GDiabetes

Estudios para la Salud 19
Guía clínica de actuación en diabetes

y riesgo cardiovascular
Coordinación
Antonio Picó Alfonso

Presidente de la Sociedad Valenciana de Endocrinología, Diabetes y Nutrición
Domingo Orozco Beltrán

Presidente de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria
2006
© de la presente edición: Generalitat Valenciana, 2006
© de los textos, los autores
Prohibida la reproducción total o parcial de la presente publicación por

cualquier procedimiento mecánico o electrónico, incluyendo fotocopia, sin la
autorización expresa de la Generalitat Valenciana.
Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. EVES
Depósito legal: V-1150-2006
Imprime: Gráficas Andrés, SL. Jerónimo Monsoríu, 39 - Valencia

PRESENTACIÓN
Hoy en día, cualquier actuación sanitaria, ya sea en problemas emergen-

tes de salud, prevención de riesgos, o cualquiera de las prácticas médicas
habituales de los servicios de salud que se dispensan a los ciudadanos, debe
seguir una pautas de actuación que tengan en cuenta tanto los riesgos y las
complicaciones potenciales de cualquier intervención o tratamiento, como
las particularidades de los pacientes objeto de las mismas. Los distintos
controles de rutina, tratamientos específicos, y recomendaciones se revisan
y actualizan continuamente a tenor de las evidencias científicas, y no es ne-
cesario decir que los documentos de consenso constituyen en la actualidad
uno de los instrumentos más fiables para abordar un problema sanitario, y
en consecuencia, una de las prácticas más habituales para la elaboración
de guías clínicas. La aplicación de una rigurosa y contrastada metodología
hace a éstas especialmente idóneas, razón por la cual su desarrollo se ha
visto impulsado últimamente por la mayoría de los modernos Sistemas de
Salud, enfrentados al doble reto de optimizar los recursos optimizando la
asistencia.
La diabetes constituye hoy en día un problema sanitario de primera mag-
nitud a nivel mundial, y es una de las enfermedades crónicas que más crece-
rá en un futuro inmediato, debido, fundamentalmente, tanto al incremento de
incidencia (cambios alimentarios y de estilos de vida) como a la disminución
de la mortalidad.
La Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, es consciente de
la magnitud del problema. Según datos preliminares del estudio epidemio-
lógico que estamos realizando en la Comunidad Valenciana, en el marco del
Plan de Diabetes, su prevalencia es del 14%, mientras que un 45% de los
enfermos desconocen padecer la enfermedad. Es además la quinta causa de
mortalidad en nuestra Comunidad y genera costes elevados, tanto directos
como indirectos.
Los objetivos del Plan de Salud 2005-2009 de reducir la diabetes des-
conocida en un 25%, de disminuir la morbilidad de enfermedades crónicas
asociadas con la diabetes (ceguera por retinopatía en un 25%, amputación
por pie diabético en un 25%, infarto agudo de miocardio en un 10% e insu-
ficiencia renal por neuropatía diabética en un 10%), de disminuir la enferme-
dad cardiovascular y cerebrovascular en un 10%, son claros exponentes de
la sensibilidad de la Conselleria de Sanitat en fomentar actuaciones sanita-
rias en la atención a los pacientes con diabetes.
El compromiso firme de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valen-
ciana en cumplir las recomendaciones de la Declaración de St Vincent, se
evidencian en el esfuerzo continuado para incrementar los recursos huma-
nos y tecnológicos, tanto en las Unidades de Diabetes como en Atención
Primaria, con la finalidad de alcanzar los objetivos fijados en el “Plan para la
Asistencia Integral del Paciente Diabético en la Comunidad Valenciana”. El
modelo de asistencia sanitaria que se propugna en el Plan de diabetes, que
fue el primero en implantarse en España, y ha sido tomado como modelo
para otras comunidades, pretende proporcionar a los pacientes diabéticos
una asistencia de máxima calidad, integral y humanizada, con la finalidad
de mantener la salud y conseguir una expectativa de vida normal, tanto en
calidad como en duración, reducir la incidencia de la enfermedad y de sus
complicaciones crónicas, así como la reducción de costes. Por todo ello,
la asistencia protocolizada, basada en un programa consensuado con las
Unidades de Diabetes, es fundamental para mejorar los parámetros asisten-
ciales de calidad y eficacia.
La Dirección General de Asistencia Sanitaria y la Dirección del Plan de
Diabetes, a instancias de la Sociedad Valenciana de Endocrinología Diabetes
y Nutrición y de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria,
han colaborado estrechamente en la gestación de la presente guía que será
la base, y aquí radica toda su importancia, del programa de formación en dia-
betes y riesgo cardiovascular para los profesionales de la Comunidad Valen-
ciana, facilitando la coordinación entre Atención Primaria y Especializada y
permitiendo tomar decisiones basadas en las evidencias científicas y actuar
con criterios homogéneos, respetando siempre el principio de autonomía en
la toma de decisiones clínicas de los profesionales sanitarios.
Vicente Rambla Momplet

Conseller de Sanitat
PRÓLOGO
La Agencia Valenciana de Salud, es consciente de la problemática que

ocasiona la prevalencia elevada de diabetes en nuestra comunidad, el gran
porcentaje de pacientes que desconocen ser diabéticos y el posible desarro-
llo de complicaciones crónicas, en ocasiones evitables. Todas estas circuns-
tancias proporcionan un incremento persistente en la actividad asistencial y
cada día es mayor utilización de los servicios sanitarios de salud por nues-
tros conciudadanos con diabetes.
El modelo asistencial para la prevención y el control de la diabetes, re-
quiere estrategias de actuación basadas en las necesidades y en los objeti-
vos propuestos en nuestro Plan de Diabetes y en el nuevo Plan de Salud y
que precisa de un abordaje multidisciplinar de todos nuestros dispositivos
asistenciales, en sus diferentes niveles.
El esfuerzo que supone la elaboración de una Guía de actuación en dia-
betes y riesgo cardiovascular, impulsado por las Sociedades Científicas y
con la participación de personal sanitario de Atención Primaria y Especiali-
zada, ha recibido el apoyo incondicional de la Consellería de Sanitat tanto en
su elaboración como en su posterior difusión.
El documento final, lo consideramos como una respuesta organizada a
los retos de nuestro sistema sanitario frente a la diabetes y los factores de
riesgo cardiovascular. La excelente labor realizada por los participantes para
elaborar este documento de consenso, debe verse recompensada con la
posterior utilización por parte de los profesionales a la hora de tomar deci-
siones tanto diagnósticas como terapéuticas en la atención de los pacientes
con diabetes.
Manuel Cervera Taulet

Director Gerente de la Agencia Valenciana de Salud
GRUPO DE CONSENSO EN DIABETES Y RIESGO CARDIOVASCULAR
COORDINACIÓN
Domingo Orozco Beltrán

Presidente Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Babel. Alicante
Presidente de la Sociedad Valenciana de Endocrinología, Diabetes y Nutrición
Especialista en Endocrinología y Nutrición. Hospital General de Alicante
GRUPO DE CONSENSO
Remedios Alarcón Barbero Alejandro Navarro Adam

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, C. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
S. La Florida, Alicante Urgencias H. Dr Peset, Valencia
Concepción Carratalá Munuera José Manuel Navarro Quesada
Cátedra de Medicina de Familia. Universidad Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, C.
Miguel Hernández. Alicante S. Salvador Pau, Valencia
José Ignacio Fernández Navarro Francisco Pomares Gómez
Especialista en Endocrinología y Nutrición. C. Especialista en Endocrinología y Nutrición, H. San
Especialidades Aldaia, Valencia Juan de Alicante
Vicente F. Gil-Guillén Ignacio Ramos Casamayor
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista en Endocrinología y Nutrición, Hospital
Universidad Miguel Hernández. Alicante. de Rquena, Valencia
Cintia González Blanco Manuel Ruiz Quintero
Especialista en Endocrinología y Nutrición, H. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, C.
General de Castellón S. Agost, Alicante
Santiago Grass Balaguer Sol Serrano Corredor
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Especialista en Endocrinología y Nutrición, H.
Centro de Salud Villareal II, Cariñena, Castellón General de Elda, Alicante
José Mateo Olmo Joaquín Serrano Gotarredona
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, C. Especialista en Endocrinología y Nutrición, H.
S. Rafelcofer. Valencia General de Alicante
Francisco Merino Torres Dra. Eva Sola Izquierdo
Especialista en Endocrinología y Nutrición, H. La Especialista en Endocrinología y Nutrición, H. Dr.
Fe, Valencia Peset, Valencia
Dr. Carlos Morillas Ariño Susana Tenes Rodrigo
Especialista en Endocrinología y Nutrición. H. Dr. Especialista en Endocrinología y Nutrición, H. La
Peset, Valencia Plana, Castellón
Ricardo Muñiz Albert Dantés Tórtola Graner
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, C.
Hospital de La Ribera, Valencia S. Fte. San Luis, Valencia
Jorge Navarro Pérez Pilar Valencia Valencia
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria,
C.S. Salvador Pau, Valencia Unidad Docente MF y C, Alicante
COORDINACIÓN DEL PROGRAMA
Alfonso Bataller Vicent

Director General de Asistencia Sanitaria de la Agencia Valenciana de Salud
Miguel Catalá Bauset
Director del Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana
INDICE
Presentación ............................................................................................. 5
Prólogo ..................................................................................................... 7
Metodología del Consenso y Plan de Difusión ........................................... 13

Antonio Picó Alfonso y Domingo Orozco Beltrán
Objetivos de control glucémico y pautas de actuación............................... 17

Francisco Pomares Gómez y Pilar Valencia Valencia
Objetivos de control en la tensión arterial y pautas de actuación................ 29

Joaquín Serrano Gotarredona y Manuel Antonio Ruiz Quintero
Objetivos de control en metabolismo lipídico y pautas de actuación .......... 45

Jorge Navarro Pérez e Ignacio Ramos Casamayor
Evidencia del beneficio de la antiagregación y pautas de actuación .......... 55

José Ignacio Fernández Navarro y Santiago Gras Balaguer
Evidencia en los cambios en el estilo de vida y pautas de actuación.......... 65

Alejandro Navarro Adam y Susana Tenes Rodrigo
Cumplimiento en diabetes mellitus............................................................. 75

Vicente Gil-Guillen, Concepción Carratalá-Munuera y José Mateo
Metodología del Consenso
y Plan de Difusión

y Domingo Orozco Beltrán
Metodología del Consenso y Plan de Difusión
A finales de 2004 la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comu-

nitaria y la Sociedad Valenciana de Endocrinología, Diabetes y Nutrición
nos planteamos un reto, elaborar de manera integrada y conjunta una Guía
clínica de actuación en diabetes y riesgo cardiovascular con el
fin de establecer programas de actuación para intentar reducir los eventos
vasculares y su gravedad en la población con diabetes en la Comunidad
Valenciana. Se hacía imprescindible la implicación de todos los estamentos
sanitarios, y por ello esta iniciativa fue planteada a la Conselleria de Sanitat y
Agencia Valenciana de Salud que se implicó activamente desde un principio
en este proyecto.
Con este objetivo común, invitamos a una selección de veinte médicos
de ambas sociedades, diez endocrinólogos y diez médicos de familia de Va-
lencia, Castellón y Alicante a participar en la elaboración de la guía mediante
una reunión de consenso que realizamos en Jávea los días 29 y 30 de abril
de 2005.
Diez médicos de ambas sociedades fueron seleccionados como ponen-
tes, cinco endocrinólogos y cinco médicos de familia, que trabajaron de ma-
nera conjunta previamente a la reunión para preparar el contenido de cada
uno de los cinco capítulos abordados: importancia del control glucémico,
lipídico, de tensión arterial, la importancia de la antiagregación y de la modi-
ficación del estilo de vida, así como la importancia del cumplimiento terapéu-
tico para prevenir los eventos vasculares en las personas con diabetes.
Cada pareja (Primaria/Especializada) de ponentes realizó un borrador en
papel y confeccionó unas diapositivas para presentar en la reunión. Los bo-
rradores se hicieron llegar al resto del grupo de consenso al menos con una
semana de antelación a la reunión.
Los veintidós integrantes del grupo de consenso participaron en la re-
unión bien como ponentes o bien como moderadores o chairman, ya que
cada tema fue debatido en grupos de trabajo paritarios y posteriormente las
conclusiones fueron expuestas por los chairmans y debatidas por el total del
grupo hasta llegar a consenso.
El documento resultante de esta reunión fue posteriormente modificado
y revisado por los autores durante los siguientes meses hasta disponer del
documento final.
15
Metodología del Consenso y Plan de Difusión
Pero de nada sirve un libro o una guía si no se aplica en la práctica clí-

nica. Para ello la SVEDYN y la SVMFYC han elaborado, conjuntamente con
la Conselleria de Sanitat y la Agencia Valenciana de Salud, un programa de
difusión de la misma a través de los Departamentos de Salud.
En una primera fase y en cada Departamento de Salud, un miembro de la
Sociedad Valenciana de Endocrinología, Diabetes y Nutrición y un miembro
de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria impartirán un
taller a un especialista en Medicina Familiar y Comunitaria de cada Centro
de Salud. Estos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria difundirán
en una segunda fase las recomendaciones de actuación clínica en su propio
centro de salud.
Estamos completamente convencidos de que se trata del proyecto más
ambicioso que hasta ahora se ha realizado en la Comunidad Valenciana para
trasmitir hasta el último médico de familia de nuestra Comunidad unas reco-
mendaciones de actuación.
16
Objetivos de control glucémico y pautas
de actuación
Francisco Pomares Gómez

y Pilar Valencia Valencia
Objetivos de control glucémico y pautas de actuación
INTRODUCCIÓN
La Diabetes Mellitus (DM) constituye un grupo de enfermedades metabó-

licas (tabla 1) caracterizado por hiperglucemia resultante de defectos en la
secreción insulínica, en la acción de la insulina o en ambos, con alteración de
los hidratos de carbono, lípidos y proteínas.
El diagnóstico de DM se establece si la glucemia plasmática en ayunas
es ≥126 mg/dl en al menos 2 días distintos, o bien por glucemia en cualquier
momento ≥200 mg/dl asociada a síntomas de diabetes. También se puede
diagnosticar tras sobrecarga oral con 75 gramos de glucosa que además
permite valorar las fases previas a la diabetes (tabla 2).
tabla 1
Clasificación etiologica de la Diabetes Mellitus (ADA 2005)
Tipos de Diabetes Fisiopatología
Tipo 1 Destrucción de la célula
a) De origen autoinmune beta que induce un déficit
b) Idiopática absoluto de insulina
Tipo 2 Resistencia insulina (RI)
predominante con déficit
relativo de insulina o bien
déficit de insulina predo-
minante con RI relativo
Otros tipos específicos de DM
a) Defectos genéticos de la función de la célula beta
b) De la acción de la insulina
c) Enfermedades del páncreas exocrino
d) Endocrinopatias
e) Inducida por fármacos o agentes químicos
f) Infecciones
g) Formas poco comunes de DM autoinmune
h) Otros síndromes genéticos que ocasionalmente asocian DM
Diabetes gestacional DM que aparece durante
la gestación
19
tabla 2
Diagnóstico de las alteraciones del metabolismo glucídico (ADA 2005)
Glucemia Glucemia a las 2 horas Glucemia
Diagnóstico
basal tras 75 g de glucosa al azar
Normal 100 y <140
Glucemia alterada en ayunas >100 y <126
Tolerancia anormal a la glucosa ≥140 y < 200
Diabetes mellitus >=126 o >=200 >=200
La DM-2 supone el 85-95% de todos los casos de diabetes y es una de

las enfermedades crónicas más importantes y con mayor impacto socio-
sanitario, tanto por su relevancia clínica como epidemiológica, debido a su
alta prevalencia, a la posibilidad de desarrollar complicaciones crónicas y la
elevada mortalidad que asocia. En la Comunidad Valenciana afecta a un 6-
10% de los ciudadanos y representaba en 1998 la quinta causa de muerte en
mujeres (tasa ajustada por edad de 18.9x105) y la décima en hombres (tasa
ajustada por edad de 20.0x105) (plan de salud 2001-2004).
En sus fases iniciales se presenta una resistencia a la insulina, con hi-
perglucemia postprandial, que tiende a compensarse con un aumento de la
secreción de insulina. Cuando este mecanismo fracasa aparece un defecto
de secreción de insulina que se manifiesta con alteración de la glucosa en
ayunas y posterior DM tipo 2 (figura 1).
figura 1
Fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2
Evolución de la DM 2
Glucemia Postpandrial
Basal
Insulina
Resistencia
Secreción
duración en años
Tolerancia anormal Diabetes mellitus tipo 2
Glucosa alterada en ayunas
20
DM Y RIESGO CARDIOVASCULAR
La DM2 es una de las principales causas de morbimortalidad prematura

en países desarrollados, por su capacidad de desencadenar complicaciones
microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y macrovasculares (car-
diopatía isquémica, accidente cerebrovascular e isquemia arterial periférica).
El 50% de los diabéticos tipo 2 tienen ya complicaciones en el momento del
diagnóstico. Las complicaciones microvasculares y el pie diabético afectan
notablemente la calidad de vida de estos pacientes y suponen un elevado
coste para el sistema sanitario.
En cuanto a las complicaciones cardiovasculares es conocido que los
pacientes diabéticos presentan un riesgo cardiovascular 2 a 4 veces superior
al observado en el resto de la población. Estas complicaciones, atribuibles a
la arteriosclerosis, representan el 75% de las hospitalizaciones por complica-
ciones diabéticas y un 70-80% de las causas de muerte entre los pacientes
diabéticos.
Este aumento de lesiones cardiovasculares también se observa en pa-
cientes con síndrome metabólico y tolerancia alterada a la glucosa, por lo
que el concepto de normoglucemia no se refiere a una glucosa plasmática
<126 mg/dl, sino a valores en ayunas inferiores a 100 mg/dl. Esto es así
porque entre 100 mg/dl y 125 mg/dl se manifiesta resistencia a la insulina y
pueden aparecer complicaciones macrovasculares.
EVIDENCIAS DE LA NECESIDAD DEL CONTROL GLUCÉMICO
El beneficio del control glucémico ha quedado demostrado con el estudio

UKPDS1,2,3, el único ensayo diseñado para investigar si el control glucémico
puede reducir el riesgo cardiovascular. Entre las enseñanzas que este estudio
ha ofrecido hay que destacar una reducción del 25% de las complicaciones
microangiopáticas en los pacientes con HbA1c <7%. Sin embargo, inicial-
mente no se observó mejoría respecto a las complicaciones macrovascula-
res. Evaluaciones posteriores de estos resultados aisladamente y de forma
conjunta en el metaanálisis de Selvin et al.4 han demostrado el beneficio de
la reducción de las cifras de glucemia, ya que con incrementos del 1% de
HbA1c aumenta paralelamente el riesgo cardiovascular en aproximadamente
11%. Por tanto se acepta la necesidad del tratamiento de la hiperglucemia
en el paciente diabético, al menos para alcanzar la cifra de HbA1c del 7%,
teniendo en cuenta además que el beneficio persiste al menos hasta 5 años
después de haber cesado los esfuerzos por mantener la cifra de HbA1c.
El abordaje global del diabético, no sólo de la hiperglucemia, se ha valo-
rado en el estudio Steno-25, en el que se demostró que el tratamiento inten-
sivo y multifactorial basado en el control estricto del conjunto de factores de
riesgo cardiovascular reduce la incidencia de episodios cardiovasculares y
microvasculares en un 50-60 %.
21
La literatura también ha aportado datos sobre la utilidad de las distintas

opciones terapéuticas. El estudio UKPDS ha demostrado que reducir la glu-
cemia con cualquier agente es beneficioso, sobre todo hay que destacar las
ventajas de la metformina en los diabéticos obesos porque disminuye la mor-
talidad global y cardiovascular, con reducciones del riesgo de hasta el 40%
de los eventos macrovasculares, además de la menor incidencia de efectos
colaterales al no inducir ganancia ponderal ni hipoglucemias. El papel de la
insulina también ha quedado satisfactoriamente establecido por este trabajo
y por el estudio Kumamoto6, en el que el riesgo de retinopatía y nefropatía se
reduce en un 68% y un 74% respectivamente en diabéticos no obesos.
RECOMENDACIONES DE CONTROL GLUCÉMICO EN LA DM TIPO 2
La hemoglobina glucosilasa (HbA1c) es el mejor parámetro para estimar

el control glucémico. Aporta información sobre el grado de control en los
últimos 2-4 meses y se correlaciona con la aparición de complicaciones a
largo plazo.
La asociación entre control glucémico y desarrollo de complicaciones, es-
pecialmente microvasculares, está claramente establecida. Según aumenta
la cifra de HbA1c se produce un incremento de todas las complicaciones.
Las recomendaciones de la mayoría de consensos y sociedades científi-
cas, como la Asociación Americana de Diabetes (ADA)7, la Sociedad Espa-
ñola de Diabetes (SED)8 y el Grupo de Estudio de la Diabetes en Atención
Primaria de Salud (GEDAPS)9, consideran como objetivo de control, valores
de HbA1c por debajo de 7% (tabla 3). Este punto de corte se justifica por el
aumento del riesgo de complicaciones por encima de este valor.
El Consenso Europeo10 sin embargo hace mención a la cifra objetivo de
HbA1c según niveles de riesgo. Establece riesgo macrovascular para cifras
≥6.5% y riesgo microvascular si HbA1c ≥7.5.
Los objetivos terapéuticos se deben individualizar en cada caso de DM,
pero deben ser más estrictos en pacientes jóvenes, ya que tienen más po-
sibilidades de desarrollar complicaciones. Así, cabría aceptar como objetivo
una HbA1c < 7%, para aquellos sujetos con una expectativa de vida larga,
sin complicaciones crónicas por la diabetes, o bien si están presentes en
grado leve y que no plantean barreras psicosociales. Sin embargo hay que
valorar si el sujeto padece enfermedades graves o avanzada edad que ame-
nazan la vida en breve plazo, así como considerar el riesgo de hipoglucemia
y sus implicaciones en pacientes con neuropatía autonómica, hipoglucemia
inadvertida, insuficiencia renal avanzada, defectos de visión graves, trastor-
nos psiquiátricos o problemas sociales. En estos casos podrían plantearse
objetivos terapéuticos menos estrictos, siendo aceptables HbA1c del 8% o
incluso del 9% si la esperanza de vida es menor de 5 años11.
22
tabla 3
Recomendaciones de control glucémico del Consenso Europeo, el Grupo de Estudio

de la Diabetes en Atención Primaria (GEDAPS), la Asociación de Diabetes Americana
(ADA) y la Sociedad Española de Diabetes (SED)
Consenso Europero GEDAPS ADA / SED

Riesgo Riesgo Objetivo Intensificar Objetivo de
Bajo Riesgo
Arterial Microvascular de control tratamiento control
HbA1c (%) <=6.5 >6.5 >7.5 <7 >8 <7

Glucemia (Plasma Venoso)
Basal/
<110 ≥110 >125 <130
preprandial
Autoanálisis domiciliario
Basal/
<100 ≥100 ≥110 80-110 ≥140 90-130
preprandial
Postprandial
<135 ≥135 >160 100-180 >200 <180
(pico)
PAUTAS DE ACTUACIÓN
En la aparición de la diabetes mellitus tipo 2 tienen un papel primordial,

además del condicionamiento genético, los cambios del estilo de vida con
una adquisición de hábitos más sedentarios e ingestas hipercalóricas. El
resultado es el sobrepeso y la obesidad, que están presentes en la mayoría
de los pacientes con DM-2. El control de la obesidad con adecuación de la
actividad física y la dieta permite, no sólo retrasar la aparición de la diabetes
sino evitar la toma de fármacos en las fases iniciales, y debe estar presente
permanentemente en el tratamiento como adyuvante de las medidas farma-
cológicas.
Cuando fracasan las medidas higiénico-dietéticas es conveniente indicar
tratamiento farmacológico de forma precoz. La selección de los fármacos hi-
poglucemiantes debe razonarse según las alteraciones fisiopatológicas que
predominan en cada fase (resistencia a la insulina o déficit de secreción).
Los agentes hipoglucemiantes disponibles actualmente se describen en
la tabla 4.
En el paciente con exceso de peso el fármaco de elección, si no existen
contraindicaciones, es la metformina, mientras que en el normopeso o delga-
do se recomendaría iniciar con secretagogo de acción intermedia (Sulfonilu-
reas) o rápida (glinidas). En caso de no alcanzar el objetivo de tratamiento se
recomienda insulinizar si el paciente es delgado o asociar una glitazona si el
paciente es obeso. En el paciente obeso si no se alcanza la diana terapéuti-
ca con metformina y glitazonas, estaría indicado asociar un secretagogo de
23
acción intermedia (Sulfonilureas) o rápida (glinidas) previa a la insulinización.

Actualmente se preconiza la asociación precoz de fármacos orales sinérgi-
cos o insulinizacion precoz asociada o no a fármacos orales antes que agotar
las dosis máximas de cada fármaco. Las decisiones que afecten a cambios
de escalón terapéutico basadas en niveles de HbA1c no deben demorarse
más de 3 meses, para evitar la aparición o progresión de las complicaciones
crónicas (figura 2).
figura 2
Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2
Fármacos orales
Dieta + ejercicio o si HbA1c > 7%
insulina
Mal control (*) (si criterios mayores de insulinización)
Sulfonilureas o
secretagogos No Sobrepeso
SI Metformina
rápidos
Mal control
Mal control Fármacos orales Metformina Añadir glitazona

Mal
+ + o inhibidor de
control
Insulina nocturna Insulina nocturna α−glicosidasa
Criterios mayores para

insulinizar (**) Mal control Mal control Mal control
Cetoacidosis diabética
Mal control
Embarazo
Insulina en monoterapia Metformina + múltiples Añadir 3° fármaco

o múltiples dosis dosis de insulina (Glinida o SU)
(*) Se recomienda no demorar más de 3 meses los cambios de escalón terapéutico

(**) Si pérdida de peso o cetonuria, indicar también insulina.
tabla 4
Secretagogos de acción Inhibidores de la
Sulfonilureas Meftormina Glitazonas
rápida α−glucoacidasa
Disminuye la pro- Aumento de la
aumento de la secre- Aumento de la secre- Reducción de la absor-
Mecanismo de acción ducción hepática de captación periférica de
ción de insulina ción de insulina ción de HdC complejos
glucosa glucosa
Preferentemente Preferentemente Preferentemente Preferentemente

Descenso de glucemia Prefernetemente basal
basal postpandrial basal postpandrial
Descenso medio de
1,5%-2% 0,5%-2% 1,5%-2% 0,5%-1% 1%-1,5%
HbA1c
Insulinemia Aumento Aumento Descenso No Descenso
Cambios del peso aumento aumento No No Aumento
colesterol total, LDL y

Efectos en lípidos No No triglicéridos HDL triglicéridos y
triglicéridos
colesterol total
HDL
Repaglinida: no asociar
Particularidades – a genfibrozilo. Útil en – – No asociar a insulina
insuficiencia renal leve
Hipoglucemias si (+++) si (++) No No No
Hepatotoxicidad,
Otros efectos secun-
– – Diarrea Flatulencia edemas, insuficiencia
darios
cardiaca
24
La insulinización está indicada en caso de hiperglucemia con cetosis,

gestación, fracaso o contraindicación de los antidiabéticos orales y transito-
riamente en caso de cirugía o proceso intercurrente. En el paciente delgado
una hiperglucemia inicial >250mg/dl y pérdida de peso sería también indi-
cativo de insulinización. Habitualmente la insulinoterapia se asocia al trata-
miento previo con metformina o sulfonilureas. Las pautas de insulinización
más frecuentes son:
– Monodosis (nocturna) de insulina combinada con antidiabéticos orales:
Una dosis de insulina NPH, glargina, detemir o premezcla de NPH (con
regular o con análogos de acción rápida). La dosis inicial es 0.1– 0.2 UI/
Kg , o de 0.3 – 0.5 UI/Kg en obesos.
– Pauta convencional con 2 dosis de insulina NPH asociada o no a insulina
regular o a análogos de acción rápida. Considerarla si se precisan >30
UI/día. La dosis de inicio es 0.3-0.5 UI/Kg, administrada 2/3 antes de
desayuno y 1/3 antes de cena.
– Pauta intensiva con insulina basal (NPH o glargina o detemir), correspon-
diente al 40% de dosis total y el resto, repartida en bolos preprandiales
en forma bolos preprandiales de insulina regular o análogos de insulina
de acción ultrarápida. La dosis total de inicio es 0.3-0.5 UI/Kg.
Los ajustes de la dosis de insulina se realizarán semanalmente en función
de los controles de glucemia capilar. Hay que recordar que la asociación a
glitazonas está contraindicada.
Es imprescindible un programa adecuado simultáneo de educación dia-
betológica si se pretende optimizar el control glucémico, mejorar la calidad
de vida de los pacientes y prevenir las complicaciones agudas y crónicas.
Se basa en la facilitación de la adquisición de los conocimientos y las técni-
cas para la autogestión de los cuidados de la diabetes. Se ha demostrado
que la educación diabetológica mejora sustancialmente la HbA1c, por lo
que debe ser tenida en consideración por las autoridades sanitarias para
la planificación de los recursos de salud12,13. La educación diabetológica es
una tarea multidisciplinar, en la que todos los profesionales del equipo deben
implicarse.
tabla 5
Perfil farmacocinético de los diferentes tipos de insulina.
Inicio Pico Duración

Lispro 10’-15’ 60’-90’ 4-6 horas
Aspart 10’-15’ 60’-90’ 4-6 horas
Regular 30’-60’ 2-4 horas 6-10 horas
NPH 1-3 horas 5-8 horas 12-20 horas
Ultralenta 3-4 horas Impredecible 18-24 horas
Glargina 2-4 horas Ausencia 20-24 horas
25
CONCLUSIONES
El control glucémico en el manejo del paciente diabético es básico, junto

con el tratamiento del resto de factores de riesgo cardiovascular, para la
prevención de las complicaciones crónicas. La mejor herramienta para su
monitorización es la HbA1c. Aunque existen pequeñas discrepancias en las
recomendaciones entre las distintas instituciones, todas coinciden en que
cuanto mas se acerque el control a la normoglicemia, mejor, teniendo siem-
pre en cuenta connotaciones individuales.
BIBLIOGRAFÍA
1 UKPDS Study Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared
with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS
33). Lancet 1998; 352: 837-853.
2 UKPDS Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complicatio-
ns in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-865.
3 Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner R, Colman
RR. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2
diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. British Medical Journal 2000; 321: 405-
4123.
4 Selvin E, Marinopoulus S, Berkenbilt G, Rami T, Brancati FL, Powe NR, et al. Meta-analysis:
Glycosylatede Hemoglobin and Cardiovascular Disease in Diabetes Mellitus. Annals of Internal
Medicine 2004; 141: 421-431.
5 Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GNH, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial Intervention
and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes. New England Journal of medicine
2003; 348: 383-393.
6 Shichiri M, Kishikawa H, Ohkubo Y, Wake N: Long-term results of the Kumamoto Study on op-
timal diabetes control in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2000; 23 (Suppl. 2):B21–B29.
7 Standards of Medical Care in Diabetes. American Diabetes Associtation. Diabetes Care 2005;
28 (Supl 1) S4-S36.
8 Grupo de trabajo «Diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular»Diabetes mellitus y riesgo
cardiovascular. Recomendaciones del grupo de trabajo «Diabetes mellitus y enfermedad cardio-
vascular» de la Sociedad Española de Diabetes. Avances en Diabetología 2004; 20: 13-22.
9 Cano-Perez JF, Franch J, Mata M y miembros de los gruos GEDAPS España. Guia de trata-
miento de la diabetes tipo 2 en atencion primaria. Gedaps Ed Elsevier Madrid 2004.
10 European Diabetes Policy Group 1999: “A desktop Guide to type 2 diabetes mellitus” Diabe-
tic Medicine 1999; 6:716-730.
11 Pogach LM, Brietzke SA, Cowan CL, Conlin P, Walter DJ, Sawin CT for the VA/DoD Diabetes
Guideline Development Group. Development of Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for
diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (Supl 2): B82-B89.
12 Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schimd CH, Engelgau MM. Self-management education for adul-
ts with type 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 1159-1171.
26
13 Ismail K, Winkley K, Rabe-Hesketh S. Systematic review and meta-analysis of randomised

controlled trials of psychological interventions to improve glycaemic control in patients with type
2 diabetes. Lancet 2004; 363: 1589-1597.
14 Goday A, Franch J, Mata M. Criterios de control y pautas de tratamiento combinado en la
diabetes mellitus tipo 2. Actualización 2004. Medicina Clínica (Barc) 2004; 123: 187-197.
RECURSOS EN INTERNET
– www.dtu.ox.ac.uk University of Oxford, Diabetes Trials Unit.
– www.idf.org/home/ International Diabetes Federation
– www.icsi.org Institute for Clinical Systems Improvement
– http://diabetes.org/for-health-professionals-and-scientists/cpr.jsp American Diabetes Asso-
ciation. 2005 Clinical Practice Recommendations.
– www.sediabetes.org/ Sociedad Española de Diabetes
27
Objetivos de control en la tensión arterial
y pautas de actuación
Joaquín Serrano Gotarredona

y Manuel Antonio Ruiz Quintero
Objetivos de control en la tensión arterial y pautas de actuación
L a enfermedad cardiovascular (ECV) supone la mayor causa de morbi-

mortalidad en pacientes con diabetes particularmente de tipo 2, sien-
do responsable de más de dos terceras partes de las muertes1. El riesgo de
padecer ECV es entre 2 y 4 veces mayor que en la población no diabética2.
La prevalencia de HTA (presión arterial >=140/90) en diabéticos oscila
alrededor del 75%3, más elevada que en la población general (40%). La HTA
también supone un mayor riesgo de padecer DM, siendo su incidencia más
del doble en hipertensos que en normotensos4.
CONSECUENCIAS DE LA ASOCIACIÓN ENTRE DM E HTA
La HTA contribuye considerablemente a la elevada morbimortalidad

cardiovascular en pacientes diabéticos, aumentando el riesgo de complica-
ciones macrovasculares: cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular
(ACV) y enfermedad arterial periférica, y microvasculares: nefropatía y reti-
nopatía. Así, en el estudio Hypertension in Diabetes Study (HDS) se vió que
la prevalencia de eventos cardiovasculares en diabéticos hipertensos es el
doble que en diabéticos normotensos5. Asimismo, el estudio MRFIT observó
que la mortalidad cardiovascular es el doble en pacientes con diabetes que
en los no diabéticos1, relacionándose con la presión arterial sistólica (PAS).
La HTA también favorece la aparición y progresión de la enfermedad renal en
pacientes diabéticos y ésta a su vez, agrava la presión arterial (PA)6. Por todo
ello la detección y tratamiento precoz de la HTA es fundamental en personas
con DM.
BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
El beneficio de la reducción de la PA en pacientes diabéticos ha queda-

do demostrado en numerosos ensayos clínicos. El estudio United Kingdom
Prospective Diabetes Study (UKPDS) 7, demostró que un control intensivo
de la PAS, asociaba una reducción del riesgo de mortalidad relacionada con
diabetes, ACV, insuficiencia cardiaca y complicaciones microangiopáticas
(tabla 1). El beneficio del control estricto de la TA fue significativamente ma-
yor en lo referente a cualquier complicación relacionada con diabetes, ACV y
enfermedad microvascular que el control estricto de la glucemia7. Este bene-
31
ficio es extensible a los pacientes con HTA sistólica aislada8. La disminución

de la PA tiene también un efecto protector renal6.
tabla 1
Efecto del control estricto de la PA en el UKPDS7

Reducción riesgo
OBJETIVO FINAL P
relativo (%)
Cualquier complicación relacionada con diabetes 24 0.005
Mortalidad relacionada con diabetes 32 0.002
Todas las causas de mortalidad 18 NS
Insuficiencia cardíaca 56 0.004
Infarto de miocardio 21 NS
ACV 44 0.01
Complicaciones microvasculares 37 0.09
Progresión de retinopatía 34 0.04
Deterioro visual 47 0.04
OBJETIVOS DE CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN PACIENTES DIABÉTICOS
Los objetivos de control de la PA en la población diabética se basan en

los resultados de tres grandes ensayos clínicos: el Hypertension Optimal
Treatment (HOT)9, el UKPDS-HDS7 y el ABCD en Normotensos10.
En el estudio HOT se dividió a 18.790 hipertensos (1.501 con diabetes) en
tres grupos con diferentes objetivos de PAD: inferior a 90 mmHg (n=6,264),
inferior a 85 mmHg (n=6,264), e inferior a 80 mmHg (n=6,262). No se objeti-
varon diferencias significativas en el grupo global, pero sí en el subgrupo de
1.501 pacientes con diabetes, alcanzándose una diferencia significativa en la
reducción del riesgo de mortalidad cardiovascular (66%), y de los eventos
cardiovasculares (51 %) entre el grupo con PAD <80 mmHg y el grupo con
PAD<90 mmHg9.
El estudio UKPDS7 objetivó que la mortalidad y el riesgo de complica-
ciones macrovasculares se incrementaban a partir de 120 mmHg de PAS,
existiendo una relación lineal y continua entre PAS y complicaciones11.
El estudio ABCD ha demostrado que incluso pacientes con diabetes tipo
2 y PA < 140/90 mmHg se benefician de una reducción más agresiva de la PA
en la prevención de ACV y la progresión de nefropatía y retinopatía10.
Basándose en estas evidencias el Joint National Committe on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VII) 12, la
Asociación Americana de Diabetes13, las Sociedades Europeas de Hiperten-
sión y Cardiología14 y la Organización Mundial de la Salud15 recomiendan el
descenso de la PA en pacientes diabéticos por debajo de 130 mmHg de PAS
y de 80 mmHg de PAD. En pacientes con insuficiencia renal y proteinuria > 1
g/24 h el objetivo es reducir la PA por debajo de 125/75 mmHg12,14.
32
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Existen algunas medidas no farmacológicas como la pérdida de peso, reduc-

ción de la ingesta de sal y de alcohol, abandono del tabaco y ejercicio físico,
que si bien no han sido específicamente estudiadas en pacientes diabéticos,
han demostrado ser eficaces en reducir la PA en la población general y de-
ben formar parte de la estrategia terapéutica (tabla 2).
tabla 2
Modificaciones en estilo de vida en el manejo de la HTA (modificado de JNC-VII12)
MODIFICACIÓN RECOMENDACIÓN REDUCCIÓN ESPERADA PAS
Mantener peso corporal normal 5-20 mmHg por cada 10 Kg

Reducir peso
(IMC 18,5-24,9 Kg/m2). menos de peso
Reducir ingesta de Reducir ingesta a < 2,4 g de
2-8 mmHg
sodio sodio ó 6 g. de de ClNa al día
Ejercicio físico aeróbico regular
Aumentar (ej. caminar rápido) al menos
4-9 mmHg
actividad Física 30 minutos al día, 5 días de la
semana
Moderar consumo Limitar el consumo < 30 g/d en
2-4 mmHg
de alcohol varones y <20 g/d en mujeres
No reduce PA, pero disminuye
Abandonar tabaco No fumar
el RCV
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)

Numerosos estudios han demostrado que los IECA son fármacos que
ejercen un efecto protector cardiovascular y renal en pacientes diabéticos.
Además del estudio UKPDS-HDS, en el que se demostró un efecto positi-
vo del captopril, similar a atenolol, sobre la mortalidad relacionada con DM
y las complicaciones micro y macrovasculares en pacientes con DM tipo
27, otros cuatro grandes ensayos randomizados han encontrado un efecto
protector cardiovascular de fármacos de este grupo: ABCD16, FACET17, CA-
PPP18 y microHOPE19. En un metaanálisis que incluyó tres de estos estudios,
ABDC, FACET y CAPPP, se demostró una reducción significativa del RCV y la
mortalidad total20. Adicionalmente, el sub-estudio microHOPE, en pacientes
con diabetes sin HTA demostró que una reducción mínima de la PA produjo
una disminución del 25% de los eventos cardiovasculares, lo que sugiere
un efecto positivo de los IECA con independencia de su efecto antihiper-
tensivo19. Sin embargo, este beneficio solo se objetivó en los pacientes con
antecedentes de enfermedad vascular.
33
La evidencia sobre el efecto nefroprotector de los IECA es aún mayor,

especialmente en pacientes con DM tipo 1 y nefropatía diabética estable-
cida21 y en diabéticos tipo 122 y tipo 223 normotensos con microalbuminuria
persistente.
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II (ARA)

Son seguros y bien tolerados y de eficacia similar a los IECAs en el trata-
miento de la HTA en diabéticos y no diabéticos. En diabéticos han demos-
trado sobre todo un claro efecto nefroprotector en DM tipo 2, independiente
del descenso de la PA, fundamentalmente a partir de tres grandes ensayos:
en el estudio RENAAL el tratamiento con losartan frente a placebo demostró
mayor eficacia en prevenir la progresión de nefropatía diabética en diabéti-
cos tipo 2 con insuficiencia renal leve o moderada (creatinina 1,3-3 mg/dl)24;
en el estudio IRMA II dosis altas de irbesartan en comparación con placebo
demostraron enlentecer la progresión a macroalbuminuria25 en diabéticos
tipo 2 hipertensos con microalbuminuria, y el estudio IDNT, en el que también
irbesartán frente a amlodipino y placebo se mostró más eficaz en detener la
progresión de la nefropatía en diabéticos tipo 2 con HTA, macroalbuminuria
e IRC leve o moderada (creatinina 1-3 mg/dl)26. En estos ensayos, también
se analizó como objetivo secundario el efecto protector sobre la enferme-
dad macrovascular sin que se encontraran diferencias entre los grupos de
tratamiento. En cambio, un estudio posterior, el LIFE, realizado sobre una
población de 9.193 hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda, de entre
55 y 80 años, de los que 1.195 eran diabéticos, diseñado para comparar el
efecto de losartán y atenolol sobre la morbimortalidad cardiovascular, ha de-
mostrado en el subgrupo de pacientes diabéticos una reducción del riesgo
de ACV, IAM, mortalidad cardiovascular, mortalidad total27 y muerte súbita28
en el grupo de tratamiento con Losartán. Sin embargo, recientemente se
ha publicado un metaanálisis que ha recogido los ensayos randomizados,
controlados, de más de dos años de duración, en pacientes diabéticos com-
parando un ARA con placebo u otro antihipertensivo, cuyo objetivo principal
huboera sido analizar la prevención de mortalidad total, morbilidad y mortali-
dad cardiovascular y progresión de la enfermedad renal; se encontraron tres
ensayos que reunían estos criterios, IDNT, RENAAL y Diab-LIFE, pudiéndose
demostrar únicamente beneficio en cuanto a la progresión de la enfermedad
renal en comparación con placebo29. Por tanto parece que los ARA II aportan
un beneficio adicional sobre otros antihipertensivos en el enlentecimiento
de la progresión hacia insuficiencia renal terminal en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 con daño renal ya establecido, mientras que se necesitan más
estudios para determinar su mayor efecto protector macrovascular.
DIURÉTICOS
Su eficacia en el control de la HTA y la reducción del RCV ha sido demos-
trada sobradamente en grandes ensayos clínicos. El estudio SHEP demos-
tró que el tratamiento con dosis bajas de clortalidona en comparación con
34
placebo, en pacientes de más de 60 años con HTA sistólica aislada, reduce

la mortalidad cardiovascular y todos los eventos cardiovasculares conside-
rados, siendo mayor el beneficio en la prevención de cardiopatía isquémica
en el subgrupo de pacientes diabéticos que en el subgrupo de hipertensos
no diabéticos30. El estudio ALLHAT demostró igual eficacia de la clortalidona
que el amlodipino y el lisinopril en la prevención de muerte coronaria e IAM
no fatal en el subgrupo de pacientes diabéticos. Y además se observó un
efecto favorable de dosis bajas de clortalidona respecto a los otros 2 fárma-
cos en la prevención de insuficiencia cardíaca31. Por el contrario aumentó el
número de casos nuevos de DM en el grupo de tratamiento con clortalidona
respecto a los grupos de tratamiento con amlodipino y lisinopril.
Las tiazidas pueden no ser eficaces en pacientes con insuficiencia renal,
en los que se recomienda utilizar diuréticos de asa, habitualmente en combi-
nación con otros fármacos.
BETABLOQUEANTES
Tradicionalmente se han empleado con precaución en diabéticos por sus
efectos negativos sobre el metabolismo de la glucosa y el flujo sanguíneo
periférico y porque dificultan la detección de hipoglucemia y empeoran la
función eréctil. Sin embargo, estos efectos negativos parece que son poco
importantes si se utilizan dosis bajas de betabloqueantes cardioselectivos
(metoprolol, atenolol, bisoprolol, acebutolol).
En el estudio UKPDS, el efecto del atenolol sobre la reducción del riesgo
de cualquier objetivo relacionado con DM, muerte relacionada con DM, ACV
y complicaciones microvasculares fue similar al del captopril7. La incidencia
de hipoglucemias fue similar en ambos grupos, pero en el grupo tratado con
atenolol hubo un número ligeramente mayor de abandonos y una mayor ga-
nancia de peso32. Además en pacientes con un IAM los betabloqueantes han
demostrado reducir la mortalidad.
CALCIOANTAGONISTAS
Son también antihipertensivos eficaces y con escasos efectos secunda-
rios. Los ensayos Syst-Eur8 y HOT9 han objetivado un reducción del RCV
en pacientes tratados con calcioantagonistas dihidropiridínicos (CADH). Sin
embargo, en estos ensayos, la mayoría de los pacientes recibió además un
betabloqueante o un IECA. Por tanto, es difícil dilucidar su efecto en mono-
terapia sobre la reducción del RCV. Por otra parte existen otros dos ensayos,
FACET33 (fosinopril vs amlodipino) y ABCD34 (enalapril vs nisoldipino) en los
que los IECA obtuvieron un mayor beneficio que los CADH en la prevención
de eventos cardiovasculares. En relación a la nefropatía diabética, no se ha
demostrado un efecto beneficioso de estos fármacos frente a otros.
35
Respecto a los calcioantagonistas no dihidropiridínicos, diltiazem y vera-

pamil, los datos son escasos en cuanto a la protección cardiovascular, pero
reducen la albuminuria35, con un efecto aditivo cuando se combinan con
IECA36.
Por consiguiente, en pacientes diabéticos los calcioantagonistas son
útiles como fármacos de segunda o tercera línea, en combinación con otros
antihipertensivos.
BLOQUEANTES © ALFA - O
ADRENÉRGICOS
Tienen un efecto favorable sobre la sensibilidad a la insulina, el perfil lipí-
dico y el control glucémico y son eficaces en controlar la HTA en diabéticos
tipo 1 y tipo 2. Sin embargo, en el estudio ALLHAT, diseñado para comparar
la eficacia de dosis bajas de clortalidona con otros tres fármacos, doxazosi-
na, lisinopril y amlodipino, el brazo de doxazosina fue interrumpido prema-
turamente debido al aumento de la incidencia de eventos cardiovasculares,
particularmente insuficiencia cardiaca. Esto se comprobó también para el
subgrupo de diabéticos, que representaban el 36% (15.297) de los partici-
pantes37. Parece pues razonable usar los alfabloqueantes como agentes de
tercera línea cuando los agentes preferentes han sido ineficaces o cuando
están presentes otras indicaciones específicas, como la hipertrofia benigna
de próstata.
RECOMENDACIONES
DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO
– Debe medirse la PA al menos 3 veces al año en todos los pacientes dia-
béticos. La PA debe tomarse en decúbito y bipedestación para descartar
hipotensión ortostática (tabla 3). En caso de PA ≥ 130/80 mmHg debe
confirmarse con al menos otra medición en un día diferente. Pueden ser
de utilidad la monitorización ambulatoria de la PA y la autodeterminación
de la PA (tabla 4).
– En pacientes con HTA confirmada, deberá evaluarse el RCV, la afectación
de órganos diana (tabla 5) y descartar causas secundarias de HTA.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

– En pacientes diabéticos el tratamiento debe intentar alcanzar una PAS <
130 mmHg y PAD <80 mmHg. En caso de insuficiencia renal o proteinuria
> 1 g/24 horas el objetivo será <125/75 mmHg.
36
tabla 3
Método de medición de la presión arterial12,14
– Método auscultatorio de medida de PA con un instrumento calibrado

y adecuadamente validado.
– Utilizar un tamaño adecuado de brazalete (que sobrepase al menos
el 80 % del brazo).
Material y
– Tomar al menos dos medidas espaciadas uno o dos minutos, y otra
métodos
adicional si hay diferencias importantes entre las dos.
– Medir la PA en ambos brazos en la primera visita, para detectar posi-
bles diferencias por enfermedad vascular periférica. En tal caso, tomar
el valor más alto como referencia si se utiliza el método auscultatorio.
– Sentado y quieto en una silla durante al menos 5 minutos, con los

pies en el suelo, y el brazo a la altura del corazón.
Paciente – En pacientes ancianos o ante la sospecha de hipotensión ortostática
(en diabéticos habitualmente), medir la PA uno y cinco minutos des-
pués de pasar del decúbito al ortostatismo.
– La PAS y la PAD se corresponden con el inicio y desaparición de los

ruidos de Korotkoff (fase I y fase V, respectivamente).
– Los médicos deberían proporcionar por escrito y verbalmente a los
Observador
pacientes sus cifras de PA y los objetivos deseables.
– La frecuencia cardiaca debe medirse por palpación del pulso (30
segundos) después de la segunda medida, con el paciente sentado.
tabla 4
MAPA y AMPA12,14
Monitorización ambulatoria de la presión Automedida de la

arterial (MAPA) presión arterial
(AMPA)
Valores de – Media de PA de ≥ 135/85 mm Hg cuando están – Media de >135/85

HTA. despiertos o ≥120/75 mm Hg durante el sueño. mmHg de PA, medida
En clínica mejor utilizar media de PA en 24h ≥ en casa (en pacientes
125/75 mmHg diabéticos >125/75
(10 mmHg menos en pacientes diabéticos) mmHg)
Indicaciones – Diagnóstico de HTA de bata blanca en ausen- – Diagnóstico de HTA

cia de lesiones de órganos diana. de bata blanca.
– Evaluar a pacientes con resistencia aparente a – Control estricto de
la acción de los fármacos. pacientes de alto
– Comprobar hipotensión en pacientes tratados. riesgo.
– Detectar hipertensión ocasional y disfunción
autonómica.
Utilidad – Nos da información sobre la PA durante las – Mejora la adherencia

actividades cotidianas y el sueño. terapéutica.
– Mejor correlación de cifras de HTA y lesiones – Información de
de órganos diana. la respuesta a la
– Mayoritariamente la PA desciende entre un 10 medicación antihiper-
y un 20% durante la noche, en caso contrario los tensiva.
pacientes tienen mayor riesgo de sufrir acciden-
tes cardiovasculares.
37
tabla 5
Evaluación inicial de pacientes con diabetes mellitus e HTA
Antecedentes Antecedentes Exploración física Análisis básicos

familiares personales
– ECV o muerte – ECV – Somatometría: peso, – Sangre: Creatinina,

súbita – Factores de talla, IMC y perímetro Na, K, glucosa, coles-
(< 55, <65 años riesgo (con abdominal terol total, cHDL, cLDL,
en familiares 1er el tiempo de – Auscultación cardio- triglicéridos, GOT, GPT,
grado) evolución que pulmonar GT, FA, ácido úrico,
– DM lleven) – Soplos carotídeos o HbA1c y hemograma
– HTA – Tratamientos abdominales – Orina: Anormales,
– Dislipemia recibidos – Palpación de pulsos sedimento y cocien-
periféricos te microalbumina
– Exploración abdominal /creatinina (en primera
– Electrocardiograma orina matinal)
TRATAMIENTO (FIGURA 1)
– En pacientes con PAS entre 130 y 139 o PAD entre 80 y 89 mmHg confir-
madas se puede comenzar únicamente con medidas no farmacológicas
(tabla 2). Si no se logra con ellas el objetivo de PA debería iniciarse trata-
miento farmacológico.
– En pacientes con PA ≥140/90 mmHg debe comenzarse con tratamiento
con fármacos antihipertensivos en adición a las modificaciones en los
hábitos y estilo de vida.
– En la mayoría de casos será necesario utilizar varios fármacos antihiper-
tensivos en combinación para lograr el objetivo de PA. En pacientes con
PAS superior a 150 o PAD superior a 100 mmHg debería considerarse la
terapia con dos fármacos de inicio.
– Como tratamiento inicial podrá optarse por IECA, ARA, betabloqueantes
o diuréticos, si bien se consideran preferibles los dos primeros. En caso
de no tolerarse un IECA puede sustituirse por un ARA y viceversa. Los
diuréticos a dosis bajas se consideran muy útiles como segundo o tercer
fármaco, aunque pueden usarse como fármaco inicial si no existen otros
factores de riesgo ni nefropatía. En pacientes con IAM reciente los beta-
bloqueantes reducen la mortalidad.
– Los calcioantagonistas y alfabloqueantes deben considerarse fármacos
de segunda y tercera línea respectivamente. No obstante estos últimos
son especialmente apropiados en pacientes con hipertrofia benigna de
próstata y el diltiazem en caso de fibrilación auricular crónica.
– Con relación a la protección renal:
1. En pacientes con DM tipo 1 y micro o macroalbuminuria de-
ben considerarse en primer lugar IECA, que están indicados
incluso en pacientes normotensos.
38
2. En pacientes con DM tipo 2, HTA y microalbuminuria puede

optarse por IECA o ARA, pues ambos han demostrado de-
tener la progresión a macroalbuminuria.
3. En pacientes con DM tipo 2, HTA, macroalbuminuria e insu-
ficiencia renal están indicados los ARA.
SEGUIMIENTO
– El esquema básico de seguimiento está resumido en la tabla 6.
– Debe potenciarse la automedición de PA, especialmente en los casos de
mayor riesgo o peor controlados (tabla 4).
tabla 6
Seguimiento de pacientes con diabetes mellitus e HTA
Trimestralmente Semestralmente Anualmente Con mayor frecuencia
– Presión arterial – HbA1c (en pacien- – Exploración física – Presión arterial ≥160/
– Peso tes con DM 1 ó 2 (véase tabla 5) 100 mmHg
– Reforzar medi- inestable, el control – Análisis básico de – Introducción de
das de educación debe ser trimestral) sangre y de orina un nuevo fármaco o
sanitaria – Microalbuminuria (véase tabla 5) cambio en la dosis de
– Valorar cumpli- (si previamente – ECG los previos
miento terapéutico positiva) – Reevaluación del – Pacientes con com-
(farmacológico y no RCV plicaciones de la DM
farmacológico*) (retinopatía, nefropa-
– Detección de tía…)
posibles efectos – Alta hospitalaria
adversos de los reciente
fármacos
* La fijación de una fecha para dejar de fumar (sobre todo si se requieren fármacos) supone un programa de intervención
individualizado
39
Figura 1
Algoritmo de manejo de la HTA en pacientes con diabetes mellitus
Diabetes mellitus
NO SI
PA ≥ 130/80 confirmada
Seguimiento PA 130-139/ 80-89 PA ≥ 140/90
Iniciar tratamiento no Tratamiento farmacológico +

farmacológico Medidas higiénico dietéticas
NO
Objetivo ≤ 130/80 alcanzado PAS 140-149 PAS ≥ 150

y PAD 90-99 o PAD ≥ 100
SI Iniciar monoterapia Iniciar terapia combinada

IECA, ARA, ß-bloqueante, diurético (se recomienda que uno de
los fármacos sea un IECA o
un ARA II)
Objetivo PA ≤ 130/80
Control periódico SI NO
alcanzado
Añadir otro fármaco,

(diurético si no lo llevaba)
Objetivo PA ≤ 130/80
SI
alcanzado
Remisión a especializada si
NO
se considera oportuno
40
BIBLIOGRAFIA
1. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Diabetes, other risk factors, and 12-yr car-
diovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes
Care 1993;16(2):434-444.
2. Geiss LS, Herman WH, Smith PJ. Mortality in Non-Insulin-Dependent Diabetes. In: National
Diabetes Data Group, eds. Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda, MD: National Institutes of
Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 1995.
3. González Juanatey JR, Alegría Ezquerra E, García Acuña JM, González Maqueda I, Vicente
Lozano J. Impacto de la diabetes en las enfermedades cardíacas en España. Estudio Cardiotens
1999. Med Clin (Barc) 2001;116:686-691.
4. Gress TW, Nieto FJ, Shahar E, Wofford MR, Brancati FL. Hypertension and antihypertensive
therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus. Atherosclerosis Risk in Communities Study.
N Engl J Med 2000;342(13):905-912.
5. The Hipertensión in Diabetes Study Group. Hypertension in Diabetes Study (HDS): I. Preva-
lence of hypertension in newly presenting type 2 diabetic patients and the association with risk
factors for cardiovascular and diabetic complications. Journal of Hypertension 1993;11:309-
317.
6. Bakris GL, Williams M, Dworkin L, Elliot WJ, Epstein M, Toto R, Tuttle K, Douglas J, Hsueh
W, Sowers J. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: a consensus
approach. National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Committees Wor-
king Group. Am J Kidney Dis. 2000 Sep;36(3):646-61.
7. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in
type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317(7160):703-
713.
8. Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhager WH, Thijs L, Antikainen R, Bulpitt CJ, Fletcher AE,
Forette F, Goldhaber A, Palatini P, Sarti C, Fagard R. Effects of calcium-channel blockade in older
patients with diabetes and systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investiga-
tors. N Engl J Med 1999;340(9):677-684.
9. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, Menard J, Rahn KH,
Wedel H, Westerling S. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in pa-
tients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomi-
sed trial. HOT Study Group. Lancet. 1998;351(9118):1755-1762.
10. Schrier RW, Estacio RO, Esler A, Mehler P. Effects of aggressive blood pressure control in
normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and stroke. Kidney Int 2002;
61:1086–1097
11. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, Yudkin JS, Matthews DR, Cull CA, Wright AD, Turner RC, Hol-
man RR. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular compli-
cations of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ 2000; 321(7258):
412-419.
12. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and
treatment of high blood pressure (JNC-VII). JAMA 2003; 289(13):2560-2572.
13. American Diabetes Association. Hypertension management in adults with diabetes. Diabe-
tes Care 2004; 27(S1):S65-S67.
14. Guidelines Committee 2003 European Society of Hypertension- European Society of Cardio-
logy guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21(6):1011-
1053.
15. World Health Organization International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World
Health Organization (WHO)/ International Society of Hypertension (ISH) statement of manage-
ment of Hypertension. J Hypertens 2003; 21(11): 1983-1992.
41
16. Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, Gifford N, Schrier RW.The effect of nisol-
dipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-de-
pendent diabetes and hypertension. N Engl J Med. 1998 Mar 5;338(10):645-52.
17. Tatti P, Pahor M, Byington RP, Di Mauro P, Guarisco R, Strollo G, Strollo F. Outcome results
of the Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial (FACET) in patients
with hypertension and NIDDM. Diabetes Care. 1998 Apr;21(4):597-603.
18. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, Lanke J, Hedner T, Niklason A, Luomanmaki K, Dahlof
B, de Faire U, Morlin C, Karlberg BE, Wester PO, Bjorck JE. Effect of angiotensin-converting-
enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortali-
ty in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial.
Lancet. 1999 Feb 20;353(9153):611-6.
19. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes
mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention
Evaluation Study Investigators. Lancet 2000;355(9200):253-259.
20. Pahor M, Psaty BM, Alderman MH, Applegate WB, Williamson JD, Furberg CD. Therapeutic
benefits of ACE inhibitors and other antihypertensive drugs in patients with type 2 diabetes. Dia-
betes Care 2000;23(7):888-892.
21. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RE. The effect of angiotensin-converting enzyme
inhibition on diabetic nephropathy. N Eng J Med 1993;329:1456-1462.
22. Mathiesen ER, Hommel E, Giese J, Parving HH. Efficacy of captopril in postponing nephro-
pathy in normotensive insulin dependent diabetic patients with microalbuminuria. BMJ
1991;303(6794):81-87.
23. Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. Long-term renoprotective effect of angiotensin-
converting enzyme inhibition in non-insulin-dependent diabetes mellitus. A 7-year follow-up stu-
dy. Arch Intern Med 1996;156(3):286-289.
24. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Paarving HH, Remuzzi G, Sna-
pinn SM, Zhang Z, Shahinfar S. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in pa-
tients with type 2 diabetes and nephropathy. N Eng J Med 2001;345:861-869.
25. Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P. The effect of
irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Eng J
Med 2001;345:870-878.
26. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, Ritz E, Atkins RC, Rohde R,
Paz I. Renoprotective effect of the angiotensine-receptor antagonist irbesartan in patients with
nephropathy due to type 2 diabetes. N Eng J Med 2001;345:851-860.
27. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, Devereux RB, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Julius S,
Kjeldsen SE, Kristiansson K, Lederballe-Pedersen O, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S, Wedel H,
Aurup P, Edelman J, Snapinn S; LIFE Study group.Cardiovascular morbidity and mortality in pa-
tients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study
(LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359: 1004–1010.
28. Lindholm LH, Dahlof B, Edelman JM, Ibsen H, Borch-Johnsen K, Olsen MH, Snapinn S,
Wachtell K; LIFE study group. Effect of losartan on sudden cardiac death in people with diabe-
tes: data from the LIFE study. Lancet 2003 Aug 23;362(9384):619-20.
29. Siebenhofer A, Plank J, Horvath K, Berghold A, Sutton AJ, Sommer R, Pieber TR. Angioten-
sin receptor blockers as anti-hypertensive treatment for patients with diabetes mellitus: metaa-
nalysis of controlled double-blind randomized trials. Diabet Med 2004; 21, 18–25.
30. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, Savage PJ, Applegate WB, Black H, Camel G, Davis BR,
Frost PH, Gonzalez N, Guthrie G, Oberman A, Rutan GH, Stamler J. Effect of diuretic-based an-
tihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated
systolic hypertension. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research
Group. JAMA 1996;276(23):1886-1892.
42
31. Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting

Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowe-
ring Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). ALLHAT Collaborative Research Group.
JAMA 2002;288:2981-1892.
32. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular com-
plications in type 2 diabetes: UKPDS 39. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ.
1998;317(7160):713-720
33. Tatti P, Pahor M, Byington RP, Di Mauro P, Guarisco R, Strollo G, Strollo F. Outcome results
of the Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial (FACET) in patients
with hypertension and NIDDM. Diabetes Care 1998;21(4):597-603.
34. Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, Gifford N, Schrier RW. The effect of nisol-
dipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-de-
pendent diabetes and hypertension. N Engl J Med 1998;338(10):645-652.
35. Bakris GL, Copley JB, Vicknair N, Sadler R, Leurgrans S: Calcium channel blockers versus
other antihypertensive therapies on progression of NIDDM associated nepropathy. Kidney Int
1996;50:1641-1650.
36. Bakris GL, Weir MR, DeQuattro V, McMahon FG. Effects of an ACE inhibitor/calcium antago-
nist combination on proteinuria in diabetic nephropathy. Kidney Int 1998;54:1283-1289.
37. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthali-
done: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT).
ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2000;283(15):1967-1975.
RECURSOS EN INTERNET
www.hypertensiononline.org
www.samfyc.es/modules.php?name=guia2003&op=introduccion
http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html
www.endotext.org/diabetes/diabetes34/diabetesframe34.htm
www.seh-lelha.org/club/icuestionlast.htm
43
Objetivos de control en metabolismo
lipídico y pautas de actuación
Jorge Navarro Pérez e Ignacio Ramos Casamayor

Objetivos de control en metabolismo lipídico y pautas de actuación
DIABETES MELLITUS, DISLIPEMIA Y RIESGO CARDIOVASCULAR
Los pacientes con diabetes mellitus (DM) tienen una mayor prevalencia
de dislipemia, encontrándose alguna alteración del metabolismo lipídico en
el 30% de diabéticos tipo 1 y en el 60% de diabéticos tipo 21.
Los principales factores que influyen en la aparición de dislipemia en los

pacientes con DM tipo 1 son: control glucémico, desarrollo de nefropatía,
edad, presencia de obesidad e hipotiroidismo. En la DM tipo 2, las anomalías
lipídicas más frecuentes se denominán en conjunto “fenotipo lipoproteico
aterogénico”, se relacionan con la resistencia a la insulina, y sus principa-
les rasgos son: hipertrigliceridemia por aumento de VLDL y sus partículas
remanentes, disminución de HDL-colesterol (cHDL), LDL-colesterol (cLDL)
ligeramente elevado con predominio del fenotipo B (partículas pequeñas y
densas) y aumento de la Apolipoproteína B, de la lipemia postprandial y de
los ácidos grasos libres2.
La DM se asocia a un riesgo muy elevado de enfermedad cardiovascular

(ECV), hasta el punto que se ha objetivado en pacientes con diabetes tipo
2 de larga evolución un riesgo equiparable al de los pacientes no diabéticos
con ECV conocida3. Además, en los pacientes con DM, la tasa de morta-
lidad del primer evento cardiovascular es más elevada4 y el pronóstico de
supervivencia tras el diagnóstico de enfermedad coronaria es peor5 que en
la población no diabética. Todo ello resalta la necesidad de una prevención
primaria intensiva de la ECV en la diabetes y ha motivado que al paciente
diabético se le considere como “equivalente de riesgo de coronariopatía” en
las directrices de tratamiento de la dislipemia6.
El UKPDS demostró que las concentraciones elevadas de cLDL y dismi-

nuidas de cHDL fueron junto a otros factores de riesgo modificables como
la presión arterial sistólica y el tabaquismo los predictores más potentes de
infarto agudo de miocardio (IAM) e ictus7,8.
47
EVIDENCIAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA EN POBLACIÓN DIABÉTICA
1. EFECTO DE LAS MODIFICACIONES TERAPÉUTICAS DEL ESTILO DE VIDA (MEV).
Las MEV mejoran el perfil lipídico en los pacientes con DM. Pueden con-
seguir reducciones del cLDL de 15 a 25 mg/dl. Las recomendaciones enu-
meradas en la tabla 1 están avaladas por un alto nivel de evidencia9.
tabla 1
Modificaciones terapeúticas del estilo de vida (MEV) que han demostrado eficacia en
mejorar la dislipemia del paciente diabético
cLDL elevado:
- limitar el consumo de grasas saturadas y transinsaturadas a un máximo del 7-10%
de la ingesta calórica total
- limitar el colesterol dietético a un máximo de 200 mg/día
- suplementar la dieta con 2 g/día de esteroles/estanoles vegetales
- suplementar la dieta con 20 g/día de fibra soluble.
Dislipemia aterógena:
- pérdida de peso moderada
- actividad física regular
- dejar de fumar
- sustituir la grasa saturada por grasa monoinsaturada y carbohidratos complejos.
- restricción de alcohol.
2. ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN CON FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES.

En conjunto, la intervención con fármacos hipolipemiantes en población
diabética es beneficiosa (RR 0,78, IC 95% 0,73-0,84), tanto en prevención pri-
maria como en secundaria (tabla 2). Los resultados de los principales ensayos
clínicos aleatorizados con estatinas y fibratos se resumen en la tabla 3.
tabla 2
Prevención vascular con intervención farmacológica hipolipemiante en población
diabética
Tipo de prevención RR (IC) RRR RAR NNT
Secundaria 0,82 (0,75-0,89) 18,19 6,29 16
Primaria 0,73 (0,65-0,82) 26,70 3,15 32
RR = Riesgo relarivo. IC= Intervalo de confianza. RAR (reducción absoluta de riesgo) y RRR (reducción relativa del riesgo):
expresados en porcentaje. NNT: número necesario de individuos a tratar durante 5 años para prevenir un evento.
Adaptado de Vijan S, Hayward RA; American College of Physicians. Pharmacologic lipid-lowering therapy in type 2 diabetes
mellitus: background paper for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2004 Apr 20;140(8):650-8.
48
tabla 3
Resultados de los principales ECA de prevención vascular con terapia
hipolipemiante en población diabética
Eventos/tamaño
Tipo
Estudio muestra RR (IC) RRR RAR NNT
prevención
Control Intervención
4S 44/97 24/105 0,50 (0,33-0,76) 49,61 22,50 4
CARE 112/304 81/282 0,78 (0,62-0,99) 22,04 8,12 12
LIPID 88/386 76/396 0,84 (0,64-1,11) 15,82 3,61 28

Secundaria
VA-HIT 116/318 88/309 0,78 (0,62-0,98) 21,93 8,00 13
LIPS 31/82 26/120 0,57 (0,37-0,89) 42,69 16,14 6
POSTCABG 14/53 9/63 0,54 (0,25-1,15) 45,92 12,13 8

748/
HPS 601/2978 0,81 (0,73-0,89) 19,46 4,88 21
2985
Mixta
PROSPER 59/320 70/303 1,25 (0,92-1,71) -25,30 -4,66 -21
AFCAPS 6/71 4/84 0,56 (0,17-1,92) 43,65 3,69 27
ALLHAT-LLT 0,89 (0,71-1,10)
HHS 8/76 2/59 0,32 (0,07-1,46) 67,80 7,14 14

Primaria
SENDCAP 16/64 5/64 0,31 (0,12-0,80) 68,75 17,19 6
ASCOT-LLA 46/1274 38/1258 0,84 (0,55-1,28) 16,34 0,59 169

127/
CARDS 83/1421 0,64 (0,49-0,84) 35,70 3,24 31
1298
ECA: ensayos clínicos aleatorizados. RAR (reducción absoluta de riesgo). RR = Riesgo relarivo. IC= Intervalo de confianza.
RRR (reducción relativa del riesgo): expresados en porcentaje.
NNT: número necesario de individuos a tratar durante 5 años para prevenir un evento.
HHS, SENDCAP y VA-HIT: intervención con fibratos. El resto: intervención con estatinas.
2.1. Inhibidores de la HMG CoA reductasa (estatinas)

El tratamiento con estatinas dirigido a disminuir cLDL ha demostrado re-
ducir la ECV y la mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2. Este beneficio
se ha observado en prevención primaria (estudio CARDS11 con atorvastai-
na) y en prevención mixta (estudio HPS10con simvastaina). Ambos estudios
incluyen una amplia participación de pacientes con diabetes en el tamaño
muestral, e intervienen sobre concentraciones de colesterol próximas a 200
mg/dl consiguiéndose importantes reducciones de riesgo en cualquier tipo
de evento vascular. El efecto obtenido fue independiente de la cifra basal de
cLDL.
49
En prevención secundaria, hay evidencias de que la reducción del cLDL
por debajo de 70 mg/dl en pacientes con un episodio coronario agudo re-
ciente mediante terapia intensiva con atorvastatina, reduce la morbimortali-
dad cardiovascular12 con balance beneficio/riesgo claramente favorable13.
Así pues, la relación entre nivel plasmático de cLDL y riesgo coronario es
continua (figura 1) y en los estudios realizados hasta ahora no se ha identifi-
cado un umbral por debajo del cual no se consiga más beneficio14. La equi-
valencia de dosis de las diferentes estatinas que permiten una reducción de
las concentraciones de c-LDL de 30-40 % se detallan en la tabla 4.
figura 1
Riesgo relativo para 3.7

Enfermedad Coronaria
(escala logarítmica) 2.9
2.2
1.7
1.3
1.0
40 70 100 130 160 190

LDL- Colesterol (mg/dl)
tabla 4
Dosis de estatinas requeridas para reducir un 30-40% los niveles de cLDL
(“dosis estándar”)
Rosuvastatina 5-10 mg
Atorvastatina 10 mg
Simvastatina 20-40 mg
Pravastatina 40 mg
Lovastatina 40-80 mg
Fluvastatina 80 mg
2.2. Derivados del ácido fíbrico (fibratos)

El tratamiento con gemfibrozil ha demostrado una reducción significativa
de eventos cardiovasculares en prevención primaria y secundaria, aunque
la evidencia epidemiológica no es tan robusta como con la terapia con es-
tatinas. Los análisis post-hoc indican que el mayor beneficio se obtiene en
pacientes con DM tipo 2 o insulinorresistencia que presentan cHDL bajo y
Triglicéridos elevados15.
En combinación con estatinas, el fenofibrato es más seguro que el gemfi-
brofilo y su efecto sobre cLDL es ligeramente mayor.
50
2.3. Inhibidores de la absorción intestinal de colesterol
La ezetimiba es un inhibidor selectivo de la absorción intestinal de coles-
terol sin afectar la absorción del resto de grasas o vitaminas liposulobles y sin
los efectos secundarios gastrointestinales de las resinas. Su mayor eficacia
se consigue en terapia combinada con estatinas, alcanzándose una reduc-
ción adicional de un 20-25% en los niveles de cLDL, con un excelente perfil
de tolerabilidad16. En monoterapia esta indicada en casos de hipercolestero-
lemia que presenten intolerancia a estatinas.
Las resinas de intercambio iónico tienen una potencia similar a ezetimiba,
pero su uso está limitado por los frecuentes efectos secundarios gastrointes-
tinales, la interacción con la absorción de otros fármacos y la contraindica-
ción de su uso en caso de hipertrigliceridemia asociada.
2.4. Ácido nicotínico

De los fármacos disponibles en la actualidad, es el más potente para
aumentar cHDL. Con los nuevos preparados de liberación retardada, a una
dosis menor de 2 g/día, mejora la tolerancia y el efecto hiperglucemiante es
leve17. La combinación de ácido nicotínico y estatinas ha mostrado buenos
resultados en cuanto a eficacia y seguridad18. No se dispone actualmente su
comercialización en España.
OBJETIVOS DE CONTROL LIPÍDICO

Tras los resultados de los últimos ensayos clínicos con estatinas, las guías
clínicas del Programa Americano de Educación sobre Colesterol (NCEP-AT-
PIII)14 y de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)19 recomiendan unos
objetivos más estrictos de control de colesterol en pacientes con diabetes.
El perfil lipídico deseable en pacientes con DM es el siguiente:
cLDL: < 100 mg/dl en prevención primaria
< 70 mg/dl en prevención secundaria
cHDL: > 40 mg/dl en varones
> 50 mg/dl en mujeres
TG: < 150 mg/dl
PAUTAS DE ACTUACIÓN
Las MTE han de aplicarse, de manera individualizada, a todos los diabé-
ticos con dislipemia. Son especialmente importantes en los pacientes con
dislipemia aterógena o síndrome metabólico asociados.
51
1. Orden de prioridades en el control lipídico
1) Colesterol LDL:
a. Pacientes de “muy alto riesgo”: DM y ECV conocida. Deben tratarse
con dosis adecuadas de estatinas, para conseguir el objetivo de cLDL
< 70 mg/dl. Como tratamiento opcional, se podría valorar el uso de
ezetimiba asociada a la dosis máxima de estatinas, en el caso de que
no se alcanzara el objetivo terapéutico o bien se presenten efectos
indeseables dosis dependientes (elevaciones de transaminasas).
b. Pacientes de “alto riesgo”: DM sin ECV conocida con alguno de los
siguientes criterios:
a. mayores de 40 años
b. presencia de otro factor de riesgo (FR) cardiovascular.
c. DM de larga evolución (> 20 años)
Deben tratarse con dosis adecuadas de estatinas, para conseguir el
objetivo de cLDL < 100 mg/dl. Como tratamiento opcional, se puede
considerar el uso de ezetimiba con las mismas consideraciones que
en el apartado anterior.
Pacientes de “moderado-alto riesgo”: menores de 40 años, con DM de
corta evolución, sin complicaciones crónicas y ausencia de otros FR:
Deben tratarse con dosis adecuadas de estatinas, para conseguir el
objetivo de cLDL < 130 mg/dl
2) Colesterol HDL:
a. Pacientes de “muy alto o alto riesgo”: iniciar tratamiento farmacológico
si cHDL bajo: < 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl en mujeres.
a. HDL bajo asociado a hipertrigliceridemia: fibratos.
b. cHDL bajo aislado: el tratamiento de elección es el ácido
nicotínico; como no esta disponible, se puede utilizar fibra-
tos.
b. Pacientes de “moderado-alto riesgo”: inicialmente MEV y añadir fár-
macos si no se logra el objetivo.
3) Triglicéridos:
a. Mejorar control glucémico.
b. El tratamiento farmacológico está indicado si TG > 400 mg/dl y es
opcional entre 200 y 400 mg/dl. Los fármacos de elección son los
fibratos.
4) Hiperlipemia Combinada:
a. Mejorar control glucémico.
52
b. Si predomina la hipercoleserolemia el fármaco de elección son las

estatinas. Si predomina la hipertrigliceridemia el fármaco de primera
elección son los fibratos. Si no se consigue un control adecuado debe
instaurarse tratamiento combinado con estatina y fenofibrato.
c. Pacientes con mayor riesgo de rabdomiolisis (ancianos, insuficiencia
renal), considerar la asociación de estatina con fibrato. Debe realizarse
con mucha cautela.
2. Evaluación analítica
Determinar: Colesterol total, cHDL y Triglicéridos.
Cálculo de cLDL mediante la fórmula de Friedewald:
CT – (cHDL+TG/5) (mg/dl). No aplicarla si TG>300 mg/dl
Periodicidad
Despistaje de dislipemia: anual.
Monitorización de la respuesta a los cambios de tratamiento: a los 4-6
meses para las estatinas y a las 3-4 semanas para ezetimiba.
Seguimiento: anual.
BIBLIOGRAFÍA
1. Faure E, Calvo F. Componentes y prevalencia de la dislipemia diabética. Endocrinol Nutr

2003;50(Supl 3):24-8.
2. Real JT, Ascaso JF. Fisiopatología de la dislipemia diabética. Endocrinol Nutr 2003;50(Supl 3):
29-34.
3. Juan HD, Bueno H. ¿Tiene el paciente con diabetes tipo 2 un riesgo equivalente al del pacien-
te con enfermedad coronaria establecida? Endocrinol Nutr 2003;50(Supl 3):3-7.
4. Miettinen H, Lehto S, Salomaa V, Mahonen M, Nicmela M, Haffner SM, et al. Impact of diabe-
tes on mortality after the first myocardial infarction. Diabetes Care 1998;21:69-75.
5. Gustafsson I, Hildebrandt P, Seibaek M, Melchior T, Torp-Pedersen C, Kober L, et al. Long-
term prognosis of diabetic patients with myocardial infarction: relation to antidiabetic treatment
regimen. Eur Heart J 2000;21:1937-43.
6. National Cholesterol Education Program Expert Panel. Third Report of the National Choleste-
rol Education Program (NCEP). Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults (ATPIII). NIH publication. Bethesda: National Heart, Lung and Blood
Institute, 2001. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol.
7. Stevens RJ, Kothari V, Adler AI, Stratton IM. The UKPDS risk engine: a model for the risk of
coronary heart disease in type 2 diabetes (UKPDS 56). Clin Sci (Lond) 2001;101:671-9.
8. Kothari V, Stevens RJ, Adler AI, et al. UKPDS 60: risk of stroke in type 2 diabetes estimated by
the UK Prospective Diabetes Study risk engine. Stroke 2002;33:1776-81.
53
9. Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, Brunzell JD, Chiasson JL, Garg A, et al. Evidence-based nu-
trition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related
complications. Diabetes Care 2002;25:148–98.
10. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R. MRC/BHF Heart Protection Study of cho-
lesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-contro-
lled trial. Lancet 2003; 361:2005-16.
11. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ. Primary
prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative
Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet
2004;364:685-96.
12. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, et al. Intensive ver-
sus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350:
1495–1504.
13. Nissen SE. High-dose statins in acute coronary syndromes. JAMA 2004;292:1365-7.
14. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, Hunninghake DB, et al: Implica-
tions of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Pa-
nel III guidelines. Circulation 2004;110:227–39. www.nhbli.nih.gov/guidelines/cholesterol/
atp3upd04.htm
15. Robins SJ, Rubins HB, Faas FH, Schaefer EJ, Elam MB, Anderson JW, et al. Insulin resis-
tance and cardiovascular events with low HDL cholesterol : the Veterans Affairs HDL cholesterol
Intervention Trial (VAHIT). Diabetes Care 2003;26:1513-7.
16. Ballantyne, CM. Ezetimibe: efficacy and safety in clinical trials. Eur Heart J Supplements
2002; 4 (Supp J):J9-J18.
17. Grundy SM, Vega GL, McGovern ME, Tulloch BR, Kendall DM, Fitz-Patrick D, et al. Efficacy,
safety, and tolerability of once-daily niacin for the treatment of dyslipidemia associated with type
2 diabetes: results of the Assessment of Diabetes Control and Evaluation of the Efficacy of Nias-
pan trial. Arch Intern Med 2002;162:1568–76.
18. Zhao XQ, Morse JS, Dowdy AA, et al. Safety and tolerability of simvastatin plus niacin in pa-
tients with coronary artery disease and low high-density lipoprotein cholesterol (the HDL Athe-
rosclerosis Treatment Study). Am J Cardiol 2004;93:307-12.
19.American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care
2005;28:S4-S36.
RECURSOS EN INTERNET:
http://care.diabetesjournals.org/content/vol28/suppl_1/
http://www.lipidsonline.org
54
Evidencia del beneficio de la
antiagregación y pautas de actuación
José Ignacio Fernández Navarro

y Santiago Gras Balaguer
Evidencia del beneficio de la antiagregación y pautas de actuación
INTRODUCCIÓN
La población diabética tiene una mortalidad cardiovascular 2-4 veces ma-

yor que la población general. Presenta alteraciones en la función plaquetaria
que favorecen la trombosis: aumento del recambio plaquetario, tendencia a
la agregación y aumento de la síntesis de tromboxano, un potente vasocons-
trictor y proagregante plaquetario.
El objeto de este capítulo es revisar las evidencias científicas actuales a
favor y en contra del tratamiento antiagregante en la diabetes mellitus, tanto
en prevención primaria como secuandaria.
FÁRMACOS ANTIAGREGANTES Y MECANISMOS DE ACCIÓN
El antiagregante recomendado en todas las guías clínicas es la aspirina. El

clopidogrel se recomienda como alternativa en caso de alergia o intolerancia
a la aspirina. Los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa están indicados en
circunstancias muy concretas. La eficacia de otros antiagregantes (trifusal,
dipiridamol, picotamida) dispone de menor soporte científico para recomen-
dar su uso generalizado.
La aspirina a dosis bajas inhibe la producción de tromboxano por las
plaquetas al bloquear de modo irreversible la ciclooxigenasa. La ticlopidina y
el clopidogrel inhiben la activación plaquetaria inducida por el ADP. Los blo-
queadores del receptor glicoproteico IIb/IIIa impiden la unión del fibrinógeno
a las plaquetas y su consiguiente activación.
EVIDENCIAS DEL BENEFICIO DE LA ANTIAGREGACIÓN
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Las principales recomendaciones de antiagregación se basan en el estu-
dio ATTC1. Se trata de un metaanálisis publicado en el año 2002 que analiza
los resultados de 287 estudios publicados hasta 1997, incluyendo a 135.000
pacientes. Los estudios revisados recogen 195 ensayos clínicos controlados
y aleatorizados sobre los efectos del tratamiento antiagregante en la preven-
57
ción de nuevos episodios cardiovasculares en pacientes de alto riesgo (an-

tecendentes de enfermedad cardiovascular y otros grupos de riesgo como
la población diabética).
La reducción relativa del riesgo (RRR) de padecer algún nuevo episodio
cardiovascular con el tratamiento antiagregante se aproxima al 20% en la to-
talidad de los grupos, mientras que es del 22% en el subgrupo de alto riesgo
en el que están incluidos los pacientes con diabetes (tabla 1).
Tabla 1
Resultados del estudio Antithrombotic Trialists’ Collaboration.

Prevención Secundaria
N= 135.000 RRR RAR(IC 95) NNT (IC 95)

195 ECCA /100 casos /1000 casos
Pacientes con IM previo (seguimiento de 2,5 años)
Riesgo de IM, Ictus o muerte de

21% 36% (26-46) 28 (38-22)
causa cardiovascular
Pacientes con ACV/AIT previo (seguimiento de 2,5 años)
Riesgo de IM, Ictus o muerte

17% 36% (24-48) 28 (42-21)
CVS
Pacientes con Alto riesgo* (seguimiento de 2 años)
Riesgo de IM, Ictus o muerte de

22% 22% (16-28) 45 (62-36)
causa cardiovascular
Estudio ATTC (BMJ, 2202; 324:71-86)
ECCA= ensayo clínico controlado aleatorizado. CVS= Cardiovascular. IM= Infarto de Miocardio. ACV= Accidente cerebrovas-
cular. AIT= Ataque isquémico transitorio. IC= Intérvalo de confianza. RRR= Reducción relativa de riesgo. RAR= Reducción
absoluta de riesgo. NNT= Número necesario de pacientes a trata para evitar un evento
* diabéticos, angina estable o instable, fibrilación auricular, arteriopatía periférica, etc.
El análisis del subgrupo de pacientes diabéticos (n= 5.000) muestra una

RRR de 5,7%, más baja que en el conjunto de la población estudiada (tabla
2). Sin embargo, la mayoría de los subgrupos analizados presentan intervalos
de confianza muy amplios, lo que resta solidez a las conclusiones.
tabla 2
Resultados del estudio Antithrombotic Trialists’ Collaboration.
Prevención Secundaria en Diabetes (seguimiento de 2 años)
N= 5.000 RRR RRA (IC 95) NNT (IC 95)
195 ECCA /100 casos /1000 casos
Riesgo de IM, Ictus o muerte 6% 10% (29-(-9)) 104 (33-∞)

de causa cardiovascular
Estudio ATTC (BMJ, 2202; 324:71-86)
ECCA= ensayoclínico controlado aleatorizado. CVS= Cardiovascular. IM= Infarto de Miocardio. ACV= Accidente cerebrovas-
cular. AIT= Ataque isquémico transitorio. IC= Intérvalo de confianza. RRR= Reducción relativa de riesgo. RAR= Reducción
absoluta de riesgo. NNT= Número necesario de pacientes a trata para evitar un evento
58
Otro estudio, el ETDRS2, que incluyó 3.711 pacientes con diabetes y

retinopatía, pese a no analizar como objetivo primario la prevención car-
diovascular, permitió evaluar el efecto de la antiagregación sobre la ECV.
El 48% de los pacientes incluidos presentaba antecedentes de enfermedad
cardiovascular. La dosis de aspirina empleada en el grupo de tratamiento
fue de 650 mg/día. La mortalidad global y cardiovascular fue similar en el
grupo de aspirina y en el grupo control. El riesgo de infarto de miocardio fue,
en cambio, inferior en el grupo tratado con aspirina (RRR 15% IC 0.3-27%)
(tabla 3). La aspirina no incrementó el riesgo de hemorragia vítrea o retiniana
en pacientes con retinopatía diabética.
tabla 3
Estudio ETDRS. Prevención Mixta (Primaria y Secundaria) en pacientes con Diabetes y

retinopatía
N=3711 RRR RRA (IC 95) NNT (IC 95)

7 años /100 casos /1000 casos
Infarto Miocardio 15 23 (45-0.3) 43 (22-3285)
Mortalidad
NS NS NS
Cardiovascular
* Diabéticos con retinopatía. Estudio mixto prevención primaria y secundaria (50% antecedentes ECV)
El estudio CAPRIE3 incluyó 19.185 pacientes en prevención secundaria,

de los cuales el 20% presentaba diabetes, para comparar el tratamiento con
clopidogrel frente a 75 o 325 mg/día de aspirina. Clopidogrel redujo el riesgo
de episodios isquémicos recurrentes un 10,7% respecto a cualquier dosis de
aspirina y produjo menos episodios de hemorragia digestiva que la aspirina
(RRR = 25%). No obstante, la magnitud real del beneficio es incierta debido a
los amplios intervalos de confianza13 (tabla 4). Adicionalmente, el clopidogrel
mostró un beneficio superior en el subgrupo de pacientes con arteriopatía
periférica (RRR 22, 3%; NNT a 1 año 55-299) (fig 1).
tabla 4
Aspirina frente a Clopidogrel. Estudio CAPRIE
Aspirina Clopidogr RRR RRA/1000 NNT
Ictus, IM o muerte CV 115 (58-

10.7% 9.8% 10.7% 9 (17-0.1)
8647)
Ictus, IM, muerte CV o

17.7% 15.6% 11.7% 21 (44-(-3)) 48
hospitalización
Riesgo de aparición de episodios isquémicos recurrentes en pacientes tratados con AAS y clopidogrel tras 2 años de segui-
miento (CAPRIE, Lancet, 1996; 348:1329-39)
*Análisis post hoc en 3866 diabéticos (tasa anual de episodios) (Canon, Am J Cardiol, 2002; 90:760-2)
59
El estudio CURE4 realizado en 12.562 pacientes con angina inestable o

infarto sin elevación de ST incluyó un 22% de pacientes con diabetes. Su
objetivo fue comparar el efecto de la adición de clopidogrel o placebo al
tratamiento con aspirina. La adición de clopidogrel redujo el riesgo de ictus,
infarto de miocardio y muerte cardiovascular (RR = 0,80 IC 0.72-0.90), pero
con mayor riesgo de hemorragia importante (RR = 1,38) aunque los episo-
dios de sangrado mortal o ACV hemorrágico no fueron más frecuentes en
dicho grupo.
Reducción del Riesgo relativo en paciente con Aspirina frente a los tra-
tados con Clopidogrel
figura1
Reducción del riesgo relativo (%)
Ictus
IM
APP
Todos los pacientes
-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40

Mejor con ácido acetilsalicílico Mejor con clopidogrel
Reducción del riesgo relativo e IC del 95% según el subgrupo de enfermedad.
IM = infarto de miocardio; APP = arteriopatía periférica. IC = Intervalo de confianza.
CAPRIE, Lancet, 1996; 348:1329-39
PREVENCIÓN PRIMARIA
60
La eficacia de la antiagregación plaquetaria sobre la ECVS se ha evaluado

tambien en diferentes ensayos clínicos controlados.
En el Physicians Health Study5 se incluyeron 22.071 médicos varones
de 40-84 años de los cuales 533 presentaban diabetes sin antecedentes
de IAM, ictus o Accidentes Isquémicos Tansitorios (AIT), tratados con 325
mg/día de Aspirina o placebo y seguidos durante 5 años. El análisis post-hoc
del subgrupo de diabéticos demostró una tasa de IAM del 4% en el grupo
tratado con aspirina frente el 10% en el grupo tratado con placebo (RRR
59% NNT 10-65).
Otro estudio, el HOT6, aleatorizó a 19.193 pacientes de 50-80 años de los
cuales 1.501 eran diabéticos, a recibir tratamiento con 75 mg/día de aspirina
o placebo. La administración de aspirina redujo los eventos CVS (RRR 15%)
y de IAM (RRR 36%) (tabla 5).
tabla 5
Beneficios de la antiagregación en Prevención primaria. resultados del metaanálisis de
5 estudios
Odds Ratio (IC 95%)
Estudio AAS (*) Control (*)
IM fatal y no fatal
BMD 169/3429 88/1710 0.96 (0.73-1.24)
PHS 163/11037 266/11034 0.61 (0.50-0.64)
HOT 82/9399 127/9391 0.64 (0.49-0.85)
TPT 83/1268 107/1272 0.76 (0.57-1.03)
PPP 26/2226 35/2269 0.75 (0.45-1.26)
Total 523/27359 623/25676 0.72 (0.60-0.87)

Metaanálisis 5 estudios AAS en prevención primaria Hayden M, et al. Ann Intern Med, 2002; 136:161-172
Finalmente el estudio PPP7 incluyó a 4.495 pacientes mayores de 50 años

(742 con diabetes) con al menos uno de los siguientes factores de riesgo
CVS: edad>65 años, diabetes, HTA, obesidad, hiperlipidemia o anteceden-
tes de enfermedad cardiovascular precoz. Evaluó el efecto de 75 mg/día de
aspirina frente a placebo con un seguimiento medio de 4 años. La tasa de
ictus, IAM, o muerte CVS fue del 2% en el grupo de aspirina frente a 2.8%
en el grupo control (RR=0.71 IC95% 0.48-1.04). La mortalidad global fue de
2.8% en el grupo de aspirina frente a 3.4% en el grupo control (RR= 0.81
IC95% 0.58-1.13) (Tabla 6).
tabla 6
Resultados después de 4 años Aspirina Grupo control RR RR (IC95)
Ictus, Infarto o muerte CV 2,0% 2,8% 0.71 0.48-1.04
Mortalidad global 2,8% 3,4% 0.81 0.58-1.12
61
EFECTOS ADVERSOS DE LA ANTIAGREGACION
Los efectos adversos que se deben considerar en el tratamiento con as-

pirina son la hemorragia digestiva o de otra localización, el ACV hemorrágico,
el riesgo de empeoramiento de la función renal o de la retinopatía diabética,
o la aparición de alergia o intolerancia.
En el metaanálisis del estudio ATTC1 se observó un incremento del riesgo
relativo de hemorragia extracraneal importante de un 60% (OR 1.6 IC 1.4-
1.8), y un incremento del riesgo absoluto de 4‰ en un periodo de 2,5 años
en el grupo tratado con antiagregantes (habitualmente aspirina).
La tasa estimada de incidencia de hemorragia digestiva en sujetos de
edad media tratados con aspirina durante 5 años se aproxima a 2-4‰, pu-
diendo aumentar a 4-12‰ en sujetos de edad avanzada8,9.
La tasa estimada de incidencia de ACV hemorrágico en sujetos tratados
con aspirina durante 5 años se aproxima 0.2‰5,10,11.
Los metaanálisis que han estudiado los efecto de la dosis de aspirina
sobre la incidencia de hemorragia digestiva no han encontrado diferen-
cias entre los grupos que utilizaban dosis altas (>300mg/día) o dosis bajas
(<300mg/día). Sin embargo, al menos un estudio prospectivo y aleatorizado
(UK-TIA trial)12 ha mostrado que el riesgo de sangrado es mayor con 1.200
mg/día de aspirina que con 300 mg/día. Finalmente en un análisis de subgru-
pos del estudio CURE4 se observa un incremento dosis dependiente de la
incidencia de hemorragia digestiva grave cuando se incrementa la dosis de
aspirina de 75 a 300 mg/día.
DOSIS DE ASPIRINA
Dado que el ATTC1 encontró que los 12 ensayos que empleaban 75-150
mg/día de aspirina produjeron el mismo beneficio CVS que los 19 ensayos
que utilizaban 150-325 mg/día, es preferible utilizar dosis mínimas de aspiri-
na para limitar la toxicidad gastrointestinal y los potenciales efectos adversos
de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas sobre la función renal o de
control de la presión arterial.
62
BIBLIOGRAFÍA
1 Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of an-
tiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients.
BMJ. 2002 Jan 12;324(7329):71-86.
2 Aspirin effects on mortality and morbidity in patients with diabetes mellitus. Early Treatment
Diabetic Retinopathy Study report 14. ETDRS Investigators. JAMA. 1992 Sep 9;268(10):1292-
300.
3 Cannon CP; CAPRIE Investigators. Effectiveness of clopidogrel versus aspirin in preventing
acute myocardial infarction in patients with symptomatic atherothrombosis (CAPRIE trial).
Am J Cardiol. 2002 Oct 1;90(7):760-2.
4 Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK; Clopidogrel in Unstable Angina
to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in pa-
tients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med. 2001 Aug
16;345(7):494-502.
5 Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians’ Health Study. Steering Com-
mittee of the Physicians’ Health Study Research Group. N Engl J Med. 1989 Jul 20;321(3):129-
35.
6 Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, Menard J, Rahn KH,
Wedel H, Westerling S. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in pa-
tients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomi-
sed trial. HOT Study Group. Lancet. 1998 Jun 13;351(9118):1755-62.
7 Sacco M, Pellegrini F, Roncaglioni MC, Avanzini F, Tognoni G, Nicolucci A; PPP Collaborative
Group. Primary prevention of cardiovascular events with low-dose aspirin and vitamin E in type
2 diabetic patients: results of the Primary Prevention Project (PPP) trial. Diabetes Care. 2003
Dec;26(12):3264-72.
8 Roderick PJ, Wilkes HC, Meade TW. The gastrointestinal toxicity of aspirin: an overview of ran-
domised controlled trials. Br J Clin Pharmacol. 1993 Mar;35(3):219-26. Review.
9 Dickinson JP, Prentice CR. Aspirin: benefit and risk in thromboprophylaxis. QJM. 1998
Aug;91(8):523-38. Review.
10 Peto R, Gray R, Collins R, Wheatley K, Hennekens C, Jamrozik K, Warlow C, Hafner B,
Thompson E, Norton S, et al. Randomised trial of prophylactic daily aspirin in British male doc-
tors.
Br Med J (Clin Res Ed). 1988 Jan 30;296(6618):313-6.
11 Thrombosis prevention trial: randomised trial of low-intensity oral anticoagulation with warfa-
rin and low-dose aspirin in the primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased
risk. The Medical Research Council’s General Practice Research Framework. Lancet. 1998 Jan
24;351(9098):233-41.
12 Slattery J, Warlow CP, Shorrock CJ, Langman MJ. Risks of gastrointestinal bleeding during
secondary prevention of vascular events with aspirin--analysis of gastrointestinal bleeding du-
ring the UK-TIA trial. Gut. 1995 Oct;37(4):509-11.
63
Evidencia en los cambios en el estilo
de vida y pautas de actuación
Alejandro Navarro Adam y Susana Tenes Rodrigo

Evidencia en los cambios en el estilo de vida y pautas de actuación
INTRODUCCIÓN
La dieta y el ejercicio son medidas muy importantes para el control de la

diabetes. La falta de realización de ambas se debe en parte a los insuficien-
tes conocimientos nutricionales y de los efectos del ejercicio por parte de los
pacientes y de los profesionales, y a la falta de individualización de ambos.
DIETA 1, 2
Objetivos:
– Conseguir y mantener los objetivos metabólicos recomendados, inclu-
yendo concentraciones de glucosa, HbA1c, colesterol LDL, HDL y trigli-
céridos.
– Control de la presión arterial y del peso corporal.
Recomendaciones alimentarias generales:

– Tener en cuenta las preferencias y estilo de vida del paciente. Mantener
una alimentación variada.
– Adecuar la ingesta de calorías al gasto energético y al mantenimiento de
un peso adecuado.
– Reducir el consumo de grasas saturadas y colesterol.
– Aumentar el consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono comple-
jos, fibra y vitaminas.
– Reducir el consumo de sal.
– Moderar el consumo de alcohol.
Recomendaciones en situaciones específicas:

– En niños con diabetes tipo 1 se debe llevar a cabo un aporte energético
que permita un crecimiento y desarrollo normales.
– En el embarazo y lactancia el aporte de energía y nutrientes debe incre-
mentarse en un 30% aproximadamente.
67
– La distribución de hidratos de carbono, debe adecuarse al régimen espe-

cífico de insulinoterapia o tratamiento hipoglucemiante para prevenir la
aparición de hipoglucemias.
– En personas ancianas con diabetes, los requerimientos energéticos son
más bajos que en personas jóvenes pero el riesgo de desnutrición es
más elevado debiendo prevenirse la misma, ya que el bajo peso en este
grupo se relaciona con una mayor morbi mortalidad.
HIDRATOS DE CARBONO (HC):

Se recomienda que los carbohidratos junto con las grasas monoinsatu-
radas constituyan el 60-70% del total de la ingesta. Es más importante la
cantidad total de carbohidratos en una ingesta que el tipo o la fuente de los
mismos. Aún así se recomienda reducir la ingesta de azucares refinados en
beneficio de HC procedentes de cereales, frutas, vegetales y leche desna-
tada. Aunque el uso de HC de bajo índice puede ser más adecuado para no
aumentar la glucemia postprandial, no existe suficiente evidencia para reco-
mendar este tipo de dietas.
El consumo de fibra (24-30 g/día) en un diabético debe ser el mismo que
para la población general.
Los edulcorantes acalóricos (sacarina, aspartamo, acesulfamato potásico
y sucralosa) son seguros y pueden ser incluidos en la alimentación del dia-
bético.
PROTEÍNAS:
Se aconseja ingesta del 15-20% del total calórico si la función renal es
normal.
En caso de microalbuminuria persistente se recomienda una reducción
discreta de la ingesta proteica (< 1 g/Kg/día) y en caso de nefropatía estable-
cida la reducción debe ser < 0.8 g/Kg/día.
GRASAS:
Se recomienda que el consumo de grasas monoinsaturadas más HC
constituyan el 60-70% del total de la ingesta. El porcentaje de grasas sa-
turadas debe ser inferior al 10% de la ingesta calórica total y se aconseja
ingerir un 10% de grasa poliinsaturada, principalmente en forma de pescado
2-3 veces a la semana como fuente de poliinsaturados omega-3. Si el LDL-
c es mayor o igual a 100 mg/dl se recomienda que el consumo de grasas
saturadas sea del 7%. También se recomienda reducir el consumo de ácidos
grasos de conformación trans ya que aumentan el LDL-C y disminuyen el
HDL-C. La ingesta de colesterol total debe ser inferior a 300 mg/ día o a 200
mg/día si el LDL colesterol es mayor o igual a 100 mg/dl.
68
Dietas bajas en grasas durante largo tiempo contribuyen a una pérdida

moderada de peso y mejoran el perfil lipídico.
MICRONUTRIENTES (VITAMINAS Y MINERALES):

Existen datos contradictorios respecto al beneficio de la suplementación
farmacológica con antioxidantes y otras vitaminas sobre la protección car-
diovascular y cáncer. Por el contrario una dieta rica en vitaminas ha demos-
trado un claro beneficio cardiovascular y en la prevención del cáncer.
Se recomienda un suplemento de 1.000-1.500 mg de calcio al día en per-
sonas mayores para prevenir la osteoporosis en la población general, sin que
se hayan demostrado beneficios adicionales en la población diabética.
ALCOHOL:
Su consumo debe limitarse a < 30 g/d en varones y <20 g/d en mujeres,
salvo contraindicación expresa. Para reducir el riesgo de hipoglucemias
debe ser consumido junto a la comida.
DIETA LIBRE O PERSONALIZADA:

La tendencia actual no es el establecimiento de una dieta estricta sino
una “dieta libremente planificada” una vez el paciente ha recibido el adies-
tramiento adecuado.
La estrategia de dietas por equivalencias o por intercambios es la más
aceptada. Consiste en planificar diariamente unas cantidades de alimentos
representantes de grupo según las calorías y el reparto calórico prefijado, y
adjuntar unas tablas de equivalencias que permiten la sustitución de unos
alimentos por otros. Las equivalencias pueden expresarse en unidades de
intercambio (dietas por intercambios o raciones) o gramos (dietas por equi-
valencias). Un intercambio es la cantidad de alimento que contiene 10 g de
cada uno de los nutrientes energéticos.
Los alimentos se clasifican en seis grupos: 1) lácteos, 2) alimentos pro-
teicos, 3) alimentos hidrocarbonados: cereales, legumbres y tubérculos, 4)
frutas, 5) verduras y hortalizas, 6) grasas.
EJERCICIO
Las personas que mantienen un estilo de vida físicamente activo presen-

tan menores tasas de mortalidad que sus homónimos sedentarios y cuando
se modifica el estilo de vida sedentario a un estilo de vida físicamente activo
se ha observado una reducción significativa de las tasas de mortalidad3,4.
69
Dado que se ha atribuido el aumento actual en la prevalencia de diabetes

tipo 2 a la reducción de la actividad física, su introducción en la población
general es muy importante para prevenir la diabetes tipo 25.
En la diabetes presenta beneficios adicionales6. La realización de ejercicio
físico durante al menos 6-12 meses mejora los niveles de hemoglobina glu-
cosilada en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y junto con la dieta permite
alcanzar un control glucémico adecuado en un 10-20% de los pacientes con
diabetes y una pérdida del 5-7% del peso inicial.
Su integración en el régimen terapéutico de la diabetes dependerá de
muchos factores tales como el tipo de diabetes, tipo y dosis de insulina o
Anti diabéticos Orales, valores de glucemia previos, presencia de complica-
ciones y la intensidad, duración y tipo de ejercicio.
En la población con diabetes tipo 2 permite reducir la dosis del tratamien-
to farmacológico por lo que su realización esta recomendada en todos los
pacientes.
En el paciente con diabetes tipo 1 el ejercicio debe integrarse dentro del
esquema terapéutico del mismo, por lo que su prescripción debe realizarse
de forma individualizada.
EVALUACIÓN PREVIA:
Antes de empezar un programa de ejercicio debe realizarse una evalua-
ción completa del paciente con especial énfasis en el control glucémico,
complicaciones microvasculares, neuropatía y complicaciones macrovascu-
lares. En pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica, es recomenda-
ble la realización de una prueba de esfuerzo previo al inicio de un programa
de actividad física. En pacientes con retinopatía proliferativa no estabilizada
o con nefropatía avanzada el ejercicio físico puede estar contraindicado. En
pacientes con neuropatía autonómica el ejercicio físico pueden desencade-
nar hipoglucemias graves por lo que debe advertirse al paciente de este ries-
go. En pacientes con neuropatía periférica y riesgo de pie diabético, deben
limitarse los ejercicios que supongan un riesgo para la aparición de úlceras,
por ejemplo, correr.
Precauciones:
Se aconseja 5-10 minutos de calentamiento previo de baja intensidad y
otros 5-10 minutos de recuperación tras el ejercicio con estiramientos para
evitar lesiones y devolver la situación previa cardiovascular.
El principal riesgo del ejercicio es la hipoglucemia, la hiperglucemia y el
agravamiento de las complicaciones. Para realizar ejercicio hay que tener el
mejor control glucémico posible. Las precauciones generales son:
– Control de glucemia antes, durante y después del ejercicio.
– Evitar inyectar la insulina en las zonas que serán requeridas durante el
ejercicio.
70
– Llevar Hidratos de Carbono de absorción rápida para uso en caso de

hipoglucemia.
– Consumo de líquidos antes, durante y después del ejercicio.
– Cuidado adecuado de los pies y revisión de los mismos al finalizar el
ejercicio.
– Realizar el ejercicio acompañado y evitar sitios alejados o solitarios.
– Evitar hacer ejercicio con frío o calor extremos y durante periodos de
descontrol metabólico.
– Llevar placa identificativa de su condición de diabetes.
Además en los diabéticos tipo 1:

– Aumentar la ingesta de hidratos de carbono antes del ejercicio, durante
el mismo (cada 30 minutos) y hasta 24 h después en función de la inten-
sidad y duración.
– Programar el ejercicio evitando los picos de máxima acción de la insulina.
– Disminuir la dosis de insulina en función del tipo, duración e intensidad
del ejercicio y de la experiencia individual ya que la respuesta al ejercicio
varía mucho de unas personas a otras.
TIPO DE EJERCICIO:
La elección debe basarse en preferencias personales, evitando en pa-
cientes con medicación hipoglucemiante los deportes de riesgo (alpinismo,
submarinismo...).
Las actividades más aconsejables son las que utilizan varios grupos mus-
culares, rítmicas y aeróbicas (correr, nadar...).
INTENSIDAD, DURACIÓN Y FRECUENCIA:

Intensidad: para alcanzar los mayores beneficios cardiovasculares y
mejorar el control metabólico la intensidad debe estar entre el 60-80% de
la frecuencia cardiaca máxima. En caso de enfermedad vascular reducir la
intensidad al 50-60%. No realizar ejercicio con TAS > 200 mm Hg.
Duración: debe ser inversamente proporcional a la intensidad del ejerci-
cio; se aconseja ejercicio de 20-60 minutos. Sesiones de mayor duración en
diabéticos tipo 1 se tendrán que acompañar de suplementos de hidratos de
carbono. En diabéticos tipo 2 que deseen perder peso las sesiones pueden
ser de mayor duración.
Frecuencia: para mejorar la sensibilidad a la insulina y el control metabóli-
co la frecuencia mínima es de tres días no consecutivos a la semana, e ideal-
mente cinco días por semana. En la diabetes tipo 2 el beneficio del ejercicio
sobre los valores de glucemia persiste durante 12 h. y hasta un máximo de
72 horas tras el ejercicio.
71
TABACO
Varios estudios prospectivos de cohorte sugieren que el tabaquismo se

asocia al desarrollo de diabetes. Así en el Nurses’ Health Study se siguió a
114.247 mujeres durante 8 años confirmándose 2.333 casos de diabetes 2
siendo el riesgo relativo de padecer diabetes en fumadoras de más de 25
cigarrillos/día de 1,42 (IC 95%) lo que sugiere una asociación moderada en-
tre tabaquismo y ulterior desarrollo de diabetes.
El tabaco se relaciona con mayor distribución de grasa en el hemicuerpo
superior lo que supone un aumento de la resistencia a la insulina. También
se ha postulado que la nicotina podría interferir en la acción de la insulina,
encontrándose en algunos estudios peor control metabólico en los diabéti-
cos tipo 1 fumadores.
El UKPDS demostró que el tabaquismo junto a las concentraciones ele-
vadas de cLDL y disminuidas de cHDL y la presión arterial sistólica fueron los
predictores modificables más potentes de infarto agudo de miocardio (IAM)
e ictus7,8
Respecto a las complicaciones microvasculares, varios estudios longitu-

dinales y transversales han demostrado que el tabaquismo aumenta el riesgo
de aparición y progresión de microalbuminuria y el deterioro de la función
renal tanto en diabetes tipo 1 como tipo 2. De igual forma, también se consi-
dera factor de riesgo para el desarrollo y progresión de neuropatía.
Intervención para la deshabituación tabáquica: se aconsejan las mismas
pautas que en los sujetos no diabéticos ya que hasta la fecha no hay pruebas
de que la farmacoterapia tenga un impacto específico sobre los fumadores
diabéticos.
BIBLIOGRAFÍA
1
American Diabetes Associaton. Nutrition Principles and recommendations in diabetes.. Diabe-
tes Care vol 27Supplement I, January 2004
2
Moore H, Summerbell C, Hooper L, Cruickshank K, Vyas A, Johnstone P, Ashton V, -Kopelman
P. Dietary advice for treatment of type 2 diabetes mellitus in adults. The -Cochrane Database of
Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD004097.pub3. DOI:10.1002/
14651858.CD004097.pub3.
3
Lee IM, Paffenbarger RS Jr. Do Physical activity and phisical fitness avert premature mortality?
En : Holloszy JO, editor. Ecercise and sports sciencies reviews. Baltimore: Willimas and Wilkins,
1996;p. 135-71.
72
4
Paffanbarguer RS Jr, Kampert JB, Lee IM, et al. Cahnges n physical activity and other lifeway
patterns influencing longevity. Med sci Sports Exerc. 1994;26:857-65
5
Helmrich SP, Ragland DR, Leung RW, et al. Physical activity and reducted occurrence of non
insulindependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1991;325;147-52.
6
Gang Hu, Pekka Jousilahi, Noel C. Baengo, Qing Qiao, Timo Lakka et al.
Physical Activity, Cardiovascular Risk Factors, and mortality among finnish adults with
diabetes.Diabetes Care 28:799-805,2005.
7
Stevens RJ, Kothari V, Adler AI, Stratton IM. The UKPDS risk engine: a model for the risk of co-
ronary heart disease in type 2 diabetes (UKPDS 56). Clin Sci (Lond) 2001;101:671-9.
8
Lee IM, Paffenbarger RS Jr. Do Physical activity and phisical fitness avert premature mortality?
En : Holloszy JO, editor. Ecercise and sports sciencies reviews. Baltimore: Willimas and Wilkins,
1996;p. 135-71.
73
Cumplimiento en diabetes mellitus
Vicente Gil-Guillen,
Concepción Carratalá-Munuera
y José Mateo
75
DEFINICIÓN E IMPORTANCIA DEL CUMPLIMIENTO
Se define cumplimiento como el grado en que el comportamiento de una

persona en términos de tomar la medicación, seguir una dieta o asumir cam-
bios en el estilo de vida, coincide con los consejos médicos o de salud. El
término cumplimiento en ocasiones se relaciona a connotaciones paternalis-
tas en la relación con el paciente por lo que se han propuesto otros términos
sinónimos como adherencia u observancia terapéutica.
Se ha considerado que el cumplimiento o la adherencia del paciente con
el tratamiento, independientemente del tipo de enfermedad, es una cuestión
importante en la asistencia sanitaria, que involucra de igual forma a consu-
midores y prestadores de atención sanitaria.
La diabetes tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónica cuya elevada preva-
lencia va en aumento de forma continua en todo el mundo. El 6% de la po-
blación mundial padece esta enfermedad, considerada como un equivalente
de riesgo de cardiopatía isquémica. La American Diabetes Association reco-
mienda controles muy estrictos de la glucemia y de los factores de riesgo
cardiovascular. Todo esto requiere de un grado significativo de cumplimiento
del tratamiento por parte de los pacientes. Según Vermeire (2001), ni siquie-
ra uno de cada dos pacientes cumple las recomendaciones del tratamiento
de la forma en que se proponen.
El incumplimiento terapéutico (IT) constituye la principal causa de mal
control y debe evaluarse antes de modificar el tratamiento. Es el factor más
importante que provoca que los resultados que se obtienen en condiciones
ideales en los ensayos clínicos no se consigan en condiciones reales de
efectividad, y en gran parte, justifica que a pesar de los excelentes benefi-
cios de los tratamientos que existen en la actualidad en DM2, no se consiga
controlar esta patología en la práctica asistencial.
La investigación sobre CT toma relevancia en la década de los años 60
por la escuela canadiense de Epidemiología Clínica, pero este problema ya
se conocía desde el inicio de la Medicina. Así Hipócrates aconsejaba a sus
discípulos que llevaran cuidado cuando preguntaban a sus pacientes si cum-
plen, pues ellos iban a mentir para tener contentos a sus médicos.
Blackwell, a finales de los años 70 acuñó una frase muy importante que
sensibilizó a los médicos sobre el cumplimento de sus pacientes: “Mucho
tiempo esfuerzo y dinero se gastan en investigar nuevos medicamentos pero
nadie se preocupa si el paciente los toma o no”. Haynes-Sacket concluyeron
77
hace 30 años la famosa regla de los tercios en la medicación crónica: “un

tercio toma regularmente la medicación, un tercio la abandona y un tercio la
realiza parcialmente”.
El CT no es sólo a los fármacos sino también a las medidas higiénico
dietéticas. En el campo de la HTA se acepta que sólo entre el 10-30% realiza
correctamente los estilos de vida. Su abordaje también es muy antiguo. Así,
Maimonides indicó en el siglo XIII el siguiente consejo a sus discípulos: “Vive
cuerdamente, pues sólo una de cada mil personas muere de muerte natural;
el resto sucumbe a formas irracionales de vida”.
Las consecuencias sanitarias derivadas del IT son muy importantes. Así,
en la actualidad se acepta que se produce una disminución de la eficacia
y efectividad de las medidas terapéuticas con un aumento de la morbi-
mortalidad, debido a la modificación terapéutica sin evaluación previa del
cumplimiento se aumenta la probabilidad de aparición de efectos adversos,
reingresos hospitalarios, aumento de los costes.
Respecto a la Diabetes, dos protocolos de revisión Cochrane analizan el
efecto del ejercicios, las intervenciones psicológicas y cambios del estilo de
vida sobre el desarrollo de futuras complicaciones diabéticas (Boulé 2001,
Ismael 2001). Una revisión reciente (Renders 2001) establece la conclusión
de que las intervenciones profesionales multifacéticas pueden mejorar el
rendimiento de los profesionales de la salud en el tratamiento de pacientes
con diabetes.
DEL CUMPLIMIENTO A LA CONCORDANCIA
La palabra cumplimiento tiene connotaciones negativas. Sugiere ceder y

someterse a las prescripciones de los médicos. El proceso de seguimiento
del tratamiento y asesoramiento tiene muchas etapas y muchas oportuni-
dades para el incumplimiento, que incluyen: tardanza en la búsqueda de la
atención, no participación en programas de salud, inasistencia a consultas
e incapacidad para seguir los consejos de los médicos, no retirar los medi-
camentos de la farmacia. Además el incumplimiento puede ser intencional
o involuntario. En el concepto propio del incumplimiento reside algo moral
y psicológicamente imperfecto. El incumplimiento puede definirse como la
decisión informada de una persona a no cumplir con un tratamiento terapéu-
tico. El eje principal del modelo de concordancia es el paciente como aquel
que toma la decisión y la piedra angular es la empatía del profesional. La
concordancia indica el grado en que lo que el paciente piensa sobre lo que
se le pide concuerda con lo que el prestador de asistencia sanitaria piensa
que el paciente hace en realidad. (Vermeire, 2005). El cumplimiento y la con-
cordancia son sinónimos del término adherencia. Se pretende que el término
“cumplimiento” no incluya juicios de valor y que se refiera a un hecho y no a
un asunto de culpabilidad de quien prescribe, del paciente o del tratamiento.
(Haynes RB et al 2005).
78
MAGNITUD DEL PROBLEMA EN LA DM2 Y FORMAS DE INCUMPLIMIENTO
Los estudios que miden el CT en DM2 indican que el problema es muy

importante por su elevada magnitud como se observa en la tabla 1. Los
porcentajes de IT son mayores en las medidas higiénico dietéticas por la
dificultad que tienen muchos pacientes en su realización correcta.
Con respecto a las formas de IT existe una gran variedad y las más im-
portantes son:
No llevarse la prescripción médica tras la consulta, no adquirir la medi-
cación en farmacia, no renovar las recetas, no tomar la dosis diariamente,
tomar una dosis no recomendada, no tomar la medicación a las horas indi-
cadas, cambiar la medicación por otras. Todas estas formas justifican que el
CT parcial de la medicación sea el IT más frecuente en la práctica clínica.
tabla 1
Adherencia al tratamiento en pacientes con diabetes tipo 2
Medidas higiénico-dietéticas 10-50%
Hipoglucemiantes orales 40-85%
Insulina 60-80%
Antihipertensivos, hipolipemiantes: 40-90%
Abandonos hipoglucemiantes orales e
17,7%-63,4%
incumplimiento a citas
FACTORES PREDICTORES DE INCUMPLIMIENTO / MOTIVOS PARA INCUMPLIR
Ante un paciente incumplidor dos son las preguntas que se pueden plan-
tear: ¿Por qué incumplen los pacientes? ¿Cuáles son los motivos?. Los seis
grandes factores que influyen en el IT se describen en la tabla 2. Vamos a
analizar brevemente cada uno.
tabla 2
Factores que influyen en el incumplimiento terapéutico
El paciente como decisor razonado
El médico
La relación médico-paciente
El entorno
La percepción subjetiva sobre la gravedad de la enfermedad
El tipo de tratamiento
79
– El CT es un acto voluntario del paciente en el cual decide cómo va a

tomar un tratamiento tras recibir una información del profesional sanita-
rio. El paciente toma la decisión en función de sus actitudes, creencias,
opiniones, percepciones y si cree que el tratamiento no va a a mejorar su
salud, el paciente será un incumplidor. Este factor se encuadra dentro del
paradigma del “paciente como decidor razonado” y si el médico quiere
que este paciente cumpla debe de abordar esas creencias.
– Las características del médico son muy importantes para evitar el IT. Un
aspecto relacionado es el fenómeno del etiquetado, definido como una
reacción psicológica anormal en un paciente asintomático que tras una
prueba de cribado, le indican con una comunicación deficiente que tiene
diabetes. Un paciente con etiquetado puede incumplir de forma regular
el tratamiento o no acudir a las consultas de seguimiento. Para evitar el
etiquetado y mejorar el CT el médico debe transmitir confianza respecto
a sus capacidades técnicas y sus conocimientos, ser cálido, atento e
interesado y valorar las creencias o percepciones del paciente. Las pos-
turas dominantes y autoritarias en exceso favorecen el IT.
– La relación médico paciente es el principal valor predictivo de un buen
CT. Se realiza a través de una adecuada comunicación que facilita la
comprensión de la información por el paciente (escucha activa). Para ello
el clínico tiene que saber escuchar, no utilizar la jerga médica en la infor-
mación suministrada, realizar una comunicación eficaz, asegurarse que
sus pacientes han entendido el tratamiento, ser empático, motivador y
tomar decisiones de forma compartida. Si no se realiza así la información
existen estudios que indican que un 50-60% de pacientes entrevistados
al salir de la consulta habían entendido mal las indicaciones recibidas.
– Los factores del entorno también intervienen en el CT. Así se encuentra
una relación positiva entre vivir solo e IT. Un buen soporte social mejora
el CT y el mayor CT se da en familias que no son ni sobreprotectoras ni
distantes.
– Dentro de las características de la enfermedad se conoce que los pacien-
tes sintomáticos consiguen mayor CT y que la percepción subjetiva del
enfermo sobre la gravedad de la enfermedad mejora el CT.
– Con respecto a las características del tratamiento, existe una mayor
probabilidad de IT si el paciente ha tenido efectos secundarios, se le ha
indicado un tratamiento complejo con alto número de tomas, si es cró-
nico, y si es caro.
Los motivos de IT más frecuentes son: mejoría clínica, toma inadecuada

por su actividad habitual, abandono parcial por múltiples dosis, creencias
de que no es necesario tomarlo, presentar según su parecer hipoglucemias,
no poder asistir a consulta a recoger las recetas, no estar de acuerdo con
su médico, presentar efectos adversos, desconocimiento, tener miedo a la
medicación.
80
MÉTODOS PARA MEDIR EL CUMPLIMIENTO
Tradicionalmente se aceptan dos tipos de métodos: los directos e indirec-

tos. Los directos se basan en la determinación del fármaco o sus metabolitos
en sangre, orina u otros líquidos biológicos. Son sofisticados y caros y están
fuera de la práctica clínica. Los indirectos se basan en la entrevista clínica;
tienen como objetivo medir la conducta del paciente, son sencillos y fáciles
de realizar, por lo que se recomienda su utilización.
En la figura 1 se observa el algoritmo recomendado para medir el CT y
son 3 los métodos que se contemplan (tabla 3):
– Preguntas de Haynes-Sackett,
– Cuestionario de Morisky-Green,
– Recuento de comprimidos:
– En consulta
– Por teléfono
– En el domicilio
– Con dispositivos acoplados al envase (MEMS) .
tabla 3
Métodos indirectos de medición del cumplimiento
Recuento de comprimidos (RC)
(RC) Recuento de Número de comprimidos prescritos por el médico

= x 100
comprimidos Número de comprimidos tomados por el paciente
Buen cumplidor si RC entre el 80-110%
Haynes lo interpreta: Mal cumplidor si RC es < 80% (hipocumplidor) y >110% (hiper-
cumplidor)
Cuestionarios de entrevista clínica
- Pregunta de Haynes-Sackett o de cumplimiento autocomunicado

Comunicación del au- “La mayoría de los pacientes tiene dificultad en tomar todos los
tocumplimiento seg_n comprimidos todos los días. Usted tiene dificultad en tomar todos
Haynes-Sackett los suyos?”
- Test de Morisky-Green
“ Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?” SÍ NO
“ Toma los fármacos a la hora indicada?” SÍ NO
“Cuando usted se encuentra bien, deja alguna vez de tomarlos?” SÍ NO
“Y, si alguna vez le sienta mal, deja usted de tomar la medicación?” SÍ NO
(Una respuesta incorrecta califica de incumplidor. Se considera cumplidor si las cuatro preguntas son correctas)
81
INERCIA MÉDICA
Recientemente se ha indicado otro factor que puede influir negativamente

en el control de la DM2 denominado inercia clínica. Se define como una ac-
titud conservadora de los clínicos de no modificar el tratamiento a pesar de
saber que no se han alcanzado los objetivos terapéuticos. En la figura 1 se
especifica las preguntas que deben realizarse los clínicos ante un paciente
mal controlado.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN PARA INTEGRAR EL CUMPLIMIENTO EN LA PRÁCTICA

CLÍNICA
En la figura 2 se observa un protocolo general de actuación para valorar

el CT en la práctica clínica en donde se parte de un paciente que no está
bien controlado. Tal como se observa en la fig 3 hay que analizar las posibles
implicaciones entre control y CT. En dos estudios realizados en Alicante, se
observó que aproximadamente un tercio de los pacientes eran buenos cum-
plidores y presentaban buen control metabólico; ello se correspondía con
una situación lógica e ideal. En otro tercio eran pacientes mal cumplidores
y mal controlados en donde la solución era modificar el IT. En el tercio res-
tante hubo discrepancias de forma que habían pacientes que eran buenos
cumplidores y estaban mal controlados por lo que la solución era aumentar
la medicación y otros pacientes eran malos cumplidores y estaban mal con-
trolados por lo que la solución si el CT mejorase sería reducir la medicación.
ESTRATEGIAS QUE AUMENTAN EL CUMPLIMIENTO
Se acepta que las estrategias que modifican el IT en la DM2 tienen que

ser mixtas, es decir, combinar aumento de conocimientos con intervenciones
que modifican conductas. También concluyen que estas estrategias tienen
que ser mantenidas en el tiempo. De los metaanálisis consultados las es-
trategias que aumentan CT se observan en la tabla 4. La selección de las
intervenciones tienen que ser individualizadas en función del conocimiento
del paciente y para ello es fundamental que una vez se identifique el IT, se
aborden en la estrategia los motivos de incumplir sus factores predictores, y
las formas por las que incumple (fig 1).
82
tabla 4
Estrategias que aumentan la adherencia al tratamiento en la diabetes mellitus
Dar instrucciones orales o mejor por escrito
Simplificación del régimen terapéutico
Consejo estructurado
Educación diabetológica grupal
Recuerdos periódicos de la toma correcta
Asociar tomas a actuaciones diarias
Recompensas por el buen cumplimiento
Apoyos familiares y sociales
Favorecer la percepción de los beneficios terapéuticos
Favorecer la comprensión del régimen terapéutico
Minimizar los efectos adversos
Minimizar los costes por el paciente
Aumentar la sensación de bienestar emocional
Evitar el etiquetado
Cambios de las creencias en los pacientes
figura 1
Métodos de actuación para identificar el incumplimiento
del médico del paciente
Inercia médica Métodos indirectos basados en la entrevista médica

¿Por qué no se modifica el tra-
tamiento a pesar del mal control
terapéutico? Cumplimiento autocomunicado (Test de Haynes-Sacket)
“Antes de modificar, valorar el
cumplimiento del paciente”.
“Posible actitud conservadora
de los clínicos ante las gíuas Cumplidor Incumplidor
clínicas”.
“Creencias de que las cifras lími-
tes indican buen control o control Buen control metabólico Mal control metabólico
aceptable”.
“Valorar cifras de control y razo-
nes del cambio”. Recuento de cumplimiento o
“Utilización racional de los Situación ideal Test de Morisky-Green
fármacos y medidas higiénico-
dietéticas”.
Buen cumplidor Mal cumplidor
Modificación terapéutica “Valorar Protocolo de actuación para modificar el incumplimiento.

si ha habido inercia médica” “Valorar si ha habido inercia médica”
83
figura 2
Protocolo de actuación para integrar el cumplimiento terapéutico en la práctica clínica
el paciente no está bien controlado
Antes de modificar tratamiento, preguntar por el cumplimiento, tanto higiénico-dietético como farmacológico.
También hay que valorar si acude regularmente a las citas de seguimiento
Tras seleccionar el método para identificar el mal o buen cumplimiento, la situación es:
Si buen cumplidor Si mal cumplidor
Modificar el tratamiento y reforzar el - Valorar los motivos

buen cumplimiento - Analizar los factores predictores y la forma de incumplir
- Seleccionar una estrategia mixta para modificar el
incumplimiento de forma individualizada
figura 3
Relación entre grado de control y cumplimiento terapéutico
100% de diabéticos en la práctica clínica
Buen cumplidor y Mal cumplidor y Buen cumplidor y Mal cumplidor y

buen control DM mal control DM mal control DM buen control DM
30,8% 45,1% 31,8% 35,3% 17,8% 4,8% 19,6% 9,8%

Piñeiro García Piñeiro García Piñeiro García Piñeiro García
Situación lógica e Situación lógica y a

Discrepancias Discrepancias
ideal modificar
Hace falta más medicación Hace falta menos medicación

para conseguir el control si su complimiento mejorase
84
BIBLIOGRAFÍA
1 King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995-2005: prevalencia, nume-
rical estimates, and projections. Diabetes Care 1998; 21: 1414-1431.
2 Haffner S, Lehto S, Rönnemaa T, Pyorala K, Laakson M. Mortality from coronary heart disea-
se in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial
infarction. N Engl J Med 1998; 339: 229-234
3 ADA American Diabetes Association. Standards of medical care for patients with diabetes
mellitus. Diabetes Care 2001; 24 (Supl 1): 33-43.
4 American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2005;
27 (Supl 1): 15-35.
5 Merino J, Gil VF, Cañizares R. Métodos de medida del cumplimiento aplicados a las enferme-
dades cardiovasculares. Med Clin (Barc) 2001; 116 (Supl 2): 38-45.
6 Phillips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, El-Kebbi IM, Gallina DL, Miller CD, Ziemer DC,
Barnes CS. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001 Nov 6;135(9):825-34. Review.
7 Piñeiro F, Gil V, Donis M, Torres MT, Orozco D, Merino J, Factores implicados en el incumpli-
miento del tratamiento farmacológico en la diabetes no insulinodependiente. Aten. Primaria
1997,20:415-420
8 Orozco D, Fernández I, Carratalá C, Diabetes y cumplimiento terapéutico. Med Clin, 2001,
116, (suplemento) 2:20-25
9 Garcia Navarro D, Orozco Beltrán D, Gil Guillén V, Carratalá Munuera C, Terol Molto C, Merino
Sánchez J, Relación entre cumplimiento farmacológico y grado de control en pacientes con hi-
pertensión, diabetes o dislipemias. Med Clin (Barc), 2001, 116, (suplemento) 2:26-30
10 Sackett DL, Haynes RB, Tugwel P, eds. Cumplimiento. En : Epidemiología clínica, una ciencia
básica para la medicina clínica. Madrid: Díaz de Santos, 1998, 250-290
11 Lerman I. Adherence to treatment: the key for avoiding long-term complications of diabetes.
Arch Med Res. 2005 May-Jun;36(3):300-6. Review.
12 Rubin RR. Adherence to pharmacologic therapy in patients with type 2 diabetes mellitus. Am
J Med. 2005 May;118(Suppl 5A):27S-34S. Review.
13 Haynes R, Yao X, Degani A, Kripalani S, Garg A, McDonald H, Haynes RB. Interventions to
enhance medication adherence. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD000011.
14. Haynes RB, Montague P, Oliver T, McKibbon KA, Brouwers MC, Kanani R. Interventions for
helping patients to follow prescriptions for medications. Cochrane Database Syst Rev. 2000 ;(2):
CD000011. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2002 ;( 2):CD000011.
15 McDonald HP, Garg AX, Haynes RB. Interventions to enhance patient adherence to medica-
tion prescriptions: Scientific review. JAMA. 2002 Dec 11;288(22):2868-79. Review.
16 Vermeire E, Wens J, Van Royen P, Biot Y, Hearnshaw H, Lindernmeyer A Intervenciones para
mejorar el cumplimiento de las recomendaciones de tratamiento en personas con diabetes me-
llitus tipo 2 ( Revisionb Cochrane traducida). En: La Bilioteca Cochrane Plus, 2005 Numero 3.
Oxford:Udpdate Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com ( Traducida de
The Cochrane Library, 2005 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley)
85
2006

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Estudios para la Salud 19

Guía clínica de actuación en diabetes

Antonio Picó Alfonso

Domingo Orozco Beltrán

© de los textos, los autores

Prohibida la reproducción total o parcial de la presente publicación por

Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. EVES

Depósito legal: V-1150-2006

Imprime: Gráficas Andrés, SL. Jerónimo Monsoríu, 39 - Valencia

Hoy en día, cualquier actuación sanitaria, ya sea en problemas emergen-

Vicente Rambla Momplet

La Agencia Valenciana de Salud, es consciente de la problemática que

Manuel Cervera Taulet

Domingo Orozco Beltrán

Remedios Alarcón Barbero Alejandro Navarro Adam

COORDINACIÓN DEL PROGRAMA

Alfonso Bataller Vicent

Metodología del Consenso y Plan de Difusión ........................................... 13

Objetivos de control glucémico y pautas de actuación............................... 17

Objetivos de control en la tensión arterial y pautas de actuación................ 29

Objetivos de control en metabolismo lipídico y pautas de actuación .......... 45

Evidencia del beneficio de la antiagregación y pautas de actuación .......... 55

Evidencia en los cambios en el estilo de vida y pautas de actuación.......... 65

Cumplimiento en diabetes mellitus............................................................. 75

Antonio Picó Alfonso

A finales de 2004 la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comu-

Pero de nada sirve un libro o una guía si no se aplica en la práctica clí-

Francisco Pomares Gómez

La Diabetes Mellitus (DM) constituye un grupo de enfermedades metabó-

La DM-2 supone el 85-95% de todos los casos de diabetes y es una de

La DM2 es una de las principales causas de morbimortalidad prematura

EVIDENCIAS DE LA NECESIDAD DEL CONTROL GLUCÉMICO

El beneficio del control glucémico ha quedado demostrado con el estudio

La literatura también ha aportado datos sobre la utilidad de las distintas

RECOMENDACIONES DE CONTROL GLUCÉMICO EN LA DM TIPO 2

La hemoglobina glucosilasa (HbA1c) es el mejor parámetro para estimar

Recomendaciones de control glucémico del Consenso Europeo, el Grupo de Estudio

Consenso Europero GEDAPS ADA / SED

HbA1c (%) <=6.5 >6.5 >7.5 <7 >8 <7

En la aparición de la diabetes mellitus tipo 2 tienen un papel primordial,

acción intermedia (Sulfonilureas) o rápida (glinidas) previa a la insulinización.

Mal control Fármacos orales Metformina Añadir glitazona

Criterios mayores para

Insulina en monoterapia Metformina + múltiples Añadir 3° fármaco

(*) Se recomienda no demorar más de 3 meses los cambios de escalón terapéutico

Preferentemente Preferentemente Preferentemente Preferentemente

Insulinemia Aumento Aumento Descenso No Descenso

Cambios del peso aumento aumento No No Aumento

colesterol total, LDL y

La insulinización está indicada en caso de hiperglucemia con cetosis,

Inicio Pico Duración

El control glucémico en el manejo del paciente diabético es básico, junto

13 Ismail K, Winkley K, Rabe-Hesketh S. Systematic review and meta-analysis of randomised

Joaquín Serrano Gotarredona

L a enfermedad cardiovascular (ECV) supone la mayor causa de morbi-

CONSECUENCIAS DE LA ASOCIACIÓN ENTRE DM E HTA

La HTA contribuye considerablemente a la elevada morbimortalidad

BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

El beneficio de la reducción de la PA en pacientes diabéticos ha queda-

ficio es extensible a los pacientes con HTA sistólica aislada8. La disminución

Efecto del control estricto de la PA en el UKPDS7

OBJETIVOS DE CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN PACIENTES DIABÉTICOS

Los objetivos de control de la PA en la población diabética se basan en

Existen algunas medidas no farmacológicas como la pérdida de peso, reduc-