Sie sind auf Seite 1von 7

Ministère de la Santé de Republique de Moldova

Université d’'État de Médecine et de Pharmacie „Nicolae Testemiţanu”

Département de médecine interne

La discipline de médecine interne – Sémiologie

Responsable de la discipline Professeur d’université


Valeriu Istrati
Le chef du groupe professeur d'université
Ghenadie Bezu

Fiche d’observation médicale

Étudiante – Benzari Marina


Gr. M1701, III-ième année

Faculté Médecine Générale

La date d’examination : 29.11.2019


Date de présentation de la fiche d'observation : 13.12.2019

Note
FICHE D'OBSERVATION CLINIQUE
I. I.Informations générale sur le malade

Nom, prénom : Uricu Vasile Piotr


Date de naissance : 27.04.1949
Âge:70 ans Sexe: Masculin
Profession: Retraité
Adresse : district Orhei,village Ciocâlteni
Date d’hôspitalisation : 26.11.2019
Envoyé par : AMU
Diagnostic de référence: Cirrhose hépatique décompensée. Le diabète type II.
Diagnostic hospitalier: Cirrhose hépatique d'étiologie virale B
Diagnostic clinique : Cirrhose hépatique d'étiologie virale B. Pancréatite chronique. Le
diabète type II. Angioneuropathie diabétique. Hypertension artérielle. Bronchite
mucopurulente chronique. Pneumonie à droite.

II. L’anamnèse

LES PLAINTES DU MALADE

Le malade se plaint d’une fatigue générale,la dyspnée mixte pendant l’ éfort physique,
des douleures dans l’hémithorax droite. La dyspnée diminue quand le malade prend
une position couchée sur le flanc droite.La toux humide et productive.Aussi douleurs
abdominales ,la nausée, perte d'appétit, goût amer dans la bouche, flatulence,
constipation.En outre, le patient se plaint d’une faiblesse générale et perte du poids –
15 kg,la peau jaunisse.
L’HISTOIRE DE LA MALADIE EN COURS

Selon le patient, il est considéré comme un diabétique depuis 2005, maintenu avec de
l'insuline,aussi cette année il souffre d'hypertension artérielle,maintenu avec Tab.
Versospiron,Tab.Normodepine,Tab.Bisoprolol,chaque jour.
En octobre 2019, le patient a été examiné par le médecin de famille et il a effectué
l’examen de USG et FGDS après quoi il a été diagnostiqué avec des changements
diffus dans le foie,caractéristiques pour la cirrhose hepatique, pour lequel il a été
hospitalisé dans l’hôpital de district Orhei où il a reçu un traitement avec des
hépatoprotecteurs (Lagosa,Acid ursodeoxicolic,des ferments) pendant 3
semaines,mais sans l’amélioration considérable. À la fin du mois d’octobre, le patient
était stressé par le décès de son fils et son état de santé s'est aggravé.
Le 24 novembre, l'état général du patient s'est aggravé ,il a demandé le service
d’AMU, et il a été transporté à l'hôpital en mode d'urgence.

L’anamnèse épidémiologique:
Hépatite virale, maladie vénérienne, la tuberculose le pacient n’avais pas.
Les 6 derniers mois n’ont pas été en contact avec des patients atteints de maladies
contagieuses.

L’ANAMNESE DE LA VIE
1.Les dates biografiques : Le pacient s’est né à Orhei ;village Ciocâlteni ,étant le
troisième enfant en famille. Le developpement physique et psychique correspondent
avec l’age du pacient. Les conditions de vie était bons.
2.Les conditions du travail: Depuis 40 ans le pacient a travaillé comme chauffeur
(conditions fatiguées, travail sans repos, graphique de travail et d’alimentations non
équilibré)
Depuis 10 ans le patient est retraité et il n’est pas entraîne dans le champ de travaille
3.L’anamnese du sexe : -
4.Les mauvaises habitudes : Le malade – nie les mauvaises habitudes.
5.Les antécédents médicaux (pathologiques) La patient a subi à l'adolescence une
intervention chirurgicale - appendicectomie l'opération se déroulant sans
complications postopératoires.
6.L’anamnèse allérgologique : Allergie aux vaccins, medicaments, aliments - nie.
7.Les antécédents hérédo-colaterales : Absents.
8. L’anamnèse d'assurance sociale : Assuré (retraité, invalide gr. II)

III.L’état présent du malade


1.L’INSPÉCTION GÉNÉRALE

L’état général de malade est de gravité moyenne.


L’état de conscience est clair.
Le type constitutionel est hyperstenic.Le poid-96 kg La taille- 1,67 m
La peau est de couleur jaunisse, l’élasticité et l’humidité de la peau sont normales.
Le tissu adipeux sous-cutanée est developpé - 8cm dans l’éspace Traube.
Les oedémes : présent dans les membres inférieurs,prend le godet
Les ganglions lymphatiques cervicales, sous-mandibulaires, axillaires, sus- et
sousclavieres ne se determinent pas.
La tête est proportionnelle, on n’a pas depisté des points douloureux en region des
sinus maxillaires et frontales.
Le cou est simtérique, sans des fistules externes. La glande thyroide visuel et
palpatoire ne se determine pas, indolore sans pulsations.
Les muscles ont un développement satisfaisant, le tonus est en correspondance avec
l’âge.
Les os ne présentent pas de points douloureux à la palpation et des déformations.
Les articulations ne présentent pas de modifications de la configuration. A la
palpation ne présente pas de douleurs.

L’APPAREIL RESPIRATOIRE

Plaintes : Le malade se plaint d’une dyspnée pendant l’ éfort physique, la toux


humide et productive ; des douleures dans l’hémithorax droit. La dyspnée diminue
quand le malade prend une position couchée sur le flanc droit.
L’inspection: Les ailles nasales participent à la respiration. Pas d’eliminations
nasales. Le pacient a une voie enrouée.
La forme de cage thoracique est ronde et peu rigide, spécifique à l'âge. Des
deformations globales , locales , “scapulae alatae” ne se determinent pas. Les fosses
supra- et infraclavieres sont en norme sans des retractions ou proeminences. Les deux
hemithorax participent egalements à la respiration.
La fréquence respiratoire est de 16/min
La palpation: L’elasticité du thorax - normale. Les points doulereux- absentes.
La percussion comparative : clair pulmonaire ,simetrique
La percussion topographique:

1. Les limites des apex Droite Gauche


pulmonaires
a) anterieure 4 cm superieur de 4 cm superieur de
clavicule clavicule
b) posterieure Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aire champ Krőnig 5 cm 5 cm

Les limites pulmonaire Droite Gauche


inferieures
a)ligne parasternale Espace intercostale 6
b) ligne medioclaviculaire Bord superieure de 6 cote
c) ligne axillaire Bord superieure de 7 cote Bord inferieur de 7 cote
anterieure
d) ligne axillaire moyenne Bord superieure de 8 cote Bord inferieur de 8 cote
e) ligne axillaire Bord superieure de 9 cote Bord inferieur de 9 cote
posterieure
f) ligne scapulaire Bord superieure de 10 Bord inferieur de 10 cote
cote
g) ligne paravertebrale Niveau de vertebre Th11 Niveau de vertebre Th11
La mobilite de base 7 cm 7 cm
pulmonaire sur la) ligne
axillaire moyenne

L’auscultation:
On entend à l’auscultation une respiration rugueuse .
Sons surajoutés: la présence des râles ronflantes bilateral

APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE

Plaintes : Le pacient au moment ne presente aucune plainte sur l’appareil cardio-


vasculaire.
Pouls est de 80/min., rythmique, plein. Se determine sur les arteres radiales, femurale,
de genou, tibialis posterior et dorsalis pedis des deux membres inferieures et
superieures.
L’inspection de la région précordiale: la gibbosité cardiaque, le choc cardiaque, la
pulsation dans la région epigastrale (sous-xyphoidien) ne se determine pas.
L’inspection de la région des grands vaisseaux: l’hyper-pulsatilité arterielle
visible au niveau des carotides (le «danse des carotides»), turgescence des veines
jugulaires manquent.
La palpation du coeur : Le choc apexien se situe dans l’espace VI intercostale
gauche, situé à 2,0 cm medialement de ligne medioclaviere. La force, amplitude,
resistence du choc sont moderées. Dimmensions du choc apexien – 2,0 cm sur
l’horisontale. Le choc cardiaque est absent. D’autres sensations à la palpation –
frémissement systolique, diastolique, péricardiaque – manquent.
L’auscultation du coeur : Dans le foyer mitrale le I-ière bruit s’entend mieux, les
bruits cardiaques sont sonores, rythmiques. Dans le foyer aortique le II-ième bruit
s’entend mieux, les bruits cardiaques sont sonores, rythmiques. Dans le foyer
pulmonaire le II-ième bruit s’entend mieux, les bruits cardiaques sont sonores,
rythmiques. A la base de l’apophyse xiphoidienne le I-ière bruit s’entend mieux, les
bruits cardiaques sont sonores, rythmiques.
Le I-ière bruit correspond avec le pouls sur l’artere carotide.

L’EXPLORATION DES VAISSEUX SANGUINS


On determine le pouls sur les arteres radiales, femurales, poplitea, dorsalis pedis et
tibialis posterior. Sur l’artere radiale le pouls est rythmique, plein, la tension et
l’amplitude sont en norme, identique sur les deux mains. La frequence du pouls
constitue 60/min. Ne se determine pas le defficit de pouls.Sur les arteres femurales on
n’entend pas le double bruit Traube et le double souffle de Vinogradov-Durosier. A
l’auscultation des arteres carotides on n’a pas determine des souffles. A l’examen des
membres inferieures ne se determinent pas des varices, palpatoire ne se determine pas
des segments dures ou douloureuses.
Tension arterielle : 130/90 mm Hg.

APPAREIL DIGESTIF

Le pacient au moment présente la nausée, douleur à l'abdomen,constipations, perte du


poids – 15 kg,la peau jaunisse.
Inspection de cavite bucale : la muqueuse buccale et les gencives comporte une
couleur rouge. La langue est humide avec dépôts blanchâtres. Le pacient n’a pas des
dentes, il a des prothèses dentaires(maxillaire et mandibulaire).
L’inspection de l’abdomen : L’abdomen ne participe à la respiration, son forme est
ovale, agrandi en dimensions.La peaux este lisse, étiré,l’ombilique est en evidence un
peu.
La palpation superficielle : L’abdomen à la palpation est dolore en region
epigastrique et hypocondrique droit; manquent des hernies de ligne blanche, femorale,
inguinale. Le symptome Şciotkin – Blumberg est positif.
La palpation profonde d’apres Obrazţov – Strajesco: l’abdomen mol , dolore en
region epigastrique et la région de l'hypochondre droit et gauche. Le colon sigmoide
a la palpation cylindrique, peu dur, mobile, avec une surface irrégulier, signe de
coprostase. Le coecum a la palpation cylindrique, mol, mobile, avec une surface
lisse. Le secteur terminale d’ileon est cylindrique, peu dolore, mol, avec une surface
lisse. Le colon ascendant a la palpation cylindrique, mol, avec une surface lisse, peu
mobile. Colonul descendant a la palpation cylindrique, peu dur, avec une surface
irrégulier, signe de constipations, peu mobile.
La percussion: Son tympanique sur toute la surface abdominale. Dans la cavite
abdominale on ne determine accumulation liquidienne libre ou incapsule.
L’auscultation : On entend des bruits hydroaériques - mouvements intestinaux
péristaltiques normaux. On n’entend pas des frotations peritoneales.
Le pancréas : Ne se palpe pas.

LE SYSTEME HEPATO-BILIAIRE

Le pacient au moment presente goût amer dans la bouche.


L’inspection : La déformation de l’abdomen dans – signes d’ascite.
La palpation : Le bord inferieure du foie est situe sous le rebord costale ; etant peu
dolore, irrégulier, peu dur, arrondi,agrandi en dimension.
La percussion du foie : Les dimmension du foie apres Kurlov : sur la ligne medio-
claviere entre le point 1 et 2 – 12 cm. ;
Entre le point 3 et 4 - 11 cm ; entre le point 3 et 5 – 10 cm. ;

LA VESICULE BILIAIRE
Par la palpation ne s’apprécie l’augmentation de la vésicule biliaire. La manoeuvre de
Murphy-negative. La manoeuvre d’Orthner-negative.