REVISIÓN PERIODICA DE MOTOS

FORMATO: GL-29.02 (2019/03/11)

FECHA DE REVISION: FECHA ULTIMA REVISON

DATOS GENERALES
NOMBRE DEL CONDUCTOR
MARCA
MODELO
FECHA DE VINCULACION

1. DOCUMENTACION
VALORACION FECHA DE EXPEDICION
ELEMENTO
C N NA D M
Seguro Obligatorio (Soat)
Licencia de conduccion
Eps - Arp
Revision Tecnicomecanica
TIPO DE COMBUSTION DOS TIEMPOS

2. INDICADORES 3
Elemento C N NA ELEMENTO
Velocimetro y Kilometros Luces de Altas y Bajas
Medidor de combustible Luces Direccionales
Stop
4. CARROCERIA 5. Siste
Elemento C N NA ELEMENTO
Latoneria Herramienta
Pintura Botiquin
Cojineria Linterna
Pito Llantas
Retrovisores Casco
Chaleco
6. CUIDADO DEL MEDIO AMBIENTE Celular
Elemento C N NA Impermeable
Fugas de gasolilna Frenos Delanteros
Fuga de aceite Frenos Traceros
Nivel del ruido del vehiculo Amortiguadores
Nivel del Ruido del pito
Usa Algun Catalizador
7. MANTENIMIENTO PREVENTIVOS
No Verificar Observaciones
1 Ultimo Cambio de aceite
2 Ultimo cambio de filtro de gasolina
3 Ultimo Mantenimiento realizado
4 Aspectos pendientes de la Rev. Tecnicomecanica
DICA DE MOTOS
9.02 (2019/03/11)

FECHA ULTIMA REVISON:

NERALES
C.C
REFERENCIA
PLACAS

ENTACION
DE EXPEDICION FECHA DE VENCIMIENTO
ENTIDAD
A D M A

CUATRO TIEMPOS

3.SISTEMA ELECTRICO
ELEMENTO C N NA
Luces de Altas y Bajas
Luces Direccionales
Stop
5. Sistema Preventivo y Seguridad
ELEMENTO C N NA
Herramienta
Botiquin
Linterna
Llantas
Casco
Chaleco
Celular
Impermeable
Frenos Delanteros
Frenos Traceros
Amortiguadores

TO PREVENTIVOS
servaciones Fecha Lugar
 OBSERVACIONES:

ITEM TOTAL PREGUNTAS SI

1. Documentación 4
2. Indicadores 2
3. Sistema Electrico 3
4. Carroceria 5
5. Sistema preventivo y Seguridad 11
6. Cuidado del medio ambiente 5
7. Mantenimiento preventivo 4
TOTAL 34

Para la interpretación de resultados se tendrá encuenta el porcentaje de cumplimiento TOTAL

NIVEL CONCEPTO
1 Deficiente
2 Aceptable
3 Bueno
4 Excelente
ACCIONES TOMADAS
No ACCION RESPONSABLE

REVISADO POR:

CARGO:

FIRMA DEL CONDUCTOR:

ACIONES:

NO NA %CUMP

nto TOTAL
CALIFICACIÓN
0 a 50%
51 a 70%
71 a 90%
> 91 %
TOMADAS
Fecha Fecha de cierre
D M A D M A