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! tctr beschaffe die Brennstoffe selbst.

Bearbeitungsvermerke
Nur vorn Jobcenter auszufüllen
Art der Heizung

I Zentralheizung I Einzelofen I Nachtspeicherofen

lch koche mit

| | strom I cas
Mein Warmwasser erzeuge ich

I zentral (2. B. mit der zentralen Heizungsanlage)


oder

I dezentral (2. B. Boiler/Durchlauferhitzer) mit

I strom I oas tr Heizöl


I Hotz ! xorrte tr
) Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.
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4. Wohnverhältnisse
ln meiner Unterkunft wohnVwohnen neben mir andere Person/en.
Es besteht für eine oder mehrere Person/ön, die in der Unterkunft wohnVwohnen, laut
notarieller Urkunde ein freies Wohnrecht.

Vorname und Familienname der berechtigten Person/en

l' Bitte tragen Sie den Namen der berechtigten Person/en ein und weisen Sie das Wohnrecht nach
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5. Angaben zur Vermieterin/zum Vermieter
) Die nachfolgende Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Miete direkt an die Vermieterin/den Vermieter
überuviesen werden soll.

Name der Verrnieterin/des Vermieters

Anschrift

Kreditinstitut

IBAN
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Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe "Merkblatt SGB il-). lhre Angaben werden aufgrund der §§ 60-65
Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB l) und der §§ 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) fur die Leis-
tungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB ll) erhoben. Daienschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie bei
dem für Sie zuständigen Jobcenter sowie ergänzend im lnternet unter www.arbeltsagentur.de/datenerhebung.
lch bestätige, dass die Angaben richtig sind.
OrUDatum U ntersch rift Antragstelleri n/Antragstel ler
(bei Mindeqährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterinfuertreters)

) Nur auszufüllen bei vorgenommenen Anderungen und Ergänzungen:

lch bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter des Job-
centers vorgenommenen Anderungen und Ergänzungen in den Abschnitten:

OrUDatum I Unterschi'ift Antragstellerin/Antragsteller


(bei Minderyährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)

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