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EXPERTENSTANDARD DEKUBITUSPROPHYLAXE

Mangelernährung der Haut. Altershaut (Verringerung der Talg- und Schweißproduktion) ist trocken und/oder

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schuppig mit einer Reduktion des Unterhautfettgewebes. Fibrose (Gewebeverhärtung). Diabetes mellitus mit
Polyneuropathie (Nervenschädigung) mit einer trockenen, leicht verletzlichen Haut. Bei Cortisoneinnahme eine
dünne, atrophe Haut (Gewebsschwund). Bei der arteriellen Verschlusskrankheit kommt es zur Minderdurchblu-
tung. Die Haut ist livide (bläulich, schlecht durchblutet) und leicht verletzlich.

Störung der Barrierefunktion der Haut (Schutzfunktion) durch unsachgemäße, fehlende oder übertriebene
Körperhygiene/Hautpflege. Der Hautzustand als ein Risikofaktor ist nicht belegt. Die Datenlage ist sehr gering.

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Es gibt keinen Beleg, dass spezielle Hautpflegeinterventionen einen Dekubitus verhindern können. Die För-
derung einer physiologischen Hautbeschaffenheit ist grundsätzlich Bestandteil des pflegerischen Handelns.

Beeinträchtigte Thermoregulation durch erniedrigte oder erhöhte Temperatur.

Ungesunde Lebensweise, wie z. B. Nikotinabusus.

Strukturqualität Einrichtung
Innerhalb des Expertenstandards Dekubitusprophylaxe wurde in den Handlungsebenen keine Strukturanforde-
lag
rung in Bezug auf Assessment und Dokumentation an die Einrichtung gestellt. Lediglich wurde in der Präambel
gefordert, dass die Betriebsleitung und das Pflegemanagement für das Bereitstellen von Wissen, geeigneten
Hilfsmitteln und Materialien zuständig sind.

Beantworte / Kläre:
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Welche Assessmentinstrumente stehen bisher bereit?
Wie werden Risikofaktoren erfasst?
Müssen zusätzliche Risikofaktoren in bestehende Assessmentinstrumente ergänzt werden?
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Prozessqualität Pflegefachkraft
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Für alle Kunden/Klienten, bei denen eine Gefährdung nicht ausgeschlossen werden kann, muss das Dekubi-
tusrisiko durch eine Pflegefachkraft beurteilt werden.
Dies geschieht unmittelbar zu Beginn des pflegerischen Auftrages und danach in individuell festzulegenden
Abständen sowie unverzüglich bei Veränderungen der Mobilität, der Aktivität oder bei Einwirkung von externen
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Faktoren, die zur erhöhten und/oder verlängerten Einwirkung von Druck und/oder Scherkräften führen.

P1) Systematische Beurteilung des Dekubitusrisikos durch Pflegefachkraft


Zu Beginn eines pflegerischen Auftrages nimmt die Pflegefachkraft eine initiale (erste) Überprüfung vor, um ein
mögliches Dekubitusrisiko auszuschließen. Kann ein Dekubitusrisiko nicht ausgeschlossen werden, muss eine
differenzierte Risikoeinschätzung durchgeführt werden.
Die initiale sowie die differenzierte Risikoeinschätzung erfolgt mittels klinischer Einschätzung. Dabei macht sich
die Pflegefachkraft, auf der Basis ihres Fachwissens und auf der Grundlage pflegerischer Beobachtung und
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Informationssammlung, ein umfassendes Bild von den gesundheitlichen Einschränkungen und Ressourcen
des Kunden/Klienten im Hinblick auf das Dekubitusrisiko. Dabei sind insbesondere jene Faktoren zu berück-
sichtigen, die eine verlängerte und/oder erhöhte Einwirkung von Druck und Scherkräften verursachen.

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Ursachen für erhöhte und/oder verlängerte Einwirkung von
Druck und/oder Scherkräften:

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Beantworte / Kläre:
Inwieweit ist der Kunde/Klient in seinen Aktivitäten eingeschränkt?
- Z. B. Abhängigkeit von Gehhilfsmitteln oder personeller Unterstützung beim Gehen

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- Abhängigkeit beim Transfer
- Abhängigkeit vom Rollstuhl bei der Fortbewegung im Raum
- Bettlägerigkeit

Inwieweit ist der Kunde/Klient in seiner Mobilität eingeschränkt?


- Abhängigkeit von personeller Unterstützung beim Lagewechsel im Bett
- Kaum oder keine Kontrolle über Körperposition im Sitzen oder Liegen
- Unfähigkeit zu selbstständigen kleinen Positionsveränderungen im Liegen oder Sitzen

Inwieweit können extrinsische bzw. iatrogene Faktoren Druck oder Scherkräfte erzeugen?



- Nasale Tuben
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- Z. B. Katheter, Sonden oder andere Gegenstände, die auf die Körperoberfläche eindrücken

- Zu fest oder schlecht sitzende Verbände, Schienen oder Prothesen


- Lagerungshilfsmittel mit unzureichender Druckverteilung
- Länger andauernde Operationen

Quelle: Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege 2010, S. 23 [modifiziert durch die Verfasser]
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Weiterhin bezieht die Pflegefachkraft, neben den Risikofaktoren, auch subjektive Angaben des Kunden/
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Klienten (Juckreiz, Schmerzen, wahrgenommener Druck) in die Einschätzung mit ein und führt zusätzlich eine
Hautinspektion durch.

Ziel der Hautinspektion ist es, bestehende Läsionen zu erkennen und zu beurteilen.
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Merke:
Weist ein Kunde/Klient einen Dekubitus auf, so ist er als dekubitusgefährdet einzustufen,
AO

weitere Dekubitalulcerationen zu entwickeln.


Kunden/Klienten mit einem Dekubitus Kategorie 1 sind als dekubitusgefährdet einzustufen.
Bei anderen Hautveränderungen oder Läsionen (z. B. trockene Haut; atopische (atypische) Hauter-
krankungen) muss insbesondere an dekubitusgefährdeten Körperstellen von einer erhöhten Vulnerabi-
lität (Anfälligkeit) ausgegangen werden. Hier wird eine differenzierte diagnostische Beurteilung notwendig.
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EXPERTENSTANDARD DEKUBITUSPROPHYLAXE

Differenzierte diagnostische Hautveränderung

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Verdacht auf folgende Hautschädigung Lokalisation
Trockene Haut Beispiel: Gesamter Unterschenkel
Feuchte Haut
Hautirritationen und Risse
Atopische Haut (atypische Stelle)
Atrophische Haut (Gewebeschwund)

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Hautrötung (unklarer Herkunft)
Dekubitus Kategorie1 Beispiel: Linker Trochanter
Erwärmung der Haut Beispiel: Linker Trochanter
Ödem / Verhärtung Beispiel: Linker Trochanter
Mazeration der Haut
Hautfeuchtigkeit (z. B. Inkontinenz)
Hautmykose Beispiel: Beide Leisten
Intertrigo
Kontaktekzem

lag
Hautschäden jeglicher Herkunft sollten mit dem behandelnden Arzt (Hausarzt) abgeklärt werden.

Hinweis:
Es ist nach aktuellem Stand der Wissenschaft nicht eindeutig geklärt, inwieweit andere Hautverän-
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derungen oder Läsionen das Dekubitusrisiko erhöhen. Die Unterscheidung von oberflächlichen Haut-
schäden (z. B. infolge von Inkontinenz) zu Dekubitus der Kategorie 1 und 2 gestaltet sich oft als schwierig.
Inkontinenz und Dekubitusrisiko treten häufig gemeinsam auf, ein direkter Zusammenhang konnte bisher
jedoch nicht beobachtet werden.
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Die Pflegefachkraft benötigt Erfahrung, um einen Dekubitus von anderen Hautschäden zu unterscheiden.
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Merke:
Die Haut sollte bei gefährdeten Kunden/Klienten regelmäßig auf Zeichen von Rötungen überprüft werden.
AO

Bei Verschlechterung muss der Hautzustand häufiger kontrolliert und dokumentiert werden.

Beispiel für eine Dokumentation bei täglicher Hautkontrolle:


Datum Ankunft Hautrötung Handzeichen
 ja  nein
 keine Hautkontrolle
 ja  nein
 keine Hautkontrolle
 ja  nein
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 keine Hautkontrolle

Fortsetzung auf Seite 13

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Fortsetzung von Seite 12

Die Hautinspektion sollte lokale Erwärmungen, Ödeme oder Verhärtungen, vor allem bei Kunden/Klienten

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mit dunkler Hautfarbe, beinhalten.
Subjektive Aussagen der Kunden/Klienten hinsichtlich Körperareale, an denen sie Schmerzen oder Un-
behagen empfinden, sollten erfragt werden. Gibt der Kunde/Klient Schmerzen an, beginnt die Schmerz-
erfassung mit einem Schmerztagebuch oder der Schmerzerfassung bei „sprachlosen“ Menschen
(z. B. ECPA) (s. Schmerztagebuch und Schmerzskala ECPA auf CD-ROM).
Die Haut sollte auf Dekubitus untersucht werden, die durch medizinische Hilfsmittel verursacht sein könnten.

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Alle Hauteinschätzungen sollten dokumentiert werden (inkl. Details zu Schmerzen, die mit einem Dekubitus
in Verbindung stehen können) (EPUAP/NPUAP 2009).

Beispiele zur Umsetzung im ambulanten Pflegedienst:


• Gerötete Körperregion frei legen => Begründung: KEIN DRUCK auf vorhandene Hautrötung bzw.
Dekubitus Kategorie 1
lag
• Keine Massage der gefährdeten Region => Begründung: Gefäße haben sich weit gestellt. Im dekubitus-
gefährdeten Gebiet ist dadurch eine vermehrte Durchblutung vorhanden. Durch das vorliegende Ödem
sollte kein zusätzlicher Druck durch Massagen ausgeübt werden
• Kein Reiben dekubitusgefährdeter Haut => Begründung: Reiben schädigt die Haut zusätzlich
• Hautpflegemittel (W/Ö) bei trockener Haut => Begründung: Überzieht die Haut mit einem
Fett-/Wassermantel, schützt vor Austrocknung
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• Hautschutz bei Feuchtigkeit (s. Hautschutz auf CD-ROM)
• Assessmentinstrumente zur Schmerzerfassung
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Einsatz von Assessmentinstrumenten (Braden, Norton, modifizierte Norton, Waterlow)


Im Expertenstandard Dekubitusprophylaxe (2000) war noch der Einsatz von Assessmentinstrumenten wie die
Braden-Skala gefordert. Auch der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) fordert beim externen Audit
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zurzeit noch eine Dekubitus-Risikoskala.


In der ersten Aktualisierung des Expertenstandards Dekubitusprophylaxe (2010) wird kein Fokus mehr auf eine
Skala gelegt, sondern vielmehr die pflegefachliche Kompetenz abverlangt, das individuelle Risiko der Kunden/
Klienten zu erfassen. Nach wissenschaftlichen Erkenntnissen gibt es derzeit kein empfehlenswertes Instrument
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zur Einteilung der verschiedenen Risikokategorien des Dekubitus.


Entscheidend ist die Art der vorliegenden Risikofaktoren, um das Ausmaß der Gefährdung zu bestimmen und
darauf aufbauend prophylaktische Maßnahmen einzuleiten. Keines der verfügbaren Assessmentinstrumente
zur Einschätzung des Dekubitusrisikos ist nachweislich effektiv in Bezug auf die Entstehung von Dekubitus.
Wird ein solches Instrument genutzt, ist darauf zu achten, dass die erfassten Risikofaktoren den Kunden/Klienten
des ambulanten Pflegedienstes entsprechen und berücksichtigt werden.

Werden ergänzend Assessmentinstrumente angewendet, so sind deren Ergebnisse im Hinblick auf die gesamte
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Einschätzung zu beurteilen. Auf der Grundlage aller gesammelten Ergebnisse entscheidet die Pflegefachkraft,
ob ein Dekubitusrisiko vorliegt oder nicht.
Das kann sehr einfach erfolgen:
Dekubitusrisiko:  ja  nein

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EXPERTENSTANDARD DEKUBITUSPROPHYLAXE

Beispiel für Assessmentinstrument zur Dekubitus-Risikoeinschätzung aus dem Buch


„Dekubitusmanagement auf der Basis des Nationalen Expertenstandard“ (Heike Lubatsch):

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Gm
lag
Einschätzungsintervall
Die Empfehlung des Expertenstandards ist es, zu Beginn des pflegerischen Auftrages eine Dekubitus-Risiko-
einschätzung vorzunehmen. Liegt kein Dekubitusrisiko vor, muss erst wieder bei Veränderung der Mobilität,
er
Aktivität oder bei externem Druck durch Katheterschläuche, Sonden oder andere Hilfsmittel eine Dekubitus-
Risikoeinschätzung vorgenommen werden.
Bei dekubitusgefährdeten Menschen wird individuell evaluiert und es werden Interventionen abgeleitet.
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Beispiel für Dokumentation Evaluierung Dekubitusgefahr (s. auch auf CD-ROM)


Dekubitusrisiko geplante Evaluierungs- Handzeichen
Evaluierung datum
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 Kein  vorhanden
 Kein  vorhanden
 Kein  vorhanden
 Kein  vorhanden
 Kein  vorhanden
AO

Welche Risikofaktoren werden bei welcher Risikoeinschätzungsskala berücksichtigt?


Die Tabelle stellt die modifizierte Norton- und die Braden-Skala gegenüber und zeigt die unterschiedlichen
Items auf.
An diesen beiden bekanntesten Risikoeinschätzungsskalen wird auf einen Blick erkannt, wie unterschiedlich
die Risikofaktoren erfasst werden. Bekannt ist, dass die Scherkräfte bei der Dekubitusentstehung eine große
Rolle spielen. Alle dreizehn Items sind Risikofaktoren, die eine Berücksichtigung bei der Entscheidung Deku-
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bitusrisiko „ja“ oder „nein“ finden sollten. Von den dreizehn Risikofaktoren berücksichtigt die Braden-Skala
sechs und die modifizierte Norton-Skala acht Risikofaktoren. Ausschließlich das Item „Aktivität“ ist in beiden
Skalen zu finden.

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Die modifizierte Norton-Skala berücksichtigt Reibungs- und Scherkräfte nicht. Gerade im ambulanten Setting,

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wo Angehörige bei der Pflege beteiligt sind, ist es wichtig, die Reibungs- und Scherkräfte mit aufzunehmen.
Die modifizierte Norton-Skala ist daher für die ambulante Pflege nicht geeignet.

Risikofaktoren Modifizierte Norton-Skala Braden-Skala

1. Mobilität 1.
2. Sensorisches Empfindungsvermögen 2.

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3. Ernährung 3.
4. Feuchtigkeit 4.
5. Reibungs-/Scherkräfte 5.
6. Aktivität 1. 6.
7. Beweglichkeit 2.
8. Alter 3.
9. Hauttyp/Hautzustand 4.
10. Inkontinenz 5.
11. Körperlicher Zustand 6.
12. Geistiger Zustand 7.
13. Spezifische Erkrankungen
lag 8.

Es macht keinen Sinn, nur eine einzige Risikoeinschätzungsskala zu benutzen und ausschließlich diese zu eva-
luieren. Die individuellen Risikofaktoren des Kunden/Klienten bleiben unberücksichtigt. Hinzu kommt noch das
Problem, dass die Pflegefachkräfte zwar mit dem Addieren der Punkte der Skalen beschäftigt sind, dabei aber
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die einzelnen Risikofaktoren zu wenig im Pflegeprozess evaluieren.

Beispiel aus der Pflegepraxis:


Ein Kunde/Klient hat eine Skoliose und die Dornfortsätze der Wirbelsäule stehen prominent hervor. Am Abend
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nimmt er zum Schlafen Sedativa ein. Aufgrund seines Schlafverhaltens liegt er überwiegend auf dem Rücken.
Dieser Kunde/Klient könnte in der Nacht dekubitusgefährdet sein. Weder die Norton-Skala noch die Braden-
Skala würde diesen Kunden/Klienten als dekubitusgefährdet einstufen.
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Ergebnisqualität
E1) Eine aktuelle, systematische Einschätzung des Dekubitusrisikos liegt vor

Zum Abschluss der Risikoeinschätzung muss eine aktuelle und systematische Beurteilung des individuellen
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Dekubitusrisikos vorliegen. Für alle am Versorgungsprozess Beteiligten muss ersichtlich dokumentiert sein, ob
ein Dekubitusrisiko vorliegt und falls ja, muss weiterhin dokumentiert sein, welche Risikofaktoren festgestellt
wurden bzw. worin das Risiko begründet ist.

Achtung:
Die Pflegefachkraft muss überlegen, wie die individuellen Risikofaktoren des Kunden/Klienten im Pfle-
geprozess berücksichtigt und evaluiert werden. Auf die bekannten Risikoeinschätzungsskalen kann
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verzichtet werden!
Aber: Die individuellen Risikofaktoren des Kunden/Klienten müssen entsprechend erfasst werden.

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EXPERTENSTANDARD DEKUBITUSPROPHYLAXE

Beispiele zur Umsetzung im ambulanten Pflegedienst:

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• Pflegedienst eigener Standard zur Risikobeurteilung
- Risikobeurteilung beinhaltet Hautinspektion
- Risikofaktoren in den Pflegeprozess übertragen und regelmäßig evaluieren
- Dokumentation aller Risikofaktoren
- Bei Änderung des Gesundheitszustandes erneute Risikobeurteilung
• Schulung von Pflegefachkräften und allen anderen Pflegeberufen im ambulanten Pflegedienst

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z. B. Pflegehelfer, Krankenpflegehelfer
• Fortbildung von Pflegefachkräften zum Hautassessment
• Haut regelmäßig überprüfen
- Kompressionsdrucktest
- lokale Erwärmung
- Ödeme
- Verhärtungen

Einschätzungsebene

Planungsebene

Organisationsebene
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Beratungsebene

Informationsebene
er
Ergebnisebene

Handlungsebene 2: Bewegungsförderung
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Planungsebene

Strukturqualität Pflegefachkraft
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Die Druckentlastung ist das oberste Ziel der Dekubitusprophylaxe, da ein Dekubitus durch erhöhte
und/oder längere Einwirkung von Druck und/oder Scherkräften entsteht.
Druckentlastung wird erreicht durch regelmäßige körperliche Bewegung und/oder durch die Freilage
gefährdeter Körperstellen.
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S2) Die Pflegefachkraft beherrscht haut- und gewebeschonende Bewegungs-, Lagerungs- und
Transfertechniken
Voraussetzung für eine effektive kunden-/klientenfreundliche Bewegungsförderung sind Kenntnisse
über die Analyse von Bewegungseinschränkungen und -ressourcen sowie die Möglichkeiten der Be-
wegungsförderung und Evaluation der Bewegungsförderung.
Die Pflegefachkraft bedient sich des Konzeptes der Bewegungsförderung, d. h. sie gibt dem Kunden/
Klienten, vor dem Hintergrund seiner Bedürfnisse und biografisch verankerten Ressourcen, Mobili-
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tätsanreize (z. B. durch Musik, direkte Aufforderung oder aktivierende Pflege). So soll die Eigenbewe-
gung des Kunden/Klienten gefördert werden.
Weiterhin muss die Pflegefachkraft haut- und gewebeschonende Transfertechniken kennen und be-
herrschen.

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