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INTERROGATORIO MEDICO E HISTORIA CLÍNICA

PROPEDEUTICA (Universidad Autónoma de Guerrero)

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HISTORIA CLINICA

Es un documento legal que de una manera concisa y explícita nos brinda datos referentes a los antecedentes de
importancia de un paciente dado, así como su estado de salud actual.

Dicho documento consta de dos partes muy importantes que se complementan entre sí: El interrogatorio y la
exploración física.

INTERROGATORIO MEDICO

Es una serie de preguntas ordenadas e intencionadas que de manera directa o indirecta se realizan para obtener
datos relacionados con la identidad, antecedentes y estado de salud del paciente.

REQUISITOS DEL INTERROGATORIO

Debe ser lo más breve posible, así como organizado, lógico secuencial y completo. La esencia del
interrogatorio y la confiabilidad de la información recabada estriban en la relación médico- paciente.

REGLAS DEL INTERROGATORIO

a).- utilizar un lenguaje comprensible para el paciente

b).- realizar preguntas claras

c).- las preguntas deben ser en sentido afirmativo

d).- preferir las preguntas abiertas a las cerradas

e).- no sugerir las respuestas al paciente

f).- no ser perseverante ni repetitivo a menos que se pretenda aclarar una duda

g).- repetir la pregunta solo si ésta no está clara

h).- aclarar cuando sea necesario las respuestas del paciente

i).- tener mentalmente un límite de tiempo

j).- ser el director del interrogatorio

RELACION MEDICO – PACIENTE

a) aspecto del médico

b) ruptura del hielo con un apretón de manos y un saludo
c) trato que no sea impersonal, pero marcando distancias

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d) llamar al paciente por su nombre o como le guste que le llamen

e) empatía
f) respeto al pudor
g) evitar silencios prolongados
h) mirarlo a los ojos mientras habla o mientras hablamos con él
i) evitar expresiones faciales o verbales imprudentes
j) crear un ambiente de confianza y respeto mutuo

CONTENIDO DEL INTERROGATORIO

1.- ficha clínica

2.- motivo de la consulta
3.- antecedentes heredofamiliares
4.- antecedentes personales patológicos
5.- antecedentes personales no patológicos o psicosociales
6.- padecimiento actual
7.- interrogatorio por aparatos y sistemas.

FICHA CLINICA

Contiene los datos de identificación del paciente y características personales como son:

a) nombre
b) edad
c) sexo
d) edo. Civil
e) lugar de origen
f) domicilio actual
g) ocupación
h) raza
i) religión
j) escolaridad.

Las dos últimas en ocasiones se pueden incluir en antecedentes personales no patológicos.

MOTIVO DE LA CONSULTA

Se pregunta y consigna solo la sintomatología que trae al paciente a consulta es decir las manifestaciones
clínicas. aquí nunca se deberán consignar diagnósticos nosológicos.

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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

La información más relevante acerca de sus familiares cercanos y contactos:

Abuelos, Padre, madre, hermanos, cónyuge e hijos. Se interroga uno por uno de ellos acerca de si viven, edad,
cual es su edo. de salud actual, si están enfermos se pregunta de que y desde cuando y si es posible se consigna
el tratamiento.

Se preguntará de manera abierta si alguno de los familiares cercanos padece alguna enfermedad crónico
degenerativa como las siguientes:

1.- Diabetes mellitus (azúcar en la sangre)

2.- hipertensión arterial (alta presión)

3.- cardiopatías (enfermedades del corazón)

4.- nefropatías (enfermedades del riñón)

5.- neumopatías (enfermedades del pulmón)

6.- epilepsia (ataques)

7.- artritis reumatoide (reumatismo)

8.- enfermedades psiquiatricas (locura)

9.- cáncer.

Se interrogará de una por una haciendo una pausa para esperar a que el paciente piense y responda. Si la
respuesta en alguna es positiva habrá que preguntar ¿quien ?, desde cuando? Y con que se trata? lo mismo
habrá que hacer con cada una si la respuesta es positiva en varios padecimientos.

Se interrogará sobre problemas infectocontagiosos en familiares cercanos preguntando:

¿Alguien de su familia padece o ha padecido de enfermedades contagiosas como tuberculosis, sífilis, lepra o
SIDA?.

Si la respuesta es positiva para alguna o varias de ellas se interrogará ¿quién?,¿desde cuando? ¿Y con que se
trata? si la respuesta fuera negativa tanto para crónico degenerativos como para infectocontagiosos se
consigna que los niega solamente.

Habrá que preguntarle al paciente posteriormente si alguno de su familia presenta o ha presentado

recientemente alguna otra enfermedad contagiosa además de las antes mencionadas y consignaremos en la
historia clínica de la misma manera anterior.

Para finalizar con este apartado se investiga signo de COMBE (contacto con personas con TBP aunque no
sean familiares) preguntándole también al paciente si tiene contacto con alguna persona fuera de su familia
con problemas de enfermedades contagiosas.

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Si el COMBE fuera positivo habrá que objetivizarlo con “X” y será:

“X” si el contacto es solo casual y poco frecuente

“XX” si el contacto es relativamente frecuente
“XXX” si el contacto es cotidiano o muy frecuente

En todos los casos consignamos solo los datos positivos y que consideremos de importancia según nuestro
criterio.

Toda vez que terminamos con este apartado preguntaremos al paciente si hay algo que quiera agregar
relacionado con padecimientos de su familia que se hayan escapado al interrogatorio y que el o ella considere
importantes.

Si existe algo importante lo consignamos en la historia clínica.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Aquí interrogamos sobre la historia médica pasada e incluimos: inmunizaciones, enfermedades propias de la
infancia; antecedentes traumáticos importantes; antecedentes quirúrgicos; antecedentes crónico degenerativo;
antecedentes infecto contagiosos; antecedentes alérgicos; antecedentes transfusionales; hospitalizaciones y si
es mujer antecedente gineceo obstétricos.

Inmunizaciones
Interrogamos sobre su cartilla su vacunación si se trata de un menor, si se trata de un adulto no interrogamos
esto sino solamente le preguntamos acerca de las vacunas propias de su edad (toxoide tetánico y diftérico, anti
hepatitis “B”, antineumococcica).

Enfermedades propias de la infancia.

De una por una se las mencionaremos (rubéola, sarampión, parotiditis, varicela, difteria, hepatitis) haciendo
una pausa en cada una para esperar a que el paciente piense y conteste.
Debemos tener aquí muy en cuenta que la viruela tiene decenas de años erradicada del mundo por lo que
deberemos tener cuidado al consignar ya que es frecuente que por desconocimiento el paciente nos refiera que
la padeció en su infancia.
Es importante también saber los nombres con que algunos pacientes conocen a las enfermedades
exantemáticas: parotiditis (paperas, chanzas), rubéola (coloradito), varicela (viruela loca).

En caso de que el paciente refiera haber padecido una o varias de las enfermedades antes señaladas se
investigarán edad y posibles complicaciones. si las niega se consignará “niega enfermedades propias de la
infancia “

Antecedentes traumáticos importantes

¿Alguna vez ha sufrido usted algún accidente en el que haya perdido el conocimiento, haya tenido alguna
herida grave, se haya fracturado o haya habido necesidad de hospitalizarlo?

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esta será la forma en que preguntaremos. Si la respuesta es positiva hay que especificar e investigar con el
paciente cuanto hace de ello y si hubo complicaciones. Si la respuesta es negativa solo se consignará que niega
traumáticos de importancia

Antecedentes quirúrgicos
¿alguna vez lo han operado a usted de algo?

Consignaremos solo los datos positivos de cirugías que revistan cierta importancia señalando que cirugía (s)
fue o fueron, cuanto hace de ello, cual fue la causa y si hubo complicaciones.

Si niega el antecedente se consignará que niega antecedentes quirúrgicos.

Antecedentes crónico- degenerativos.

Siempre y cuando no se trate de un niño o una persona joven deberemos interrogar al paciente sobre si ha
padecido o padece alguna de las enfermedades crónico degenerativas que ya se mencionaron en antecedentes
heredo-familiares, deberemos igualmente mencionarlas una por una haciendo una pausa cada vez para darle
tiempo al paciente de contestar. En caso de que la respuesta sea afirmativa para alguna de estas enfermedades
deberemos interrogar desde cuando la padece, con que se trata y que complicaciones ha tenido consignando
todo esto en la historia clínica. Si la respuesta es negativa para todas las enfermedades consignaremos solo que
niega enfermedades crónico degenerativas.

Antecedentes infecto contagiosos

¿ha padecido recientemente usted alguna enfermedad contagiosa? Sería la pregunta a realizarle al paciente y si
es necesario habría que ponerle algunos ejemplos de las más frecuentes (tifoidea, dengue, infecciones
respiratorias, enfermedades de transmisión sexual, tuberculosis). Si el paciente contesta afirmativamente
deberá pedírsele que especifique si es posible la enfermedad, así como cuanto hace que la padeció, que
tratamiento tuvo y si existieron complicaciones. Como médicos y usando nuestro criterio deberemos decidir si
el padecimiento infectocontagioso que pudiera referirnos el paciente es importante o no y si vale la pena o no
consignarlo en nuestra historia clínica. En Caso de referirnos que no ha padecido ninguna enfermedad
infecciosa importante recientemente consignaremos solo que niega infectocontagiosos.

Antecedentes alérgicos
Aquí la pregunta es ¿es alérgico usted a algo? ¿a algún medicamento, alimento u otra cosa? Hay que recordar
que son frecuentes las alergias sobre todo a algunos medicamentos. En caso de que la respuesta sea afirmativa
habrá que especificar a que es alérgico y desde cuando. En caso contrario solo mencionaremos que niega
alergias.

Antecedentes transfusionales
¿cuál es su tipo sanguíneo?, ¿Le han puesto a usted por algún motivo alguna vez sangre? Si la respuesta es
positiva habrá que preguntar ¿qué tanta? ¿cuánto hace? Y ¿por qué motivo? Si la respuesta es negativa solo se
consignará que niega antecedentes transfusionales.

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Hospitalizaciones
¿Alguna vez por algún motivo ha estado usted hospitalizado? Si la respuesta es positiva habrá que investigar
el motivo, cuanto tiempo hace, cuanto tiempo duró hospitalizado. Si la respuesta es negativa se consigna solo
que niega hospitalizaciones.

Antecedentes ginecoobstétricos
Aquí debemos investigar menarca, características del ciclo menstrual, inicio de vida sexual activa, fecha de
última menstruación, en su caso edad en que llegó la menopausia, y si tiene hijos investigar GESTA, PARA,
ABORTOS Y CESAREAS

Obviamente estos se investigan solo en la mujer en etapa reproductiva, Y las preguntas son:

¿Cuándo fue su primera regla? (menarca)

¿Cada que tanto le baja? (intervalo del ciclo)

¿Cuantos días le dura el sangrado?

¿A qué edad tuvo su primera relación sexual?

- en esta pregunta debemos ser cautos sobre todo si la paciente es soltera y se hace acompañar de un familiar
aun y cuando sea evidente que tiene o ha tenido vida sexual activa (madres solteras, por ejemplo). Si la
paciente es casada puede ser recomendable preguntarle mejor a que edad se caso y la respuesta consignarla
como inicio de vida sexual activa.

¿Cuándo fue su última regla?

- Esto exclusivamente en mujeres embarazadas o menopáusicas.

Lo que consignamos en la historia clínica en base a la información se debe sintetizar, por ejemplo, si la
paciente nos dice que menstrúa cada 28 días y le dura cinco días el sangrado diremos que tiene ciclos de 28X5
y si las características son normales en cuanto a duración y cantidad del sangrado anotaremos además que es
EUMENORREICA. Si tiene alteraciones del ciclo o la duración menstrual tendremos que anotarlos
(hipomenorreica, oligomenorreica, hipermenorreica, pólimenorreica, opsomenorreica, proiomenorreica).

Si la paciente ha estado embarazada y/o tiene hijos investigaremos:

GESTA..- ¿ cuantas veces ha estado embarazada?

PARA.- ¿ cuantos hijos ha tenido por vía vaginal?

ABORTOS.- ¿ cuantos productos ha perdido antes del 6° mes de embarazo?

CESAREAS.- ¿ cuantas?

Las respuestas las consignamos con números en nuestra historia clínica.

EJEMPLO: menarca a los 12 años con ciclos eumenorreicos de 30 x 4; IVSA a los 19 años:
GESTA 4 PARA 2 CESAREA 1 ABORTOS 1

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Es muy importante que al estar realizando la historia clínica la leamos de vez en cuando para darnos cuenta si
la redacción es completa o si estamos repitiendo con frecuencia algunas palabras (es muy frecuente que
repitamos palabras como inespecífico, años, niega) en caso de que así sea debemos de utilizar sinónimos o
bien compactar oraciones.

Ejemplo: “niega antecedentes quirúrgicos, niega antecedentes traumáticos, niega

antecedentes transfusionales”. En lugar de esto se puede poner “niega
antecedentes quirúrgicos, traumáticos y transfusionales”.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Consigna los datos referentes a costumbres y hábitos del paciente, toxicomanías, condiciones de vivienda,
alimentación e higiene. En otras palabras, el “modus vivendi” de la persona.

Toxicomanías

1.- tabaquismo:

De acuerdo al aspecto y habitus exterior del paciente la pregunta puede ser:

¿usted fuma? Si no encontramos a simple vista evidencia de que el paciente fume.

Ahora bien, si su aspecto es el de un fumador o fumadora podemos ser un poco agresivos y preguntar ¿cuantos
cigarros acostumbra usted fumar al día?

Con esta pregunta estamos dando por hecho que el paciente fuma y lo obligamos a una respuesta abierta, es
decir no le ponemos las cosas para contestar simplemente con un sí o un no, sino que tendrá que contestar con
un numero o una explicación cosa que no sucedería si le preguntásemos simplemente si fuma o no.
Recordemos que son preferibles las preguntas abiertas a las cerradas.

Es posible que si utilizamos la segunda técnica de cualquier manera el paciente nos niegue el hábito tabáquico
en cuyo caso tendremos que consignar que el tabaquismo es negativo.

Dado que el tabaquismo a pesar de ser un hábito dañino es socialmente aceptado y no constituye una
vergüenza por lo general el paciente contesta la verdad y los datos que nos refiere son confiables. Si nos
refiere tabaquismo solo ocasional, sin habito, lo consignaremos de esa manera en nuestra historia clínica;
ahora bien, si su tabaquismo ya es un hábito lo consignaremos como “positivo” y habremos de investigar
desde que edad y en que cantidad y cuantificarlo con “X”. Ejemplo:

Si fuma solo de manera ocasional sin hábito……… …….tabaquismo ocasional Menos de 10 cigarrillos
al día de forma cotidiana………. tabaquismo positivo (X)
Una a dos cajetillas al día de forma cotidiana…………… tabaquismo positivo(XX)
Más de 2 cajetillas al día………………………………… tabaquismo positivo (XXX)

Hay ocasiones en que el paciente nos refiere que fue fumador durante un lapso determinado de tiempo pero
que por algún motivo abandono de manera definitiva el hábito; en estos casos es necesario investigar y
consignar a que edad empezó a fumar; con que intensidad (cuantificar); durante cuánto tiempo; cuanto hace
que abandonó el hábito y cual fue el motivo de abandono. EJEMPLO:

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“Refiere tabaquismo positivo (XX) a razón de 2 a 3 cajetillas diarias desde los 14 años de edad teniendo este
hábito durante 25 años mismo que según refiere abandonó hace 5 por prescripción médica”.

2.-alcoholismo

Dado que el alcoholismo no es un hábito socialmente aceptado y sí pudiera representar una vergüenza para el
paciente si lo practica; es frecuente que tengamos que ser hábiles para obtener la información confiable en este
sentido y evitar al máximo brindarle la posibilidad al paciente para mentirnos.
En base a esto nos apoyamos también en el aspecto del paciente para elaborar las preguntas adecuadas, aunque
en muchas ocasiones el aspecto no es de un tomador y sí lo es y viceversa, entonces pues si nuestro paciente
no es un niño podemos ser agresivos en este aspecto haciendo la pregunta abierta de esta manera: “con qué
frecuencia acostumbra usted ingerir bebidas alcohólicas?”. Aquí la respuesta no podrá ser un “sí” o un “no”
cosa que sí sucedería si nos limitáramos a preguntar “¿usted toma?” en donde le pondríamos la mesa servida
para que no contestase con un “no” aunque esto fuera falso.
En ocasiones podemos inclusive ser más agresivos en este apartado y preguntar directamente “¿cuantas veces
acostumbra usted tomar por semana? “. Esta es una pregunta
mucho más agresiva pero que pudiera ser permisible elaborarla cuando a todas luces nuestro paciente
acostumbra la ingesta de bebidas alcohólicas.
Desde luego que en muchas ocasiones independientemente de cómo elaboremos la pregunta la respuesta será
un “no tomo doctor “en cuyo caso consignaremos alcoholismo negativo.
Si la respuesta es positiva habrá que investigar si la ingesta es ocasional sin hábito o si lo hay con que
frecuencia lo hace, desde que edad y con que intensidad. Aquí debe prevalecer el criterio médico a la hora de
cuantificar el habito alcohólico como leve moderado o severo ya que no hay parámetros establecidos para
esto. Ahora bien, si tuvo el hábito, pero lo dejó utilizaremos la misma técnica que en el tabaquismo para
describirlo en nuestra historia clínica. Así pues, consignaríamos:

- alcoholismo negativo (no toma ni nunca ha tenido hábito)

- alcoholismo ocasional (toma de vez en cuando por lo general sin llegar a la embriaguez)
- alcoholismo leve (relativa frecuencia, ocasionalmente embriaguez)
- alcoholismo moderado (frecuente, embriaguez frecuente)
- alcoholismo intenso (muy frecuente casi siempre llegando a la embriaguez)

aquí es importante también si el grado de alcoholismo de el paciente ya le ha provocado o provoca problemas

familiares o de trabajo, si ha habido síndrome de abstinencia, intoxicación alcohólica etc.

Como ya se mencionó anteriormente además de la cuantificación del alcoholismo debemos consignar la edad
de inicio y si ya no bebe cuanto hace que dejó el hábito y por qué.
Algunos autores aconsejan también cualificar el alcoholismo, es decir especificar si toma cerveza, vino,
mezcal, tequila, alcohol puro etc. Es permisible hacerlo.

3.- drogadicción

por supuesto que la drogadicción es un hábito por lo general vergonzoso y no aceptado por la sociedad así es
que a menos que el paciente considere que su drogadicción está directamente relacionada con su padecimiento
actual no nos la referirá o tratará de ocultarla por lo que debemos ser hábiles en este sentido, pero también
cautos para no herir susceptibilidades.

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Desde luego el aspecto del paciente nos puede decir mucho pero no siempre por lo que es permisible que a
cualquier paciente de cualquier sexo le preguntemos “alguna vez, ¿por curiosidad u otra circunstancia ha
probado usted alguna droga?”. Hagamos la pregunta llena de inocencia para dar confianza al paciente en su
respuesta. Si ésta es negativa consignaremos “drogadicción negativa”, ahora bien si es positiva, igual que en
las toxicomanías anteriores deberemos investigar si es o fue ocasional, si aun la tiene y en ese caso desde
cuando, con que frecuencia e intensidad, siendo importante aquí el ser específico en el tipo de enervante que
utiliza.

Es importante investigar también si tiene hábito de tomar algún tipo de medicamento o bebidas (analgésicos,
tranquilizantes, medicamentos para adelgazar, café etc.).

Si el paciente negó todas las toxicomanías antes referidas bastará con que se consigne “niega toxicomanías” o
bien “toxicomanías negativas o negadas”; si alguna es positiva se específica sobre ella y se consignan las otras
como negadas.

Condiciones de vivienda

Se refiere al “modus vivendi” de nuestro paciente. Aquí habrá que investigar datos como las características
específicas de su vivienda preguntando por ejemplo de que están hechas las paredes, techos y pisos. En
ocasiones esto es innecesario cuando el paciente vive en una zona urbana o en algún fraccionamiento en donde
sabemos que todas las casas están hechas de material de construcción común. Pero en aquellos que viven en la
zona rural o en los suburbios de una ciudad o las zonas más pobres de ésta, sí es necesario investigar estos
datos, ya que será posible que la casa tenga paredes de tabique, pero piso de tierra y techo de lámina, por
ejemplo.
Se investigará la existencia de hacinamiento, esto es la aglomeración de personas en la vivienda. Aquí la
pregunta a realizar es ¿cuantas personas viven en la casa y ¿cuantas habitaciones tiene ésta? Además, se
deberá investigar cuantas personas duermen en cada habitación. Todo esto, principalmente lo último nos
ayuda a determinar si hay hacinamiento.

Se investigará también la presencia de promiscuidad doméstica o zoonosis; esto es la convivencia con

animales domésticos. Habrá que investigar si los hay y de que tipo, así como el hecho de si conviven dentro de
la casa o no.

Es importante aquí también investigar si cuenta con los servicios públicos básicos como lo son luz eléctrica,
agua potable, drenaje y recolección periódica de basura.

También se investigará sobre la iluminación y ventilación de la vivienda en base al numero de ventanas con
que cuenta ya que se debe considerar al menos una ventana por cuarto para decir que éste se encuentra bien
ventilado e iluminado.

Hábitos higiénico-dietéticos.

Para averiguar acerca de sus costumbres higiénicas siempre será conveniente utilizar preguntas que no
permitan al paciente contestar con monosílabos como “sí” o “no”. Esto es, se preferirán las preguntas abiertas
que exijan al paciente una explicación. Por ejemplo, algo que debemos averiguar es la frecuencia con que se
baña y muda de ropa. No será recomendable preguntar ¿se baña usted todos los días? con esta pregunta damos
pauta a una respuesta que pudiera ser un “Sí” que pudiera ser falso. En cambo si preguntamos ¿con que
frecuencia se baña usted? o ¿cuantas veces por semana acostumbra bañarse? la respuesta tendrá que ser mas

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explicita. Claro que este tipo de preguntas pudieran ser agresivas o hasta ofensivas para el paciente por lo que
debemos nosotros como médicos determinar a cuáles se las podemos hacer de esta manera y a cuáles no.

Habrá que investigar aquí, pues además acerca de la frecuencia del aseo bucal, el lavado de manos, la
costumbre de hervir o no el agua que toman si no es purificada, el hábito de lavar frutas y legumbres antes de
consumirlas. Si el paciente nos ha referido que su casa no tiene servicio de drenaje habrá que investigar sobre
la eliminación de excretas, o sea si se practica el fecalismo al aire libre, si usa letrina o fosa séptica y en todo
caso a que distancia de la casa habitación se realiza esta eliminación. Si el paciente nos ha referido que cuenta
con servicio de drenaje podemos obviar esta investigación.
Otro dato importante a rescatar en este apartado es la práctica regular de ejercicio, detallándolo en la historia
clínica en lo que se refiere a tipo y frecuencia n caso de que lo practique. Otro mas, las horas de sueño diario
mencionando cuantas horas acostumbra dormir y finalmente si en su ámbito laboral y/o familiar se encuentra
sujeto a distress.

No será necesario detallar cuantas veces se baña al día o cuantas se lava las manos o los dientes. Solo se
mencionará si sus hábitos higiénicos en base a lo anteriormente expuesto son adecuados o no. Si usted
menciona que son adecuados esto significará costumbres de limpieza, ejercicio, horas de sueño y tranquilidad;
si mencionamos que sus hábitos son inadecuados significará que la mayoría de los hábitos antes mencionados
no los practica y habrá que señalarlos; ahora, no podemos etiquetar a un paciente de tener malos hábitos
higiénicos por el simple hecho de no hacer ejercicio o porque duerme solo 5 horas diarias. Si el resto de las
costumbres son adecuadas podemos consignar que sus hábitos son buenos pero que sin embargo acostumbra
dormir solo las horas mencionadas.

En lo que se refiere a los hábitos dietéticos o alimenticios se mencionará si estos son adecuados en cantidad y
calidad. Lo primero se determina preguntándole al paciente cuantas comidas acostumbra hacer al día y si
queda satisfecho con estas. Lo segundo se determina en base a mencionarle al paciente dos listas de alimentos:
una de alto valor nutritivo y otra de bajo valor nutritivo.
Ejemplo:

Lista N° 1 Lista N° 2

Frutas y legumbres alimento chatarra embolsado

carnes blancas ( pollo, pescado) carne de cerdo
carnes rojas ( res, ternera ) mariscos crudos
cereales bebidas embotelladas
leche y derivados pastas y harinas
agua de frutas naturales postres
fríjol mas de 4 tortillas por alimento
huevos antojitos callejeros
embutidos

supuestamente la primera lista engloba alimentos que proporcionan un balance adecuado de nutrientes. y la
segunda no. Es aconsejable mencionarle al paciente ambas listas y en cada uno de los mencionados
preguntarle cuantas veces lo acostumbra por semana, lo que nos permitirá al final hacer un balance en lo que
se refiere a la calidad de la alimentación de este paciente. El hecho de que éste acostumbre consumir algunos
de los alimentos de la segunda lista no necesariamente significa que sus hábitos dietéticos sean malos en
calidad, ya que si preferentemente consume los de la primera lista podremos considerar que ésta es buena a
pesar de que acostumbra algunos alimentos inadecuados y consignarlo en la historia clínica de esta manera “

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sus hábitos alimenticios son buenos o adecuados en calidad a pesar de que con cierta frecuencia acostumbra
los alimentos embolsados o refrescos embotellados o demasiada tortilla o mariscos crudos etc “.

En base a lo anterior pudiéramos en un momento dado anotar:

Alimentación adecuada en cantidad y calidad a pesar de que con cierta frecuencia acostumbra antojitos
callejeros y refrescos embotellados.

No es necesario mencionar los alimentos que consume regularmente ni tampoco que desayuna, come y cena,
ya que esto sería ocioso solamente mencionamos el balance.

PADECIMIENTO ACTUAL

Los datos a recabar en este apartado que nos habla del estado de salud del paciente son los siguientes:

1.- sintomatología.- se mencionan nuevamente las manifestaciones clínicas motivo de la

consulta.

2.- inicio y evolución.- se preguntará y consignará la fecha de inicio de la sintomatología y

como es que ha evolucionado desde entonces a la fecha; es decir, si
ha mejorado, empeorado o se ha mantenido igual.

3.- causa aparente.- ¿ por que creé usted que está enfermo? ¿a qué le echa la culpa?

Estas son las preguntas que se deberán hacer y en muchas ocasiones

el paciente con esto nos dará no la causa aparente de su enfermedad
sino la real.

4.- estado de salud anterior.- como se encontraba usted de salud antes de empezar su
enfermedad? ¿tenía ya usted algún otro problema de salud?

todas las preguntas anteriores son obligadas dentro del padecimiento actual antes de iniciar la semiología y
deberán consignarse de manera ordenada y en orden cronológico. Esto es si las manifestaciones no empezaron
todas al mismo tiempo en cuyo caso habrá que mencionar cuales aparecieron primero y cuales después, así
como la evolución y causa aparente de cada una. Un ejemplo sería:

El paciente refiere cefalea, vómito y visión borrosa ( sintomatología ), presentándose inicialmente la cefalea
hace 7 días, hace 4 el vómito y hace 2 la visión borrosa, refiriendo que desde su inicio a la fecha la cefalea ha
disminuido, no así el vómito y la visión borrosa los cuales han aumentado ( inicio y evolución ).señalando
como como causa aparente de la cefalea la tensión de su trabajo; del vómito el presentar últimamente polifagia
ignorando la posible causa de la visión borrosa ( causa aparente ), señalando además que antes de iniciar su
cuadro se encontraba gozando de un aparente buen estado de salud ( estado de salud anterior ).

5.- semiología.- se refiere al análisis detallado de cada una de las ,manifestaciones clínicas
por separado mencionando características propias como tipo; localización,
intensidad, modificaciones, coloración, irradiaciones, cantidad, número,
abundancia, frecuencia, periodicidad, ritmo, preferencia de horario, textura,

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consistencia, forma, volumen, movilidad, movimientos, sensibilidad,

límites, olor, contenido, clasificación, extensión, fenómenos acompañantes,
etc. Dependiendo de la manifestación.

A cada signo o síntoma habrá que buscarle las características antes señaladas que correspondan , de manera
ordenada y en la medida de lo congruente detallando su semiología.

No se deberá pasar a analizar otra manifestación hasta no terminar con la primera.

Ejemplo:

La cefalea es de localización parietotemporal derecha, de tipo opresivo, intensidad moderada ( 5-6) con
irradiación al resto del cráneo, siendo constante pero con predominio vespertino, aumentando con el ruido y
disminuyendo con el reposo y la ingesta de analgésicos, acompañándose en ocasiones de nauseas. El vómito
ha sido en frecuencia de 6 en las últimas 24 horas, abundante en cada emisión, de contenido alimenticio y
mucoso, amarillento, fétido, predominio matutino postprandial ( después del desayuno) y acompañado de
arcada y nausea. Finalmente la visión borrosa es bilateral, moderada, no cuantificada, siendo mas marcada
cuando se presenta la cefalea, con miodesopsias y lagrimeo ocasional que la acompañan.

La semiología se hace solo de las manifestaciones clínicas principales. Esto es las que generaron la consulta.

SEMIOLOGIA DEL DOLOR.

1.- localización

2.- tipo.- ( quemante, urente, pulsátil, opresivo, punzante, lascinante, terebrante, cólico )

3.- intensidad.- ( leve, moderado, severo ) escala del 1 al 10

4.- irradiaciones.- hacia donde se propaga

5.- frecuencia.- ( ritmo, periodicidad, predominio de horario )

6.- modificaciones.- factores que lo desencadenan, aumentan o disminuyen.

7.- duración.- cuando se presenta cuanto tiempo dura por lo regular. Si siempre está
presente se dice que es constante.

8.- fenómenos que lo acompañan.- manifestaciones secundarias que se asocian al dolor

SEMIOLOGIA DE MASAS O TUMORES

1.- localización

2.- coloración.- (si es que es visible )

3.- número.- (único o múltiple)

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4.- forma.- (redonda, estrellada, irregular, discoide, aplanada )

5.- volumen.- ( tamaño )

6.- límites.- ( definidos, mal definidos )

7.- textura ( lisa o rugosa )

8.- sensibilidad.- ( dolorosa o no dolorosa, pruriginoso, etc )

9.- consistencia.- ( blanda, flexible, dura, elástica, pétrea )

10.- movilidad.- ( desplazable al tacto o adherida a planos profundos )

11.- fenómenos acompañantes

SEMIOLOGIA DE LA FIEBRE

1.- cuantificación.- ( cuantos grados centígrados )

2.- tipo.- ( continua, intermitente, remitente, recurrente, ondulante )

3.- predominio de horario

4.- modificaciones.- ( factores o medicamentos que la disminuyen )

5.- fenómenos que la acompañan.- ( lasitud, hipotensión, diaforesis, taquicardia, etc. )

SEMIOLOGIA DE DIARREA

1.- frecuencia.- ( cuantas veces ha evacuado en las últimas 24 horas )

2.- color

3.- cantidad .- ( escasa o abundante )

4.- olor.- ( fétido, no fétido )

5.- consistencia.- ( líquida, semilíquida, semipastosa, con escibalos )

6.- aspecto.- ( grumosa, espumosa, liénterica )

7.- contenido acompañante.- ( moco, sangre, parásitos, esteatorrea )

8.- fenómenos acompañantes.- ( pujo, tenesmo, dolor, flatulencia, etc. )

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SEMIOLOGIA DEL VOMITO

1.- frecuencia.- ( cuantas veces en las últimas 24 horas )

2.- contenido..- (alimentario, mucoso, ácido, porraceo, sanguinolento, putrefacto, fecaloide)

3.- cantidad.- ( escaso, abundante )

4.- olor.- (fétido, no fétido, olor característico )

5.- color

6.- fenómenos que lo acompañan.- ( nausea, arcada, dolor, odinofagia, etc. )

7.- tipo.- ( en proyectil o no )

8.- ritmo ( postprandio, preprandio, predominio de horario )

SEMIOLOGIA DE LA TOS

1.- frecuencia.- ( aislada, en accesos, constante )

2.- predominio de horario.- ( matutino, vespertino, nocturno )

3.- tipo.- ( productiva, seca )

4.- fenómenos que la acompañan.- ( vómito, odinofagia, dolor torácico, estridor, etc. )

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

 En este apartado se interroga al paciente sobre la presencia o no de la sintomatología más común de cada
aparato o sistema, consignando en la historia clínica únicamente los datos positivos

 Se iniciará el interrogatorio por el aparato o sistema directamente afectado por el padecimiento actual

 Cuando el paciente niegue sintomatología relacionada con dicho aparato o sistema se anotará “sin datos
patológicos o de importancia” en el sitio correspondiente.

 No se realiza semiología de los datos o manifestaciones señaladas.

 Si en más de un aparato o sistema no encontramos sintomatología alguna de importancia, la información se

puede mencionar compactada. Ejem: “cardiorrespiratorio, musculoesquelético y nervioso sin datos de
importancia”.

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APARATO DIGESTIVO

 Con que frecuencia evacua usted sus intestinos o defeca?que características tiene la evacuación? ¿Se
acompaña de grasa (esteatorrea), alimentos si digerir (lientería), moco, pujo y sangre (disentería)? ¿Presenta
usted con frecuencia diarrea, mal aliento (halitosis)?, agruras (pirosis)?, devuelve los alimentos al eructar
(regurgitación)?, los mastica y deglute nuevamente(rumiación)?, los expulsa (mericismo)?,dificultad para
deglutir (disfagia), dolor a la deglución(odinofagia), distensión de abdomen y dificultad para expulsar
gases(meteorismo)
 Exceso de gases y expulsión de ellos (flatulencia), dolor abdominal, gruñido de intestinos (borborigmos),
sensación de incomodidad al ingerir alimentos(dispepsia), vómito, ¿padece de hemorroides?, ¿falta de
apetito (anorexia), repulsión por los alimentos (asitia), color amarillento de la piel? (ictericia), deseo
persistente de evacuar después de hacerlo (tenesmo rectal), esfuerzo al evacuar (pujo)

APARATO CARDIORESPIRATORIO

¿Presenta con frecuencia usted tos?, dificultad para respirar? Se le hinchan las piernas o la cara (edema),
coloración amoratada de la piel (cianosis), dolor en la cara anterior del tórax, varices?, expectoración de
secreciones bronquiales ( esputo ), palpitaciones.

SISTEMA NERVIOSO

 ¿Presenta usted con frecuencia insomnio, dolores de cabeza (cefalea), mareos, problemas en la sensibilidad
de su cuerpo, sensación de debilidad muscular (paresia), dificultad para coordinar sus movimientos (ataxia),
temblores u otro movimiento involuntario anormal, alteraciones en la memoria, dificultad para concentrarse
y poner atención, alucinaciones, nerviosismo, dificultad para articular las palabras, alteraciones en la
emotividad?

SISTEMA TEGUMENTARIO

 Padece usted con frecuencia de problemas de la piel?, De que tipo?, como son las lesiones que le aparecen?,
tiene caries, problemas de caída de vello o cabello, zonas sin cabello donde debería haberlo (alopecia)
presencia de vello donde no debería haberlo siendo mujer (hirsutismo), alteraciones en las uñas?, de que
tipo?, caida de pestañas ( madarosis )?

APARATO GENITOURINARIO

 ¿Cuantas veces orina usted regularmente en un día?, qué características tiene la orina? ¿Le arde (disuria)?
¿Orina con mucha frecuencia y en poca cantidad (poliaquiuria)?, sedimento en la orina?, ¿se queda con
ganas de seguir orinando después de que termina de hacerlo (tenesmo vesical), dolor en región renal
(señalársela), lesiones o alteraciones en genitales?, ¿De qué tipo?, ¿trastornos en la menstruación
(especificar), secreción vaginal o uretral?, dolor al coito (dispareunia)

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SISTEMA MUSCULOESQUELETICO

 ¿Dolores articulares o musculares con frecuencia (artralgias, mialgias)? sensación de entumecimiento o

calambres (parestesias, disestesias), crepitación de articulaciones al movimiento, limitación de
movimientos. (anquilosis)

SISTEMA ENDOCRINO

 Sensación de intolerancia al frío o el calor, sudoración exagerada(diaforesis), necesidad de estar

constantemente en actividad (hiperkinesis ), incapacidad para mantenerse quieto en un solo sitio o en una
posición ( acatisia ), aumento o disminución de peso de manera importante, aumento en la cantidad de orina
( poliuria ), sed constante ( polidipsia ), aumento de tamaño de globos oculares ( exoftalmos ), hambre
persistente ( polifagia ), caída de parte de las cejas

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

 Dificultad para ver (dismetropía), oír (hipoacusia), oler (hiposmia) o identificar los sabores (disgeusia)? ,
Manchas en el campo visual que se mueven al mover los ojos (miodesopsias), lesiones en los ojos? ¿De
qué tipo?, destellos en el campo visual (fosfenos), zumbido de oídos (acúfenos), áreas de pérdida de la
visión (escotomas).

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HISTORIA CLINICA

Se trata de Sofía Estrada López, femenino de raza indígena de 47 años de edad, casada, originaria del poblado
de Tepuche, Sinaloa, actualmente con domicilio en esta ciudad de Culiacán sito en calle Mariano Escobedo #
581 ote, de oficio costurera, evangelista de religión y con escolaridad de 3er año de primaria.

Refiere como motivo de consulta fiebre, cefalea, vómito y dolor abdominal.

Dentro de sus antecedentes heredofamiliares de importancia encontramos abuelos paternos ambos finados por
infarto agudo de miocardio; asimismo abuelos maternos también fallecidos, el primero en un accidente
automovilístico (atropellamiento) y la segunda de tromboembolia pulmonar. Padre también finado de cáncer
pulmonar hace 22 años, madre viva de 79 años de edad, hipertensa conocida desde hace 18 y diabética desde
hace 14 actualmente en tratamiento con hipotensores no específicos, así como con hipoglucemiantes orales
con lo que se mantiene estable y sin complicaciones. Refiere tener 11 hermanos, 6 mayores y 4 menores que
ella, mencionando que el segundo de ellos de 57 años es epiléptico desde los 4 controlado con
difenilhidantoinato y actualmente con afección de sus facultades mentales por este padecimiento, comentando
también que el cuarto de ellos de 53 años es diabético conocido desde hace 2 actualmente también en
tratamiento con hipoglucemiantes orales y con datos de insuficiencia renal. Tiene 6 hijos, uno de los cuales es
asmático desde los 4 años de edad (actualmente tiene 14) y controlado con salbutamol en aerosol y tabletas.

El resto de sus hermanos e hijos, así como su cónyuge (49 años de edad) se encuentran en aparente buen
estado de salud.

Niega que algún familiar presente actualmente las mismas manifestaciones clínicas que ella.

Refiere dos tías maternas diabéticas conocidas desde hace 12 y 20 años actualmente con tratamiento
inespecífico, un tío paterno muerto también de cáncer pulmonar hace 11 años, no mencionando otros crónicos
degenerativos de importancia. Niega también infecto contagiosos entre sus familiares cercanos, así como
contactos de tipo combe u otros transmisibles

En su historial médico encontramos que según recuerda padeció sarampión y varicela durante su niñez no
pudiendo precisar las edades, pero sin complicaciones. Niega haber padecido otras exantemáticas o
infecciosas importantes propias de la infancia y refiere actualmente no tener esquema de vacunación completo
de acuerdo a su edad (tétanos, hepatitis “B”, antineumococcica). Alude apendicetomía hace 34 años así como
hernioplastía abdominal hace 22, ambas sin complicaciones y herida por arma de fuego en abdomen hace 9
años motivo por el cual fue intervenida quirúrgicamente y hubo de aplicársele transfusión de 2 litros de
sangre, siendo del grupo A positivo; es alérgica a la penicilina y se sabe diabética e hipertensa desde hace 3 y
2 años respectivamente actualmente en tratamiento con hipotensores e hipoglucemiantes orales no específicos
y sin complicaciones aparentes hasta el momento. Refiere haber padecido hepatitis de tipo indeterminado
hace 6 años y dengue común hace 6 meses, ambos al parecer sin repercusiones importantes. Su historial
ginecoobstetrico nos señala menarca a los 12 años iniciando su vida sexual a los 17; sus ciclos menstruales
fueron más o menos regulares de 28 X 5, siendo eumenorreica y en ocasiones polimenorreica y dismenorreica,
siendo Gesta 8; Para 5; Abortos 2 y Cesarea 1 siendo esta última por sufrimiento fetal agudo. Menopausia a
los 45 años sin datos aun de climaterio.

No refiere otros traumáticos, quirúrgicos, alérgicos, crónico degenerativos ni infectocontagiosos recientes de

importancia. En sus toxicomanías encontramos tabaquismo positivo desde los 14 años de edad a razón de 2-3
cigarrillos diarios durante los primeros 2 años y posteriormente hasta 10-15 al día hasta la fecha. Refiere
además hábito etílico intenso desde los 16 años llegando en ocasiones a la pérdida de la conciencia refiriendo

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que abandonó éste hace 14 años por indicación médica. Dice además que en su adolescencia en contadas
ocasiones consumió marihuana, pero sin llegar a la adicción ni al hábito.

La habitación en la cual reside es de material de construcción común en paredes y techo, con piso de mosaico,
contando con 5 cuartos bien ventilados e iluminados, refiriendo hacinamiento ya que en 2 de los cuartos
habitualmente duermen 4 personas presentando también promiscuidad con animales domésticos como lo son 2
perros, un loro, un canario y un gato los cuales cohabitan en la casa. Cuenta con todos los servicios públicos
básicos.

Aunque solo acostumbra dormir de 5 a 6 horas diarias y no acostumbra el ejercicio físico periódico el resto de
sus hábitos higiénicos son buenos y sus hábitos alimenticios son aceptables en cantidad, pero deficientes en
calidad ya que acostumbra con demasiada frecuencia los refrescos embotellados y alimentos chatarra, así
como la carne de cerdo no siendo afecto a consumir de manera frecuente frutas ni verduras y solo en contadas
ocasiones huevos y leche.

Inicia su padecimiento hace 4 días con fiebre, cefalea, vómito y dolor abdominal, refiriendo que desde su
inicio a la fecha la sintomatología se ha agudizado y presentando como causa aparente el haber consumido
tacos de cabeza en una fonda cercana a su casa un día antes de iniciar con su cuadro. Menciona también que
antes de manifestarse la sintomatología se encontraba en buenas condiciones de salud.

La fiebre es moderada (hasta 39° C.) intermitente cotidiano por sus oscilaciones, de predominio vespertino y
nocturno que se acompaña de escalofríos, lasitud y diaforesis y disminuyendo e inclusive remitiendo con la
ingesta de antipiréticos del tipo de las pirazolonas (Neomelubrina).

La cefalea tipo pulsátil ha sido de localización biparietal, sin irradiaciones, de intensidad leve a moderada y
predominio vespertino, duración variable, relacionándose principalmente con la fiebre, aumentando con el
ruido y la actividad física y disminuyendo también con la ingesta de pirazolonas, la presión sobre la región
biparietal y el reposo.

El vómito se ha presentado con una frecuencia de 3 a 4 ocasiones en 24 horas, de contenido alimenticio y en

ocasiones mucoso y ácido siendo escaso en cantidad y predominantemente postprandial acompañándose de
nausea y arqueo e intensificando la cefalea cuando se acompaña de ésta.

El dolor abdominal inicia en epigastrio con irradiaciones hacia mesogastrio y fosas ilíacas siendo tipo
quemante y opresivo de moderada intensidad con duración variable y sin predominio de horario
intensificándose con el vómito o la ingesta de alimentos condimentados y disminuyendo con la ingesta de
antiácidos (Melox) sin otros fenómenos acompañantes.

Dentro del interrogatorio por aparatos y sistemas encontramos lo siguiente:

DIGESTIVO: hábitos intestinales regulares con 1 o 2 evacuaciones diarias de características normales,

flatulencia y constipación ocasional y sin otros patológicos salvo lo referido en el padecimiento actual.

NERVIOSO: insomnio inicial frecuente, así como ocasional sensación de angustia y ansiedad sobre todo por
problemas familiares, su motricidad y sensibilidad las refiere normales.

CARDIOVASCULAR: edema de miembros inferiores ocasional, al parecer de tipo mecánico, ortopnea

ocasional, no refiere otros datos de importancia adicionales a lo mencionado en personales patológicos.

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RESPIRATORIO: Accesos de tos productiva frecuentes sobre todo en invierno en ocasiones con esputo
purulento.

GENITOURINARIO: 4-5 micciones en 24 horas de características y cantidad normales y sin molestias al

efectuarlas. Tiene una vida sexual activa y aparentemente normal.

TEGUMENTARIO: caída de cabello en los últimos años, refiere adoncia parcial y caries múltiples. No refiere
alteraciones a nivel de piel ni uñas.

MUSCULO ESQUELETICO: Mialgias y artralgias frecuentes sobre todo a nivel de rodillas y tobillos.

ENDOCRINO: Únicamente lo referido en antecedentes personales patológicos.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS: sin datos patológicos de importancia

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