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UNIVERSITE de TLEMCEN
Département d’Agronomie
MEMOIRE
Présenté par
En vue de l’obtention du
Diplôme De Master
En Science Alimentaire
Thème
Contribution a l’élaboration d’un guide de BPH au niveau de service de la
REA « CHU de Tlemcen » pour la maitrise des maladies nosocomiales
En préambule à ce mémoire nous remerciant ALLAH qui nous aide et nous donne la patience
et le courage durant ces langues années d’étude.
Nous souhaitant adresser nos remerciements les plus sincères aux personnes qui nous
ont apporté leur aide et qui ont contribué à l’élaboration de ce mémoire ainsi qu’à la réussite
de cette formidable année universitaire.
On n’oublie pas nos honorables jurys Monsieur BENYOUB.N en tant que président et
Monsieur AZZI.N en tant que examinateur de mémoire
Enfin, nous adressons nos plus sincères remerciements à tous nos proches collègues
d’étude, qui nous ont toujours encouragées au cours de la réalisation de ce mémoire.
Je dédie ce travail :
À ceux que personne ne peut compenser les sacrifices qu’ils ont consentis pour mon bien
être :
Quoi que je fasse, ou quoi que je dise je ne s’aurai point te remercie comme il se doit. Ton
affection me couvre, ta bienveillance me guide et ta présence à mes coté a toujours été ma
source de force pour affronté les différents obstacles.
Tu es toujours été à mes cotés pour me soutenir et m’encourager que ce travail traduit ma
gratitude et mon affection que Dieu te guérit et te donne la santé, le bonheur et surtout le
courage
A mes chers frères Abdelhafid, Mohammed, Ibrahim et mes chères sœurs Khadija, Rofaida,
ma petite Ritaje et à tous les membres de la famille BOUAYAD DEBBAGH.
A ma chère fiancée Meryem qui m’a beaucoup soutenue tout au long de ce mémoire
À mes amis et fans sur YouTube qui ont toujours été présents lorsque j’en ai eu besoin, et en
particulier ma binôme BOUAYAD AGHA MOUNA et à toute sa famille.
Mouaad
Dédicaces
Je dédie mon travail tout d’abord a mon chère grand père que dieu l’accueil dans son
vaste paradis, qui a toujours était fière de moi et que j’aurais aimé qu’il soit présent, qui m’a
appris les valeurs de la vie et que sans efforts sans travail on aboutit a rien, aussi a ma grand-
mère que j’aime et qui aurait était aussi fière de moi.
je serais toujours reconnaissante a ma adorable et splendide maman qui a fait de moi ce que je
suis maintenant et qui sans elle je n’aurais jamais vécu ce jour la ni arrivé a ce stade la je lui
dédie ma vie, je n’oublie pas mon frère qui a était un père et une armure pour moi et que les
mots seront insuffisant pour décrire mon ressenti, aussi ma belle sœurs et mes adorables nièce
qui sont tel une bouffée d’air frais et une source de bonheurs dans ma vie.
Je compte faire un dédicace spéciale aux personnel de la réanimation qui ont été
compréhensible et qui m’ont aidé dans toute la période de mon stage aussi a Youssef et
Bachir et a tout les malade que j’ai croisé et fait la connaissance ils ont été une leçon de vie et
qui m’ont fait grandir.
Je termine par mon binôme Bouayad Dabbagh que dieu guéri son père et lui ouvre les portes
de la sérénité et tous mes amis.
Mouna
Résumé
La morbidité n’est pas la seule conséquence post réanimation qui inflige des souffrances
nosocomiales aux patients affaiblies, hébergés au niveau du service, on enregistre aussi
parfois des mortalités suite aux défaillances cumulées relatives à la double contamination
de l’environnement de cet espace à savoir l’air et les surfaces par défaut de nettoyage et
désinfection appropriées. Le personnel qui prodigue des soins défectueux soit par
négligence involontaire ou méconnaissance des dangers instantanés et/ou des risques
éventuels sous évalués dans le temps et dans l’espace, pourra vraisemblablement constituer
un autre facteur extrinsèque aggravant le diagnostic de la qualité de l’état des lieux. En
moyenne, le nombre de jour qu’un patient pourra passer sur un lit du service de réanimation
pourra atteindre 7j, durée justifiant des soins intense et une médication massive, a base
d’antibiotique (Cefotaxime,Amoxiclline,Gentamicine) financièrement colossale
(2980545,51DA pour une durée de 4 mois ). Pour en remédier, une approche de maitrisé des
risques par le contrôle des points critiques (CCP) est envisagée comme objectif de ce travail
de master, par l’exploitation des outils normatifs comme le diagramme cause-effet
(ISCHIKAWA) et l’analyse de la criticité (AMDEC), qui permettent de renforcer
l’assurance et le management de la qualité des conduite thérapeutiques des équipes
médicales et paramédicales au niveau des services de réanimation des structures hospitalières.
Mots clés :
أمراض المستشفيات،نظافة المستشفيات،إدارة المخاطر ،إدارة الجودة ،قسم اإلنعاش بمستشفى تلمسان .
Abstract
Morbidity is not the only consequence post-resuscitation that inflicts nosocomial suffering to
the weakened patients, housed at the level of the service, sometimes mortalities are also
recorded following the cumulative failures relative to the double contamination of the
environment of this space namely air and surfaces by default proper cleaning and disinfection.
Staff who provide faulty care through either involuntary negligence or lack of knowledge
about instantaneous hazards and / or potential risks that are undervalued in time and space
may be another extrinsic factor that aggravates the diagnosis of the quality of the condition.
Places. On average, the number of days a patient can spend on a bed in the intensive care unit
can reach 7 days, duration justifying intense care and massive medication, financially
colossal. To remedy this, a risk control approach through the control of critical points (CCP)
is considered as the objective of this master's work, through the exploitation of normative
tools, such as the cause-effect diagram (ISCHIKAWA) and the analysis of Criticality
(AMDEC) which strengthen the assurance and quality management of the therapeutic conduct
of medical and paramedical teams in hospital resuscitation services.
Keywords :
REMERCIMENT ........................................................................................................................
DEDICACES ...............................................................................................................................
SOMMAIRE ................................................................................................................................
I. INTRODUCTION GENERALE ............................................................................................ 1
II. PARTIE BIBLIOGRAPHIQUE ............................................................................................ 4
Chapitre 1 : La réanimation médicale ....................................................................................... 4
1.1 Historique ............................................................................................................. 4
1.2 Définition ............................................................................................................. 4
1.3 L’importance de service ....................................................................................... 5
2. Infection nosocomiale ............................................................................................................ 5
2.1 Les enjeux ............................................................................................................ 5
2.2 Définition ............................................................................................................ 5
2.3 Les sites d’infection ............................................................................................ 5
2.4 L’origine des germes en cause ............................................................................. 6
2.5 Principaux micro-organismes d’IN ...................................................................... 6
2.6 Evolution des infections nosocomiales ................................................................ 7
2.6.1 Morbidité ...................................................................................................... 7
2.6.2 Mortalité ........................................................................................................ 8
3. La lutte contre les infections nosocomiales............................................................................ 8
3.1 Hygiène hospitalière ............................................................................................. 8
3.2 Une colonisation ................................................................................................... 8
3.3 La décontamination .............................................................................................. 8
3.4 La désinfection ..................................................................................................................... 9
3.5 Un désinfectant ..................................................................................................... 9
3.6 L'antisepsie ........................................................................................................... 9
3.7 L'antiseptique ....................................................................................................... 9
3.8 L'asepsie ............................................................................................................... 9
3.9 Les déchets biomédicaux ..................................................................................... 9
4. Hygiène hospitalière ............................................................................................................... 9
4.1 Type de nettoyage : ........................................................................................... 11
4.1.1 Nettoyage .................................................................................................... 11
4.1.2 Bio-nettoyage .............................................................................................. 11
4.2 L’application d'un désinfectant .......................................................................... 11
4.3 Type de produits ................................................................................................ 11
4.3.1 Détergent ..................................................................................................... 11
4.3.2 Désinfectant ................................................................................................. 12
4.3.3 Détergent-désinfectant ................................................................................ 12
4.4 Règles d’utilisation ............................................................................................ 12
4.5 Indication et mode d’emploi .............................................................................. 13
5. L’hygiène des mains............................................................................................................. 14
5.1 Le rôle des mains dans la transmission des germes ........................................... 14
5.2 Place de l’hygiène des mains dans la prévention des infections nosocomiales . 14
5.3 Règles de base .................................................................................................... 14
Chapitre 2 : La qualité hospitalière .......................................................................................... 15
1. Introduction : ........................................................................................................................ 16
1.1 Concepts fondamentaux de la qualité................................................................ 16
1.1.1 Amélioration de la qualité ........................................................................... 16
1.1.2 Démarche qualité......................................................................................... 16
1.1.3 Assurance qualité ........................................................................................ 17
1.1.4 Management total de la qualité ................................................................... 17
1.1.5 Manuel qualité ............................................................................................. 17
1.1.6 Objectif qualité ............................................................................................ 17
1.1.7 Politique qualité........................................................................................... 17
1.2 Définition de la qualité hospitalière : ................................................................. 17
1.2.1Cartographie des processus .......................................................................... 18
1.2.2Contrôle des processus ................................................................................. 19
1.3 Principes essentiels de la démarche qualité : ..................................................... 19
1.4 Les obstacles à la démarche qualité : ................................................................. 19
2. Indicateurs qualité ................................................................................................................ 19
2.1 Le rôle des indicateurs........................................................................................ 19
2.2 Caractéristiques des indicateurs ....................................................................... 19
3. Méthodes et techniques de la qualité.................................................................................... 20
3.1 La roue de Deming ............................................................................................. 20
3.2 Les cercles de la qualité ..................................................................................... 20
3.3 Méthode de résolution de problème ................................................................... 21
3.4 Analyse de la mortalité et morbidité ................................................................ 22
3.5 Méthode (AMDEC)............................................................................................ 22
4. DÉFINITION DES OUTILS ............................................................................................... 24
4.1 Outil de la qualité ............................................................................................... 24
4.2 Diagramme causes-effets 5M ............................................................................. 24
4.3 QQOQCP ......................................................................................................... 25
4.4 Diagramme en arbre ........................................................................................... 26
III. PARTIE EXPERIMENTALE ............................................................................................ 29
Chapitre 3 : Matériels et méthodes ........................................................................................... 29
3.1. Collecte des données ......................................................................................... 29
3.2 Partie microbiologique ....................................................................................... 39
3.2.1 Contrôle microbiologique de l’environnement............................................ 39
3.2.1.1 Prélèvements de surface ....................................................................... 39
3.2.1.2 Prélèvement d’air .................................................................................. 41
3.2.1.3 Prélèvements du personnel médical et paramédical ............................. 43
3.2.2 Travail au laboratoire ................................................................................. 44
3.2.2.1 Prélèvements de surface ....................................................................... 44
3.2.2.2 Prélèvements de l’air .......................................................................... 53
3.2.2.3 Prélèvements de personales ................................................................. 55
3.2.2.3.1 Identification des bactéries genre staphylocoque ........................ 56
3.2.3 Etude de l’effet anti microbiens de la solution antiseptique et désinfectante
.............................................................................................................................. 57
3.2.3.1 Test d’efficacité des désinfectants : ...................................................... 57
3.3 Partie management de la qualité......................................................................... 59
Chapitre 4 : Résultats et discussion .......................................................................................... 73
4.1 Partie microbiologique : ..................................................................................... 74
4.1.1 Contrôle microbiologique de surface .......................................................... 74
4.1.1.1 Souche Pseudomonas aeurogenosa...................................................... 76
4.1.1.2 Staphylococcus aureus .......................................................................... 78
4.1.2 Contrôle microbiologique de l’air ................................................................... 80
4.1.3 Contrôle microbiologique de personnel .......................................................... 84
4.1.4 Résultats des tests de sensibilité bactérienne aux désinfectants :.................... 85
4.2 Partie management de la qualité......................................................................... 89
4.2.1 Nettoyage des surfaces (CCP1) ................................................................... 92
4.2.2 L’hygiène des mains (CCP2) ...................................................................... 95
4.2.3 Tenue professionnelle (CCP3) .................................................................. 100
4.2.4 Purification de l’air (CCP4) ...................................................................... 101
4.2.5 Déplacement de personnel médical (CCP5).............................................. 102
4.2.6 Visiteurs (CCP6) ....................................................................................... 102
4.2.7 Les déchets d’activité de soin (CCP7) ...................................................... 103
4.2.8 Les nuisibles (CCP8) ................................................................................ 109
4.2.9 Sanitaire (CCP9) ....................................................................................... 106
4.2.10 Maîtrise de la documentation en réanimation (CCP10) .......................... 107
IV. CONCLUSION GENERALE .......................................................................................... 110
RECOMMANDATIONS ....................................................................................................... 116
REFERENCES ....................................................................................................................... 114
ANNEXE……………………………………………………………………………………123
TABLE DES ILLUSTRATIONS
Photos.
Figures.
CH : Centre Hospitalier
dD : Détergent-Désinfectant
IN : Infection nosocomiale
I. INTRODUCTION GENERALE
L’environnement dans les établissements hospitaliers, est un milieu susceptible d’être
contaminé directement ou indirectement par des agents nuisibles à la santé humaine. Cette
situation affecte la qualité des soins et par conséquent, retarde la guérison des patients et
complique la conduite thérapeutique des équipes médicales en exercice.
Les facteurs de cet environnement air, eau, surfaces apparentes et cachées, matériels médical
(respirateur, seringue électrique, ciseaux, pinces…), ainsi que des locaux (mures, toiture,
poigné de porte , montants de lits ..) Et en fin le personnel peuvent inéluctablement se
présentes comme des niches ou des incubateurs d’agents pathogènes (bactéries, virus,
champignons et parasites), responsables de pathologies nosocomiales. Ces dernières ont
augmenté en crescendo ses dix dernières années et leur prévalence ne cesse d’augmenter
significativement pour puiser la trésorerie suite à l’utilisation massive des médicaments et
matériel médical.
Face à l’état des lieux de nos structures de santé publiques qui connaissent vraisemblablement
ce diagnostic, une démarche de management de la qualité des soins doit être adoptée par la
mise en place d’un paquet d’hygiène et des mesures strictes dans la gestion du service de
réanimation, champ d’action de notre travail afin d’éviter au patients les plus fragiles et les
plus exposés de contracter une infection associé aux soins lors de son passage dans le service
en question (c –clin,2015).
L’hygiène des mains fait partie intégrante de cette démarche. Une mesure simple, est la
première des actions à entreprendre pour réduire les infections liée aux soins « un soin propre
est un soin plus sur » (OMS)
En fin la stratégie de lutte contre les infections nosocomiales au niveau du dit service de
réanimation passe par plusieurs étapes et impliques plusieurs procédures qui permettent
d’améliorer les faiblesses en forces en interne et transformer les menaces en opportunités en
externe. La régulation de la qualité des soins et la gestion normative du service de réanimation
au niveau du CHU de la wilaya de Tlemcen est L’objectif de ce travail
2
CHAPITRE 1 : LA REANIMATION MEDICALE
II. PARTIE BIBLIOGRAPHIQUE
Chapitre 1 : La réanimation médicale
1.1 Historique
Auguste Compte disait : « On ne connaît bien une science que lorsqu'on en connaît
l'histoire ».
L'histoire montre que la recherche méthodique de la réanimation médicale n'est pas récente.
1.2 Définition
La réanimation se définit par l'ensemble de moyens utilisés par les médecins pour prendre en
charge les personnes dont les fonctions vitales sont grandement compromises, ce qui peut
entraîner leur mort. La réanimation peut s'avérer nécessaire en cas d'état de choc, de coma,
d'insuffisance rénale, de maladie cardiaque ou infectieuse, d'hémorragie, d'intoxication ou de
4
traumatisme grave. Le monitoring est essentiel après la réanimation : surveillance de l'état
clinique, de la respiration, du cœur et des analyses. (HONcode,).
2. Infection nosocomiale
encore, comme un boulet qui fait partie intégrante de sa personnalité ». (Maurice. R, 1988).
2.2 Définition
L’infection nosocomiale est une infection contractée dans un service de réanimation, alors
qu’elle n’était ni présente, ni en incubation, à l’admission. Elle se développe au moins 48h
après l’admission. (Robert J, 2007)
5
-les bactériémies, conséquence d’infections liées aux dispositifs intra vasculaires.
• La voie endogène est à l’origine de la majorité des infections hospitalières. Cela veut dire
que les sites normalement stériles sont contaminés puis colonisés par la flore dont est porteur
le patient lui-même, à la faveur d’une rupture des barrières de défense. (Brun et al, 2005)
Cette voie a une importance relative plus grande en réanimation que dans d’autres secteurs, du
fait de la densité des soins et de la fréquence des procédures, augmentant le risque
d’exposition des malades à une transmission de bactéries d’un malade à l’autre.
(Transmission croisée). (Recommandations des experts de la SRLF, 2002)
6
Figure 2 : Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales et des traitements
anti-infectieux en établissements de santé, France, mai juin 2012.
2.6.1 Morbidité :
Le taux de prévalence annuel (nombre totale de cas / 1 an) dans d’autre horizons est de 7 %
(France) des patients hospitalisés. Ce taux peut atteindre 20 % dans les services de
réanimation. Les services les plus touchés sont, par ordre décroissant :
7
- les services à moindre risque: avec des taux de prévalence de 5 à 7 %,( services de pédiatrie
et de psychiatrie). (Calabro J ,1995)
Les séjours prolongés au sein de service de réanimation justifient l’application massive des
soins et l’utilisation intense des médicaments pour traiter et palier les différents type de
maladies nosocomiales rencontrées.
2.6.2 Mortalité
Et selon (CLIN ALGERIE, 2015), les différentes définitions suivantes sont impérativement
nécessaires à élucider :
3.3 La décontamination
La décontamination rend une zone, un dispositif; un élément ou un matériel sacré manipuler.
L'objectif principal est de réduire le niveau de contamination microbienne et d'éliminer fa
transmission de l’infection.
8
3.4 La désinfection
Est une opération au résultat momentané, permettant d'éliminer ou de tuer les micro-
organismes et/ou d'inactiver les virus indésirables portés par les milieux inertes contaminés]
3.5 Un désinfectant
Est un produit de désinfection destiné aux matières inertes.
3.6 L'antisepsie
Est une opération au résultat momentané permettant au niveau des tissus vivants dans la
limite de leur tolérance, d'éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver les virus.
3.7 L'antiseptique
Est un produit ou procédé utilisé pour l'antisepsie dans les conditions définies.
3.8 L'asepsie
Est un ensemble des mesures préventives propres à empêcher tout apport exogène de micro-
organisme au niveau des surfaces (inertes ou biologiques) ou des fluides.
4. Hygiène hospitalière
L'hygiène hospitalière est avant tout une politique visant à prévenir, lutter et contrôler les
infections hospitalières grâce à :
Elle met en rapport les acteurs (malades, personnel médical et paramédical, personnel
administratif et technique, visiteurs et accompagnants) et leur environnement.
9
Elle nécessite une approche qualitative qui concerne l'organisation des soins, le
fonctionnement hospitalier visant à prévenir et/ou corriger les risques iatrogènes encourus par
les malades lors de leur séjour et le personnel lors du travail en milieu hospitalier.
D'un autre point de vue, il est possible de définir les conduites à tenir devant toute situation
épidémique ou supposée l’être par :
- La mise en place des mesures spécifiques et le rappel des principes de base de l'organisation
des soins : c'est l'approche résolutive.
Ce trépied fondamental est considéré comme base de toute action d'hygiène hospitalière.
Cet environnement hospitalier comprend plusieurs composantes dont les éléments de surfaces
(sol, matériel, équipement)
Plusieurs causes d'ordres divers peuvent être retenues comme étant à l'origine des infections
nosocomiales et des difficultés d'une bonne hygiène hospitalière. Parmi ceux-ci on peut citer :
- le manque d’isolement.
L'impact des infections nosocomiales sur la population d’un hôpital est énorme, selon les
statistiques de l'O.M.S. 3 à 15% des malades (soit une moyenne de 7% ) contractent une
infection nosocomiale . (Haxte J, 2002)
La mauvaise pratique d'hygiène hospitalière (nettoyage des surfaces, lavage des mains,
l'asepsie…etc.) Présente des risques sanitaire qu'il faut évaluer et gérer pour limitè les
contaminations et éviter la résistance des germes et l’utilisation d'un arsenal thérapeutique
notamment les antibiotiques.
10
4.1 Le nettoyage : (CLIN Algérie ,2015)
On a deux types de nettoyage peuvent être utilisés, qui, tous deux, sont des procédés de
contact utilisant un produit, un textile, et une action mécanique (main ou machine).
4.1.1 Nettoyage
4.1.2 Bio-nettoyage
4.3.1 Détergent
Substance contenant des tensioactifs permettant élimination par l‘eau des souillures non
solubles dans l'eau pure.
Pas d'action antimicrobienne directe mais contribue à leur élimination par action mécanique.
Après utilisation d'un détergent les surfaces sont visuellement propres mass non désinfectées.
11
4.3.2 Désinfectant
4.3.3 Détergent-désinfectant
Il s'agit d'un produit qui associe des propriétés détergentes et désinfectantes (bon pouvoir
désinfectant mais une faible détergence), ne nécessitant pas de rinçage.
- les dosages
- la température de l’eau
- Préparer la solution en versant le produit dans le seau ou le bac rempli d’eau et non l’inverse
• Utiliser uniquement des flacons ou pulvérisateurs contenant les produits nécessitant une
dilution (étiqueter et dater)
• Vaporiser le produit sur les chiffonnâtes et non sur les surfaces pour limiter l’aérosolisation.
12
Figure 3 : cercle de Sinner (Prévention des Infections Nosocomiales février 2006).
Figure 4 : indication et mode d’emploi (revue de l’hygiène : liste positive des désinfectant
.juin 2009).
13
5. L’hygiène des mains
Selon l’OMS c’est un terme générique qui désigne toute les actions qui vise à réduire ou
inhiber la présence et la croissance de la flore microbienne sur les mains, généralement par
friction des mains avec un produit hydro-alcoolique ou lavage des mains au savon et à l’eau.
5.2 Place de l’hygiène des mains dans la prévention des infections nosocomiales
L’hygiène des mains est au cœur des Précautions « Standard » et incontestablement la
mesure la plus efficace pour le contrôle des infections. Elle s’applique également aux
situations où les « précautions d’isolement » spécifiques sont nécessaires (précautions
additionnelles basées sur les modes de transmission : par le contact, par les gouttelettes ou par
l’air).Son importance est soulignée dans l’ensemble des stratégies multimodales
d’amélioration de la qualité dont l’objectif est la prévention d’infections spécifiques, telles
que la bactériémie primaire en lien avec le cathéter vasculaire ou l’infection urinaire en lien
avec le sondage vésicale, les infections du site chirurgical et les pneumonies associées à la
ventilation mécanique.(OMS,2010)
14
Partie bibliographiques : Chapitre 2
1. Introduction
La qualité est devenue une discipline d'étude et d’action, avec le temps les techniques et
les approches utilisées pour atteindre cet objectif se sont transformées et enrichies. Les
pionniers dans ces démarches furent les Etats-Unis et le Japon et la France après comme suit :
En 1962, le cercle qualité est crée à la Japan Telephone Corporation. L'expérience de ces
groupes de réflexion va être étendue à tout le Japon. Cette approche s'est progressivement
institutionnalisée sous le terme d'amélioration continue de la qualité. Cette même année,
Kaoru Ishikawa édite un manuel sur la maîtrise de la qualité (Martinez, 2001).
A partir de 1979, un tournant décisif est pris au niveau international avec le lancement par
l'International Organisation for Standardisation (ISO) pour définir des normes internationales
de qualité. Les normes de la série ISO 9000 naissent en 1987.
Dans les années 80, en France les pouvoirs publics développent le cadre législatif et
réglementaire concernant la qualité de la prise en charge des usagers des établissements de
santé et en Afrique des ébauches dans les années 96.
Ce n'est pas un terme normalisé et il faut lui conférer un sens très ouvert.
Une démarche qualité est l'ensemble des actions que mène l'établissement pour développer la
satisfaction de ses clients (Leclet et al., 1999).
C’est une forme de management de la qualité qui s’appuie sur la participation de tout le
personnel de l’organisme et qui vise au succès à long terme par la satisfaction des clients et à
des avantages pour tous les membres de l’organisme (ISO, 1995).
Ce qui est recherché ou visé, relatif à la qualité. Un objectif doit être mesurable et comporter
une date cible pour sa réalisation (ISO, 1995).
Elle est définit comme les orientations et objectifs généraux d'un organisme concernant la
qualité, tels qu'ils sont exprimés formellement par la direction (ISO, 1995).
Cette définition paraît toute fois incomplète. Elle ne prend pas en compte la distinction qualité
réelle/qualité qui est perçue essentielle. En effet, une prestation de service ne peut être
appréciée intrinsèquement ; elle est aussi appréciée de manière totalement subjective au
17
travers du système de valeurs du bénéficiaire de la prestation. Une tentative récente de mesure
de la qualité a pu donner lieu à la création du tableau ci-dessous.
La cartographie est un moyen de présentation graphique des processus qui permet de bien
illustrer les activités et les éléments essentiels du système de gestion de la qualité et ainsi
identifier les relations entre eux (OPTMQ, 2009).
18
1.2.2Contrôle des processus
2. Indicateurs qualité
Les indicateurs qualité permettent d’identifier les domaines où une attention spéciale peut être
requise pour maintenir un système à des niveaux de service définis. (SCTL, 1995)
Reproductibles;
Mesurables.
20
d’un même service, qui tentent de redresser des situations de travail en vue d’améliorer la
qualité et la productivité ». (Kelada J ,2010)
Champ d’application
Objectifs
• Choisir un problème
• Choisir la solution
21
3.4 Analyse de la mortalité et morbidité ( Hosotani K ,1997)
Définition
Méthode qui consiste à analyser collectivement au cours d’une réunion les dossiers de
patients décédés ou ayant présenté certaines complications morbides.
Champ d’application
Toute structure de soins : les réunions peuvent s’organiser au niveau d’une unité, d’un service
ou département ou d’un établissement.
Objectifs
Déterminer les causes de l’événement dans le cas d’un événement potentiellement évitable.
Méthode d’analyse et de prévention des défaillances potentielles (une défaillance est une
fonction prévue mais non remplie, le mode de défaillance est l’événement par lequel se
manifeste la défaillance).
Cette méthode d’analyse rigoureuse permet, après avoir réalisé une analyse fonctionnelle,
d’évaluer les risques afin de prévenir les défaillances ou d’en prévenir les effets.
Champ d’application
Cette méthode doit être appliquée de manière rigoureuse, cependant elle peut alors présenter
certains caractères contraignants. Elle peut être utilisée pour les processus exigeant un taux
d’erreur proche de zéro.
Dans les autres cas, elle pourra être utilisée de manière « dégradée », avec beaucoup plus de
souplesse.
22
Objectifs
Optimiser la fiabilité d’un produit et d’un processus en prévenant l’apparition des risques,
c’est-à-dire :
– mettre en œuvre des actions préventives pour les risques dépassant un seuil de criticité
déterminé.
Description
• Établir la séquence des étapes du processus sous la forme d’un enchaînement d’actions.
• Engager un plan d’action pour réduire la valeur de la criticité sur les défaillances où le
niveau de risque est jugé inacceptable.
• Reprendre l’analyse à la première étape après le plan d’action qui a modifié le processus afin
de réévaluer les risques pour ne pas en créer de plus importants que ceux qui ont été
supprimés.
23
Figure 6: Exemple de synthèse de l’application de l’AMDEC à un processus
L’AMDEC est par essence une « critique » ; il est impératif que cette critique reste
constructive et positive pour l’amélioration du processus. (Galibert M, 1999)
Arborescence visualisant le problème d’un côté, et ses causes potentielles, de l’autre. Les
causes sont les facteurs susceptibles d’influer sur le problème.
– Matière : tout ce qui est consommable ou l’élément qui est à transformer par le processus.
24
– Milieu : environnement physique et humain, conditions de travail, aspect relationnel…
Cet outil a été créé et diffusé par Ishikawa, ingénieur japonais à l’origine des cercles de
qualité.
Objectifs
Technique de structuration de l’information sur un sujet donné, sur la base des questions
suivantes : quoi ?qui ? Où? Quand? Comment ? Et pourquoi ?
Raisonnement déjà proposé il y a 2000 ans par l’empereur Quintilien, QQUQCQQ : quis,
quid, ubi, quibus auxillis, cum, quomodo, quando (qui, quoi, où, avec quoi, pourquoi,
comment, quand). Il l’utilisait pour instruire les procès.
25
Objectifs
Rechercher systématiquement des informations sur un problème, que l’on veut mieux
cerner, mieux comprendre (il permettra d’identifier les causes si elles sont peu nombreuses).
Définir le plus clairement possible les modalités d’un plan d’action, ce qui évite d’oublier un
élément indispensable.
Description
Nous exposons l’exemple de la construction du plan d’action, qui nous paraît le plus utile. Les
questions suivantes doivent être abordées systématiquement l’une après l’autre :
Qui ? : Qui est concerné dans la mise en oeuvre de la solution préconisée ? « Pourquoi ? »
Quand ? : À quel moment l’action devra-t-elle être mise en application ? Sur quelle durée ou à
Quelle fréquence ? « Pourquoi ? »
26
Objectifs
Rechercher l’ensemble des moyens à mettre en œuvre pour atteindre un objectif déterminé.
Figure 8 : Exemple d’arbre de décision permettant de déterminer les CCP (modèle du codex
alimentarius, 2003)
27
Chapitre 3 : Matériels et méthodes
III. PARTIE EXPERIMENTALE
Chapitre 3 : Matériels et méthodes
- Nous avons fait une enquête à l’aide d’un check-list (tableau 2)(voir annexe1) qui est
composé en 3 parties (hygiène générale, organisation et structure et partie destiné aux
personnels). Et un questionnaire individuelle a été destiné pour les médecins, les infirmiers et
personnels de soutien présent en réanimation concernant le lavage des mains et les bonne
pratique d’hygiène avec une observation visuelle.
29
Y'a-t-il un distributeur mural de PHA à
l'entrée de chaque chambre ?
30
quotidiennement ?
Surface horizontale +
(paillasse, chariot) et
accessoire ; poignée
interrupteurs…
Extérieurs; appareils +
médicaux et mobilier; lit
Sanitaire lavabos WC +
Support poubelle +
31
Intérieurs mobilier +
placard.
La structure et l’organisation du
service de réanimation est-il
conçues et adapté pour être
opérationnel de façon permanente
en situation d’urgence ou en
situation exceptionnel?
32
visite?
La communication est-elle
organisée entre les membres de
l’équipe et prestataire extérieur?
Zone de soin?
Zone administrative ?
33
Sont-ils numérotés?
Faux-plafonds.
34
communication avec l’extérieur?
Existe-t-il un secrétariat
administratif daté de moyen de
gestion et de communication?
L UR dispose-t-elle de pièce
permettant la vérification,
l’entretiens, le nettoyage, la
stérilisation du matériel?
35
Y a-t-il une estimation précise des
besoins?
Y a-t-il un technicien ou un
réfèrent biomédical pour la gestion
du matériel ?
Le responsable technicien
organise-t-il le suivi daté des
pannes, maintenance préventive et
date de mise en service ?
Existe-il un calendrier de
maintenances préventives
élaborées en collaboration avec le
service biomédical?
36
périmés sont-ils aussitôt retirés de
tous les points de diffusion ou
d'utilisation, ou traités de manière
prévenant une utilisation non
intentionnelle ?
Absence de bijoux ?
37
Cheveux court et attaché ?
38
3.2 Partie microbiologique
Introduction :
Sanitaire
Salle des
Vestiaires
soins
Chambres
39
Photo 3 : Une glacière désinfectée (+4° C). (146191/VR D60/2010).
Méthode
Conformément au guide (le clin) et Selon Boulestreau et al. 2016 nous avons effectué, les
prélèvements de surface ciblant les différents points sensibles au nombre de 5, de l’enceinte
du malade, salle de soin, poigne de l’entrée du service et enfin du lavabo au niveau de
l’arrière enceinte du service de réanimation.
L’opération d’écouvillonnage a été réalisé dans des conditions dictée par la norme NF
ISO14698 (spécifique au bloc opératoire mais qui considère que le service de réanimation est
une zone a haut risque), relative aux exigences d’hygiène (blouse, gants, bavette, mains
propre) appliqué par l’opérateur selon les étapes suivantes :
Dans chaque tube d’écouvillon, on a ajouté 1ml de diluant-neutralisant, puis nous l’avons
remis aseptiquement dans son sachet fermé hermétiquement avant de procéder au
prélèvement.
40
3.2.1.2 Prélèvement de l’air
Matériel
41
Photo 10 : Film d'emballage en photo 11 : Une glacière désinfectée (+4°c)
Plastique. (146191/VR D60/2010).
Méthode
Selon le guide du Clin sud-ouest 2016 (Boulestreau et al.2016), nous avons procédé au
prélèvement d’air en déterminent plusieurs points du service de réanimation qui peuvent avoir
un impact significatif avec le patient (chambres 10, salle de soin 5) en se référassent à la
norme NF S99-351(2013).
L’acte de prélèvement a été effectué par boite de sédimentation, qui est approuvé par le guide
du clin (Boulestreau et al.2016) en l’absence de bio collecteur, cette dernière nous a permis de
réalisé les prélèvements d’aire et cela selon les étapes suivantes :
Nous avons préparé les boites contenant le milieu gélosé TSA pour l’étude microbiologique et
gélose de Malt pour l’étude fongique puis para filmé et mis dans une glacière préalablement
désinfecté, puis transporté au service de réanimation.
Au sein de l’enceinte de réanimation (chambres et salle de soin), nous avons déposé les boites
de sédimentation ouverte dans les différents points ciblés (15) toujours en respectant les
consignes d’hygiène (bouse, mains propre, gants, bavette) et laisser pendant une heure exposé
a l’air ambiant conformément au protocole décrit par le guide du clin.
Apres une heure nous avons ramassé les boites, on les a para filmé et remis dans la glacière et
amené au laboratoire pour les incubés (celles du TSA mis à l’étuve a37°c pendant 24 à 48h et
celle de Malt à température ambiante de 3 à 5 jours).
42
3.2.1.3 Prélèvements du personnel médical et paramédical
Matériels
Les prélèvements effectués ont été acheminé au laboratoire dans les moments suivant
l’opération dans des conditions approprié puis incuber à 37°c pendant 24 à 48h.
43
3.2.2 Travail au laboratoire
44
Photo 21 : Ependrophes +support. Photo 22 : Micropipettes 20-200ul
(SCIC LAB AGRO).
Isolement en spot :
Suivant le protocole de Garcia et al, 2010 et conformément aux règles d’hygiène (porte de
blouse, gans, bavette et dans une zone stérile) l’isolement en spot a été effectué comme suite :
Nous avons commencé par mettre la solution mère dans des épendrophes codé et posé sur un
support.
Pour chaque solution mère nous avons déposé 10 épendrophes codé et remplis à l’aide de
micropipette de solution neutralisante à 450 µl.
45
Ensuite à l’aide d’une micropipette à 50 nous avons rajouté dans le premier épendrophes (10-
1) 50µl de la solution mère et continué ainsi les autres dilutions en changeant à chaque fois les
embouts (10-1 à 10 -10) Conformément à la norme AFNOR NF V 08 010 de mars 1996.
46
Figure 13 : Exemple pour les divisions des boites de pétris.
En fin du travail nous avons déposé les boites dans l’étuve à 37°c et laisser pendant 24 à 48h.
Lecture
Parmi 68 boîtes enlevées d’étuve, nous avons remarqué une répétition de 7 aspects des
colonies bactérienne seulement.
Etats fixe qui passent en premier par la coloration de bleu de méthylène pour voire la forme
et le mode de regroupement de notre bactérie puis passons à la coloration de Gram par les
différents colorants.
47
3.2.2.1.1 Identification bactériologique : (Delarras C ,2008)
Apres incubation 48h nous avons procédé d’abord a un examen macroscopique et cela en
désignant les colonies bien isolé en prenant compte de :
-La forme :
La couleur ou pigment.
Cette dernière permet de faire une étude morphologique des cellules d’une espèce
bactérienne. Elle comprend :
Cette dernière apporte des informations concernant la morphologie des germes. (Delarras
C ,2008)
Mode opératoire
Réalisation d’un frottis et cela en prélèvent à l’aide d’une anse de platine stérile une goutte de
culture bactérienne et la déposé sur une lame puis rajouté une goutte d’eau distillé et l’étalé
sur couche mince, puis la séché au bec benzène.
-faire couler la solution du bleu de méthylène et laisser agir 1mn puis rincé avec le jet d’une
pissette d’eau distillé jusqu'à élimination du colorant en excès.
48
-nous avons séché entre deux papiers mouchoir sans frotter et examiner au microscope,
objectif a immersion.
Cette dernière révèle deux groupes de bactérie distingué les bactéries Gram+ et Gram-.
Cette méthode de coloration repose sur une différence fondamentale entre la composition
chimique des parois des bactéries à Gram positif et à Gram négatif. En effet, la paroi
s'interpose comme une barrière pour empêcher l'accès du cytoplasme (sur lequel se fixerait le
colorant) aux agents décolorants et à l'élution du complexe coloré. L'incapacité des cellules à
Gram négatif à interdire cet accès résulte de la teneur élevée de leurs parois en lipides qui sont
facilement dissous dans l'alcool ; celui-ci passe alors facilement à travers la membrane
cellulaire, dissout le complexe coloré, l'élimine et laisse la cellule incolore. Cette différence
de structure explique en outre que certains antibiotiques n'agissent que sur les bactéries à
Gram positif, d'autres que sur les bactéries à Gram négatif. C'est une justification de plus à
cette division des bactéries en deux grands groupes. (Jacques B ,2015)
Réactifs
Lugol. - Fuchsine.
Mode opératoire
49
Verser le violet de gentiane sur la lame et laisser 1mn au contact.
Jeter le colorant et finir d le chasser par la solution de Lugol et laisser agir 1mn.
Jeter le Lugol et faire couler de l’alcool sur la préparation puis rincé immédiatement à l’eau.
50
Figure 20 : Préparation de l’inoculum
51
Figure 22 : Refermer la boîte et mettre à l’étuve à 37°C pendant 18 à 24 heures.
Après incubation une lecture a été faite conformément au tableau de lecture, après l’ajout de
chacun des réactifs suivant :
52
3.2.2.2 Prélèvements de l’air
Matériel
Méthode
Pour les boites de TSA (recherche bactériologique): après 48h nous avons effectué une 1ere
lecture ou nous avons dénombré le nombre de colonie présente sur la gélose puis refait un
2eme dénombrement après 72h.
Pour les boites de Malt (recherche fongique) : 1ère lecture après 48h à 72h, dénombrement de
champignons.
53
3.2.2.2.1 Identification des champignons :
Matériel
Méthode
Elle est basée sur le caractère macroscopique et microscopique des champignons obtenu en
culture pure. (Cahagnier et al, 1998)
Les champignons sont repiqués et purifié après dans le milieu gélose de Malt puis incuber à
température ambiante. (Delarras C, 2008)
Caractère macroscopique
Caractère microscopique
Observation :
Technique d’observation :
-lamelle.
54
Technique du drapeau :
Repérage d’un champ intéressant à l’objectif *10 et observation précise a l’objectif *40 et
même *100. (Chabasse D et al ,2002)
Matériel
55
Photo 35 : Etuve (labo-Agro 03 E03).
Le milieu de Chapman est un milieu sélectif permettant de la croissance du germe halophile.
Parmi c’est germes figurent au premier rang les bactéries du genre staphylococcus (Joffin et
al ,2001)
Principe :
Lecture :
Les colonies mannitol + sont entouré d’une auréole jaune dans la staphylococcus aureus qui
est mannitol +.
Le test de la catalase permet de vérifier si une bactérie possède l’enzyme de la catalase ayant
comme utilité de décomposer le peroxyde d’hydrogène (H2O2) en eau (H2O) ainsi qu’en
oxygène (O2). (Delarras C ,2008)
2H2O2 O2 +2H2O
Matériel :
-lame
56
Procédé :
Près d’un bec benzène prélevé à l’aide d’une pipette pasteur une colonie bactérienne puis la
déposé sur une lame, rajouter une goutte de Peroxyde d’hydrogène (H2O2), l’observation des
résultats et immédiate.
Test de coagulas :
Principe :
Procédé :
Dans un tube stérile introduire 0,5ml de plasma humain puis ajouter 0,5ml d’une culture de
18h de BHIB et de souche a étudié. Voir la réaction tous les demi-heures pendant au moins
2h. (BONNEFOY et al.2002)
Ce test consiste a mètre en contacte un panel de produit biocide avec une bactérie .Il permis
de savoir comment une bactérie donné réagie avec un produit antiseptique ou désinfectant
donné. Il permet ainsi de mesuré la capacité de produit a inhibé la croissance bactérienne, et
de jugé l’efficacité de produit utilisé en milieu hospitalier.
57
-Pipette. - Poire.
Méthode :
Dans un premier lieu nous avons préparé une solution bactérienne et cela en mettant dans un
tube stérile une colonie bactérienne dans 5ml de sérum salé à 9% puis mis au vortex pendant
quelque seconde et incuber à 37°c pendant 18h.
Même opération pour les champignons exception faite c’est que nous avons carrément prélevé
un morceau de gélose et mélangé avec le sérum salé, incubé à 22°c pendant 24h.
Bactéries :
Sur boîte de gélose Miller Hilton et prêt du bec benzène, nous avons prélevé 100ul de la
solution bactérienne et ensemencé sur toute la surface de la boîte à l’aide d’une pipette en
râteau, puis creusé des puits en utilisant cette dernière, par la suite à l’aide d’une micro pipette
nous avons mis 50ul de solution désinfectants dans chaque puits et laissé un comme témoin.
Cette opération c’est répété pour chaque désinfectant. Incubation à 37° pendant 24h.
.
Champignons :
Sur des boîtes gélose PDA nous avons effectué le même protocole. Incubation à 22°c pendant
24 à 72h.
58
3.3 Partie management de la qualité
Plan de travail
59
Mains d’œuvre : MILIEU : Méthodes :
OP, femmes de ménage (azurnet), Service de réanimation -aucune procédure précise.
non formé aux recommandations
-chambres, couloir, salle -manque de sensibilisation.
du guide CLIN Algérien.
de détente, salle de soins
mal nettoyé.
Absence de Nettoyage
procédure de non-
nettoyage conforme
Mains d’œuvre :
Milieu :
Médecins, infirmiers, aides- -service de Méthode :
soignants, kiné résidents, réanimation
- aucune méthode, absence
internes, femmes de ménage -point d’eau, couloir.
de sensibilisation.
(règles et recommandation des
BPH des mains non respecté).
de conforme et
sensibilisation non
60
Main d’œuvre : Milieu : service de Méthode :
réanimation
médecins, infirmiers, kiné, -lavage à la maison
résidents, aide soignants, -vestiaires non quotidien.
femmes de ménage -chambres de garde
Hygiène
Hygiène de la
non
tenue
conforme
professionnell
e Matériels : Matière première :
Mains d’œuvre :
Milieu : Méthodes : absence de
Techniciens service
procédure normative.
de maintenance service de réanimation
-maintenance curative
-biomédicale (salle de maintenance)
Absence de
maintenanc
Absence de e préventive
calendrier de
-panne
maintenance
des -appareil
équipements défaillant
Matière première :
Matériels :
-sous vide
-scope
-oxygène
-seringues électrique -oxygène traité
-électricité
-aspirateurs
-respirateurs
Figure 29: Diagramme d’’ISHIKAWA appliqué sur la maintenance des appareils.
-circuit des fluides
61
Main d’œuvre : Milieu :
Méthodes :
OP, femmes de ménage
Service de -absence de procédure de
-non formé purification de l’air.
réanimation chambres, sale
-absence d’organisation
de soins, sale de détente,
pharmacie
Matériel :
Matière première :
Appareil de
Désinfectants.
purification de l aire
en pane.
Figure 30: Diagramme d’Ishikawa appliqué sur la purification de l’air
Méthode :
Milieu :
Main d’œuvre :
Dossier médicale, classeurs,
Secrétariat, bureau,
Secrétaire non formé,
registres, dossier
salle d’archive
manque de personnels.
électronique.
Manque Perte de
d’organisa dossier,
t-ion ; désordre,
absence manque
de d’archivage
procédure Matériels : Matière première :
s -Ordinateur
-Moyens
-Logiciel
-Armoire
62
Main d’œuvre : Méthode :
Milieu :
-Visiteur non sensibilisé aux -absence de procédure
Enceinte de
dangers courus.
d’accès.
-Personales soignants pris réanimation :
d’affection -manque de rigueur
Violation de
-Non respect des consignes dans l’interdiction de
obligatoire a l’accès . l’accès
l’accès au visiteurs.
Interdit aux
-absence de BPH.
visiteurs.
-Non respect Anarchie au sein du
de l’heure de service.
visite.
Transport de germes,
-Tenu non contamination croisé.
Matériel : Matière première :
conforme.
Manque de consommables Visiteurs non habilité a
a usage unique (casaque, l’entré.
bavette, gant, charlot...)
63
Après la détection des risques, le calcul de leur criticités.par l’outil AMDEC (Tableau 6)
s’avère important . On applique la méthode par la formule suivante :
C=DxGxF
Dont : C : la criticité ;
F G D C
- Négligence humaine.
65
3-l’hygiène de la tenue Danger -Lavage à la maison non 4 4 3 48
Professional en microbiologiques quotidien.
réanimation
-Absence de blanchisserie en
réanimation.
-Négligence humaine.
-Appareil de purification de
l’air ne marche pas.
Photo38 : Purificateur
d’aire en pane.
(Transportation de germes
photogène).
66
6-Visiteurs Danger -non respect des BPH 4 5 3 60
microbiologique
-tenu non conforme.
Visiteurs
Visiteurs.
Photo39: linge amené
par visiteurs
-Inefficacité de nettoyage .
-Nettoyage au sanitaire .
-Mauvais stockage.
Photo40 : Bocaux
nettoyé au sanitaire
-Salubrité.
67
Photo 42 : Photo
montrant un exemple
de danger chimique et
de danger physique (à
gauche un radiateur , à
droite poubelle à
déchets)
Photo43 : Poubelle
chambre de
réanimation.
68
9-Les nuisibles. -Danger -Des transporteurs du micro 4 5 4 80
microbiologiques organismes.
Photo44 : chats en
réanimation
2 5 2 20
69
11-Port de bijoux Danger -Nid bactérien (transport des 3 5 3 65
microbiologiques microorganismes).
Photo46 : présence de
bijoux(ORG)
Photo47 : Nettoyage de
la poubelle dans les
toilettes
Après détermination des points critiques de chaque cause, un arbre de décision sera appliqué à
cette dernière (Figure 34) afin de maîtriser chaque point critique. Pour se concentrer sur les
causes les plus pertinents d’un effet, (C >16)(Otmani,2017).
70
Figure 34 : Exemple d’arbre de décision permettant de déterminer les CCP (modèle du codex
alimentarius, 2003)
71
Chapitre 4 : Résultats et discussion
72
Chapitre 4 : Résultats et discussion
Sur la base des observations fondé sur la médication massive et le financement important du
service de réanimation en matière de gestion des médicaments et de matériels médical pour
les soins (tableau7),les résultats des investigations microbiologique et les résultats de
l’évaluation des défaillances critiques sont présenté comme suite :
Tableau 7: Etude économique sur la consommation des antibiotiques dans les 4 mois de stage
d’études (janvier-février-mars-avril 2018) (Pharmacie centrale CHU de Tlemcen)
Antibiotique utilisé Présentation Prix par Quantité Valeur
unité en DA d’antibiotiq totale en DA
ues
consommés
en 4mois
CEFOTAXIME 1g,inj,Claforan 53.02 406 21526,12
73
ACICLOVIR, 500mg,inj,ACICLOVIR 229.22 25 5730,5
Sur les 34 prélèvement de surface (68 boites :chambre3 et 8,salle de soin, lavabo ,poigné du
porte) : soumise a l’analyse ,soit 17 échantillons avant désinfection et 17 échantillons après
désinfection ,76% se sont révélé représentatives soit( 52 boites ).on signale que les 16 boites
écarté (24%) se sont avéré non représentatives (témoin contaminé) Vu les conditions de
travail au laboratoire qui peuvent probablement influencé les résultats.(figure 35).
74
Parmi Les 7 colonies dominantes (figure38 et tableau8), observé macroscopiquement et qui
se répètent a travers les 54 boites sur le plan aspect, forme et couleur, Leur purification et
identification a révélé deux principale formes existantes.
75
Tableau 8 : Résultats de coloration par le Bleu de méthylène et coloration de Gram.
Colonies Etat frais Bleu de méthylène. Coloration
de Gram
Sarsinal
76
Nous avons remarqué que cette souche suscitée est présente après désinfection (Photo40) ce
qui pose un problème d’efficacité de processus de nettoyage ou d’efficience des produits
utilisé. Cette observation est comparable aux travaux de (MERIAH S et al, 2017) et (Youssef
Z, 2009), qui ont démontré la présence quasi permanente de cette bactérie au niveau de ce
type de service .Dans d’autres horizons, ce type de bactérie est classé en 3ème position dans
les infections de pathologies nosocomiale selon (Alfandari. S et al ,2012) suite a une enquête
épidémiologique effectué en France 2012, d’où la gravité de cette étiologie dans le
déclanchement et la pérennité de la morbidité causé par les maladies nosocomiales
(Tableau9).
77
Œil Kératite (ulcère cornéen) Fréquent
Enophtalmie Ophtalmie néonatale
78
Test de coagulase :
Ce test de confirmation spécifique positif de staphylococcus aureus est dit catalase + assigné
a ce type de bactéries. (Photo43)
Pathologie :
S. aureus n’est ni un pathogène strict ni un germe opportuniste pure. De plus, les infections à
S. aureus sont très polymorphes allant d’infections cutanées bénignes comme les furoncles et
les panaris, à des infections mettant en jeu le pronostic vital du patient comme les états de
choc, les endocardites, les pneumonies et les infections du système nerveux central. Les
infections suppuratives relatives à la prolifération du germe et les infections dites toxiques
(endotoxine) responsables des symptômes. (Philippe C ,2004)
79
4.1.2 Contrôle microbiologique et fongique de l’air
Les moisissures purifiées sont identifié par un examen macroscopique qui est effectué après
une incubation de 07 jours à température ambiante puis à un examen microscopique sur lame
avec différentes techniques le détaille est présenté dans le (Tableau10). En se basant sur le
catalogue des moisissures d’intérêt médical (Chabasse D. et al, 2002) on a identifié les quatre
genres suivants : penicillium, Aspergillus, Fusarium et Cladosporium.
80
Tableau 10 : Examen macroscopique des moisissures.
Souche Aspect Image
Croissance : lente.
Souche 02 Aspect :
Revers : blanc.
Croissance : rapide.
Revers : incolore.
Croissance : rapide
Croissance : rapide.
81
Tableau 11: Examen microbiologique.
souche aspect Image Le nom de
l’espèce.
Conidiophore : court.
82
Pathologie
Aspergillus sp :
Fusarium sp
Fusarioses Mycoses cosmopolites, elles sont occasionnées par des champignons filamenteux
appartenant au genre Fusarium. Ces champignons peuvent provoquer des pathologies
localisées chez l’immunocompétent (onyxis, kératite chez les porteurs de lentilles...), mais ils
83
peuvent également se comporter en opportunistes, responsables d’atteintes profondes chez les
patients immunodéprimés. Classiquement, elles surviennent chez les patients greffés de CSH
ou neuroplégiques, mais un nombre croissant de cas sont décrits chez les transplantés
d’organes solides (Nucci M et al,2004 ; Kontoyiannis KA et al,2004)).
Penicillium sp
Cladosporium sp
Largement répandues dans l’air extérieur et sur les matériaux organiques en décomposition C.
herbarum et C. cladosporioides sont des espèces fréquemment trouvées dans l'environnement
extérieur et intérieur ; ce sont des espèces communes du milieu intérieur.
Les spores de Cladosporium se situent dans les premiers rangs des spores fongiques isolées
dans l'air et sont parfois associées à des problèmes de santé (allergies respiratoires).
Remarque
A-propos des prélèvements microbiologique de l’air nous avons constaté qu’il y avait les
mémés souche bactériennes trouvé en surface, nous avons trouvé inutile de répété les tests.
Apres incubation des boites de Chapman 24h à 37° les résultats sont révélé à 100% positif,
virement de couleur en jaune et apparition de colonie doré, premier indicatif a la présence de
Staphylococcus aureus. Pour plus de confirmation nous avons procédé aux tests de catalase et
coagulas et les résultats sont révélé positifs. Et cela est une preuve imminente du manque de
respect des bonnes pratiques d’hygiène des mains. (Photo 47)
84
Photo 47 : Résultats des prélèvements des mains
Les résultats mettent en évidence la variation des différents types de réponse microbienne aux
différents types de désinfectants et d’antiseptiques.
85
Surfanios en Apparition de zones L’efficacité de ce
Spray d’inhibition autours désinfectant a clairement
de chaque puits qui donné un résultat positif
aller de 20 jusqu'à contre cette bactérie. Son
23mm. effet bactéricide n’a pas
désinfection de ses
produit dans les milieux, et la forte
milieux hospitalier, résistance de la souche
il était bien présent testé a ce produit est une
chose qui nous a preuve suffisante a cela.
conduit à lui faire
des testés aussi.
Apres le calcul de
la zone d’inhibition
86
il s’est avéré qu’elle
était en dessous de
8mm.
87
Solution Zone d’inhibition Produit ce révélant peu
Staphylococcus aureus
Figure 37: Résultat d'efficacité des désinfectants contre les deux bactéries trouvé.
Pour ce test nous avons privilégié deux désinfectants Anios et Surfanios dans le but de mettre
à jours leur pouvoir inhibiteur contre moisissures.
Les résultats finals ont démontré sur la totalité des souches fongiques étudiées que le
désinfectant Surfanios s’est avéré efficace vu la zone d’inhibition qui était largement au-delà
de 8 mm entre 10 et18 mm et qui a prouvé son pouvoir antifongique contre les moisissures
qui ont été sensible à se produit (Photo48).
Par contre pour la dilution d’Anios les résultats obtenus étaient sur la totalité négative, les
moisissures ont montré une grande résistance à ce produit. (Photo 49)
88
Photo 48 : Résultat de surfanios sur (Aspergilus, Penicillium,fusarium)
microbiologique
Contaminé.
Des Surface
- Mains sales
L’hygiène Des
Processus De
microbiologique
Contamination des
patients.
89
Danger chimique -Allergie causé par les oui oui / / 2
gants poudrés.
Infection de patient et
Professional
personale médical
-Infection pulmonaire.
réanimation.
-Danger physique
microbiologique
-Risque probable
soin
d’infection nosocomial.
-Danger physique
90
-Danger -Contamination des
L’entretien des Sanitaire
-Manque de traçabilité
91
4.2.1 Processus de nettoyage des surfaces (CCP1)
Code :N.S.R 1
Date : 27/06/2018
Nettoyage des surfaces
Version : 1
4.2.1.1 Objectif
-Réduire le taux des infections nosocomiales lié au mauvais nettoyage des surfaces.
Le balais est déplacer en le poussons vers soi, tous en lui impriment un léger mouvement
oscillant, pour favoriser le déplacement des salissures et les maintenir devant le balai.
93
La méthode de la GODILLE :
On déplace le balai en le tirant vers soi ,en reculant ,tout en ayan un déplacement rectiligne .
Seul , le balai exécute des zigzags d’une large ampleur (2m environ).
Sanitaire, lavabo, WC X X
Support poubelle X X
94
Evaluation :
-Evaluation microbienne.
-Traçabilité.
Recommandation :
Code :H.M.S
Date :27/06/2018
L’hygiène des mains
Version : 1
4.2.2.1 Objectif
Le lavage des mains est un passage important de l'hygiène hospitalière.
Il permet de diminuer la fréquence des infections nosocomiales manuportées, en réduisant la
flore microbienne des mains.
4.2.2.3 Les préalables à l’hygiène des mains : (CCLIN Sud-Est – Janvier 2012)
1- Pas de bijoux.
2- Pas de vernis.
3- Pas de faux ongles.
4- Ongles courts.
5- Avoir les avant-bras découverts.
95
4.2.2.4 Domaine d’application
Tous les personnels de la santé et tous professionnels impliqués dans les soins dispensés aux
patients.
Comment :
Elle est soit pratiquée par friction avec un produit hydro-alcoolique ou par lavage au savon et à l’eau.
La technique utilisée pour pratiquer l’hygiène des mains permettent de décontaminer les mains au
cours des soins des germes potentiellement pathogènes.
a- La friction hydro-alcoolique (lavage hygiénique)
La méthode la plus efficace pour une hygiène des mains optimale est la friction des mains
avec un produit hydro-alcoolique. Selon les Recommandations de l’OMS pour l’Hygiène des
Mains au cours des Soins. Les produits hydro-alcoolique présentent les avantages immédiats
suivants :
L’élimination de la plupart des germes (y compris des virus),
La rapidité de la procédure (20 à 30 secondes),
La disponibilité du produit sur le lieu des soins,
La tolérance cutanée,
La non-nécessité d’infrastructures spécifiques (réseau d’alimentation en eau propre,
lavabo, savon, essuie-mains).
L’utilisation concomitante de savon et de produit hydro-alcoolique n’est pas recommandée .
Dans le cadre de l’hygiène des mains de routine, le personnel soignant doit pratiquer
l’hygiène des mains à l’endroit et au moment de la réalisation des soins, c’est-à-dire sur le
lieu de soins et aux moments opportuns, ce qui rend nécessaire l’usage d’un produit
hydroalcoolique
4.2.2.5 Procédure
Selon les recommandations de l’OMS ,2006 :
1- Remplir la paume d’une main avec le produit hydro-alcoolique, recouvrir toutes les
surfaces des mains et frictionner :
96
3- le dos de la main gauche avec un mouvement d’avant en arrière exercé par la paume droite,
et vice et versa.
5- les dos des doigts en les tenants dans la paume des mains, opposées avec un mouvement
d’aller-retour latéral.
7- la pulpe des doigts de la main droite par rotation contre la paume de la main gauche, et vice
et versa.
97
b- Le lavage simple :
Le lavage des mains au savon et à l’eau est indiqué lorsque les mains sont visiblement sales
ou souillées.
b.1 Procédure :
0- Mouiller les mains abondamment,
1- appliquer suffisamment de savon pour recouvrir toutes les surfaces des mains et frictionner
3- le dos de la main gauche avec un mouvement d’avant en arrière exercé par la paume droite,
et vice et versa.
98
4- les espaces interdigitaux paume contre paume, doigts entrelacés, en exerçant
un mouvement d’avant en arrière,
5- les dos des doigts en les tenants dans la paume des mains, opposées avec un mouvement
d’aller-retour latéral,
6- le pouce de la main gauche par rotation dans la paume refermée de la main droite, et vice et
versa,
7- la pulpe des doigts de la main droite par rotation contre la paume de la main gauche, et vice
et versa.
99
4.2.3 Tenue professionnelle (CCP3)
Code :T.P.R
Version : 1
4.2.3.1 Objectif
La tenue de travail en milieu hospitalier, a pour but de remplacer la tenue de ville afin de
limiter le risque infectieux lié à la transmission des micro-organismes, omniprésents dans
l'environnement, et protéger ainsi selon les circonstances le patient et le personnel soignant.
-La tenue professionnelle est changée de préférence quotidiennement et dès que souillée.
-Les poches sont vidées avant de les évacuer dans le circuit du linge sale.
-Elle doit suivre la filière du circuit du linge de l’établissement.
-Les professionnels n’emportent pas leur tenue de travail à leur domicile, la tenue est
entretenue par l’établissement.
Pour le respect des précautions « standard » et des précautions complémentaires, des tablier
plastique à usage unique sont à disposition pour la protection de la tenue de travail et la
prévention de contamination croisé.
100
4.2.4 Purification de l’air (CCP4)
Code :P.A.R
4.2.4.1 Objectif
Elimination des particules, polluants ou contaminants physiques ou biologiques de l’air en
réanimation.
-formé des personnels spécifiques pour la maintenance de cette appareil qui coute très cher.
-la vérification de l’efficacité d’appareil par des contrôle périodique (débits de l’air ,vitesse
d’air ,la présence et la conformité des filtre de rechange a des niveaux particulaires
d’ambiance et cinétique de décontamination.
Code : D.P.M.R
4.2.5.1 Objectif
Il y a un réel danger qui plane autour des patient à cause du déplacement aléatoire des
personnels en dehors de service sans égard aux lois d'hygiène exiger par le CLIN d’Algérie
- minimiser la contamination croisée.
4.2.5.2 Mesures préventives
-Limiter les déplacements en dehors de service dans les heures de travail.
- Changement du tenu Professional à chaque sortie du service.
-Ne pas mélanger le tenu Professional avec la tenue civile
Code :CCP1
Date : 27/06/2018
Visiteurs
Version : 1
4.2.6.1 Objectif
Afin de maximiser la sécurité des patients, il est important d’essayer de limiter le risque
infectieux et donc la transmission croisée. Pour cela, a l’arrivé des visiteurs au service de
réanimation et/ou dans la chambre de leur proche des actions strictes doivent être prises .
- Désinfection des mains lors de l'entrée avec une friction hydro alcoolique.
102
-Si le visiteur présente des signes d’infection (fièvre, état grippal…) il est sage d’annuler ou
de reporter la visite par mesure de précaution. Le risque clinique lié à la contraction d’une
infection peut s’avérer élevé chez certains patients, notamment immunodéprimés.
- Les visiteurs ne sont pas autorisés à introduire dans l’établissement des médicaments (sauf
accord du médecin).
- Les visiteurs ne sont pas autorisés à introduire dans le service le linge et les affaires de
toilette.
Code :D.S.R
Date : 27/06/2018
Les déchets d’activité de soin
Version : 1
4.2.7.1 Objectif
-Protection de l’environnement.
Définition :
Les DAS sont les déchets issus des activités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif,
curatif ou palliatif, dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire. (Décret n° 03-
478 décembre 2003).
Classification :
-Les DAOM (déchets assimilés aux ordures ménager) : non contaminés, ils peuvent êtes
stockés dans un sac poubelle ordinaire (filière des déchets ménagers).
-Les DASRI (Déchets d’Activités de Soins à Risque Infectieux) Ils sont conditionnés dans des
collecteurs sécurisés (parois rigides, double fermeture, système anti-reflux) car ils présentent
103
un risque infectieux du faits qu’ils contiennent des microorganismes viables ou leurs toxines,
dont on sait (ou dont de bonnes raisons laissent croire) qu’en raison de leur nature, de leur
quantité ou de leur métabolisme, ils causent la maladie chez l’homme ou chez d’autres
organismes vivants. Sans risque infectieux mais également considérés comme des DASRI :
- les Objets Piquants Coupants Tranchants (OPCT) destinés à l’abandon (ayant été ou non en
contact avec un produit biologique), qui seront stockés dans un conteneur spécifique (1 ou 2
L).
Les recyclables :
Si les DAOM et DASRI sont traités par désinfection et incinération, d’autres DAS peuvent
être recyclés : médicaments inutilisés, piles usées…ceux-ci doivent être déposé dans la filière
de valorisation (pharmacie pour Cyclamed, borne de collecte pour les piles…).
Précautions à suivre :
-Entreposez les collecteurs à distance de toute source de chaleur, sur un socle dure et dans un
endroit ventilé, hors d porté d’animaux.
-Positionné le couvercle en respectant tous les clips de fermeture.
Lors de soins :
104
4.2.8 Les nuisibles (CCP8)
Code :N.R
Date : 27/06/2018
Présence des nuisibles
Version : 1
4.2.8.1 Objectif
Les rats, les souris, les cafards ou encore les chats peuvent transmettre des agents pathogènes
dangereux, dont les herpesvirus, les norovirus, les salmonelles et diverses moisissures. La
présence de ces animaux et insectes nuisibles dans le service de réanimation peut être la
source des maladies nosocomiales.
105
4.2.8.3 Recommandation
- Information du service de salubrité.
À propos des animaux comme le chat il est interdit de les laisser entrer au service.
Date : 27/06/2018
Sanitaire
Version : 1
4.2.9.1 Objectif
L’Entretenir et la désinfection des sanitaires a pour le but de prévenir le risque d'infections
associées aux soins d’origine fécale et manu portées.
Les sanitaires sont des lieux favorable de développement microbien car ils combinent tous les
facteurs favorisant la croissance des micro-organismes : les salissures, l'humidité et la chaleur.
Date : 27/06/2018
Maîtrise de la documentation
Version : 1
et suffisante au fonctionnement
efficace des processus : Règle de création d’une procédure ou d’une
instruction : modèles
107
Quoi ? Qui ? Comment ?
Faire vérifier le contenu de la Chef de Choix d’un vérificateur ayant les compétences
procédure, de l’instruction et du service « métiers » pour vérifier le contenu
document (création / évolution) Remarque : pour un document de type « guide
d’utilisation », le vérificateur est son auteur.
Faire approuver les procédures, les Chef de Choix de la personne ayant autorité à autoriser
instructions et les documents service l’application de la nouvelle procédure / instruction
(création / évolution) ou du nouveau document
Informer les acteurs concernés par Chef de Réunion d’information, mail, par exemple
l’évolution de la documentation service
108
CONCLUSION GENERALE
IV. CONCLUSION GENERALE
110
Recommandations
Recommandations
Définir la qualité de l’hygiène, signifie établir des procédures
Spécifier une chambre septique pour les patients de maladie infectieuse transmissible.
112
REFERENCES
REFERENCES
1 Danielle Velardo, L hygiène des mains, IGR Septembre 2007.
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118
Prévention des infections en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
– SFHH – HYGIENES Volume XVIII N°1– Juin 2009
70. Guide des bonnes pratiques d’hygiène en soins d’esthétiques dans les établissements de
santé et médico-sociaux – Mai 2009
71. Kit BMR pour les établissements accueillant des personnes âgées – CCLIN Sud-Est –
2009
73. Recommandations pour l’hygiène des mains – Société Française d’Hygiène Hospitalière –
Juin 2009
74. Guide VIH et hépatite « 100 questions que se posent les soignants » - 3ème édition 2008 –
MNH - GERES
78. Guide des bonnes pratiques d’hygiène en soins d’esthétiques dans les établissements de
santé et médico-sociaux – Mai 2009
79. Kit BMR pour les établissements accueillant des personnes âgées – CCLIN Sud-Est –
2009
81. Recommandations pour l’hygiène des mains – Société Française d’Hygiène Hospitalière –
Juin 2009
119
82. Guide VIH et hépatite « 100 questions que se posent les soignants » - 3ème édition 2008 –
MNH - GERES
86. Hygiène Risques et Qualité chez la personne âgée – CCLIN Sud-Est – Septembre 2007
12. Les bonnes pratiques de soins en EHPAD – Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des
Sports – Octobre 2007
90. Eau des établissements pour personnes âgées – Maîtrise des risques sanitaires – Groupe
Eau Santé
91. Guide « Prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques » - SFHH –
HAS – Novembre 2005
93. Précautions « contact » dans les établissements pour personnes âgées – CORHYLIN –
Mars 2005
94. Entretien des locaux des établissements de soins CCLIN Ouest – Avril 2005
95. Norme française NFX 30-505 de décembre 2004 concernant l’emballage des déchets
d’activités de soins – Fûts et jerricans en matière plastique pour déchets d’activités de soins à
risque infectieux.
120
97. Le cathétérisme veineux – Guide des bonnes pratiques du CCLIN Paris-Nord – 2ème
version octobre 2001
99. Hygiène de la restauration dans les établissements de santé – CCLIN Ouest - 2001
100. Norme française NFX 30-501 de février 2001 concernant l’emballage des déchets
d’activités de soins – Sacs pour déchets mous à risques infectieux
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de la friction hydro-alcoolique dans l’hygiène des mains lors des soins -
102. Hygiène des mains – Guide des bonnes pratiques – CCLIN Paris-Nord de décembre
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2000
108. Xiao-Feng He , Hui-Jie Zhang , Jin-Gui Cao a , Fang Liu a , Jian-Kang Wang b , Wen-
Jie Ma ,Wen Yin c.A novel method to detect bacterial resistance to
disinfectants,ScienceDirect,volum4,136,2017
121
ANNEXE
122
Annexe 1 :
Quel type d’entretien est effectué pour X Chaque matin, ils sont
les chambres ?
nettoyé de sorte a
dégagé les impuretés
macroscopique, et lors
de la sorti du malade ils
effectuent un nettoyage
complet de la chambre.
124
nettoyage ? jetables celle utilisé par
le personnel médical.
125
L’évacuation des déchets sont- X Les déchets sont évacué
ils quotidiennement ? quotidiennement et à
chaque fois que la
poubelle est remplis.
Evacuation + +
linge sale et
déchets
126
Surface +
horizontale
(paillasse,
chariot) et
accessoire ;
poignée
interrupteurs…
Extérieurs; +
appareils
médicaux et
mobilier; lit
Sanitaire +
lavabos WC
Balayage +
humide sols
Support +
poubelle
Lavage +
mécanique des
sols (jamais)
Intérieurs +
mobilier
placard.
Vitre; murs ; +
porte; grille de
ventilation
127
Questions oui non Non remarques
appliqué
128
y-a-t-il un poste central ? X Ça n’existe pas
129
Les WC et douche sont-ils X Y a pas de douche et les
séparer homme femme ? toilettes sont commun.
Faux-plafonds.
130
La zone de soin a-t-elle un X Absence de régulateur de
régulateur de température et de température, température
l’hygrométrie? (t°21a 24 et élevé dans le service de
hygrométrie 40a 60%) réanimation dépassant les
22°.
131
stérilisation du matériel?
Pour la logistique et
maintenance du matériel :
132
travaillent aussi avec des
entreprise privé.
Pour la maitrise
documentaire :
133
les documents périmés, conservés
à des fins légales ou de
sauvegarde des connaissances,
sont-ils convenablement
marqués ?
134
part porte des bijoux.
Les BPH des mains lors des soins X Ils ne sont pas respecter.
sont-ils respecté ?
135
respecté ?
136
Résumé
La morbidité n’est pas la seule conséquence post réanimation qui inflige des souffrances nosocomiales aux
patients affaiblies, hébergés au niveau du service, on enregistre aussi parfois des mortalités suite aux
défaillances cumulées relatives à la double contamination de l’environnement de cet espace à savoir l’air et
les surfaces par défaut de nettoyage et désinfection appropriées. Le personnel qui prodigue des soins
défectueux soit par négligence involontaire ou méconnaissance des dangers instantanés et/ou des risques
éventuels sous évalués dans le temps et dans l’espace, pourra vraisemblablement constituer un autre facteur
extrinsèque aggravant le diagnostic de la qualité de l’état des lieux. En moyenne, le nombre de jour qu’un
patient pourra passer sur un lit du service de réanimation pourra atteindre 7j, durée justifiant des soins intense et
une médication massive, a base d’antibiotique (Cefotaxime,Amoxiclline,Gentamicine) financièrement colossale
(2980545,51DA pour une durée de 4 mois ). Pour en remédier, une approche de maitrisé des risques par le
contrôle des points critiques (CCP) est envisagée comme objectif de ce travail de master, par l’exploitation des
outils normatifs comme le diagramme cause-effet (ISCHIKAWA) et l’analyse de la criticité (AMDEC), qui
permettent de renforcer l’assurance et le management de la qualité des conduite thérapeutiques des équipes
médicales et paramédicales au niveau des services de réanimation des structures hospitalières.
Mots clés :
Infection nosocomiale, hygiène hospitalière, maitrisé des risques, management de la qualité.
Abstract
Morbidity is not the only consequence post-resuscitation that inflicts nosocomial suffering to the weakened
patients, housed at the level of the service, sometimes mortalities are also recorded following the cumulative
failures relative to the double contamination of the environment of this space namely air and surfaces by default
proper cleaning and disinfection. Staff who provide faulty care through either involuntary negligence or lack of
knowledge about instantaneous hazards and / or potential risks that are undervalued in time and space may be
another extrinsic factor that aggravates the diagnosis of the quality of the condition. Places. On average, the
number of days a patient can spend on a bed in the intensive care unit can reach 7 days, duration justifying
intense care and massive medication, financially colossal. To remedy this, a risk control approach through the
control of critical points (CCP) is considered as the objective of this master's work, through the exploitation of
normative tools, such as the cause-effect diagram (ISCHIKAWA) and the analysis of Criticality (AMDEC)
which strengthen the assurance and quality management of the therapeutic conduct of medical and paramedical
teams in hospital resuscitation services.
Keywords :
Nosocomial infection, hospital hygiene, risk management, quality management.
ملخص
الذين يسكنون على مستوى،إن الممراضة ليست النتيجة الوحيدة التالية لإلنعاش التي تسبب معاناة المستشفيات للمرضى الضعفاء
وفي بعض األحيان يتم تسجيل الوفيات بعد الفشل المتراكم نسبة إلى التلوث المزدوج للبيئة في هذه المساحة وهي الهواء واألسطح بشكل،الخدمة
إن الموظفين الذين يقدمون الرعاية الخاطئة إما عن طريق اإلهمال غير الطوعي أو نقص المعرفة حول المخاطر.صحي ح التنظيف السليم والتطهير
. أماكن. قد يكون عامل خارجي آخر يفاقم تشخيص جودة الحالة، أو المخاطر المحتملة التي يتم تقييمها بأقل من قيمتها في الزمان والمكان/ اآلنية و
ومدة تبرر الرعاية المكثفة، أيام7 يمكن أن يصل عدد األيام التي يمكن للمريض إنفاقها على سرير في وحدة العناية المركزة إلى، في المتوسط
يعتبر نهج السيطرة على المخاطر من خالل التحكم في النقاط الحرجة، لمعالجة هذا.ً هائلة الحجم ماليا،( واألدوية الضخمةCCP) هو الهدف من
من خالل استغالل األدوات المعيارية مثل الرسم البياني لألسباب والنتيجة،( عمل هذا المعلمISCHIKAWA) ( وتحليل الحرجةAMDEC) ،
.التي تعزز ضمان وإدارة الجودة للسلوك العالجي للفرق الطبية وشبه الطبية في خدمات اإلنعاش المستشفى
: الكلمات المفتاحية
. إدارة الجودة،إدارة المخاطر،نظافة المستشفيات،أمراض المستشفيات
137