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944 | SCHWERPUNKT Autor: Gerhard Schröder

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Bewegung spielt eine entscheidende Rolle, um einen Dekubitus zu vermeiden.
Bewegungsförderung ist dabei keine Technik, sondern eher eine Einstellung der Pflegenden.

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Die Schwester Der Pfleger 50. Jahrg. 10|11


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Neuer Expertenstandard Dekubitusprophylaxe

Bewegungsförderung
bleibt das zentrale Element
Inzwischen ist der neue Expertenstandard der entscheidende Auslöser ei-
nes Druckgeschwürs ist – also
Dekubitusprophylaxe in der Pflege schon einige die Dauer der Druckeinwirkung.
Monate verabschiedet, und die ersten Erfahrungen Ebenfalls wurde verbreitet, dass
in der Umsetzung des Standards sind gesammelt. Blutgefäße zusammengedrückt
werden und das Gewebe kein
Welche Veränderungen bringt der neue Standard Blut mehr bekommt und in
für die Praxis? Und wie sollte das Pflegemanage- Folge abstirbt. Auch wurden die
Faktoren „Scherkräfte“ mit He-
ment mit dem neuen Standard umgehen? Der runterrutschen im Bett erklärt
Dekubitusexperte Gerhard Schröder beschreibt und die Reibung als Ursache
verständlich und praktisch die wichtigsten eines Dekubitus gesehen.
Neuere Studien haben erstmalig
Neuerungen. die physikalische Wirkung von
Druck in einem lebenden Ge-
webe zeigen können – dank
Kernspintomographie. Daher
weiß man, dass nicht die Dauer
Gründe für einen gruppe im Jahr 2009 die Stan- der entscheidende Auslöser ist,
dardaussagen anhand der aktu- sondern die Höhe des Druckes
neuen Standard
ellen Studien, internationalen zumindest gleichberechtigt ist.
Der erste Expertenstandard zur Leitlinien und Literatur zu Es kommt wohl zuerst zu einer
Dekubitusprophylaxe wurde be- überarbeiten. Deformierung der Zellen, wobei
reits im Mai 2000 in Osnabrück Die Leitung der Arbeitsgruppe das tiefe Muskelgewebe emp-
als erster Expertenstandard in übernahm Professor Theo Das- findlicher auf den Druck rea-
Deutschland vorgestellt. Danach sen vom Institut für Pflege- giert als Fettgewebe oder gar die
wurden sechs weitere Standards wissenschaft der Charité in oberflächliche Haut. Das heißt,
durch das Deutsche Netzwerk Berlin. Tatsächlich gibt es wis- hoher Druck für kurze Zeit schä-
für Qualitätsentwicklung in der senschaftliche Ergebnisse, die zu digt das Gewebe mehr als lang-
Pflege (DNQP) entwickelt und einer Veränderung der bisheri- einwirkender niedriger Druck.
verabschiedet, fast im jährlichen gen Standardaussagen führen Denn das Muskelgewebe kann
Rhythmus. Auch wenn die und somit auch zu einer verän- verhältnismäßig gut niedrigen
Aussagen des ersten Standards derten Pflegepraxis. Leider steht Druck für kurze Zeit tolerieren.
zur Dekubitusprophylaxe wenig nun alles Neue nicht im Stan- Das hat erhebliche Auswirkun-
detailliert waren und von den dardheft drin, denn die Ver- gen für die Praxis: Die Be-
Einrichtungen mit Leben gefüllt öffentlichung des DNQP ist kein deutung an druckverteilenden
werden mussten, hat der Stan- Lehrbuch. Da diese Studien Systemen – auch Antidekubitus-
dard in der pflegerischen Praxis jedoch zum Verständnis und matratzen genannt – nimmt
viel bewirkt. auch für die praktische Pflege dadurch im Rahmen der De-
Alle fünf Jahre sollen die Ex- wichtig sind, werden einige kubitusprophylaxe erheblich zu.
pertenstandards aktualisiert nachfolgend dargestellt. Ein neueres Review von Krapfl
werden – so das Ziel des DNQP. und Grey (2008) zeigte, dass es
Tatsächlich wurde der Exper- Studien zur Pathophysiologie bei Patienten, die zweistündlich
tenstandard Dekubitusprophy- auf einer Normalmatratze ge-
verändern die Welt
laxe im Jahre 2004 aktualisiert, lagert wurden, nicht weniger
allerdings nur durch eine Ak- Tatsächlich hat sich die Patho- Druckwunden gab, als wenn die
tualisierung der Literaturana- physiologie zur Entstehung ei- Patienten nur alle vier Stun-
lyse und ohne Veränderungen nes Dekubitus verändert – sogar den auf einer viskoelastischen
der Standardaussagen. Eine ers- gravierend, sodass das Bisherige Schaumstoffmatratze gelagert
te Überarbeitung war also fällig, nicht mehr gültig ist. Bisher hat werden. Wesentlich größer wird
und so begann eine Arbeits- man angenommen, dass die Zeit durch die neuen Studiener-

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ein Dekubitusrisiko ausgeschlos-


sen, indem die drei wesentlichen
Ursachen eines Dekubitus beob-
achtet werden. Liegt kein mo-
mentanes Risiko vor, wird die
Druck

Einschätzung aber weiterhin


Schädigung des Gewebes laufend durchgeführt. Die drei
wesentlichen Ursachen des De-
kubitus sind:
Aktivität: Unter Aktivität
versteht man die Fähigkeit, ob
keine Gewebsschädigung ein Mensch sich von einem Ort
zum anderen bewegen kann,
zum Beispiel vom Bett in den
Zeit Stuhl.
Die Druck-Zeit-Kurve nach Resvick und Rogers aus dem Jahre 1976 (blaue Kurve) beruht auf Mobilität: Mobilität ist die
Hochrechnungen. Sie besagt, dass auch hoher Druck immer eine (nicht näher zu bestimmende) Zeit auf Fähigkeit, an einem Ort seinen
das Gewebe einwirken muss, damit es zu einer Gewebsschädigung kommen würde. Die neue Kurve Körper zu bewegen beziehungs-
(rote Kurve) besagt, dass hoher Druck in sehr kurzer Zeit zu einer Gewebsschädigung führen kann –
da man heute das Gewebe unter Druckbelastung mittels Kernspintomographie beobachten kann.
weise seine Körperposition zu
wechseln, zum Beispiel im Bett
umdrehen.
Externe Risikofaktoren, die
Eine neue pathophysiologische Erkenntnis: druckauslösend sein können,
wie Sonden, Katheter, Schienen
Hoher Druck für kurze Zeit schädigt das Gewebe mehr
oder Verbände.
als langeinwirkender niedriger Druck 2. Schritt: Kann das Risiko nicht
ausgeschlossen werden, so muss
eine genauere klinische Ein-
schätzung und eine Hautinspek-
tion der gefährdeten Stellen vor-
gebnisse das Problem Sitzen. korrekt angewendet – „mal eben genommen werden.
Zukünftig sollte kein dekubitus- schnell die Kreuze machen!“.
gefährdeter Patient längere Zeit Schlimmer ist es jedoch, wenn Bewegungsförderung
in einem Stuhl ohne druckver- man sich pflegerisch auf die
und das Problem Sitzen
teilendes Sitzkissen zubringen Bewertung mittels Skala ver-
und die Dauer des Sitzens muss lässt. Denn heute ist bekannt: Wie schon im ersten Experten-
zeitlich begrenzt sein. Aktuell Eine Risikoskala ist nicht zuver- standard bleibt die Bewegungs-
wird auch angenommen, dass lässig, denn keine Skala deckt förderung das Kernelement der
ein Dekubitus in weniger als 30 zuverlässig und vollständig alle Dekubitusprävention. Dabei ist
Minuten entstehen kann – was bekannten 100 Risikofaktoren Bewegungsförderung keine Tech-
wiederum die Zeitdauer des ab. Die Risikoeinschätzung soll nik, sondern eher eine Einstel-
Sitzens in „lange“ und „nicht- gemäß dem neuen Standard lung der Pflegenden und vor al-
lange“ anders darstellt. durch die Pflegefachkraft mit- lem der Einrichtung. Die beiden
tels klinischer Risikoeinschät- zu klärenden Fragen dabei sind:
zung und Hautinspektion vorge- Was fördert die Bewegung?
Risikoeinschätzung anders
nommen werden. Die Haut muss Was hemmt die Bewegung?
Bereits im ersten Experten- nun also immer inspiziert wer- Bewegungsfördernd wirken
standard ist ausgeführt, dass das den, sofern ein Risiko vorliegt. schmerzreduzierende Maßnah-
Dekubitusrisiko am besten Natürlich sagt der neue Stan- men ebenso wie die Schaffung
durch eine erfahrene Pflege- dard nicht aus, dass man die eines Umfeldes und entspre-
fachkraft festgestellt und eine Skala nicht mehr benutzen darf, chende Hilfsmittel. Um sich
systematische Risikoeinschät- man darf sich aber nicht allein bewegen zu können, benötigt
zung durch eine Skala unter- auf die Skala verlassen. Das man Muskelkraft, die älteren
stützt werden kann. In der heißt, es sollten vor allem auch Menschen häufig fehlt.
Praxis wurden jedoch fast aus- andere Risikofaktoren für einen Ist es sinnvoll, die älteren Men-
nahmslos alle Patienten – egal Dekubitus erfasst und doku- schen aus dem Bett herauszuho-
ob eine Gefährdung besteht oder mentiert sein. len und für viele Stunden in
nicht – mittels einer Skala einen Stuhl zu setzen? Nein, dies
„gemessen“. Nicht selten wur- Der neue Standard empfiehlt ein muss kritisch bewertet werden,
den die Skalen durch dieses Vorgehen in zwei Schritten: denn viele Menschen empfinden
Vorgehen letztlich bei den ge- 1. Schritt: Bei allen Patienten das Sitzen nicht als angenehm.
fährdeten Menschen nicht mehr wird initial zu Beginn der Pflege Denn zum einen sind die zur

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Verfügung stehenden Stühle, Konzepte nur in praktischen meist flächig verteilt und ge-
zum Beispiel Toilettenstühle und Übungen mit Betroffenen. häuft an Hautfalten, zum Bei-
dergleichen, für längeres Sitzen spiel am Steißbein. Leider wird
ungeeignet. Zum anderen emp- in Deutschland meistens „Steiß-
Dekubitus richtig erkennen
fanden viele Betroffene das bein“ für die Dekubitusstelle
Sitzen als „Absitzen“ und das in Studien zeigen, dass Wunden im geschrieben statt Kreuzbein (Os
den Stuhl bringen als „Gezerre“. Gesäßbereich selten Druckge- sacrum).
Es führt nach Zegelin (2005) schwüre sind. Zwei Drittel der Wundumgebung: Bei einer
nicht selten dazu, dass sich die festgestellten „Dekubitalulcera“ Mazeration ist die Wundum-
Betroffenen still verhalten, weil sind in Wirklichkeit Mazeratio- gebung aufgrund der dauerhaf-
sie den überlasteten Pflege- nen, also feuchtigkeitsbedingte ten Einwirkung von Feuchtig-
kräften nicht noch mehr Arbeit oberflächliche Wunden. Diese keit weiß aufgequollen, bei
machen wollen. Kritisch muss haben mit einem Druckge- einem Dekubitus ist die Wunde
auch bewertet werden, dass bei schwür nichts gemeinsam, sie scharf abgegrenzt.
vielen älteren Menschen das haben andere Ursachen. Woran Wundgrund: Die Wunde sieht
Sitzen die letzten Kräfte ver- kann man eine Mazeration von bei einem Dekubitus schlecht
zerrt und ein „sich-selber-Be- einem Dekubitus unterscheiden? durchblutet aus, hat häufiger
wegen“ damit immer unmögli- Lokalisation: Ein Dekubitus trockene oder feuchte Nekrosen.
cher gemacht wird. tritt an prominenten Knochen- Dagegen ist eine Mazeration ober-
Das heißt natürlich nicht, dass stellen auf, eine Mazeration ist flächlich und gut durchblutet.
man dekubitusgefährdete Men-
schen nicht mehr in einen Stuhl
setzen soll. Aber es sollte zeitlich
befristet sein und in das Ge-
samtkonzept „Bewegungsför- Die neue Dekubitus-Klassifizierung der EPUAP/NPUAP, Abb. 1
derung“ passen. Mangels Evi- die nun international eingeführt wurde
denz empfehlen internationale
Kategorie/Stufe/Grad I: Nicht wegdrückbare Rötung
Leitlinien, das Sitzen maximal
zwei Stunden durchzuführen Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem
und dann mindestens eine Stun- knöchernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen möglicherweise
de zu entlasten. nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenden Haut unterscheiden. Der
Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das um-
gebende Gewebe. Diese Symptome können auf eine (Dekubitus-) Gefährdung hinweisen.
Lagern – gibt es das noch?
Wenn der Betroffene sich selber Kategorie/Stufe/Grad II: Teilverlust der Haut
nicht ausreichend bewegen kann, Teilzerstörung der Haut (bis zur Dermis), die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis
müssen die Ursachen des Be- rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder
wegungsmangels beseitigt wer- offene/rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder
den. Autobiographisch sollte ein trockenes, flaches Ulcus ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss*. Diese Kategorie
bewegungsförderndes Umfeld sollte nicht benutzt werden, um Blasen, Verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen,
feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen oder Abschürfungen zu beschreiben.
geschaffen werden. Doch wenn
*Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin.
all diese Bemühungen nicht aus-
reichen, muss der Betroffene Kategorie/Stufe/Grad III: Verlust der Haut
passiv durch die Pflegenden
Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen,
bewegt und die druckbelasteten Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebs-
Regionen dauerhaft entlastet schädigung verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des
werden, zum Beispiel das Kreuz- Dekubitus der Kategorie/Stufe/Grad III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der
bein. Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und das (Gehörknöchelchen) Sprunggelenk haben
Dieses Vorgehen wurde bislang kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie III Wunden dort auch sehr oberflächlich
Lagern genannt, welches sehr an sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen extrem tiefe
Kategorie III Wunden auftreten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar.
„Ablagern“ erinnert. Lagern von
Betroffenen wird eher als Po- Kategorie/Stufe/Grad IV: vollständiger Haut oder Gewebeverlust
sitionieren bezeichnet und sollte
Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf
mit bewegungsfördernden Kon-
können vorliegen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe des Kategorie IV
zepten gestaltet werden. Dies Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, das Ohr, der
sind zum Beispiel Kinästhetik, Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe,
Bobath, Vojta oder Feldenkrais. daher können Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV Wunden können
Wissenschaftlich kann man kein sich in Muskeln oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenk-
Konzept als „Bestes“ belegen. kapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und
Wichtiger ist, dass Pflegende Mög- Sehnen sind sichtbar oder tastbar.
lichkeiten bekommen, ein solches EPUAP = European Pressure Ulcer Advisory Panel; NPUAP = National Pressure Ulcer Advisory Panel
Konzept konsequent anzuwen- Anmerkung: Im Expertenstandard Dekubitusprophylaxe ist ein Übersetzungsfehler abgedruckt: In der Kategorie 3 steht „Gehörknöchelchen“
statt „Sprunggelenk“ – im original Malleolus.
den. Erlernen kann man diese

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Neuere Dekubitus- zur Dekubitusprophylaxe evi- keine Ursache eines Dekubitus.


klassifikationen dent wirksam ist, muss man Nicht jeder mangelernährte
über den Einsatz solcher Sys- Mensch erleidet einen Dekubitus.
Die Begriffe Stadium und Grad teme anders nachdenken. Das Dennoch sind Maßnahmen
werden in der Praxis häufig als
synonym angesehen. So schrei-
heißt nicht, dass jeder Betroffene
sofort eine druckverteilende Ma-
2. zur Hautpflege oder eine
unterstützende Ernährung wich-
ben einige Kollegen „Dekubitus tratze bekommen soll, es muss tig, sofern Probleme in diesen
Grad 3“, andere dagegen „De- aber Pflegenden deutlich sein, Bereichen bestehen.
kubitus Stadium 3“. Die beiden dass der Druck auch bei kurzfris-
Begriffe besagen jedoch Unter- tiger Einwirkung Schädigungen Überprüfung der Maßnahmen
schiedliches: Stadien beschrei- im Gewebe auslösen kann. Nach wie vor ist das wesentliche
ben einen Verlauf, zum Beispiel So sollte zukünftig nicht nur an Ziel der Dekubitusprophylaxe,
Fieberstadien, es geht mal hoch Bettmatratzen gedacht werden, einen Dekubitus zu verhindern.
und dann wieder runter. Da- sondern vor allem auch an Dass dies nicht immer gelingt,
gegen sind Grade keine Verläu- Sitzkissen, die bislang eher sel- betont auch der neue Standard.
fe, sondern die Angabe eines ten vorhanden sind. Deutlicher wird allerdings jetzt
Schweregrades, der sich nicht Allerdings kann aufgrund der im neuen Standard gefordert,
verändert. Beim Dekubitus Studienlage auch der neue Stan- dass die Hautbeobachtung eine
Grad 3 wird dieser Grad also dard nicht klären, welche Hilfs- wichtige Maßnahme zur Über-
auch nach Abheilung nicht mittel wirklich effektiv sind. prüfung der Wirksamkeit ist. Sie
rückgradiert, weil nämlich das Das „beste“ Hilfsmittel wird es sollte deshalb routinemäßig in
Gewebe nach Abheilung nur mit aber auch in Zukunft nicht geben die Praxis eingeführt und ebenso
narbigem Bindegewebe als Er- können, denn nach wie vor sind dokumentiert werden.
satzgewebe aufgefüllt wird. Das klinische Parameter zur Ent-
Narbengewebe ist aber minder- scheidungsfindung wichtig und
wertig, vor allem gegenüber Bestehende Formulare
können nur individuell für den
Druckeinwirkung. Deshalb muss Patienten ausgewählt werden auf Sinnhaftigkeit prüfen
auch nach Abheilung des De- Immer wieder wird in der Praxis
kubitus diese Stelle absolut vom die Frage gestellt, ob man nun
Hautpflege und Ernährung
Druck befreit werden. für den neuen Standard auch
wurden gestrichen
Um das bisher bei uns übliche neue Formulare benötigt. Dies
Schon im ersten Experten-
„Rückgradieren“ nicht falsch muss sicherlich jede Einrichtung
standard zur Dekubitusprophy-
weiter zu benutzen, wird vor- intern klären. Vor allem ist
laxe ist betont worden, dass es
geschlagen, anstelle des falsch abzuklären, ob die bisher bei
keine evidenten Ergebnisse zur
benutzten Begriffes „Grad“ den allen Patienten/Bewohnern be-
Hautpflege und Ernährung im
neutralen Begriff „Kategorie“ nutzte Risikoskala in dieser
Rahmen der Dekubitusprophy-
oder „Stufe“ zu benutzen Weise Sinn macht. Ob die Skalen
laxe gibt. Dennoch hatte die
(Abb. 1). Die bisherige Erfah- wie Braden abgeschafft werden,
damalige Expertengruppe beide
rung zeigt, dass die Benutzung sollte sorgfältig geklärt sein,
unterstützenden Maßnahmen im
dieses neuen Begriffes besser denn es muss nach wie vor nach-
Standard gelassen, weil es prak-
klärt, wie das System richtig vollziehbar dokumentiert sein,
tisch wichtig erschien. Im neuen
verwendet werden muss. ob ein Dekubitusrisiko besteht
Standard sind die „weiteren ge-
Doch Vorsicht: Sowohl die und was die Ursachen des Ri-
eigneten Interventionen“, zu de-
Einteilung des Dekubitus in den sikos sind.
nen Hautpflege und Ernährung
Krankenhäusern nach dem ICD-
zählen, gestrichen worden. Denn
10 (2011) Diagnoseschema als
wenn sich ein Nachweis zur Wir-
auch die Dokumentation in der
kung im Rahmen der Dekubitus- Anschrift des Verfassers:
ambulanten Pflege (nach SGB V,
prophylaxe nicht darstellen lässt, Gerhard Schröder
Behandlungspflege) benutzen
gehören diese „Maßnahmen“ Leiter der Akademie für Wundversorgung
die Dekubitusgrade „falsch“,
auch nicht in den Standard. Dransfelder Straße 22, 37079 Göttingen
indem bei Heilung zurückgra- E-Mail: g.schroeder
Um Missverständnissen vorzu-
diert wird. Bislang gibt es hier @akademie-fuer-wundversorgung.de
beugen muss man jedoch zwei www.akademie-fuer-wundversorgung.de
keine Anpassung an diese nun
Dinge klarstellen:
internationale Norm, dass nicht
Eine Mangelernährung und
zurückgradiert wird.
1. auch eine vorgeschädigte
Haut sind nach wie vor Ri-
Tipp:
Der vollständige Expertenstandard
Dekubitusprophylaxe in der Pflege kann
Antidekubitusmatratzen und sikofaktoren eines Dekubitus. zu einem Preis von 15 Euro bestellt
Menschen, die mangelernährt werden beim Deutschen Netzwerk für
-kissen sind evident wirksam
sind oder eine Hautschädigung Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)
Hochschule Osnabrück, Postfach 19 40
Da nach den aktuellen Ergeb- haben, erleiden schneller einen
49009 Osnabrück
nissen die Druckverteilung durch Dekubitus. Aber Mangelernäh- E-Mail: dnqp@hs-osnabrueck.de
spezifische Matratzensysteme rung oder Hautschäden sind Internet: http://www.dnqp.de

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DEN KLINIKALLTAG MEISTERN –
MIT PRAXISWISSEN VON DEN PROFIS.
DAS WEITERBILDUNGSFORUM 2011

Mehr wissen – erfolgreicher arbeiten: Die Fortschritte in der Medizintechnik


erhöhen die Anforderungen an die Arbeit im OP. Bei der Bedienung der Hightech-
Ausstattung und der Durchführung von Lagerungen wird ein hohes Maß an Erfah-
rung und Wissen erwartet. MAQUET unterstützt Sie dabei. Das Weiterbildungs-
forum „Kompetenz im OP“ bietet Vorträge und Workshops der Firmen MAQUET,
ERBE und PHILIPS, an vier Orten in Deutschland. Weitere Informationen erhalten
Sie unter der E-Mail-Adresse n.gross@maquet.de.

18.10.2011 10.11.2011 MAQUET Vertrieb und Service


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Kehler Straße 31
76437 Rastatt, Germany
08.11.2011 29.11.2011 Phone: +49 (0) 1803 212133
Fax: +49 (0) 1803 212177
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