Clinicos Programas de Atención Integral S.A.

S IPS
NIT: 900496641 - 4 Actividad Economica: Régimen:
Sede: Clínicos Sede Calle 98
Código Habilitación: 110012347108

PACIENTE: MELISSA CAROL RAMIREZ ORTEGON (1023001044)

MELISSA CAROL RAMIREZ ORTEGON ADMISIÓN No. 39206

Identificación CC 1023001044 Sexo al nacer Mujer Fecha ingreso 6/04/2020 6:59:00 a.m.
Fecha nac. 7/08/1994(25 años) Edad ingreso 25 años Ubicación CALLE 98-CONSULTA EXTERNA
Tel. 4649846 - Clase de ingreso Teleconsulta
3194100100 Origen Consulta Externa
Dirección AV KR 11 67A 85 CS 24 Servicio Reumatologia
Municipio BOGOTÁ, D.C. Contrato ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR S A S
Departamento BOGOTÁ, D.C. Plan PROGRAMA REUMATOLOGIA- Beneficiario
Tipo de zona Zona Urbana

HISTORIA CLÍNICA DE REUMATOLOGÍA UBICACIÓN: CALLE 98-CONSULTA EXTERNA. FECHA EVENTO: 6/04/2020 11:33:00 a.m.
TIPO DE CONSULTA
TELECONSULTA Control No

Acompañante
. Ninguno .
Responsable
. Ninguno
Finalidad: No aplica Razón principal: Enfermedad general

Anamnesis
Motivo de consulta: REUMATOLOGIA
Enfermedad actual:

Diagnósticos
1 Lupus eritematoso sistémico (Dx 2009 )
1.1 Eritema malar,
1.2 Compromiso neurológico ( status convulsivo) 2011 ,
1.3 Psicosis lúpica , 2015,
1.4 Hipocomplementemia,
1.5 DNA (+)
2 Hipotiroidismo en suplencia hormonal
3, Osteoporosis inducida por esteroide
4, Hipovitaminosis D

Tratamiento:
Belimumab 400 mg cada 4 semanas ( inicio septiembre de 2015) ultima aplicacion 04 abril 2020.
MMF 1 gr cada 12 horas
Prednisolona 10 mg dia
Cloroquina 150 mg dia
ASA 100 mg dia
LT4 75 mcg dia
Calcio mas vitamina d.
Colecalcifero 4000 u dia
levetiracetam 1 cada 12 horas.
Alendronato 70 mg semana ( inicio2019 mayo)

Previo : uso de azatioprina suspendida por nefrología e inicio MMF

Subjetivo
Paciente no refiere alopecia ;
No fotosensibilidad;
No ulceraciones orales;
No síntomas de xerostomía,
Ni xerodermia;
No fenómeno de raynaud ;
No artralgias inflamatorios;
No cambios urinarios ;
No RGE,

Paraclinicos:

VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD

CR 15 NO. 98 37, BOGOTÁ, D.C. - BOGOTÁ, D.C. - Tel: 7460885
Imprime: JOSE IGNACIO ANGARITA CESPEDES Fecha Imp.6/04/2020 11:53:48 a.m.
Generado por: Gomedisys - Razón social: Gestión de información en salud NIT: 900723696
Pagina 1 de 4
Clinicos Programas de Atención Integral S.A.S IPS
NIT: 900496641 - 4 Actividad Economica: Régimen:
Sede: Clínicos Sede Calle 98
Código Habilitación: 110012347108

PACIENTE: MELISSA CAROL RAMIREZ ORTEGON (1023001044)

06 abril 2020. no tiene paraclinicos.

15/11/2019: L: 3690; Lin : 690; Hb: 13,5 gm/dl; PLT: 279000; VsG: 8mm/ h ; PCR: 2,9 mg/L; ALT: 36 ui ; AST: 23 ui :; C3: 0,4 g/L; C4: 0,05 g/l (consumido); Proteinas en Orina de 24 horas :
68 mg/24 h (volumen : 1700 ml); anti DNA: 1/20; uroanalisis :; no inflamatorio , sedimento no activo TSH: 1,06 ui ; PPD Cero mm
14 septeimbre 2019. hemograma leuc 2700 neu 1980 linf 400 hgb 12,6 plq 265,000. vsg 20. bun 11. cpk 21,6 alt 30 ast 26. anti dna 1/20. sedimento urinario normal.
C3 34,3 C4 3,6 PCR 3,0mg dl.
Tsh 8,95. valor previo. Julio 2019 0,02.
15/07/2019: Ch: Leu: 3400, neu: 2570, linf: 440, hb: 12.7, hto. 37.4, plaq: 234000, creatinina 0.82, ast: 23, alt: 20, anti dna 1/10, anas: 1/640 patron moteado. beta 2 glicoproteina 1 igg: 0.85
negativo, beta 2 glicoproteina 1 igm: 5.68 negativo, anti cardiolipinas igg: 7.59 negativo, anti cardiolipinas igm: 6.14, po: contaminado, anticoagulante lupico VVR: radio la 1.5 positivo. moderado.
coombs directo negativo, c3 34, c4:6.6 consumidos, tsh: 0.02
08/6/2019: Coombs directo (+); L: 5060; Lin : 940M Hb: 13.3 gm/dl; PLT: 327000; VSG: 26mm/ h ; PCR: 8.4 mg/dkl; creatinina 0.79+ mg/dl; ALT:_ 14 ui ; AST: 18 ui ; C3: 062 mg/dl; C4:
0.09 (consumidos), ]Proteinas en orina 24 h : 149 mg/dl; Vitamina D 31 ng/dl; anti DNA: 1/40, uroanalisis sedimento no activo
23-03-19 COOMBS 0,5 +
LEUCOCITOS 5170 N 3920 L 600 HB 12,9 HTO 39 PLAQUETAS 363000, PCR 8,6, ALT 21 AST 15, FA 63, PROTEÍNAS 24 HORAS 164 VOL 1850, CALCIO 9,57 PTH 19 VITD
38
PARCILA DE ORINA ERITROCITOS 8 CAP, LEUCOCITOS 13 CAP BACTERIAS 2+
09-03-19 calcio 9,2 fosforo 3,3 glucosa 76, albumina 4,7 , calcio bn orina 215, HBA1C 5,6 %, PTH 43, TSH 0,26,
07-03-19 ECO TIROIDES NORMAL
09/02/19: coombs directo 1+, ch hb 13,3 vcm 87,2 vsg 11 pLT 317000. PCR 0,4 mg/L ALT 12 AST 15, C3 0,32 C4 0,03 , PROTEINAS ORINA 24 H 186,3 , CREAT 0,84 BUN 11,9 , VIT
D 28,4
ANTIDNA 1/80 +
DEXA: 31/10/18: LUMBAR L1-L4 0,727 TS – 3,4 ZS -2,8
FEMUR 0,710 TS – 1,7 ZS -1,4
20-10-18 leucocitos 3040 N 2140 L 630 HB 13,5 HTO 42 PLAQUETS 279000, VSG 13 PCR 2,9, ALT 55 AST 48, FA 77, C3 0,58 BAJO , DNA + 1/80, CREATININA 0,93 BUN 11,
CALCIO 9,5 V PTH 23
VITD 23 BAJA
pacrial de orina bacteriuria asintomatica
PROTEINAS 24 HORAS 120 VOL 1750
COOMBS NEGATIVO
29-08-18 inr 0,93
AAL CONFIRMATORIO NEGATIVO
LEUCOCITOS 3150 N 1850 L 840 HB13 HTO 40 PLAQUETAS 332000
VSG 6 PCR 0,60
CREATININA 0,84 BUN 10
ALT 13 AST 19
TSH 0,4
C3 0,44 C4 0,06
DNA 1/160 +
ANAS 1/1280 PATRON HOMOGENEO
ENAS NEGATIVOS
IGGCARDIOLIPINA 2,5 NEGATIVO IGM 6,3 NEGATIVO
B2GLICOPROTINA IGM 1,1 NEGATIVO

AGSHB NO REACTIVO ACHB NO REACTIVO

AACCROREHB NO REACTIVO
AGSHB REACTIVO
ACHC NO REACTIVO
PROTEINAS 24 HORAS 136 VOL 1300
PARCIAL DE ORINA PATOLOGICO
PPD 0 MM
24-05-18 hb 11,8 hto 37,9 leucocitos 5100 n 3580 l 950 plaquetas 351000
creatinia 0,89
PCR NEGATIVO
DNA + 1/10
C3 55 C4 11 NORMAL
16 enero de 2016 : uroanalisis bacteriuria /leucocituria
CHGB 4190 HB 12,6 HTO 38,3 PLT 33000 Linf 690 proteinuria orina 24 horas 274 mg vol 2000 creatinina 0,85 c3 0,36 ( VR 0,9-1,8 )
C4 0,03 ( VR 0,1-0,4 ) bajos

Antecedentes que No refiere:Hospitalarios, Patológicos, Farmacológicos, Alérgicos, Familiares, Hábitos, Otros

Diagnóstico de Artritis
Examen Inicial
Estado

VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD

CR 15 NO. 98 37, BOGOTÁ, D.C. - BOGOTÁ, D.C. - Tel: 7460885
Imprime: JOSE IGNACIO ANGARITA CESPEDES Fecha Imp.6/04/2020 11:53:48 a.m.
Generado por: Gomedisys - Razón social: Gestión de información en salud NIT: 900723696
Pagina 2 de 4
Clinicos Programas de Atención Integral S.A.S IPS
NIT: 900496641 - 4 Actividad Economica: Régimen:
Sede: Clínicos Sede Calle 98
Código Habilitación: 110012347108

PACIENTE: MELISSA CAROL RAMIREZ ORTEGON (1023001044)

No aplica

HAQ
HAQ resultado
0.00
Tamizaje para TB antes del inicio de DMARD Antecedentes de linfoma antes del inicio de DMARD
Tratamiento con DMARD: NO NO

Artritis (Estado actual)

Estado actual Novedad del Paciente ¿Hospitalizado?
Sin Dato No presenta ninguna novedad NO
PCR
Sin dato
¿Tiene tratamiento con DMARD?
Tratamiento con DMARD: NO

TFG
Sexo Femenino Edad (años) 25 Peso 44.00
DAS 28
Proteína C Reactiva (mg/L) 0 Mg/L
Proteína C Reactiva (mg/dL) 0 Mg/DL
Eritrosedimentación (mm/hr) 0 Mm/Hr
Dolor global del paciente (0-10 cm) 0 Cm
Actividad global del paciente (0-10 cm) 0 Cm
Actividad global del paciente (0-100 mm) 0 Mm
Actividad global del médico (0-10 cm) 0 Cm

Interpretación Das28

Diagnóstico
Código Diagnóstico Tipo de diagnóstico Principal
M329 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO, SINOTRA ESPECIFICACION Confirmado Repetido X
M814 OSTEOPOROSIS INDUCIDA POR DROGAS, SIN FRACTURA PATOLOGICA Confirmado Repetido

Análisis médico
Paciente con LES en tratamiento con micofenolato mofetilo y belimumab, ansitnomatica, sin paraclinicos el dia de hoy para calcular sledai.
Por la pandemia actual de Covid 19 se decide suspedner por ahora la proxima dosis de belimumab programada para la primera semana de mayo. Se cita en un mes de manera prioritaria con
parlcinicos y de acuerdo a la evolcuion clinica y al comportametno de la pandemia se definira nueva aplicacion.

VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD

CR 15 NO. 98 37, BOGOTÁ, D.C. - BOGOTÁ, D.C. - Tel: 7460885
Imprime: JOSE IGNACIO ANGARITA CESPEDES Fecha Imp.6/04/2020 11:53:48 a.m.
Generado por: Gomedisys - Razón social: Gestión de información en salud NIT: 900723696
Pagina 3 de 4
Clinicos Programas de Atención Integral S.A.S IPS
NIT: 900496641 - 4 Actividad Economica: Régimen:
Sede: Clínicos Sede Calle 98
Código Habilitación: 110012347108

PACIENTE: MELISSA CAROL RAMIREZ ORTEGON (1023001044)

ANALISIS
..

Plan de tratamiento

Belimumab 400 mg cada 4 semanas SUSPENDER HASTA NUEVA ORDEN

MMF 1 gr cada 12 horas 20200406160018406834 PARA 180 DIAS
Colecalcifero 4000 u dia VIGENTE
Prednisolona 10 mg dia
Cloroquina 150 mg dia
ASA 100 mg dia
LT4 100 mcg dia
Calcio mas vitamina D
Levetiracetam 1 cada 12 horas
Alendronato 70 mg semana (2019 mayo)
Destino
Continua en el Programa

CONTROL EN:
Meses 1

JOSE IGNACIO ANGARITA CESPEDES

REUMATOLOGÍA
M.R

VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD

CR 15 NO. 98 37, BOGOTÁ, D.C. - BOGOTÁ, D.C. - Tel: 7460885
Imprime: JOSE IGNACIO ANGARITA CESPEDES Fecha Imp.6/04/2020 11:53:48 a.m.
Generado por: Gomedisys - Razón social: Gestión de información en salud NIT: 900723696
Pagina 4 de 4