Tägliche Hautbeobachtung/

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s-hautbeobachtung/
Der täglichen Hautbeobachtung kommt eine besondere Bedeutung bei der Vorbeugung eines
Dekubitus zu. Nur so können Sie Hautveränderungen, zum Beispiel Rötungen, Risse oder
bläuliche Verfärbungen schnell erkennen und gemeinsam mit Ihren Pflegekräften und Ärzten die
erforderlichen Maßnahmen einleiten.

Durchführung der Hautbeobachtung

Achten Sie bei der Körperpflege, beim Wechsel der Inkontinenzmaterialien oder beim Ankleiden
Ihres Angehörigen sorgfältig auf Hautrötungen, Risse in der Haut und bläuliche Verfärbungen.

Führen Sie die Hautbeobachtung regelmäßig, am besten täglich als eine Art wiederkehrendes
Ritual durch. Achten Sie dabei auch auf Veränderungen der Hauttemperatur an einzelnen
Körperstellen, Schwellungen und Verhärtungen sowie ein eventuelles Unbehangen
durch Schmerz, Juckreiz oder Gefühlsverlust.

Vermeiden Sie, dass beim Betroffenen der Eindruck eines lästigen Übels entsteht. Verbinden Sie
die Beobachtung zum Beispiel mit der Hautreinigung und -pflege. Bitten Sie ggf. Ihre
Pflegekräfte um Anleitung und Unterstützung.

Besonders gefährdet und daher genau zu beobachten sind Körperstellen, an denen die Knochen
hervorstehen und die beim Liegen und Sitzen besonders stark belastet werden. Dazu gehören vor
allem das Kreuzbein, die Sitzbeinhöcker, die Fersen, die Wirbelsäule, die Hüftknochen und
teilweise auch die Schulterblätter, der Hinterkopf, die Knieinnenseiten und Fußinnenknöchel.

Was tun beim Auftreten einer Hautrötung?

Nicht jede Hautrötung ist tatsächlich ein Dekubitus. Selbst für erfahrene Pflegefachkräfte und
Ärzte ist es manchmal schwierig, einen Dekubitus Kategorie/Grad I oder II (EPUAP/NPUAP)
zum Beispiel von einer feuchtigkeitsbedingten Hautschädigung zu unterscheiden.

Stellen Sie bei der Hautinspektion eine Hautrötung, Risse in der Haut oder bläuliche
Verfärbungen fest, gehen Sie am besten wie folgt vor:

Eine Möglichkeit, einen Dekubitus von einer feuchtigkeitsbedingten Hautschädigung zu

unterscheiden, ist der sogenannte Fingerdrucktest. Drücken Sie mit einem Finger ungefähr drei
Sekunden lang sanft auf die gerötete Stelle. Wird die Rötung nach dem Loslassen wieder blass,
ist die durch den Druck Ihres Fingers unterbrochene Mikrozirkulation des Blutes aller
Wahrscheinlichkeit nach intakt. Es liegt wahrscheinlich kein Dekubitus vor.

Bei der Durchführung des Fingerdrucktests sind jedoch einige Aspekte zu beachten:

 Üben Sie zu wenig Druck auf die Hautrötung aus, lässt die Rötung möglicherweise nicht
nach.
  Wird zu viel Druck ausgeübt und es liegt bereits ein Gewebeschaden vor, ist eine
Verschlimmerung des Schadens möglich.
 Je dunkler die Hautfarbe, um so schwerer ist zu erkennen, ob eine Rötung blass wird oder
nicht.

Informieren Sie die Pflegekräfte und den (Haus-)Arzt. Sie können den notwendigen Druck und
die Hautfärbung in der Regel besser einschätzen. Manchmal bedienen Sie sich dafür zum
Beispiel einer kleinen durchsichtigen Druckscheibe. Der Druck beim Test kann so besser dosiert,
das entsprechende Hautareal besser gesehen werden.

Die Einschätzung, ob Druck oder Feuchtigkeit für eine Hautschädigung verantwortlich sind, ist
die Basis für die einzuleitenden, pflegerischen Maßnahmen und ihren Erfolg. Bitten Sie daher
um eine kurzfristige, eingehende Beurteilung der Hautschädigung und die Verordnung der
entsprechenden Maßnahmen und Hilfsmittel. Je schneller Klärung und Verordnung erfolgen, um
so schneller können die entsprechenden pflegerischen Maßnahmen greifen und stehen
druckverteilende bzw. -entlastende Hilfsmittel zur Verfügung. Um so größer ist auch die
Wahrscheinlichkeit, dass ein vielleicht schon vorhandener kleiner Gewebeschaden nicht
schlimmer wird.

Bis zur Klärung durch Pflegekraft und/oder Arzt sollte Ihr Angehöriger die betroffene Stelle
möglichst wenig, am besten gar nicht belasten.

Stellen Sie zum Beispiel eine Hautrötung an einer Ferse fest, legen Sie ein entsprechend
gefaltetes Handtuch oder ein Kissen so unter das Bein, dass die betroffene Ferse nicht auf dem
Bett aufliegt.

Schwieriger wird es bei Hautrötungen an den Schultern und am Gesäß. Wir zeigen Ihnen unter
Druckentlastung durch Lagerungsmaßnahmen einige Möglichkeiten, wie Sie auch in diesen
Fällen eine Entlastung der betroffenen Körperstelle erreichen können.

Bitte beachten Sie bei allen Positionierungs- bzw. Lagerungsmaßnahmen: Eine Entlastung
eines Körperteils führt zwangsläufig zu einer stärkeren Belastung anderer Körperteile. Die
Klärung durch Pflegekraft und/oder Arzt sollte daher möglichst schnell erfolgen. Auch, damit
ggf. entsprechende Hilfsmittel verordnet, von der Krankenkasse genehmigt und vom
Sanitätsfachhandel bzw. Homecare-Unternehmen geliefert werden können.

Standard "Hautinspektion"
Definition:  Der Hautzustand erlaubt Rückschlüsse auf die
Ernährungssituation, auf die Flüssigkeitsversorgung sowie auf
den allgemeinen Gesundheitszustand. Außerdem erhalten wir
Informationen über verschiedene Erkrankungen, Infektionen,
allergische Reaktionen, Verletzungen sowie über eine
übermäßige Sonnenlichtexposition.
 Die Hautbeobachtung erfolgt einerseits unstrukturiert im
 Rahmen der allgemeinen grundpflegerischen Tätigkeiten. Die
Pflegekraft achtet etwa beim Waschen, beim Anziehen oder
beim Mobilisieren des Bewohners auf Veränderungen. Das
Auffinden von Defekten ist dann also eher zufällig.
 Außerdem kann es sinnvoll sein, ein strukturiertes
Assessment zum Hautzustand durchzuführen. Dafür wird der
Bewohner anlassbezogen vom "Kopf bis zu den Zehen" in
Augenschein genommen.

Grundsätze:  Eine konsequente Beobachtung der Haut ermöglicht es uns,

Pflegemaßnahmen fachgerecht zu planen und deren Wirkung
korrekt zu erfassen.
 Je früher eine Hauterkrankung erkannt wird, umso geringer ist
der Pflegeaufwand, der für die Heilung geleistet werden muss.
 Jede Hautveränderung hat eine Ursache. Daher versuchen
wir stets, den Auslöser zu finden und dessen
Gefährdungspotenzial einzuschätzen. Es ist aber nicht
Aufgabe von Pflegekräften, medizinische Diagnosen zu
stellen.

Ziele:  Veränderungen der Haut und insbesondere ein einsetzender

Dekubitus werden rechtzeitig erkannt.
 Ggf. werden zeitnah eine ärztliche Untersuchung und eine
Therapie eingeleitet.
 Die Wirksamkeit von Therapien und von Pflegemitteln wird
beurteilt.

Vorbereitung: Material: Wir stellen das notwendige Material bereit:

 Einmalhandschuhe
 (sofern notwendig) zusätzliche persönliche
Schutzausrüstung
 Badehandtuch oder eine Decke
 steriles Einmallineal
 Taschenlampe
 ggf. Lupe
 ggf. Digitalkamera oder Smartphone mit guter
Kamera

Indikation: Wir führen ein gründliches und strukturiertes

Assessment unter folgenden Bedingungen durch:

 Der Bewohner zieht neu in unsere Einrichtung

ein. Wir prüfen dann, welche
Hautschädigungen vorliegen und welche
Pflegemaßnahmen sich daraus ergeben.
 Der Bewohner kehrt aus einem Krankenhaus
oder aus einer Kurklinik in unser Haus zurück.
 Jetzt ist es besonders wichtig, etwaige
Druckgeschwüre zu erkennen und eine
Behandlung einzuleiten. Wir schützen uns
damit auch vor dem Vorwurf, dass der
Dekubitus in unserer Einrichtung entstanden
wäre.
 Eine regelmäßige Hautinspektion ist
notwendig, wenn mit einer erhöhten
Anfälligkeit des Bewohners etwa für
Druckgeschwüre oder für allergische
Reaktionen zu rechnen ist. Andere
Pflegebedürftige entwickeln gehäuft
Hautinfektionen (Mykosen, Parasitenbefall,
bakterielle Erkrankungen usw.) als Folge
einer unzureichenden Körperhygiene.
 Regelmäßige Hautinspektionen sind indiziert,
wenn wir einen Anfangsverdacht haben, dass
der Bewohner das Opfer von körperlicher
Gewalt durch Dritte (etwa Angehörige) ist. Wir
achten vor allem auf Blutergüsse und auf
Schwellungen. Wir bedenken dabei, dass
Einblutungen auch die Folge von Stürzen sein
können, die der Bewohner verschweigt oder
an die er sich aufgrund von demenziellen
Einschränkungen nicht mehr erinnern kann.

Weitere  Die Hautinspektionen sollten stets von der

Maßnahmen Bezugspflegekraft durchgeführt werden. Ggf.
wird die Wundbeauftragte um ihre
Einschätzung gebeten. Zudem ist es für eine
präzise Verlaufseinschätzung wichtig, die
Unterlagen der vorherigen Hautinspektionen
einzusehen.
 Die Pflegekraft führt eine hygienische
Händedesinfektion durch. Falls ein erhöhtes
Risiko einer Keimübertragung vorliegt, zieht
sie zusätzliche Schutzkleidung an.
 Die Pflegekraft sorgt dafür, dass die
Intimsphäre des Bewohners während des
Assessments gewahrt bleibt. Sie bittet
insbesondere Besucher für die Dauer der
Inspektion kurz vor die Tür. Dadurch werden
vor allem bei demenziell erkrankten Senioren
Ängste gemildert und die
Kooperationsbereitschaft verbessert.
 Der Bewohner wird über die Inspektion
informiert. Die Pflegekraft beantwortet
etwaige Fragen.
 Wir befragen den Bewohner zu seinem
Hautzustand. Ggf. hat dieser selbst
 Hautveränderungen bemerkt; oder es quält
ihn ein Juckreiz an einer bestimmten Stelle.
Wir erfragen auch, welche Pflegeprodukte
und (freiverkäuflichen) Salben der Bewohner
verwendet.
 Der Bewohner wird soweit ausgekleidet, dass
die zu inspizierenden Hautbereiche
zugänglich sind. Mit einem Handtuch oder mit
einer Decke stellt die Pflegekraft sicher, dass
der Bewohner nicht unnötig entblößt wird.
Außerdem verhindert ein Handtuch, dass der
Bewohner auskühlt.
 Wir sorgen für eine gute Beleuchtung durch
Tageslicht oder durch tageslichtähnliches
Licht. Wir verwenden daher klassische
Glühlampen oder hochwertige LED-
Beleuchtung. Leuchtstoffröhren oder
Energiesparlampen könnten den optischen
Eindruck verfälschen; insbesondere, wenn sie
sich mit Tageslicht "vermischen".

Durchführung:  Zunächst wird der Bewohner in eine sitzende Position

gebracht. Die Pflegekraft untersucht alle zugänglichen
Hautregionen. Danach wird der Bewohner in eine stehende
Position mobilisiert. Die Pflegekraft kann nun z. B. das Gesäß
und die Oberschenkel in Augenschein nehmen.

 Die Hautregionen von immobilen Senioren werden durch

Umlagerungen im Bett zugänglich gemacht. Wir nutzen die
Rückenlage und die 135°-Lagerungen nach rechts und nach
links.
 Die Haut wird anhand verschiedener Kriterien inspiziert:
o Sind Venen am Körper gut sichtbar?
o Sind Einblutungen oder Prellungen sichtbar?
o Erkennt man Narben? Der Bewohner wird dazu
befragt. Die Narben werden in geeigneter Form in der
Übersichtsgrafik der Wunddokumentation erfasst.
o Die Pflegekraft achtet auf Rötungen. Wenn sie sich
nicht sicher ist, ob eine Rötung vorliegt, vergleicht sie
die verdächtige Hautzone mit dem spiegelbildlich
gegenüberliegenden Bereich der anderen
Körperhälfte. 
o Wir achten auf Läsionen der Haut. Es kann sich dabei
um Kratzer, um Schnitte und um Insekten- oder
Haustierbisse handeln.
o Bei jeder Wunde erfassen wir die Größe des Defekts
per Maßband, die Form, die Farbe, etwaiges
Wundexsudat und den Wundgeruch.
o Bei jedem Kontakt mit Hautläsionen sind
Einmalhandschuhe zu tragen.
o Wir beachten, dass Hautveränderungen im Bereich von
Tätowierungen ggf. schwerer zu erkennen sind.
o Auch bei Menschen afrikanischer Herkunft fallen
Hautirritationen oftmals nicht sofort auf.
Hautveränderungen sind hier ggf. nicht rötlich, sondern
aschgrau (bei sonst schwarzer Haut) oder gelblich-
braun (bei sonst brauner Haut).
o Lokale Temperaturabweichungen lassen sich leicht
erkennen, wenn die Pflegekraft den Handrücken
auflegt. Der Handrücken ist für
Temperaturunterschiede besonders empfindlich. Eine
erhöhte Körpertemperatur ist ein Anzeichen für eine
Infektion. Eine erniedrigte Temperatur kann auf eine
Minderdurchblutung hindeuten.
o Durch das Befühlen der Haut und der Hautstruktur
kann die Hautfeuchtigkeit eingeschätzt werden. Eine
dehydrierte Haut ist trocken, schlaff und runzelig.
o Die Pflegekraft schätzt den Spannungszustand der
Haut ("Hautturgor") ein. Sie kann dafür die Haut über
dem Schlüsselbein etwas zusammenkneifen und
abwarten, wie schnell die Haut in die Ursprungsposition
zurückkehrt. Eine verminderte Elastizität ist ein Hinweis
auf eine Dehydratation.
o Durch Betasten sucht die Pflegekraft nach Ödemen.
Eine solche Flüssigkeitsansammlung führt zu lokalen
Schwellungen sowie zu glänzender und gespannter
Haut. Ödeme sind ein Anzeichen für Überwässerung,
Herzinsuffizienz oder Nierenfunktionseinschränkungen.
Wir messen den Umfang der ödematösen Extremität.
Der ermittelte Wert wird verglichen mit dem Umfang
der nicht geschwollenen Extremität.
o Die Pflegekraft achtet auch auf den Zustand der
 Fingernägel, Fußnägel und der Haare.
o Ggf. kann es sinnvoll sein, Hautveränderungen zu
fotografieren. Es ist dann leichter, über einen Zeitraum
von Wochen oder Monaten Veränderungen objektiv zu
erfassen. Zur Verdeutlichung der Größenverhältnisse
kann ein Lineal neben der auffälligen Hautstelle
aufgelegt werden.

Nachbereitung  Der Bewohner wird wieder bekleidet und gelagert.

:  Die Pflegekraft entsorgt die Handschuhe und die
Schutzkleidung. Sie führt eine hygienische Händedesinfektion
durch.
 Alle Beobachtungen der Haut werden sorgfältig dokumentiert.
Wenn relevante Veränderungen bemerkt werden oder falls
bereits ein Dekubitus vorliegt, wird umgehend der Hausarzt
gerufen.
 Sofern die Hautveränderungen die Folge von unzureichender
oder unzulänglicher Hautpflege sind, raten wir dem Bewohner
zu einem veränderten Verhalten. Beispiel: Die Haut des
Bewohners ist trocken, weil dieser bei der Körperpflege zu
intensiv Seife verwendet.

Dokumente:  Wunddokumentation
 Berichtsblatt
 ärztliches Verordnungsblatt
 Kommunikationsblatt mit dem Arzt
 Pflegeplanung

Verantwortlich  alle Pflegekräfte

keit /
Qualifikation:

nformationsblatt + Einverständniserklärung "fotografische

Wunddokumentation"
 

Zusätzlich zum medizinischen Nutzen hat eine fotografische

Wunddokumentation den praktischen "Nebeneffekt", dass sie die Einrichtung
gegen unberechtigte Schadensersatzansprüche absichert. Vorausgesetzt
natürlich, der Bewohner hat den Aufnahmen vorher schriftlich zugestimmt. Wir
haben ein Informationsblatt samt Einverständniserklärung für Sie entworfen.
 

So übernehmen Sie den Inhalt in Ihre Textverarbeitung:

  Markieren Sie mit gedrückt gehaltener Maustaste den Bereich, den Sie
übernehmen wollen
 Klicken Sie auf das Menü "Bearbeiten", dann auf "Kopieren"
 Öffnen Sie Ihre Textverarbeitung. Legen Sie dort ein leeres Dokument an.
 Klicken Sie in der Textverarbeitung auf das Menü "Bearbeiten", dann auf
"Einfügen"
 Wählen Sie als Papierformat ggf. Querformat
 Löschen Sie die nicht benötigten Seitenbausteine vorsichtig aus dem
Dokument heraus.
 Passen Sie den Text an Ihre Bedürfnisse vor Ort an.
 fertig

Informationsblatt + Einverständniserklärung "fotografische

Wunddokumentation"
Sehr geehrte Bewohner unseres Pflegeheimes, sehr geehrte Angehörige,

die Gesundheit unserer Bewohner steht für uns an erster Stelle. Ein wichtiger Baustein dieser
Vorsorge ist der Schutz vor Druckgeschwüren. Ein Druckgeschwür (auch Dekubitus genannt)
entsteht, wenn über einen längeren Zeitraum Druck auf Hautflächen einwirkt und keine
Entlastung der betroffenen Bereiche durch eine Umlagerung des Körpers erfolgt. Besonders
anfällig sind alte, schwer kranke und gelähmte Menschen.

Druckgeschwüre können sich an allen Körperstellen bilden, die nicht durch Muskeln oder
Fettgewebe gegen den Druck geschützt sind, wie die Kreuzbeinregion, die Fersen, die
Oberschenkel und die Knöchel.

Werden bei dekubitusgefährdeten Menschen keine geeigneten Vorsichtsmaßnahmen

ergriffen, kommt es zu einer Rötung der betroffenen Hautregion mit anschließender Bildung
von Blasen. Danach stirbt das Gewebe häufig ab. Druckgeschwüre können bis auf die
Knochenhaut reichen und insbesondere bei geschwächten Menschen zum Tod führen.

Um unsere Bewohner wirksam davor zu schützen, haben wir schon vor geraumer Zeit damit
begonnen, den "Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege" umzusetzen. Dieses
Dokument wurde von führenden Medizinern und Pflegeexperten entwickelt und ermöglicht
eine optimale Vorbeugung und eine effektive Behandlung von Druckgeschwüren.

Ein zentraler Bestandteil unseres Dekubitus-Schutzes ist die Fotodokumentation. Wir

fotografieren also in regelmäßigen zeitlichen Abständen Hautbereiche unserer Bewohner, die
entweder dekubitus-gefährdet sind oder bereits Schäden aufweisen. Mit Hilfe der Aufnahmen
können wir den aktuellen Zustand objektiv festhalten sowie die Wirksamkeit unserer
Vorsorgemaßnahmen und unserer Therapien überprüfen und verbessern.

Die Fotos und alle weiteren Daten werden streng vertraulich behandelt und niemals an Dritte
weitergegeben. Sie können diese Aufnahmen auf Wunsch jederzeit einsehen. Für die
Erstellung dieser Aufnahmen benötigen wir Ihre Zustimmung. Bitte füllen Sie das Formular
aus und geben es an uns zurück. Wenn Sie Fragen haben, steht Ihnen unsere
Pflegedienstleiterin Gerda Musterfrau jederzeit zur Verfügung. Sie können eine erteilte
Zustimmung natürlich jederzeit widerrufen.
Einverständniserklärung
Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass eine Fotodokumentation geschädigter
oder gefährdeter Hautbereiche erstellt wird. Ich weiß, dass ich jederzeit Einsicht
verlangen und diese Erklärung widerrufen kann. Das Informationsschreiben zur
Fotodokumentation habe ich gelesen und verstanden.

Name des Bewohners

ggf. Name des Betreuers

Ort, Datum / Unterschrift

Standard "Dekubitusbehandlung: Ernährung"

Definition:  In allen Wundheilungsphasen ist eine angemessene
Ernährung entscheidend für die Gesundung. Die Ernährung
sollte stets eiweiß- und vitaminreich sein und ausreichend
Mineralstoffe und Spurenelemente enthalten.
 Fehlernährung ist etwas anderes als Mangelernährung. Ein
Bewohner kann trotz eines guten BMI und eines "gesunden
Aussehens" fehlernährt sein.
 Das statistische Risiko einer Fehlernährung ist bei alten
Männern höher als bei alten Frauen.
 Der Einfluss der Ernährung auf die Heilung eines Dekubitus
ist wissenschaftlich nicht lückenlos erforscht. Teilweise
liegen widersprüchliche Ergebnisse vor, etwa bei der
Wirkung von Vitamin C oder bei der Aussagekraft von
Blutuntersuchungen. Soweit keine belastbaren
Forschungsergebnisse vorliegen, nutzen wir eigene
Erfahrungswerte und pflegen unsere Bewohner nach bestem
Wissen.

Grundsätze:  Ohne eine Beseitigung von Ernährungsmängeln ist keine

sinnvolle Dekubitus-Behandlung möglich.
 Ernährungsdefizite werden nach Möglichkeit durch eine
ausgewogene Speisenwahl kompensiert, also durch die
Zubereitung von frischen und hochwertigen Lebensmitteln.
 Die Nutzung von entsprechenden Ergänzungspräparaten ist
nur die zweitbeste Wahl.
 Eine parenterale Ernährung kommt nur in Betracht, wenn die
Ernährungsdefizite auf keinem anderen Weg behoben
werden können.
 Die Vermeidung und die Behandlung von Druckgeschwüren
ist die gemeinsame Aufgabe des Pflegebereichs und der
Hauswirtschaft.
 Wir beraten den Bewohner zwar, machen ihm aber keine
Vorschriften. Letztlich kann jeder Mensch selbst bestimmen,
welche Nahrungsmittel er zu sich nimmt.

Ziele:  Der Dekubitus heilt in möglichst kurzer Zeit aus.

 Es entstehen keine neuen chronischen Wunden.
 Der Ernährungszustand gefährdeter Bewohner ist stets
bekannt. Ernährungsdefizite werden rechtzeitig festgestellt
und behoben.
 Der Ernährungszustand spiegelt sich in der Pflegeplanung
wider.
 Der Bewohner ernährt sich gesund und hat Spaß am Essen.
 Angehörige werden in die Maßnahmen einbezogen.

Vorbereitung: Zusammenarbeit mit Wir arbeiten eng mit der Hauswirtschaft

der Hauswirtschaft zusammen:

 Sofern es im individuellen Fall

sinnvoll ist, nehmen Mitarbeiter der
Hauswirtschaft an
Fallbesprechungen teil. Dieses ist
insbesondere dann nötig, wenn
Ernährungsdefizite mitursächlich für
einen Dekubitus sein könnten.
 Die Hauswirtschaft klärt im Dialog
mit dem Bewohner, inwieweit
dessen Lieblingsgerichte den
Ernährungsvorgaben entsprechen.
Ggf. ist es möglich, mit wenigen
Modifikationen ein Lieblingsgericht
deutlich "gesünder" zu gestalten.
 Die Hauswirtschaft informiert den
Pflegebereich über das
Essverhalten des Bewohners.
Relevant ist etwa, ob der Bewohner
seinen Teller komplett leert, nur
Teile der Mahlzeit verspeist oder
nicht ausreichend trinkt.

Organisation  Ggf. suchen wir den Kontakt zu

 einer externen Diätassistenz/-
beratung.
 Wir setzen konsequent auf
Bezugspflege. Durch den engen
Kontakt zwischen der Pflegekraft
und dem Bewohner lassen sich
Defizite schneller finden und
beseitigen.

Informationssammlung  Das Körpergewicht des Bewohners

wird engmaschig überwacht. Die
Messungen erfolgen nach
Möglichkeit stets zur gleichen
Tageszeit und unter vergleichbaren
Bedingungen.
 Folgende Assessments können für
die Altenpflege eingesetzt werden:
o PEMU (Pflegerische
Erfassung von
Mangelernährung und deren
Ursachen in der stationären
Langzeit-/ Altenpflege)
o MUST (Malnutrition Universal
Screening Tool) für die
ambulante Altenpflege
 Generell sollten alle Bewohner
mindestens viermal jährlich
eingeschätzt werden.
 Bei Bewohnern mit einem
bestehenden Dekubitus kann das
Assessment ggf. 14-tägig eingesetzt
werden.
 Der Taillenumfang ist ein guter
Anhaltspunkt für die
intraabdominale Fettmasse. Er wird
daher regelmäßig ermittelt.
 Wenn ein Bewohner
dekubitusgefährdet ist oder bereits
unter einem Druckgeschwür leidet,
beurteilen wir sein individuelles Ess-
und Trinkverhalten.
 Der Bewohner und seine
Angehörigen werden von uns
ausführlich beraten. Dem Bewohner
wird nahe gelegt, ungesunde
Ernährungsgewohnheiten
abzulegen. Angehörige werden
dringend gebeten, auf ungesunde
Lebensmittel als Mitbringsel zu
verzichten.
  Wir raten dem Bewohner
insbesondere zu einer
Normalisierung des BMI. Bei
Übergewichtigen lastet zu viel
Körpermasse auf der Wunde. Bei
Untergewichtigen sind polsternde
Gewebeschichten nicht vorhanden.
 Wir prüfen, ob die Fehlernährung
darin begründet liegt, dass der
Bewohner eine (heimliche) Diät
macht. In diesem Fall wird der
Bewohner über die Risiken dieser
Handlungsweise aufgeklärt.
 Wir prüfen, ob sich der Bewohner
"typisch" ungesund ernährt. Eine
häufig anzutreffende Fehlernährung
besteht aus Grieß, Joghurt,
Pudding, Keksen, Weißbrot und
Marmelade. Der unvermeidliche
Proteinmangel kann eine
Ödembildung auslösen. Das
wiederum führt dazu, dass der
Senior fälschlicherweise für adipös
gehalten wird.
 Wir prüfen mit dem behandelnden
Hausarzt, ob eine Blutuntersuchung
sinnvoll ist. Abhängig von den
Ergebnissen planen wir die weiteren
Schritte. Zudem prüfen wir die
Medikamente des Bewohners auf
Nebenwirkungen, die den Appetit
negativ beeinflussen, etwa
Antibiotika, Diuretika, Opiate,
Sedativa, Antihypertensiva usw.
 Wenn wir vermuten, dass die
Fehlernährung funktionelle
Ursachen hat, wird eine
fachärztliche Untersuchung
angeregt (Hals-Nasen-Ohren-Arzt,
Gastroenterologe).
 Wir raten dem Bewohner
regelmäßig zum Zahnarzt zu gehen,
um z. B. lockere Zahnprothesen
oder Druckstellen zu vermeiden.

Durchführung Entscheidungsfindung  Wir suchen den Kontakt zum

: behandelnden Hausarzt. Wenn wir
eine gravierende Veränderung der
Ernährung des Bewohners planen,
muss der Hausarzt die wichtigsten
 Parameter kennen und diesen
zustimmen.
 Wir stimmen uns sorgfältig mit den
hauswirtschaftlichen Mitarbeitern
und ggf. mit externen Experten ab.
 Die endgültige Entscheidung über
seine Ernährung trifft der Bewohner.
 Kann der Bewohner die
notwendigen Nährstoffe nicht mehr
ausreichend oral zu sich nehmen,
stehen andere Möglichkeiten zur
Verfügung:
o Gabe von Vitaminpräparaten
o geschmacksneutrale
Nahrungsergänzungspulver,
die den Mahlzeiten
beigemischt werden
o angereicherte Trinknahrung
o Ernährung mit einer PEG
oder PEJ
o intravenöse Ernährung

Flüssigkeitsversorgung  Der Bewohner sollte ausreichend

Flüssigkeit pro Tag zu sich nehmen,
empfohlen werden 100 ml je
Kilogramm Körpergewicht für die
ersten 10 Kilogramm, 50 ml je kg für
die zweiten 10 Kilogramm und 15 ml
für jedes zusätzliche Kilogramm
Körpergewicht.
 Der Bewohner verliert ggf.
Flüssigkeit über das Wundexsudat
und muss entsprechend mehr
Flüssigkeit trinken.
 Wenn der Bewohner aufgrund einer
Wundinfektion unter Fieber leidet,
erhöht dieses den
Flüssigkeitsbedarf zusätzlich.
 Außerdem muss geprüft werden, ob
der Bewohner eine Erkrankung hat,
die eine Beschränkung der
Flüssigkeitszufuhr notwendig macht,
etwa eine Niereninsuffizienz.
 Ggf. führen wir ein Trinkprotokoll
oder eine Flüssigkeitsbilanzierung.

Proteine Ohne eine angemessene Protein- und

Aminosäurenversorgung kann der Körper
kein ausreichendes Binde- und
Granulationsgewebe bilden. Die in der
Wunde gebildete Haut reißt aufgrund der
gestörten Kollagensynthese schon unter
leichten Belastungen ein. Auch die Bildung
von Enzymen sowie von Hormonen ist von
einer konstanten Versorgung abhängig.
Aufgrund der verminderten Produktion von
Immunglobulinen ist die Körperabwehr
geschwächt.
Da ein Proteinmangel in allen
Wundheilungsphasen die
Gewebeneubildung stört, achten wir auf
eine angemessene Versorgung.

 Die tägliche Proteinzufuhr sollte bei

einem gesunden Menschen rund
0,8 g bis 1,5 g pro kg Körpergewicht
betragen oder 10 bis 15 Prozent der
täglich aufgenommenen
Gesamtkalorien. Gleichzeitig sollte
die Nierenfunktion beachtet werden.
 Im Rahmen der Behandlung eines
bestehenden Dekubitus sollte die
Zufuhr 1,5 g betragen. Bei sehr
umfangreichen Wunden kann der
Bedarf auf 1,9 g pro kg
Körpergewicht ansteigen.
 Ein Wert von 2.0 g pro kg
Körpergewicht wird nicht
überschritten.
 Wir decken diesen Bedarf vor allem
aus folgenden frischen
Lebensmitteln:
o Fleisch
o Fisch
o Käse
o Quark
o Joghurt
o Milch
o Sojaprodukte
o Hülsenfrüchte
 Bei einem gravierenden Mangel
kann Eiweiß u. U. auch als Infusion
zugeführt werden.
 Ggf. erhält der Bewohner zusätzlich
eiweißhaltige Trinkkost. Diese gibt
es in verschiedenen
geschmacklichen Varianten und
werden zumeist problemlos vom
 Bewohner akzeptiert.

Achtung: Der individuelle Bedarf kann

deutlich abweichen. Es ist daher stets
notwendig, die Details mit dem
behandelnden Arzt zu klären!
Vitamine Vitamine sind ein wichtiger Faktor bei der
Wundheilung. Eine Unterversorgung kann
die Genesung deutlich verzögern, ggf.
sogar verhindern.

 Wir prüfen gemeinsam mit dem

Hausarzt, ob eine Kontrolle der
Vitamine im Serum erforderlich ist.
 Wir lassen klären, ob eine
Resorptionsstörung vorliegt. Falls
dieses nicht der Fall ist, kann
praktisch jeder Vitaminmangel
durch geeignete Lebensmittel
behoben werden. Generell wird
empfohlen, auf eine orale
Supplementierung zu verzichten
und auf eine ausgewogene
Ernährung zu achten.
 Das wichtigste an der Wun

+++ Gekürzte Version. Das

komplette Dokument finden Sie
hier. +++
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Standard "Ermittlung des Dekubitusrisikos" (stationäre Pflege)

Definition:  Durch eine geeignete Prophylaxestrategie ist es zumeist
möglich, die Entwicklung eines Druckgeschwürs zu
verhindern. Allerdings sind die dafür notwendigen
Maßnahmen häufig nicht nur personal- und
kostenintensiv, sondern auch mit einer Einschränkung
der Lebensqualität des Bewohners verbunden.
 Es ist also wichtig, dass die Intensität der
Vorsorgemaßnahmen individuell für den jeweiligen
Bewohner gewählt wird. Wir verhindern damit sowohl
eine Unter- als auch eine Überversorgung. Eine
Überversorgung liegt z.B. vor, wenn ein Bewohner in der
Nacht von einer Pflegekraft regelmäßig umgelagert wird,
obwohl er seine Liegeposition in ausreichendem Maß
eigenständig verändert. Eine Unterversorgung wiederum
ist gegeben, wenn ein Senior mit hohem Risiko keine
Spezialmatratze erhält.
 Die persönliche Gefährdung jedes Bewohners wird von
Risikofaktoren bestimmt wie etwa beeinträchtigte
Mobilität, Durchblutungsstörungen, Bewusstlosigkeit,
Kachexie oder etwa Dehydration. Grundsätzlich gilt: Je
mehr dieser Gesundheitsprobleme vorliegen, um so
größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass die jeweilige
Person ein Druckgeschwür entwickeln wird.  Die
Gefährdung lässt sich jedoch nicht mit einer
Punktwertskala bestimmen. Dafür ist das System aus
derzeit mehr als 100 bekannten Risikofaktoren zu
komplex. Die aktuell genutzten Assessmentinstrumente
berücksichtigen daher nur die wichtigsten dieser
Kriterien und weisen ihnen einen Punktwert zu. Die aus
der Summe dieser Punkte ermittelten Ergebnisse
können daher ungenau sein.
  In unserem Haus nutzen wir als ein Element der
Gefahreneinschätzung die Braden-Skala. Diese wurde
1987 von der amerikanischen Krankenschwester
Barbara Braden entwickelt. Verwendet wurde das
System zunächst hauptsächlich in den USA. Im Laufe
der 90er Jahre wuchs die Popularität der Braden-Skala
auch hierzulande. Um das Jahr 2000 wurde die Braden-
Skala schließlich zum vorherrschenden System in der
Altenpflege in Deutschland. Die Ressourcen und
Pflegeprobleme werden anhand von sechs
Bewertungskriterien erfasst:
o sensorisches Empfindungsvermögen
o Feuchtigkeit
o Aktivität
o Mobilität
o Ernährung
o Reibung und Scherkräfte
 Je nach Zustand des Bewohners werden jedem dieser
Felder ein bis vier Punkte zugeordnet. Ein geringer
Punktwert zeigt an, dass der Bewohner im jeweiligen
Problemfeld einem Dekubitus wenige Ressourcen
entgegensetzen kann. Ein hoher Punktwert hingegen
spricht dafür, dass in diesem Bereich wenige Defizite
bestehen, die die Entwicklung eines Dekubitus fördern
würden. Die Gesamtsumme erlaubt einen Rückschluss
auf die tatsächliche Dekubitusgefährdung.

Grundsätze:  Eine Skala ersetzt niemals die Erfahrung einer

qualifizierten Pflegekraft. Die genaue und tägliche
Beobachtung eines gefährdeten Bewohners bleibt auch
bei Nutzung einer standardisierten Risikoerfassung
unverzichtbar.
 Die Anwendung der Braden-Skala dient nicht allein der
Risikoerfassung. Sie stellt auch sicher, dass den
Pflegekräften die zentralen Gefährdungsfaktoren immer
wieder ins Gedächtnis gerufen werden. Nur ein
Mitarbeiter, der die Gefahren kennt, kann die richtigen
Prophylaxemaßnahmen wählen und ein Druckgeschwür
verhindern.

Ziele:  Die Entwicklung eines Dekubitus wird vermieden.

 Eine Dekubitusgefährdung wird schnell und korrekt
erkannt.
 Das Dekubitusrisiko wird systematisch und kontinuierlich
dokumentiert.
 Geeignete prophylaktische Maßnahmen werden zeitnah
eingeleitet.
 Die Pflegequalität wird verbessert.
 Die Pflegeeinrichtung und die Mitarbeiter sind rechtlich
 abgesichert.
 Lagerungsmittel und Lagerungstechniken werden
entsprechend des Risikogrades eingesetzt.
 Die Behandlungs- und Pflegekosten werden gesenkt.

Vorbereitung: Organisation  Aus unserem Team werden

zwei Pflegefachkräfte zu
Wundbeauftragten
weitergebildet. Diese stehen
allen Mitarbeitern beratend zur
Seite. Beide vertreten sich
jeweils gegenseitig wie etwa in
der Urlaubszeit.
 Wir setzen konsequent auf
Bezugspflege. Durch den
täglichen Kontakt zwischen
Pflegekraft und Bewohner
lassen sich Hautschäden
schneller finden und beseitigen.
Folglich wird die
Risikoermittlung per Braden-
Skala stets von der
Bezugspflegekraft durchgeführt.
 Unsere Pflegekräfte werden
regelmäßig fortgebildet.
Insbesondere die Nutzung der
Braden-Skala wird durch
externe und interne Schulungen
begleitet. Wir achten darauf,
dass die Seminare einen hohen
Praxisanteil haben. Vor allem
sollte in Kleinstgruppen das
eigenständige Ausfüllen der
Skala anhand von Musterfällen
geübt werden. Wir stellen damit
sicher, dass ein möglichst
einheitliches Ergebnis erzielt
wird. Schwankungen aufgrund
subjektiver Eindrücke jeder
Pflegekraft sollten minimiert
werden.
 Die Risikoerfassung mittels
Braden-Skala wird durch
kollegiale Pflegevisiten begleitet.

Informationssammlung  Wir stellen alle relevanten

Informationen zusammen, um
das Risiko des Bewohners
korrekt einschätzen zu können.
 Nicht alle hier genannten
Risikofaktoren werden in der
Braden-Skala erfasst. Für ein
umfassendes Bild sind sie
jedoch unverzichtbar.
o Immobilität, also
insbesondere das völlige
Fehlen von
Spontanbewegungen bei
bettlägerigen Senioren
o dauerhaftes Sitzen ohne
druckentlastende
Maßnahmen
o Bewusstlosigkeit oder
erhebliche
Bewusstseinsstörungen
wie Depressionen und
andere psychiatrische
Störungen
o Einnahme von
sedierenden
Medikamenten
o hohes Lebensalter
o neurologische
Erkrankungen wie etwa
Lähmungen oder
Einschränkungen der
Sensibilität
o Untergewicht und
Kachexie
o Störungen der
Durchblutung,
insbesondere arterielle
Verschlusskrankheit
(aVK)
o Exsikkose
o infektiöse Erkrankungen
mit Fieber
o Anämie ("Blutarmut")
o umfangreiche
chirurgische Eingriffe
 Wir nutzen dafür sämtliche zur
Verfügung stehenden
Informationsquellen, etwa:
o Pflegedokumentation
o andere Mitarbeiter, etwa
die Hauswirtschaft bei
Fragen zum
Ernährungsverhalten
o Hausarzt
 o externe Therapeuten
o Bewohner
o Angehörige

Indikation für die  Bei einigen Senioren kann ein

Erfassung des Dekubitusrisiko von vornherein
Dekubitusrisikos: ausgeschlossen werden. Mobile
und körperlich aktive Senioren
erleiden i.d.R. keinen Dekubitus.
Beispiel: Demenzpatienten, die
ansonsten keine körperlichen
Einschränkungen aufweisen. Es
sind dann keine weiteren
Maßnahmen erforderlich. Eine
erneute Prüfung ist erst
notwendig, wenn sich der
Gesundheitszustand des
Bewohners in einem relevanten
Maß ändert.
 Wenn das Dekubitusrisiko nicht
zweifelsfrei ausgeschlossen
werden kann, gilt:
o Eine erste Bewertung
erfolgt direkt im
Anschluss an den
Heimeinzug.
o Bei Bewohnern der
Pflegestufen I und II wird
das Dekubitusrisiko
einmal monatlich
erhoben.
o Bei Pflegestufe III erfolgt
die Einschätzung alle
zwei Wochen.
 Wenn sich der
Gesundheitszustand des
Bewohners ändert, wird das
Risiko kurzfristig erneut
bewertet. Dieses gilt
insbesondere bei einer
Abnahme der Mobilität und der
körperlichen Aktivität. Also:
o ein Sturz, der zur
Immobilität führt
o plötzlich auftretende
Gesundheitsstörungen
wie etwa Apoplex,
Herzinfarkt oder
Entgleisungen des
 Stoffwechsels
o chirurgische Eingriffe
o unvermittelt auftretende
Störungen des
Bewusstseins
o infektiöse Erkrankungen
mit Fieber
o Dehydration
o Veränderungen des
Ernährungsverhaltens
 Relevant für die Häufigkeit der
Risikoermittlung ist auch die
langfristige Tendenz, die aus
den bisherigen Untersuchungen
abgeleitet werden kann. Wenn
also der Zustand eines
Bewohners seit Monaten stabil
ist, kann eine längere
Zeitspanne bis zur nächsten
Einschätzung gewählt werden.
Verschlechtert oder verbessert
sich der gesundheitliche Status
des Bewohners immer wieder
binnen kurzer Zeit, muss eine
engmaschigere Überwachung
gewählt werden.

Durchführung: Wir führen eine differenzierte Risikoanalyse durch.

 Die Pflegekraft füllt die Braden-Skala aus, addiert die

Werte und ermittelt das Risiko.
 Die Pflegekraft befragt den Bewohner. Dabei werden
auch subjektive Empfindungen wie etwa Schmerzen
oder Druckgefühl erfasst. Wir erfragen auch, ob es
Gründe dafür gibt, warum sich der Bewohner weniger
bewegt, etwa Schmerzen, Angst, unzureichende
Hilfsmittel usw.
 Wenn der Mitarbeiter beim Bewohner Pflegemaßnahmen
durchführt, wird der Bewohner immer auch beobachtet.
Die Pflegekraft achtet auf bislang unbekannte
Risikofaktoren, neue Hautschädigungen und
Äußerungen des Bewohners.
 Es erfolgt eine erweiterte klinische Einschätzung:
o Die Pflegekraft erfasst detailliert die
Einschränkungen der Beweglichkeit des
Bewohners.
o Es wird geprüft, welche Einwirkungen durch Druck
oder Scherkräfte vorliegen.
o Die Pflegekraft ermittelt weitere Risikofaktoren.
 Dazu können auch Sonden, enge Verbände oder
Gegenstände auf der Liegefläche zählen.
o Der Hautzustand des Bewohners wird genau
ermittelt. Die Pflegekraft achtet insbesondere auf
Hautrötungen. Sie nutzt den Fingertest, um einen
Dekubitus im Frühstadium zu identifizieren.
Hautschäden jeglicher Herkunft werden mit dem
behandelnden Hausarzt abgeklärt.

Nachbereitung:  Wenn es hinreichende Anzeichen für eine

Dekubitusgefährdung gibt, werden die entsprechenden
Schritte eingeleitet. Etwa:
o Information des Bewohners über die Gefahren
eines Dekubitus
o konsequente Mobilisierung
o regelmäßiges Umlagern
o Beschaffung von Hilfsmitteln, etwa zur Lagerung
o Optimierung der Hautpflege
o Ggf. wird der Bewohner bei der nächsten
Fallbesprechung thematisiert.
o Das Ergebnis wird an die Pflegedienstleitung
weitergeleitet.
o Die Pflegeplanung wird aktualisiert.

Dokumente:  Braden-Skala
 Pflegeplanung
 Pflegebericht

Verantwortlichkeit  Pflegefachkräfte
/ Qualifikation:
 

 
 

Standard "Dekubitusprophylaxe: Drucktest / Fingertest /

Lupentest"
Definition  Ein zentraler Faktor bei der Therapie eines
: Druckgeschwürs ist eine möglichst sofortige
Erkennung der Hautschädigung. Je früher
eine Therapie begonnen wird, umso
schneller ist mit einer Abheilung zu rechnen.
Im Anfangsstadium reichen dafür oft schon
wenige Maßnahmen, wie etwa eine
konsequente Freilagerung.
 Erschwert wird die zeitnahe Erkennung durch
das unspezifische Symptombild eines
einsetzenden Druckgeschwürs, also
 insbesondere eine Hautrötung,
Ödembildung, Verhärtung und eine lokale
Überwärmung. Diese Zeichen treten jedoch
auch bei zahlreichen anderen Erkrankungen
auf, wie etwa bei Infektionen oder bei
allergischen Reaktionen. In der Folge bleibt
ein Dekubitus ggf. unbehandelt. Die
Gewebeschädigung schreitet fort.
 Oftmals findet sich dann in der
Pflegedokumentation ein Hinweis wie etwa
"Steißregion gerötet", ohne dass danach
entsprechende Maßnahmen erfolgen und in
den Aufzeichnungen schriftlich vermerkt
werden. Dieses ist nach aktueller
Rechtsauffassung ein Pflegefehler, der
insbesondere auch haftungsrechtliche
Relevanz hat.
 Der Fingertest (oder "Drucktest") ist eine
Methode zur verlässlichen Feststellung eines
Dekubitus bei einer schon vorhandenen
Hautrötung. Daneben gibt es den sog.
"Lupentest" mit einer sehr ähnlichen
Durchführung. Beide Techniken sind im
Expertenstandard "Dekubitusprophylaxe in
der Pflege" erwähnt. Allerdings treffen die
Autoren keine Aussage darüber, welcher
Test zuverlässiger ist.
 Diese Prüftechniken basieren darauf, dass
bei einem Dekubitus bereits im Frühstadium
die Mikrozirkulation des Blutsystems
beeinträchtigt ist. Insbesondere kommt es zu
einer Stauung der ableitenden Gefäße.
Dieses ist bei den meisten
Hautschädigungen mit ähnlichem
Symptombild nicht der Fall. In der Folge zeigt
die Haut unter Druckeinwirkung
verschiedene Reaktionen. Bei einem
einsetzenden Dekubitus bleibt gerötete Haut
auch unter Druckeinwirkung rötlich verfärbt.
Ändert sich die Tönung der Haut in diesem
Areal jedoch zu Weiß, kann davon
ausgegangen werden, dass die Rötung keine
Folge eines Druckgeschwürs ist.

Grundsät  Die Aussagekraft des Fingertests ist

ze: begrenzt. Daher verlassen wir uns nicht
ausschließlich auf das Ergebnis.

Ziele:  Veränderungen der Haut und insbesondere

ein einsetzender Dekubitus werden
 rechtzeitig erkannt.
 Ggf. werden zeitnah eine ärztliche
Untersuchung und eine Therapie eingeleitet.
 Dem Bewohner wird ein fortschreitender
Dekubitus erspart.
 Alle Maßnahmen und Beobachtungen
werden sorgfältig dokumentiert.
 Unsere Einrichtung wird vor
ungerechtfertigten finanziellen Forderungen
geschützt.

Vorbereit  Wir nutzen den Fingertest bei jeder

ung: bemerkten Rötung, deren Ursache ein
Druckgeschwür sein könnte. Der Test dauert
nur wenige Sekunden, kann also auch
"nebenbei" beim Waschen, beim Umlagern
usw. durchgeführt werden.
 Der Fingertest ist bei dunkelhäutigen
Menschen ggf. nicht aussagekräftig.
 Im Übrigen setzen wir alle Vorgaben des
Standards "Dekubitusprophylaxe:
Hautbeobachtung" um.

Durchführ Fingerte
ung: st /
Drucktes
t

 Die Pflegekraft drückt mit dem

Finger auf die gerötete Hautstelle.
Sie zieht dann den Finger schnell
zurück und beobachtet die
Reaktion der Haut.
 Wenn sich unter dem Finger ein
weißlicher Fleck gebildet hat, der
sich dann binnen weniger
Augenblicke wieder rötlich
einfärbt, liegt kein Dekubitus vor.
 Ansonsten ist von einem
Dekubitus 1. Grades auszugehen.

Lupente
st

 Für den Lupentest nutzen wir ein

Beobachtungsglas. Es handelt
sich dabei um eine runde
Glasplatte mit einem Durchmesser
von rund 10 cm. Diese ist mit
einem Kunststoffring umfasst.
 Alternativ kann eine quadratische
Platte aus transparentem
Kunststoff ohne Umfassungsring
genutzt werden.
 Die Pflegekraft drückt das Glas
vorsichtig auf die verdächtige
Hautzone auf und beobachtet die
Reaktion der Haut. Bleibt die
Rötung nicht bestehen, liegt kein
Dekubitus vor.
 Nach der Anwendung wird das
Material desinfiziert.

Nachberei  Alle Beobachtungen der Haut werden

tung: sorgfältig dokumentiert.
 Wenn der Fingertest ergibt, dass sich
offenbar ein Dekubitus entwickelt, werden
geeignete Maßnahmen ergriffen (und
dokumentiert!):
o Es erfolgt eine Freilagerung des
geschädigten Hautbereiches. In
keinem Fall darf der Bewohner auf der
geröteten Hautstelle gelagert werden.
 o Es ist davon auszugehen, dass auch
andere Hautbereiche anfällig für ein
Druckgeschwür sind. Daher werden
die Zeitabstände zwischen den
regelmäßigen Umlagerungen verkürzt.
o Die Pflegeplanung wird angepasst.
o Im Zweifel wird unsere
Wundbeauftragte um eine
Einschätzung gebeten.
o Der Hausarzt wird informiert.
 Auch wenn der Test nicht auf einen
Dekubitus schließen lässt, ist ggf. eine
Reaktion auf die Hautrötung erforderlich.
Denn es könnte z.B. auch eine Infektion
vorliegen, die mit den entsprechenden
Medikamenten behandelt werden muss.

Dokument  Kommunikationsblatt mit dem Arzt

e:  Pflegeplanung

Verantwor  alle Pflegekräfte

tlichkeit /
Qualifikati
on:
Pflegestandard "Verbandswechsel Dekubitus"

Definitio  Ein Dekubitus ist eine Entzündung oder ein Geschwür

n: auf der Haut. Er wird ausgelöst durch Druck und
Reibung zwischen der Haut und einem darunter
liegenden Knochen. In der Folge verschlechtert sich die
Durchblutung, und Gewebe wird abgebaut.
 Die Geschwüre werden in verschiedene Schweregrade
eingeteilt.
o 1. Stadium: Die Haut ist gerötet, aber äußerlich
nicht geschädigt. Die gerötete Fläche ist nicht
erwärmt und lässt sich nicht wegdrücken.
o 2. Stadium: Eine Blasenbildung und
Hautabschürfungen treten auf. Die Epidermis
und die Dermis sind geschädigt. Wenn sich diese
Hautschichten von der noch gesunden Haut
ablösen, entsteht daraus ein leicht erkennbarer
aber noch oberflächlicher Hautdefekt. Dieser
kann stark nässen, ist infektionsanfällig und
bereitet dem Bewohner große Schmerzen.
o 3. Stadium: Alle Hautschichten sind geschädigt.
Ein offenes, tiefes Geschwür ist entstanden.
Sehnen, Muskeln und Bänder können sichtbar
werden. Ein gelblicher Belag liegt auf Teilen der
 Wunde.
o 4. Stadium: Das subkutane Fettgewebe ist
zerstört, die direkt darunter befindliche
Muskelmasse ist entzündet und geschwollen.
Zusätzlich zu den Sehnen, Muskeln und Bändern
sind nun auch die Knochen sichtbar. Eine
Knochenmarkentzündung ist möglich.
Nekrotisiertes Gewebe zeichnet sich als
schwarze Fläche in der Wunde ab. Dessen
Abbauprodukte können jederzeit zu einer
lebensgefährlichen Sepsis führen. In tieferen
Gewebeschichten können sich Taschen
ausbilden.
 Ein Verbandswechsel umfasst den Austausch und die
Fixation von Wundauflagen sowie den Wechsel von
Stütz- und Kompressionsverbänden. Die Durchführung,
die Technik des Verbandswechsels und die
verwendeten Materialien sind abhängig vom Wundtyp
und dem Fortschritt der Wundheilung.
 Der Verbandswechsel ist ein entscheidendes Element
bei der Therapie von Wunden. Um die Wundheilung zu
fördern, muss eine Wundinfektion als Folge einer
Kontamination vermieden werden. Aus diesem Grund
ist die Schaffung aseptischer Bedingungen notwendig.
 Der Verlauf einer Wundheilung muss mittels einer
lückenlosen Dokumentation nachvollziehbar sein.

Grundsät  Pflegekräfte dürfen Maßnahmen zur Wundreinigung nur

ze: dann durchführen, wenn sie entsprechend qualifiziert
sind und eine Einweisung durch den Hausarzt
durchgeführt wurde.
 Wenn sich die Wunde in einem Maß verschlimmert,
dass sie mit unseren pflegerischen Mitteln nicht mehr
kontrolliert werden kann, wird der Bewohner in ein
Krankenhaus überwiesen.

Ziele:  Die Wundheilung wird gefördert.

 Die Wunde wird gereinigt.
 Eine Wundinfektion wird vermieden.
 Der Wundzustand wird erhoben und dokumentiert.

Vorbereit Indikation  Der Arzt delegiert den Verbandswechsel an

ung: das Pflegepersonal. Die zentralen Vorgaben
für eine Delegation sind:
o die Art des Verbandes
o die Häufigkeit des Verbandswechsels
o die Wundauflage (feucht oder
trocken)
 o der Umfang der vorzunehmenden
Wundreinigung
 Grundsätzlich gilt:
o Ein Wundverband sollte stets so
selten wie möglich gewechselt
werden.
 Zusätzlich kontrollieren und wechseln wir
den Verband, wenn dieses unerwartet
notwendig wird. Etwa:
o Die Fixierung oder die Wundauflage
werden beschädigt oder verschmutzt.
o Der Verband verströmt einen üblen
Geruch.
o Sekret dringt durch den Verband.
o Der Bewohner klagt über Schmerzen
im Wundbereich.
o Es kommt zu Rötungen oder
Schwellungen. Der Bewohner
entwickelt ein Ödem.
o Der Bewohner bekommt Fieber. Eine
Wundinfektion könnte dafür der
Auslöser sein.
 Hinweis: Wenn es hinreichende Anzeichen
für eine Gesundheitsverschlechterung gibt,
wird umgehend der Arzt informiert.

Material  Ringerlösung
zur  Hautdesinfektionsmittel für die Hände
Wundver  Wunddesinfektionsmittel (Octenisept)
sorgung:  sterile Saugkompressen
 sterile Knopfkanüle
 Spritze zum Spülen der Wunde
 sterile Schere
 2 sterile Pinzetten
 2 Paar Einmalhandschuhe
 jeweils benötigte Wundauflage (in diesem
Standard Kalziumalginat Kompressen)
 geeigneter Sekundärverband (Fixomull)
 sterile Kompressen
 Nierenschale
 Abwurfbehälter

notwendi  Die Pflegekraft stellt sicher, dass sie über

ge alle Informationen verfügt, die sie für die
Informatio Wundversorgung benötigt:
nen: o allgemeiner Gesundheitszustand
o Allergien, etwa gegen Komponenten
der Wundauflagen oder gegen
 Desinfektionsmittel
o erstes Auftreten, Ursache und
Entwicklung der Wunde
o bisher eingesetzte Maßnahmen,
Verbände und Wundauflagen sowie
die damit erzielten Ergebnisse
o bisher aufgetretene Komplikationen
wie etwa Entzündungen
o Schmerzbefinden des Bewohners

Organisat  Wir benennen einen Wundbeauftragten, der

ion eine entsprechende Weiterbildung erhält.
 Wir bilden unsere Fachkräfte regelmäßig
zum Thema Wundversorgung fort und
halten aktuelle Fachliteratur bereit.
 Wir bitten ggf. den Hausarzt um eine
Bedarfsmedikation zur Schmerzbehandlung.
 Ggf. erhält der Bewohner 30 Minuten vor
dem Verbandswechsel ein Schmerzmittel.
 Falls möglich sollte eine zweite Pflegekraft
beim Verbandswechsel assistieren.
 In einem Doppelzimmer wird entweder ein
Sichtschutz aufgebaut oder der
Mitbewohner für die Zeit nach draußen
gebeten.
 Der Bewohner wird über die anstehenden
Maßnahmen informiert und um Zustimmung
gebeten; dieses auch bei nicht
ansprechbaren Bewohnern.
 Das Bett wird mit einer geeigneten
Schutzauflage vor Durchfeuchtung
geschützt.
 Die Spüllösung wird auf Körpertemperatur
erwärmt.
 Der Bewohner wird bequem gelagert. Die
betroffene Hautregion muss leicht
zugänglich sein.
 Behindernde Kleidung wird entfernt.
 Die Wunde sollte der stärksten verfügbaren
Lichtquelle zugewandt werden, also einer
hellen Lampe oder dem Sonnenlicht.
 Wichtig: Natürliches Licht und Licht aus
Glühbirnen ist weiß. Licht aus
Leuchtstoffröhren ist gelblich. Mit
natürlichem Licht können farbliche
Veränderungen der Wunde leichter und
objektiver ermittelt werden.
 Der Auszug des Nachtschrankes wird frei
geräumt und desinfiziert. Er kann später als
Ablagefläche genutzt werden etwa für die
 sterilen Einmalsets.
 Die Pflegekraft legt Schutzkleidung an.
 Die Pflegekraft führt eine hygienische
Händedesinfektion durch.
 Die Pflegekraft zieht 2 Paar unsterile
Schutzhandschuhe übereinander an (bei
den folgenden Grafiken zwecks besserer
Visualisierung nicht dargestellt).

Durchfüh Entfernen
rung: des alten
Verbande
s

 Der Deckverband wird mit unsterilen

Handschuhen entfernt. Die Pflegekraft
achtet darauf, dass der Wundgrund und die
umgebenden Hautareale nicht zusätzlich
verletzt werden.
 Wenn Verbände mit dem Wundgrund
verkleben, dürfen diese nicht mit
Krafteinsatz entfernt werden. Die Pflegekraft
tränkt die Wunde stattdessen mit Ringer-
oder Kochsalzlösung. Nach einiger Zeit ist
der Verband soweit aufgeweicht, dass er
sich schonend entfernen lässt. Dieses
Befeuchten kann ggf. mehrfach wiederholt
werden.
 Überschüssige Lösung kann mit der
anderen Hand und einer Kompresse
aufgenommen werden.
 Pflasterfixierungen werden vorsichtig an den
Ecken abgehoben und dann von der Haut
abgezogen. Dabei ist zu beachten, dass die
Haut vieler Senioren extrem empfindlich ist
(sog. "Pergamenthaut"). Schon das
Abziehen eines Pflasters kann die oberen
Hautschichten mit sich reißen. Wir prüfen
den Einsatz von entsprechenden
Pflasterlösungsmitteln.
 Schmerzäußerungen des Bewohners sind
 für die Pflegekraft ein wichtiger Indikator.
Wenn der Bewohner beim Verbandswechsel
über Schmerzen klagt, ist dieses ein
Hinweis, dass die Maßnahme nicht
atraumatisch ist. In diesem Fall ist eine
längere Einweichzeit der Ringer- oder
Kochsalzlösung und des Verbandes
notwendig.
 Bevor der alte Verband samt kontaminierten
Handschuhen im Abwurfbehälter entsorgt
wird, inspiziert ihn die Pflegekraft. Die
Exsudatmenge, dessen Farbe und Geruch
geben wertvolle Informationen zum
Fortschritt der Wundheilung. Daraus kann
abgeleitet werden, ob der bisher genutzte
Wundauflagentyp auch weiterhin geeigne

+++ Gekürzte Version. Das komplette

Dokument finden Sie hier. +++

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Standard "Verbandswechsel bei septischen und bei aseptischen

Wunden"
 

Der Verbandswechsel zählt zweifellos zu den anspruchsvollsten pflegerischen

Aufgaben. Moderne Wundauflagen wie Hydropolymere oder Alginate lassen
zwar selbst "Problemwunden" abheilen, erfordern jedoch eine lückenlose
Hygiene. Und das Tag für Tag über Wochen hinweg. Unser Standard bringt Ihr
Team auf den neusten Stand der Pflegeforschung.
 

So übernehmen Sie eine Textvorlage in Ihre Textverarbeitung

 Bewegen Sie den Mauszeiger an die Oberseite der Textvorlage, die Sie
übernehmen wollen. Er sollte in der freien, weißen Fläche leicht oberhalb der
Tabelle platziert werden.
 Drücken Sie die linke Maustaste und halten Sie diese gedrückt!
 Fahren Sie mit dem Mauszeiger nach unten. Der Text färbt sich nun blau ein.
 Fahren Sie mit dem Mauszeiger in den weißen, freien Bereich etwas unterhalb
des Tabellenendes.
 Lassen Sie die linke Maustaste los.
 Fahren Sie mit dem Mauszeiger irgendwo auf den blau markierten Textbereich.
  Drücken Sie die rechte Maustaste.
 Es öffnet sich ein Menü. Wählen Sie mit der linken Maustaste den Punkt
"Kopieren". Das Fenster schließt sich nun.
 Starten Sie Ihre Textverarbeitung.
 Die Textverarbeitung öffnet sich mit einem leeren, weißen Dokument. Klicken
Sie mit der rechten Maustaste irgendwo in das leere Dokument. Es öffnet sich
ein Menü. Wählen Sie mit der linken Maustaste den Punkt "Einfügen".
 Die Textvorlage befindet sich nun in Ihrer Textverarbeitung und kann hier weiter
bearbeitet werden.

Für alle Computereinsteiger haben wir eine umfangreich bebilderte Seite

erstellt, auf der jeder Schritt noch ausführlicher erklärt wird. Es ist ganz
einfach! Klicken Sie hier.

Wichtige Hinweise:

 Zweck unseres Musters ist es nicht, unverändert in das QM-Handbuch kopiert

zu werden. Dieser Pflegestandard muss in einem Qualitätszirkel diskutiert und
an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden.
 Unverzichtbar ist immer auch eine inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus-
und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen.
Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern
kontraindiziert.
 Dieser Standard eignet sich für die ambulante und stationäre Pflege. Einzelne
Begriffe müssen jedoch ggf. ausgewechselt werden, etwa "Bewohner" gegen
"Patient".

Standard "Verbandswechsel bei septischen und bei aseptischen Wunden"

Definition:  Ein Verbandswechsel umfasst den Austausch und die
Fixierung von Wundauflagen sowie den Wechsel von Stütz-
und Kompressionsverbänden. Die Durchführung des
Verbandswechsels und die verwendeten Materialien sind
abhängig vom Wundtyp und vom Fortschritt der
Wundheilung.
 Wir unterscheiden zwischen verschiedenen Wundzuständen:
o Aseptische Wunde: Die Wunde ist keimfrei, etwa
direkt nach einer Operation.
o Kontaminierte oder kolonisierte Wunde: In der Wunde
sind Keime vorhanden, allerdings lösen die Erreger
bislang keine Entzündungszeichen aus.
o Infizierte (septische) Wunde: In die Wunde sind
Krankheitskeime eingedrungen und haben
Entzündungszeichen ausgelöst. Ggf. ist die Wunde
bereits eitrig.
 Der Verbandswechsel ist ein entscheidendes Element bei
der Therapie von Wunden. Um die Wundheilung zu fördern,
muss eine Wundinfektion als Folge einer Kontamination
 vermieden werden. Aus diesem Grund ist die Schaffung
aseptischer Bedingungen notwendig.
 Beim Verbandswechsel gibt es zwei verschiedene
Durchführungsvarianten. Manche Pflegekräfte arbeiten lieber
mit einer sterilen Pinzette. Andere Mitarbeiter bevorzugen
eine Durchführung mit sterilen Handschuhen. Beide
Varianten sind zulässig, solange eine lückenlose Asepsis
sichergestellt ist.
 Unter "Asepsis" verstehen wir das Prinzip der Keimfreiheit.
Es wird angewendet, um eine Infektion oder eine
Kontamination abzuwenden. Wir nutzen dafür verschiedene
Desinfektions- und Sterilisationsverfahren. Insbesondere
müssen alle Gegenstände, die Kontakt mit der Wunde haben
oder haben könnten, keimfrei sein.
 Um die Asepsis zu erhalten, ist es wichtig, dass steriles Gut
nur mit sterilen Materialien berührt werden darf, also etwa
mit sterilen Handschuhen oder mit einer sterilen Pinzette.
Steriles Material muss von unsterilen Gütern strikt getrennt
werden.
 Der Verlauf einer Wundheilung muss mittels einer
lückenlosen Dokumentation nachvollziehbar sein.

Grundsätze:  Auch infizierte Wunden werden steril verbunden. Durch

unsterile Verbände gelangen zusätzliche Keime in die
Wunde, die die Wundheilung noch weiter verzögern und die
Gesundheit des Bewohners gefährden.
 Wir legen großen Wert auf eine kollegiale Zusammenarbeit
mit den Hausärzten. Falls kein Arzt beim Verbandswechsel
anwesend ist, rechtfertigt schon der Verdacht einer
Wundinfektion eine entsprechende Meldung an den
Mediziner.
 Pflegekräfte dürfen Maßnahmen zur Wundreinigung nur
dann durchführen, wenn sie entsprechend qualifiziert sind
und ggf. eine Einweisung durch den Hausarzt durchgeführt
wurde.
 Fragen zur Delegation ärztlicher Maßnahmen (etwa bei der
Wundreinigung) werden mit dem Hausarzt diskutiert. Wir
bestehen darauf, dass unsere Pflegekräfte rechtlich
abgesichert sind. Wenn nicht klar ist, ob eine
durchzuführende Maßnahme delegierbar ist, verweigern wir
die Durchführung und lassen die Maßnahme vom Arzt
durchführen.
 Wenn sich die Wunde in einem Maß verschlimmert, dass sie
mit unseren pflegerischen Mitteln nicht mehr therapiert
werden kann, wird der Bewohner in ein Krankenhaus
überwiesen.

Ziele:  Die Wundheilung wird gefördert.

 Die Wunde wird gereinigt.
  Eine Wundinfektion wird vermieden.
 Es kommt zu keiner Keimverschleppung.
 Die Schmerzbelastung wird auf ein Minimum reduziert.
 Das Wundgebiet wird ruhiggestellt.
 Der Wundzustand wird erhoben und dokumentiert.

Vorbereitung: Indikation  In der Regel nimmt der Arzt den ersten

Verbandswechsel selbst vor. Er entscheidet
dann, ob die nächsten Wechsel an das
Pflegepersonal delegiert werden können. Die
zentralen Vorgaben für eine Delegation sind:
o die Art des Verbandes
o die Häufigkeit des Verbandswechsels
o die Wundauflage (feucht oder trocken)
o der Umfang der vorzunehmenden
Wundreinigung
 Grundsätzlich gilt:
o Ein Wundverband sollte stets so selten
wie möglich gewechselt werden.
o Ein mehrmals täglicher
Verbandswechsel ist nur bei infizierten
Wunden erforderlich, die viel Sekret
absondern. Nach Abschluss der
Granulationsphase sollte der Verband
nur noch in mehrtägigen Intervallen
erneuert werden.
 Zusätzlich kontrollieren und wechseln wir den
Verband, wenn dieses unerwartet notwendig
wird. Etwa:
o Die Fixierung oder die Wundauflage
selbst ist beschädigt oder verschmutzt.
o Der Verband verströmt einen üblen
Geruch.
o Sekret dringt durch den Verband.
o Der Bewohner klagt über Schmerzen
im Wundbereich.
o Es kommt zu Rötungen oder zu
Schwellungen. Der Bewohner
entwickelt ein Ödem.
o Der Bewohner bekommt Fieber. Eine
Wundinfektion könnte dafür der
Auslöser sein.

Hinweis: Wenn es hinreichende Anzeichen für eine

Gesundheitsverschlechterung gibt, wird umgehend
der Arzt informiert.
Material Wir stellen das für den Verbandswechsel
notwendige Material bereit.
  unsteriles Material, z.B.:
o Schutzkleidung, insbesondere Kittel
und Mundschutz
o Händedesinfektionsmittel
o Abwurfbehälter
o Instrumentenabwurf
o unsterile Handschuhe
o Fixiermaterial
o Saugkompressen
o Pflaster
o Binden
o elastische Netz- und
Schlauchverbände
o elastische Klebeverbände (sog. "Tape-
Verbände")
o elastische Binden,
Kompressionsverbände
o dauerelastische Haftbinden (Fixier-
und Stützverband)
o Wundnahtstreifen
o transparenter Wundverband
o Verbandsschere
 steriles Material
o Ringer- oder Kochsalzlösung
o sterile Handschuhe
o sterile Pinzette
o Schere
o Kanüle, sterile Knopfkanüle oder
Einmalspülkatheter
o Wundtherapeutika, etwa
Wundauflagen (Hydrogele, Alginate,
Schaumstoffkompressen usw.)
o Kompressen oder Tupfer

Hinweise:

 Die Materialien werden auf einem Tablett

zusammengestellt. Der Verbandswagen
sollte nicht in das Bewohnerzimmer
mitgenommen werden, da dieses eine
Keimverschleppung begünstigen würde.
(Hinweis: Dieser Punkt ist in der Fachliteratur
umstritten. Verschiedene Mediziner sind der
Ansicht, dass auf das Mitnehmen des
Verbandswagens nur bei infizierten Wunden
verzichtet werden sollte.)
 Es wird stets nur so viel Material mit in das
Bewohnerzimmer genommen, wie für den
 Verbandswechsel gebraucht wird.
 Patientennah sollten im Bewohnerzimmer der
Abwurfbehälter und nichtsteriles Material
platziert werden. Patientenfern wird steriles
Material wie etwa die Wundauflagen
abgelegt. Dieses Prinzip gilt auch bei einem
Verbandstablett. Auch hier gibt es eine sterile
und eine unsterile Seite (=Hälfte). Die sterile
Seite wird patientenfern platziert. Die
untersterile Seite ist patientennah. In keinem
Fall werden Materialien auf dem Bett des
Bewohners abgelegt.
 Es wird stets zunächst das unsterile und
danach das sterile Material gerichtet. Das
Verpackungsmaterial von steril gelieferten
Produkten kann häufig als sterile Unterlage
genutzt werden.
 Pflegekräfte, die an einer Erkältungskrankheit
leiden, müssen während des
Verbandswechsels einen Mund-Nasen-
Schutz tragen.
 Bei septischen und bei großflächigen
Wunden ist die Nutzung von Schutzkitteln,
von Gesichtsmasken und von Kopfhauben
sehr zu empfehlen. Dieses ist auch dann
erforderlich, wenn die Wunde zwar noch nicht
infiziert ist, der Bewohner selbst aber
abwehrgeschwächt ist.
 Wenn mehrere Verbandswechsel
durchgeführt werden sollen, werden die
Wunden in folgender Reihenfolge versorgt:
o zuerst die aseptischen Wunden
o dann die kontaminierten Wunden
o dann die infizierten Wunden
o dann die Wunden mit resistenten
Keimen (MRSA, VRE usw.)
 Die Größe der Flasche mit Ringer- oder
Kochsalzlösung sollte dem erwarteten Bedarf
für die Wundspülung entsprechend gewählt
werden. Die restliche Spüllösung darf nach
der Anwendung nicht aufbewahrt und später
wieder verwendet werden.

Organisation  Wir benennen einen Wundbeauftragten, der

eine entsprechende Weiterbildung erhält.
 Wir bilden unsere Fachkräfte regelmäßig zum
Thema Wundversorgung fort und halten
aktuelle Fachliteratur bereit.
 Wir bitten ggf. den Hausarzt um eine
 Bedarfsmedikation zur Schmerzbehandlung.
 Ggf. erhält der Bewohner 30 Minuten vor dem
Verbandswechsel ein Schmerzmittel.
 Sofern die durchführende Pflegekraft nicht
die Bezugspflegekraft ist, informiert sie sich
genau über die Art der Wunde sowie über die
verordnete Therapie. Sie liest insbesondere
die Pflegeplanung.
 Falls möglich sollte eine zweite Pflegekraft
beim Verbandswechsel assistieren. Im Team
lässt sich ein Verbandswechsel schneller
durchführen, da dann ein Mitarbeiter die
Materialien steril entnehmen und anreichen
kann, während der andere diese appliziert.
 Es ist darauf zu achten, dass ein
Verbandswechsel so zügig wie möglich
erfolgen muss. Es ist insbesondere zu
vermeiden, dass vergessene Materialien
geholt werden müssen, während die Wunde
offenliegt. Dafür gibt es folgende Gründe:
o Je länger die Wunde unverbunden
liegt, umso mehr Keime können
eindringen.
o Je länger sterile Instrumente oder
Wundauflagen der Luft ausgesetzt
sind, umso höher ist das Risiko einer
Kontamination.
o Die Wunde könnte auskühlen. Eine
Temperatur von unter 28°C verhindert
den Wiederaufbau des Gewebes.
o Die Wunde könnte austrocknen. Ein
trockener Wundgrund hemmt die
Bildung von Granulationsgewebe.
o Die Schmerzbelastung ist höher, wenn
die Wunde freiliegt.
 In einem Doppelzimmer wird entweder ein
Sichtschutz aufgebaut oder der Mitbewohner
für die Zeit nach draußen gebeten.
 Der Bewohner wird über die anstehenden
Maßnahmen informiert und um Zustimmung
gebeten; dieses auch bei nicht
ansprechbaren Bewohnern.
 Der Bewohner wird gefragt, ob die Wunde in
den vergangenen Stunden ungewöhnlich
schmerzte. Beschwerden können ein Indiz für
eine Wundinfektion sein.
 Der Bewohner wird während der gesamten
Durchführung immer wieder über den
nächsten Schritt informiert. Dieses ist
insbesondere dann wichtig, wenn der
 Bewohner das Wundgebiet nicht einsehen
kann und sich daher der Pflegekraft
ausgeliefert fühlt.
 Das Bett wird mit einer geeigneten
Schutzauflage vor Durchfeuchtung geschützt.
 Die Spüllösung wird auf Körpertemperatur
erwärmt.
 Der Bewohner wird bequem gelagert. Die
betroffene Hautregion muss leicht zugänglich
sein.
 Behindernde Kleidung wird entfernt.
 Die Wunde sollte der stärksten verfügbaren
Lichtquelle zugewandt werden, also einer
hellen Lampe oder dem Sonnenlicht. Ggf. ist
auch der Einsatz einer Stirnlampe sinnvoll.
 Das Bett wird auf eine angenehme
Arbeitshöhe gefahren.
 Wichtig: Natürliches Licht und Licht aus
Glühbirnen ist weiß. Licht aus
Leuchtstoffröhren und aus
Energiesparlampen ist gelblich. Mit
natürlichem Licht können farbliche
Veränderungen der Wunde leichter und
objektiver ermittelt werden.
 Während des Verbandswechsels sollte sich
möglichst wenig Staub in der Luft befinden.
Daher werden Fenster und Türen
geschlossen. Durchzug würde Staub
aufwirbeln. Das Bettenmachen und
Reinigungsarbeiten werden entsprechend
verschoben.
 Der Auszug des Nachtschranks wird
freigeräumt und desinfiziert. Er kann später
als Ablagefläche genutzt werden.
 Die Pflegekraft legt Schutzkleidung an.
 Die Pflegekraft führt eine hygienische
Händedesinfektion durch.

Durchführung Entfernen  Der Verband wird mit unsterilen

: des alten Handschuhen entfernt. Die Pflegekraft achtet
Verbands darauf, dass der Wundgrund und die
umgebenden Hautareale nicht zusätzlich
verletzt werden.
 Wenn Verbände mit dem Wundgrund
verkleben, dürfen diese nicht mit Krafteinsatz
entfernt werden. Die Pflegekraft tränkt die
Wunde stattdessen mit Ringer- oder mit
Kochsalzlösung. Nach einiger Zeit ist der
Verband soweit aufgeweicht, dass er sich
 schonend entfernen lässt. Dieses Befeuchten
kann ggf. mehrfach wiederholt werden.
 Überschüssige Lösung kann mit der anderen
Hand und einer Kompresse aufgenommen
werden.
 Pflasterfixierungen werden vorsichtig an den
Ecken abgehoben und dann von der Haut
abgezogen. Dabei ist zu beachten, dass die
Haut vieler Senioren extrem empfindlich ist
(sog. "Pergamenthaut"). Schon das Abziehen
eines Pflasters kann die oberen
Hautschichten mit sich reißen.
 Schmerzäußerungen des Bewohners sind für
die Pflegekraft ein wichtiger Indikator. Wenn
der Bewohner beim Verbandswechsel über
Schmerzen klagt, ist dieses ein Hinweis, dass
die Maßnahme nicht atraumatisch ist. In
diesem Fall ist eine längere Einweichzeit der
Ringer- oder Kochsalzlösung und des
Verbandes notwendig. Folglich wird der
Bewohner dazu aufgefordert, sich bei
Schmerzen sofort bemerkbar zu machen und
die Schmerzen nicht zu ignorieren.
 Bevor der alte Verband samt Handschuhen
im Abwurfbehälter entsorgt wird, inspiziert ihn
die Pflegekraft. Sie achtet etwa auf
Blutbeimengungen. Die Exsudatmenge,
dessen Farbe und Geruch geben wertvolle
Informationen zum Fortschritt der
Wundheilung. Daraus kann abgeleitet
werden, ob der bisher genutzte
Wundauflagentyp auch weiterhin geeignet ist.
 Die Einschätzung des Wundgeruchs erfordert
Erfahrung. Beim Wechsel von
Hydrokolloidverbänden wird oftmals ein
fauliger Gestank freigesetzt. Dieser Geruch
ist aber kein Anzeichen einer Komplikation,
sondern die Folge der gewünschten
Okklusionsbehandlung. Die Pflegekraft bricht
daher die Therapie nicht ohne vorherige
Rücksprache mit dem behandelnden Arzt ab.
 Die Pflegekraft geht beim Ausziehen der
kontaminierten Handschuhe vorsichtig vor.
Beim "Schnalzen" der Handschuhe können
Keime weggeschleudert werden.

Reinigung  Die Hände der Pflegekraft werden

desinfiziert.
 Die Pflegekraft zieht sterile Handschuhe an.
Alternativ ist die Nutzung von unsterilen
 Handschuhen möglich, wenn dann nur mit
sterilen Instrumenten gearbeitet wird.
 Die Pflegekraft unterlässt es, mit verkeimten
Handschuhen Flaschen, Tuben oder
Arbeitsflächen zu berühren.
 Wenn die Pflegekraft keinen Mundschutz
trägt, sollte sie nicht unnötig sprechen,
insbesondere nicht über dem Wundgebiet
sowie über sterilem Material.
 Mit der sterilen Pinzette werden ggf. Reste
der verbr

+++ Gekürzte Version. Das komplette

Dokument finden Sie hier. +++
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