DNEAIS-HCU-FORM.

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FORMULARIO DE CONSETIMIENTO INFORMADO EN PRÁCTICA ASISTENCIAL

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA

HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DOCENTE DE RIOBAMBA
SERVICIO DE CIRUGIA – TRAUMATOLOGÍA

NÚ MERO DE CÉ DULA/HCU DEL PACIENTE: FECHA: HORA:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD

TIPO DE ATENCIÓ N: Ambulatoria ____ Hospitalizació n ____

DIAGNÓ STICO: CÓ DIGO CIE 10:

Nombre del procedimiento recomendado: ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA

¿EN QUÉ CONSISTE? La intervenció n consiste en sustituir la articulació n enferma y reemplazarla por una artificial llamada
pró tesis.

¿CÓMO SE REALIZA? La intervenció n consiste en sustituir la articulació n enferma y reemplazarla por una artificial llamada
pró tesis. Dicha pró tesis puede ser de plá stico, de cerá mica o de metal y puede fijarse con o sin cemento, dependiendo de las
circunstancias del paciente. El procedimiento habitualmente precisa anestesia general o regional. El servicio de Anestesia
estudiará sus características personales, informá ndole en su caso cual es la má s adecuada. Puede ser necesaria la
administració n dela medicació n oportuna para reducir la incidencia de dos de las complicaciones principales: aparició n de
trombosis en las venas o infecció n después de la operació n.

GRÁFICO DE LA INTERVENCIÓN (ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA)

DURACIÓN ESTIMADA DE LA INTERVENCIÓN (ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA)

Siempre irá en dependencia de la gravedad, extensió n y factores concomitantes, pero se estima en promedio +/- 2 horas.

BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO:

El objetivo de la intervenció n consiste en intentar aliviar el dolor y mejorar la movilidad y la incapacidad de la cadera afectada
por distintos procesos articulares o una fractura desplazada de cuello de fémur.
RIESGOS FRECUENTES (LEVES - MODERADAS):
a) Riesgos de toda intervenció n quirú rgica
b) Obstrucció n venosa con formació n de trombos e hinchazó n de la pierna
c) Infecció n de la pró tesis superficial
d) Rotura o perforació n de un hueso, al colocar la pró tesis o má s tardíamente.
e) Luxació n: en la mayoría de los casos puede colocarse en su sitio sin necesidad de operar.
f) Limitació n de la movilidad de la articulació n
RIESGOS POCO FRECUENTES (GRAVES)
a) Embolia pulmonar
b) Infecció n de la pró tesis profunda
c) Lesió n de los nervios de la extremidad, ciá tico y crural fundamentalmente, que puede condicionar una disminució n de la
sensibilidad o una pará lisis.
d) Lesió n de los vasos de la extremidad.
e) De forma poco habitual pueden existir otras complicaciones: hipotensió n arterial severa, al realizar la fijació n de la pró tesis,
que puede conducir a que se pare el corazó n y origine la muerte.
DE EXISTIR, ESCRIBA LOS RIESGOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS CON EL/LA PACIENTE (edad, estado de salud, creencias, valores, etc.)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO: Como alternativa al procedimiento propuesto podrá seguir con tratamiento analgésico
antiinflamatorio, efectuar reposo relativo de la articulació n, descargarla usando un bastó n o intentando perder peso. Dicho
tratamiento só lo mejora los síntomas no deteniendo el desgaste progresivo de la misma.
DESCRIPCIÓN DEL MANEJO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO: Evaluació n Médica, Supervisió n de Enfermería, Tratamiento específico
Multidisciplinario, tratamiento en hospitalizació n quirú rgica.
CONSECUECIAS POSIBLES SI NO SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO: Si no se realiza el procedimiento persistirá la limitació n funcional y el
dolor de la extremidad afecta, ademá s de poder apareces complicaciones infecciosas y de sangrado.

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DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: _______________________________________ Hora: _____________________

He facilitado la informació n completa que conozco, y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales y familiares de mi estado de
salud. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del tratamiento.

Estoy de acuerdo con el procedimiento que se me ha propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo; se me ha
explicado de forma clara en qué consiste, los beneficios y posibles riesgos del procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la
informació n recibida y se me ha dado la oportunidad de preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente la decisió n
de autorizar el procedimiento. Consiento que durante la intervenció n, me realicen otro procedimiento adicional, si es considerado
necesario segú n el juicio del profesional de la salud, para mi beneficio. También conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo
estime oportuno.

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Nombre completo del Paciente Célula de ciudadanía Firma del paciente o huella, segú n sea el caso

_______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Nombre del profesional que realiza el procedimiento Firma, sello y có digo del profesional de la salud que realiza el procedimiento

SI EL PACIENTE NO ESTÁ CAPACITADO DE FIRMAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Nombre del representante legal: _______________________________________ Firma del representante legal: _______________________________________
Cédula de ciudadanía: ___________________________________________________ Parentesco: ____________________________________________________________

NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: ________________________________________

Una vez que he entendido el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se realiza la intervenció n, no autorizo y me
niego a que se me realice el procedimiento propuesto y libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al servicio de salud y al
profesional sanitario que me atiende, por no realizar la intervenció n sugerida.
_____________________________________________________ __________________________________ ________________________________________________
Nombre completo del Paciente Célula de ciudadanía Firma del paciente o huella, segú n sea el caso

_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
Nombre del profesional tratante Firma, sello y có digo del profesional del tratante

SI EL PACIENTE NO ESTÁ CAPACITADO DE FIRMAR LA NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Nombre del representante legal: _______________________________________ Firma del representante legal: _______________________________________
Cédula de ciudadanía: ___________________________________________________ Parentesco: ____________________________________________________________

SI EL PACIENTE NO ACEPTA EL PROCEDIMIENTO SUGERIDO POR EL PROFESIONAL Y SE NIEGA A FIRMAR ESTE ACÁPITE:

Nombre completo del testigo: _________________________________________________ Firma del testigo: _______________________________________

Cédula de ciudadanía: ___________________________________________________

REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha y manifiesto expresamente mi deseo de no continuar con el
procedimiento médico que doy por finalizado en esta fecha _________________________________. Libero de responsabilidades futuras de cualquier
índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende.

_____________________________________________________ __________________________________ ________________________________________________

Nombre completo del Paciente Célula de ciudadanía Firma del paciente o huella, segú n sea el caso

SI EL PACIENTE NO ESTÁ EN CAPACIDAD DE FIRMAR LA NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Nombre del representante legal: _______________________________________ Firma del representante legal: _______________________________________
Cédula de ciudadanía: ___________________________________________________ Parentesco: ____________________________________________________________

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