Leitthema

Trauma Berufskrankh 2004 · 6:197–203 R. Braunschweig1 · O. Schilling1 · W. Wawro2 · M. Herrmann3

DOI 10.1007/s10039-004-0923-4
Online publiziert: 19. August 2004
© Springer Medizin Verlag 2004
1 Klinik für bildgebende Diagnostik und Interventionsradiologie, BG-Kliniken
Bergmannstrost, Halle, Saale · 2 Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie,
BG-Kliniken Bergmannstrost, Halle, Saale · 3 Institut für Anatomie, Universität Ulm

Sprunggelenk und Fuß

Aktuelle und effektive bildgebende
Diagnostik

F ußverletzungen stellen mit etwa 10%

(eigenes Krankengut) des Gesamtspek-
Film, digitale Kassette, Flachdetektor).
Hierfür stand bislang der klassische
In der modernen Projektionsradiogra-
phie werden digitale Dokumentations-
trums unfallchirurgischer Verletzungen Röntgenfilm zur Verfügung. Nachteil techniken eingesetzt, die den Vorgang
einen wesentlichen Anteil bei der Versor- war dessen Unikatstellung. Zeitverzöge- der Bildentstehung von dem der Do-
gung unfallverletzter Patienten dar. Neben rungen bis zum Beginn der Therapie kumentation trennen [2]. Somit ist ei-
Anamnese und klinischer Untersuchung waren oft die Folge (zeitliches Nachein- ne zeitgleiche und ubiquitäre Bildver-
ist v. a. die bildgebende Diagnostik zent- ander der Beurteilung; Filmverlust). teilung über Netzwerke auf monitorba-
raler Leistungsfaktor für Nachweis oder
Ausschluss von ossären, ligamentären und
Weichteilverletzungen.
Neben Röntgen in 2 Ebenen sind es ins-
besondere die Schnittbildverfahren, die so-
wohl für die Erstdiagnostik als auch die
Verlaufskontrolle und Begutachtung einen
zentralen Stellenwert haben.
Nachfolgend sollen das Leistungsspek-
trum der einzelnen Verfahren erläutert,
exemplarisch illustriert und ein effektives
Einsatzprofil vorgelegt werden. Besondere
Berücksichtung finden die klinisch-opera-
tiven Fragestellungen der Unfallchirurgie
[12, 19] (. Tabelle 1).

Methoden

Zur richtigen Auswahl der bildgebenden

Verfahren ist die Kenntnis deren physikali-
scher Grundprinzipien unerlässlich:
1. Das „klassische Röntgen“, die Projek-
tionsradiographie, basiert auf dem
Durchtritt ionisierender Strahlung
durch das Untersuchungsobjekt. Es
werden Absorptionsunterschiede mit
Grauwerten dargestellt und in einer
Bildwandlerebene dokumentiert (z. B.
Abb. 1a–d 7 Röntgen des
oberen Sprunggelenks in
2 Ebenen sowie gehalte-
ne Aufnahmen (standar-
disiert mit 10 kg im Halte-
apparat), Letztere mit
pathologischer lateraler
Aufklappbarkeit (Cave:
Seitenvergleich!) und
Talusvorschub als Hinweis
auf anterolaterale Band-
läsion

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 Leitthema

sierte Befundungs- bzw. Betrachtungs-

Abb. 2a, b 9 Axiale Com-
putertomographie
einer Kalkaneusfraktur
(a) mit Verbreiterung
der Kalkaneussilhou- 2. Die Computertomographie ist eben-
ette und Fragmentati-
on; hilfreich für Beur-
teilung der Gelenkflä-
che im unteren Sprung-
gelenk: koronare Se-
kundärrekonstruktion
(b) mit erkennbarer
Fragmentation und
Stufenbildung auf der
Kalkaneusseite im unte-
ren Sprunggelenk
3. Die Magnetresonanztomographie ba-
4. Die Sonographie bedient sich der
Abb. 3a, b 8 Axiale Magnetresonanztomographie des Lig. talofibulare anterius, a intaktes,
b distrahiertes Band als Zeichen der Ruptur (Pfeile), PDw, TSE 3 mm, Kopfspule
systeme in einem Krankenhaus oder
einer Praxis möglich. Eine schnelle
und ggf. an mehreren Orten erforder-
liche Entscheidungsfindung ist gesi-
chert (. Abb. 1).
falls ein auf ionisierender Strahlung
basierendes Verfahren, dessen überla-
gerungsfreie Darstellung im Sinne der
Schnittbilddiagnostik die Erfassung
der 3. Raumebene ermöglicht. Neben
ossären werden auch Weichteilstruktu-
ren dargestellt [1]. Deren Kontrast ist
jedoch nur geringgradig ausgeprägt,
weswegen regelhaft Kontrastmittel
nötig sind. Sehr hilfreich sind sekun-
däre Reformatierungen (sagittal/koro-
nar) zur Visualisierung eines Befunds.
3D-Oberflächendarstellungen treten
hingegen in der Bedeutung zurück
(. Abb. 2).
siert u. a. auf dem Einsatz von Hoch-
frequenzfeldern. Das Ergebnis sind
grauwertbasierte Schnittbilder mit ex-
zellentem Weichteilkontrast [5, 14,
18]. Zudem können die Bilder aus frei
wählbaren Raumebenen erstellt wer-
den. Patientenbelastungen sind nicht
bekannt (. Abb. 3).
Darstellung von Impedanzunterschie-
den. Bekanntermaßen ist sie an einen
hohen Erfahrungsstand des Untersu-
chers gebunden und nur bedingt repro-
duzierbar. Vorteilhaft wirken sich ih-
re kostengünstige und schnelle Verfüg-
barkeit aus. In der Hand des erfahre-
nen Untersuchers hat sie einen hohen
Stellenwert in der Erstdiagnostik [8].

Bei Verletzungen des Fußes steht die Pro-

jektionsradiographie in 2 Ebenen am An-
fang und im Mittelpunkt der bildgeben-
den Diagnostik. Sind Befundnachweis er-
folgt und Therapieplanung beantwortet,
ist die Diagnostik abgeschlossen. Bei „lee-
rem Röntgenbild“ und „positiver Klinik“
folgt ein Stufenkonzept. Regelhaft reicht je-
doch für die Beantwortung des klinischen
Problems der Einsatz eines der genannten
Schnittbildverfahren aus.
Abb. 4a, b 8 Axiale und koronare Magnetresonanztomographie des oberen Sprunggelenks
Komplementäre Verfahrenswahl ist
zur Darstellung der Bandanteile, m Lig. mediale, tfa Lig. talofibulare anterius, tfp Lig. talofibu-
lare posterius, tta Pars tibiotalaris anterior, cf Lig. calcaneofibulare, aus Pretterklieber [11] hingegen oft für Verlauf und Begutach-
tung nötig.

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Erstdiagnostik
Articulatio talocruralis (oberes
Sprunggelenk)
Es wird von Tibia und Fibula sowie dem
Talus als Kopf eines einachsigen Gelenks
gebildet (. Abb. 1). Neben diesen ossären
Strukturen wird das Gelenk durch Kapsel-
und Bandapparat gestützt. Für die Gelen-
kanatomie ist der muskuläre Weichteil-
mantel des Unterschenkels ohne Bedeu-
tung.
Die Röntgenaufnahme in 2 Ebenen
wird möglichst in digitaler Technik aus-
geführt. Die bislang begrenzte Ortsauflö-
sung (z. B. kleine Fissuren) ist bei den ak-
tuellen Techniken (Filmphosphorspeicher-
technologie und Flachdetektoren) exzel-
lent verbessert (. Abb. 1). Relevante, the-
rapiepflichtige Verletzungen sind erkenn-
bar. Dies trifft für Defekte im Malleolen-
bereich und für Gelenk zerstörende Befun-
de zu. Gelenknahe Fragmente, ligamentä-
re ossäre Ausrisse und „Ermüdungsbrü-
che“ sind hingegen in den Schnittbildver-
fahren (CT, MRT) treffsicherer nachzuwei-
sen [5, 16].
Der Bandapparat ist indirekt mit gehal-
tenen Aufnahmen (. Abb. 1) oder direkt
mit der Magnetresonanztomographie zu-
gänglich. Diese kann sowohl in korona-
rer als auch in axialer Schichtorientierung
die anterioren und posterioren Anteile
des Lig. talofibulare darstellen. Gleicher-
maßen können mediale Bandstrukturen
identifiziert werden (. Abb. 4).
Im oberen Sprunggelenk werden be-
kanntermaßen erhebliche Amplituden
von Bewegungen realisiert. Unterschiedli-
che Funktionsstellen können ebenfalls in
der Magnetresonanztomographie sowohl
als Momentaufnahme als auch in kinema-
tographischen Loopdarstellungen unter-
sucht werden [5]. Bewegungsablauf, Ge-
lenkflächenstellung und Verhalten des
Bandapparats können in sagittaler und in
koronarer Schichtorientierung analysiert
werden (. Abb. 5).
Articulatio subtalaris (unteres
Sprunggelenk)
Es wird vom Talus und Kalkaneus ge-
bildet und im Sinne eines zusammenge-
setzten 2-Kammer-Gelenks durch die
Zusammenfassung · Abstract
Trauma Berufskrankh 2004 · 6:197–203
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Sprunggelenk und Fuß.
Aktuelle und effektive bildgebende Diagnostik
Zusammenfassung
Indikation und Befundmuster projekti-
onsradiographischer Techniken (Röntgen,
Durchleuchtung) für Erstdiagnostik und
Verlaufskontrollen an Sprunggelenken und
Fuß sind klinisch-radiologisches Allgemein-
gut. Die CT, ein leicht zugängliches, kos-
tengünstiges und hochleistungsfähiges
Verfahren, ist für die Diagnostik des OSG
und des Rückfußes eingeführt. Diagnos-
tik und operationstaktische Analysen bei
komplexen Frakturen der Sprunggelenke,
des Rück-, Mittel- und Vorfußes sind Spe-
zialerfahrungen vorbehalten. Die MRT er-
gänzt das Untersuchungsspektrum. Mikro-
frakturen, intra- und extraossäre Entzün-
dungs- bzw. Dystrophiebefunde, komple-
xe Stellungs- und Verlaufskontrollen sowie
der muskuloligamentäre Stützapparat der
Ankle and foot. Current effective diagnostic imaging methods
Abstract
The indications for and the patterns of find-
ings revealed by radiographic techniqes (X-
ray examination, fluoroscopy) for initial di-
agnoses and for checks are common knowl-
edge among clinicians and radiologists.
Moreover, CT, an easily accessible, econom-
ical and high-performance procedure, is
used for the diagnosis of problems affect-
ing the ankle joint and the hindfoot. Diagno-
sis and analyses of surgical strategies in the
case of complicated fractures of the ankles
and of the hindfoot, midfoot and forefoot
require special procedures. MRT completes
the range of investigations available. It is es-
pecially valuable in the examination of mi-
crofractures, intra- and extraosseous inflam-
mation and dystrophy, and for monitoring
of complex malunions and their course and
the musculoligamentous support structure
of the ankle and foot. Ultrasound examina-
Sprunggelenke und des Fußes sind ihre Do-
mäne. Die Sonographie wird additiv bei
der Primärdiagnostik und Verlaufskontrol-
le des Kapsel-Band-Apparats des OSG ein-
gesetzt. Der Kostendruck im Gesundheits-
wesen relativiert zunehmend rein medizini-
sche Indikationen. Dennoch ist bei der Ver-
sorgung von Sprunggelenk - und Fußver-
letzungen für die Erstdiagnostik das Vorhal-
ten von Projektionsradiographie, CT und
MRT zu fordern. Der frühestmögliche und
effektiv-abgestimmte Einsatz aller Verfah-
ren ist Ausgangspunkt für die Therapie.
Schlüsselwörter
Projektionsradiographische Techniken ·
Computertomographie · Magnetresonanz-
tomographie · Sonographie
tion is carried out in addition for initial diag-
nosis and for monitoring the course of the
capsule/ligament complex of the ankle. It
is easily accessible, economical and, in the
hands of an experienced practitioner, high-
ly effective. The drive to reduce costs in the
healthcare system is increasingly putting a
different perspective on purely medical in-
dications. Nonetheless, in the case of ankle
and foot injuries preference should be giv-
en to X-rays, CT and MRT for initial diagnosis.
The earliest possible application of all the-
se techniques is essential for effective treat-
ment.
Keywords
Techniques for projectional radiography ·
Computed tomography · Magnetic
resonance tomography · Ultrasonography
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 Leitthema

Strukturen im Sinus tarsi in einen vorde-

ren und einen hinteren Anteil unterteilt
(. Abb. 6).
Das untere Sprunggelenk ist bei Frak-
turen des Kalkaneus besonders gefährdet.
Röntgenbilder in 2 Ebenen, insbesonde-
re jedoch überlagerungsfreie Rekonstruk-
tionen aus axialen Primärschnitten der
Computertomographie, können die Be-
funde durch koronare und sagittale Re-
formatierungen exzellent dokumentieren
(. Abb. 2). Rückschlüsse für ein konserva-
tives oder operatives therapeutisches Vor-
gehen sind mit diesen Verfahren möglich
[12, 19].
Mit der MRT können die intraartiku-
lären Strukturen im Sinus tarsi, insbeson-
dere das Lig. talocalcaneare interosseum
Abb. 5 9 Magnetre- (Lig. fundiforme), dargestellt (. Abb. 3, 7)
sonanztomographi- sowie deren Ödematisierung nachgewie-
sche Funktionsunter- sen oder ausgeschlossen werden. Chirurgi-
suchungen im obe- scherseits ist zu klären, wie entsprechende
ren Sprunggelenk,
Normalbefund, T1w
Befunde (Ödem, Einblutung, Ruptur) kli-
sagittal, SE 3 mm, nisch und therapeutisch zu werten sind.
Kopfspule Für die Einordnung langfristiger Folge-
befunde (Schmerz und Fehlfunktionen)
ist eine frühzeitige Darstellung der intra-
artikulären Strukturen von wesentlicher
Bedeutung. Gutachterlich relevante Spät-
folgen können schlagkräftig eingeordnet
werden (. Abb. 8).
Im Gegensatz zu diesen Hauptstruktu-
ren des unteren Sprunggelenks sind an-
grenzende Strukturen (. Abb. 9) in der
bildgebenden Diagnostik nur sehr schwie-
rig zu erfassen. Insbesondere gelingt am
unteren Sprunggelenk und Mittelfuß der
Nachweis oder Ausschluss einer Verlet-
zung von Bändern und Kapseln in aller
Regel nur durch orthogonales Erfassen
dieser Strukturen in ihrer Verlaufsebene.
Folglich ist eine gezielte Fragestellung zur
richtigen Auswahl der Schnittbildebene
unerlässlich.

Abb. 6a–c 9 Anatomische Schnittdarstellung

(a) des oberen und unteren Sprunggelenks
sowie der Mittelfußgelenke, aus Pernkopf
[10], b, c magnetresonanztomographisches
Referenzbild, ödematöse Markkonversion im
Bereich des Talus und Kalkaneus sowie des
Sinus tarsi (Pfeile), b PDw SPIR sagittal, TSE
3 mm, Kopfspule; c T1w, sagittal, SE 3 mm,
Kopfspule

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Abb. 7a–c 8 Sinus tarsi mit Lig. fundiforme (Pfeile), a anatomisches Präparat (wir verdanken das
Bild den Herren Professoren Herrmann und Piper; Anatomie Ulm), b, c Magnetresonanztomogra-
phie, b PDw sagittal, TSE 3 mm, Kopfspule; c PDw oblique, TSE 3 mm, Kopfspule

Abb. 8a, b 9 Röntgen des oberen Sprung-

gelenks in 2 Ebenen bei älterer medialer
Malleolusfraktur und lateraler talusständiger
Flakefraktur, Nachweis posttraumatisch dege-
nerativer Veränderungen (a), koronare und
sagittale Magnetresonanztomographie des
oberen Sprunggelenks mit Nachweis der in-
traartikulären und tibiaseitigen subchondra-
len Degenerationsveränderungen (Pfeile) (b)

Trauma und Berufskrankheit 3 · 2004 | 201


Abb. 10 8 Sagittale Schichtorientierung des Rück- und Mittelfußes in der Magnetresonanztomo-
graphie in T1w- und T2w-Nachweis, ausgeprägte subkutane Weichteil- und partielle intraossäre
Marködematisierung als Zeichen der Dystrophie
Zweitdiagnostik/Begutachtung
Während in der Erstdiagnostik trauma-
tisch bedingte Veränderungen des Fuß-
skeletts im Vordergrund stehen, sind in
der Zweitbeurteilung und der Begutach-
tung Folgebefunde wie Entzündungen
bzw. Dystrophien oder Degenerationen
herauszustellen.
202 | Trauma und Berufskrankheit 3 · 2004
Leitthema
Unabhängig von diesen unterschiedli-
chen Fragestellungen ist die bildgebende
Diagnostik mit der Projektionsradiogra-
phie in 2 Ebenen und ggf. Zielaufnahmen
einzelner Gelenkstrukturen zu beginnen
(. Abb. 8).
Die Computertomographie kann nach
Erstversorgung ein zweizeitiges Verfahren
für eine Operation (z. B. Kalkaneus) initi-
Abb. 9 9 Ligamentäre und
kapsuläre Anatomie des
Rück- und Mittelfußes,
komplexe Architektur des
Kapsel- und Bandapparats
erlaubt bildgebende Dar-
stellung lediglich bei geziel-
ter Fragestellung, aus So-
botta [15]
Abb. 11 8 Sagittale Schichtorientierung des
Rück- und Mittelfußes in T1w-Darstellung,
ausgeprägte Weichteil- und Knochenentzün-
dungen (Pfeil)
ieren. Darüber hinaus sind Zweituntersu-
chungen nach erfolgter Osteosynthese im
Sinne der Stellungskontrolle und Material-
lage sinnvoll.
Die Magnetresonanztomographie hat
neben ihrem Einsatz in der unmittelbaren
postprimären Phase zur Dokumentation
eines röntgentechnisch okkulten Befunds
und als Dokumentation des Ausgangsbe-
 Tabelle 1

Physikalische Prinzipien der Bilderzeugung

Verfahren Physikalisches Prinzip der Vorteile Nachteile Besonderheiten
Bilderzeugung
Röntgen Ionisierende Strahlung Schnell, billig Strahlenbelastung Hohe Detailerkennbarkeit
Flächen deckend verfügbar Überlagerungen Konventionelle Tomographie
Reproduzierbar Eingeschränkte
Weichteilinformation
CT Ionisierende Strahlung Überlagerungsfreie Darstellung Strahlenbelastung Hoher Qualitätsstandard
3D-Rekonstruktionen 3. Ebene
MRT Hochfrequenzfelder Hervorragender Weichteilkontrast Störanfällig Hohe Sensitivität
Keine Schädigungen bekannt Cave: z. B. Metallimplantate Teilweise hohe Spezifität
Sono- Darstellung von Schnell Untersucherabhängig Weichteilbefunde (z. B.Sehnen)
graphie Impedanzunterschieden Kostengünstig Schlecht reproduzierbar Beliebige Schnittorientierung
Keine Schädigungen bekannt

Tabelle 2

Bildgebende Verfahren in pri- Literatur 17. Trattnig S, Rand T, Ssalamah Aba (1999) MR-Ar-
thrographie des Sprunggelenkes. Radiologe 39:
märer bzw. sekundärer Diagnostik 47–51
1. Bohndorf K, Imhof H (1998) Radiologische Diagnos-
Röntgen CT MRT tik der Knochen und Gelenke. Thieme, Stuttgart 18. Vahlensieck M, Reiser M (1997) MRT des Bewe-
New York gungsapparates. Thieme, Stuttgart New York
Primär 19. Zwipp H (1994) Chirurgie des Fußes. Springer, Ber-
2. Braunschweig R, Rether JR, Niemeier R et al.
• Nachweis/ +++ ++ (+) (1994) Einsatz der digitalen Speicherfolienradio- lin Heidelberg New York
Ausschluss ++ +++ + graphie – ein Erfahrungsbericht. Unfallchirurg 97:
• Therapiepla- 337–342
3. Breitenseher MJ, Haller J, Kukla Ch (1997) MRI of
nung the sinus tarsi in acute ankle sprain injuries. J Com-
Sekundär put Assist Tomogr 21: 274–279
4. Breitenseher MJ (1999) Akutes Trauma des Sprung-
• Verlauf +++ (+) ++
gelenkes. Radiologe 39: 16–24
• Gutachten +++ + ++ 5. Hashimoto T, Inokuchi S (1997) A kinematic study
for ankle joint instability due to rupture of the late-
ral ligaments. Foot Ankle Int 18: 729–734
6. Kainberger F, Bitzan P, Erlacher L (1999) Rheumati-
funds zur Begutachtung v. a. langfristig sche Erkrankungen des Sprunggelenkes und der
Fußwurzel. Radiologe 39: 60–67
ihren Stellenwert in der Darstellung von 7. Merhemic Z, Breitenseher M, Trattnig S (1999) MRT
Dystrophie (. Abb. 10) und Entzündung des Sprunggelenkes. Radiologe 39: 41–46
(. Abb. 11) (. Tabelle 2). 8. Milz P, Milz S, Steinborn M (1999) 13-MHz-Hochfre-
quenzsonographie der lateralen Bänder des obe-
ren Sprunggelenkes einschließlich der ventralen
Korrespondierender Autor Syndesmose. Radiologe 39: 34–40
Dr. R. Braunschweig 9. Muhle C, Brinkmann G, Brossmann G et al. (1997)
Kinematic MR imaging of the ankle – initial results
Klinik für bildgebende Diagnostik und Interventi- with ultrafast sequence imaging. Acta Radiol 38:
nsradiologie, BG-Kliniken Bergmannstrost, 885–889
Merseburger Straße 165, 06112 Halle, Saale 10. Pernkopf E (1989) Anatomie, Bd 2. Urban & Schwar-
zenberg, München Wien Baltimore
E-Mail:
11. Pretterklieber ML (1999) Anatomie und Kinematic
Rainer.Braunschweig@Bergmannstrost.com der Sprunggelenke des Menschen. Radiologe 39:
1–7
Interessenkonflikt: Der korrespondierende 12. Rand T, Trattnig S, Breitenseher M (1999) Chroni-
Autor versichert, dass keine Verbindungen mit sche Krankheitsbilder am Sprunggelenk. Radiolo-
einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ge 39: 52–59
ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt 13. Schinz H (1991) Radiologische Diagnostik in Kli-
vertreibt, bestehen. nik und Praxis in 6 Bd, Bd VI, Teile 1 und 2. Thieme,
Stuttgart New York
14. Sijbrandij ES, Gils APG van, Lange EE de (2002)
Overuse and sports-related injuries of the ankle
and hind foot: MR imaging findings. Eur J Radiol
43: 45–56
15. Sobotta J (2000) Atlas der Anatomie, Bd 2. Ur-
ban & Schwarzenberg, München Wien Baltimore
16. Steingruber IE, Wolf C, Gruber H et al. (2002)
Stressfrakturen bei Athleten. Radiologe 42: 771–
777

Trauma und Berufskrankheit 3 · 2004 | 203