Bearbeitungsvermerke Nur vorn Jobcenter auszufüllen Art der Heizung
I Zentralheizung I Einzelofen I Nachtspeicherofen
lch koche mit
| | strom I cas Mein Warmwasser erzeuge ich
I zentral (2. B. mit der zentralen Heizungsanlage)
oder
I dezentral (2. B. Boiler/Durchlauferhitzer) mit
I strom I oas tr Heizöl
I Hotz ! xorrte tr ) Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor. tr 4. Wohnverhältnisse ln meiner Unterkunft wohnVwohnen neben mir andere Person/en. Es besteht für eine oder mehrere Person/ön, die in der Unterkunft wohnVwohnen, laut notarieller Urkunde ein freies Wohnrecht.
Vorname und Familienname der berechtigten Person/en
l' Bitte tragen Sie den Namen der berechtigten Person/en ein und weisen Sie das Wohnrecht nach tr 5. Angaben zur Vermieterin/zum Vermieter ) Die nachfolgende Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Miete direkt an die Vermieterin/den Vermieter überuviesen werden soll.
Name der Verrnieterin/des Vermieters
Anschrift
Kreditinstitut
IBAN ;:: ";*'."-- :]J i;
Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe "Merkblatt SGB il-). lhre Angaben werden aufgrund der §§ 60-65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB l) und der §§ 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) fur die Leis- tungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB ll) erhoben. Daienschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie bei dem für Sie zuständigen Jobcenter sowie ergänzend im lnternet unter www.arbeltsagentur.de/datenerhebung. lch bestätige, dass die Angaben richtig sind. OrUDatum U ntersch rift Antragstelleri n/Antragstel ler (bei Mindeqährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterinfuertreters)
) Nur auszufüllen bei vorgenommenen Anderungen und Ergänzungen:
lch bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter des Job- centers vorgenommenen Anderungen und Ergänzungen in den Abschnitten:
OrUDatum I Unterschi'ift Antragstellerin/Antragsteller
