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Leitthema

Trauma Berufskrankh 2004 · 6:197–203 R. Braunschweig1 · O. Schilling1 · W. Wawro2 · M. Herrmann3


DOI 10.1007/s10039-004-0923-4 1 Klinik für bildgebende Diagnostik und Interventionsradiologie, BG-Kliniken
Online publiziert: 19. August 2004
© Springer Medizin Verlag 2004
Bergmannstrost, Halle, Saale · 2 Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie,
BG-Kliniken Bergmannstrost, Halle, Saale · 3 Institut für Anatomie, Universität Ulm

Sprunggelenk und Fuß


Aktuelle und effektive bildgebende
Diagnostik

F ußverletzungen stellen mit etwa 10%


(eigenes Krankengut) des Gesamtspek-
Film, digitale Kassette, Flachdetektor).
Hierfür stand bislang der klassische
In der modernen Projektionsradiogra-
phie werden digitale Dokumentations-
trums unfallchirurgischer Verletzungen Röntgenfilm zur Verfügung. Nachteil techniken eingesetzt, die den Vorgang
einen wesentlichen Anteil bei der Versor- war dessen Unikatstellung. Zeitverzöge- der Bildentstehung von dem der Do-
gung unfallverletzter Patienten dar. Neben rungen bis zum Beginn der Therapie kumentation trennen [2]. Somit ist ei-
Anamnese und klinischer Untersuchung waren oft die Folge (zeitliches Nachein- ne zeitgleiche und ubiquitäre Bildver-
ist v. a. die bildgebende Diagnostik zent- ander der Beurteilung; Filmverlust). teilung über Netzwerke auf monitorba-
raler Leistungsfaktor für Nachweis oder
Ausschluss von ossären, ligamentären und
Weichteilverletzungen.
Neben Röntgen in 2 Ebenen sind es ins-
besondere die Schnittbildverfahren, die so-
wohl für die Erstdiagnostik als auch die
Verlaufskontrolle und Begutachtung einen
zentralen Stellenwert haben.
Nachfolgend sollen das Leistungsspek-
trum der einzelnen Verfahren erläutert,
exemplarisch illustriert und ein effektives
Einsatzprofil vorgelegt werden. Besondere
Berücksichtung finden die klinisch-opera-
tiven Fragestellungen der Unfallchirurgie
[12, 19] (. Tabelle 1).

Methoden

Zur richtigen Auswahl der bildgebenden


Verfahren ist die Kenntnis deren physikali- Abb. 1a–d 7 Röntgen des
scher Grundprinzipien unerlässlich: oberen Sprunggelenks in
2 Ebenen sowie gehalte-
ne Aufnahmen (standar-
1. Das „klassische Röntgen“, die Projek- disiert mit 10 kg im Halte-
tionsradiographie, basiert auf dem apparat), Letztere mit
Durchtritt ionisierender Strahlung pathologischer lateraler
durch das Untersuchungsobjekt. Es Aufklappbarkeit (Cave:
Seitenvergleich!) und
werden Absorptionsunterschiede mit Talusvorschub als Hinweis
Grauwerten dargestellt und in einer auf anterolaterale Band-
Bildwandlerebene dokumentiert (z. B. läsion

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sierte Befundungs- bzw. Betrachtungs-


systeme in einem Krankenhaus oder
einer Praxis möglich. Eine schnelle
Abb. 2a, b 9 Axiale Com- und ggf. an mehreren Orten erforder-
putertomographie liche Entscheidungsfindung ist gesi-
einer Kalkaneusfraktur
(a) mit Verbreiterung chert (. Abb. 1).
der Kalkaneussilhou- 2. Die Computertomographie ist eben-
ette und Fragmentati- falls ein auf ionisierender Strahlung
on; hilfreich für Beur- basierendes Verfahren, dessen überla-
teilung der Gelenkflä- gerungsfreie Darstellung im Sinne der
che im unteren Sprung-
gelenk: koronare Se- Schnittbilddiagnostik die Erfassung
kundärrekonstruktion der 3. Raumebene ermöglicht. Neben
(b) mit erkennbarer ossären werden auch Weichteilstruktu-
Fragmentation und ren dargestellt [1]. Deren Kontrast ist
Stufenbildung auf der jedoch nur geringgradig ausgeprägt,
Kalkaneusseite im unte-
ren Sprunggelenk weswegen regelhaft Kontrastmittel
nötig sind. Sehr hilfreich sind sekun-
däre Reformatierungen (sagittal/koro-
nar) zur Visualisierung eines Befunds.
3D-Oberflächendarstellungen treten
hingegen in der Bedeutung zurück
(. Abb. 2).
3. Die Magnetresonanztomographie ba-
siert u. a. auf dem Einsatz von Hoch-
frequenzfeldern. Das Ergebnis sind
grauwertbasierte Schnittbilder mit ex-
zellentem Weichteilkontrast [5, 14,
18]. Zudem können die Bilder aus frei
wählbaren Raumebenen erstellt wer-
den. Patientenbelastungen sind nicht
bekannt (. Abb. 3).
4. Die Sonographie bedient sich der
Darstellung von Impedanzunterschie-
den. Bekanntermaßen ist sie an einen
hohen Erfahrungsstand des Untersu-
chers gebunden und nur bedingt repro-
duzierbar. Vorteilhaft wirken sich ih-
re kostengünstige und schnelle Verfüg-
barkeit aus. In der Hand des erfahre-
Abb. 3a, b 8 Axiale Magnetresonanztomographie des Lig. talofibulare anterius, a intaktes, nen Untersuchers hat sie einen hohen
b distrahiertes Band als Zeichen der Ruptur (Pfeile), PDw, TSE 3 mm, Kopfspule
Stellenwert in der Erstdiagnostik [8].

Bei Verletzungen des Fußes steht die Pro-


jektionsradiographie in 2 Ebenen am An-
fang und im Mittelpunkt der bildgeben-
den Diagnostik. Sind Befundnachweis er-
folgt und Therapieplanung beantwortet,
ist die Diagnostik abgeschlossen. Bei „lee-
rem Röntgenbild“ und „positiver Klinik“
folgt ein Stufenkonzept. Regelhaft reicht je-
doch für die Beantwortung des klinischen
Problems der Einsatz eines der genannten
Schnittbildverfahren aus.
Abb. 4a, b 8 Axiale und koronare Magnetresonanztomographie des oberen Sprunggelenks
Komplementäre Verfahrenswahl ist
zur Darstellung der Bandanteile, m Lig. mediale, tfa Lig. talofibulare anterius, tfp Lig. talofibu-
lare posterius, tta Pars tibiotalaris anterior, cf Lig. calcaneofibulare, aus Pretterklieber [11] hingegen oft für Verlauf und Begutach-
tung nötig.

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Zusammenfassung · Abstract

Erstdiagnostik Trauma Berufskrankh 2004 · 6:197–203


DOI 10.1007/s10039-004-0923-4
© Springer Medizin Verlag 2004
Articulatio talocruralis (oberes
Sprunggelenk) R. Braunschweig · O. Schilling · W. Wawro · M. Herrmann

Es wird von Tibia und Fibula sowie dem Sprunggelenk und Fuß.
Talus als Kopf eines einachsigen Gelenks Aktuelle und effektive bildgebende Diagnostik
gebildet (. Abb. 1). Neben diesen ossären
Strukturen wird das Gelenk durch Kapsel- Zusammenfassung
und Bandapparat gestützt. Für die Gelen- Indikation und Befundmuster projekti- Sprunggelenke und des Fußes sind ihre Do-
kanatomie ist der muskuläre Weichteil- onsradiographischer Techniken (Röntgen, mäne. Die Sonographie wird additiv bei
mantel des Unterschenkels ohne Bedeu- Durchleuchtung) für Erstdiagnostik und der Primärdiagnostik und Verlaufskontrol-
tung. Verlaufskontrollen an Sprunggelenken und le des Kapsel-Band-Apparats des OSG ein-
Die Röntgenaufnahme in 2 Ebenen Fuß sind klinisch-radiologisches Allgemein- gesetzt. Der Kostendruck im Gesundheits-
wird möglichst in digitaler Technik aus- gut. Die CT, ein leicht zugängliches, kos- wesen relativiert zunehmend rein medizini-
geführt. Die bislang begrenzte Ortsauflö- tengünstiges und hochleistungsfähiges sche Indikationen. Dennoch ist bei der Ver-
sung (z. B. kleine Fissuren) ist bei den ak- Verfahren, ist für die Diagnostik des OSG sorgung von Sprunggelenk - und Fußver-
tuellen Techniken (Filmphosphorspeicher- und des Rückfußes eingeführt. Diagnos- letzungen für die Erstdiagnostik das Vorhal-
technologie und Flachdetektoren) exzel- tik und operationstaktische Analysen bei ten von Projektionsradiographie, CT und
lent verbessert (. Abb. 1). Relevante, the- komplexen Frakturen der Sprunggelenke, MRT zu fordern. Der frühestmögliche und
rapiepflichtige Verletzungen sind erkenn- des Rück-, Mittel- und Vorfußes sind Spe- effektiv-abgestimmte Einsatz aller Verfah-
bar. Dies trifft für Defekte im Malleolen- zialerfahrungen vorbehalten. Die MRT er- ren ist Ausgangspunkt für die Therapie.
bereich und für Gelenk zerstörende Befun- gänzt das Untersuchungsspektrum. Mikro-
de zu. Gelenknahe Fragmente, ligamentä- frakturen, intra- und extraossäre Entzün- Schlüsselwörter
re ossäre Ausrisse und „Ermüdungsbrü- dungs- bzw. Dystrophiebefunde, komple- Projektionsradiographische Techniken ·
che“ sind hingegen in den Schnittbildver- xe Stellungs- und Verlaufskontrollen sowie Computertomographie · Magnetresonanz-
fahren (CT, MRT) treffsicherer nachzuwei- der muskuloligamentäre Stützapparat der tomographie · Sonographie
sen [5, 16].
Der Bandapparat ist indirekt mit gehal-
tenen Aufnahmen (. Abb. 1) oder direkt Ankle and foot. Current effective diagnostic imaging methods
mit der Magnetresonanztomographie zu-
gänglich. Diese kann sowohl in korona- Abstract
rer als auch in axialer Schichtorientierung The indications for and the patterns of find- tion is carried out in addition for initial diag-
die anterioren und posterioren Anteile ings revealed by radiographic techniqes (X- nosis and for monitoring the course of the
des Lig. talofibulare darstellen. Gleicher- ray examination, fluoroscopy) for initial di- capsule/ligament complex of the ankle. It
maßen können mediale Bandstrukturen agnoses and for checks are common knowl- is easily accessible, economical and, in the
identifiziert werden (. Abb. 4). edge among clinicians and radiologists. hands of an experienced practitioner, high-
Im oberen Sprunggelenk werden be- Moreover, CT, an easily accessible, econom- ly effective. The drive to reduce costs in the
kanntermaßen erhebliche Amplituden ical and high-performance procedure, is healthcare system is increasingly putting a
von Bewegungen realisiert. Unterschiedli- used for the diagnosis of problems affect- different perspective on purely medical in-
che Funktionsstellen können ebenfalls in ing the ankle joint and the hindfoot. Diagno- dications. Nonetheless, in the case of ankle
der Magnetresonanztomographie sowohl sis and analyses of surgical strategies in the and foot injuries preference should be giv-
als Momentaufnahme als auch in kinema- case of complicated fractures of the ankles en to X-rays, CT and MRT for initial diagnosis.
tographischen Loopdarstellungen unter- and of the hindfoot, midfoot and forefoot The earliest possible application of all the-
sucht werden [5]. Bewegungsablauf, Ge- require special procedures. MRT completes se techniques is essential for effective treat-
lenkflächenstellung und Verhalten des the range of investigations available. It is es- ment.
Bandapparats können in sagittaler und in pecially valuable in the examination of mi-
koronarer Schichtorientierung analysiert crofractures, intra- and extraosseous inflam- Keywords
werden (. Abb. 5). mation and dystrophy, and for monitoring Techniques for projectional radiography ·
of complex malunions and their course and Computed tomography · Magnetic
Articulatio subtalaris (unteres the musculoligamentous support structure resonance tomography · Ultrasonography
Sprunggelenk) of the ankle and foot. Ultrasound examina-

Es wird vom Talus und Kalkaneus ge-


bildet und im Sinne eines zusammenge-
setzten 2-Kammer-Gelenks durch die

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Strukturen im Sinus tarsi in einen vorde-


ren und einen hinteren Anteil unterteilt
(. Abb. 6).
Das untere Sprunggelenk ist bei Frak-
turen des Kalkaneus besonders gefährdet.
Röntgenbilder in 2 Ebenen, insbesonde-
re jedoch überlagerungsfreie Rekonstruk-
tionen aus axialen Primärschnitten der
Computertomographie, können die Be-
funde durch koronare und sagittale Re-
formatierungen exzellent dokumentieren
(. Abb. 2). Rückschlüsse für ein konserva-
tives oder operatives therapeutisches Vor-
gehen sind mit diesen Verfahren möglich
[12, 19].
Mit der MRT können die intraartiku-
lären Strukturen im Sinus tarsi, insbeson-
dere das Lig. talocalcaneare interosseum
Abb. 5 9 Magnetre- (Lig. fundiforme), dargestellt (. Abb. 3, 7)
sonanztomographi- sowie deren Ödematisierung nachgewie-
sche Funktionsunter- sen oder ausgeschlossen werden. Chirurgi-
suchungen im obe- scherseits ist zu klären, wie entsprechende
ren Sprunggelenk,
Normalbefund, T1w
Befunde (Ödem, Einblutung, Ruptur) kli-
sagittal, SE 3 mm, nisch und therapeutisch zu werten sind.
Kopfspule Für die Einordnung langfristiger Folge-
befunde (Schmerz und Fehlfunktionen)
ist eine frühzeitige Darstellung der intra-
artikulären Strukturen von wesentlicher
Bedeutung. Gutachterlich relevante Spät-
folgen können schlagkräftig eingeordnet
werden (. Abb. 8).
Im Gegensatz zu diesen Hauptstruktu-
ren des unteren Sprunggelenks sind an-
grenzende Strukturen (. Abb. 9) in der
bildgebenden Diagnostik nur sehr schwie-
rig zu erfassen. Insbesondere gelingt am
unteren Sprunggelenk und Mittelfuß der
Nachweis oder Ausschluss einer Verlet-
zung von Bändern und Kapseln in aller
Regel nur durch orthogonales Erfassen
dieser Strukturen in ihrer Verlaufsebene.
Folglich ist eine gezielte Fragestellung zur
richtigen Auswahl der Schnittbildebene
unerlässlich.

Abb. 6a–c 9 Anatomische Schnittdarstellung


(a) des oberen und unteren Sprunggelenks
sowie der Mittelfußgelenke, aus Pernkopf
[10], b, c magnetresonanztomographisches
Referenzbild, ödematöse Markkonversion im
Bereich des Talus und Kalkaneus sowie des
Sinus tarsi (Pfeile), b PDw SPIR sagittal, TSE
3 mm, Kopfspule; c T1w, sagittal, SE 3 mm,
Kopfspule

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Abb. 7a–c 8 Sinus tarsi mit Lig. fundiforme (Pfeile), a anatomisches Präparat (wir verdanken das
Bild den Herren Professoren Herrmann und Piper; Anatomie Ulm), b, c Magnetresonanztomogra-
phie, b PDw sagittal, TSE 3 mm, Kopfspule; c PDw oblique, TSE 3 mm, Kopfspule

Abb. 8a, b 9 Röntgen des oberen Sprung-


gelenks in 2 Ebenen bei älterer medialer
Malleolusfraktur und lateraler talusständiger
Flakefraktur, Nachweis posttraumatisch dege-
nerativer Veränderungen (a), koronare und
sagittale Magnetresonanztomographie des
oberen Sprunggelenks mit Nachweis der in-
traartikulären und tibiaseitigen subchondra-
len Degenerationsveränderungen (Pfeile) (b)

Trauma und Berufskrankheit 3 · 2004 | 201


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Abb. 9 9 Ligamentäre und


kapsuläre Anatomie des
Rück- und Mittelfußes,
komplexe Architektur des
Kapsel- und Bandapparats
erlaubt bildgebende Dar-
stellung lediglich bei geziel-
ter Fragestellung, aus So-
botta [15]

Abb. 10 8 Sagittale Schichtorientierung des Rück- und Mittelfußes in der Magnetresonanztomo-


graphie in T1w- und T2w-Nachweis, ausgeprägte subkutane Weichteil- und partielle intraossäre
Marködematisierung als Zeichen der Dystrophie
Abb. 11 8 Sagittale Schichtorientierung des
Rück- und Mittelfußes in T1w-Darstellung,
ausgeprägte Weichteil- und Knochenentzün-
dungen (Pfeil)

Zweitdiagnostik/Begutachtung Unabhängig von diesen unterschiedli- ieren. Darüber hinaus sind Zweituntersu-
chen Fragestellungen ist die bildgebende chungen nach erfolgter Osteosynthese im
Während in der Erstdiagnostik trauma- Diagnostik mit der Projektionsradiogra- Sinne der Stellungskontrolle und Material-
tisch bedingte Veränderungen des Fuß- phie in 2 Ebenen und ggf. Zielaufnahmen lage sinnvoll.
skeletts im Vordergrund stehen, sind in einzelner Gelenkstrukturen zu beginnen Die Magnetresonanztomographie hat
der Zweitbeurteilung und der Begutach- (. Abb. 8). neben ihrem Einsatz in der unmittelbaren
tung Folgebefunde wie Entzündungen Die Computertomographie kann nach postprimären Phase zur Dokumentation
bzw. Dystrophien oder Degenerationen Erstversorgung ein zweizeitiges Verfahren eines röntgentechnisch okkulten Befunds
herauszustellen. für eine Operation (z. B. Kalkaneus) initi- und als Dokumentation des Ausgangsbe-

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Tabelle 1

Physikalische Prinzipien der Bilderzeugung


Verfahren Physikalisches Prinzip der Vorteile Nachteile Besonderheiten
Bilderzeugung
Röntgen Ionisierende Strahlung Schnell, billig Strahlenbelastung Hohe Detailerkennbarkeit
Flächen deckend verfügbar Überlagerungen Konventionelle Tomographie
Reproduzierbar Eingeschränkte
Weichteilinformation
CT Ionisierende Strahlung Überlagerungsfreie Darstellung Strahlenbelastung Hoher Qualitätsstandard
3D-Rekonstruktionen 3. Ebene
MRT Hochfrequenzfelder Hervorragender Weichteilkontrast Störanfällig Hohe Sensitivität
Keine Schädigungen bekannt Cave: z. B. Metallimplantate Teilweise hohe Spezifität
Sono- Darstellung von Schnell Untersucherabhängig Weichteilbefunde (z. B.Sehnen)
graphie Impedanzunterschieden Kostengünstig Schlecht reproduzierbar Beliebige Schnittorientierung
Keine Schädigungen bekannt

Tabelle 2

Bildgebende Verfahren in pri- Literatur 17. Trattnig S, Rand T, Ssalamah Aba (1999) MR-Ar-
thrographie des Sprunggelenkes. Radiologe 39:
märer bzw. sekundärer Diagnostik 47–51
1. Bohndorf K, Imhof H (1998) Radiologische Diagnos-
Röntgen CT MRT tik der Knochen und Gelenke. Thieme, Stuttgart 18. Vahlensieck M, Reiser M (1997) MRT des Bewe-
New York gungsapparates. Thieme, Stuttgart New York
Primär 19. Zwipp H (1994) Chirurgie des Fußes. Springer, Ber-
2. Braunschweig R, Rether JR, Niemeier R et al.
• Nachweis/ +++ ++ (+) (1994) Einsatz der digitalen Speicherfolienradio- lin Heidelberg New York
Ausschluss ++ +++ + graphie – ein Erfahrungsbericht. Unfallchirurg 97:
• Therapiepla- 337–342
3. Breitenseher MJ, Haller J, Kukla Ch (1997) MRI of
nung the sinus tarsi in acute ankle sprain injuries. J Com-
Sekundär put Assist Tomogr 21: 274–279
4. Breitenseher MJ (1999) Akutes Trauma des Sprung-
• Verlauf +++ (+) ++
gelenkes. Radiologe 39: 16–24
• Gutachten +++ + ++ 5. Hashimoto T, Inokuchi S (1997) A kinematic study
for ankle joint instability due to rupture of the late-
ral ligaments. Foot Ankle Int 18: 729–734
6. Kainberger F, Bitzan P, Erlacher L (1999) Rheumati-
funds zur Begutachtung v. a. langfristig sche Erkrankungen des Sprunggelenkes und der
Fußwurzel. Radiologe 39: 60–67
ihren Stellenwert in der Darstellung von 7. Merhemic Z, Breitenseher M, Trattnig S (1999) MRT
Dystrophie (. Abb. 10) und Entzündung des Sprunggelenkes. Radiologe 39: 41–46
(. Abb. 11) (. Tabelle 2). 8. Milz P, Milz S, Steinborn M (1999) 13-MHz-Hochfre-
quenzsonographie der lateralen Bänder des obe-
ren Sprunggelenkes einschließlich der ventralen
Korrespondierender Autor Syndesmose. Radiologe 39: 34–40
Dr. R. Braunschweig 9. Muhle C, Brinkmann G, Brossmann G et al. (1997)
Kinematic MR imaging of the ankle – initial results
Klinik für bildgebende Diagnostik und Interventi- with ultrafast sequence imaging. Acta Radiol 38:
nsradiologie, BG-Kliniken Bergmannstrost, 885–889
Merseburger Straße 165, 06112 Halle, Saale 10. Pernkopf E (1989) Anatomie, Bd 2. Urban & Schwar-
zenberg, München Wien Baltimore
E-Mail:
11. Pretterklieber ML (1999) Anatomie und Kinematic
Rainer.Braunschweig@Bergmannstrost.com der Sprunggelenke des Menschen. Radiologe 39:
1–7
Interessenkonflikt: Der korrespondierende 12. Rand T, Trattnig S, Breitenseher M (1999) Chroni-
Autor versichert, dass keine Verbindungen mit sche Krankheitsbilder am Sprunggelenk. Radiolo-
einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ge 39: 52–59
ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt 13. Schinz H (1991) Radiologische Diagnostik in Kli-
vertreibt, bestehen. nik und Praxis in 6 Bd, Bd VI, Teile 1 und 2. Thieme,
Stuttgart New York
14. Sijbrandij ES, Gils APG van, Lange EE de (2002)
Overuse and sports-related injuries of the ankle
and hind foot: MR imaging findings. Eur J Radiol
43: 45–56
15. Sobotta J (2000) Atlas der Anatomie, Bd 2. Ur-
ban & Schwarzenberg, München Wien Baltimore
16. Steingruber IE, Wolf C, Gruber H et al. (2002)
Stressfrakturen bei Athleten. Radiologe 42: 771–
777

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