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Journal of Orofacial Orthopedics

Fortschritte der Kieferorthopädie Original Article

Plaque and Gingivitis Reduction in Patients Under-


going Orthodontic Treatment with Fixed Appliances –
Comparison of Toothbrushes and Interdental Cleaning
Aids
A 6-Month Clinical Single-Blind Trial

Plaque- und Gingivitisreduktion bei Multibracket-


patienten – Zahnbürsten und Interdentalreinigungs-
hilfen im Vergleich
Eine sechsmonatige klinische Einfachblindstudie

Christoph Kossack, Paul-Georg Jost-Brinkmann1

Abstract Zusammenfassung
Aim: Comparison of the efficacy of different oral cleaning devices Ziel: Vergleich der Effizienz verschiedener oraler Reinigungshilfs-
to improve dental hygiene in patients with multibracket appli- mittel zur Verbesserung der Mundhygiene bei Patienten mit Multi-
ances. bracketapparatur.
Subjects and Methods: In a single-blind four-way crossover Probanden und Methoden: In der vorliegenden klinischen Ein-
clinical trial, the following toothbrushes and cleaning aids were fachblindstudie wurde in einem gekreuzten 4-Wege-Design 6 Mo-
tested over 6 months to determine their efficacy in removing nate lang die Effektivität der (A) manuellen interX-Kurzkopf-Zahn-
plaque and preventing gingivitis: the (A) manual interX short bürste (elmex®), der (B) Sonic Speed Schall-Zahnbürste SR-100E
brush-head toothbrush (elmex®), the (B) Sonic Speed SR-100E (Water Pik®), der (C) Sonic Speed Schall-Zahnbürste in Kombinati-
sonic toothbrush (Water Pik®), the (C) Sonic Speed toothbrush in on mit dem elektrischen Interdentalreinigungsgerät Flosser FL-110
conjunction with the electric interdental cleaning device Flosser (Water Pik®) und der (D) Sonic Speed Schall-Zahnbürste in Kombi-
FL-110 (Water Pik®), and (D) the Sonic Speed sonic toothbrush in nation mit der multi-floss 3-Phasen-Zahnseide (elmex®) hinsicht-
conjunction with multi-floss 3-phase dental floss (elmex®). Forty lich Plaque- und Gingivitisreduktion verglichen. Vierzig Probanden
patients were randomly split up into four groups. Each group wurden zufällig in vier Gruppen eingeteilt. Jede Gruppe putzte je-
brushed their teeth for 4 weeks using cleaning aids/combinations weils für 4 Wochen in unterschiedlicher Reihenfolge mit den Putz-
A, B, C or D in different orders. The trial organization was con- mitteln/Kombinationen A, B, C und D. Die Studienorganisation
trolled by a computer system that also assisted in recording the übernahm ein Computersystem, mit dessen Hilfe gleichfalls alle
modified Quigley Hein Index (mQHI) and Papillary Bleeding Index 2 Wochen die Erfassung des modifizierten Quigley-Hein-Index
(PBI) every two weeks using voice control. (mQHI) und des Papillen-Blutungs-Index (PBI) per Sprachsteue-
Results: Initial improvement was observed with all cleaning aids/ rung erfolgte.
combinations, but after 4 weeks of application, conditions dete- Ergebnisse: Nach anfänglicher Verbesserung bei allen Putzmit-
riorated again – except one. After 4 weeks of application, only teln/Kombinationen traten nach 4-wöchiger Anwendung – mit ei-
cleaning involving the combined use of the sonic toothbrush and ner Ausnahme – wieder Verschlechterungen auf. Nach 4-wöchiger
the Flosser FL-110 (C) was found to be significantly more effective Anwendung reinigte nur die Kombination aus Schall-Zahnbürste
than cleaning with the manual toothbrush (A), and that was und Flosser FL-110 (C) hinsichtlich mQHI und PBI signifikant ef-
mainly attributed to the flosser. In patients with good oral hy- fektiver als die manuelle Zahnbürste (A), was hauptsächlich auf

1
Department of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
Center for Dentistry, Charité – Universitätsmedizin Berlin,
Germany. J Orofac Orthop 2005;66:20–38
Received: November 7, 2003; accepted: October 26, 2004 DOI 10.1007/s00056-005-0344-4

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Kossack C, Jost-Brinkmann P-G. Multibracketpatienten – Orale Reinigungshilfen im Vergleich

giene (mQHIinitial ≤ 1.4), no improvement was observed with any den Flosser zurückzuführen ist. Patienten mit guter Mundhygiene
of the cleaning aids (A–D). (mQHIBeginn ≤ 1,4) erreichten mit keinem Putzmittel/keiner Kombi-
Conclusions: Plaque and gingivitis can be reduced – especially in nation (A–D) eine Verbesserung.
patients with poor oral hygiene (mQHIinitial ≥ 1.5) – by using an Schlussfolgerungen: Die Reduzierung von Plaque und Gingivitis
interdental cleaning aid. In the long run, the Flosser FL-110 is kann – besonders bei Patienten mit schlechter Mundhygiene
more effective than multi-floss 3-phase dental floss. (mQHIBeginn ≥ 1,5) – mit einer Interdentalreinigungshilfe verbes-
sert werden. Dabei ist der Flosser FL-110 auf längere Zeit effektiver
Key Words: Fixed orthodontic appliances · Plaque · als die multi-floss 3-Phasen-Zahnseide.
Gingivitis · Toothbrushes · Interdental cleaning aids
Schlüsselwörter: Multibracketpatienten · Plaque · Gingi-
vitis · Zahnbürsten · Interdentalreinigungshilfen

Introduction Einleitung
There is no doubt that good dental care and hygiene and its Unbestritten ist, dass eine effektive Mundhygiene und ihre
positive effects on keeping teeth and periodontal tissue positiven Wirkungen auf die Gesunderhaltung von Zahn-
healthy depend on many factors. Implementing this places hartsubstanz und Parodont von vielen Maßnahmen abhängig
high expectations on the dentist, assistants, and patients. ist, deren Umsetzung an den Zahnarzt und sein Team sowie
This is especially true in orthodontics. It is of utmost impor- an den Patienten hohe Anforderungen stellt. Das trifft ins-
tance that a healthy oral environment be maintained. This besondere für eine kieferorthopädische Behandlung zu. Es
delicate balance should not be disrupted when brackets are ist zwingend notwendig, dafür Sorge zu tragen, dass dem
worn, which create plaque-retentive sites that impede thor- Patienten während einer kieferorthopädischen Behandlung
ough tooth-cleaning. keine Nachteile erwachsen, die sich möglicherweise über
Against this background this study aims to improve rec- eine Veränderung des Biotops Mundhöhle durch das Tragen
ommendations suited to patients’ individual needs and habits von Geräten oder das Anbringen von Apparaturen und
for effective oral hygiene during orthodontic treatment. durch schlechte Erreichbarkeit der Zahnflächen beim Reini-
Numerous authors have documented the increased risk gen der Zähne ergeben können.
of caries and periodontitis in conjunction with orthodontic In diesem Zusammenhang soll die vorliegende Studie
treatment, especially when fixed appliances are involved [4, dazu beitragen, Patienten während der kieferorthopädischen
11, 12, 17, 19, 23, 26, 29, 32, 33, 40]. In a comprehensive study Behandlung unter Berücksichtigung ihrer Persönlichkeits-
Heintze et al. [18] evaluated the risks entailed for teeth and struktur effektive Putzmittel empfehlen zu können.
gingiva in the course of orthodontic treatment. Zahlreiche Autoren haben festgestellt, dass während ei-
Fixed orthodontic appliances lead not only to increased ner kieferorthopädischen Behandlung – insbesondere mit
plaque accumulation but also to plaque flora conducive to festsitzenden Geräten – das Karies- und Parodontitisrisiko er-
caries [11, 19, 33]. höht ist [4, 11, 12, 17, 19, 23, 26, 29, 32, 33, 40]. Eine umfassen-
At present there are no simple, easy-to-use toothbrushes de Auswertung der Untersuchungen, die im Zusammenhang
that can remove plaque from all tooth surfaces. mit den Risiken einer kieferorthopädischen Behandlung für
The ongoing improvement in toothbrush and interdental Zahnhartgewebe und Parodont entstehen können, ist bei
cleaning aid design makes it easier for patients to care for Heintze et al. [18] zu finden.
their teeth and gums during orthodontic treatment. Individu- Durch festsitzende Apparaturen kommt es nicht nur zu
al dental care must always be augmented by professional erhöhter Plaqueakkumulation, sondern auch zur Entwicklung
tooth-cleaning, constant encouragement, and fluoride appli- einer besonders kariogenen Plaqueflora [11, 19, 33].
cation [4, 11, 12, 17, 19, 26, 33, 40]. Bis heute gibt es keine einfache, leicht zu handhabende
Special orthodontic manual toothbrushes with flat-top Zahnbürste, die allein eine ausreichende Plaquebeseitigung
multitufted brush-heads are outdated. The Oral-B® Ortho auf allen Zahnflächen erreicht.
and the Lactona orthodontic brushes both have longer bristles Durch die fortschreitende Entwicklung verbesserter
along the outer edge that are meant to reach the tooth surfaces Zahnbürsten und Interdentalreinigungshilfen werden die Pa-
in the shadow of brackets and wires. There are, however, vary- tienten zunehmend besser in die Lage versetzt, ihre Zähne
ing opinions regarding their clinical advantage [27, 39, 42]. und die Gingiva während einer kieferorthopädischen Be-
Many authors recommend electric toothbrushes to pa- handlung gesund zu erhalten. Die individuelle Zahnreinigung
tients with fixed orthodontic appliances. However, the results muss dabei aber stets von professionellen Maßnahmen wie
of clinical studies only partially justify this recommendation Prophylaxe, Remotivation und Fluoridierungen begleitet
[16, 21, 25, 39]. werden [4, 11, 12, 17, 19, 26, 33, 40].

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Kossack C, Jost-Brinkmann P-G. Orthodontic Patients with Fixed Appliances – Comparison of Cleaning Aids

At present there are no clinical studies on the efficacy of Das plane Borstenfeld herkömmlicher manueller Zahn-
the new toothbrushes (CrossAction, InterX, Dr. Best® Inter- bürsten wurde beim Design spezieller kieferorthopädischer
dent, Colgate® Precision [corresponding to Colgate® Total]) Bürsten aufgegeben. Die kieferorthopädischen Oral-B® Or-
either with crossed bristles and/or bristles of different lengths tho- und Lactona-Bürsten besitzen längere randständige Bors-
in patients with fixed orthodontic appliances. ten, um die Attachments zu umgreifen. Der klinische Vorteil
The sonic toothbrush Sonicare (Philips) was tested in pa- dieser Entwicklung wird jedoch unterschiedlich bewertet [27,
tients with fixed orthodontic appliances. In comparison to a 39, 42].
conventional manual toothbrush, it was superior in removing Viele Autoren empfehlen für Patienten mit Brackets eine
plaque and reducing gingivitis [22]. elektrische Zahnbürste, aber die Ergebnisse klinischer Studien
Several types of special dental floss with reinforced ends rechtfertigen diese Empfehlung nur zum Teil [16, 21, 25, 39].
are available, as well as the newer Orthofloss for cleaning in- Zu den neuen manuellen Zahnbürsten mit überkreuzten
terproximal surfaces and the „bracket-band-wire-elastic- und/oder unterschiedlich langen Borsten (CrossAction, In-
complex“. Djamchidi [7] compared two types of dental floss, terX, Dr. Best® Interdent, Colgate® Precision [entspricht Col-
Superfloss and Orthofloss, in terms of their cleaning effec- gate® Total]) liegen bei Anwendung durch Multibracketpati-
tiveness. However, both were only effective on the front, not enten noch keine klinischen Studien vor.
on posterior teeth, where maneuvering the floss proved too Dagegen wurde die Schall-Zahnbürste Sonicare (Philips)
difficult and it was therefore seldom used. an Multibracketpatienten getestet und erwies sich gegenüber
Hartung [15] compared the dental floss holder Megafloss einer konventionellen manuellen Zahnbürste hinsichtlich
fitted with satin floss, Superfloss, and Specialfloss. No differ- Plaque- und Gingivitisreduktion als überlegen [22].
ences were noted regarding plaque removal and reduction in Für die Interdentalraumreinigung und die Säuberung des
gingival inflammation among patients with fixed orthodontic „Bracket-Band-Draht-Elastic-Komplexes“ stehen Multi-
appliances. Yet, because it is fast and easy to use, 66% of the bracketpatienten spezielle Zahnseiden mit verstärkten Enden
patients tested preferred the dental floss holder Megafloss. und in jüngster Zeit zusätzlich Orthofloss zur Verfügung.
Djamchidi [7] verglich die Reinigungswirkung und Patienten-
Aims akzeptanz von Superfloss und Orthofloss. Er stellte fest, dass
This investigation aims to determine whether under normal sich die Zahnseiden Superfloss und Orthofloss in ihrer Reini-
conditions at home: gungswirkung nicht unterschieden. Allerdings reinigten beide
1. the sonic toothbrush Sonic Speed SR-100E from Water nur im Frontzahngebiet wirksam; im Seitenzahnbereich blie-
Pik® cleans teeth of patients with fixed orthodontic appli- ben sie erfolglos, da sie dort wegen der komplizierten Hand-
ances more effectively than the manual interX short habung zu selten angewendet wurden.
brush-head toothbrush (elmex®), Hartung [15] verglich den Zahnseidehalter Megafloss
2. the sole use of the sonic toothbrush cleans approximal plus Satinfloss mit den Zahnseiden Superfloss und Special-
tooth surfaces effectively, or whether the additional use of floss. Er konnte in Bezug auf Plaqueentfernung und Redukti-
an interdental cleaning device is necessary, on gingivaler Entzündungen bei Patienten mit festsitzenden
3. the special dental floss tested (multi-floss 3-phase from Apparaturen keine Unterschiede erkennen. Allerdings be-
elmex®) is an effective interdental cleaning aid for pa- vorzugten 66% der Probanden den Zahnseidehalter Mega-
tients with fixed orthodontic appliances, floss aufgrund seiner einfachen und schnellen Handhabung.
4. the electric interdental cleaning device (Flosser FL-100
from Water Pik®) is more effective than the special dental Zielstellung
floss tested (multi-floss 3-phase from elmex®), Die vorliegende Studie sollte prüfen, ob unter häuslichen
5. a complete removal of plaque could be achieved using the Bedingungen
cleaning devices tested. 1. die Schall-Zahnbürste Sonic Speed SR-100E von Water
Pik® bei Multibracketpatienten effektiver reinigt als die
In addition, a software program was to be developed which manuelle interX-Kurzkopf-Zahnbürste (elmex®),
would make it easy to collect and analyze data at dental 2. die alleinige Anwendung der Schall-Zahnbürste ausreicht,
clinics and which could be used in this study. um die Approximalflächen zu reinigen, oder ob zusätzlich
eine Interdentalreinigungshilfe hinzugezogen werden muss,
Subjects and Methods 3. die untersuchte Spezialzahnseide (multi-floss 3-Phasen-
Participants Zahnseide von elmex®) für Multibracketpatienten eine
Patients from a private orthodontic practice with fixed ortho- wirksame Interdentalreinigungshilfe ist,
dontic appliances on lower and upper teeth, extending at 4. das elektrische Interdentalreinigungsgerät (Flosser FL-110
least from teeth 16 to 26 and 36 to 46, and who would be un- von Water Pik®) effektiver als die untersuchte Spezial-
dergoing treatment for at least another 7 months were asked zahnseide (multi-floss 3-Phasen-Zahnseide von elmex®)
whether they would be willing to participate in the investi- ist,

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gation. Patients excluded from the investigation were those 5. mit den getesteten Putzmitteln eine vollständige Plaque-
who had had or were expecting extractions of permanent entfernung gelingt.
teeth, who were under immunosuppressive therapy, on anti-
biotics or on any medication which might influence plaque. Ferner sollte eine Software zur unkomplizierten Datenerfas-
Also not included in the study were patients who were unre- sung und -auswertung unter Praxisbedingungen erarbeitet
liable, i.e., had a record of not showing up for appointments. und im konkreten Fall erprobt werden.
A total of 40 participants (25 girls and 15 boys) between
the ages of 12 and 22 years took part in the investigation. The Probanden und Methoden
mean age was 13.9 years, the median 13. Auswahl der Probanden
Patienten einer kieferorthopädischen Praxis, die im Ober-
Study Design und Unterkiefer mindestens von Zahn 16 bis 26 sowie 36 bis
Four types of cleaning aids or combinations thereof were 46 eine Multibracketapparatur trugen, und deren Behand-
tested: lung noch mindestens 7 Monate andauern sollte, wurden ge-
1. elmex® interX short brush-head toothbrush (GABA, fragt, ob sie an der Untersuchung teilnehmen wollten. Aus-
Lörrach, Germany), geschlossen wurden Patienten mit Extraktionen bzw. mit
2. Water Pik® Sonic Speed sonic toothbrush SR-100E Immunsuppression, Patienten, die Antibiotika oder plaque-
(Intersanté, Bensheim, Germany), beeinflussende Medikamente einnehmen mussten, und sol-
3. Water Pik® Sonic Speed sonic toothbrush SR-100E in che, die entsprechend der Kartei terminlich unzuverlässig
conjunction with the interdental cleaning aid elmex® waren.
multi-floss 3-phase dental floss (GABA, Lörrach, Schließlich nahmen an der Studie 40 Probanden (25
Germany), Mädchen und 15 Jungen) im Alter von 12 bis 22 Jahren teil.
4. Water Pik® Sonic Speed sonic toothbrush SR-100E in Das Durchschnittsalter betrug 13,9 Jahre, der Median 13
conjunction with the interdental cleaning aid Water Pik® Jahre.
Flosser FL-110 (Intersanté, Bensheim, Germany).
Studiendesign
A new cleaning aid/combination was distributed to the par- Untersucht wurden vier Putzmittel/Putzmittelkombinatio-
ticipants at the beginning of each test phase. All partici- nen:
pants used elmex® toothpaste throughout the study. A two- 1. elmex® interX-Kurzkopf-Zahnbürste (GABA, Lörrach,
week wash-out phase preceded each test phase. During that Deutschland),
period patients were to practice dental hygiene as usual 2. Water Pik® Sonic Speed Schall-Zahnbürste SR-100E
prior to study start. Thus, any interference by any one (Intersanté, Bensheim, Deutschland),
cleaning aid with another could be ruled out. Participants 3. Water Pik® Sonic Speed Schall-Zahnbürste SR-100E mit
were randomly assigned to one of four groups (A, B, C, D) Interdentalreinigungshilfe elmex® multi-floss 3-Phasen-
with n = 10 to go through a single-blind four-way crossover Zahnseide (GABA, Lörrach, Deutschland),
study [30]. Figure 1 illustrates the study’s flow chart. 4. Water Pik® Sonic Speed Schall-Zahnbürste SR-100E mit
All data were collected by one investigator who was Interdentalreinigungshilfe Water Pik® Flosser FL-110
calibrated before the study began, and had no information as (Intersanté, Bensheim, Deutschland).
to which particular cleaning aid any one participant was
using at any particular time. Jeder Proband benutzte nacheinander jedes Putzmittel/jede
Putzmittelkombination. Geputzt wurde mit elmex® Zahn-
Patient Instructions paste. Zwischen den einzelnen Anwendungen wurde eine
Detailed information on patient instructions and cleaning 2-wöchige Wash-out-Phase eingehalten. Während der
aids are available online under http://www.DrKossack.de/ Wash-out-Phase kehrten die Probanden zu ihren üblichen
Forschung/2003/02/. individuellen Mundhygienemaßnahmen zurück. So sollte
eine Beeinflussung der Putzmittel/Kombinationen unterei-
Indices nander ausgeschlossen werden. Die Probanden wurden per
The efficacy of the various cleaning aids/combinations was Zufall in eine von vier Gruppen (A, B, C, D) mit n = 10
evaluated using the Papillary Bleeding Index (PBI) and a eingeteilt, um einen gekreuzten 4-Wege-Test [30] zu durch-
modified plaque index according to Quigley & Hein [34]. laufen. Abbildung 1 zeigt das Flussdiagramm des Studien-
For assessing periodontal health the PBI according to Müh- designs.
lemann [28] was recorded after gentle probing of the gingival Alle Daten wurden von einem Untersucher erhoben, der
papillae with a WHO probe. A modified Quigley Hein Index vor Untersuchungsbeginn kalibriert wurde und nicht wusste,
(QHI) [34] was used to analyze supragingival plaque accu- welches Putzmittel/welche Kombination der jeweilige Pro-
mulation after staining. The modified Quigley Hein Index band zu einem gegebenen Zeitpunkt benutzte.

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Kossack C, Jost-Brinkmann P-G. Orthodontic Patients with Fixed Appliances – Comparison of Cleaning Aids

test t group
A (10 part.) B (10 part.) C (10 part.) D (10 part.)
0 status: PBI, mQHI
Water Pik® Sonic Water Pik® Sonic
Water Pik® Sonic
elmex® interX Speed and Water Speed and elmex®
Speed
Pik® Flosser multi-floss
2 intermediate record: PBI, mQHI
1 Water Pik® Sonic Water Pik® Sonic
Water Pik® Sonic
elmex® interX Speed and Water Speed and elmex®
Speed
Pik® Flosser multi-floss
4 final record: PBI, mQHI

2 weeks wash-out

6 status: PBI, mQHI


Water Pik® Sonic Water Pik® Sonic
Water Pik® Sonic
elmex® interX Speed and elmex® Speed and Water
Speed
multi-floss Pik® Flosser
8 intermediate record: PBI, mQHI
2 Water Pik® Sonic Water Pik® Sonic
Water Pik® Sonic
elmex® interX Speed and elmex® Speed and Water
Speed
multi-floss Pik® Flosser
10 final record: PBI, mQHI

2 weeks wash-out

12 status: PBI, mQHI


Water Pik® Sonic Water Pik® Sonic
Water Pik® Sonic
Speed and elmex® Speed and Water elmex® interX
Speed
multi-floss Pik® Flosser
14 intermediate record: PBI, mQHI
3 Water Pik® Sonic Water Pik® Sonic
Water Pik® Sonic
Speed and elmex® Speed and Water elmex® interX
Speed
multi-floss Pik® Flosser
16 final record: PBI, mQHI

2 weeks wash-out

18 status: PBI, mQHI


Water Pik® Sonic Water Pik® Sonic
Water Pik® Sonic
Speed and Water Speed and elmex® elmex® interX
Speed
Pik® Flosser multi-floss
20 intermediate record: PBI, mQHI
4 Water Pik® Sonic Water Pik® Sonic
Water Pik® Sonic
Speed and Water Speed and elmex® elmex® interX
Speed
Pik® Flosser multi-floss
22 final record: PBI, mQHI

mQHI = modified Quigley Hein Index


PBI = Papillary Bleeding
t = time (weeks)

Figure 1. The experimental configuration employed in the present study; part.: participants.
Abbildung 1. Flussdiagramm des Studienaufbaus; part.: Teilnehmer.

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Kossack C, Jost-Brinkmann P-G. Multibracketpatienten – Orale Reinigungshilfen im Vergleich

Rating Clinical Symptoms


Patienteninstruktionen
Ausführliche Informationen zu den Patienteninstruktionen
und Putzmaterialien stehen im Internet unter der Adresse
http://www.DrKossack.de/Forschung/2003/02/ zur Verfügung.
0 no plaque
Indizes
Die Reinigungswirkung der verschiedenen Putzmittel/Kom-
binationen wurde mittels Papillen-Blutungs-Index (PBI) und
eines modifizierten Plaque-Index nach Quigley & Hein
beurteilt. Zur Beurteilung der parodontalen Gesundheit
bewertet der PBI nach Mühlemann [28] die Blutung nach
1 single plaque areas schonender Sondierung der Zahnfleischpapillen. Die vesti-
bulären Papillen aller mit Attachments versehenen Zähne
wurden mithilfe einer WHO-Sonde befundet. Der Quigley-
Hein-Index (QHI) [34] bewertet den supragingivalen
Plaquebefall der Zahnflächen nach Anfärben mit einem
Plaquerevelator. Der modifizierte Plaque-Index nach Quig-
ley-Hein (mQHI) [7] stellt eine Abwandlung dar und be-
appearance of discreet plaque
2 stimmt die flächenhafte Verteilung der Plaque an den appro-
lines
ximalen und vestibulären Zahnoberflächen. Der mQHI un-
terscheidet wie der QHI sechs Bewertungsgrade. Alle mit
Attachments versehenen Zähne wurden befundet. Als
Plaquerevelator kam Erythrosin zum Einsatz. Die Bewer-
tungsgrade des mQHI verdeutlicht Abbildung 2.
plaque extention up to one
3
third of the tooth surface Fragebögen
Die Probanden wurden gebeten, nach jedem 4-wöchigen
Untersuchungsintervall einen Evaluationsbogen auszufüllen.
Die einzelnen Fragen stehen unter der Internet-Adresse
http://www.DrKossack.de/Forschung/2003/02/ zur Verfügung.

4
plaque extention up to two Entwicklung einer Software zur effektiven Studiendurch-
thirds of the tooth surface
führung sowie Aufzeichnung, Auswertung und Visuali-
sierung der Daten
Zur Realisierung der Einfachblindstudie wurde die Software
„Indexanalyse“ mit grafischer Benutzeroberfläche entwi-
ckelt.
Die Software wurde für einen Serverbetrieb ausgelegt.
5
plaque extention more than Sofern das Netzwerk mit dem Internet verbunden ist, könnten
two thirds of the tooth surface
weltweit hunderte Benutzer gleichzeitig darauf zugreifen und
in sehr kurzer Zeit eine Vielzahl von Daten zur Evaluation
von Zahnbürsten und anderen Geräten sammeln. Das inte-
grierte Benutzermanagement des Programms gestattet die
Figure 2. Rating categories of the modified Quigley Hein Index (mQHI). Verwaltung verschiedener Benutzer in Gruppen. So wird si-
Abbildung 2. Bewertungsgrade des modifizierten Quigley-Hein-Index chergestellt, dass jeder Benutzer die für ihn erforderlichen
(mQHI): 0 = keine Plaque; 1 = vereinzelte Plaque-Areale; 2 = diskrete Daten erhält und auf die für ihn relevanten Funktionen zu-
Plaque-Linien; 3 = Plaqueausdehnung bis zu einem Drittel der Zahnober- greifen kann.
fläche; 4 = Plaqueausdehnung bis zu zwei Drittel der Zahnoberfläche; 5 = Weiterhin wurde ein Sprachausgabemodul program-
Plaqueausdehnung größer als zwei Drittel der Zahnoberfläche.
miert, das dem Benutzer akustische Hinweise zur Anwendung
gibt. So war es für den Untersucher möglich, die gesamte In-
dexaufzeichnung freihändig über ein Headset durchzuführen.
Dabei gab der Computer akustisch den zu bewertenden Zahn
über das Headset an, und die erhobenen Daten wurden sofort
in der jeweiligen Datenbank gespeichert.

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Kossack C, Jost-Brinkmann P-G. Orthodontic Patients with Fixed Appliances – Comparison of Cleaning Aids

(mQHI) [7] used in this study determines the distribution of Die Software kann auf das Flussdiagramm des Studien-
plaque on the approximal and vestibular tooth surfaces. As ablaufs und die Namen der Probanden zugreifen. So konnte
does the QHI the mQHI differentiates six rating categories. die vollautomatische Verwaltung der Probanden integriert
All teeth-bearing orthodontic attachments were evaluated. werden.
Erythrosin served as the plaque detector. Figure 2 illustrates Weite Teile der statistischen Aufbereitung der Daten
the various mQHI scores. übernimmt die Software „Indexanalyse“ automatisch.
Das Programm ist auch in der Lage, die erhobenen Daten
Questionnaires graphisch anschaulich zu visualisieren. Jeder Proband erhielt
The participants were requested to fill out an evaluation nach der letzten Sitzung seine persönliche Auswertung mit
form after completion of each 4-week test period. All ques- Zusammenfassung der jeweiligen Befunde als Studienverlauf
tions used can be found online under http://www.Dr (Abbildung 3).
Kossack.de/Forschung/2003/02/.
Statistische Auswertung
Development of a Software Program for the Single-Blind Während jeder Testreihe wurden bei jedem Probanden drei-
Study for Data Recording, Evaluation and Visualization mal der PBI und der mQHI erhoben: einmal vor der Test-
The software program “Indexanalyse” (index analysis) with reihe als Basislinie, einmal nach 2 Wochen als Zwischenbe-
a graphic user interface was developed to conduct this fund und einmal nach 4 Wochen als Endbefund.
single-blind study. In allen Gruppen wurden die gleichen Putzmittel/Kombi-
The software program was adjusted to accommodate nationen verwendet, wobei die Anwendung in unterschiedli-
multiple users. If the system is linked up to the internet, hun- cher Reihenfolge stattfand.
dreds of users worldwide could all access it simultaneously. A Anschließend berechnete das Programm „Indexanalyse“
wealth of data for the evaluation of toothbrushes and other die Mittelwerte unter Zusammenfassung der gleichen Putz-
dental means could be collected in a short time period. The mittel/Kombinationen der verschiedenen Gruppen.
fact that the software program has an integrated user man- Da die Ausgangswerte aller Gruppen nicht vollständig
agement allows for the organization of users in groups. This übereinstimmten, wurden zur Varianzanalyse die Differenzen
assures that each person using the program has access to nec- ∆mQHIi,t = mQHIBasis,0 – mQHIi,t bzw. ∆PBIi,t = PBIBasis,0 –
essary data and relevant functions. PBIi,t (i = Putzmittel/Kombination), die die absolute Verbes-
Furthermore, a voice-response module was programmed serung des jeweiligen Wertes ausdrücken, herangezogen.
so that the user can listen to operating instructions. Thus, the Sowohl die für den ∆mQHI als auch die für den ∆PBI
berechneten Daten entsprachen in guter Näherung einer Nor-
malverteilung.
Indexanalyse 1.4
Die Varianzanalyse wurde zweifaktoriell (Putzmittel/
Umgebung zur netzwerkfähigen Organisation von Studien, Datenerfassung und Visualisierung.

Kombination, Zeit der Erhebung) nach Ausschluss der Null-


Hypothese (∆mQHI: 7,2 × 10-18%; ∆PBI: 9,7 × 10-5%) mithilfe
Datenerfassung
Max Mustermann
Auswertung

Abmelden
Lieber Max, der Least-Significant-Difference-Methode mit WinSTAT [10]
vielen Dank für deine Teilnahme an der Studie.
Im folgenden Diagramm kannst du deine Untersuchungsergebnisse sehen und feststellen,
durchgeführt. Das Signifikanzniveau wurde auf 5% festgelegt.
welche Werte du mit dem/der jeweiligen Putzmittel/Kombination erreicht hast.
Zu jedem Termin ist ein Balken vorhanden. Je kürzer der Balken, desto sauberer waren die Zähne.
Die besten Werte hattest du mit der Kombination WaterPik Sonic Speed Schallzahnbürste und
elmex multi-floss 3-Phasen Zahnseide erreicht.
Ergebnisse
Mit dieser Kombination solltest du weiter putzen.
PBI und mQHI aller untersuchten Zähne in Abhängigkeit
von Putzmitteln/Kombinationen und Zeit
Legende: Frontzähne
1. Mit Ausnahme der manuellen elmex® interX-Kurzkopf-
Seitenzähne Zahnbürste wurde bei allen Putzmitteln/Kombinationen 2
1.0 1.1 1.2 2.0 2.1 2.2 3.0 3.1 3.2 4.0 4.1 4.2
Wochen nach Beginn der jeweiligen Testreihe eine Ver-
1.0 Status vor 1. Testreihe
besserung der Mundhygiene gegenüber der Basislinie be-
1.1, 1.2 WaterPik Sonic Speed und elmex multi-floss 3-Phasen Zahnseide obachtet. Beim mQHI waren die Verbesserungen signifi-
2.0 Status vor 2. Testreihe
2.1, 2.2 WaterPik Sonic Speed und WaterPik Flosser kant, beim PBI nicht (Tabellen 1 und 2).
3.0 Status vor 3. Testreihe

Angemeldet:
3.1, 3.2 WaterPik Sonic Speed 2. Nach 4 Wochen traten mit Ausnahme der Kombination
4.0 Status vor 4. Testreihe
Schwester 4.1, 4.2 elmex InterX Kurzkopfzahnbürste Water Pik® Sonic Speed Schall-Zahnbürste und Water
Corinna
Cop
Pik® Flosser wieder Verschlechterungen im Vergleich zu
den Werten nach 2 Wochen auf, die jedoch nicht bis auf
Figure 3. Screenshot of the automatic individual evaluation for the par- das Anfangsniveau abfielen (Abbildungen 4 und 5, Tabel-
ticipants of the study. len 1 und 2).
Abbildung 3. Bildschirmdarstellung der automatischen Auswertung der 3. Der Gebrauch der manuellen elmex® interX-Kurzkopf-
persönlichen Daten für den einzelnen Studienteilnehmer. Zahnbürste führte zu keiner signifikanten Verbesserung

26 J Orofac Orthop 2005 · No. 1 © Urban & Vogel


Kossack C, Jost-Brinkmann P-G. Multibracketpatienten – Orale Reinigungshilfen im Vergleich

investigator could record the index by simply using a headset der Indizes in Bezug auf die Basislinie (Abbildungen 4 und
(no hands!). Using the headset, the computer acoustically re- 5, Tabellen 1 und 2).
cords information on the tooth being examined and the data 4. Die Anwendung der elektrischen Water Pik® Sonic Speed
collected are immediately stored in the respective database. Schall-Zahnbürste bewirkte nach 2 und 4 Wochen eine po-
The software can access the timeframe of the course of sitive signifikante Veränderung des mQHI in Bezug auf
the investigation and the names of the participants. Based on die Basislinie, nicht aber in Bezug auf die manuelle elmex®
these data, “index analysis” provides fully automated organi- interX-Kurzkopf-Zahnbürste (Abbildung 4, Tabelle 1).
zation of the participants. Beim PBI wurden keine signifikanten Verbesserungen be-
The “index analysis” program prepares the data in an obachtet (Abbildung 5, Tabelle 2).
easy-to-understand manner. 5. Durch die Anwendung der elmex® multi-floss 3-Phasen-
Upon completion of the study, each participant received Zahnseide als Ergänzung zur Water Pik® Sonic Speed
his/her own evaluation with a summary of the findings (Fig- Schall-Zahnbürste verbesserte sich der mQHI binnen 2
ure 3). Wochen signifikant bezüglich Basis und manueller elmex®
interX-Kurzkopf-Zahnbürste. Nach 4 Wochen sank die
Statistical Evaluation Verbesserung unter das Signifikanzniveau zur manuellen
The PBI and mQHI were recorded in every participant Bürste (Abbildung 4, Tabelle 1). Beim PBI konnten keine
three times during each test series, once before testing signifikanten Veränderungen während des Untersuchungs-
began, once after 2 weeks, and once after 4 weeks for the intervalls beobachtet werden (Abbildung 5, Tabelle 2).
end result. 6. Durch den zusätzlichen Gebrauch des Water Pik® Flossers
Identical cleaning aids/combinations were used in all zur Water Pik® Sonic Speed Schall-Zahnbürste verbesser-
groups, yet not in the same sequence. ten sich beide Indizes nach 2 Wochen signifikant im Ver-
The “index analysis” program compiled the mean scores gleich zur Basislinie und zur manuellen elmex® interX-
of the same cleaning aids and combinations of the various Kurzkopf-Zahnbürste. Diese Steigerungen waren nach 4
groups. Wochen noch deutlicher. Damit erreichte diese Kombina-
Since the initial basis was not completely the same in tion als Einzige im Test nach 4 Wochen signifikante Ver-
each group, the following deltas were calculated: ∆mQHIi,t = besserungen gegenüber der manuellen elmex® interX-
mQHIBasis,0 – mQHIi,t and ∆PBIi,t = PBIBasis,0 – PBIi,t (i = clean- Kurzkopf-Zahnbürste (Abbildungen 4 und 5, Tabellen 1
ing aid/combination). This represents an absolute improve- und 2).
ment in the particular score.
Data calculated for the ∆mQHI and for the ∆PBI closely Vergleich von PBI und mQHI zwischen Front- und Seiten-
approached a normal distribution. zähnen in Abhängigkeit von Putzmitteln/Kombinatio-
The analysis of variance was performed with WinSTAT nen und Zeit
[10] based on the least significant difference method consider- Das Programm „Indexanalyse“ bildete aus der Gesamt-
ing two factors (cleaning aid and combination, time of testing) menge GIndex der jeweiligen Index-Werte die Komplemen-
after having excluded the zero hypothesis (∆mQHI: 7,2 × tärmengen ZIndex und ZIndex . Dabei galt:
10-18%; ∆PBI: 9,7 × 10-5%). The level of significance was set at
5%. GIndex = ZIndex ∪ ZIndex ; Zindex = Frontzähne
0 = ZIndex ∩ ZIndex ; ZIndex = Seitenzähne
Results
PBI and mQHI of all Teeth Examined Regarding Cleaning Als Frontzähne wurden die Schneide- und Eckzähne fest-
Aid and Time gelegt, als Seitenzähne die Prämolaren und ersten Molaren.
1. Two weeks after each test series had begun, an improve- Für jede Komplementärmenge wurde eine ∆mQHI-Grafik
ment in oral hygiene beyond baseline was observed with bzw. ∆PBI-Grafik in Abhängigkeit von Putzmitteln/Kombi-
the exception of the manual elmex® interX short brush- nationen und Zeit erstellt. Danach wurde für jede Gruppe
head toothbrush. This was true for all cleaning aids and und jeden Index eine zweifaktorielle Varianzanalyse durch-
combinations. The mQHI revealed significant improve- geführt. Deutlich wurde:
ments; the PBI did not (Tables 1 and 2). 1. Nach 2 Wochen wurde mit der Kombination Water Pik®
2. After 4 weeks, results worsened compared to the previous Sonic Speed Schall-Zahnbürste und elmex® multi-floss 3-
2 weeks. Scores did not, however, decline to the low levels Phasen-Zahnseide in der Front ein signifikant besserer
at baseline. These results did not, however, apply to the mQHI erreicht als durch Anwendung der manuellen
Water Pik® Sonic Speed sonic toothbrush and Water Pik® elmex® interX-Kurzkopf-Zahnbürste. Im Seitenzahnbe-
Flosser combination (Figures 4 and 5, Tables 1 and 2). reich galt dies nicht (Tabelle 4).
3. The use of the manual elmex® interX short brush-head 2. Die Kombination Water Pik® Sonic Speed Schall-Zahn-
toothbrush did not result in any significant improvement bürste und Water Pik® Flosser führte in der Front erst

J Orofac Orthop 2005 · No. 1 © Urban & Vogel 27


Kossack C, Jost-Brinkmann P-G. Orthodontic Patients with Fixed Appliances – Comparison of Cleaning Aids

Table 1. Mean values and table of significance showing the mean variation of plaque accumulation (∆mQHI) regarding all teeth, cleaning aids and time;
basis: baseline; 2W: cleaning aid/combinations after 2 weeks of use; 4W: cleaning aid/combinations after 4 weeks of use; eX: elmex® interX short brush-
head toothbrush; So: Water Pik® Sonic Speed sonic toothbrush; eZs: Water Pik® Sonic Speed sonic toothbrush and elmex® multifloss 3-phase dental floss;
WF: Water Pik® Sonic Speed sonic toothbrush and Water Pik® flosser; yes: values differ significantly; no: values do not differ significantly.
Tabelle 1. Mittelwerte und Signifikanzdarstellung der mittleren Schwankung der Plaque-Akkumulation (∆mQHI) unter Einbeziehung aller Zähne, Reini-
gungshilfen und der Zeit; basis: Ausgangswert; 2 W: Reinigungshilfe/Kombinationen nach 2-wöchiger Anwendung; 4 W: Reinigungshilfe/Kombinationen
nach 4-wöchiger Anwendung; eX: elmex® interX-Kurzkopf-Zahnbürste; So: Water Pik® Sonic Speed Schall-Zahnbürste; eZs: Water Pik® Sonic Speed Schall-
Zahnbürste und elmex® multi-floss 3-Phasen Zahnseide; WF: Water Pik® Sonic Speed Schall-Zahnbürste und Water Pik® Flosser; yes: signifikanter Unter-
schied; no: kein signifikanter Unterschied.

mean basis eX 4W eX 2W So 4W eZs 4W So 2W eZs 2W WF 2W WF 4W

basis 0.000 – 0.217 0.217 0.217 0.217 0.217 0.217 0.217 0.217
eX 4W 0.128 no – 0.275 0.275 0.275 0.275 0.275 0.275 0.275
eX 2W 0.215 no no – 0.275 0.275 0.275 0.275 0.275 0.275
So 4W 0.228 yes no no – 0.275 0.275 0.275 0.275 0.275
eZs 4W 0.379 yes no no no – 0.275 0.275 0.275 0.275
So 2W 0.413 yes yes no no no – 0.275 0.275 0.275
eZs 2W 0.565 yes yes yes yes no no – 0.275 0.275
WF 2W 0.836 yes yes yes yes yes yes no – 0.275
WF 4W 0.850 yes yes yes yes yes yes yes no –

Table 2. Mean values and table of significance showing the mean variation of mean bleeding on gentle probing (∆PBI) regarding all teeth, the cleaning aids
and time (for abbreviations see Table 1).
Tabelle 2. Durchschnittswerte und Signifikanzdarstellung der mittleren Schwankung der Papillenblutung auf Sondierung (∆PBI) (Abkürzungen s. Tabelle
1).
mean eX 4W eZs 4W eX 2W basis So 4W eZs 2W So 2W WF 2W WF 4W

eX 4W –0.006 – 0.033 0.033 0.026 0.033 0.033 0.033 0.033 0.033


eZs 4W –0.006 no – 0.033 0.026 0.033 0.033 0.033 0.033 0.033
eX 2W –0.003 no no – 0.026 0.033 0.033 0.033 0.033 0.033
basis 0.000 no no no – 0.026 0.026 0.026 0.026 0.026
So 4W 0.004 no no no no – 0.033 0.033 0.033 0.033
eZs 2W 0.013 no no no no no – 0.033 0.033 0.033
So 2W 0.022 no no no no no no – 0.033 0.033
WF 2W 0.038 yes yes yes yes yes no no – 0.033
WF 4W 0.061 yes yes yes yes yes yes yes no –

in the indices in relation to baseline (Figures 4 and 5, Ta- nach 4 Wochen zu einem signifikant besseren PBI im Ver-
bles 1 and 2). gleich zur manuellen elmex® interX-Kurzkopf-Zahn-
4. The use of the electric Water Pik® Sonic Speed sonic bürste. Im Seitenzahnbereich bestand dieser Unterschied
toothbrush caused a significant change in the mQHI com- schon nach 2 Wochen (Tabelle 4).
pared to the baseline after 2 and 4 weeks, but not when
compared to the results with the manual elmex® interX Vergleich zwischen Gut- und Schlechtputzern in Abhän-
short brush-head toothbrush (Figure 4, Table 1). No sig- gigkeit von Putzmitteln/Kombinationen und Zeit
nificant improvements were observed in the PBI (Figure Um die Index-Werte und deren Veränderungen bei guten
5, Table 2). und schlechten Putzern zu vergleichen, wurde die Gesamt-
5. Within two weeks’ use of the Water Pik® Sonic Speed menge GmQHI der mQHI-Werte geteilt.
sonic toothbrush together with the elmex® multi-floss 3- Als Gutputzer zählten alle Probanden, die einen durch-
phase dental floss, the mQHI improved significantly com- schnittlichen Anfangswert

28 J Orofac Orthop 2005 · No. 1 © Urban & Vogel


Kossack C, Jost-Brinkmann P-G. Multibracketpatienten – Orale Reinigungshilfen im Vergleich

4 0,6

0,5
3
0,4

2 0,3

0,2
1
∆ mQHI

∆ PBI
0,1
0
0

-1 -0,1
Basis eX 2W eX 4W eZs 2W eZs 4W So 2W So 4W WF 2W WF 4W
-0,2
-2 Basis eX 2W eX 4W eZs 2W eZs 4W So 2W So 4W WF 2W WF 4W
-0,3

-3 -0,4
Combination Combination

Figure 4. Box-Whisker-Plots of the ∆mQHI regarding all teeth, the Figure 5. Box-Whisker-Plots of the ∆PBI regarding all teeth, the
cleaning aids and time (for abbreviations see Table 1); +: minimum/ cleaning aids and time (for abbreviations see Table 1); +: minimum/
maximum. maximum.
Abbildung 4. Box-Whisker-Plot-Darstellung des ∆mQHI unter Einbezie- Abbildung 5. Box-Whisker-Plot-Darstellung des Papillen-Blutungs-Index
hung aller Zähne, Reinigungshilfen und der Zeit (Abkürzungen s. Tabelle (∆PBI) unter Einbeziehung aller Zähne, Reinigungshilfen und der Zeit
1); +: Minimum/Maximum. (Abkürzungen s. Tabelle 1); +: Minimum/Maximum.

pared with the baseline and scores obtained for the man- Σ P4 =1 mQHIi;P; t=0
Afi =
ual elmex® interX short brush-head toothbrush. After 4 4
weeks, improvement fell to below the level of significance Afi: Anfangswert; i: Probandennummer; P: Putzmittel; t: Zeit in
(Figure 4, Table 1). No significant changes in PBI were Wochen
observed throughout the study (Figure 5, Table 2).
6. After 2 weeks of using the Water Pik® Sonic Speed sonic von Afi ≤ 1,4 hatten. Schlechtputzer waren alle Probanden
toothbrush together with the Water Pik® Flosser, scores im- mit einem durchschnittlichen Anfangswert von Afi ≥ 1,5.
proved significantly in comparison to baseline and results Damit ergaben sich zwei echte Teilmengen GPmQHI und
with the manual elmex® interX short brush-head tooth- SPmQHI aus GmQHI, für die galt:
brush. This improvement was even more obvious after 4
weeks. This combination was the only one in the survey to GmQHI ⊃ GPmQHI ∪ SPmQHI; GPmQHI = Gutputzer
demonstrate significant improvements after four weeks 0 = GPmQHI ∩ SPmQHI; SPmQHI = Schlechtputzer
using the manual elmex® interX short brush-head tooth- Für jede Teilmenge wurde eine ∆mQHI-Grafik und eine
brush in comparison (Figures 4 and 5, Tables 1 and 2). ∆PBI-Grafik in Abhängigkeit von Putzmitteln/Kombinatio-

Comparison of PBI and mQHI Between Front and Poste- Table 3. Summarized table of significance regarding the cleaning aids
rior Teeth with Regard to Cleaning Aids/Combinations (for abbreviations see Table 1).
and Time
Tabelle 3. Zusammenstellung der signifikanten Gruppenunterschiede bei
The “index analysis” program forms the subsets ZIndex and Beurteilung der Reinigungshilfen (Abkürzungen s. Tabelle 1).
ZIndex out of the whole GIndex of the respective index values.
Thus: mQHI/PBI – all teeth
mQHI PBI
GIndex = ZIndex ∪ ZIndex ; Zindex = front teeth
0 = ZIndex ∩ ZIndex ; ZIndex = posterior teeth eX eX
So no no
2W

Incisors and canines were counted as front teeth, and bicus- eZs yes no
pids and first molars as posterior teeth. A ∆mQHI-graph WF yes yes
and ∆PBI-graph was drawn for each complementary subset
according to the particular cleaning aid and combination, So no no
4W

and time. A two-factored analysis of variance was subse- eZs no no


quently performed for each group and index. It became WF yes yes
clear that:

J Orofac Orthop 2005 · No. 1 © Urban & Vogel 29


Kossack C, Jost-Brinkmann P-G. Orthodontic Patients with Fixed Appliances – Comparison of Cleaning Aids

Table 4. Summarized table of significance regarding the cleaning aids Table 5. Summarized table of significance regarding the cleaning aids
differentiated according to front/posterior teeth (for abbreviations see differentiated according to good/poor tooth brushers (for abbreviations
Table 1). see Table 1).
Tabelle 4. Zusammenstellung der signifikanten Gruppenunterschiede bei Tabelle 5. Zusammenstellung der signifikanten Gruppenunterschiede bei
Beurteilung der Reinigungshilfen differenziert nach Front- und Seiten- Beurteilung der Reinigungshilfen differenziert nach „Gut“- und „Schlecht-
zähne (Abkürzungen s. Tabelle 1). putzer“ (Abkürzungen s. Tabelle 1).

mQHI/PBI – front teeth mQHI/PBI – posterior teeth mQHI/PBI – good tooth brushers mQHI/PBI – poor tooth brushers
mQHI PBI mQHI PBI mQHI PBI mQHI PBI

eX eX eX eX eX eX eX eX
So no no So no no So no no So no no

2W
2W

2W
eZs yes no eZs no no eZs yes no eZs no no
WF yes no WF yes yes WF no yes WF yes yes

So no no So no no So no no So no no

4W
4W

4W
eZs no no eZs no no eZs no no eZs no no
WF yes yes WF yes yes WF no no WF yes yes

1. A significantly better mQHI was obtained for the front nen und Zeit erstellt. Danach wurde für jede Gruppe und
but not the posterior teeth after 2 weeks of using the jeden Index eine zweifaktorielle Varianzanalyse durchge-
Water Pik® Sonic Speed sonic toothbrush plus elmex® führt:
multi-floss 3-phase dental floss compared with the manual 1. Nach 2 und 4 Wochen konnten die Schlechtputzer durch
elmex® interX short brush-head toothbrush (Table 4). zusätzliche Anwendung des Water Pik® Flossers zur Water
2. It was only after 4 weeks that the combination of Water Pik® Sonic Speed Schall-Zahnbürste eine Verbesserung
Pik® Sonic Speed sonic toothbrush and Water Pik® bei beiden Indizes bewirken (Tabelle 5).
Flosser resulted in a significantly improved PBI for front 2. Die Gutputzer erreichten nach 4 Wochen mit keinem
teeth in comparison to the manual elmex® interX short Putzmittel/keiner Kombination eine weitere Verbesserung
brush-head toothbrush. A difference was observed in the ihrer (ohnehin guten) Mundhygiene (Tabelle 5).
posterior teeth after just 2 weeks (Table 4).
Evaluationsbögen
Comparison of Good and Poor Tooth Brushers Based on Die Probanden wurden gebeten, nach 4-wöchiger Anwen-
Cleaning Aids, Combinations and Time dung der Schall-Zahnbürste und nach 4-wöchiger Anwen-
In order to compare the index values and their differences dung der jeweiligen Interdentalreinigungshilfe einen Evalua-
for good and poor tooth brushers, the whole group GmQHI of tionsbogen auszufüllen. Die Bewertungsskala entsprach dem
the mQHI values was divided. Patients categorized as good Schulnotensystem (1–6).
tooth brushers had a mean initial value: Die Handhabung der Water Pik® Sonic Speed Schall-
Σ 4 mQHIi;P; t=0 Zahnbürste wurde durchschnittlich mit 1,9 bewertet. Bei der
Afi = P=1
4 subjektiv empfundenen Reinigungswirkung verteilten die
Afi: initial value; i: proband number; P: cleaning aid; t: time in weeks Probanden durchschnittlich die Note 1,6. Die mittlere Putz-
dauer wurde mit 4,5 Minuten beziffert. 42% der Probanden
of Afi ≤ 1.4. Poor tooth brushers were those patients with a sagten aus, bereits vor der Studie eine elektrische Zahnbürste
mean initial value of Afi ≥ 1.5. Using this categorization two benutzt zu haben. 92% der Probanden gaben an, die Schall-
real subsets GPmQHI and SPmQHI resulted out of GmQHI: Zahnbürste nach der Studie weiter verwenden zu wollen.
Zwei Probanden (8%) wollten die Schall-Zahnbürste nicht
GmQHI ⊃ GPmQHI ∪ SPmQHI ; GPmQHI = good tooth brushers mehr benutzen. Sie äußerten, von den Vibrationen Kopf-
0 = GPmQHI ∩ SPmQHI ; SPmQHI = poor tooth brushers schmerzen zu bekommen.
Die Antworten zu den Interdentalreinigungshilfen wur-
Graphs for ∆mQHI and ∆PBI were made for each subset, den verglichen. Die statistische Auswertung der Unterschiede
plotting cleaning aids, combinations and time. Based on this erfolgte mit der Least-Significant-Difference-Methode. Das
a two-factored analysis of variance was made for each group Signifikanzniveau wurde auf 5% festgelegt. Der Vergleich
and index: zeigte folgende Ergebnisse:

30 J Orofac Orthop 2005 · No. 1 © Urban & Vogel


Kossack C, Jost-Brinkmann P-G. Multibracketpatienten – Orale Reinigungshilfen im Vergleich

1. The poor tooth brushers achieved an improvement in 1. Die Handhabung des Water Pik® Flossers zur Interdental-
both indices after 2 and 4 weeks using the Water Pik® reinigung wurde mit durchschnittlich 1,9 signifikant besser
Sonic Speed sonic toothbrush in addition to the Water bewertet als die der elmex® multi-floss 3-Phasen-Zahn-
Pik® Flosser (Table 5). seide (2,6) (Abbildung 6).
2. After 4 weeks the good tooth brushers displayed no fur- 2. Bei der Beurteilung der Handhabung der Interdentalreini-
ther improvement with any of the cleaning aids and com- gungshilfen zur Reinigung der Brackets war der Unter-
binations (Table 5). schied kleiner, aber dennoch signifikant: Water Pik® Flos-
ser durchschnittlich 1,9; elmex® multi-floss 3-Phasen-
Evaluation Forms Zahnseide durchschnittlich 2,4 (Abbildung 7).
Participants were requested to complete an evaluation form 3. Zur Reinigung der Interdentalräume gaben 78% der Pro-
after having used the sonic toothbrush for 4 weeks as well as banden an, einige Interdentalräume mit der elmex® multi-
after having used each of the interdental cleaning aids for a floss 3-Phasen-Zahnseide schlecht erreichen und reinigen
4-week period. The rating scale was similar to the grading zu können. Beim Water Pik® Flosser waren es 69%. Insge-
system they were familiar with at school (from 1 = “very samt wurde bei beiden Reinigungshilfen die Erreichbar-
good” to 6 = “very poor”). keit der hinteren Zähne von den Probanden bemängelt.
The Water Pik® Sonic Speed sonic toothbrush’s mean 4. Die Anwendung der elmex® multi-floss 3-Phasen-Zahn-
rating of 1.9 was based on its ease of handling. Based on the seide dauerte laut subjektiven Probandenangaben mit
participants‘ subjective evaluation of its cleaning perform- durchschnittlich 8,8 Minuten deutlich länger als die An-
ance it earned a mean value of 1.6. The participants felt that wendung des Water Pik® Flossers (durchschnittlich 5,2 Mi-
they brushed their teeth on average for 4.5 minutes. 42% of nuten).
the participants indicated already having used an electric 5. Auf die Frage, ob die jeweilige Interdentalreinigungshilfe
toothbrush prior to the investigation. 92% percent intended auch nach der Studie weiter verwendet werden wird, ant-
to use the sonic toothbrush after the study. Two participants worteten die Probanden mit einem deutlichen Unter-
(8%) wanted to discontinue using the sonic toothbrush. They schied. Die elmex® multi-floss 3-Phasen-Zahnseide woll-
reported headaches caused by the vibrations. ten 50% der Probanden weiter verwenden, den Water
Responses to the interdental cleaning aids were com- Pik® Flosser 73%.
pared. The statistical evaluation of differences was based on
the least significant difference method. The level of signifi- Diskussion
cance was set at 5%. The results of the comparison were: Diskussion der Methodik
1. The Water Pik® Flosser received an average rating of 1.9 Für klinische Untersuchungen der Effektivität von Reini-
based on its ease of use for cleaning teeth compared to gungsgeräten mit kleinen Probandenzahlen ist der hier ver-
the elmex® multi-floss 3-phase dental floss which scored wendete gekreuzte n-Wege-Test das Studiendesign der Wahl
2.6 (Figure 6). [31]. Die Bedeutung der interindividuellen Variabilität wurde
2. There was a smaller but still significant difference in the dadurch minimiert, dass jeder Proband mit sich selbst vergli-
assessment of how easy the interdental cleaning aids were chen wurde. Weiterhin wurde die Bedeutung des Hawthorne-
for cleaning around brackets: Water Pik® Flosser had an Effekts minimiert, indem die Probanden in verschiedenen
average of 1.9, elmex® multi-floss 3-phase dental floss 2.4 Gruppen die Reinigungsgeräte in unterschiedlichen Sequen-
(Figure 7). zen testeten [5, 36]. Zwischen den 4-wöchigen Untersu-
3. 78% of participants reported difficulties when trying to chungsreihen wurde eine 2-wöchige Wash-out-Phase einge-
get into and clean interdental spaces with elmex® multi- halten. Einerseits sollte so ausgeschlossen werden, dass sich
floss 3-phase dental floss. This was also true for 69% of die Putzmaterialien gegenseitig beeinflussen und andererseits
Water Pik® Flosser users. All participants were dissatis- wurde damit das 2-wöchige Untersuchungsintervall für die
fied with both cleaning aids as far as access to the far dis- Probanden beibehalten. Da die Blutungsneigung einer tages-
tal teeth was concerned. rhythmischen Schwankung unterliegt [3], wurde jeder Pro-
4. According to their subjective estimations, it took partici- band zu einer individuell konstanten Uhrzeit bestellt.
pants longer to use elmex® multi-floss 3-phase dental floss Die Studienorganisation wurde von der dafür entwickel-
(average 8.8 minutes) than the Water Pik® Flosser (aver- ten Software „Indexanalyse“ übernommen. Dieses Vorgehen
age 5.2 minutes). hat sich gut bewährt und bringt viele Vorteile mit sich. Gera-
5. Participants were asked whether they would continue to de bei dem in dieser Studie verwendeten gekreuzten 4-Wege-
use the interdental cleaning aids after completion of the Design war der organisatorische Aufwand nicht unerheblich.
investigation. There was a clear difference in their re- Die verschiedenen Probanden, die an einem Tag zur Untersu-
sponses: 50% chose elmex® multi-floss 3-phase dental chung erschienen, erhielten unterschiedliche Zahnbürsten,
floss while 73% chose Water Pik® Flosser. verschiedene Interdentalreinigungshilfen, verschiedene In-
struktionen und Merkblätter sowie verschiedene Fragebögen.

J Orofac Orthop 2005 · No. 1 © Urban & Vogel 31


Kossack C, Jost-Brinkmann P-G. Orthodontic Patients with Fixed Appliances – Comparison of Cleaning Aids

20 25

18 elmex multi-floss 3-phase dental floss


elmex multi-floss 3-phase dental floss
Water Pik Flosser
16 Water Pik Flosser 20

14
Amount

12 15

Amount
10

8 10

4 5

0 0
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
Rating Rating

Figure 6. Subjective interdental cleaning aid rating (1–6) based on its Figure 7. Subjective interdental cleaning aid rating (1–6) based on its
ease of use for cleaning teeth. ease of use for cleaning around brackets.
Abbildung 6. Subjektive Bewertungsgrade (1–6) für die Interdentalreini- Abbildung 7. Subjektive Bewertungsgrade (1–6) für die Interdentalreini-
gungshilfen nach ihrer Einfachheit in der Handhabung für die Zahnreini- gungshilfen nach ihrer Einfachheit in der Handhabung für die Reinigung
gung. der Bracketbereiche.

Discussion Durch Eingabe des Namens oder der Karteinummer des Pro-
Discussion of the Method banden bekam die Prophylaxehelferin immer alle am jeweili-
For clinical studies of the effectiveness of cleaning devices gen Termin zu erledigenden Aufgaben für den Probanden
in small groups, the crossover n-way test is the best choice grafisch präsentiert. Dadurch entfielen das Anlegen von
[31]. The significance of variation between individuals was Strichlisten und die mühsame manuelle Kalenderorganisati-
minimized because each participant was compared to him- on, deren Führung sich bei Terminschwierigkeiten von Pro-
self/herself. In addition, the significance of the Hawthorne banden zusätzlich verkompliziert. Das System kannte zu je-
effect was minimized because participants tested the clean- dem Zeitpunkt den aktuellen Status jedes Probanden und
ing devices in different groups and in different sequences [5, vervollständigte diesen nach einer Untersuchung automa-
36]. A 2-week wash-out phase was adhered to between each tisch. So wurden Aufwand und Fehlerquellen bei der Studien-
of the 4-week investigation periods. This was to eliminate organisation minimiert.
any one cleaning aid having an effect on another one. Ex- Auch die Aufzeichnung der Daten via Sprachsteuerung
amination scheduling remained on a regular, 2-week basis. hat sich gut bewährt. Der Erfasser hatte stets beide Hände für
Since the bleeding tendency varies at certain times of the die Untersuchung frei, brauchte sich die Befunde der einzel-
day [3] each participant always had his/her particular ap- nen Zähne nicht zu merken, um sie anschließend notieren zu
pointment at the same time of the day. können, und benötigte auch keine Assistenz zum Mitschrei-
The organization of the study was accomplished by “in- ben. Die spätere Übertragung in ein Datenverarbeitungssys-
dex analysis”. This proved to be a good choice. It had many tem zur statistischen Auswertung entfiel ebenfalls vollständig.
advantages. The organization of the 4-way crossover design So waren weitere mögliche Fehlerquellen von vornherein
implemented in this study posed considerable challenges: dif- ausgeschlossen.
ferent participants who showed up for examination on a par- Durch die Mehrplatzfähigkeit der Software konnte das
ticular day received different toothbrushes, different inter- Studiendesign schnell und effektiv umgesetzt werden. Die Pro-
dental cleaning aids, different instructions and information banden kamen zuerst zum Untersucher, der nur die Kartei-
leaflets as well as different evaluation forms. By entering the nummer und den Namen der Probanden kannte und die Indi-
name or the file number of a particular participant, the dental zes erhob. Anschließend begaben sich die Probanden in einen
hygienist always received graphically-presented information zweiten Raum, in dem sie von einer Prophylaxehelferin ihre
on which tasks to do for the participant at each appointment. Geräte und Instruktionen in Empfang nahmen. So konnte
This made keeping checklists and recording appointments auch dem Einfachblinddesign der Studie optimal Rechnung
unnecessary, as the latter can get complicated when trying to getragen werden, da der Untersucher die Probanden zu keiner
accommodate participants’ scheduling conflicts. Using “in- Zeit mit den verwendeten Putzmitteln in Verbindung bringen
dex analysis” it was possible to reveal the current status of konnte. Dieses Vorgehen erwies sich als sehr effizient.
each participant and automatically update it after each ex- Die Software „Indexanalyse“ kann auf Wunsch nach je-
amination. Thus, organization and sources of error were kept der Untersuchung die Daten des Patienten grafisch mit Daten
to a minimum. vorangegangener Untersuchungen vergleichen (Abbildung
The collection of data using voice control also proved 3). So könnte sie auch als Motivationshilfe für die Mundhygi-
very good. The examiner always had both hands free to ex- ene der Patienten bei der Individualprophylaxe eingesetzt

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Kossack C, Jost-Brinkmann P-G. Multibracketpatienten – Orale Reinigungshilfen im Vergleich

amine and did not have to note any findings on the individual werden. Die grafische Präsentation kann ausgedruckt und
teeth in order to record them at a later time. Nor did he re- wenn gewünscht sogar vom Patienten über das Internet mit
quire any assistance taking notes. There was also no further persönlichem Kennwort abgerufen werden.
need to enter the data for processing to obtain a statistical
evaluation. Thus, such sources of error were eliminated right Reduktion von Plaque und Gingivitis
from the start. Die Entstehung und der Verlauf von entzündlichen Parodon-
The study design could be implemented quickly and ef- talerkrankungen sind primär durch Mikroorganismen in der
fectively because the software program could be used on sev- Zahnplaque bedingt [20]. Mit zunehmender Dauer der
eral computers simultaneously. The participant was first seen Plaqueakkumulation nimmt auch die Gingivitis zu. Nach 5–7
by the examiner who merely knew the participant‘s name and Tagen tritt eine akute oder chronische Entzündung der Gin-
file number and entered the data. After that, the participant giva auf. Nach Verbesserung der Mundhygiene geht die Gin-
went to another room where he/she received dental devices givitis zurück [35]. So kann es nicht verwundern, dass die
and instructions from the dental hygienist. Thus, there was Analysen des Papillen-Blutungs-Index im Wesentlichen
optimal use of the single-blind design of the study. At no time denen des Plaquebefalls (mQHI) entsprechen (Tabellen 3–5).
could the examiner make any association between the par- Die Ergebnisse zeigten, dass die Schall-Zahnbürste Sonic
ticipant and the cleaning aid. This procedure proved most ef- Speed SR-100E (Water Pik®) auf den approximalen und den
fective. vestibulären, mit Attachments versehenen Zahnflächen nicht
If needed, the software program “index analysis” can, us- besser reinigte als die manuelle Kurzkopf-Zahnbürste (elmex®
ing graphs, compare the patient‘s data after every examina- interX) (Tabelle 3). Folglich ergab sich auch bei der Reduk-
tion with data from previous examinations (Figure 3). This tion der Gingivitis keine Verbesserung (Tabelle 3).
could help motivate patients and promote better oral hy- Studien, in denen die Effektivität von Schall-Zahnbürs-
giene. The graphic presentation can also be printed. Patients ten bei Probanden ohne festsitzende kieferorthopädische Ap-
with internet access can also retrieve their own data by using paraturen untersucht wurde, verdeutlichten jedoch bei der
their personal password. Plaquereduktion einen Vorteil der Schall-Zahnbürsten ge-
genüber herkömmlichen manuellen Bürsten [24, 41, 44, 45]. In
Reduction in Plaque and Gingivitis der vorliegenden Studie wurden nur die mit Brackets bekleb-
The origin and course of inflammatory periodontal diseases ten vestibulären und approximalen Zahnflächen bewertet. Es
are primarily determined by microorganisms in dental ist nicht auszuschließen, dass die Schall-Zahnbürste auch bei
plaque [20]. The longer plaque accumulates, the more gingi- den Patienten mit festsitzenden kieferorthopädischen Appa-
vitis increases. An acute or chronic inflammation of the gin- raturen der vorliegenden Studie eine Verbesserung der
giva begins after five to seven days. Gingivitis does recede Plaquereduktion bewirkt hat, die erkannt worden wäre, so-
once oral hygiene improves [35]. It comes then as no surprise fern die nicht beklebten okklusalen und oralen Zahnflächen
that analyses of the Papilla Bleeding Index basically corre- befundet worden wären. Ferner ist zu beachten, dass in keiner
spond to those of plaque incidence (mQHI) (Tables 3 to 5). der vorgenannten Studien die elmex® interX Kurzkopf-Zahn-
Our results demonstrate that the Water Pik® Sonic Speed bürste als Vergleich zur Schall-Zahnbürste verwendet wurde.
SR-100E sonic toothbrush did not do a better cleaning job on Sicher ist, dass die getestete Schall-Zahnbürste in der vor-
the approximal and vestibular surfaces with attachments than liegenden Studie keine Vorteile gegenüber der manuellen in-
did the manual elmex® interX short brush-head toothbrush terX-Kurzkopf-Zahnbürste bei der Plaque- oder Gingivitisre-
(Table 3). There was, therefore, no improvement in the re- duzierung zeigte. Das liegt entweder daran, dass die Vorteile
duction in gingivitis. der Schalltechnik bei Zähnen mit Attachments keine Verbes-
However, research on the efficacy of sonic toothbrushes serungen bringen, oder daran, dass die Borstenanordnung der
with participants not wearing any kind of fixed orthodontic manuellen interX-Kurzkopf-Zahnbürste bei beklebten Zäh-
appliances illustrates the advantage sonic toothbrushes have nen ebenso wirksam ist wie die Schalltechnik.
compared to the ordinary manual ones in terms of plaque Die Anwendung von Schall-Zahnbürsten bei kieferortho-
reduction [24, 41, 44, 45]. Our study only evaluated the inter- pädischen Patienten mit festsitzenden Apparaturen bringt folg-
proximal and vestibular surfaces of teeth with brackets. It lich im Vergleich zur neuen Generation manueller Bürsten
could be that the sonic toothbrush did, indeed, lead to im- allenfalls eine Teilverbesserung im Bereich von Zahnflächen
proved plaque reduction for patients in this study with fixed ohne Attachments. Da jedoch die Schall-Zahnbürsten bei min-
orthodontic appliances. This might have been observed, had destens gleicher Wirksamkeit im Vergleich zu manuellen Zahn-
occlusal and oral dental surfaces without attachments been bürsten weniger Abrasionen verursachen [41], kann die Sonic
included in the examination. Furthermore, it is worth noting Speed auch bei Multibracketpatienten empfohlen werden.
that in none of the above-mentioned studies was the elmex® Leider führte weder die moderne manuelle Zahnbürste
interX short brush-head toothbrush used in comparison to noch die Schall-Zahnbürste zu vollständiger Plaque- und Gin-
the sonic toothbrush. givitisfreiheit. Diesem unerreichten Ziel kamen die Proban-

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Kossack C, Jost-Brinkmann P-G. Orthodontic Patients with Fixed Appliances – Comparison of Cleaning Aids

One thing is certain: the sonic toothbrush tested in this den durch zusätzliche Anwendung von Interdentalreinigungs-
study displayed no advantage in terms of reducing plaque or hilfen näher. Die Putzmittelkombinationen aus der Water
gingivitis compared to the manual elmex® interX short brush- Pik® Sonic Speed Schall-Zahnbürste SR-100E und den Inter-
head toothbrush. This could be due either to the fact that the dentalreinigungshilfen reinigten signifikant besser als die ma-
advantages of sonic technology bring no improvements for nuelle interX-Kurzkopf-Zahnbürste und die Schall-Zahn-
teeth with attachments, or to the fact that the bristle align- bürste allein. Da zwischen den beiden Zahnbürsten keine Dif-
ment on the manual interX short brush-head toothbrush is as ferenzen auftraten, sind die Verbesserungen auf die Interden-
effective on teeth with brackets as is sonic technology. talreinigungshilfen zurückzuführen (Tabelle 3).
The use of sonic toothbrushes by patients with fixed Zwischen dem elektrischen Interdentalreinigungsgerät
orthodontic appliances in comparison with the new genera- Flosser FL-110 (Water Pik®) und der multi-floss 3-Phasen-
tion of manual toothbrushes may at best bring partial im- Zahnseide (elmex®) bestehen allerdings Unterschiede: Nach
provement in the surfaces of teeth without attachments. But 2 Wochen erreichten Zahnseide und Flosser jeweils in Kom-
since sonic toothbrushes cause less abrasion [41] and are at bination mit der Schall-Zahnbürste signifikant bessere Ergeb-
least as effective as manual toothbrushes, the Sonic Speed nisse bei der Plaquereduktion als die manuelle interX-Kurz-
can also be recommended to patients with fixed orthodontic kopf-Zahnbürste (Tabelle 1). Bei genauerer Betrachtung be-
appliances. währte sich die Zahnseide nur im Frontzahnbereich, der
Unfortunately, neither the modern manual toothbrush Flosser jedoch auch im Seitenzahnbereich (Tabelle 4). Nach
nor the sonic toothbrush can completely rid patients of vier Wochen war der mQHI beim Gebrauch des Flossers
plaque and gingivitis. By using additional interdental clean- nochmals niedriger (Tabelle 1), was wahrscheinlich durch ein
ing aids participants were able, however, to approach this höheres Maß an Übung bei der Flosser-Anwendung zu erklä-
goal. The combinations of Water Pik® Sonic Speed SR-100E ren ist. Der mQHI der Zahnseide fiel nach 4 Wochen wieder
sonic toothbrush and interdental cleaning aids cleaned sig- unter das Signifikanzniveau bezüglich der manuellen interX-
nificantly better than the manual elmex® interX short brush- Kurzkopf-Zahnbürste (Tabelle 1). Diese Tendenz kann durch
head toothbrush or the sonic toothbrush alone. Because die Abnahme des Hawthorne-Effekts mit der Zeit und nach-
there were no differences between the toothbrushes, im- lassender Motivation erklärt werden.
provements can be attributed to the interdental cleaning aids Die abnehmende Motivation führte während der Studie
(Table 3). zu weniger Gründlichkeit und Konzentration bei der Anwen-
Differences do exist, however, between the electric in- dung, denn die Anwendungshäufigkeit pro Woche (retro-
terdental cleaning aid Flosser FL-110 (Water Pik®), and the spektiv durch die Probanden geschätzt) wies beim Vergleich
multi-floss 3-phase dental floss (elmex®). Significantly better beider Interdentalreinigungshilfen keinen signifikanten Un-
plaque reduction results were achieved after 2 weeks of den- terschied auf. Wie schon in früheren Studien [2, 37, 38] festge-
tal floss or flosser use, each used with the sonic toothbrush, stellt, spielt die Motivation der Patienten eine zentrale Rolle.
than were with the manual interX short brush-head tooth- So kann es nicht überraschen, dass die Probanden eher ge-
brush alone (Table 1). Upon close examination we observed neigt waren, den auch im Seitenzahnbereich relativ leicht an-
that the dental floss was effective in the front area; the flosser zuwendenden Flosser zu benutzen als die schwierig einzufä-
was effective on the posterior teeth as well (Table 4). The delnde Zahnseide. Das spiegelt sich erstens im schlechteren
mQHI fell even further after 4 weeks of flosser use (Table 1). Index für diesen Bereich wider (Tabelle 4) und zweitens im
This is probably because participants had become more Ergebnis der Fragebögen.
skilled using the flosser. In comparison to that of the interX Bei der Betrachtung der Gingivitisreduktion wird ein
short brush-head toothbrush, the mQHI of the dental floss weiterer Unterschied zwischen den Interdentalreinigungshil-
dropped below the level of significance after 4 weeks (Table fen deutlich: Die Anwendung der elmex® multi-floss 3-Pha-
1). This tendency can be accounted for by the reduction in the sen-Zahnseide führte trotz signifikanter Plaquereduktion
Hawthorne effect and diminishing motivation over time. nicht zu einer signifikanten Reduktion der Gingivitis im Ver-
Diminishing motivation in the course of the study result- gleich zur alleinigen Anwendung der elmex® interX Kurz-
ed in less thoroughness and concentration when cleaning kopf-Zahnbürste.
teeth, as there was no significant difference in the self-report- Obwohl der Gebrauch der Zahnseide die Gingivagesund-
ed frequency per week that participants were using either of heit nicht verschlechtert, scheint ihre tägliche Anwendung zu
the interdental cleaning aids. Earlier studies [2, 37, 38] dem- einer Reizung bzw. zu einer geringen Traumatisierung zu füh-
onstrated that patient motivation plays a major role. It came ren, wodurch die Beseitigung der bakteriellen Noxen und der
as no surprise, then, that participants tended to use the flosser daraus resultierende positive Einfluss auf die Gingivagesund-
more than the dental floss. The former is easy to use, even on heit kompensiert wird. Gingivatraumen durch Zahnseidege-
the buccal teeth, whereas the latter is more difficult to ma- brauch wurden auch von Anderson et al. [1], Dörfer [8], Dör-
neuver. This is reflected in the poor index in this area (Table fer & Staehle [9], Gillette & van House [13], Hallmon et al. [14]
4) and in the questionnaire results. sowie Wærhaug [43] beschrieben. Ob eine Anwendung nur an

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Regarding the reduction in gingivitis, one observes a fur- jedem zweiten Tag zu besseren Ergebnissen führen würde,
ther difference between the interdental cleaning aids: the use kann lediglich spekuliert werden. Die Bildung pathogener
of elmex® multi-floss 3-phase dental floss did not result in a Plaque benötigt 1–2 Tage [35]. Eine initiale Läsion entwickelt
significant reduction in gingivitis compared to the sole use of sich nach Plaqueneubildung aus einer klinisch gesunden Gin-
the elmex® interX short brush-head toothbrush, despite the giva innerhalb von weiteren 2–4 Tagen [20]. Die Bildung einer
fact that the former did reduce plaque significantly. Gingivitis benötigt demnach deutlich mehr als 2 Tage. So
Even though the use of dental floss did not worsen the könnte bei der Anwendung von Zahnseide an jedem zweiten
health of the gingiva, using it daily might irritate the gums or Tag durch die seltenere Traumatisierung bei ähnlicher pro-
cause slight gingival trauma. This is compensated for, as phylaktischer und therapeutischer Wirkung ein besseres Er-
flossing removes harmful bacteria, resulting in a healthier gebnis erzielt werden.
gingiva. Trauma to the gingiva resulting from dental floss use
has been described by Anderson et al. [1], Dörfer [8], Dörfer Unterschiede zwischen den Patienten
& Staehle [9], Gillette & van House [13], Hallmon et al. [14] Ein wesentliches Ergebnis dieser Studie ist, dass Patienten
and Wærhaug [43]. One can only speculate whether using mit guter Mundhygiene (mQHIBeginn ≤ 1,4 schon vor Studien-
dental floss every other day would lead to better results. The beginn) diese nach 4-wöchigem Gebrauch der untersuchten
formation of pathogenic plaque takes 1 to 2 days [35]. In Putzmittel/Kombinationen nicht noch weiter verbessern
clinically healthy gums, an initial lesion develops within an- konnten. Lediglich nach 2 Wochen wurden positive Auswir-
other 2 to 4 days after plaque formation [20]. Accordingly, kungen auf den Plaquebefall durch die zusätzliche Anwen-
gingivitis requires more than 2 days to develop. Therefore, dung von Zahnseide deutlich. Nach 4 Wochen war die Ver-
using dental floss every other day, thereby maintaining pro- besserung so gering, dass sie das Signifikanzniveau nicht er-
phylactic and therapeutic effects, might improve results by reichte.
reducing trauma. Die Patienten mit eher schlechter Mundhygiene
(mQHIBeginn ≥ 1,5 schon vor Studienbeginn) verbesserten sich
Differences Among Patients hingegen nach 4 Wochen mit der Kombination Sonic Speed
One important result of this study is that the patients who Schall-Zahnbürste SR-100E und Water Pik® Flosser FL-110
already practiced good oral hygiene (mQHIinitial ≤ 1.4 prior im Vergleich zur manuellen elmex® interX-Kurzkopf-Zahn-
to the study) could not improve their results by using the bürste hinsichtlich Plaquebefall und Gingivitis signifikant.
tested cleaning aids or combinations for 4 weeks. After 2 Durch die zusätzliche Anwendung der Zahnseide zeigten die
weeks, however, we observed that the additional use of den- Probanden mit schlechter Mundhygiene zu keiner Zeit eine
tal floss reduced plaque formation. After four weeks the im- signifikant positive Veränderung im Vergleich zur manuellen
provement was so slight that it did not attain statistical sig- Bürste.
nificance. Hinterfragt werden muss, ob die Anwendung von Zahn-
Patients whose oral hygiene was somewhat poorer seide in dieser Form für Patienten mit festsitzenden kieferor-
(mQHIinitial ≥ 1.5 prior to the study) did, however, improve thopädischen Geräten überhaupt geeignet ist, wenn Patienten
significantly after 4 weeks in terms of plaque formation and mit guter Mundhygiene diese durch Nutzung von Zahnseide
gingivitis by using the combination of the Water Pik® Sonic nicht dauerhaft weiter verbessern, Patienten mit schlechter
Speed SR-100E sonic toothbrush and Water Pik® Flosser Mundhygiene die Anwendung gar nicht oder nur mangelhaft
FL-110 compared to the manual elmex® interX short brush- vornehmen, sodass auch keine Änderung der Plaquewerte
head toothbrush. At no time while also using dental floss did eintritt und die Gingivagesundheit in beiden Fällen unbeein-
participants with poor oral hygiene demonstrate any signifi- flusst bleibt. Selbst wenn die Zahnseide potenziell ein sehr
cant positive change. wirksames Mittel zur Reduzierung von Plaque und Gingivitis
The question arises whether or not this use of dental floss ist, sollte an dieser Stelle überlegt werden, ob Multibracketpa-
is at all suitable for patients wearing fixed orthodontic appli- tienten nicht besser Interdentalreinigungshilfen empfohlen
ances, when patients with good oral hygiene show no long- werden sollten, die in der Handhabung einfacher sind als
term improvement as a result of using dental floss and pa- Zahnseide. Dies gilt besonders für Multibracketpatienten mit
tients with poor oral hygiene hardly use dental floss, or if so, eher schlechter Mundhygiene und Motivation, denn eine an-
poorly. There were no changes in plaque values, and the gewandte Interdentalbürste oder der angewandte Flosser sind
health of the gingiva remained unchanged in both cases. Even höchstwahrscheinlich effektiver als eine „nicht angewandte“
if dental floss is potentially a very effective means for reduc- Zahnseide.
ing plaque and gingivitis, one might pose the question wheth- Eine weitere, leicht handhabbare Alternative zu her-
er or not easier-to-use interdental cleaning aids should be kömmlicher Zahnseide könnte der orthodontische Zahnsei-
recommended to patients wearing fixed orthodontic appli- dehalter Megafloss [6] bieten. Schlechtputzer sind sicherlich
ances. This consideration especially holds true for those pa- durch zielgerichtete Kommunikation und Motivation „zu ver-
tients whose oral hygiene and motivation are poor. An inter- bessern“. Hier stellt sich allerdings auch die Frage nach der

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Kossack C, Jost-Brinkmann P-G. Orthodontic Patients with Fixed Appliances – Comparison of Cleaning Aids

dental brush or flosser, when used, will most likely be more Langzeitwirkung. Automatisierte Handlungen, die auch in der
effective than dental floss that is left in the cabinet. Familie und im Freundeskreis praktiziert und akzeptiert sind,
The orthodontic dental floss holder, Megafloss [6], could werden nur schwer „verlernt“. Angesichts des hohen Preises
well be another easier-to-use alternative to ordinary dental des Flossers und insbesondere der Wechselaufsätze wird sich
floss. Poor brushers can surely improve with the help of goal- noch herausstellen müssen, ob gerade Patienten mit eher
oriented communication and motivation. Here too, the ques- schlechter Mundhygiene und Motivation von der Anschaffung
tion of long-term effects arises. When poor dental care be- des Gerätes und dem stetigen Neuerwerb der Wechselaufsätze
comes a habit, and is practiced and accepted at home and über längere Zeit überzeugt werden können.
among friends, it is difficult to “unlearn”. The Flosser is quite
expensive, especially the tips. It is questionable whether less Schlussfolgerungen
motivated patients not displaying good oral hygiene could be Für alle untersuchten approximalen und vestibulären, mit
persuaded to buy such a device and purchase replacement Attachments versehenen Zahnflächen treffen folgende
tips on a regular long-term basis. Aussagen zu:
Alle Putzmittel/Kombinationen reduzieren Plaque und
Conclusions Gingivitis bezüglich des Ausgangsniveaus.
The following statements can be made about all proximal Die Schall-Zahnbürste reinigt bei Multibracketpatien-
surfaces and vestibular surfaces with attachments: ten nicht effektiver als die manuelle Kurzkopf-Zahnbürste
All cleaning aids and combinations thereof reduce plaque der neuen Generation.
and gingivitis to levels lower than those prior to the study; Der alleinige Gebrauch der Schall-Zahnbürste reicht
As observed in patients with fixed orthodontic appli- nicht aus. Es muss eine Interdentalreinigungshilfe hinzuge-
ances, the sonic toothbrush does not clean teeth more effec- zogen werden. Die zusätzliche Anwendung der untersuch-
tively than does the new generation elmex® interX short ten 3-Phasen-Zahnseide zur Schall-Zahnbürste bringt keine
brush-head toothbrush. Vorteile gegenüber der ausschließlichen Nutzung der Kurz-
Brushing teeth with a sonic toothbrush is not in itself suf- kopf-Zahnbürste. Nur die Schall-Zahnbürste in Verbindung
ficient. It must be supplemented by some interdental cleaning mit dem elektrischen Interdentalreinigungsgerät, dem Flos-
aid. The use of a sonic toothbrush plus the tested multi-floss ser, ist wirksamer als die Kurzkopf-Zahnbürste.
3-phase dental floss bears no advantage over brushing exclu- Die untersuchte Spezialzahnseide ist unter häuslichen
sively with the short brush-head toothbrush. Only brushing Bedingungen für Multibracketpatienten keine wirksame In-
with the sonic toothbrush and also using the electric interden- terdentalreinigungshilfe. Das elektrische Interdentalreini-
tal cleaning device, the Flosser, achieves better results than gungsgerät ist effektiver.
only using the short brush-head toothbrush. Während die Notwendigkeit des Zähneputzens mit einer
The special dental floss that was tested cannot be consid- Zahnbürste weitestgehend eingesehen wird, ist der Gebrauch
ered an effective interdental cleaning aid for home use by von Interdentalreinigungshilfen eher selten. Aufklärung zum
patients with fixed orthodontic appliances. The electric inter- „Warum“ und „Wie“ einer regelmäßigen Anwendung ist
dental cleaning device is more effective. dringend erforderlich. Patienten mit festsitzenden Apparatu-
While the benefit of toothbrush use to clean teeth is well ren sollte die Anwendung von Interdentalreinigungshilfen
known, the benefit of interdental cleaning aids is not. It is generell empfohlen werden. Die Probanden favorisierten für
urgently necessary to teach the why‘s and how‘s of regular die weitere Nutzung den Water Pik® Flosser.
use. The use of interdental cleaning aids should be recom- Wird die Wirksamkeit der Putzmittel/Kombinationen ge-
mended to all patients with fixed orthodontic appliances. Our trennt nach Gut- und Schlechtputzern eingeschätzt, ist weiter-
study participants preferred using the Water Pik® Flosser. hin Folgendes festzustellen:
If the effectiveness of cleaning aids and combinations Probanden mit guter Mundhygiene realisieren eine wirk-
thereof is to be seperatly determined for participants with same Plaqueentfernung unabhängig vom Putzmittel. Bei Pro-
good and those with poor tooth brushing habits, then the fol- banden mit schlechter Mundhygiene werden dauerhafte Ver-
lowing can be stated: besserungen des Plaquebefalls und der Gingivitis nur über die
Participants with good oral hygiene remove plaque ef- Kombination Water Pik® Sonic Speed Schall-Zahnbürste/
fectively, no matter which cleaning aid they use. Participants Water Pik® Flosser erreicht, was hauptsächlich auf den Flos-
whose oral hygiene is not as good can reduce long-term ser zurückzuführen ist.
plaque formation and gingivitis only if they use the Water Hochmotivierte, gut instruierte Patienten, die „professio-
Pik® Sonic Speed sonic toothbrush together with the Water nellen Putzer“, können mit „einfachen“ Hilfsmitteln (manu-
Pik® Flosser, the Flosser being chiefly responsible for the elle Zahnbürste) viel erreichen. Problematisch sind die
good results. Schlechtputzer. Hier führt der Water Pik® Flosser FL-110 zu
Highly motivated, well-taught patients, the so-called besseren Ergebnissen als herkömmliche manuelle Techni-
“professional cleaners”, can achieve a lot by using simple re- ken.

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Kossack C, Jost-Brinkmann P-G. Multibracketpatienten – Orale Reinigungshilfen im Vergleich

sources (manual toothbrush). Those with poor oral hygiene Bei künftigen Untersuchungen sollte schon initial be-
pose a problem. The Flosser FL-110 yields better results for rücksichtigt werden, dass im Gebrauch von Hilfsmitteln Un-
them than do ordinary manual techniques. terschiede zwischen Patienten mit guter und schlechter Mund-
Future studies should take into account from the start hygiene zu erwarten sind. Solche müssen erfasst werden, um
that there will be differences between participants with good individuelle Empfehlungen geben zu können.
and poor tooth-cleaning habits and make individual recom-
mendations to patients accordingly.

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