HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA FORMULACION DE CASO

DATOS DEMOGRAFICOS

Fecha:
Nombre:
Edad: Genero: Documento de Identidad:
Fecha de Nacimiento: Religión:
Dirección de residencia:
Ciudad: Barrio:
Teléfonos: Residencia: Móvil:
Estado civil:
R.H.
e-mail:
Otro Contacto.
Nombre: Parentesco:
Teléfono:

DATOS LABORALES
Nombre de la empresa:
Cargo actual:
Funciones del cargo que desempeña:
Profesión:
Nivel profesional: primaria______, bachillerato_____, pregrado____,
especialización____, maestría____, doctorado____.
Tiempo laboral en esta empresa:
Antiguo trabajo:

DATOS ACADEMICOS
Nombre de la institución:
Estudio actual:
Año, curso o semestre en el que se encuentra:

MOTIVO DE CONSULTA:

EXAMEN MENTAL:
Orientacion
Memoria
Lenguaje
Pensamiento
Inteligencia
Praxias
Hallazgos psicosomàticos (Dolores de cabeza, Alteraciones del sueño etc)
Fisiognómica y mimina: ( Presentaciòn personal, Movimientos que representen
ansiedad o inquitud motora, expresiòn emocional)

DATOS FAMILIARES Y GENOGRAMA (descripciòn de el entorno familiar,

relaicones, etc):
 DEBILIDADES DE LA HISTORIA.

CONTEXTO DE DESARROLLO.(segùn lo evidenciado en la historia, se identifican

situaicones importantes vividas durante el transcurso de su vida y la actualidad,
esto aporta asu contexto actual)

VIVENCIA DE LA BIOGRAFIA. (eventos significativos de su infancia, adolescencia y

actulaidad, esto hace parde de las stuaciones significativas)

SINTOMAS DE LA HISTORIA (sintomatologìa evidenciada en el desarrollo del

discurso ejem: temor, anciedad, soledad etc)

DIFICULTADES ACTUALES
(son las dificultades por las que llega a el proceso de psicoterapia)

EVALUACION POR AREAS

Contexto de la salud:

Contexto de descanso:

Contexto de trabajo o escuela:

Contexto Social:

Contexto afectivo y sexual:

ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO

Primer Nivel:

Segundo Nivel:

Tercer Nivel:

Auto comprensión:
Auto regulación:
Auto proyección:
Cuarto Nivel:

Diferenciación:
Afectación:
Entrega:

DIAGNOSTICO ALTERNO

Huellas de sentido de la historia:

Huellas de sentido actuales:

IATROGENIA E HIPERREFLEXION
Iatrogenia:

Hiperreflexion:

Interconsulta:

Expectativas:

Auto referencia de terapeuta:

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO E INTERACTIVO DE LOS DATOS

Pruebas diagnósticas:

Resultados.

Diagnostico multiaxial:

Hipótesis de Entrenamiento.

E. martinez – C. Orosrio – J. Rodriguez El diagnostico en la Psicoterapia centrada

en el sentido, Ediciones Meaning Corp. (mayo 2017)