615.816.2-056.
24
KLINIČKI ZNAČAJ KRIVULJA I PETLJI MEHANIČKOG VENTILATORA
Revijalni članak
Rad je prezentovan na Simpozijumu “Mehanička ventilacija pluća“, Beograd, jun 2015. godine
KLINIČKI ZNAČAJ KRIVULJA I PETLJI
MEHANIČKOG VENTILATORA
Dragana Unić-Stojanović
Klinika za anesteziju i intenzivno lečenje, Institut
za kardiovaskularne bolesti Dedinje, Beograd
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Sažetak. Monitoring i analiza grafičkog prikaza
krivulji i petlji tokom mehaničke ventilacije je koristan
način kako za procenu respiratornog statusa pacijenta
tako i za procenu problema tokom mehaničke ventila-
cije. Postepene promene pritiska, protoka i volumena
zavise kako od karakteristika i podešavanja samog ven-
tilatora tako i od osobina pluća. Krivulje predstavljaju
prikaz volumena, pritiska i protoka u vremenu, dok
su petlje grafički prikaz volumena u funkciji pritiska i
protoka naspram volumena. Praćenje krivulja i petlji
na ventilatoru obezbeđuje monitoring interakcije pa-
cijenta i ventilatora, monitoring promene plućne kom-
plijanse kao i procenu potrebe za i odgovor pacijenta
na intervenciju/terapiju (primena bronhodilatatora,
aspiracija, primenjena respiratorna fizikalna terapija,
promene parametara na ventilatoru).
Ključne reči: mehanička ventilacija, krivulje, petlje
Uvod
M onitoring i analiza grafičkog prikaza kriv-
ulji i petlji tokom mehaničke ventilacije je
koristan način kako za procenu respiratornog sta-
tusa pacijenta tako i za procenu problema tokom
mehaničke ventilacije1. Postepene promene pritis-
ka, protoka i volumena zavise kako od karakteris-
tika i podešavanja samog ventilatora tako i od oso-
bina pluća2.
Krivulje predstavljaju prikaz volumena, pritiska
i protoka u vremenu, dok su petlje grafički prikaz
Adresa autora: Dragana Unić-Stojanović, Institut za kardiovaskularne bolesti “Dedinje”, Milana Tepića 1, Beograd. tel: 064/843 11 03,
e-mail: dragana.unic@gmail.com
215860236
Critical Review
CLINICAL SIGNIFICANCE OF
SCALARS AND LOOPS OF
MECHANICAL VENTILATORS
Dragana Unić-Stojanović
Clinic for Anesthesia and intensive therapy, Institute
for cardiovascular disease Dedinje, Belgrade
School of Medicine, Univesity of Belgrade
Summary. Monitoring and analysis of graphic dis-
play of curves and loops during mechanical ventilation
has become a useful way to determine not only how pa-
tient are being ventilated but also a way to assess pro-
blems occurring during ventilation. The gradual chan-
ges in pressure, flow and volume depend to an equal
extent on the properties and settings of the ventilator,
as well as on the respiratory properties of the lung. Wa-
veforms are classified as scalars and loops. Scalars are
real-time displays of volume, pressure, and flow (they
are the measurements of volume, pressure, and flow
that are graphed against time). Loops are the tracings
of volume plotted against pressure or of flow against vo-
lume. Analysis of curves and loops during mechanical
ventilation provides monitoring patient-ventilator inte-
raction, monitoring compliances as well as assesment of
the need for and response on the therapy (bronchodila-
tators, aspiration, respiratory care, the use of different
ventilators parametars).
Key words: mechanical ventilation, curves and
loops
volumena u funkciji pritiska i protoka naspram
volumena.
Krivulje
- Pritisak-vreme krivulja
Pritisak-vreme krivulja grafički je prikazana
na Slici 1. Tokom volumenom-kontrolisane venti-
lacije, pritisak u disajnim putevima raste sve dok se
ne isporuči prethodno zadati volumen. Pritisak u
disajnim putevima (Paw, airway pressure) na kraju
inspirijuma (Ppeak, peak airway pressure) je priti-
118 SJAIT 2015/3-4

Şlika 1. Krivulja pritisak-vreme. VCV – volumenom kontrolisana ventilacija; PCV – pritiskom kontrolisana
ventilacija

sak potreban da se prevaziđu rezistivne i elastične na kraju ekspirijuma je pritisak potreban da se

sile pluća i grudnog koša (Pres i Pel). prevazidju elastične sile pluća i grudnog koša (Pel).

Ppeak = Pres + Pel Pplato – PEEP = Pel

Pres je funkcija otpora protoku gasa u disajnim
putevima (R) i brzine inspiratornog protoka [Pres =
R × V (insp)], dok je Pel funkcija elastičnih sila pluća
i grudnog koša, i volumena pluća (Pel = elastanca ×
V). Rezistivna komponenta Ppeak može biti elim-
inisana eliminisanjem protoka vazduha. To se može
postići okluzijom ekspiratornog kraka sistema na
samom kraju ekspirijuma. Tokom tog manevra
„zadržavanja inflacije“ (tipično traje 1 sec), pritisak
u disajnim putevima se inicijalno smanjuje i potom
ostaje konstantan do momenta puštanja okluzije
kada se pacijentu omogući izdisaj. To je konstantan
okluzivni pritisak, nazvan plato pritisak i predstavl-
ja pritisak u alveolama (Palv) na kraju inspirijuma.1
Razlika izmedju Ppeak i plato inspiratornog
pritiska predstavlja pritisak potreban da se savlada
otpor protoku vazduha za bilo koju brzinu inspira-
tornog protoka.
Ppeak – Pplato = Pres
Tokom pritiskom kontrolisane ventilacije, ne
postoji protok vazduha na kraju inspirijuma, tako
da je pritisak u disajnim putevima na kraju inspiri-
juma ekvivalentan alveolarnom pritisku na kraju
inspirijuma.1
Paw (end-insp) = Palv (peak)

Pplato = Palv (peak) Analizom pritisak-vreme krivulje moguće je na-

praviti razliku izmedju volumenom kontrolisane
Razlika između plato pritiska i nivoa pritiska ventilacije (šiljasta konfiguracija) i pritiskom kon-

Slika 2. Pritisak vreme krivulja: povišen otpor u disajnim putevima i smanjena komplijansa
KLINIČKI ZNAČAJ KRIVULJA I PETLJI MEHANIČKOG VENTILATORA 119

trolisane ventilacije (kvadratna konfiguracija).
Takodje analizom dužine trajanja inspirijuma i
ekspirijuma na x-osi moguće je utvrditi odnos in-
spirijuma i ekspirijuma. Zavisno od prisustva nega-
tivne defleksije neposredno pre početka inspiri-
juma, inspirijum može biti trigerovan pacijentom
ili ventilatorom, što se na krivulji pritisak-vreme
može i proceniti. Površina ispod inspiratorne kri-
vulje pritiska označava srednji pritisak u disajnim
putevima, koji predstavlja glavnu determinantu
efekta mehaničke ventilacije na hemodinamski sta-
tus pacijenta. Bazirano na udaljenosti bazalne linije
i mesta gde počinje ekspirijum, može se pročitati
vrednost pozitivnog pritiska na kraju ekspirijuma
(PEEP). Ako se ekspiratorni deo krivulje završava
iznad prethodno zadate vrednosti PEEP-a, indi-
kativno je da postoji autoPEEP, tj. zarobljavanje
vazduha u plućima. Disproporcionalno povišena
vrednost Ppeak u odnosu na Pplato, ukazuje na
prisustvo opstrukcije disajnih puteva (usled op-
strukcije ili kinkinga endotrahealnog tubusa, ve-
like količine sekreta), dok istovremeno značajno

Slika 3. Krivulje protoka

povišene vrednosti i Ppeak i Pplato ukazuju na pos- na Slici 3.

tojanje smanjene komplijanse pluća i grudnog koša
(pneumonia, atelektaza, akutni respiratorni distres
sindrom (ARDS), edem pluća, pleuralni izliv, dis-
tenzija abdomena) (Slika 2)2.
- Protok-vreme krivulja
Postoje četiri tipa protoka, kao što je prikazano
Tokom pritiskom kontrolisane ventilacije, priti-
sak tokom inspirijuma se mora održavati kon-
stantnim, zbog čega je protok obavezno nishodni
(deceleracioni). Tokom volumenom kontrolisane
ventilacije, najčešće se koristi konstantni protok
(Slika 4)3. Teoretski, tokom primene inspiratornog
protoka niske brzine (sinusni, nishodni oblik talasa

Slika 4. Događaji tokom udaha konstantnog protoka

DV- disajni volumen, I - inspirijum, E - ekspirijum

120
protoka), vreme distribucije gasa tokom inspiriju-
ma je produženo i oksigenacija je poboljšana. Med-
jutim usporen protok nije komforan za pacijenta.
Iz krivulje protok-vreme, mogu se dobiti sledeće
informacije: može se izmeriti veličina protoka
(na y-osi), prisustvo autoPEEPa (ekspiratorni deo
krive se ne vraća na bazalnu vrednost), opstrukcija
disajnog puta (potrebno je duže vreme da se ek-
spiratorni deo krivulje vrati na bazalnu vrednost, i
maksimalni ekspiratorni protok (PEF) je relativno
nizak), odgovor na primenu bronhodilatatorne ter-
apije, aktivni ekspirijum (terminalni deo krivulje
SJAIT 2015/3-4
pokazuje defleksiju na gore), postojanje curenja u
sistemu (smanjen PEF)2-4.
-Volumen-vreme krivulja
U uslovima kada se koristi konstantan protok,
tokom volumenom kontrolisane ventilacije, volu-
men raste linearno, a obzirom da je ekspirijum pa-
sivan, ekspiratorni protok opada exponencijalno
(Slika 5). Dužina inspiratornog i ekspiratornog dela
su slične. Ukoliko se ekspiratorni deo krivulje ne
vrati na bazalnu liniju, značilo bi da postoji gubitak
dela inspiratornog disajnog volumena iz sistema.

Slika 5. Volumen-vreme krivulja tokom volumenom kontrolisane ventilacije, sa konstantnim protokom

Analiza krivulje volumen-vreme takodje
omogućava prepoznavanje postojanja autoPEEP-a
(ekspiratorni deo krivulje se ne vraća na osnovnu
vrednost pre početka sledećeg udaha), aktivnog
ekspirijuma (kriva je iznad bazalne) i asinhronije
pacijenta i ventilatora.
na satu (Slika 7). Najviša tačka PV petlje očitana
na y-osi predstavlja disajni volumen, dok ista tačka
očitana na x-osi predstavlja maksimalni inspirator-
ni pritisak (PIP, peak inspiratory pressure).
Pritisak-volumen petlja obezbedjuje uvid
u veličinu napora pacijenta tokom pacijentom

Petlje Slika 6. Pritisak-volumen petlja tokom spontanog

disanja
-Pritisak-volumen petlja
Promene volumena u odnosu na promene
pritiska definišu komplijansu, tako da je pritisak-
volumen (PV) petlja (disajni volumen prikazan na
y-osi i pritisak prikazan na x-osi) koristan način
za monitoring komplijanse respiratornog sistema.
Obzirom da je PV petlja grafički prikaz komplija-
nse tokom protoka vazduha, dobijaju se i korisne
informacije o otporu u disajnim putevima.
Tokom spontanog disanja, obzirom na negativan
pleuralni pritisak tokom inspirijuma inspiratorni
i ekspiratorni deo PV petlje slede pravac kretanja
kazaljke na satu (Slika 6). Tokom mehaničke venti-
lacije, kriva počinje u donjem levom uglu grafikona
i kreće se u pravcu suprotnom od kretanja kazaljke
KLINIČKI ZNAČAJ KRIVULJA I PETLJI MEHANIČKOG VENTILATORA
Slika 7. Pritisak volumen petlja, plućni volumeni tokom
inflacije i deflacije i pritisci u disajnim putevima
trigerovanog udaha. Zapravo veličina petlje koja se
nalazi ulevo od y-ose predstavlja pacijentovo učešće
u trigerovanju i veličinu napora pacijenta (Slika 8).
Petlja koja počinje dalje od y-ose (udesno), uka-
zuje na prisustvo PEEP-a, obzirom da u odsustvu
PEEP-a petlja počinje u neposrednoj blizini y-ose,
od pritiska nula2.
Pritisak potreban za kretanje vazduha u pluća
u uslovima visoke plućne komplijanse je nizak,
dok je pritisak u plućima niske komplijanse visok.
Tokom volumenom kontrolisane ventilacije, u us-
lovima različite komplijanse pluća, disajni volumen
je uvek isti. U plućima sa dobrom komplijasom,
pritisak-volumen petlja je skoro uspravno postav-
Slika 9. Efekat smanjene komplijanse na pritisak-volu-
men petlju dokom volumenom kontrolisane ventilacije
121
Slika 8. Pritisak-volumen petlja: triger
ljena i relativno male promene pritiska su potrebne
da produkuju date promene volumena. Pritisak-
volumen petlja koja predstavlja relativno nekom-
plijantna pluća je iskrivljena udesno i pokazuje da
su mnogo veće promene pritiska potrebne za date
promene volumena. (Slika 9)2
Tokom pritiskom kontrolisane ventilacije,
pritisak-volumen petlja u normalno komplijant-
nim plućima je skoro uspravno postavljena, dok je
petlja nisko komplijantnih pluća pomerena udesno
i prema dole. Sa pogoršanjem komplijanse, disajni
volumen se smanjuje, dok je pritisak kontrolisan na
prethodno zadatoj vrednosti (Slika 10).
Takođe, kada su prekomerno distendira-
Slika 10. Efekat smanjene komplijanse na pritisak-volu-
men petlju tokom pritiskom kontrolisane ventilacije
DV – disajni volumen
122
Slika 11. Pritisak-volumen petlja: prekomerna distezija
pluća
na, pluća su nisko komplijantna. Iz tog razloga,
manje promene volumena dovode do značajnih
promena pritiska pri kraju udaha, a petlja dobija
karakterističan kljunast izgled (Slika 11).
PV petlja, takodje, daje infrmacije o elastičnom
radu disanja, o otporu u disajnim putevima i curen-
ju iz sistema i gubitku disajnog volumena. Visina
inspiratornog dela krive iznad bazalne vrednosti
predstavlja inspiratorni disajni volumen, dok visina
ekspiratornog dela krive predstavlja ekspiratorni
volumen, tj. volumen koji se vraća ventilatoru. Ra-
Slika 13. Protok-volumen petlja tokom volumenom
kontrolisane ventilacije: a) sinusni oblik protoka; b)
kvadratni oblik protoka
SJAIT 2015/3-4
Slika 12. Protok-volumen petlja: spontano disanje
zlika izmedju inspiratornog i ekspiratornog volu-
mena je volumen koji je izgubljen usled curenja iz
sistema.
- Protok-volumen krivulja
Grafički prikaz protoka (y-osa) i volumena (x-
osa) predstavlja protok-volumen petlju. Na venti-
latoru, inspirijum je prikazan iznad, a ekspiratorni
krak petlje je ispod x-ose.
Spontano disanje se, na ventilatoru, prepoznaje
po blago nepravilnim konturama na inspiratornom
Slika 14. Protok volumen krivulja tokom pritiskom
kontrolisane ventilacije. Sa povećanjem nivoa pritiska,
peak inspiratorni protok se povećava.
KLINIČKI ZNAČAJ KRIVULJA I PETLJI MEHANIČKOG VENTILATORA
Slika 15. Protok-volumen petlja: dinamička
hiperinflacija
123
Zaključak
Praćenje krivulja i petlji na ventilatoru
obezbeđuje monitoring interakcije pacijenta i ven-
tilatora, monitoring promene plućne komplijanse
kao i procenu potrebe za i odgovor pacijenta na in-
tervenciju/terapiju (primena bronhodilatatora, as-
piracija, primenjena respiratorna fizikalna terapija,
promene parametara na ventilatoru).

Literatura

1. Marino P. The ICU book. 3rd ed. Philadelphia:

Lippincott Williams and Wilkins; 2007.
2. Crimi E, Hess D: Respiratory monitoring.In: Luca
M. Bigatello, etal.eds: Critical care handbook of the Massa-
chusetts General Hospital, 5th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2010:18-39.
3. Monitoring lung mechanicsin the mechanical-
delu protok-volumen petlje (Slika 12).3 lyventilated patient. In:AshfaqHasan, eds: Understanding
Tokom volumenom kontrolisane ventilacije, mechanical ventilation, 2nd ed.Springer Dordrecht Heidel-
inspiratorni protok se prvo postepeno povećava berg London New York; 2010: 189-241.
a zatim smanjuje (sinusni oblik protoka) ili je 4. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al A trial of goal-
oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. N
kvadratnog oblika (Slika 13). Tokom pritiskom Engl J Med. 1995;33:1025.
kontrolisane ventilacije, maksimalni inspiratorni 5. Obin MJ. Advances in mechanical ventilation. N
protok se postiže rano tokom inspirijuma, a zatim Engl J Med.2001;344:1986-1996
ima silazni oblik (Slika14).
Analiza protok-volumen petlje može pomoći u
dijagnostikovanju postojanja povišenog otpora u
disajnim putevima: smanjen maksimalni ekspira-
torni protok i ekspiratorni krak petlje je talasastog
izgleda.
Ukoliko se ekspiratorni deo petlje ne vrati na
bazalnu vrednost na kraju ekspirijuma, indikativno
je da postoji autoPEEP, tj. dinamička hiperinflacija
(Slika 15).
Znaci smanjene komplijanse nisu jako izraženi
na protok-volumen krivulji (postoji brza deflacija
pluća, PEF je relativno visok u odnosu na disa-
jni volumen), dok je postojanje gubitka volumena,
tj.curenja u sistemu (bronhopleuralna fistula, lik
balončića endotrahealnog tubusa), jasno uočljivo
(ekspiratorni deo petlje se završava rano na x-osi,
postoji razlika izmedju inspiratornog i ekspirator-
nog volumena). Prisustvo sekreta u proksimalnim
disajnim putevima ili endotrahealnom tubusu pre-
poznaje se po zupčastim promenama na protok-
volumen petlji.