan desde la sangre y los tejidos que la rodean, a la
solución de diálisis por procesos de difusión y ultrafiltración. La eliminación de los
2. Valorar la permeabilidad del catéter, observando la dificultad del flujo de
24
entrada/salida productos desecho y el exceso de agua del organismo se produce cuando se drena el
líquido dializado. La cantidad de solutos y agua eliminada con el drenaje del dializado
3. Llevar un registro de los volúmenes de flujo de entrada/salida y del equilibrio de
depende del balance existente, durante el periodo de permanencia del líquido en el
líquido individual/acumulado abdomen, entre el movimiento de sustancias a la cavidad peritoneal y la absorción
desde ésta.
4. Controlar la presión arterial, el pulso, las respiraciones, la temperatura y la
 La absorción de solutos y agua desde la cavidad peritoneal durante el periodo de
respuesta del paciente durante la diálisis  permanencia se produce a través de la membrana peritoneal hacia la circulación
capilar
5. Asegurar una manipulación aséptica del catéter peritoneal y de las conexiones
 peritoneal y a través de los vasos linfáticos hacia la circulación linfática.
6. Extraer muestras de laboratorio y analizar la bioquímica sanguínea (BUN,  Los procesos que tienen lugar en la fisiología de la diálisis peritoneal y que la
creatinina sérica y niveles séricos de Na, K y PO4)  enfermera debe conocer son los siguientes:
- Eliminación de solutos y agua.
7. Medir y registrar el perímetro abdominal - Eliminación de toxinas urémicas unidas a proteínas.
8. Observar si hay signos de infección (peritonitis e inflamación/drenaje del sitio de - Homeostasia de los electrólitos.
- Equilibrio ácido-base.
salida) - Homeostasia del calcio.
25
(PLACE)
Dominio ( 3 ) Eliminación/Intercambio Clase: ( 1 ) Función urinaria

(NANDA) (NOC) DIANA
DEFINICION: Disfunción de la eliminación urinaria Eliminación urinaria (050301) ESCALA ( )
Patrón de eliminación Mantener a: 2
Etiqueta (problema)(P) Definición: 1.Gravemente
Recogida y eliminación (050303) comprometido Aumentar a: 3
de la orina Cantidad de orina 2. Sustancialmente
00016 Deterioro de la eliminación urinaria comprometido
3.Moderadamente
(050306) comprometido
Factores relacionados (causas) (E) Claridad de orina 4. Levemente
comprometido
Equilibrio hidríco 5. No comprometido
 Síndrome urémico
Definición: (060101) ESCALA ( ) Mantener a: 2
Equilibrio de agua en los Presión arterial 1.Desviacion grave del
Características definitorias (signos y síntomas) (s) compartimientos rango normal Aumentar a: 3
 Retención urinaria intracelulares y 2.Desviacion sustancial
 Edema extracelulares del (060102) del rango normal
organismo Presión arterial media 3.Desviacion moderada
del rango normal
Entradas y salidas diarias 5. Sin desviación del
equilibradas rango normal
26
INTERVENCIONES (NIC): Cuidados del catéter urinario
FUNDAMENTACIÓN
ACTIVIDADES
 El uso de una sonda para cateterizar la vía urinaria representa uno de los
1. Mantener una higiene de las manos ates, durante y después de la inserción o
procedimientos más comunes realizados en los hospitales principalmente en áreas
manipulación del catéter.
críticas, con fines diagnósticos y terapéuticos en padecimientos urológicos y no
2. Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones
urológicos, para drenar el contenido vesical o para tener un control estricto de
3. Asegúrese que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga
líquidos.
4. Evitar inclinar las bolsas de drenaje para vaciar o medir la diuresis (es decir,
 La retención urinaria es la incapacidad para anular voluntariamente la orina.
medidas preventivas para evitar la contaminación ascendente)
5. Irrigar el sistema del catéter de sistema urinario  Las causas de retención urinaria son numerosas y pueden clasificarse como
6. Realizar cuidados rutinarios del meato uretral con agua y jabón durante el baño obstructivas, infecciosas e inflamatorias, neurológicas, farmacológicas u otras, casi
diario siempre son dolorosas, se debe diferenciar de la anuria.
7. Cambiar al catéter urinario con regularidad como lo indique el protocolo del centro  Medir la diuresis es importante para valorar el funcionamiento renal que permite
de salud evaluar la evolución clínica y ayuda a decidir el tratamiento del paciente, la micción
8. Observar si hay distención vesical normalmente es una función indolora que tiene lugar cinco o seis veces al día y en
ocasiones una vez en la noche siendo el volumen promedio de 1200-1500 ml de
orina en 24 horas para el adulto
 Dentro del panorama epidemiológico, aproximadamente entre el 30-40% de todas
las infecciones asociadas a la atención de la salud tienen su origen en un foco
urinario, generalmente debidas a un sondaje vesical.29 A los 10 días de portar una
sonda vesical cerca del 50% de los pacientes pueden presentar bacteriurias,
llegando al 100% si el período es de más de 28 días, es decir el riesgo por día de
permanencia de una sonda es del 3-5%
27
28
(PLACE)
DOMINIO: 4 Actividad/ reposo CLASE: 4 Respuestas cardiopulmonares/pulmonares

(NANDA) (NOC) DIANA
DEFINICION: Susceptible a una disminución de la circulación Definición: 040516 Frecuencia del pulso ESCALA ( )
cardiaca (coronaria) que puede comprometer la salud. Perfusión tisular: radia.l Mantener a: 2
Etiqueta (problema)(P) cardiaca 040517 Presión sanguínea 1.Gravemente
comprometido Aumentar a: 3
sistólica
2. Sustancialmente
RIESGO DE DISMINUCIÓN DE LA PERFUSIÓN TISULAR CARDIACA 040518 Presión sanguínea comprometido
00200 diastólica 3.Moderadamente
040519 Presión sanguínea comprometido
Factores relacionados (causas) (E) media 4. Levemente
comprometido
0416 Perfusión 041604 Saturación de oxigeno 5. No comprometido
 Diabetes mellitus tipo 2 tisular: celular 041605 Equilibrio de líquidos.
ESCALA ( ) Mantener a: 2
 Hipertensión arterial 041606 Frecuencia cardiaca
1.Desviacion grave del
apical. rango normal Aumentar a: 3
Características definitorias (signos y síntomas) (s) 041607 Ritmo cardiaco. 2.Desviacion sustancial
041609 Relleno capilar. del rango normal
3.Desviacion moderada
del rango normal
rango normal
5. Sin desviación del
rango normal
29
INTERVENCIONES (NIC): Cuidados Cardiacos
FUNDAMENTACIÓN
ACTIVIDADES
Monitorización de los signos vitales con frecuencia. Los signos vitales constituyen una herramienta valiosa como indicadores que son del
estado funcional del paciente.
Monitorizar el estado cardiovascular.
Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardiaco. La monitorización hemodinámica nos permite obtener información sobre el
Mantener las vías aéreas permeables. funcionalismo cardiovascular del paciente crítico, por lo que constituye una pieza
fundamental en la aproximación diagnóstica y en la guía terapéutica del paciente
Establecer una relación de apoyo con el paciente y su familia.
con hipoperfusión tisular.
Existen técnicas para mantener las vías aéreas permeables: posición de la cabeza,
aspiración de secreciones por técnica abierta o cerrada.
30
(PLACE)
DOMINIO: 4 Actividad/ reposo CLASE: 4 Respuestas cardiopulmonares/pulmonares

(NANDA) (NOC) DIANA
DEFINICION: Disminución de las reservas de energía que provoca la
incapacidad para mantener la respiración independientemente 0415 Estado 041501 Frecuencia respiratoria. 1 Desviación grave del Mantener a: 2
adecuada para el mantenimiento de la vida. respiratorio 041508 Saturación de oxígeno. rango normal
2 Desviación sustancial Aumentar a: 4
Etiqueta (problema)(P)
del rango normal
3 Desviación moderada
DETERIORO DE LA VENTILACIÓN ESPONTANEA del rango normal
00033 4 Desviación leve del
rango normal
5 Sin desviación del
Factores relacionados (causas) (E) 0403 Estado 040314 Disnea de esfuerzo. rango normal
respiratorio: 040332 Espiración alterada.
1 Grave
ventilación
2 Sustancial
 Fatiga en los músculos de la respiración
3 Moderada
4 Leve
Características definitorias (signos y síntomas) (s) 5 Ninguno
 Aumento de la frecuencia cardiaca.
 Disminución de la saturación de oxigeno
 Disnea
Mantener a: 1
Aumentar a: 3
31
INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la ventilación mecánica: invasiva FUNDAMENTACIÓN
ACTIVIDADES
La posición semifowler favorece la relajación en la musculatura abdominal por lo

- Colocar al paciente en posición semifowler.
que permite mejorar la respiración.
- Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente.
la monitorización continua, confiable y precisa de diversos parámetros respiratorios
- Controlar regularmente todas las conexiones del ventilador.
tanto en la admisión del paciente como en el manejo posterior, permite al clínico la
- Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la
detección temprana de falla respiratoria aguda, la evaluación de la necesidad de
temperatura y la humidificación del aire inspirado.
soporte ventilatorio, la respuesta al tratamiento, minimizar las complicaciones
asociadas a la VM, optimizar la interacción paciente-ventilador y determinar cuándo
el paciente está en condiciones de comenzar el destete de la VM .
(PLACE)
32
DOMINIO: 11 Seguridad/ protección CLASE: 1 Infección

(NANDA) (NOC) DIANA
DEFINICION: Susceptible a la invasión de organismo patógenos en el 1 Extenso
sitio quirúrgico, lo que se puede comprometer a la salud. 1103 Curación de la 110322 Inflamación de la 2 Sustancial Mantener a: 2
Etiqueta (problema)(P) herida: por segunda herida. 3 Moderado
Aumentar a: 4
intención 4 Escaso
RIESGO DE INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA 110311 Piel macerada 5 Ninguno
Factores relacionados (causas) (E)
 Diabetes mellitus
 Exposición ambiental a agentes patógenos
Características definitorias (signos y síntomas) (s)
INTERVENCIONES (NIC): Control de infecciones

FUNDAMENTACIÓN
ACTIVIDADES
La asepsia es el método o procedimiento que se emplea para eliminar los gérmenes

- Mantener la asepsia en el paciente.
patógenos de una superficie.
- Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los
Existen principios de asepsia para evitar la infección de la herida quirúrgica durante
pacientes.
la curación como son:
- Utilizar guantes estériles, según correspondencia.
Del centro a la periferia
33
- Aplicar protocolo de cura de herida quirúrgica. De arriba hacia abajo
De lo distal a lo proximal
De lo limpio a lo sucio
(PLACE)
DOMINIO: 11 Seguridad/Protección CLASE: 2 Lesión física

(NANDA) (NOC) DIANA
34
DEFINICION: Lesión en los labios, tejidos blandos, cavidad oral y/o 1 Gravemente
orofaringe. 1101 110104 Hidratación 2 Sustancialmente Mantener a: 2
Integridad tisular: 110105 Pigmentación anormal 3 Moderadamente
Aumentar a: 4
Etiqueta (problema)(P) piel y membranas 110116 Lesiones de la mucosa 4 Levemente
mucosas. 110119 Descamación cutánea 5 Ninguno
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD DE LA MUCOSA ORAL
Factores relacionados (causas) (E)
Nada por vía oral, Ventilación mecánica
Descamación, Exposición a patógenos, Palidez de la mucosa oral,

Placas blancas en la boca.
INTERVENCIONES (NIC): Restablecimiento de la salud bucal FUNDAMENTACIÓN
ACTIVIDADES
 La mucosa bucal está formada por la mucosa de revestimiento. Se

 Monitorizar el estado de la boca del paciente.
encuentra en la cara interna del labio, cara interna de las mejillas, piso de
 Administrar medicamentos (analgésicos, anestésicos, anti fúngicos, etc.)
la boca, cara inferior de la lengua y paladar blando.
si es necesario.
 El humedecer los labios y la boca previene la resequedad de la mucosa
 Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral, según sea
oral y labios.
necesario.
 Una ingesta adecuada de agua previene la deshidratación y la resequedad
 Explicar la importancia de una ingesta nutricional adecuada.
de la mucosa oral.
 Aumentar la ingesta de agua.
35
(PLACE)

(NANDA) (NOC) DIANA
DEFINICION: Incapacidad para eliminar secreciones y obstrucciones 1 Desviación grave del
del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables. 0410 041004 frecuencia respiratoria rango normal
Etiqueta (problema)(P) Estado respiratorio: 041005 ritmo respiratorio 2 Desviación
permeabilidad de las 041011 profundidad de la sustancial del rango
36
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS vías aéreas inspiración normal
041012 capacidad para eliminar 3 Desviación Mantener a: 2
Factores relacionados (causas) (E) secreciones moderada del rango
normal Aumentar a: 3
Vía aérea artificial 4 Desviación leve del
rango normal
Características definitorias (signos y síntomas) (s) 5 Sin desviación del
rango normal
Alteración en el patrón respiratorio, Disminución de la saturación
de oxígeno, Presencia de secreciones.
INTERVENCIONES (NIC): Aspiración de las vías aéreas FUNDAMENTACIÓN
ACTIVIDADES
 El lavado de manos correctamente ayuda a prevenir infecciones.

 Realizar el lavado de manos
 Las precauciones universales estándar son el lavado de manos, utilizar
 Utilizar precauciones universales
guantes, cubre bocas, protectores oculares, batas, equipo de para el
 Determinar la necesidad de aspiración oral o traqueal
cuidado del paciente en buenas condiciones.
 Seleccionar una sonde de aspiración que sea la mitad del diámetro del
 Los signos y síntomas que indican la necesidad de aspiración en los
tubo endotraqueal, cánula de traqueostomía o vía aérea del paciente.
pacientes son: aumento de la frecuencia respiratoria, hipotensión,
 Hiperoxigenar con oxígeno a 100% durante al menos unos 30 segundos
intranquilidad, ansiedad, secreciones visibles, estertores y sibilancias, tos
mediante la utilización del ventilador antes y después de cada aspiración
ineficaz.
 Basar la duración de cada pasada de aspiración traqueal en la necesidad
 No prolongar la aspiración por más de 15 segundos para evitar trauma en
de extraer secreciones y en la respuesta de del paciente a la aspiración.
la mucosa e hipoxia.
 Controlar y observar el color, la cantidad y consistencia de las secreciones.
37
(PLACE)

(NANDA) (NOC) DIANA
DEFINICION: Susceptible en las lesiones localizadas en la piel y/o 1 Gravemente
tejidos subyacentes por lo general un relieve óseo como resultado 1101 1101 Temperatura de la piel comprometido
de la presión, o la presión en combinación con el cizallamiento. Integridad tisular: 110104 Hidratación 2 Sustancialmente
Etiqueta (problema)(P) piel y membranas 110111 perfusión tisular comprometido.
mucosas 110113 Integridad de la piel 3Moderadamente
RIESGO DE ULCERA POR PRESIÓN 110115 Lesiones cutáneas comprometido Mantener a: 2
110121 Eritema 4 Levemente
Factores relacionados (causas) (E) comprometido Aumentar a: 4
5 No comprometido
Largo periodo de inmovilidad, Presión sobre las prominencias
óseas, Alteración en la sensibilidad (diabetes mellitus tipo 2)
INTERVENCIONES (NIC): Prevención de ulceras por presión FUNDAMENTACIÓN
38
ACTIVIDADES
 Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar  Las escalas de Norton y Braden valoran el riesgo de desarrollar úlceras por
los factores de riesgo del individuo. presión.
 Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.  La inspección de la piel debe realizarse con mayor cuidado en las áreas de
 Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el riesgo (sacro, tuberosidades isquiáticas, maléolos, calcáneo y región
drenaje de herida o la incontinencia fecal o urinaria. occipital) para detectar precozmente eritema, edema e induración.
 Realizar cambios posturales.  La humedad secundaria a los líquidos de los drenajes o exudados de las
 Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión. heridas, así como la orina y heces, son un factor de riesgo para el
 Mantener la ropa limpia, seca y sin arrugas. desarrollo de úlceras por presión.
 Aplicar cremas hidratantes si el paciente tiene la piel seca.  La presencia de sequedad de la piel es un factor de riesgo para desarrollar
 Asegurar una nutrición adecuada, especialmente en proteínas, vitaminas úlceras por presión.
B y C.  La movilización y cambios posturales minimizan el efecto de la presión
 Enseñar a los familiares o cuidadores a vigilar si hay signos de continuidad como causa de úlceras por presión.
de la piel, según corresponda.  Un buen aporte nutricional favorece la cicatrización de la Ulceras por
presión, previene su aparición, disminuye la frecuencia de infecciones.
39
BIBLIOGRAFÍA
• NANDA Internacional: diagnósticos enfermeros:

definiciones y clasificación, 2012-2014. Barcelona. Elsevier
España, cop. 2010.
• Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), 4 ª ed.
Barcelona. Elsevier España, © 2009.
• Ibance McCloskey DochtC Dochterman.M. Bulechek
Gloria. Clasificación de intervenciones de enfermería
40
ANEXOS
Datos obtenidos del expediente clínico

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA DEL PACIENTE ADULTO
GUIA DE VALORACION POR DOMINIOS
INSTRUCCIONES: Especifique cuando así se requiera: frecuencia, cantidad, tipo, características, etc. Si algún dato no está considerado
en la guía descríbelo en el punto B.
VALORACION.
DATOS DE IDENTIFICACION.
NOMBRE: Adalberto Everio Santiago López GENERO: Masculino
LUGAR DE PROCEDENCIA: San Andrés Ixtlahuaca, Oaxaca RESIDENCIA: Avenida las Palmas S/N
ESCOLARIDAD: Secundaria OCUPACION: Gerente de ventas
ESTADO CIVIL: Casado RELIGION: Católica
FECHA DE INGRESO: 23 de Noviembre del 2019 CAMA: 418 EXPEDIENTE: FORA630619
DERECHOHAMBIENTE: ISSSTE SERVICIO: ESPECIALIDAD: Medicina
Medicina Interna Interna
A Perfil del paciente B Respuestas
¿Cuál es su composición familiar: ocupación (tipo, horario, exposición de Padres; madre viva de 80 años de edad sin
factores a riesgos físicos, psicológicos, etc.)? enfermedades, padre fallecido a los 74 años de
edad por cáncer de pulmón
Abuelos; desconocidos
Hermanos;-
¿Qué ingreso económico familiar reportan? -
¿Cuáles son las características de saneamiento ambiental? Cuenta con casa propia de materiales perdurables
(concreto y adobe), cuenta con 4 cuartos con
buena iluminación y ventilación
¿Cuál es la disponibilidad de servicios de urbanización con que cuenta? Cuenta con todos los servicios de urbanización
(luz eléctrica, agua potable, drenaje
¿Cuál es el motivo de consulta? Cefalea eventualmente, refiere regurgitación,
náuseas y vómito, el motivo de consulta en
medicina interna es por patología respiratoria.
Diagnóstico de ingreso: Síndrome ureico, posoperatorio de instalación de
catéter Tenckoff
¿El paciente conoce su diagnóstico? -
Signos vitales: Temperatura: 36.9°C Pulso: 78x’ Respiración: 16x’ Presión arterial: 130/59
mmHg
DOMINIO 1: Promoción de la salud
CLASE: Toma de conciencia de la salud y la gestión de la salud
A preguntas sugeridas B respuestas
¿Qué acciones realiza para mantenerse sano? -
¿Cuenta con cartilla nacional de salud, con registro y acciones de El expediente clínico refiere que no cuenta con
salud que solicita y recibe? Inmunizaciones, control periódico, etc. inmunizaciones
¿Qué acciones reporta: tabaquismo, alcoholismo y/o consumo de Niega toxicomanías
41
drogas adictivas?
¿Qué disposición tiene para controlar y fomentar su bienestar? -
¿Desarrolla alguna actividad recreativa? -
¿Mantiene hábitos higiénicos de arreglo personal, aseo personal, Realiza baño diario, cambio de ropa interior diario y exterior
baño y cambio de ropa , aseo de dientes y lavado de manos? cada dos días, lavado de dientes una vez al día.
¿Tuvo alguna enfermedad antes? -
¿Cómo ha sido su salud en general? Paciente con pronóstico reservado a evolución, falla
multiorgánica, alta probabilidad de fallecimiento
¿Maneja algún régimen de tratamiento permanente? Su régimen permanente de insulina y antihipertensivo fue
modificado
¿ Le da cumplimiento? -
¿Le ha sido fácil seguir las recomendaciones del personal de -
salud/enfermeras?
¿Qué cree que le ha provocado la enfermedad? -
¿Qué cosas son importante para el paciente mientras este aquí? -
Dominio 2: nutrición
Clase: ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación.
¿Hábitos alimenticios: patrón de alimentación, cantidad y calidad, El expediente refiere que consume en frutas 6/7, verduras
No de comidas al día? 6/7, carnes 2/7 (pollo, res, puerco), cereales 2/7,
carbohidratos 6/7. Pero actualmente recibe alimentación
por sonda nasogástrica (fórmula polimérica estándar con
proteínas a base de caseinato de calcio de 400 cc)
¿Cuál es la ingesta típica del paciente? (normal, excesiva, Normal según el expediente clínico, actualmente se
deficiente). encuentra con alimentación a través de sonda
nasogástrica
¿Tiene alguna restricción en la dieta? -
¿Cuál es la ingesta típica de líquido? (normal, excesiva, deficiente). 2 L diarios
¿Ha habido ganancia/pérdida de peso? ¿Cuánto? -
¿Presenta ganancia/perdida de estatura? -
¿Cuál es el índice de masa corporal (IMC)? 19.41 kg/m2
¿Ha habido malestar estomacal, diarrea, estreñimiento, apetito Al ingreso al servicio hospitalario presentaba náuseas,
alterado, náuseas, vómitos, gastritis? actualmente no cuenta con medicación para la
evacuación, sin cambios notables
¿Qué características tienen estas alteraciones? -
PRUEBAS DIAGNOSTICAS:
 Analítica de sangre (especificar) Laboratoriales
BH: Eri: 2.5 Hb: 7.6 HTO: 21.4 Plaquetas: 140 Leucos 6.7
TP: 14.5
 Cifra de glicemia 130 mg/dl
 ECG, Rx de Torax. Placa de tórax donde se observan ambos campos
pulmonares con infiltrados difusos bilaterales en toda el
área pulmonar
ECG de control
 Otros Gasometría arterial; PH 7.21, PCO2: 24, PO2: 56, Lact: 1.4,
HCO3: 9.6, Sat O2: 81%
TRATAMIENTO
 Sueroterapia 250 cc de solución fisiológica al 0.9%,
42
 Medicamentos 250 mg de Claritromicina (1 tab), 100 mg de Midazolam
en 100 cc de solución fisiológica al 0.9%, Tramadol 200 mg
en 100 cc de solución fisiológica al 0.9%, 1 gramo de
Vancomicina, 10 mg de Metoclopramida, 40 mg de
Furosemide en sus respectivos horarios.
 Nutrición enteral, parenteral Nutrición enteral: fórmula polimérica estándar con
proteínas a base de caseinato de calcio de 400 cc en su
respectivo horario
Técnicas:
 Cuantificación y registro del peso para su control 60 kg
 Puncion venosa catéter venoso central bilumen para infusiones y
medicamentos
 Canalización venosa catéter venoso central bilumen para infusiones y
medicamentos
 Medición del perímetro abdominal. -
Dominio 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO
Clase: FUNCION URINARIA, FUNCION GASTROINTESTINAL, FUNCION TEGUMENTARIA, FUNCION RESPIRATORIA.
¿Cómo es la diuresis típica del paciente? (volumen, color, olor, Cuenta con catéter vesical permeable sin signos de infección
concentración) y sin signos de globo vesical
¿Ha presentado: IVU, poliuria, polaquiuria, disuria, oliguria, Presenta poliuria
nicturia, incontinencia urinaria, retención urinarias, enuresis?
¿Ha habido: sudoración, edema, desequilibrio hidroelectrolítico, Ligero desequilibrio electrolítico
hematuria, proteinuria, glucosuria
¿Ha manifestado alteración en la función tegumentaria: piel, Presenta alteraciones en tegumentos, acrocianosis en
cabello, existencia de heridas y drenajes. Llenado capilar, miembro inferior izquierdo
sudoración, disnea, cianosis, acrocianosis?
¿Ha tenido alteración en la función respiratoria: disfonía, epistaxis, Alteración respiratoria
intercambio de gases, asma, dolor torácico?
Dominio 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase: sueño/reposo, actividad/ejercicio, equilibrio de la energía, respuestas cardiovasculares/pulmonares, autocuidado.
¿Ha habido alteraciones en el patrón del sueño: insomio? -
¿Ha presentado alteración en la actividad, ejercicio, movilidad -
fisica, fuerza muscular, postura, traslación, deambulación,
sedentarismo?
¿Ha presentado: dolor en las articulaciones, alteración en el patrón -
respiratorio, fatiga, disnea, palpitaciones, hormigueos, mareos,
intolerancia a la actividad?
¿Ha tenido problema para su autocuidado, alimentación, baño, Sí, esta imposibilitado en movimiento
vestido, uso del inodoro, y en el cuidado personal?
DOMINIO 5: Percepción/Cognicion
CLASE: atención, orientación, sensación/percepción, cognición, comunicación.
¿Ha tenido alteración en los órganos de los sentidos: gustos Sí, presenta diversas alteraciones.
43
olfatos, audición, vision?
¿Ha presentado alteraciones en el equilibrio, atención, Paciente en sedación
orientación, conciencia, transtorno de la percepción sensorial, en
la solución de problemas, conocimientos: suficiente, deficiente
(especificar sobre que)?
¿Ha presentado confusión, indiferencia, irritabilidad, Paciente en sedación
concentración, memoria, comunicacio?
¿Hay datos de signos meníngeos, hidrocefalia? No
DOMINIO 6: Autopercepción
CLASE: Autoconcepto, Autoestima, Imagen Corporal
¿Ha tenido alteración en la identidad personal , en la potenciación -
personal o en la esperanza?
¿Ha sentido soledad, tristeza, nerviosismo, sentimientos de culpa, -
conducta violenta, apatía?
¿Ha presentado alteración de autoconcepto, autoestima, imagen -
corporal, estado animo ?
PRUEBA DDIAGNOSTICAS:
 Aplicación de test o instrumento especificos de -
valoración subjetiva
 Otros -
DOMINIO 7: Rol/Relaciones
CLASE: Roles del cuidador, relaciones familiares, desempeño del rol
¿Ha tenido incomodidad en el cumplimiento del rol padre/madre? Dificultad en el cumplimiento del rol de padre y esposo
debido a la hospitalización
¿Ha presentado alteración en el estado del desempeño del rol y -
relación familiar?
¿Ha habido rechazo o interés por el paciente por su familia? -
¿Cómo es su convivencia familiar? -
¿Ha habido violencia intrafamiliar? -
¿Ha tenido apoyo por parte de su familia? -
¿Qué tareas realiza el paciente? -
¿Ha tenido dificultad por parte del paciente para expresar -
sentimientos, cambios en el estado de ánimo y comunicación?
¿Ha habido llanto, cólera? -
Según sea el caso: ¿Cómo ha sido la relación madre-hijo en la -
lactancia materna?
DOMINIO 8: sexualidad
CLASE: identidad sexual, función sexual, reproducción.
¿Ha tenido alteración en su funcionamiento sexual/identidad -
sexual?
¿Ha presentado alteración en genitales, glándulas mamarias, ciclo -
menstrual?
¿Ha tenido información sobre educación sexual? -
¿Tiene vida sexual activa? N° de parejas sexuales y condiciones? -
44
¿Ha presentado secreción transvaginal, hemorragia transvaginal? -
¿Emplea algún método de planificación familiar? ¿Cuál? -
¿Se realiza el autoexamen de mamas? ¿Frecuencias? ¿Cuándo fue -
la última vez?
¿Se realiza examen citológico (Papanicolaou)? ¿Frecuencia? -
¿Cuándo fue la última vez?
¿Cuántos embarazos ha tenido? -
¿Ha recibido atención prenatal, en el puerperio, tuvo alteraciones -
durante el embarazo, parto/puerperio?
¿Ha habido complicación con su(s ) embarazo(s) y recién nacido? -
DOMINIO 9: afrontamiento/tolerancia al estres
CLASE: respuestas postraumáticas, respuestas de afrontamiento, estrés neurocomportamental
¿Ha presentado estrés, temor ansiedad, duelo, inquietud, -
negación, adapcion, deterioro generalizado, impótencia?
¿Cuál es su capacidad para afrontar problemas (niega o evade)? -
¿se sobrepone a periodos de dolor emocional y trauma
(resiliencia)?
¿Ha habido cambios en el empoderamiento? -
¿Presenta tensión muscular, postura rigida, manos húmedas, -
hipersensibilidada la critica, conducta manipuladora,
autocompasión?
¿Cuál es su actitud ante la enfermedad y la hospitalización? -
¿Cómo es su estado organico (normal o de deterioro) aumento de Falla multiorgánica, altas comorbilidades
la presión intracraneana?
TECNICA
 Las que se realizan de acuerdo al estado de la paciente -
DOMINIO 10: principios vitales
CLASE: valores, creencias, congruencia entre valores/creencias/acciones.
¿Ha presentado alteración en sus valores, creencias, espiritualidad, -
religiosidad, sufrimiento, capacidad de decidir, cumplimiento y
aceptación de su enfermedad?
DOMINIO 11: seguridad protección
CLASE: infección, lesión física, violencia, peligro del entorno, procesos defensivos, termorregulación
¿Ha presentado lesión física, ojo seco, asfixia, aspiración, caídas, -
intoxicación, alergias?
¿Ha tenido disfunción neurovascular periférica, heridas, ulceras, Presenta disfunción neurovascular periférica en miembro
alteración cutánea, alteración en la dentadura, infección (local o inferior izquierdo, alteración cutánea, peligro de
generalizada), peligro de aspiración, secreciones en vías áreas, aspiración, secreciones en vías aéreas, recuperación
termorregulación, recuperación quirúrgica, sangrado, shock, quirúrgica por instalación de catéter Tenckoff
intento de suicidio o conducta destructiva?
45
46

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA BENITO JUÁREZ DE OAXACA

FACULTAD DE ENFERMERÍA TEHUANTEPEC

HOSPITAL REGIONAL PRESIDENTE JUÁREZ (ISSSTE)

L.E. YESSIKA DENIS LOPEZ SANCHEZ

MARTINEZ FABIAN JOCABED

RÍOS GUTIÉRREZ CARMELA

SORIANO PETO KARLA

USUARIO CON DIAGNÓSTICO

Oaxaca de Juárez a 03 de diciembre de

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA...........................................................................................21

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