Abtretungserklärung

Der BG:

lm eigenen lnteresse erkläre ich mich bereit, dass von den Leistungen Algll / Sozialgeld
Zahlungen / Teilzahlungen direkt an den / die

Vermieter Kontoinhaber:

Ab: Mieternummer:

Höhe: Kreditinstitut:

Bankleitzahl:

Kontonummer:

Ich erkl2ire mich damit einverstanden, dass der Vermieter Betriebskostenabrechnungen an das Jobcenter
senden kann.

Stromversorger Kontoinhaber:

Ab: Kundennummer:

Höhe: Kreditinstitut:

Bankleitzahl:

Kontonummer:

Gasversorqer Kontoinhaber:

Ab: Kundennummer:

Höhe: Kreditinstitut;

Bankleitzahl:

Kontonummer:

überwiesen werden.

Datum, Ort Unterschrift Antragsteller / -in

Gesetzl. Verlreter (falls Antragsteller minderjährig)
Anlage
zur Feststellung der angemessenen Kosten der Unterkunft und Heizung
(zu Abschnitt 8 des Hauptantrags)

Zutreffendes Weitere lnformationen finden

bitte Sie zu der jeweiligen Nummer
Bearbeitungsvermerke
ankreuzen in den Ausfüllhinweisen Nur vom Jobcenter auszufüllen

Die Ausfüllhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im lnternet unter wvwv.arbeitsagentur.de .

1. Meine persönlichen Daten

Vorname
Eingangsstempel

Familienname Geburtsdatum

Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden)

2. Unterkunft Dienststelle

2.1 Allgemeine Angaben zur Unterkunft

) Bitte alle Flächenangaben in Quadratmetern (m2) vornehmen. Team

Gebäude bezugsfertig seit Gesamtfl äche der Unterkunft

Anzahl der Räume Anzahl der Küchen Anzahl der Bäder

Von der Gesamtfläche der Unterkunft sind

selbst bewohnt vermieteUverpachtet leer stehend

Anzahl der Wohneinheiten

(beiEigenheim)

2.2 Kosten
Höhe der tatsächlichen monatlichen Aufuendungen für
Grundmiete (ohne Nebenkosten) bzrar. I Nehenkosten (ohne Heizkosten)
Schuldzinsen ohne Tilgungsraten @ |

Heizkosten sonstige Wohnkosten

F Bitte legen Sie entsprechende Nachweise mit Angabe der jeweiligen Fälligkeit vor.
n
) Folgende Angaben sind nur bei einer Eigentumswohnung bzw. einem Eigenheim zu machen.
Die Nebenkosten/Wohnkosten setzen sich zusammen aus
) Hier sind Mehrfachnennungen möglich.

fl Grundsteuern ! wasser ! Straßenreinigung

! Schornsteinfegergebühren I Abwasser I Heizungswartung

! ceoauoeversicherung I Mullgebuhren

3. Energiequellen

Jobcenter-KD U.04.201 I Seite 1 von 2

 ! tctr beschaffe die Brennstoffe selbst. Bearbeitungsvermerke
Nur vorn Jobcenter auszufüllen
Art der Heizung

I Zentralheizung I Einzelofen I Nachtspeicherofen

lch koche mit

| | strom I cas
Mein Warmwasser erzeuge ich

I zentral (2. B. mit der zentralen Heizungsanlage)

oder

I dezentral (2. B. Boiler/Durchlauferhitzer) mit

I strom I oas tr Heizöl

I Hotz ! xorrte tr
) Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.
tr
4. Wohnverhältnisse
ln meiner Unterkunft wohnVwohnen neben mir andere Person/en.
Es besteht für eine oder mehrere Person/ön, die in der Unterkunft wohnVwohnen, laut
notarieller Urkunde ein freies Wohnrecht.

Vorname und Familienname der berechtigten Person/en

l' Bitte tragen Sie den Namen der berechtigten Person/en ein und weisen Sie das Wohnrecht nach
tr
5. Angaben zur Vermieterin/zum Vermieter
) Die nachfolgende Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Miete direkt an die Vermieterin/den Vermieter
überuviesen werden soll.

Name der Verrnieterin/des Vermieters

Anschrift

Kreditinstitut

IBAN
;:: ";*'."--
:]J i;

Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe "Merkblatt SGB il-). lhre Angaben werden aufgrund der §§ 60-65
Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB l) und der §§ 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) fur die Leis-
tungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB ll) erhoben. Daienschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie bei
dem für Sie zuständigen Jobcenter sowie ergänzend im lnternet unter www.arbeltsagentur.de/datenerhebung.
lch bestätige, dass die Angaben richtig sind.
OrUDatum U ntersch rift Antragstelleri n/Antragstel ler
(bei Mindeqährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterinfuertreters)

) Nur auszufüllen bei vorgenommenen Anderungen und Ergänzungen:

lch bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter des Job-
centers vorgenommenen Anderungen und Ergänzungen in den Abschnitten:

OrUDatum I Unterschi'ift Antragstellerin/Antragsteller

(bei Minderyährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)

Jo bcenter-KD U .0 4.20 1 I Seite 2 von 2

r

Anlage
zur Feststellung der Einkommensverhältnisse jeder in der
Bedarfsgemeinschaft lebenden Person
(zu Abschnitt 4 des Hauptantrags)
t2
Weitere Informationen finden
Bearbeitungsvermerke

@ilil;=
Sie zu der jeweiligen Nummer
Nur vom Jobcenter auszufüllen
in den Ausfüllhinweisen

Die Ausfüllhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im lnternet unter www.arbeitsagentur.de.
1. Persönliche Daten
1.1 Meine persönlichen Daten
Eingangsstempel
Anrede Vorname

Familienname Geburtsdatum

Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden)

Dienststelle
1.2 Persönliche Daten der Person über 15 Jahren in meiner Bedarfsgemein-
schaft, auf die sich die AngaUen in dieser Anlage beziehen
Team
Anrede Vorname

Familienname Geburtsdatum

2. Einkommen
! Ausübung einer selbständigen Tätigkeit (auch in der Land- und Forstwirtschaft)
) Bitte füllen Sie die
! Anlage EKS
Folgendes Einkommen wird erzielt:

I ArOeitseinkommen aus Erwerbstätigkeit (haupt- und nebenberuflich/Minijob)

Derzeit wird die Steuerklasse bei der Lohnsteuer berücksichtigt, @
) Das Jobcenter kann Sie auffordern, eine für Sie günstigere Steuerklasse zu wählen.
) Bitte lassen Sie die Einkommensbescheinigung vom Arbeitgeber ausfüllen oder legen Sie
f Einkommensbescheinigung
eine Verdienstabrechnung vor.
Name des Arbeitgebers
! Verdienstabrechnung
Firmenanschrift
t

I Oie Tätigkeit wird/wurde als Ferienjob ausgeübt.

@
gemeinnützige oder ehrenamtliche Tätigkeit, für die (steuerfreie Aufwandsent-
f-1
u schädigungen gezahlt werden A,
Art der Tätigkeit

) Bitte legen Sie Nachweise über die konkrete Tätigkeit, die Art und Höhe der Aufwandsentschä-
digung und die in diesem Zusammenhang entsiehenden Aufirvendungen vor.
n
I RrUeltslosengeld nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB lll)
Das Arbeitslosengeld wurde für die Zeit von - bis bewilligt.

Arbeitslosengeld (Euro/Tag)

) Bitte legen Sie eine Kopie des Bewilligungsbescheides der Agentur für Arbeit vor.
! nrbeitstosengeldbescheid

I Oer Rnspruch auf Arbeitslosengeld ruht wegen Sperrzeit von - bis/

einer Sperrzeit nach dem SGB lll oder ist erlo- Datum des Erlöschens
sctren.'@
) Bitte legen Sie den entsprechenden Bescheid vor. I Bescheid

Jobcentör-EK.04.2018 Seite 1 von 4

,'

_ Renten (2. B. aus der gesetzlichen Sozialversicherung wie Altersrente, Knappschaftsaus-

fl gleichsleistungen, Unfall-A/erletztenrente, Hinterbliebenenrente), Betriebsrenten, Pensio-
Bearbeitungsvermerke
nen, ausländische Renten, Arbeitsmarktrenten Nur vom Jobcenter auszufüllen

Rentenart Monatliche Höhe in Euro

) Bitte legen Sie eine Kopie des aktuellen Rentenbescheides vgr,

Rentenbescheid

f] unterhaltszahlungen bzw. Leistungen nach dem unterhaltsvorschussgesetz

Art der Zahlung Monatliche Höhe in Euro

) Bitte legen Sie einen Nachweis über Art und Umfang der erhaltenen Zahlungen vor,

) Wenn Sie weitere laufende, regelmäßige Einnahmen haben, tragen Sie bitte die Art der Einnahmen sowie die
monatliche Höhe in die nachfolgende Tabelle ein und legen Sie entsprechende Nachweise vor.

rr Einnahmen aus Vermietung, Untervermietung oder Verpachtung (auch aus Land- und
L--J Forstwirtschaft)

I sonstige Entgeltersatzleistungen (2. B. übergangsgeld, Krankengeld)

I Sachbezüge (2. B. kostenfreie Verpflegung)

I Wohngetd, Sozialhilfe, weitere Sozialleistungen

I alttie, Berufsausbildungsbeihilfe, Ausbildungsgeld

I sonstige laufende Einnahmen (2. B. Elterngeld, Mutterschaftsgeld, Pflegegeld, Trinkgelder)

Ei nkommens-/Leistungsart Monatliche Höhe in Euro

Ei nkommens-/Leistu ngsart Monatliche Höhe in Euro

;-1 einmalige Einnahmen @ unO unregelmäßige Einnahmen

@ t=. B. Steuerrückerstattun-
gen, Insolvenzgeld, Zinsen, sonstige Kapitalerträge, Erbschaften, Schenkungen)
-
Einkommensart Einkommenshöhe Zahlungseingang am

) Bei mehreren Angaben verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt. Bitte weisen Sie die Höhe der Einnahrnen
und den Zahlungseingang nach.

I xinaergetd @
Vorname der/des Kindergeldberechtigten Familienname derides Kindergeldberechtigten

Vorname des Kindes Monatliche Höhe des Kindergeldes in Euro

Vorname der/des Kindergeldberechtigten Familienname der/des Kindergeldberechtigten

Vorname des Kindes Monatliche Höhe des Kindergeldes in Euro

) Bitte legen Sie einen Kontoauszug mit der Kindergeldzahlung oder den Kindergeldbescheid
! Kindergeldbescheid/
Kontoauszug
I sonstiges Einkommen einer Person unter 15 Jahren (2. B. Waisenrente, Unfall-4,/er-
.letztenrente, Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz, So-
zialhilfe nach dem Zwölften Buch sozialgesetzbuch, Zinsen oder Kapitalerträge)
Name des KindesiNamen der Kinder

Leistungsart Monatliche Höhe in Euro

) Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis vor.

Jobcenter-EK.04.2018 illlillt il il] l|]

*S2rk Seite 2 von 4
3. Absetzungen vom Einkommen
3.1 Ausgaben im Zusammenhang mit dem Arbeitsverhältnis Bearbeitungsvermerke
)' Die mit der Ezielung des Einkommens aus unselbständiger Eniverbstätigkeit verbundenen notwendigen Ausga- Nur vom Jobcenler auszufüllen
ben (Werbungskosten) werden einkommensmindernd berücksichtigt. So werden beispielsweise die Ausgaben für
die Fahrt zwischen Wohnung und Arbeitsstätte in der Regel mit 0,20 Euro je Entfernungskilometer vom Einkom-
men abgesetzt.
) Verdienen Sie bis 400,00 Euro monatlich, werden 100,00 Euro pauschal als Ausgaben abgesetzt. ln dieser Pau-
schale sind die Werbungskosten sowie die Entfernungskilometer bereits enthalten.
) Verdienen Sie mehr als 400,00 Euro monatlich und fallen bei lhnen höhere notwendige Ausgaben an, werden
diese auf Nachweis berücksichtigt. Nur in diesem Fall sind die nachfolgenden Angaben zu machen.

I Ausgaben für die Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte mit einem Kraftfahrzeug
Ausgaben für die Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte bei der Benutzung öffentli-
I;-1I cher Verkehrsmittel (2. B. für eine Monatskarle)
Höhe der Ausgaben in Euro Kürzeste Strecke zwischen Wohnung und
Arbeitsstätte in Kilometern

Anschrift der Arbeitsstätte (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)

Die Strecke wird regelmäßig an Arbeitstagen je Woche zurückgelegt.

) Bitte machen Sie unabhängig von der Art der Fahrkosten Angaben zur Anschrift der Arbeitsstätte, zur kür-
zesten Strecke zwischen Wohnung und Arbeitsstätte in Kilometern sowie zu den Arbeitstagen. Bitte legen
Sie bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel einen entsprechenden Nachweis vor.
tr
Zuschüsse zu den Fahrtkosten

I werden vom Arbeitgeber/von Dritten gezahlt I wurden beantragt

Höhe des gezahlten Zuschusses in Euro

)' Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis vor. Sollte der Zuschuss noch nicht gewährt, aber beantragt
sein, brauchen Sie die Höhe des Zuschusses nicht einzutragen.
tr
n weitere Ausgaben aus einem Arbeitsverhältnis (2. B. doppelte Haushaltsführung, Arbeits-
L mittel), die nicht vom Arbeitgeber erstattet werden
Art der Ausgabe Monatliche Höhe in Euro

) Sollten verschiedeneAusgaben vorliegen, führen Sie bitte die einzelnen Posten auf einem gesonderten Blatt
auf und tragen hier die Gesamtsumme ein.
tr
f Uefrraunvendungen für Verpflegung wegen einer täglichen Abwesenheit von mindestens
12 Stunden von der Wohnung und dem üblichen Beschäftigungsort, ohne dass eine dop-
pelte Haushaltsführung vorliegt
Anzahl der Arbeitstage im Monat

) Für Tage mit mindestens 12-stündiger Abwesenheit können die tatsächlichen Aufwendungen gegen Nach-
weis bis zur Höhe von 12,00 Euro und bei ganztägiger Abwesenheit bis zur Höhe von 24,00 Euro berück-
sichtigt werden. Ohne Nachweis wird ein Pauschbetrag von 6,00 Euro täglich zugrunde gelegt.
tr
3.2 Sonstige Absetzungen

Zahlungen an eine unterhaltsberechtigte Person außerhalb der Bedarfsgemeinschaft auf

Grund eines Unterhaltstitels
U nterhaltsberechtigte Person Verwandtschaftsverhältnis Monatliche Unterhaltsleis-
tungen in Euro

) Bitte legen Sie den Unterhaltstitel (2. B. Ufreil, Einigung, Unterhaltsurkunde) in Kopie vor und I Unterhaltstitel
weisen Sie die tatsächlichen Zahlungen nach.
! Kontoauszüge

;-1 bei der Ausbildungsförderung (Berufsausbildungsbeihilfe, Ausbildungsgeld, BAföG) für ein

u Kind berücksichtigtes Elterneinkommen
Name des Kindes Monatlich berücksichtigter Betrag in Euro

) Bitte legen Sie den entsprechenden Bescheid vor. ! Bescheid

Jobcenter-EK.04.2018
*s3*
ilillffiilililtilt Seite 3 von 4
3.3 Aufwendungen für gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen - auch bei sonsti-
gem Einkommen Bearbeitungsvermerke
) Für private Versicherungen, die dem Grunde und der Höhe nach angemessen sind und nicht zu den unten ge- Nur vom Jobcenter auszufülleri
nannten Versicherungen gehören (2. B. Haftpflicht, Hausrat), werden vom Einkommen monatlich pauschal
30,00 Euro abgesetzt.
Zum Erhalt dieser Pauschale brauchen Sie daher keine Angaben zu machen oder Nachweise vorzulegen.
) Wenn Sie für lhr Kind unter 18 Jahren eine spezielle Versicherung abgeschlossen haben, weisen Sie dies bitte
nach.
)' Wenn Sie in der gesetzlichen Kranken- bzw. Rentenversicherung nicht versicherungspflichtig sind, können Bei-
träge zur Vorsorge für den Fall der Krankheit, der Pflegebedürftigkeit und zur Altersvorsorge vom Einkommen
abgesetzt werden. Bitte legen Sie die entsprechenden Nachweise vor.

Folgende Versicherungsbeiträge werden gezahlt:

) Bitte geben Sie an, in welchen zeitlichen Abständen (Zahlungsrhythmus, z. B. monatlich, 1/4-jährlich, 112-jähr-
lich, jährlich) und in welcher Höhe die Versicherung bezahlt wird und legen Sie einen entsprechenden Nachweis
v0r.

I Kraftfahrzeu g-Haft pfl ichtversicherung (oh ne Tei lkasko, Voll kasko, Schutzbrief)

Zahlungsrhythmus des Versicherungsbeitrags Versicherungsbeitrag in Euro

I xfz-Hattplicrrtvers.
weitere gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen (2. B. Haftpflichtversicherung für
bestimmte Berufsgruppen wie Rechtsanwälte oder Hebammen)
Zahlungsrhythmus des Versicherungsbeitrags Versicherungsbeitrag in Euro

tr
! aeitrage zur geförderten Altersvorsörge nach § 82 Einkommensteuergesetz
) Dies sind z. B. Beiträge zur ,,Riester-Rente" oder Zahlungen an einen Pensionsfonds, eine Pensionskasse
oder eine Direktversicherung zum Aufbau einer kapitalgedeckten betrieblichen Altersversorgung, Unfall-
rente.
Zahlungsrhythmus des Versicherungsbeitrags Versicherungsbeitrag in Euro

f] Altersvorsorge

f private Versicherung minderjähriger Kinder

Name des Kindes/Namen der Kinder Art der Versicherung

Zahlungsrhythmus des Versicherungsbeitrags Versicherungsbeitrag in Euro

Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe "Merkblatt SGB ll"). lhre Angaben werden aufgrund der §§ 60-65
I
Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB l) und der §§ 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leis-
tungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB ll) erhoben.
Bei Anderungen der Einkommenshöhe (2. B. Arbeitsentgelt) oder der Ausgaben einschließlich der Unter-
haltszahlungen sind Sie bzw. die Mitglieder lhrer Bedarfsgemeinschaft verpflichtet, diese unverzüglich mit'
zuteilen und entsprechende Nachweise vozulegen.
lch bestätige, dass die Angaben richtig sind.
OrVDatum U nterschrift Antragstellerin/Antragstel Ier
(bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterinly'ertreters)

) Nur auszufüllen bei vorgenommenen Anderungen und Ergänzungen:

lch bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter des Job-
centers vorgenommenen Anderungen und Ergänzungen in den Abschnitten:

OrUDatum I Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller

(bei Minderlährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterinlr/ertreters)

Jobcenter-EK.04"2018
*s4*
liltflltil]1ilil Seite 4 von 4
Hauptantrag
Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts
nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB ll)

Weitere I nformationen finden

Sie zu der jeweiligen Nummer
in den Ausfüllhinweisen Bearbeitungsvermerke
Nur vom Jobcenter auszufüllen

Die Ausfüllhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im lnternet unter www.arbeitsagentur.de.

1. Meine persönlichen Daten

Eingangsstempel
1.1 Allgemein

Fanrilienname Geburtsname (sofern abweichend)

Tag der Antragstellung

Geburtsdatum
fi§$ ,ig"*€
Kundennummer
Geburtsland Staatsangehörigkeit
ffi34 "2;36in
Nummer der Bedarfsgemeinschaft
Rentenversicheru n gsnum mer r--- Rentenversicherungsnummer wurde
I I beantragt fi§§§fll§pJs,r §ü
Dienststelle I Team
Straße, Hausnummer

Antragstel lerin/Antragsteller hat sich

ggf. wohnhaft bei ausgewiesen durch

l-l Personalausweis
Postleitzahl
I Reisepass
ffi elektronischer
Sonstiges Ausweispapier (2. B.
Aufenthaltstitel):

) Die Angaben zur Telefonnummer und zur E-Mail-Adresse sind freiwillig.

Telefonnummer E-Mail-Adresse " ü{"ü3" ;d;

Gültio bis

MR-Nummer
1.2 Mein Familienstand
Personenkennnummer (bei rumäni-
Ich bin schen und bulgarischen Staatsange-
I teOig ! verheiratet I verwitwet hörigen)

I geschieden seit I dauernd getrennt lebend seit Handzeichen, Datum

Antrag vollständig am
Meine gleichgeschlechtliche Lebenspartnerschaft ist

f] eingetragen [l aufgehoben seit Statistische Erfassung am

Arbeitsaufnahme am
1.3 Meine Bankverbindung
) Leistungen nach dem SGB ll werden in der Regel auf ein Konto überwiesen.
l-l Anlage El(/Einkommens-
LJ
bescheinigung ausgehändigt
Kontoi n haberiniKontoi n haber Kreditinstitut -
Erste Lohn-/Gehaltszahlung am

) BIC und IBAN finden Sie in der Sonstiges (2. B. Schulausbildung/

Regel auf lhrem Kontoauszug. Berufsausbildung/Studium) ab

Handzeichen, Datum

Jobcenter-HA.04.201I Seite 1 von 6

I Bearbeitungsvermerke
1.4 Meine persönlichen Angaben Nur vom Jobcenter auszufüllen

lch habe für den Monat def Antragstellung bereits Leistungen bei einem I la ! trtein
anderen Jobcenter beantragt oder von diesem bezogen.
) Falls ja, legen Sie bitte entsprechende Nachweise vor'

rcf, Oin Spatrussiedlerin/Spätaussiedier und besitze noch nicht die [ .ta I ttteln
deutschä Staatsangehöriglieit. @ 6

) Falls ja, legen Sie bitte den Aufnahmebescheid vor. [l Aufnahmebescheid

lch bin Berechtigte/Berechtigter nach dem Asylbewerberleistungs- I la I trtein

gesetz. @
1> Falls ja, legen Sie bitte entsprechende Nachweise (2. B. Aufenthaltserlaubnis, Aufenthaltsgestattung, Duldung)
vor.

Ich bin - meiner Einschätzung nach - gesundheitlich in der Lager^ I la I trtein

eine Tätigkeit von mindestens drei Stunden täglich auszuüben. (6 )
1> Wenn Sie Nein angekreuzt haben, besteht für Sie möglicherweise kein Anspruch auf Leistungen nach dem
SGB ll. Sie können in diesem Fall Leistungen nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB Xll) bean-
tragen.

lch bin Schülerin/Schüler. O I la I tttein

Dauer der Schulausbildung von - bis

) Falls ja, legen Sie bitte entsprechen-
de Nachweise (2. B. Schulbescheini-
gung) vor.

lch bin Studentin/Student. O [ ..ra ! Nein

) Falls ja, legen Sie bitte eine gültige -)
Dauer des Studiums von - bis
Bescheinigung vor.
Studienbescheinigung

lch habe Leistungen nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz [].ta I uein

(BAföG) beantragt.
1> Falls ja, legen Sie bitte einen Nachweis über die Antragstellung oder - soweit über lhren BAföG-Antrag bereits
entschieden wurde - den entsprechenden Bescheid über die Bewilligung oder Ablehnung vor.

lch bin Auszubildende/Auszubildender. O [.la I ttein

Dauer der Ausbildung von - bis

) Falls ja, legen Sie bitte eine gültige
Bescheinigung vor.
Ausbildungsvertrag

I WafrrenO der Ausbildung bin ich in einem Wohnheim, lnternat oder beim Ausbilder mit
voller Verpflegung oder anderweitig mit Kostenerstattung für Unterkunft und Verpfle-
gung untergebracht.
) Falls ja, legen Sie bitte entsprechende Nachweise vor. @
lch befinde mich derzeit oder demnächst in einer stationären Ein- I la I Nein
richtung (2. B. Krankenhaus, Altenheim, Justizvollzugsanstalt). @
Dauer der Unterbringung von - bis Art der stationäreh Einrichtung

} Falls ja, legen Sie bitte eine gültige Bescheinigung über den Aufenthalt und die Dauer vor.

2. Personen in meiner Bedarfsgemeinschaft @

1> Leben Sie allein, sind unter Abschnitt 2 keine weiteren Angaben erforderlich. Bitte weiter bei Abschnitt 3.

Zu meiner Bedarfsgemeinschaft gehört/gehören neben mir weitere Person/en.

FolgenQe Aussagen treffen auf meine Bedarfsgemeinschaft zu: -

) Hier sind Mehrfachnennungen möglich.

lch lebe zusammen mit meiner Ehegattin/meinem Ehegatten. Wir leben nicht dauernd
getrennt.
lch lebe zusammen mit meiner eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartner-
in/meinem eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartner. Wir leben nicht
dauernd getrennt.
lch lebe mit meiner Partnerin/meinem Partner in einer Verantwortungs' und Einste-
hensgemeinschaft (,,eheähnliche Gemeinschaft) @

I tcf, lebe mit mindestens einem unverheirateten Kind unter 25 Jahren zusammen.

I tcf.r bin unter 25 Jahre alt und lebe mit meinen Eltern bzw. einem Elternteil zusammen.

Jobcenter-HA.04.2018 *s2*
ill]illllllllllill Seite 2 von 6
2.1 Persönliche Daten der weiteren Person/en meiner Bedarfsgemeirischaft Bearbeitungsvermerke
) Berücksichtigen Sie hier die Person/en, die außer lhnen zur Bedarfsgemeinschaft gehörUgehören. Da Sie die Nur vom Jobcenter auszufüllen
Leistungen beantragen, wird davon ausgegangen, dass Sie auch die Vertretung lhrer Bedarfsgemeinschaft über-
nommen haben. Dies gilt nicht mehr, wenn übell5-jährige Mitglieder lhrer Bedarfsgemeinschaft gegenüber dem
Jobcenter erklären, dass sie ihre lnteressen selbst wahrnehmen wollen, z. B. durch eine eigene Antragstellung
(§ 38 SGB ll). Zu den nicht vertretenen Personen sind hier keine Angaben erforderlich. (9
Bitte füllen Sie für jedes Kind unter 15 Jahren die Anlage KI und füralle anderen Personen, die Sie vertreten, je-
weils die Anlage WEP aus. Dies gilt auch dann, wenn es sich hierbei um ein minderjähriges Kind handelt, das sich
(2. B. aufgrund eines geteilten Umgangsrechts) nicht durchgehend in lhrem Haushalt aufhält.
I-
I| | lcfr tuge diesem Antrag Anlage/n Kl und Anlage/n WEP bei.

2.2 Meine Haushaltsgemeinschaft @

ln meinem Haushalt wohnUwohnen neben mir _ weitere Person/en, die nicht zur Bedarfs-
gemeinschaft, jedoch zur Haushaltsgemeinschaft gehörUgehören. @

! Oavon isUsind _ Person/en mit mir verwandt oder verschwägert.

) Bitte machen Sie Angaben zu Personen, mit denen Sie venrandt oder verschwägert sind, in der
Anlage HG.

I Oavon isUsind _ Person/en nicht mit mir verwandt oder verschwägert.

) Bitte füllen Sie für diese Personen die Anlage VE aus.

3. Prüfung eines Mehrbedarfs

Die Angaben sind freiwillig und nur erforderlich, wenn Sie einen Mehrbedarf beantragen möchten.

I tcfr bin alleinerziehend.

! tcn bin schwang".. @

) Bitte legen Sie einen Nachweis vor, aus dem der voraussichtliche Entbindungstermin hervorgeht.

I tcfr benötige aus medizinischen Gründen eine kostenaufwändige Ernährung. @

) Bitte füllen Sie die Anlage MEB aus.

I fcfr habe eine Behinderung und erhalte @

o Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach § 33 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch
(SGB lX) oder
o sonstige Hilfen zur Erlangung eines geeigneten Arbeitsplatzes oder !
. Eingliederungshilfen nach § 54 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1-3 SGB XIl,
) Bitte legen Sie einen entsprechenden Bescheid vor.
Ich bin nicht erwerbsfähig und lnhaberin/lnhaber eines Ausweises nach § 69 Abs. 5
SGB IX mit dem Merkzeichen G oder aG. (6)
) Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis r;@
I tcfr habe regelmäßig einen unabweisbaren, laufenden, nicht nur einmaligen besonde-
ren Bedarf, den ich nicht durch Einsparungen oder auf andere Weise abdecken kann
(2. B. Kosten zur Wahrnehmung des Umgangsrechts bei getrennt lebenden Eltern).
@
) Bitte füllen Sie die Anlage BB aus
I Anlage BB

4. Einkommen @
lch erziele Einkommen und/oder übe eine selbständige Tätigkeit
(auch in der Land- und Forstwirtschaft) aus.
I la I ttein

jeweils die Anlage EK aus. Bei Ausübung einer selbständigen Tätigkeit füllen Sie bitte zusätzlich die ! Anlage EK
Anlage EKS aus.
! Anlage EKS

5. Vermögen @
lch besitze Vermögen. f, la [ ruein
) Bitte tragen Sie Angaben über die Vermögensverhältnisse von sämtlichen Personen der Bedarfsgemeinschaft
in die Anlage VM ein.
I Anlase VM

6. Vorrangige Ansprüche @
6.1 Anspruch gegenüber der Agentur für Arbeit @
) Wenn Sie Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB lll) bereits beantragt haben, tragen
Sie dies bitte in Abschnitt 6.4 ein. Sollte das Arbeitslosengeld aktuell bereits bewilligt sein, tragen Sie dies in
Anlage EK Abschnitt 2 ein. Dies gilt auch, wenn eine Sperzeit eingetreten ist. ln beiden Fällen müssen Sie
keine Angaben in Abschnitt 6.1 machen.

Jobcenter-H4.04.2018
*s3*
ilIil]ililfliltil Seite 3 von 6
 lnnerhalb der letzten 5 Jahre vor der Antragstellung Bearbeitungsvermerke
) Die nachfolgenden Angaben dienen der Prüfung, ob ein Anspruch aufArbeitslosengeld bestehen könnte.
Nur vom Jobcenter auszufüllen
) Hier sind Mehrfachnennungen möglich. Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.

! war ich sozialversicherungspflichtig beschäftigt.

von - bis Arbeitgeber Art der Tätigkeit

von - bis Arbeitgeber Art der Tätigkeit

von - bis Arbeitgeber Art der Tätigkeit

! war ich selbständig tätig.

von - bis Art der Tätigkeit

f fraOe ich Wehr- oder Ersatzdienst geleistet.

! fraOe ich Angehörige gepflegt (Pflege nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch).
Tl habe ich Entgeltersatzleistungen erhalten (2. B. Krankengeld, Arbeitslosengeld
I rdem SGB lll).
von - bis Behörde Leistung

von - bis Behörde Leistung

6.2 Ansprüche gegenüber Arbeitgebern

I fcn erhebe Ansprüche gegen einen (ehemaligen) Arbeitgeber auf noch ausstehende
Lohn, oder Gehaltszahlungen (2. B. bei ZahlungsunfähigkeiVlnsolvenz des Arbeitgebers)
oder für Zeiten nach dem Ausscheiden (2. B. bei noch ausstehenden Abfindungen).
Arbeitgeber Anschrift

Aktenzeichen

) Bitte geben Sie den Namen und den Ort des Gerichtes an, bei dem die Klage anhängig ist.
tr
6.3 Ansprüche gegenüber Dritten
! tcn lebe bzw. meine jetzige Partnerinimein jetziger Partner lebt getrennt von der Ehe-
gattin/dem Ehegatten bzw. der eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerin/
dem eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartner.
) Bitte flillen Sie die Anlage UH1 aus.
I Anlage UH1

! tcn bzw. meine jeEige Partnerin/mein jetziger Partner war bereits verheiratet und diese
Ehe wurde geschieden bzw. diese eingetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartner-
schaft wurde aufgehoben.
) Bitte füllen Sie die Anlage UH1 aus.
I Anlage UHI

I tci' bzw. ein nicht verheiratetesinicht in einer eingetragenen gleichgeschlechtlichen Le-

benspartnerschaft lebendes Mitglied meiner Bedarfsgemeinschaft bin/ist schwanger oder
betreue/betreut ein nichteheliches Kind unter 3 Jahren und kann deshalb nicht arbeiten.
) Bitte füllen Sie die Anlage UH2 2s. I Anlage UH2

I ein Kind in meinem Haushalt ist

r unter 18 Jahre alt oder
r zwischen 18 und 24 Jahre alt und macht eine Schul- oder Berufsausbildung oderwill
eine solche in Kürze beginnen.
Ein Elternteil dieses Kindes lebt außerhalb der Bedarfsgemeinschaft.
) Bitte füllen Sie die Anlage UH3 aus. Anlage UH3

ilflililflillllt
Jobcenter-HA .04.2418
*s4* Seite 4 von 6
 tcfr bin bzw, meine jetzige Partnerin/mein jetziger Partner ist Bearbeitungsvermerke
f]
. unter 18 Jahre alt oder
Nur vom Jobcenter auszufüllen

r
zwischen 18 und 24 Jahre alt und mache/macht eine Schul- oder Berufsausbildung
oder will eine solche in Kürze beginnen.
Mindestens ein Elternteil lebt außerhalb der Bedarfsgemeinschaft.
e
) Bitte füllen Sie die Anlage UH4 aus. I Anlage UH4

I tcn habe einen gesundheitlichen Schaden erlitten (2. B. durch einen Arbeits-, Verkehrs-,
Spiel- oder Sportunfall, einen ärztlichen Behandlungsfehler oder durch eine tätliche Aus-
einandersetzung). lch bin deshalb hilfebedürftig geworden.
) Bitte ftillen Sie die Anlage UF aus.
I Anlage UF

lch habe einen Anspruch gegenüber Dritten (2. B. aus vertraglichen Zahlungsansprüchen
|;---1| oder Schadensersatzforderungen) (9
Bezeichnung des Anspruchs

} Bitte weisen Sie den Anspruch durch entsprechende Unterlagen nach.

tr
6.4 Ansprüche gegenüber Sozialleistungsträgern/Familienkassen @
Ich habe schon andere Leistungen (2. B. Wohngeld, Arbeitslosengeld, Rente, Kindergeld)
beantragt oder beabsichtige, einen Antrag zu stellen.
Leistungsart Sozialleistu n gsträgeriFamil ienkasse

Antragsdatum Leistungen beantragt ab

Name der Person, für die Leistungen beantragt wurden

) Bitte legen Sie einen Nachweis vor, sofern schon über lhren Antrag/lhre Anträge entschieden wurde.
tr
7. Kranken- und Pflegeversicherung @
7.1 Pflichtversicherung in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung
lch bin oder war zuleht in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung pflicht
oder familienversichert.
Name der Krankenkasse Sitz der Krankenkasse Krankenversichertenn ummer
(falls bekannt)

) Bitte legen Sie eine Mitgliedsbescheinigung oder einen andeniveitigen Nachweis der Krankenkasse über
lhre Versicherung vor. Ersatzweise können Sie auch lhre gültige elektronische Gesundheitskarte vorlegen.

I fcn bin familienversichert und bin künftig pflichtversichert bei @

! Oer bisherigen Krankenkasse.

I einer anderen Krankenkasse.

Name der Krankenkasse Sitz der Krankenkasse

) Bitte legen Sie eine Mitgliedsbescheinigung oder einen andenrveitigen Nachweis der Krankenkasse über
lhre Krankenkassenwahl (zz) vor, wenn Sie die Krankenkasse wechseln
I
7.2 Private, freiwillig gesetzliche oder fehlende Kranken- und Pflegeversicherung
lch bin privat oder freiwillig gesetzlich
versichert. I tcfr bin nicht versichert.

) Bitte füllen Sie die Anlage SV, Abschnitt 2 aus, ) Bitte füllen Sie die Anlage SV, Abschnitt 3 aus.
f] Anlage SV

8. Kosten der Unterkunft und Heizung

! Vtir entstehen Kosten für Unterkunft und Heizung.
Bitte füllen Sie die Anlage KDU aus. ! Anlage KDU

ilililil]ililil
Jobcenter-HA .04.2018
*s5* Seite 5 von 6
9. Bildung und Teilhabe
Beachten Sie bitte, dass Personen unter 25 Jahren Leistungen für Bildung und Teilhabe beanspruchen
Bearbeitungsvermerke
können. Wenden Sie sich dazu bitte an lhr Jobcenter oder den zuständigen kommunalen Träger, da hierfür
Nur vom Jobienter auszufüllen
ein gesonderter Antrag gestellt werden muss.

10. Antragstellung ab einem späteren Zeitpunkt

I lcf, beantrage Leistungen nach dem SGB ll erst mit Wirkung zum
Beachten Sie bitte, dass lhr Antrag in der Regel auf den Ersten des Monats zurückwirkt (§ 37 Abs. 2 Satz 2
SGB ll) und Sie deshalb Angaben - insbesondere zum Zufluss von Einkommen - für den kompletten Monat lhrer
Antragstellung machen müssen; Sie haben jedoch auch die Möglichkeit, die Leistungen erst ab einen bestimmten
Zeitpunkt zu begehren. Eine abweichende Bestimmung mit Wirkung für die Zukunft ist nur ab dem Ersten eines
nachfolgenden Monats möglich.

Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe "Merkblatt SGB ll'). lhre Angaben werden aufgrund der §§ 60-65
Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB l) und der §§ 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leis-
tungen nach dem SGB ll erhoben"
Personen, die Leistungen nach dem SGB ll beantragen oder erhalten, sind mitwirkungspflichtig; Das bedeutet, alle
Angaben im Antrag und in den hierzu eingereichten Anlagen müssen richtig und vollständig sein und Anderungen,
die nach der Antragstellung eintreten und sich auf die Leistungen auswirken können (2. B. Arbeitsaufnahhe,
Umzug), sind dem zuständigen Jobcenter unvezüglich mitzuteilen. Die Mitwirkungspflichten sind von allen Mit-
gliedern einer Bedarfsgemeinschaft zu beachten.
Bei Verstoß gegen diese Mitwirkungspflichten werden in aller Regel von allen leistungsberechtigten Personen einer
Bedarfsgemeinschaft zu viel gezahlte Leistungen zurückgefordert. Sofern zu lhrer Bedarfsgemeinschaft noch wei-
tere Personen gehören, sollten Sie als Vertreterinlr/ertreter beim Ausfüllen des Antrags alle Mitglieder einbeziehen
und die wesentlichen sowie die sie bekeffenden Angaben mit ihnen abstimmen. Stellen Sie zudem bitte sicher, dass
alle Mitglieder alle notwendigen lnformationen (2. B. Bescheide) erhalten.
Ein Verstoß kann zusätzlich zu einem Ordnungswidrigkeiten- oder Shafuerfahren gegen die Person führen, die die
oben genannten Pflichten missachtet hat, Das Jobcenter holt im Wege eines automatisierten Datenabgleichs bei
verschiedenen Stellen Auskünfte über Einkommen und Vermögen ein (2. B. Arbeitsentgelte, Kapitalerträge, Ren-
ten). Verschwiegene Einkommen und Vermögen werden daher regelmäßig nachträglich bekannt.

I tcf' habe das Merkblatt "SGB Il- Grundsicherung fürArbeitsuchende (Arbeitslosengeld IIl
Sozialgeld)" und die Ausfüllhinweise erhalten und kenne deren lnhalt. Künftige Ande-
rungen (insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie
des Umfangs der Erwerbsfähigkeit) werde ich und unverzüglich mitteilen.

I Es wurOe eine Betreuerin/ein Betreuer vom BetreuungsgerichUAmtsgericht bestellt.

) Legen Sie bitte einen Nachweis über die Betreuung vor.

Aktenzeichen

Die Betreuung gilt für folgende Lebensbereiche:

OrUDatum U ntersch rift Betreuerin/Betreuer

lch bestätige, dass die Angaben richtig sind.

OrVDatum U ntersch rift Antragstel leri n/Antragsteller

OrUDatum Unterschrift der/des gesetzlichen VertreterinA/ertreters

mi nderjähriger Antragstel leri n nen/Antragstel ler

) Nur auszufüllen bei vorgenommenen Anderungen und Ergänzungen:

lch bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter des Job-
centers vorgenommenen Anderungen und Ergänzungen in den Abschnitten:

OrVDatum U ntersch rift Antragstelleri n/Antragstel ler

OrUDatum I Unterschrift der/des gesetzlichen VertreterinA,/ertreters

minderjähriger Antragstellerinnen/Antragsteller

Illllil[tiltil
Jobcenter-HA.04.2018
*s5* Seite 6 von 6
a

&4igtbeSCheinigUng D zum Nachweis der mil- irlietkosten ü beibeabsichtigier Neuanmietur-a g (ritierangebot)

ffi Zuirefrendes ausiüilen oder ankreuzen.

Hinweis: Die Daten unterliegen dem Soziafgeheimnis" Die Vorlage des Formulars beirn Vermieter ist freir.rilliq. Soltt- d:r tuiieter
sich gegen die Vorlage beim Vermieier entscheiden, sind die notvr:ndigen lniormationen zum fuIiefuerhä{tnis aui anciere rJveise zu
erbringen- DieVerpf'lichtung des Mieters, die iolgenden Fragen zu beanbrrodeo. ergibt sich aus §§ 60n- Ersies Buch Sczia{g:seizbuch-
SGB I- Nachfolgende Angaben des Vermieters sind freisrillig (vgi- § 67a Abs-4 Zehntes Sucir Soziatgeselrbuch - SGg X) und
erfotgen in Kenntnis des ftlieters. Sie dienen derAuf«lärung des Sach..'ei-halts und zur Enüllung derAuigaben der:rhebend-nStelfe-

Az./BG-Nr.:
fuIie ter/M ie ti n teress en t
Name Vorname Hauptmieter
I Untermieier

Verrnieter
Ansprechpartner

Hausnummar

Angaben zum Mietobjekt

G Einfamilienhaus C Mehrfamitienhaus ü Iintiegerwchnung
PLZ, Wohnort (Stadi. Gemeinde) Stadt-/Or-tsteil

Straße. Hausnummer Siockwerk. Lage im Stockis.

Bezugsferüg seit Mcdernisierung I ia Gesam&,rohnfläche des Gebäudes

(Baujahr) (rvann und vras aui separates Blatt) ü bis 250 m2
C 251 rnz - 500 mz
il 501 m'z- 1000 m.
C über 1000 m2

Gesamtfläche der lVohnung (mu) davon untervermietet davon ausschließtich geurerbtichlberufl i ch

(m'): genutä (mJ:

AnzahI der Räurne ohne KüchelBad eigene Küche eigenes 3ad oder Dusche
D ia ü nein D ja c nein

Die Wohnung isi ausgestattet mit

Sammelheizung Dnein ü ja
{ Sammelheizung ist eine Heizungsanlage. bei der an der Stelle des Gebäudes
(Zentralheizung). der tMrtschaftseinheit (Btockheizung) oder der Wohnung
(Etagenheizung) ein Wänneträger - insbesondere Wasser - mit Hilfe beliebiger
Energiearten (z- B- Kohle Ö1, Gas, Strom) erwärmtwird und an die atle Wohn- und
Schlafräume der Wohnung(en) angeschlossen sind-

Aufbereitung tron Warmwasser Heizung Art der Beheizung / Brennstoff

erfolgt
tr Zentralheizung C Heizöl U Erdgas I Fernwärme:
tr zentra{ über Heizung /o-g- ü Fernheizung D Steinkohle I Braunkohle
Sammelheizung tr Nachtspeicher C Koks
U separat über Boi{eriStrom ü Gastherme tr Brennholz ß Hotzpeliets
O Einzelöfen fi Propangasflasche
tr ..-..-.. (Sonstiges) ü (Normat-)Strom C Nachtspeicheröfen
n
D Verhältnis bei mehreren Brennstoffen

Seite I von 2
 be z um Mietverhältnis und zu der Miethöhe
A IlLlduert U
Beginn des tulietverhältnisses (genaues Einzu.gsdatum)- Anzahl der in der Wohnung lebenden Personen

Netto-KaItrniete
(Grundmiete ohne NebenkostenJ € (nn tt)

Betriebskosten E (rn tI
j sonstige Umtagen/Zuschtäge i inB3iriebskoaten
i
I'
l(.dre"irode;3nl«.q"nl
t3ir -:in
lt, Ii -. ,
€(rnil") i

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i ,r llültqebühren i i I

---'__-''-
f,: r'ir,:cllt zum Kabelansci.rfuss i I l.--.-.'
i t 3etriebskosten iür Tr/-Anschtüsse i _,
TE--------------l
I i

f r: Zuicirtaq rL;rqewerut.toerufl. Nuizunq I I--*-

iüZuschiaqKühlschiank-rrflaschmaschine i i i +
l---------------= ,l
II! ii uaraq=J.-rr,I/-Si:llola2 :
i{.osien I I
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,t cflichiiq ,- nicht piliirtiq i I i
i

[,r zusci]taq iüi rreir- i üvofum-blier,inq I -f -. _-'-'--_.'----*---------'

I

l-:ri
tu I i i _

Brutto-Kaltmiete €(rntl)

Heizkosten -
mtß
Warmwasserkosten sind enthalien: I Heizkostenzahlung enotgt
tl ia L--l Vermieier
ll nein Ü Versorgungsunternehmen
D Srennstoife werden selbsi beschalft

zu zah{ende monatliche Gesarntmiete ab

An gaben bei beabsichti gten Atrschlus s eines litietvertrages

Ü Kaution fätlig bei Vertragsabschluss i-H-v- ---------.-------€ enisprichi -..-.- fulonatsmieten (nefto Kaltmieten )
Ü Erwerb von 2 Genossenschafuanteilen im Weri von -.--..-----.-..--€ noiwendiq
J Ratenzahlung Kautiony'Genossenschaftsantteile mögtich D ja O aein

Der Mieter hat I eine Mietvorauszahlung ü ein fulietdariehen in Höhe von .--.---.---. -gezahft.
Die Miete mindert sich dadurch vom ---_-_-__..-__---_ bis -- um monatlich

Bankverbin du ng des Verrnieters:

BanklGeldinstitut BIC IBAN (Mieterkonto)

Es wird versichert dass die angegebene Miete und die übrigen Angaben den TaGachea entsprechen und weitere Absprachen
nicht getroffen wurden-

oder Unterschrift des Mieters

Seite 2 von 2
€ Veränderungsmitteilung
Veränderungsmitteilung bei Bezug von Leistungen nach dem Zweiten
Buch Sozialgesetzbuch (SGB ll)

Zutreffendes Y'/ciler* lniarmaiionen iinden

biiie §!* zu der j*wciligen l,jun:n-ner 2
ankreuzen !n den Alrsfuilhi:rweisen
Bearbeitungsvermerke
Die Ausfüllhinv,'eise und lveitsren Aniagen flnde* §ie i;'it hi*i'net unier myw.arbeitsag*niur.de. Itiur vom .lobcenier auszufüilen

äitte füilsn §ie frir j*de Peissn ei,'r* g*sanderi+ Yeränderirngsmittcilung aus. üies giit aichi bei
Umzug der gesarnt*n Sedai-fsgemeirrschaft rn elne geme insarne neu* l,Vohnung. §itte kagen Sie Ande-
rungen nur für den Zeiii'aum ein, für cjen ihnsn bereiis Leistu*gen bewiiiigt wurderr.

1- Meine persönlichen Daten Eingangsstempel

Anrede Vorname

Familienname Geburtsdatum

Nummer der Bedarfsgemeinschaft

Dienstsielle

2. Weitere Person/en in meinem Haushalt

Team
ln meinem Haushalt wohnUwohnen neben mir_- weitere Person/en" @^
Hiervon gehörUgehören Person/en zu meiner Bedarfsgemeinschaft. (!)

|1 | sich geändert bzw. wird sich ändern.

Mein bzw. der Familienstand eines Mitgtieds melner Bedarfsgemeinschaft hat

Name der Person Art der Anderung Zeitpunkt der Anderung

Meine gesamte Bedarfsgemeinschaft wird am in eine neue

Wohnung ziehen bzw. ist bereits zu dem Tag in eine neue Wohnung gezogen.
Neue Adresse {fails vcrhanden}

F Biiie f,itrlen Sie cile Aniage K§§ aus

I Anlage KDU
Eine oder mehrere Person/en meiner Bedarfsgemeinschaft isVsind ein- oder
ausgezogen bzw. wirdlwerden ein- oder ausziehen.
Familienname Vorname

Einzug am Auszug am
[ [,tetCeOescneinigung

f Anhge WEP
e Biite legen §ie eine Meldebescheinigung für jede Pei's+n vor, Cie zur Bedarfsgemeinschaft I Anbse Kl
hinzugekornmen ist, und fullenSie bitte die Änl*gcWEF.iür Kinder unier "15iahren die
A*iase Kl, aus. Zusäizlich werden die Anlase* EK und Vl* benötigi.
I Anhse rK
I AnlageVM
Wie hiige Hinvqeise zum Thema Umrzug:
Bitie ieile* Sie lhrem Jobcents den beabsichiigten Umzug vorab mit, *nr leistungsrechtliche Nachteiie
zu vermeiden. isi für den neuan Wohnod ein ancjeres Jobcentei zuständig, sind zur VermeiCung von
Nachieilen eine p*rsönliche Vor*prache bei diesem unci gegebenenfalls elne r:eue Ankagsiellung
erferderiich, Wird infoige eines Umzugs eine ne!-re Bedadsgenreinschaf i begrüdei, ist fur diese neue
Eedarfsgemeinschaft eine gesonrierte A.niragsieliung bei dem zuständigen Jobcenier et'rorderiich.
3. Person, auf die sich die nachfolgenden Angaben beziehen (4. - 6-)
Familienname Vorname

4. Einkomm." @
4.1 Erwerbseinkommen
f] Rufnanme einer neuen Erwerbstätigkeit

f Anderung bei einer laufenden Enverbstätigkeit

P Biäe nur Anderungen in die befoffenen Felder *intragen

Jobcenter-VAM.0 1 .20 1 7 Seite 1 von 3

,-

Art der TätigkeiVAusbildung Beginn der TätigkeiUAusbildung Bearbeitungsvermerke

r!ui vom Jcocenler auszufiillen

Name und Anschrift des Arbeitgebers Befristete Täti gkeit bis

Arbeitsentgelt (brutto) in Euro Arbeitsentgelt (netio) in Euro

Fälligkeit des ersten Arbeitsentgelts

I Anlage EK
B' Biiie iülien cie Anl*ge El{ - rei selbsläriiii:,"fäiig;<eit u::sä1zii*?: ciie .e.;:i
I Rnlage EKS

Anlässlich der Arbeitsaufnahme hat sich die Krankenkassenzugehörigkeit geändert.

I
Name der Krankenkasse Sitz der Krankenkasse Krankenversichertennummei
(iaii3 bekennii

tr Bitie leg*r-r Sie eii.:: fuliiglieCsbessisi.'rig,rnj .:c+r ernen andenrreiiigen Nachwei; dai' Kiankenkas;e uler
inre Versicnerirrg vei. Ersalzv,reise könren !i+ auch ihi'e güirige eiektronische Gesundheitskans \r'0r!tgen n
4.2 Sonstiges Einkommen
tr 2.3, Renie, Krankergaic.'Jce'gargsgeic, \,.1e,:slosengeiC, Slterngela, ii.4r:iterschalsgeid, (indezuschi:9,
\,'/chng;1.1. Sie'ieri''.rckerstaiiji;igefl, inso!veni;eli, Zi:rsen, i*schaiien oier Schenirungen

I ein weiteres Einkommen ist hinzugekommen bzw. wird hinzukommen.

I fine Anderung im Einkommen ist eingetreten bzw. wird eintreten.

Grund der Anderung Datum der Anderung

> Biiie iüilen Sie die AalaGe lid aus I Anlage EK

4.3 Absetzungen vom Einkommen

Die Werbungskosten (2. B. Fahrtkosten, doppelte Haushaltsführung) haben sich geändert
bzw. werden sich ändern.
Grund der Anderung Höhe der Anderung Datum der Anderung

> Bilte legen Sie ei-l echencie Nach'+reis: v':r ft

5. Bankverbindung
I Oie Bankverbindung hat sich geändert bzw. wird sich ändern.

Name der Kontoinhaberin/des Kontoinhabers Daturn der Anderung Bankverbindung

Erfasst
Handzeichen, Datum
,,4\ Kreditinstitui
BIC \--l
--:----i=.-:-:;=-
iiil
Erfassung geprüft
IBAN Handzeichen, Datum
*1:-j- i:
1i
ii

6. Weitere Anderungen
Sitie geben Sie hitr alie Andei-ungcn ari, die Sie n'--;h iricht nitgeteilt hab*n, z. B. wenn

- sich die Vermögensverhäiinisse geänderi naben ':dei-änclei-n wei"den,

- sich die Krankenkassenzugehörigkeii odei ihrr B;itra.qshöhe geär^rden hat odei'ändern \,,tird,

- eine andere i-eistung,Seaniragi wurcie iz. B *AiäG, Beruisausbildungsbeihilfe, Ausbiidungsge!C,

,tente, Kiarkengeicl, Ulergangsgeld, Atbeiisiosergeid),

- eine Arbeiisiiniählgkert - durch einen Unfali - eirgeli-+ien ist und/cder

- sich ejie liosten der Unterkunft uno Heizung geän,:eri halen oder änCern wercien

(keine aSschiießencie Aufzählung)

illlflilillillliill
Jobcenter-vAM.0 1 .2Q 17 *s2* Seite 2 von 3
 Folgende weitere Anderungen in den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen Bearbeitungsvermerke :

sind eingetreten bzw. werden eintreten: Nur vom Jo;cenier auszLlülien

Art der Anderung Zeitpunkt der Anderung

Art der Anderung Zeitpunkt der Anderung

Art derAnderung Zeitpunkt der Anderung

Art der Anderung Zeitpunkt der Anderung

F, 3iite iegen 5ie enrsprechsi:de l{achv',reise vcr. ft

üie *aien unteiiiegen dem Sozialgeh;"imnis {siehe "itiierkolall SGB l:-). ihte Angalen wsrder auigtr,:nd cier §§ e0-65
iieiae 3uch Sazialgeseizbuch ($GB i; sr,i oer §§ .t7a, b, c Zehnies Buch §cziaigesetcuch (§G.t X) iur riie

-eisir,iger- iach oe,r SCB ir :rnober,.

lch bestätige, dass die Angaben richtig sind.

OrUDatum U ntersch rift AntragstellerinlAntragsteller
(bei fulindei";ährigen: Unterschiift der/des ge:e?lic.ien Ve[ieierinllenreiers)

iluffilllffilllt Seite 3 von 3

Jobcenter-VAM.01 .201 7 *q?*
 ;-1 Kapitallebensversicherungen, private Rentenversicherungen und/oder Unfallversi-
u cherungen mit Prämienrückgewähr
Bearbeitungsvermerke
Nur vom Jobcenter auszufüllen
Name der Person Versicheru ngsunternehmen

Versicherungsnummer Vbrsicherungssumme in Euro

bisher eingezahlt in Euro Rück- oder Verkaufswert in Euro T-r Veruyertungsausschluss

! vorhanden

Name der Person Versicherungsu nternehmen

Versicherungsnummer Versicherungssurnme in Euro

bisher eingezahlt in Euro Rück- oder Verkaufswert in Euro rr Verwertungsausschluss

I lvorhanden
) Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.
I
4. Staatlich geförderte Altersvorsorge
) Steuerlich gefördertes Altersvorsorgevermögen sind z. B. Zahlungen zur "Riesler-Rente" oder an einen
Pensionsfonds, eine Pensionskasse oder eine Direktversicherung zum Aufbau einer kapitalgedeckten
betrieblichen Altersversorgung, Unfallrente.

Name der Person Gesamtbetrag in Euro

Name der Person Gesamtbetrag in Euro

) Bitte legen Sie den Vertrag vor und weisen den aktuellen Kontostand nach.

5. Befreiung von der Rentenversicherungspflicht

! Von der Rentenversicherungspflicht befreit ist

f-l I ure
Die uilrer Ziffer J3 uteser
unter z_ilrer dieser Anlage angegebenen Geldanlagen der vorgenannten Person die-
' nen der Alterssicherung.
) Bitte legen Sie den Nachweis über die Befreiung von der Rentenversicherungspflicht vor.
tr_
6. Grundstücke und/oder Wohneigentum (auch Eigentumsanteile)

I bebautes Grundstück I unbebautes Grundstück I Eigentumswohnung

Name der Eigentümerin/des Eigentümers

Grundstücksgröße in m2 Verkehrswert in furo @ Belastungen in Euro

selbst genutzt in m2 Miet-/Pachteinnahmen in Euro

I bebautes Grundstück I unbebautes Grundstück I Eigentumswohnung

Name der Eigentümerin/des Eigentümers

Grundstücksgröße in m2 Verkehrswert in Euro Belastungen in Euro

Wohnfläche in m2 selbst genutzt in m2 Miet-/Pachteinnahmen in Euro

) Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.

T
lllltililtflil]
Jobcenter-VM .04.2Aß *s3* Seite 3 von 4
 Anlage
zur Feststellu n g der Vermögensverhältnisse der Antragstel lerin/des
Antragstellers und der in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen
(zu Abschnitt 5 des Hauptantrags)

Zutreffendes Weitere I nformationen finden

Bearbeitungsvermerke
bitte Sie zu der jeweiligen Nummer
Nur vom Jobcenter auszufüllen
ankreuzen in den Ausfüllhinweisen

Die Ausfüllhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im Internet unter www.arbeitsagentur.de.
Falls Sie mehr Platz benötigen, verwenden Sie bitte ein separates Blatt und fügen dieses lhrem Antrag bei.

1. Meine persönlichen Daten Eingangsstempel

Vorname

Familienname

Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden)

Dienststelle

\* 2. Freistellungsaufträge @ Team
I FolgenOe Freistellungsaufträge für KapitallZinserträge (2. B. bei Kreditinstituten,
Bausparkassen, Lebensversicherungsunternehmen, Bundes-/Landesschulden-
verwaltungen) wurden erteilt:

Name der Person Name des Geldinstituts/der Versicherung

BIC des Geldinstitutslder VersicherunS

Gültig von - bis O

Name der Person Name des Geldinstituts/der Versicherung

Gültig von - bis BIC des Geldinstituts/der Versicherung

*ffiri:;**r*"r*f*=
,;: i; I i l'.1,:

Folgende Vermögenswerte im ln- und/oder Ausland sind vorhanden, @

3. Konten und Geldanlagen
I Konten zur Abwicklung des Zahlungsverkehrs (2. B. Girokonto)

Name der Person Kontostand in Euro

Name der Person Kontostand in Euro

Name der Person Kontostand in Euro

) Bitte legen Sie entsprechende Nachweise, z. B. Kontoauszüge tr

Jobcenter-VM .O4.2018 Seite 1 von 4

I Wetere Konten (2. B. Paypal, Kreditkartenkonto) Bearbeitungsvermerke
Nur vom Jobcenter auszufüllen
Name der Person Gesamtbetrag in Euro

Art des Kontos Geldinstitut

's

) Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.

f] Bargeld
Name der Person Gesamtbetrag in Euro

Name der Person Gesamtbetrag in Euro

! Spareinlagen (2. B. Sparbücher, Tagesgeld, Prämiensparen)

Name der Person Gesamtbetrag in Euro Zinsen im letzten Jahr

Name der Person Gesamtbetrag in Euro Zinsen im letzten Jahr

Name der Person Gesamtbdtrag in Euro Zinsen im letzten Jahr

) Bite legen Sie entsprechende Nachweise vor. tr

f Sparbriefe oder sonstige Wertpapiere (2. B. Aktien, Anleihen, Fonds'Anteile)
Name der Person Art der Geldanlage

derzeitiger Wert in Euro Erträge im letzten Jahr Gutschriftzinssatz

Wertpapiernummer Kreditinstitut

) Bitte legen Sie enisprechende Nachweise vor.

tr
! eausparverträge
Name der Person Bausparkasse

Bausparnummer aktueller Stand des Guthabens in Euro

I Oer Bausparvertrag ist zur Sicherung eines Darlehens an ein Kreditinstitut,abgetreten.

Name der Person Bausparkasse

Bausparnummer aktueller Stand des Guthabens in Euro

I Oer Bausparvertrag ist zur Sicherung eines Darlehens an ein Kreditinstitut abgetreten.
) Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.

Jobcenter-VM .04.2018 *s2*

ililil]tilflililt Seite 2 von 4
7. Sonstiges Vermögen
F Sonstiges Vermögen sind z. B. Edelmetalle, Antiquitäten, Gemälde, Schmuck
Bearbeitungsvermerke
Name der Person Art des Wertgegenstands Vermögenswert in Euro Nur vom Jobcenter auszufüllen

Name der Person Art des Wertgegenstands Vermögenswert in Euro

) Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.

8. Kraftfahrzeuge
Name der Eigentümerin/des Eigentümers

Fabrikat/Modell bestehende Kreditverbindlichkeiten in Euro

amtliches Kennzeichen Tag der Erstzulassung Kilometerstand

Name der Eigentümerin/des Eigentümers

FabrikaUModell bestehende Kreditverbindlichkeiten in Euro

amtliches Kennzeichen Tag der Erstzulassung Kilometerstand

F Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.

T
9. Schen ku n gen/Spenden/U bertrag ungen
Hier sind Schenkungen/Spenden/Übertragungen anzugeben, die innerhalb der leizten 10 Jahre aus dem Ver-
mögen einer in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Person im ln- oder Ausland erfolgten.
Name der Person

Höhe in Euro Zeitpunkt der Schenkung/Spende/Übertragung

Venruendungszweck Em pfängeri n/Empfänger

Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe "Merkblatt SGB ll'). ihre Angaben werden aufgrund der §§ 60-65
Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB l) und der §§ 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die
Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB ll) erhoben.
Für jedes Mitglied lhrer Bedarfsgemeinschaft kann ein Abrufersuchen gegenüber dem Bundeszentralamt für Steu-
ern (BZSt) gestellt werden, um die Einkommens- und Vermögensverhältnisse lhrer Bedarfsgemeinschaft zu klären
(§ 93 Absatz 8 und 9 der Abgabenordnung). Das BZSI übermittelt ciie Kontenstammdaten lhrer Konten und bei
Vorliegen eines konkreten Verdachts - ggf. auch der Konten Dritter, bei denen Sie als verfügungsberechtigte oder
wirtschaftlich berechtigte Person im Sinne des § 1 Absatz 6 des Geldwäschegesetzes angegeben sind (unter an-
derem Name der Kontoinhaberin/des Kontoinhabers, Geburtsdatum, IBAN und Verfügungsberechtigung). Dies be-
kifft Konten, die nicht länger als drei Jahre aufgelöst sind.
lch bestätige, dass die Angaben richtig sind.
OrUDatum U ntersch rift Antragstel lerin/Antragsteller
(bei Mindeqährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen VertreterinA/ertreters)

) Nur auszufüllen bei vorgenommenen Anderungen und Ergänzungen:

lch bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter des Job-
centers vorgenommenen Anderungen und Ergänzungen in den Abschnitten:

OrUDatum I Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller

(bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)

Jobcenter-VM .O4.2018 *s4*

ililil:illiltilt
Seite 4 von 4
a

Zusatzblatä zurn Antrag auf Ätg [{ i Soziaigeld

{nur bei Drscanträge.n ausf-ullen}
-Antragsbegrändung -

Name, Vorname L7

\,leinen Antrag ar-rf Alg II / Soziaigeld begrunde ich'"r'ie folgr:

Vleinen lebei:sunterhalt {r-nd den nreiner im Haushali lebendenAngehörigeni }rabe ich u"ährend cler
\.'ergangenen Mo nale wte falgl sicherges teili:

[-interschrift Daium

l'e rr n e r k der antr ags b ear b e it enden S t el I e

ü Die oben gemachten Angaben sind plausibel

rJ Die Angaben sind nicht plausibel bztv. irachr.'ollziehbar- Es bestehen Zweifel an der
gn-rndsätdichen Flilfebedürftigkeit