PROAKI Unidades Colaboración Covid-19 PDF

CABA 27 de marzo de 2020
Agradecemos a la Ed. Panamericana y a la SATI por la sesión de este material del Proaki para que
pueda ser utilizado para cubrir la necesidad actual de información y capacitación en las áreas de
cuidados intensivos por los momentos que nos toca atravesar, consecuencia de la pandemia por
Covid-19.
Una especial mención a Verónica Dimarco y Horacio Argente, cuyas intervenciones y colaboración
fueron indispensables para conformar este producto.
Setten M, Tiribelli N, Rodrigues La Moglie R, Plotnikow G
(Directores 2016-2020)
Bezzi M, Fredes S y Gogniat E
(Directores actuales)
BLACK PANTONE 7580 C PANTONE 3025 C PANTONE RED 032 C
PROAKI SEMCAD®
PROAKI
Programa de Actualización en Kinesiología
Intensivista mediante el SEMCAD®
Sistema de Educación Médica Continua a Distancia
Programa de Actualización
Presentación del PROAKI
Fisioterapia respiratoria en el paciente en ventilación

en Kinesiología Intensivista
mecánica
Organizado por la Sociedad

Argentina de
SISTEMA DE EDUCACIÓN MÉDICA
CONTINUA A DISTANCIA
Terapia
Informes: (011) 4821-2066 / 2067 Intensiva
de lunes a viernes de 9 a 18 h
cinfo@medicapanamericana.com
La Salud, Nuestro Proyecto Editorial

www.medicapanamericana.com
SEMCAD®
PROAKI
Directores
Mariano Setten
Norberto Tiribelli
Gustavo Plotnikow
Roger Rodrigues La Moglie
BUENOS AIRES - BOGOTÁ - CARACAS - MADRID - MÉXICO - PORTO ALEGRE

e-mail: info@medicapanamericana.com
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SEMCAD y PROAKI son marcas registradas de
Editorial Médica Panamericana.
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PRESENTACIÓN DEL PROAKI 3
¿Qué es el PROAKI®?
El PROAKI –Programa de Actualización en Kinesiología Intensivista®– es un
Programa de formación continua basado en las competencias necesarias para el
desempeño en áreas de Cuidados Intensivos. Constituye una herramienta cien-
tífica de actualización permanente y de utilización en la práctica diaria, para
los profesionales kinesiólogos que realizan o desean realizar sus actividades en
unidades de cuidados intensivos, cuidados intermedios, cuidados coronarios y
servicios de emergencias.
La progresión de los conocimientos y de la especialización en esta área hace

necesario un contacto permanente, fluido y con un nivel de excelencia para
mantenerse actualizado ante las necesidades del enfermo crítico y el equipo
tratante.
Este Programa es una instancia de formación profesional diferente de la

Carrera de Especialización y de los cursos intensivos, en especial para aquellos
colegas que no han realizado aún la Especialización o viven en las provincias,
pero requieren actualizarse en este campo.
Se postula como la respuesta a la necesidad de formación continua. Reúne el

conocimiento y la experiencia de reconocidos profesionales en la especialidad,
y trata de llevar a los participantes los avances científicos y técnicos que se su-
ceden de manera vertiginosa. Incluye revisiones conceptuales de temas publi-
cados, resolución de casos frecuentes de la práctica asistencial e instrumentos
que pueden facilitar la toma de decisiones, imprescindibles para el desempeño
profesional.
El Programa está desarrollado por la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva

y Editorial Médica Panamericana.
¿Quién lo dirige?
Directores
Mariano Setten
Licenciado en Terapia Física
Especialista en Kinesiología en el Paciente Crítico, SATI
Coordinador del Equipo de Terapia Física de Internación, CEMIC
Profesor Titular y Asesor Docente de la Carrera de Terapia Física, Universidad del
Salvador, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Norberto Tiribelli
Terapista Físico
Kinesiólogo de Planta, Hospital Churruca-Visca
Kinesiólogo de Guardia, Hospital Santojanni, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
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4 PRESENTACIÓN DEL PROAKI
Gustavo Plotnikow
Licenciado Kinesiólogo Fisiatra
Especialista en Kinefisiatría Crítica Respiratoria y Terapia Intensiva, UNSAM/SATI
Coordinador de Kinesiología, Sanatorio Anchorena, Ciudad Autónoma de Buenos
Aires
Director del Capítulo de Kinesiología en el Paciente Crítico, SATI
Miembro del Comité de Neumología Crítica, SATI
Roger Rodrigues La Moglie

Kinesiólogo de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Nacional Prof. Alejandro
Posadas, Provincia de Buenos Aires
Kinesiólogo de Guardia, Hospital General de Agudos Dr. Carlos G. Durand, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires
Docente de la Carrera de Especialista de Kinefisiatría Respiratoria Crítica, SATI
Aval académico
El PROAKI® está avalado por la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva.
La Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI), fundada en 1972,
tiene una vasta trayectoria y es reconocida internacionalmente por su dedica-
ción permanente en pos de la promoción de la ética en el ejercicio profesional
y la generación de actividades científicas y educativas. Entre sus misiones se
destacan el logro de la más alta calidad asistencial y humana en el cuidado del
paciente crítico; la rigurosidad científica y una actitud proactiva hacia la gestión
del conocimiento y la investigación; la formación profesional especializada,
continua y actualizada; la acreditación de centros formadores; y la certificación
y recertificación de especialistas.
Créditos y recertificación
La dirección del PROAKI® otorga un total de 404 horas académicas anuales
a quien apruebe la evaluación correspondiente.
La Sociedad Argentina de Terapia Intensiva otorga a cada ciclo anual

del PROAKI® el puntaje máximo del rubro Cursos (8 puntos) para la
recertificación profesional.
Objetivos
El concepto de formación continua es hoy un imperativo para todos los
profesionales, en especial en el campo de las ciencias de la salud, en el que el
conocimiento avanza a un ritmo cada vez más acelerado.
Se entiende por formación continua el conjunto de acciones educativas que

se llevan a cabo para calificar, de forma permanente, a los profesionales, lo cual
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les permite adquirir nuevas competencias dentro de su especialidad. Asimismo,

comprende la realización de actividades formativas en el posgrado que asegu-
ren el mantenimiento e incremento de la competencia profesional y técnica
del kinesiólogo, que redunden en beneficio para el paciente, la comunidad y
la profesión médica, y que contribuyan a la calidad de atención y la seguridad
del paciente.
En este contexto, el PROAKI® responde a las importantes transformaciones

que se producen en la kinesiología intensivista y ofrece a los profesionales
contenidos y actividades que les permitirán mantenerse al día y resolver situa-
ciones problemáticas habituales.
El Programa transmite el conocimiento y la experiencia de los autores más

reconocidos en cada tema a través de actualizaciones, casos clínicos de la prác-
tica asistencial, revisiones bibliográficas y herramientas para el diagnóstico, el
tratamiento y el manejo interdisciplinario de las patologías más frecuentes.
Aborda los temas centrales de la especialidad, de extrema utilidad para la

práctica diaria, y resulta esencial para el desempeño profesional, ya que pro-
porciona información insustituible y que habitualmente no se encuentra en la
literatura tradicional, para el manejo de la patología del paciente que ingresa en
una unidad de cuidados intensivos.
Propósito
El propósito del PROAKI® es formar a los profesionales kinesiólogos que
trabajan en las áreas de cuidados intensivos en la atención de los pacientes
críticos, de forma que les permita:
• Proveer los conocimientos teóricos de la kinesiología respiratoria necesarios

para desempeñarse en el ámbito de los cuidados críticos.
• Brindar herramientas de evaluación y tratamiento adecuadas para las

patologías habituales del paciente crítico.
• Facilitar la integración interdisciplinaria en el ámbito de la terapia intensiva.
• Justificar y actualizar la aplicación de los cuidados respiratorios realizados

por los kinesiólogos.
• Acercar los criterios de aplicación de la kinesiología crítica a las distintas

regiones del país.
Destinatarios
Está destinado principalmente a kinesiólogos, médicos, enfermeros y todo
otro personal vinculado a la terapia intensiva y los cuidados críticos.
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Descripción del Programa

El PROAKI® integra un sistema educativo flexible. La inscripción está abierta
todo el año y el ritmo de estudio lo administra el propio usuario. El Programa está
organizado en ciclos anuales, con renovación automática de la inscripción. Se pro-
pone el estudio de los principales temas de la especialidad a lo largo de dos años.
El material didáctico está compuesto por:

• Módulos de entrega trimestral, en sus dos versiones: impresos, que
se envían por correo postal, y en formato digital, disponibles en nuestro
Campus Panamericana. Estos textos están preparados para una lectura ágil
y amena.
• Fichas con información útil para la práctica diaria (fórmulas, algo-

ritmos y cuadros), que pueden ser consultadas o descargadas del Campus
Panamericana.
• Material complementario a lo desarrollado en el Módulo a través de

nuestro Campus Panamericana.
Contenidos
Los contenidos del Programa se trabajan alrededor de ejes temáticos. Estos son:
1. Equipamiento y tecnología
2. Fisiopatología
3. Abordaje clínico
Otro apartado con material disponible online:
Rol profesional
Cada Módulo cuenta con aproximadamente 160 páginas.
Los contenidos que se desarrollarán en los dos primeros años incluyen:
Eje 1: Equipamiento y tecnología

Interfaces paciente-ventilador: tubo endotraqueal, cánula de traqueostomía
Modos ventilatorios controlados por presión (PCV y PSV)
Interfaces paciente-ventilador para la ventilación mecánica no invasiva
Ventilación mecánica controlada por volumen (VCV)
Entrega de aerosoles
Monitoreo de la ventilación mecánica
Anatomía de los equipos de ventilación mecánica
Monitoreo avanzado de la ventilación mecánica. Capnografía. Medición de la
presión esofágica
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Eje 2: Fisiopatología
Fisiología aplicada: mecánica toracopulmonar
Fisiología aplicada: intercambio gaseoso y mecanismos de hipoxemia
Puesta en marcha y programación inicial del ventilador mecánico
Fisiopatología de la debilidad adquirida del paciente crítico
Fisiopatología del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
Ventilación mecánica no invasiva en la reagudización de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica
Fisiopatología del fracaso del destete de la ventilación mecánica
Interacción paciente-ventilador
Fisiopatología del delirio en el paciente crítico y estrategias no farmacológicas
de tratamiento
Fisiopatología del aparato respiratorio en el período posoperatorio
Eje 3: Abordaje clínico

Oxigenoterapia y diferentes dispositivos de administración
Medidas no farmacológicas de prevención de la neumonía asociada a la
ventilación mecánica
Acondicionamiento del aire inspirado en pacientes con vía aérea artificial
Evaluación del paciente neuromuscular en la UTI. Aspectos motores y
respiratorios
Aplicación de protocolos para la desvinculación de la ventilación mecánica
Abordaje de kinesiología en el paciente quemado grave
Ventilación mecánica en el paciente con SDRA
Posicionamiento en la insuficiencia respiratoria aguda
Evaluación del dolor, la sedación y el delirio en el paciente crítico
Utilidad de la ventilación no invasiva como facilitador del destete
Abordaje del paciente neurocrítico
Manejo integral del paciente traqueostomizado
Retiro de la vía aérea artificial
Titulación de PEEP en el SDRA
Seguridad durante el transporte de pacientes críticos
Rehabilitación precoz en la UTI
Programación de la ventilación mecánica en enfermos sin lesión pulmonar
Aplicación de la ventilación no invasiva en la falla respiratoria aguda hipoxémica
Ventilación mecánica invasiva en la reagudización de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Tratamiento kinesiológico del paciente con cirugía cardíaca
Abordaje del paciente crítico crónico
Predictores de fracaso de la desvinculación de la ventilación mecánica
Campus Panamericana
La tecnología educativa es una aliada en el proceso de aprendizaje, ya que
permite incorporar materiales didácticos multimedia que lo facilitan. Imágenes,
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videos, audio y simulaciones llegan a todos los inscriptos a través de nuestro

Campus Panamericana y complementan el acceso al conocimiento.
Dentro de los espacios virtuales de aprendizaje usted podrá:
• Completar el aprendizaje con material de estudio complementario no

incluido en el Módulo, como bibliografía, protocolos o consensos.
• Acceder a una biblioteca digital que contiene todos los materiales publica-
dos en el Programa en ciclos anteriores y el sumario del ciclo vigente.
• Contar con material multimedia. Algunos de los temas tratados se acom-

pañarán de videos explicativos realizados por el equipo de trabajo. A modo
de ejemplo, algunos de estos videos estarán vinculados a procedimientos
utilizados en la atención inicial (soporte vital, abordaje del paciente, pro-
cedimientos, etc.).
• Autoevaluar su aprendizaje: por cada tema desarrollado dispondrá de diez

preguntas de opción múltiple que constituirán un resumen y repaso de lo
tratado. Luego de responder la totalidad de las preguntas, podrá acceder a
la clave de corrección que estará acompañada de una fundamentación de
la opción correcta.
• Este cuestionario, si bien es obligatorio, no tiene como fin la calificación,

ya que está ideado como evaluación formativa y de autocomprobación del
logro de los objetivos de aprendizaje del Módulo.
• Establecer una comunicación con el equipo de dirección y con otros cole-

gas inscriptos en el PROAKI®.
• Canalizar sus dudas e inquietudes por intermedio del Centro de Informa-

ción al Profesional con sede en Editorial Médica Panamericana.
* Para acceder a todas las ventajas que presenta el Campus Panamericana, recibirá
un correo electrónico de bienvenida con las instrucciones sobre cómo obtener las
credenciales de ingreso.
Evaluación del aprendizaje

La propuesta pedagógica prevé una evaluación en línea al fin de cada ci-
clo anual que incluye 50 preguntas de opción múltiple. Podrá responder a las
preguntas y obtener automáticamente su calificación, así como las claves de
corrección para comprobar la eficacia del proceso educativo.
Para acceder al certificado de horas académicas deberá aprobar la evalua-

ción del ciclo con 60% de respuestas correctas, en un plazo no mayor de 60 días
de haberlo finalizado.
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Iconografía
En los Módulos encontrará una serie de íconos. Ellos representan conceptos
que serán utilizados con frecuencia y que requieren su atención. Por lo tanto,
le explicamos su significado para que cada vez que los encuentre comprenda a
qué nos estamos refiriendo.
Definición o concepto
* Importante
Actividad
Alerta
El Campus Panamericana incluye, además, una iconografía especialmente

diseñada para ayudarlo a identificar los recursos que están a su disposición:
Comentarios bibliográficos Información adicional

Lecturas complementarias
Galería de imágenes
Actividades
Material audiovisual
Autoevaluación
Enlaces de interés
Presentación de casos clínicos
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FISIOPATOLOGÍA
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN EL
PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA
Lic. Mariano Setten
Profesor Titular y Asesor Docente de la Carrera de Terapia Física,
Universidad del Salvador, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Lic. Norberto Tiribelli

Terapista Físico
Kinesiólogo de Planta, Hospital Churruca-Visca
Kinesiólogo de Guardia, Hospital Santojanni, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Lic. Roger Rodrigues La Moglie

Kinesiólogo de UTI, Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas, Provincia de Buenos
Aires
Kinesiólogo de Guardia, Hospital General de Agudos Dr. Carlos G. Durand,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Lic. Gustavo Plotnikow

Especialista en Kinefisiatría Crítica Respiratoria y Terapia Intensiva, UNSAM/SATI
Coordinador de Kinesiología, Sanatorio Anchorena, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Miembro del Comité de Neumología Crítica, SATI
Mg. Claudia M. Lázaro

Diseño didáctico
Introducción
El sistema mucociliar del tracto respiratorio es el principal mecanismo fisiológico
para la eliminación de secreciones de la vía aérea (VA).
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12 FISIOPATOLOGÍA
Cuando hay un incremento en la producción de secreciones por enferme-

dades agudas o reagudización de enfermedades crónicas, la tos puede proveer
una efectiva eliminación. Si bien muchas situaciones agregadas a este cuadro
pueden dificultar esa depuración (clearance) fisiológica de la vía aérea (VA), la
presencia de una VA artificial y de ventilación mecánica (VM) cumple un papel
relevante; sobre ello trabajaremos en esta Unidad didáctica.
La utilización de técnicas de higiene bronquial (fisioterapia respira-

toria) en pacientes con variadas patologías con VA artificial y VM en terapia
intensiva está ampliamente difundida, pero sin pruebas contundentes de su
efectividad. Probablemente, la eficacia de estas técnicas se encuentre sesgada
por la mala calidad metodológica de la mayoría de los trabajos de investigación,
la pluralidad de las técnicas empleadas, la falta de búsqueda de objetivos de im-
portancia más allá de simples cambios de las variables fisiológicas y las diferen-
tes confusiones a las que se presta la complejidad del paciente crítico ventilado.
Algunos factores asociados a la VM provocan una disminución en la depu-

ración mucociliar, con el riesgo de retener secreciones. Dichos factores están
relacionados con distintas condiciones, que pueden observarse en el cuadro 1.
Cuadro 1. Condiciones asociadas con la retención de secreciones en el paciente crítico
ALTERACIÓN DEL TRANSPORTE MUCOCILIAR POR LA PRESENCIA DE LA VÍA AÉREA ARTIFICIAL
Lesión del tracto respiratorio (por aspiración de secreciones o utilización de gases fríos y secos)
Aumento de la adherencia de las secreciones bronquiales
Inmovilidad del paciente crítico
Utilización de bloqueo neuromuscular
Debilidad muscular
* Para contrarrestar la alteración en la depuración mucociliar en estos pacientes se

aplica fisioterapia respiratoria (FTR) con el objetivo de mantener permeable la VA,
mejorar el intercambio gaseoso, reducir el trabajo respiratorio y disminuir la inci-
dencia de complicaciones asociadas a la VM (neumonía asociada a la VM o ate-
lectasias).
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FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN EL PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA 13
Las técnicas de FTR mencionadas en los estudios son:
• el posicionamiento del paciente (prono, lateral y sentado)
• el drenaje postural modificado
• las hiperinsuflaciones pulmonares (manuales o con VM)
• las ondas de choque (vibración-percusión)
• la aspiración de secreciones
• las modificaciones de los parámetros del ventilador
Objetivos
 Identificar las técnicas que se utilizan en el paciente sometido a
ventilación mecánica.
 Comprender el efecto de la fisioterapia respiratoria sobre la función

pulmonar.
 Reconocer el efecto de la fisioterapia respiratoria sobre el curso clínico

de algunas patologías pulmonares.
 Identificar la repercusión hemodinámica de la fisioterapia respiratoria.
 Revisar el manejo de las secreciones en el paciente ventilado.
 Repasar el proceso de humidificación y calentamiento del aire inspirado.
 Revisar el procedimiento de aspiración de secreciones bronquiales en

presencia de una vía aérea artificial.
 Describir la técnica de aspiración.
 Conocer las perspectivas para el manejo de las secreciones.
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14 FISIOPATOLOGÍA
Red conceptual
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN EL PACIENTE EN VENTILACIÓN
MECÁNICA
TÉCNICAS PARA EL PACIENTE BAJO VENTILACIÓN MECÁNICA
POSICIONAMIENTO (LATERAL, PRONO, SENTADO)
DRENAJE POSTURAL MODIFICADO
HIPERINSUFLACIÓN PULMONAR (MANUAL O MECÁNICA)
ONDAS DE CHOQUE (PERCUSIÓN, VIBRACIÓN)
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
EFECTOS DE LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
FUNCIÓN PULMONAR
CURSO CLÍNICO DE ALGUNAS PATOLOGÍAS PULMONARES
INCIDENCIA DE COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA
MANEJO DE LAS SECRECIONES
PROCESO DE HUMIDIFICACIÓN Y CALENTAMIENTO DEL AIRE

INSPIRADO
PROCEDIMIENTO DE ASPIRACIÓN DE SECRECIONES BRONQUIALES

EN PRESENCIA DE UNA VÍA AÉREA ARTIFICIAL
TÉCNICA DE ASPIRACIÓN
PERSPECTIVAS PARA EL MANEJO DE LAS SECRECIONES
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Implementación de la fisioterapia
respiratoria multimodal en el paciente en
En la mayoría de los casos, la FTR en los pacientes ventilados mecánicamen-
te se aplica dentro de un tratamiento multimodal que involucra varias de las
técnicas mencionadas.
Los efectos de estas técnicas pueden dividirse de acuerdo con lo que pro-
ducen sobre:
• la función pulmonar
• el curso clínico de las patologías pulmonares
• la incidencia de complicaciones pulmonares
• los efectos hemodinámicos generados
* Las técnicas que componen la fisioterapia multimodal incluyen:

- Posicionamiento (lateral, prono, sentado)
- Drenaje postural modificado
- Hiperinsuflación pulmonar (manual o mecánica)
- Ondas de choque (percusión, vibración)
- Aspiración de secreciones
Efecto de la fisioterapia respiratoria sobre la función

pulmonar
Mucho se ha publicado sobre la FTR multimodal y su efecto sobre la fun-
ción pulmonar a corto plazo en los pacientes ventilados.
En un estudio clásico de 1985, realizado por Mackenzie y cols., que incluyó

a 19 pacientes que recibieron VM, se examinó el efecto de una FTR multimodal
(drenaje postural, percusión, vibración y aspiración) sobre diversas variables
respiratorias medidas antes, durante y 2 horas después del tratamiento. No
se encontraron cambios significativos en la gasometría arterial, pero el shunt
intrapulmonar disminuyó en forma significativa (20%) luego de la fisioterapia
y la distensibilidad (compliance) estática mejoró un promedio de 14% (29 a 33
mL/cm H2O).
En otro estudio multicéntrico se comparó un régimen de posicionamiento

lateral, hiperinsuflación manual y aspiración contra posicionamiento lateral y
aspiración. El primer grupo tuvo un aumento significativo de la distensibilidad
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16 FISIOPATOLOGÍA
toracopulmonar y de la movilización de secreciones, pero no se observaron

cambios en los indicadores de intercambio gaseoso (PaO2/FiO2 y PaCO2).
En otro estudio con pacientes con diagnóstico de síndrome de dificultad

respiratoria aguda (SDRA) y VM, se compararon las respuestas fisiológicas y la
cantidad de producción de esputo con cuatro regímenes de posicionamiento y
fisioterapia respiratoria:
• Posicionamiento lateral cada 2 horas.
• Posicionamiento lateral cada 2 horas y 15 minutos de drenaje postural (DP)

y percusión (P).
• Posicionamiento lateral cada 2 minutos con una cama de rotación continua.
• Posicionamiento lateral cada 2 minutos, y drenaje postural y percusión

durante 15 minutos.
Cada régimen duró 6 horas y se completó un día de estudio. No se encon-
traron diferencias significativas en variables respiratorias como consumo de O2,
producción de CO2, distensibilidad toracopulmonar y PaO2/FiO2.
En cuanto a la producción de esputo, se halló que el posicionamiento con

rotación continua con DP y P producía una media de 25 ± 9 g de esputo contra
15 ± 5 g en el posicionamiento más DP y P.
Se concluyó que en este grupo de pacientes no hay diferencias entre los regí-
menes en cuanto a la mejoría de la función pulmonar. Por otro lado, el aumento
de la cantidad de secreciones genera dudas sobre la diferencia entre los regíme-
nes. Asimismo, es cuestionable el impacto de la cantidad de esputo producido
y su correlación con la evolución clínica de los pacientes.
* Aquí es importante mencionar los principales objetivos evaluados en los estudios

que analizan las técnicas de fisioterapia multimodal:
- Cambios en la función pulmonar (gasometría arterial, shunt intrapulmonar, com-
pliance o distensibilidad del SR, consumo de O2, producción de CO2, volumen de
esputo).
- Curso clínico de las patologías pulmonares (neumonía, infección broncopulmo-
nar, atelectasia, SDRA).
- Incidencia de complicaciones respiratorias (neumonía, infección broncopulmo-
nar, atelectasias).
Efectos hemodinámicos (consumo de O2, entrega de O2, extracción de O2, calorime-
tría indirecta, tensión arterial media).
Recientemente, un grupo de investigadores estudió el efecto de las compre-

siones torácicas espiratorias sobre la oxigenación, la ventilación y la eliminación
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de secreciones respiratorias en pacientes bajo VM; no encontraron diferencias

significativas en PaO2/FiO2, PaCO2 y compliance estática del sistema respiratorio
(Cesr); tampoco en el volumen de secreciones aspiradas luego de las maniobras.
* Existe poca evidencia de que la FTR multimodal tenga algún efecto beneficioso
sobre la función pulmonar.
En algunos trabajos se han observado efectos de corta duración, no así en

otros. Probablemente el beneficio esté directamente relacionado con el tipo de
patología respiratoria subyacente (atelectasia, neumonía, SDRA) y, por lo tanto,
no se puede hacer una recomendación.
* Laflujoprogramación adecuada de los parámetros del ventilador (volumen corriente,

inspiratorio, presiones en la vía aérea, niveles de PEEP) parece ser más apro-
piada para obtener beneficios en la función pulmonar de larga duración.
Actividad 1
Nombre los principales efectos de la FTR sobre la función pulmonar.
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Efecto de la fisioterapia respiratoria sobre el curso

clínico de algunas patologías pulmonares
Las diferentes patologías pulmonares que se hallan en los pacientes venti-
lados en la unidad de terapia intensiva (neumonía, infección broncopulmonar,
SDRA y atelectasias) a menudo requieren la aplicación de FTR. Sin embargo,
sólo se han realizado estudios acerca del efecto de esta técnica sobre el curso
clínico en la atelectasia lobular aguda (ATL) (fig. 1).
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18 FISIOPATOLOGÍA
Fig. 1
Atelectasia masiva del pulmón izquierdo en un paciente en ventilación mecánica y la
resolución luego de la terapia de higiene bronquial.
Uno de los primeros trabajos publicados fue el realizado por Marini y cols.
en pacientes con ATL diagnosticada por radiografía de tórax, intubados y en
VM. Los grupos fueron aleatorizados a recibir broncoscopia inicial seguida de
FTR o sólo FTR. Esta consistía en drenaje postural, percusión, vibración, hiper-
insuflación manual y aspiración para los pacientes ventilados, administrada
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cada 4 horas durante 2 días. No se encontraron diferencias en cuanto al porcen-

taje de resolución radiológica de ATL en el primer día (60% en ambos grupos)
y el segundo día (80% en ambos grupos), ni tampoco diferencias en los gases
en sangre.
Fourrier y cols. investigaron a 26 pacientes con ATL y los aleatorizaron a re-

cibir un tratamiento de fisioterapia que incluía posicionamiento, vibraciones y
aspiración, o un tratamiento con broncoscopia. A las 24 horas se había resuelto
radiológicamente el 67% de las atelectasias con el tratamiento de FTR y el 29%
con la broncoscopia (p < 0,05).
Un estudio que comparó cinco regímenes de FTR en 35 pacientes en VM

con ATL encontró que un régimen que incluía hiperinsuflación pulmonar, dre-
naje postural y aspiración era más efectivo en la resolución de ATL que las otras
intervenciones.
La evidencia sostiene que la FTR es efectiva en la resolución radiológica de

las ATL en los pacientes en VM (60% a 70%), en comparación con la broncosco-
pia, pero no hay evidencia sobre qué técnica es más eficaz. Una combinación
de posicionamiento, hiperinsuflación pulmonar y aspiración de secre-
ciones parece ser suficiente, beneficiosa y adecuada.
Efecto de la fisioterapia respiratoria sobre la

incidencia de complicaciones respiratorias
Hay pocos trabajos que estudien los efectos de la FTR multimodal y su inci-
dencia sobre la prevención de complicaciones pulmonares (neumonía nosoco-
mial, infección broncopulmonar, atelectasias).
Ntoumenopoulos y cols. estudiaron a 46 pacientes ventilados por falla respi-

ratoria postrauma. Aleatorizaron dos grupos: uno recibía tratamiento estándar
por enfermería (posicionamiento cada 2 horas y aspiración) y el otro grupo,
además del tratamiento estándar, drenaje postural, hiperinsuflación pulmonar
y aspiración de secreciones, 2 veces por día.
Se realizaron mediciones de gases en sangre y se consideró la incidencia de

neumonía nosocomial, y la cantidad de días de VM y de permanencia en tera-
pia intensiva. Los pacientes que desarrollaban neumonía salían del protocolo
de estudio y pasaban a un régimen de FTR. Debido a la demora del resultado
del cultivo, algunos pacientes fueron retirados del protocolo por sospecha de
neumonía.
Los grupos eran similares en edad (40 años), puntaje APACHE al ingresar
(13,2) y puntaje de gravedad de la lesión (26,6). El 13,6% de los pacientes del
grupo de tratamiento y el 16,7% del grupo de control desarrollaron neumonía,
sin diferencias significativas. Tampoco hubo diferencias en los gases en sangre,
los días de VM (6,1 contra 5,2), la estadía en terapia intensiva (7,4 contra 6,8)
y la mortalidad.
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20 FISIOPATOLOGÍA
Cuatro años más tarde, los mismos autores realizaron otro estudio con el
objetivo de comprobar si la FTR podía mejorar la depuración mucociliar e in-
fluía en el desarrollo de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM).
Las variables estudiadas fueron incidencia de NAVM, días de VM, estadía en
terapia intensiva y mortalidad.
No se observaron diferencias significativas en días de VM (4,4 contra 5,2),

estadía en la UTI (5,6 contra 5,8) ni mortalidad (28% contra 24%). En cuanto
al desarrollo de NAVM, hubo 8% en el grupo de tratamiento contra 39% en el
grupo de control (p < 0,01). En el análisis univariado encontraron una disminu-
ción del 16% en el riesgo relativo para el grupo de tratamiento (IC 95%: 0,03 a
0,94). El 95% de los pacientes de ambos grupos desarrollaron colapso pulmonar
o consolidación, con una media de 3 días para la resolución. Los autores conclu-
yeron que el tratamiento de FTR fue efectivo para prevenir la NAVM.
Debemos realizar varias consideraciones sobre esta conclusión. El grupo de

control aparentemente no recibió un tratamiento estándar de posicionamiento
cada 2 horas, como se hizo en el anterior trabajo en el que no se encontraron
diferencias, lo cual sugiere que estas pueden deberse a la falta de movilización
adecuada. La definición de neumonía era por un puntaje clínico y puede haber
llevado a un sobrediagnóstico. Si bien la mediana de días de VM fue igual, el
grupo de control parece haber contado con más pacientes en ventilación mecá-
nica prolongada sugerido por una mayor cantidad de traqueostomías realizadas
en ese grupo (47% contra 29%) y mayor cantidad de neumonía tardía. Si sólo se
tienen en cuenta las neumonías tempranas (< 5 días), la diferencias encontra-
das no fueron significativas.
En 2007, un estudio sugirió que la FTR prolongaba al menos 48 horas la

duración de la VM. El diseño fue prospectivo y aleatorizado; se incorporaron
pacientes en VM después de 48 horas de iniciada, que fueron divididos en dos
grupos similares (uno de 87 pacientes y otro de 85, de control).
El grupo de intervención recibía dos sesiones diarias de FTR multimodal,

movilización, hiperinsuflación pulmonar y aspiraciones, esta última según ne-
cesidad; mientras que el grupo de control recibía movilización general, posicio-
namiento y aspiración de secreciones con igual frecuencia. Existía la fisiotera-
pia de rescate (para ambos grupos), que consistía en aspiración de secreciones
e hiperinsuflación manual (con bolsa de reanimación) en caso de desaturación
de oxígeno.
El grupo de FTR recibió más maniobras de fisioterapia de rescate (167 más) y

tuvo mayor número de NAVM (35 contra 25), pero sin diferencias significativas.
Los autores concluyeron que el grupo de fisioterapia provocó un retraso en

la salida del ventilador de por lo menos 48 horas, y que un régimen de movili-
zación, posicionamiento e hiperinsuflación manual parecía ser suficiente como
estrategia estándar para la higiene bronquial en los pacientes ventilados mecá-
nicamente.
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La evidencia sobre la eficacia de este tipo de tratamiento sobre la inciden-

cia de neumonía asociada a la ventilación mecánica es controvertida. Algunos
estudios muestran diferencias y otros, no. Seguramente, los distintos diseños
metodológicos, la población de pacientes y la definición de neumonía explican
la diversidad en los resultados.
* Muchos factores, más allá de la movilización de secreciones, inciden en la aparición

de complicaciones pulmonares (inmovilización prolongada, microaspiración, inmu-
nosupresión, estado nutricional, colonización bacteriana, uso de antibióticos, etc.).
Con el nivel de evidencia actual no puede recomendarse el uso sistemático de FTR
multimodal para prevenirlas.
Repercusión hemodinámica de la fisioterapia

respiratoria
* Todas las intervenciones de la FTR realizadas en el enfermo crítico tienen alguna

consecuencia sobre sus aspectos hemodinámicos, provocados por los cambios en
las presiones intratorácicas, generación de dolor, activación muscular o despertar.
La respuesta hemodinámica a este tipo de tratamiento fue estudiada por

Weissman y cols., quienes hallaron que la FTR producía los cambios más drás-
ticos en los signos vitales en comparación con otras actividades de rutina en
terapia intensiva (higiene, examen físico, visitas, radiografía). La FTR aumentó
el 38% el consumo de oxígeno (VO2) y el 35% la producción de CO2.
Otro trabajo registró las diferencias en la respuesta hemodinámica de los

pacientes que recibieron FTR y los diferenció en dos grupos. En todos los pa-
cientes aumentó el VO2, pero en aquellos con reserva cardiopulmonar normal
se produjo mediante un aumento en la entrega de O2 (DO2) demostrado por una
elevación de la frecuencia cardíaca, la tensión arterial sistólica y la ventilación
minuto. En los de baja reserva cardiopulmonar el cambio tuvo lugar a través de
un aumento en la extracción de O2, sin cambios en el índice cardíaco.
Horiuchi y cols. investigaron la causa de este aumento de la respuesta hemo-

dinámica y metabólica estudiando a pacientes ventilados que fueron sometidos a
posicionamiento, percusión y aspiración. Primero recibieron sedación y luego otro
tratamiento con bloqueantes neuromusculares. Hallaron que la administración del
relajante muscular abolía la respuesta metabólica, pero la respuesta hemodinámica
no se alteraba con la administración de los bloqueantes neuromusculares.
Sugirieron que el aumento de la demanda metabólica durante el tratamiento

es una respuesta al aumento de la actividad muscular, mientras que la respues-
ta hemodinámica está relacionada con una respuesta de estrés asociada con un
aumento de la descarga refleja simpática.
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22 FISIOPATOLOGÍA
Un estudio más reciente no encontró diferencias significativas entre la apli-

cación de FTR en comparación con otras actividades realizadas en los pacientes
internados en la UTI (cambios de decúbito, higiene, aspiración de secreciones),
en cuanto a VO2 medio, calorimetría indirecta o tensión arterial media.
Probablemente esta diferencia en los resultados, en comparación con los es-

tudios de la década de 1990, se deba a diferencias en la gravedad de los pacien-
tes (ausencia de registro APACHE), menores niveles de sedación y necesidad de
volver a los valores iniciales de las mediciones.
La utilización rutinaria de FTR en los enfermos críticos colocó las maniobras

bajo sospecha debido a las alteraciones provocadas durante su implementación.
En los pacientes que van a necesitar este tipo de tratamiento, teniendo en cuen-
ta los objetivos buscados, se deben tomar las medidas adecuadas para reducir
los efectos adversos y utilizarlas en el grupo en el que se pueden obtener bene-
ficios o se justifica la intervención, sobre todo, tomar precauciones en aquellos
con inestabilidad hemodinámica.
Resulta extraño observar la utilización de FTR de rutina como estrategia de

prevención de atelectasias en ausencia de secreciones retenidas. Actualmente
no se conoce ningún mecanismo que mejore las atelectasias, salvo la extracción
de las secreciones respiratorias retenidas en casos de atelectasias de tipo obs-
tructivo.
Como hemos observado, las publicaciones sobre percusión y drenaje postu-

ral son escasas en pacientes en VM y algunos de ellos han mostrado complica-
ciones.
La utilización rutinaria de estas técnicas no está todavía científicamente fun-

damentada.
Manejo de las secreciones en el paciente en

El manejo de las secreciones bronquiales en los pacientes en VM se debe basar
fundamentalmente en la humidificación y el calentamiento del aire inspirado, y en
la aspiración de secreciones.
El adecuado acondicionamiento del aire inspirado y la extracción de las se-

creciones del tracto respiratorio en los pacientes en VM se consideran cui-
dados estándares. Pero estos procedimientos, muchas veces de rutina, son de
gran importancia para los pacientes críticos ventilados porque pueden afectar
la evolución o causar eventos no deseados (atelectasias, lesión u oclusión de la
vía aérea).
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Humidificación y calentamiento del aire inspirado

Al colocar una VA artificial (tubo endonasotraqueal, cánula de traqueosto-
mía) se produce un bypass sobre el sector del tracto respiratorio destinado a
acondicionar el aire inspirado que llegará a los alvéolos, sumado al suministro
de gases fríos y secos (oxígeno) que provocará alteraciones en el epitelio respi-
ratorio y, como consecuencia, modificaciones en las vías de conducción.
Las modificaciones en las vías de conducción producidas por el bypass

del acondicionamiento gaseoso debido a la utilización de una vía aérea artificial
incluyen:
• Disminución de la actividad mucociliar.
• Adherencia, impactación e incrustación de secreciones.
• Oclusión de la VA artificial.
• Generación de tapones mucosos.
• Atelectasias.
• Cambios inflamatorios (pueden llegar hasta la necrosis del epitelio

respiratorio).
• Broncoespasmo.
• Tos.
Por lo expresado, es imperativo humidificar y calentar el aire inspirado de
los pacientes en VM con VA artificial y no hay contraindicaciones para entregar
calor y humedad en condiciones fisiológicas.
Debemos asegurarnos la entrega del aire inspirado a los alvéolos a 37°C

de temperatura con una humedad relativa del 100% y una humedad absoluta
de 43,9 mg/H2O/L. Esto se puede lograr a través de dispositivos pasivos de
humidificación (intercambiadores de calor y humedad) o los clásicos
humidificadores de calentado.
En la evaluación respiratoria de los pacientes en VM se debe corroborar la

adecuada entrega de humedad. Esto puede resultar dificultoso y se requiere
atención en:
• cambios en la adherencia de las secreciones
• presencia de condensación en el circuito ventilatorio
• frecuencia de aspiración
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24 FISIOPATOLOGÍA
• volumen de secreciones e incidencia de oclusión de la VA artificial
• necesidad de instilación de solución salina como rescate

En oposición, la sobrehumidificación puede generar un incremento en el
volumen de las secreciones bronquiales y lavado alveolar, sobre todo en
los pacientes que presentan hipotermia.
La elección del dispositivo de humidificación se debe basar en las caracterís-

ticas expresadas en el cuadro 1.
Los dispositivos de humidificación pueden influir en la NAVM, tema que

fue ampliamente estudiado, pero los resultados no arrojaron conclusiones de-
terminantes debido a las distintas poblaciones de pacientes, la inclusión de
individuos con menos de 48 horas de ventilación mecánica, etc.
Paciente con vía aérea

artificial y
requerimiento de AVM
Evaluar:
Secreciones abundantes o adherentes o sanguinolentas
estrategia ventilatoria de protección pulmonar (Vt ≤ 6 mL/kg)
hipotermia central
NO SÍ
Intercambiador de calor y humedad Humidificador activo

(cambiar ante impactación con secreciones/sangre, Temperatura 34 a 37 o C
condensación o cambios en el rendimiento del (control de secreciones y condensación)
dispositivo)
Fig. 2
Algoritmo para la elección de los sistemas de humidificación (modificado de Branson, 2006).
* LaciónAmerican Association for Respiratory Care (AARC) recomienda no basar la elec-

del dispositivo sólo en el control infectológico. Se debe poner atención en:
- calidad de las secreciones
- características ventilatorias del paciente
- limitaciones propias de cada dispositivo en particular (cuadro 2)
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El reemplazo de la función de los sistemas de humidificación por nebuli-

zaciones o instilaciones de solución fisiológica o agua estéril a través de la VA
artificial no tiene ningún fundamento físico-científico y es una estrategia inco-
rrecta.
Las nebulizaciones aerosolizan partículas y las instilaciones aportan agua en

forma líquida. Para lograr humidificar el aire inspirado es necesaria la genera-
ción de vapor de agua, para lo cual hace falta calor, algo ausente en las otras
dos estrategias.
Cuadro 2. Limitaciones para el uso de intercambiadores de calor y humedad
LIMITACIÓN AFECTAN LA ENTREGA DE HUMEDAD
Secreciones adherentes, espesas, Tiempo inspiratorio

abundantes, sanguinolentas
Volumen corriente espirado < 70% del Volumen corriente

programado
Temperatura corporal < 32°C Temperatura corporal
Ventilación minuto > 10 L/min Frecuencia respiratoria

Durante la entrega de aerosoles
Aspiración de secreciones bronquiales en presencia

de una vía aérea artificial
La función mucociliar desplaza en sentido ascendente las secreciones bron-
quiales por el tracto respiratorio hasta encontrarse con la VA artificial. Aquí
es donde aparece la necesidad de succionarlas para completar el proceso de
higiene bronquial.
La aspiración de secreciones bronquiales en los pacientes con una VA arti-

ficial en VM, por ser un procedimiento de rutina, muchas veces se toma con
relativa liviandad. No es un procedimiento inocuo y su utilización indis-
criminada no está justificada.
El procedimiento debe tener una precisa indicación, por ejemplo:
• Extracción de secreciones bronquiales retenidas.
• Secreciones visibles en el tubo endotraqueal.
• Aspiración del contenido gástrico.
• Obtención de muestras de secreciones para el cultivo de gérmenes.
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26 FISIOPATOLOGÍA
• Estimulación del reflejo tusígeno.
• Resolución de ATL como parte de la terapia de higiene bronquial.
Los efectos asociados a la aspiración de secreciones bronquiales pueden ser:
• hipoxemia (por interrupción de la VM)
• lesión de la mucosa traqueobronquial (aspiraciones frecuentes,

introducción profunda de la sonda en la VA)
• disritmias cardíacas (reflejo vasovagal)
• atelectasia pulmonar (aspiración de gas pulmonar)
• broncoespasmo (estimulación y reactividad de la vía aérea)
• infección respiratoria (utilización de material contaminado, sonda, lavado

de manos, instilación de soluciones no estériles)
• aumento de la presión intracraneal (generación de Valsalva)
• hipotensión o hipertensión arterial (reflejo vasovagal, despresurización

brusca intratorácica)
Por estos motivos, la decisión de realizar el procedimiento debe estar fun-
damentada.
Las secreciones bronquiales pueden extraerse mediante dos técnicas:
1. La maniobra de aspiración abierta: consiste en desconectar el circuito

ventilatorio e introducir un catéter de aspiración en el tubo endotraqueal/tra-
queostomía para extraer las secreciones.
2. La utilización de sistemas cerrados de aspiración (SCA): estos dis-

positivos se encuentran en el circuito ventilatorio, a continuación de la VA
artificial, y están conformados por un catéter de aspiración con un envoltorio
plástico, que se debe introducir en el tubo endotraqueal/traqueostomía sin des-
conectar el circuito.
Los SCA (fig. 3) tienen un costo mayor en comparación con los catéteres
convencionales, pero los estudios muestran una reducción de gastos durante
el uso de estos elementos cuando se tiene en cuenta el tiempo profesional (dos
operadores), la utilización de guantes estériles y el mayor tiempo del paciente
para recuperarse de la hipoxemia.
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Fig. 3
Sistema cerrado de aspiración para utilizar en
Existen evidencias para no cambiar el SCA diariamente. Stoller y cols. de-

mostraron que esos sistemas pueden mantenerse durante una semana sin cam-
bios en los parámetros ventilatorios ni en la aparición de NAVM. La evidencia
acumulada sostiene la posibilidad de no tener una rutina de cambio, excepto
por deterioro del material, mal funcionamiento o suciedad visible.
En un metanálisis publicado en 2006, Vonberg y cols. muestran que la elec-

ción de diferentes sistemas de aspiración (abierto o cerrado) no impacta en la
NAVM, y no encontraron diferencias significativas al incluir nueve trabajos
aleatorizados y controlados.
La aspiración de secreciones puede justificarse por la presencia de

estas en la VAA, auscultación de ruidos respiratorios, cambios en el mo-
nitoreo de la VM, como: incremento de la presión pico (en modo volumen
control), disminución del volumen corriente (en modo presión control) o altera-
ciones características en el perfil espiratorio de la curva de flujo (fig. 4).
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28 FISIOPATOLOGÍA
Fig. 4
Cambios en el perfil espiratorio de la gráfica flujo/
tiempo en ventilación mecánica generados por el
desplazamiento de las secreciones.
La hipoxemia asociada a la aspiración de secreciones bronquiales se

produce por la interrupción del aporte de O2, y la pérdida de PEEP y de la
ventilación, pero también por la aspiración del gas traqueal, con la consecuente
atelectasia si se prolonga el tiempo de succión o si se utilizan presiones de aspi-
rado demasiado elevadas (> 150 mm Hg en los adultos); por lo tanto, estas dos
últimas condiciones involucran también los SCA.
Al desconectar el circuito del ventilador se interrumpe la administración de

PEEP y de O2, y en los pacientes con SDRA el colapso pulmonar se produce
rápidamente (< 0,6 segundos).
En el mismo estudio Lindgren mostró, en modelos con animales lesionados,

una caída de la capacidad residual funcional del 58% en el momento de la des-
conexión de la VM y luego un 22% más con la maniobra de aspiración abierta.
La PaO2 en el primer minuto posaspiración disminuyó un 59% y las áreas de
mayor colapso observadas (mediante tomografía de impedancia eléctrica) fue-
ron las dorsales, o sea, las de mayor lesión.
Esto no sólo sucede durante la técnica de aspiración abierta; también el uso

de SCA puede provocar algunos de estos fenómenos debido a la generación de
presión negativa dentro del sistema respiratorio.
El volumen aspirado, tanto de aire pulmonar como de secreciones, depen-

derá de:
• presión de aspirado
• tamaño del catéter de aspiración en relación con el calibre de la VA

artificial (a menor diferencia, mayor capacidad de aspiración)
• duración del procedimiento (no debería ser mayor de 6 segundos)
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Estos efectos se pueden reducir al mínimo mediante determinadas medidas

y cuidados.
* Esidentificada
necesario evitar la aspiración de secreciones de rutina y debe haber una causa
para realizarla.
Incrementar la FiO2 (al menos 30 segundos antes de iniciar el procedimiento,

según cuánto tarda el VM en alcanzar el valor de FiO2 programado) puede ser
de utilidad en los pacientes que no cursan con gran patología pulmonar, pero
tiene menor efectividad en el SDRA (por aumento del shunt) y sólo soluciona
uno de los problemas. Los altos niveles de FiO2 también pueden provocar
atelectasias de absorción por desnitrogenación alveolar.
Se puede utilizar la hiperinsuflación manual para contrarrestar el desre-

clutamiento y la desaturación, para lo cual se requieren dos operadores entre-
nados y un adecuado monitoreo de presión en la VA a fin de disminuir el riesgo
de volutrauma, además de la contaminación si la maniobra o el cuidado de la
bolsa de reanimación no son los adecuados (maniobra limpia).
Los SCA han demostrado disminuir la desaturación de O2, pero no el desre-

clutamiento alveolar, ya que la generación de presión negativa dentro del siste-
ma produce aspiración de aire alveolar, además de las secreciones.
Las maniobras de reclutamiento para contrarrestar los efectos de la aspi-

ración pueden ocasionar riesgos para el paciente (alteraciones hemodinámicas,
volutrauma) y requieren personal calificado, pero deberían utilizarse en casos
de hipoxemia causada por la desconexión.
Las estrategias que podrían reducir los efectos de la aspiración son:
• Hiperinsuflación en VM (mejor que la manual y aporta un adecuado

monitoreo).
• Colocar la FiO2 a 100% (30 segundos antes y 60 segundos después del

procedimiento mínimo).
• Uso de SCA (menor riesgo de desaturación).
• Las maniobras de reclutamiento no son preventivas, pero sí terapéuticas

(riesgos hemodinámicos, personal calificado).
• Tiempo de aspiración < 15 segundos.
• Presión negativa para aspirar < 150 mm Hg (adultos).
• Los modos de volumen (VC-CMV) han demostrado mejor respuesta para

recuperar áreas de colapso posaspiración.
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30 FISIOPATOLOGÍA
• Tamaño de catéter adecuado (16 French para un tubo orotraqueal de 8 mm

de diámetro interno). Algunos autores recomiendan realizar este cálculo,
pero de catéteres de menor calibre: diámetro interno de la VA/2 × 3).
Un método innovador y efectivo es el descrito por Maggiore, quien realiza
la aspiración con SCA (o catéteres de aspiración a través de un swivel) (fig. 5
a y b) con altos niveles de presión de soporte (PS); se logra así evitar el des-
reclutamiento alveolar producido por la aspiración e incrementar el volumen
pulmonar.
La presión negativa de la aspiración funciona como gatillo del equipo de

ventilación mecánica, que en modo PS continuará presurizando para alcanzar
la presión programada a pesar de la aspiración. Permite alcanzar presiones al-
veolares de 40 cm H2O (previamente programadas entre PEEP y PS).
Fig. 5
Dispositivo de tipo swivel para aspiración de la vía aérea artificial.
Los SCA permiten aspirar sin “quebrar el circuito ventilatorio” disminuyen-

do la desaturación y evitando la diseminación de gérmenes en el ámbito de la
UTI. La relación entre los SCA y la neumonía asociada a la VM no fue estudiada
como en otras interfaces.
Se han comprobado altos niveles de colonización del catéter, pero sin dife-
rencias en la neumonía nosocomial en comparación con la aspiración abierta
realizada por dos operadores con materiales estériles (guantes, catéteres de as-
piración, barbijo y protección ocular).
Para la realización de aspiraciones con técnica “abierta”, se deben extre-

mar los cuidados, ya que la caída de la saturación puede ser importante y su
recuperación puede llevar varios minutos.
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/Caso clínico
Un paciente de 35 años con politraumatismo que cursa el tercer día de internación, en

ventilación mecánica, con un tubo endotraqueal de 8 mm, presenta:
- seis fracturas costales
- contusión pulmonar derecha
- atelectasia en el lóbulo inferior izquierdo
Se encuentra con sedación y analgesia adecuadas.
Signos vitales
Tensión arterial 130/80 mm Hg.
Frecuencia cardíaca 75/lpm.
SpO2 90%.
Gasometría arterial: pH 7,37; PaCO2 42 mm Hg; PaO2 62 mm Hg; HCO3 21 meq;

PaO2/FiO2 124 mm Hg.
Parámetros de la VM
Modo VC-CMV.
Vt 400 mL (para 70 kg de peso teórico).
FR 20 rpm.
PEEP 7 cm H2O.
FiO2 0,5.
En los últimos minutos presentó incremento de la presión pico y disminución de la SpO2

como se observa en los parámetros.
Ejercicio de aplicación
¿Cómo procede ante esta situación clínica? Ordene la secuencia en forma

correcta colocando el número a cada paso.
( ) Evalúa la causa de incremento de la presión pico para saber qué compo-

nente la está provocando (resistivo o elástico).
( ) Incrementa la FiO2.
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32 FISIOPATOLOGÍA
( ) Realiza auscultación del tórax.
( ) Inspecciona el circuito paciente-ventilador en busca de compresiones o

acodamientos.
( ) Verifica el funcionamiento del sistema de humidificación y calentamiento

del aire inspirado.
( ) Aumenta la alarma del ventilador, de presión límite en la vía aérea.
( ) Posiciona al paciente con el hemitórax con menor ventilación hacia

arriba.
( ) Incrementa el volumen corriente y desciende la PEEP.
( ) Aspira las secreciones durante 15 segundos.
( ) Repite la aspiración dos o tres veces hasta obtener secreciones.
( ) Vuelve a los valores previos de volumen corriente, FiO2 y límite de pre-

sión en la vía aérea.
( ) Comprueba la entrada de aire en ambos pulmones y realiza el monitoreo

de la mecánica ventilatoria.
Podrá cotejar su respuesta en la página 37.
Técnica de aspiración
Para pacientes en ventilación mecánica con una vía aérea artificial.
• Preparación:
99 Justificar la necesidad.
99 Preoxigenar, FiO2 al 100%.
99 Silenciar las alarmas del ventilador.
99 Catéter de aspiración cerrada de tamaño adecuado.
99 Presión negativa de aspirado < 150 mm Hg (adultos).
99 Dos operadores y material estéril para técnica abierta.
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• Procedimiento:
99 Aspirar al retirar el catéter.

99 Tiempo < 15 segundos (máximo).
99 Evitar instilación.
99 Técnica mínimamente invasiva.
• Recuperación:
99 Mantener la FiO2 al 100% al menos un minuto o hasta la recupera-

ción.
99 Establecer una estrategia de recuperación (hiperinsuflación, manio-
bras de reclutamiento, con las salvedades ya mencionadas).
99 Monitorear los resultados (cambios en monitoreo de la VM, cálculo
de resistencias, auscultación o variables respiratorias).
Al finalizar el procedimiento de aspiración de secreciones, cualquiera que
haya sido la técnica utilizada, es necesario evaluar los resultados. Estos pue-
den estar evidenciados por cambios en la auscultación de los ruidos respira-
torios, disminución de la presión pico en el sistema, variación de resistencias,
cambios en el volumen corriente o en la distensibilidad toracopulmonar (acor-
de con el modo ventilatorio utilizado), saturación arterial de oxígeno y estado
ácido-base.
La utilización de una guía de aspiración y la realización del procedimien-

to de forma mínimamente invasiva (introducir la sonda apenas hasta la
salida de la VAA) mostraron beneficios en reducir los efectos adversos de la
aspiración (caída > 5% de la SpO2, incremento en la tensión arterial sistólica
> 200 mm Hg, severa hipotensión < 80 mm Hg, incremento en la frecuencia
cardíaca > 150 lpm o bradicardia < 50 lpm, aparición de arritmias ventri-
culares o supraventriculares) del 59,5% en los pacientes con complicaciones
antes de la aplicación de la guía al 42,6% (p < 0,05). Los autores encontraron
como factor de riesgo independiente para la desaturación la utilización de PEEP
> 5 cm H2O.
Actividad 2
Maniobra de aspiración de la vía aérea artificial con sistema abierto en un pa-

ciente en ventilación mecánica.
Identifique los errores de preparación para el procedimiento en las siguientes

situaciones.
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34 FISIOPATOLOGÍA
Situación a.
Fig. 6
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Situación b.
Fig. 7
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
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Situación c.
Fig. 8
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Podrá cotejar sus respuestas en la página 37.
Resumen
Maniobra de aspiración de la vía aérea artificial con

sistema abierto en un paciente en ventilación
mecánica. Preparación y procedimiento correctos
* 1. Adecuada colocación de elementos de seguridad. Barbijo, protección ocular y

guantes estériles para el operador. Barbijo, manoplas limpias y protección ocu-
lar para el asistente.
2. Ajustar los parámetros del ventilador mecánico (límite de presión, alarmas, FiO2
100%) antes de la colocación de los guantes estériles.
3. Técnica estéril (sonda y manos).
4. La maniobra con dos operadores permite manipular con seguridad las tubula-
duras y la vía aérea artificial, manteniendo las condiciones de bioseguridad del
procedimiento.
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36 FISIOPATOLOGÍA
Perspectivas para el manejo de las secreciones

Las perspectivas para el futuro del manejo de las secreciones bronquiales en
los pacientes en VM se dirigen hacia el uso de parámetros del ventilador que
favorezcan el desplazamiento de las secreciones a la VA de mayor calibre a tra-
vés de la generación de flujos espiratorios que superen a los inspiratorios (aun
en estudios de banco) y la creación de nuevos dispositivos de aspiración au-
tomática (Mucus Slurper) colocados en el extremo del tubo endotraqueal para
lograr una extracción automática y detectada por el propio equipo. Con estas
medidas se pretende disminuir los riesgos, automatizar el procedimiento
y realizarlo cuando realmente está justificado.
Con respecto a esta perspectiva, en 2008, Volpe y cols. demostraron, en un

estudio de banco, que una combinación de flujos y volúmenes favorecía el des-
plazamiento de secreciones artificiales en sentido proximal en la VA. Esto cola-
boraría con la depuración mucociliar y permitiría su eliminación más simple.
Sus resultados mostraron que el incremento en el flujo inspiratorio pico

desplaza las secreciones en sentido distal; en cambio, si el flujo espiratorio
pico es mayor que el inspiratorio, las secreciones se desplazan en sentido
proximal (en condiciones de distensibilidad reducida). También encontraron
que la auto-PEEP, según la forma en que se genere (hiperinsuflación dinámica
u obstrucción del flujo aéreo) puede movilizarlas en el mismo sentido (proxi-
mal).
Conclusiones
• Ha quedado demostrado que la utilización de la fisioterapia respiratoria
como rutina en los pacientes en ventilación mecánica no produce bene-
ficios y, además, puede generar complicaciones en el tratamiento de los
pacientes críticos (dolor, alteraciones hemodinámicas, incomodidad, etc.).
• Los procedimientos y las técnicas utilizados con el fin de extraer las secre-
ciones bronquiales deben realizarse con el cuidado necesario, preparación,
técnica y evaluación de resultados, y deben estar justificados.
• Otras técnicas, como ventilación percusiva intrapulmonar, high-frequency

chest wall compression, kinetic therapy, aún no cuentan con el aval de la evi-
dencia para su incorporación al cuidado estándar de estos enfermos.
• Un régimen de FTR multimodal formado por posicionamiento, hiperinsu-

flaciones pulmonares (con el cuidado necesario) y aspiración de secrecio-
nes, sumado a la rápida movilización de los pacientes en VM y la correcta
humidificación/calentamiento del aire inspirado, parece ser suficiente para
los objetivos perseguidos por la técnica.
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Nuestras respuestas
Caso clínico
1. Incrementa la FiO2
2. Realiza la auscultación del tórax.
3. Evalúa la causa de incremento de la presión pico para saber qué compo-

nente la está provocando (resistivo o elástico).
4. Inspecciona el circuito paciente-ventilador en busca de compresiones o

acodamientos.
5. Aumenta la alarma del ventilador, de presión límite en la vía aérea.
6. Posiciona al paciente con el hemitórax con menor ventilación hacia arriba.
7. Incrementa el volumen corriente y desciende la PEEP.
8. Aspira las secreciones durante 15 segundos.
9. Repite la aspiración dos o tres veces hasta obtener secreciones.
10. Vuelve a los valores previos de volumen corriente, FiO2 y límite de pre-
sión en la vía aérea.
11. Comprueba la entrada de aire en ambos pulmones y realiza el monitoreo

de la mecánica ventilatoria.
12. Verifica el funcionamiento del sistema de humidificación y calentamien-

to del aire inspirado.
Actividad 2
Situación a.
Para una maniobra de aspiración abierta, en pacientes con vía aérea artificial
en ventilación mecánica, se recomienda la participación de dos operadores.
El barbijo no está colocado adecuadamente. Hay pliegues en los costados, el

cierre no es hermético.
La manipulación del ventilador no debe hacerse con los mismos guantes con
los que se va a realizar la maniobra de aspiración.
El catéter de aspiración no debe apoyarse en el entorno del paciente.
6536.indd 37 4/20/16 2:40 PM

38 FISIOPATOLOGÍA
Fig. 9
Situación b.
Durante la maniobra de aspiración abierta, las tubuladuras del ventilador

no deben ser apoyadas en el entorno del paciente. Para tal fin es necesario un
asistente.
Fig. 10
Situación c.
El asistente de la maniobra no cuenta con elementos de protección ocular.
6536.indd 38 4/20/16 2:40 PM

Fig. 11
Lecturas sugeridas
AARC Clinical Practice Guideline: Endotracheal suctioning. Res Care 2010;55(6):758-64.
AARC Clinical Practice Guideline: Humidification during mechanical ventilation. Respir Care
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40 FISIOPATOLOGÍA
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6536.indd 40 4/20/16 2:40 PM

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PROAKI
Programa de Actualización en Kinesiología
Intensivista mediante el SEMCAD®
Presentación del PROAKI
Fisioterapia respiratoria en el paciente en ventilación

mecánica
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Argentina de
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de lunes a viernes de 9 a 18 h
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La Salud, Nuestro Proyecto Editorial

EQUIPAMIENTO Y TECNOLOGÍA
INTERFACES PACIENTE-VENTILADOR
Tubos endotraqueales y cánulas de
traqueostomía para adultos
Lic. Gustavo A. Plotnikow
Director del Capítulo de Kinesiología en el Paciente Crítico, Sociedad Argentina de
Terapia Intensiva (SATI)
Subdirector del Curso Superior de Kinesiología Intensivista, Sociedad Argentina
de Terapia Intensiva (SATI)
Lic. Janina Lebus
a
an
Coordinadora del Servicio de Kinesiología, Clínica La Sagrada Familia, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires
ic
Secretaria del Comité de Vía Aérea, Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI)
er
Coordinadora del Curso de Actualización en Cuidados Respiratorios, Sociedad Argentina
m
de Terapia Intensiva (SATI)
Pa I
na
a K
ic A
Lic. María Fernanda Lescano

éd RO
Diseño didáctico
lM P
Introducción
ria
ito
En los pacientes con requerimiento de ventilación mecánica invasiva

Ed
(VMi), el tubo endotraqueal (TET) es la interfaz que permite conectar la

vía aérea (VA) del paciente al circuito del ventilador. Este dispositivo tiene
dos indicaciones principales:
• mantener permeable y proteger la vía aérea en pacientes que no pueden

lograrlo
• permitir la aplicación de la ventilación mecánica invasiva a presión positiva
Resulta fundamental conocer profundamente las características técnicas

(diámetro, longitud, material con el que está fabricado, etc.) para una adecuada
utilización del dispositivo e interpretación de la mecánica del sistema respirato-
rio en pacientes intubados.
b514-02.indd 35 6/21/16 11:04 AM

36 EQUIPAMIENTO Y TECNOLOGÍA
Por otro lado, el avance en los tratamientos en el área de terapia intensiva

(UTI) dio lugar a que los tiempos de soporte ventilatorio sean más extensos,
con el consecuente aumento en la cantidad de días de la vía aérea artificial, lo
que llevó al empleo frecuente, y cada vez más precoz, de la traqueostomía por
las ventajas que este dispositivo presenta frente al tubo endotraqueal, lo
cual exige también conocer sus características.
Objetivos
• Caracterizar los distintos tubos endotraqueales utilizados en la población
adulta, como así también sus indicaciones.
• Analizar la evidencia existente para la utilización de tubos endotraqueales

especiales en distintas circunstancias.
a
an
• Describir las diferentes cánulas de traqueostomía y sus especificaciones
ic
técnicas.
er
• Definir los criterios de selección del dispositivo para cada paciente en
m
Pa I
relación a su patología.
na
a K
ic A
• Reconocer las características técnicas de los tubos endotraqueales y de las

éd RO
cánulas de traqueostomía.
P
• Obtener los elementos para una correcta toma de decisiones dentro de la

unidad de terapia intensiva en temas relacionados con los tubos endotra-
lM
queales y cánulas de traqueostomía.

ria
ito
Ed
b514-02.indd 36 6/21/16 11:04 AM

INTERFACES PACIENTE-VENTILADOR 37
Red conceptual
INTERFACES PACIENTE-VENTILADOR: TUBOS ENDOTRAQUEALES Y
CÁNULAS DE TRAQUEOSTOMÍA PARA ADULTOS
TUBOS ENDOTRAQUEALES Y CÁNULAS DE TRAQUEOSTOMÍA:

COINCIDENCIAS
NOMENCLATURA
DISEÑO GENERAL
CAMBIOS EN
el espacio muerto
a
la resistencia
an
ic
TUBOS ENDOTRAQUEALES
er
m
CLASIFICACIÓN
Pa I
na
a K
ic A
CÁNULAS DE TRAQUEOSTOMÍA
éd RO
MATERIALES DE FABRICACIÓN
P
COMPONENTES
lM
CLASIFICACIÓN
ria
ito
SELECCIÓN Y CONTROL DE LOS DISPOSITIVOS EN GENERAL

Ed
TUBOS ENDOTRAQUEALES
CÁNULAS DE TRAQUEOSTOMÍA
CONCEPTOS CLAVES
b514-02.indd 37 6/21/16 11:04 AM

Tubos endotraqueales y cánulas de

traqueostomía: coincidencias
Ambos presentan puntos en común, entre los cuales podemos mencionar:
• nomenclatura
• diseño general
• cambios en el espacio muerto
• cambios en la resistencia
Nomenclatura
a
La denominación de los dispositivos mencionados está dada por su diáme-
an
tro interno (ID). Es así que si un TET o cánula de traqueostomía (cTQT) es
ic
número 7, es debido a que dicho diámetro es de 7 mm. Esto solo se limita a
er
este tipo de diámetro, ya que el diámetro externo (OD) de ambos dispositivos
puede variar con relación al fabricante.
m
Pa I
na
a K
ic A
Diseño general
éd RO
Tanto los TET como las cTQT tienen:

P
• Conector universal: ambos dispositivos presentan en su extremo proxi-

lM
mal un conector de 15 mm que posibilita la conexión del mismo a una bol-

sa de resucitación manual, al circuito de un respirador, a un tubo en T, etc.
ria
ito
• Línea radiopaca: permite identificar al dispositivo en una radiografía de

Ed
tórax y constatar su correcta ubicación (fig. 1).
• Balón de neumotaponamiento: también llamado cuff. Está fabricado de

polivinilo (PVC) o poliuretano y conectado a un balón piloto proximal con
válvula unidireccional que permite tanto el inflado del balón como el con-
trol de la presión del mismo. Las funciones del cuff son:
ü Prevenir el pasaje del material orofaríngeo al tracto respiratorio

inferior.
ü Permitir la presurización del sistema respiratorio.
En la actualidad, estos balones son de alto volumen y baja presión (ya

que los antiguos de bajo volumen y alta presión demostraron ser lesivos
para la pared traqueal), y deben ser insuflados a una presión de 20 a 30
cm H2O. Presiones mayores superan la presión de perfusión capilar de la
b514-02.indd 38 6/21/16 11:04 AM

mucosa traqueal y pueden generar lesiones e isquemia. Las presiones por

debajo del límite inferior permiten la formación de pliegues longitudinales
en la superficie del balón que predisponen al proceso de broncoaspiración
por no sellar adecuadamente la vía aérea. Es importante mencionar que
el volumen necesario para alcanzar esa presión intrabalón varía conside-
rablemente entre los pacientes, con independencia del tamaño del tubo
o características antropométricas; por ello resulta fundamental realizar la
medición de la presión del balón con un manómetro varias veces al día.
E A
a
B
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
D
P
C
lM
Fig. 1
ria
TET convencional (A: conector universal de 15 mm; B: balón de neumotaponamiento o cuff;

C: balón piloto proximal; D: línea radiopaca; E: agujero oval u ojo de Murphy y F: extremo
ito
distal con corte en bisel).

Ed
Cambios en el espacio muerto

Tanto el volumen de espacio muerto del tubo endotraqueal como el de la
cánula de traqueostomía reemplazan el espacio muerto generado en la vía aé-
rea extratorácica por uno de menor volumen, es decir, el volumen de espacio
muerto del tubo endotraqueal es menor que el de la vía aérea extratorácica
(alrededor de 75 mL esta última).
El volumen de un cilindro (TET o cTQT) se calcula a partir de la fórmula:
* V= π x r x l
2
b514-02.indd 39 6/21/16 11:04 AM

Donde “V” es volumen del cilindro, “r” es el radio y “l” el largo del dispositivo.
Entonces, por ejemplo, un paciente con un TET n.°7 presentará un volumen:
* V = 3,14 x 0,35 cm x 25 cm = 9,6 cm

2 3
Por otro lado, un paciente con una cTQT del mismo número de diámetro
presentará un volumen:
* V = 3,14 x 0,35 cm x 11 cm = 4,2 cm

2 3
a
an
Cambios en la resistencia
ic
Tanto el TET como la cTQT generan un incremento de la resistencia (R)
er
que dependerá del diámetro del dispositivo, del flujo circulante y de la turbu-
m
lencia generada. La resistencia puede calcularse a partir de la ley de Hagen-
Pa I
na
a K
Poiseuille que en condiciones de flujo laminar se calcula como:

ic A
éd RO
8.n.I
R=
π.τ 4
P
Y en flujo turbulento:
lM
8.n.I
R=
ria
π.τ 5
ito
Ed
Donde “h” es la viscosidad del elemento circulante, “l” la longitud y “r” el

radio del conductor, respectivamente.
* De esta ecuación se desprende que la resistencia del tubo endotraqueal (y, por
ende, de la cánula de traqueostomía) depende fundamentalmente del radio de
este y el incremento de la resistencia genera, en ventilación espontánea, aumento
del trabajo respiratorio (WOB) más aún si el volumen minuto (VM) respiratorio es
elevado.
b514-02.indd 40 6/21/16 11:04 AM

Tubos endotraqueales
Clasificación
Existe una gran variedad de tubos endotraqueales, cada uno de ellos con
características particulares según la función para la que fueron diseñados. Cla-
sificaremos en tres grandes grupos a los TET:
• de una luz
• de una luz especiales:
99 preformados
99 espiralados
99 con puertos adicionales
a
an
99 para prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica
(NAVM):
ic
con aspiración subglótica er
m
con aspiración subglótica y balón de poliuretano
Pa I
na
a K
ic A
antibacterianos
éd RO
• de doble luz
P
Tubos endotraqueales de una luz

lM
Fabricados a partir de PVC o silicona, los TET de una luz (fig. 2a) tienen un
ria
diseño que está determinado por las normas de consenso de la ANMAT.

Estas normas incluyen aspectos del tubo endotraqueal como son:
ito
Ed
• diámetro interno y externo
• conector universal
• marcadores de distancia desde la punta
• prueba de toxicidad del material
• dirección y ángulo del bisel del extremo distal del tubo endotraqueal
• curvatura del tubo
Estos tubos presentan balones de alto volumen y baja presión, fabrica-

dos de polivinilo (PVC) o poliuretano. Deben tener una curva que facilite
la entrada a la laringe, el ángulo de esta está especificado en los estándares de
calidad, y variará entre 12° y 16°.
b514-02.indd 41 6/21/16 11:04 AM

En su extremo distal los tubos endotraqueales presentan un corte en bisel

que forma un ángulo de 45° con el eje longitudinal. A su vez, algunos modelos
presentan un orificio llamado ojo de Murphy o agujero oval (fig. 2b) que es una
fenestra lateral (de al menos un 80% del área de sección transversal del tubo
endotraqueal) situada en el lado opuesto a la dirección del bisel, para permitir
la ventilación en caso de que el extremo distal se obstruya con la pared tra-
queal. Los tubos que no tienen esta fenestra son llamados tipo Magill (fig. 2c)
y tienen mayor riesgo de oclusión en el caso de que la punta haga tope con la
pared traqueal.
a
B
an
A
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
C
lM P
ria
Fig. 2
Tubos endotraqueales: A. De una luz. B. Tipo Murphy. C. Tipo Magill.
ito
Ed
Tubos endotraqueales de una luz especiales

Fueron desarrollados con el objetivo de ser utilizados en escenarios particu-
lares.
A continuación describimos los detalles más relevantes de cada uno.
Preformados
Están disponibles tanto para la intubación orotraqueal (fig. 3a) como na-
sotraqueal (fig. 3b). Se utilizan en procedimientos neuroquirúrgicos y orofa-
ciales con el objetivo de mejorar la exposición del sitio quirúrgico. Estos tubos
tienen una curva preformada destinada a mantener la posición del tubo fuera
b514-02.indd 42 6/21/16 11:04 AM

del campo quirúrgico. Esta curva puede dificultar la aspiración de secreciones y

aumentar el riesgo de clampeado; sin embargo, dado que son flexibles, pueden
alinearse para realizar la aspiración de secreciones.
17
18
19
16
15
14
a
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
P
Fig. 3a Fig. 3b
lM
Tubo endotraqueal preformado. Tubo nasotraqueal preformado.

ria
ito
Ed
Espiralados
Estos tubos endotraqueales (fig. 4) han sido diseñados para reducir el ries-
go de colapso de este, motivo por el cual presentan un refuerzo de alambre
de acero espiralado dentro del cuerpo del tubo que lo recorre en toda su
longitud. Estos tubos reforzados pueden ser colocados vía oral o nasal y son
similares a los TET, dado que también están hechos de una capa exterior de
PVC (siliconado). El riesgo principal asociado al uso de este tubo reforzado es
la posibilidad de estrechamiento permanente de la luz interna por mordidas, lo
cual obliga al recambio de TET de urgencia. Son de gran utilidad en pacientes
obesos con cuello corto que fácilmente podrían clampear el TET con los mo-
vimientos de cabeza. Estos tubos no se recomiendan para intubaciones muy
prolongadas, ya que pierden su memoria y conformación externa.
b514-02.indd 43 6/21/16 11:04 AM

Fig. 4a
Tubo endotraqueal espiralado.
a
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
Fig. 4b
P
Detalle del alambre de acero espiralado dentro del cuerpo del tubo.
lM
ria
Con puertos adicionales

ito
Ed
Son TET con un puerto de acceso a la vía aérea adicional que permite a
través del mismo la administración de gases TGI (traqueal gas insufflation) que
podría ser una técnica efectiva en pacientes con síndrome de dificultad respi-
ratoria y asma, o incluso administrar fármacos en forma rápida cuando no se
cuenta con un acceso venoso, ante una emergencia (epinefrina, norepinefrina,
lidocaína, atropina, diazepam o naloxona, etc.) (fig. 5).
b514-02.indd 44 6/21/16 11:04 AM

a
an
ic
Fig. 5
Tubo endotraqueal con puerto adicional.
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
Para prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica

P
Dentro de los principales mecanismos implicados en el desarrollo de este

tipo de neumonía se encuentran:
lM
• microaspiración
ria
• formación de una biopelícula

ito
Ed
La microaspiración ocurre cuando existe migración distal de los microor-

ganismos presentes en las secreciones acumuladas en el lago orofaríngeo por
arriba del balón del tubo endotraqueal y ocurre prácticamente en el 100% de
los pacientes intubados con tubo endotraqueal con balones de baja presión y
alto volumen. Son muchas las estrategias para prevenir este mecanismo, la
incorporación de puertos de aspiración subglótica en tubos endotraqueales mo-
dificados es una de ellas.
La biopelícula es el desarrollo de secreciones y microorganismos en la pared

interna del tubo endotraqueal. Este tapizado con alta concentración bacteriana
en la parte interna del tubo endotraqueal tiene posibilidad de migrar desde la
luz hacia la vía aérea inferior y desempeñaría un papel importante en el desa-
rrollo de la neumonía asociada a la ventilación mecánica tardía cuando ocurre la
fragmentación bacteriana. La formación de la biopelícula del tubo endotraqueal
b514-02.indd 45 6/21/16 11:04 AM

puede ser limitada mediante tubos con agregado de plata. La plata presenta una
efectiva actividad antimicrobiana, ya que disminuye la adhesión bacteriana y
bloquea la formación de la biopelícula en las paredes del tubo endotraqueal.
A continuación se describen las modificaciones en el diseño de los tubos endotra-

queales con el objetivo de disminuir la neumonía asociada a la vía aérea artificial.
Con aspiración subglótica

Tiene una luz dorsal para el drenaje intermitente o continuo de secreciones
de la región subglótica (fig. 6) que se depositan por arriba del balón de neumo-
taponamiento. El primer tubo que fue sometido a prueba fue el tubo Hi-Lo
Evac®. Los estudios aleatorizados hasta la fecha no han demostrado resultados
concluyentes.
a
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
lM P
ria
ito
Ed
Fig. 6
Tubo endotraqueal con aspiración subglótica.
Con aspiración subglótica y balón de poliuretano

Algunas empresas se han propuesto modificar la composición y el diseño
del balón para evitar la formación de grietas longitudinales en la superficie
del manguito inflado con el objetivo de disminuir la microaspiración. Varios
estudios han encontrado que los balones compuestos de poliuretano o silicona
evitan las fugas alrededor del mismo, en comparación con los balones conven-
cionales compuesto de PVC, tanto in vitro como in vivo, ya que el poliuretano
es un material similar al polivinilo pero ultrafino (10 µm frente a 50 µm)
b514-02.indd 46 6/21/16 11:04 AM

que permite un mejor sellado de la tráquea a presiones bajas. Si bien los

estudios clínicos no detectaron una diferencia en la duración de la ventilación
mecánica, estadía en UTI o mortalidad entre los grupos con la utilización de
este tipo de TET, varios encontraron una disminución en la tasa de NAVM.
A su vez, la forma del balón también podría ser un factor asociado a la

disminución del riesgo de aspiración en pacientes intubados. El balón cónico
tiene los mismos beneficios de aquellos de baja presión y gran volumen, a lo
que se suma un mejor sellado con la pared traqueal reduciendo el riesgo de
microaspiración. Actualmente en el mercado existe un tubo TET que contiene
tanto el puerto para aspiración subglótica como el balón cónico (fig. 7). Este
tubo ha sido comparado con otros y encontraron un 90% de reducción en la
microaspiración.
a
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
lM P
ria
Fig. 7
ito
Tubo endotraqueal con aspiración subglótica y balón cónico de poliuretano.

Ed
Antibacterianos
Están compuestos por iones de plata microdispersados (tubos endotra-
queales impregnados con plata) en un polímero tanto en la luz como en la
superficie externa, otorgando un efecto antimicrobiano. El revestimiento de
plata dura hasta 21 días. Olson realizó un estudio en animales que recibieron
VMi durante 96 horas y observó una reducción de la carga bacteriana en aque-
llos animales con tubos impregnados en plata, así como una reducción de la
colonización de la superficie interior de los tubos y un retraso en el inicio de la
colonización. Sin embargo, la evidencia en seres humanos es aún escasa.
Otro dispositivo para disminuir la biopelícula es el uso de mucus shaver.

Este dispositivo es una goma de silicona que se introduce para extraer el
material acumulado dentro de la luz del TET. Berra y cols. aleatorizaron
b514-02.indd 47 6/21/16 11:04 AM

a 24 pacientes para recibir mucus shaver o TET con técnicas estándares de as-
piración. Luego de la extubación la colonización bacteriana fue menor en los
pacientes que recibieron el mucus shaver. Estos grupos investigadores no re-
portaron ningún efecto adverso relacionado con el dispositivo en estudio. La
utilización de tubos endotraqueales diseñados para reducir la microaspiración
o la formación de la biopelícula podrían tener un papel en la prevención de esta
infección. Sin embargo, no hay evidencia suficiente que justifique su utiliza-
ción de rutina y menos aún si consideramos la relación costo-eficacia de estos
dispositivos.
TET de doble luz

Son los más utilizados (fig. 8) para realizar ventilación pulmonar inde-
pendiente (VPI), una técnica que comenzó siendo utilizada en el quirófano
para ciertas cirugías pulmonares, y que en la UTI puede ser beneficiosa en
pacientes con patología pulmonar asimétrica, como en los casos de fístula
a
broncopleural.
an
ic
Estos tubos pueden ser izquierdos o derechos, con la luz mayor proyectada
er
en el bronquio principal que lleva su nombre. Están fabricados de PVC y divi-
m
didos longitudinalmente por un tabique central en dos luces independientes.
Pa I
na
a K
Las curvaturas específicas hacen que sean derechos o izquierdos. Poseen dos
ic A
balones (azul y transparente) de baja presión adheridos al sector distal que se

éd RO
delimitan con anillos de tungsteno visibles a los rayos X. Tienen, además, una
bifurcación en el extremo proximal unida a una pieza en Y de PVC flexible
P
y de ahí salen dos tubos independientes bronquial (azul) y traqueal (transpa-

rente). Estos tubos están disponibles en varios calibres: 28 French (Fr), 35 Fr,
lM
37 Fr, 39 Fr y 41 Fr y tienen una longitud de 42 cm aproximadamente. Hay que

tener especial cuidado en el calibre de los tubos de doble luz considerando que
ria
el diámetro interno de cada luz es de alrededor de los 5 mm.

ito
Ed
* Sicación
bien los tubos de doble luz pueden ser colocados a ciegas confirmando su ubi-
por auscultación, la broncoscopia con fibrobroncoscopio flexible en manos
experimentadas hace que dichos tubos puedan ser colocados de forma rápida y
segura.
Un punto para tener en cuenta es que los tubos de doble luz derechos son
más propensos a migrar y esto se asocia con el colapso del lóbulo superior
derecho. Aun así, hay casos en que un tubo de doble luz derecho es preferible
sobre un tubo de doble luz izquierdo, como en aquellos pacientes sometidos a
resección pulmonar izquierda o en pacientes que presentan anomalías anató-
micas del bronquio fuente izquierdo, como tumores, compresiones extrínsecas,
o disrupción traqueobronquial.
b514-02.indd 48 6/21/16 11:04 AM

a
an
ic
er
m
Pa I
b
na
a K
ic A
Fig. 8
éd RO
a. Tubo endotraqueal de doble luz. b. Detalle distal de los balones, traqueal

(transparente de alto volumen) y bronquial (gris oscuro, de bajo volumen).
lM P
Actividad 1
ria
ito
a. ¿Qué similitudes en cuanto al diseño tienen el tubo endotraqueal y la cánu-

la de traqueostomía?
Ed
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
b. Luego de la lectura acerca de los tubos endotraqueales complete el siguiente

cuadro con las características de las distintas variedades existentes:
Cuadro.
TUBOS ENDOTRAQUEALES CARACTERÍSTICAS

De una luz
De una luz especiales
De doble luz
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c. Describa en qué consiste la biopelícula y qué podría ocasionar en caso de

fragmentación bacteriana.
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Cánulas de traqueostomía
La traqueostomía es la apertura de un estoma en la tráquea, con el fin de estable-

cer una vía aérea artificial para asegurar la ventilación del paciente.
a
an
ic
er
Luego de realizar el traqueostoma (procedimiento que puede ser quirúrgico
m
o a través de una dilatación percutánea), se coloca a través de este una cánula
Pa I
na
que ingresa directamente a la tráquea del paciente con la cual se puede lograr
a K
ic A
la ventilación con presión positiva, saltear una obstrucción de la vía aérea su-
éd RO
perior, proteger la laringe, separar la orofaringe y su contenido de la vía aérea

inferior, y facilitar el acceso a la vía aérea inferior para poder aspirar secrecio-
P
nes bronquiales.
Con respecto a los TET, las cTQT ofrecen ventajas, entre ellas:
lM
ria
• Mejorar la movilidad y la comodidad del paciente.

ito
• Facilitar el proceso de liberación de la ventilación mecánica invasiva.

Ed
• Aspirar secreciones de la vía aérea y mantener su permeabilidad.
• Permitir un mejor cuidado e higiene de la boca y la ingesta oral.
• Promover la fonación (con el dispositivo adecuado).
• Producir beneficios psicológicos.
• Potenciar la recuperación física.
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Materiales de fabricación
Antiguamente las cánulas de traqueostomía podían estar confeccionadas con
materiales metálicos (acero inoxidable o plata), pero en la actualidad, el PVC es
el material más utilizado. Son cánulas de uso único, que algunos fabricantes y
expertos recomiendan cambiar cada 90 días aunque se puede realizar antes en
caso de rotura, oclusión o desnaturalización del material.
Componentes
Pueden distinguirse de acuerdo con su localización anatómica dos porciones
claramente diferenciadas en las cánulas de traqueostomía: una intratorácica
(A) y otra extratorácica (B) unidas por un ángulo variable (C) (fig. 9). La suma
del largo de estas tres porciones determina el largo de la cánula, y varía depen-
diendo el fabricante y el diámetro interno. Cada una de estas porciones presen-
ta componentes particulares (cuadro 1).
a
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
A
ic A
éd RO
P
C
lM
ria
B
ito
Ed
Fig. 9
Porciones de una cánula de traqueostomía: A: porción horizontal
(extratorácica). B: porción vertical (intratorácica). C: ángulo de
curvatura. (A+B+C=largo total de la cánula de traqueostomía).
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Cuadro 1. Componentes de las porciones intratorácicas y extratorácicas de una cánula de

traqueostomía convencional
COMPONENTES DE UNA CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA CONVENCIONAL
Porción intratorácica Porción extratorácica
Tubo propiamente dicho o cánula externa Conector universal de 15 mm
Balón de neumotaponamiento o cuff, que tiene Aletas de sujeción que, por medio de abrojos o
como función proporcionar un sellado entre el cintas de tela, permiten la sujeción de la cánula
tubo y la pared de la tráquea, para permitir la al cuello (el tamaño, el número y el código de la
ventilación con presión positiva y disminuir la cánula frecuentemente están registrados en esta
aspiración del contenido orofaríngeo pieza)
Línea radiopaca que sirve para verificar la Balón piloto conectado al cuff por medio de la
posición de la cánula en la radiografía de tórax línea de insuflación
a
an
Clasificación
ic
Existen numerosas marcas y tipos de cánulas de traqueostomía. En términos
er
generales, los tipos y modelos de cánulas se pueden clasificar de acuerdo con
m
sus características y componentes (fig. 8):
Pa I
na
a K
ic A
• Con balón:
éd RO
P
99 Convencionales.
99 De largo variable.
lM
99 Espiraladas.
ria
• Sin balón.
ito
• Con sistema de aspiración subglótica.

Ed
• Fenestradas.
Con balón
Convencionales
Son cánulas traqueales que cuentan con un balón de neumotaponamiento y
se emplean principalmente en pacientes en estado agudo, o subagudo, con re-
querimiento de ventilación mecánica invasiva, o en proceso de desvinculación
del respirador, por lo tanto, tienen similar utilidad a los tubos endotraqueales.
Sin embargo, la decisión de usar cánulas de traqueostomía se define por la
existencia de obstrucción en la vía aérea superior, traumatismo facial o reque-
rimiento de uso del tubo por más de 21 días (fig. 10).
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a
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ic
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m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
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ria
ito
Fig. 10
Ed
Cánulas endotraqueales convencionales.
De largo variable
Algunas de estas cánulas de traqueostomía tienen, en la porción extrato-
rácica, aletas de sujeción que son movibles (hacia proximal o distal); por lo
tanto, son cánulas similares a las anteriores pero permiten variar la longitud de
la cánula (porción intratorácica-extratorácica). Estas cánulas son habitualmente
recomendadas para pacientes con fístulas u otra alteración traqueal en la que se
necesita sortear dicha lesión (fig. 11), o para pacientes obesos.
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Fig. 11
a
Cánula endotraqueal de largo variable.
an
ic
De traqueostomía espiraladas
er
m
Pa I
na
a K
Estas cánulas de traqueostomía (en general de largo variable) tienen un cuer-

ic A
po de PVC, transparente, siliconado, con la particularidad de que poseen un

éd RO
espiral de acero inoxidable en el medio de un cuerpo que las vuelve más

flexibles, pero a la vez rígidas ante el colapso (fig. 12).
lM P
ria
ito
Ed
Fig. 12
Cánula endotraqueal espiralada.
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Sin balón
Son cánulas de traqueostomía cuya principal característica es la ausencia de balón

de neumotaponamiento (fig. 13). Están diseñadas con el concepto de que serán
utilizadas en procesos de recuperación funcional, en pacientes crónicos con re-
querimiento prolongado o definitivo de la misma y con capacidad de manejar el
contenido orofaríngeo, y en traqueostomías definitivas (laringectomías).
Algunas de ellas tienen endocánula, un tubo de menor calibre e igual lon-

gitud y del mismo material de la cánula, que se coloca dentro de esta y permite
retirarla con facilidad para higienizarla; de esta manera, se evitan obstrucciones
del espacio intraluminal de la cánula producto de la adherencia de líquidos o
secreciones en las paredes, e incluso se podrían sortear situaciones de emergen-
cia, como obstrucciones agudas por tapones mucosos.
a
an
Generalmente vienen equipadas con accesorios que facilitan ciertas funcio-
ic
nes como las válvulas de fonación que permiten la comunicación verbal de
los pacientes. er
m
Pa I
na
a K
La incidencia de lesiones en la pared traqueal reportadas con el uso de estas

ic A
cánulas es menor debido a que no tienen balón. Suman seguridad en este as-
éd RO
pecto y la posibilidad de que el paciente continúe ventilando por la luz existente

entre la pared traqueal y el tubo aun ante la oclusión total de la luz de la cánula.
P
* No
lM
están diseñadas para la aplicación de presión positiva, y se debe evitar su uso

en aquellos pacientes con mal manejo de las secreciones y sospecha de trastornos
ria
deglutorios.
ito
Ed
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a
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
lM P
b
ria
ito
Fig. 13
a. cTQT sin balón con tapón fonatorio. b. cTQT sin balón
Ed
con accesorios (endocánula, válvula fonatoria y tapón

contenedor).
Con puerto subglótico
Este tipo de cánulas cuenta con una línea para la aspiración de líquidos, o la inyec-
ción de gas, cuyo puerto distal está por encima del balón de neumotaponamiento
(fig. 14).
En general, estas cánulas tienen mayor diámetro externo debido a la pre-

sencia de esta línea en el cuerpo del tubo de la cánula. Se utilizan en pacientes
que requieren ventilación mecánica prolongada o el uso de vía aérea
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artificial a largo plazo. Permiten la aspiración de material orofaríngeo me-

diante la aplicación de presión negativa en aquellos pacientes con gran produc-
ción de saliva o trastornos deglutorios; también permiten la fonación mediante
la inyección de aire a través del puerto subglótico. La principal diferencia entre
ambos modelos radica en la posición de los orificios, sea este para la inyección
de aire o para la aspiración de material orofaríngeo. Los primeros se encuentran
en una posición más cefálica y son más pequeños, mientras que los segundos
son más grandes y caudales.
a
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
lM P
ria
Fig. 14
Cánula endotraqueal con balón y aspiración subglótica.
ito
Ed
Fenestradas
Son cánulas versátiles con orificios en su cuerpo (fenestras) para permitir el
pasaje de aire a través de ellos, de las cuales existen presentaciones con balón
o sin él (fig. 15). Tienen endocánula con y sin fenestras para permitir la
ventilación a fuga en el primer caso, o sin escape de aire por la VAS (VMi) en el
segundo. Esta particularidad las hace aplicables a pacientes de las más variadas
características.
Por su costo, no se aconseja su empleo en pacientes que no puedan hablar o

no tengan expectativas de recuperar la conciencia y su principal indicación es
para los pacientes con enfermedades neuromusculares.
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a b
Fig. 15
a. cTQT fenestrada con balón, endocánula y tapón fonatorio. b. cTQT fenestrada sin balón y
endocánula.
a
an
Actividad 2
ic
er
m
a. ¿Qué ventajas tienen las cánulas de traqueostomía con respecto a los tubos
Pa I
na
endotraqueales?
a K
ic A
……………………………………………………………………………………………………………………
éd RO
……………………………………………………………………………………………………………………
P
b. Enumere las recomendaciones sobre el uso de las cánulas de traqueostomía

lM
sin balón y sus beneficios frente a otras cánulas.

ria
……………………………………………………………………………………………………………………
ito
……………………………………………………………………………………………………………………
Ed
Selección y control de los dispositivos en

general
Tubos endotraqueales
Todos los autores coinciden que a alturas iguales las mujeres presentan
un diámetro anteroposterior laríngeo y un espacio subglótico significa-
tivamente menor que los hombres. Se han postulado distintas recomenda-
ciones para la selección del diámetro del tubo endotraqueal para cada paciente.
Algunos autores sugieren utilizar un tubo endotraqueal con diámetro interno de
7 o 7,5 mm para las mujeres y 8 mm para los hombres. Cabe destacar que los
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diámetros externos de los tubos endotraqueales varían ampliamente entre mar-

cas comerciales siendo este dato fundamental al momento de elegir una marca
en particular. Tubos demasiado grandes pueden provocar lesiones laríngeas,
mientras que tubos demasiado pequeños aumentan la resistencia, y pueden re-
querir presiones muy elevadas del manguito para alcanzar un adecuado sellado
de la VA durante la ventilación.
* Lapaciente
integridad del balón debe comprobarse antes de proceder a la intubación del
y debe realizarse probando tanto las fugas como la insuflación simétrica
del mismo.
Otro punto para considerar es la longitud del tubo endotraqueal y su co-

rrecta ubicación en la vía aérea. En relación con esto las guías recomiendan el
a
an
control radiológico para confirmar el adecuado posicionamiento del tubo endo-
traqueal (a 4 cm por encima de la carina) con el objetivo de evitar intubaciones
ic
selectivas con los cambios posicionales del paciente.
er
m
Pa I
na
a K
Cánulas de traqueostomía
ic A
éd RO
Como ya se describió, existen numerosas marcas y tipos de cánulas de tra-

queostomía. La edad, la talla y el peso del paciente son variables que segu-
P
ramente dan una noción del tamaño necesario de la cánula, pero la elección
del tipo de cánula depende de varios factores además de estos, entre ellos los
lM
diámetros interno y el externo, la necesidad de clearance de la vía aérea, las

necesidades de ventilación con presión positiva o de fonación, o el proceso
ria
fisiopatológico en curso.
ito
Al elegir, se deben tener en cuenta las diferencias en la longitud, la curvatu-

Ed
ra, el tamaño del balón, si tienen endocánula, el diámetro interno con endocá-
nula y sin ella, el diámetro externo ya que varía según el modelo y las cánulas
de distintas marcas con un mismo diámetro interno pueden tener diferente
diámetro externo.
La recomendación es que la cánula de traqueostomía no ocupe más de dos

tercios de la luz traqueal, esto es para evitar el daño de la mucosa de la tráquea.
La longitud de la cánula puede observarse en una radiografía de tórax. En ella,
el extremo de la cánula debe ubicarse a unos 20 mm por encima de la carina.
A medida que se utilice una cánula de traqueostomía con menor diámetro

interno aumentará la resistencia al flujo, será más difícil la depuración de se-
creciones y se necesitará una mayor presión en el balón para ocluir la tráquea.
A su vez, hay que considerar que si la cánula está equipada con endocánula, el
diámetro interno real está determinado por el de la última.
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Una cánula con un mayor diámetro externo permite insuflar el balón con
presiones menores, lo que podría disminuir la incidencia de lesiones traquea-
les, pero a su vez es posible que este tipo de cánula no entre por el estoma o que
no permita la fonación por limitar el flujo de aire pericánula.
Se debe elegir la curvatura de la cánula que más se adapte a la tráquea

y el cuello del paciente, con el fin de evitar lesiones en la pared traqueal. Si la
curvatura es muy corta, la cánula puede generar lesiones u obstruirse contra la
pared posterior (membranosa) de la tráquea.
Una cánula más larga en su porción extratorácica puede estar indicada para
los pacientes con una alteración en la anatomía a nivel de la cara anterior del
cuello (p. ej., masas tumorales) o en obesos. Una cánula con la porción intrato-
rácica más larga puede ser necesaria para sortear malacia traqueal, granulomas
o estenosis.
a
an
Conceptos claves
ic
Mencionamos a continuación los más sobresalientes:
er
m
Pa I
• Tanto los tubos endotraqueales como las cánulas de traqueostomía se deno-

na
a K
minan según su diámetro interno, siendo el diámetro externo variable de

ic A
éd RO
acuerdo con el fabricante.

P
• La resistencia del tubo endotraqueal (y de las cánulas de traqueostomía)

depende fundamentalmente del diámetro interno del dispositivo y puede
influir en el trabajo respiratorio de los pacientes en ventilación espontánea.
lM
• El balón de neumotaponamiento tanto de los tubos endotraqueales como

ria
de las cánulas de traqueostomía debe ser insuflado con una presión no ma-
ito
yor que la de la perfusión capilar de la mucosa traqueal (20 a 30 cm H2O).

Ed
• Existe una amplia variedad de tubos endotraqueales y de cánulas de tra-

queostomía disponibles para distintos fines, aunque los más comúnmente
utilizados son el tubo y la cánula estándar.
• El espacio muerto de la vía aérea superior disminuye considerablemente

en presencia de un TET o cTQT.
• Los dispositivos especiales han sido desarrollados para situaciones especí-

ficas y es necesario conocer las características distintivas de cada uno de
ellos con el fin de utilizarlos sólo en situaciones particulares en que sus
beneficios lo justifiquen.
• La selección de la cánula de traqueostomía que se ajusta más a las necesi-

dades del paciente se realiza teniendo en cuenta la patología, la proyección
a futuro, los riesgos, las ventajas, la anatomía de la vía aérea, el biotipo, el
tiempo de uso, los objetivos, el confort y la calidad de vida del paciente.
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/Caso clínico 1
Se trata de un paciente de 68 años, con antecedentes de asma e índice de masa cor-

poral (IMC) 52 kg/m2 que ingresa con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica. Se
decide la intubación endotraqueal luego de evaluar la vía aérea y concluir que será
dificultosa.
a. ¿Qué tipo de tubo endotraqueal colocaría?

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
b. ¿Qué numeración prefiere? Justifique.
a
an
………………………………………………………………………………………………………………
ic
………………………………………………………………………………………………………………
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
/Caso clínico 2
P
Se trata de un paciente en AVM hace 18 días por hemorragia cerebral intraparenquima-

tosa, con Glasgow Coma Scale (GCS) 6/15. Se le practicó una traqueostomía percutánea
lM
dejando una cánula con balón convencional. A los ocho días del procedimiento se en-
cuentra clínicamente estable, sin cambios en el sensorio, con abundantes secreciones y
ria
lago orofaríngeo (LOF), en proceso de destete realizando períodos de prueba de respira-

ción espontánea (PRE), tubo en “T” durante el día y soporte ventilatorio mínimo durante
ito
la noche.
Ed
¿Qué conducta adoptaría? ¿Tiene posibilidad de realizar algún cambio?

Justifique.
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Podrá cotejar sus respuestas a continuación.
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Nuestras respuestas
Caso clínico 1
a. Colocaría tubo endotraqueal de una luz preferentemente de Murphy, ya

que tiene un agujero oval de seguridad para la ventilación.
b. El número debe ser 8 o mayor, lo que equivale a un diámetro interno

mayor ya que es hombre y a su vez, al momento del destete, permite un mejor
manejo de pacientes con resistencias aumentadas.
Caso clínico 2
Ya que el paciente presenta una alta posibilidad de destete de la ventilación

mecánica, pensaría en la posibilidad de descanulación, y evaluaría la posibi-
lidad de cambiar la cánula de traqueostomía que posee por una con balón y
aspiración subglótica, la cual mejora el manejo del lago orofaríngeo y, a su vez,
permite comenzar a implementar algún tipo de estrategia fonatoria, llegado el
a
an
caso.
ic
er
Lecturas sugeridas
m
Pa I
na
a K
ic A
Berra L, Curto F, Li Bassi G, Laquerriere P, Baccarelli A, Kolobow T. Antibacterial-

éd RO
coated tracheal tubes cleaned with the Mucus Shaver. A novel method to retain long-term
bactericidal activity of coated tracheal tubes. Intensive Care Med 2006; 32:888.
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Busico M, Vega L, Plotnikow G, Tiribelli N. Tubos endotraqueales: revisión. Medicina

Intensiva 2013; (30):1.
lM
Campos J. Which devices should be considered the best for lung isolation: double-lumen
endotracheal tube versus bronchial blockers. Current Opinion in Anaesthesiology 2007;
ria
20:27-31.
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Deem S, Treggiari M. New Endotracheal Tubes Designed to Prevent Ventilator- associ-

ated Pneumonia: Do They Make a Difference? Respiratory Care 2010; 55(8):1046-55.
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Durbin C. Tracheostomy: Why, When and How? Respiratory Care 2010; 55(8):1056-68.
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50(8):1069-75.
a
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
lM P
ria
ito
Ed
b514-02.indd 63 6/21/16 11:04 AM

ABORDAJE CLÍNICO
OXIGENOTERAPIA Y DISPOSITIVOS
DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO
Lic. Roger Rodrigues La Moglie
Kinesiólogo de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Nacional Prof. Alejandro
Posadas, Provincia de Buenos Aires
Kinesiólogo de Guardia, Hospital General de Agudos Dr. Carlos G. Durand,
Lic. Bárbara Ferreyra
a
Diseño didáctico
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
Introducción
ic A
éd RO
La oxigenoterapia (OT) es una técnica terapéutica muy difundida en el me-

P
dio hospitalario, quizá la más común en los pacientes graves. El oxígeno (O2)
es uno de los fármacos más utilizados en los pacientes internados en
áreas críticas.
lM
ria
A pesar de su uso generalizado, no es inocuo y representa altos costos para

los sistemas de salud. Su administración segura requiere instalaciones edili-
ito
cias adecuadas (red de poliductos, paneles de cabecera, sistemas de respaldo

Ed
por eventuales cortes de suministro, etc.).
Además, exige el conocimiento del personal de salud, no sólo sobre los

dispositivos de administración, sino también sobre los riesgos de su uso y su
manipulación, y las indicaciones precisas para cada paciente.
Cabe destacar que, en el caso de la administración de O2, es una falacia

pensar que “cuanto más, mejor”, ya que el ser humano mantiene sus funciones
vitales y su homeostasis con una proporción determinada de esta molécula y su
exceso causa trastornos, no sólo respiratorios, sino en diversos órganos,
como veremos más adelante.
En esta Unidad didáctica estudiaremos los principales aspectos de la fisiolo-

gía del O2, las indicaciones, beneficios y riesgos de su utilización, las caracterís-
ticas de los distintos dispositivos de administración, y la forma en que se debe
emplear y controlar la oxigenoterapia en las situaciones clínicas en las que su
uso esté indicado.
b514-05.indd 119 6/21/16 11:05 AM

120 ABORDAJE CLÍNICO
Objetivos
• Comprender los principios básicos del uso del oxígeno en el paciente agudo.
• Identificar la necesidad de oxigenoterapia.
• Calcular los índices respiratorios e identificar los mecanismos de hipoxemia
correspondientes.
• Clasificar y describir los distintos dispositivos de entrega de oxígeno.
• Indicar la importancia del monitoreo y la reducción gradual de la
oxigenoterapia.
Red conceptual
a
an
OXIGENOTERAPIA Y DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN
ic
DE OXÍGENO
er
m
PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS
Pa I
na
a K
ic A
DEFINICIONES
éd RO
P
HIPOXEMIA
HIPOXIA
lM
HIPEROXEMIA
ria
ÍNDICES RESPIRATORIOS
ito
ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO: DISPOSITIVOS DE ENTREGA

Ed
TIPOS Y CARACTERÍSTICAS
CÁLCULO DE LA FIO2 EN LOS SISTEMAS DE BAJO FLUJO
DISPOSITIVOS DE RENDIMIENTO FIJO
OXIGENOTERAPIA: ENTREGA DE AEROSOLES Y HUMIDIFICACIÓN
ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO: INDICACIONES
OBJETIVOS
PROTOCOLOS DE IMPLEMENTACIÓN EN LAS PRINCIPALES PATOLOGÍAS
ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO
MONITOREO
CONTROL Y REDUCCIÓN DE SU USO
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OXIGENOTERAPIA Y DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO 121
Principios fisiológicos
El O2 es el principal “combustible” para mantener las funciones celulares de los teji-
dos y órganos del cuerpo. En su mayor proporción, se transporta en la sangre unido
a la molécula de hemoglobina (Hb) debido a su baja solubilidad en el plasma. Una
pequeña parte viaja disuelto en la sangre (0,003 mL/100 mL sangre).
Un gramo de Hb contiene 1,36 mL de O2; 100 mL de sangre tienen 15 g de

Hb; 100 mL de sangre contienen 20,4 mL de O2 (15 × 1,36 = 20,4).
La proporción de O2 en el aire inspirado depende de la presión baromé-

trica (Pb), la fracción de O2 existente en este gas (FiO2) y la presión de vapor de
agua (Pv H2O).
A nivel del mar, con una humedad y temperatura promedio, la presión
a
an
aproximada del O2 inspirado (PiO2) es de 150 mm Hg. Esta presión desciende
a medida que el gas inspirado avanza hasta el alvéolo y traspasa la mem-
ic
brana alveolocapilar para llegar al torrente circulatorio (~95 mm Hg).
er
m
Luego sigue su camino por los diversos órganos y tejidos para llegar a las
Pa I
na
a K
células con una presión mínima (~5 mm Hg), pero suficiente para cumplir
ic A
con normalidad las funciones de cada órgano.

éd RO
El descenso de la PO2, tanto en el aire inspirado como en alguna etapa de su

P
viaje hacia las células, hace que estas sufran hipoxia y, como consecuencia,
trastornos de las funciones vitales, lesión en tejidos y órganos, necrosis y
lM
distintos tipos de daño, algunos de ellos, irreversibles.

ria
ito
Para que este mínimo porcentaje de O2 llegue a la célula debe cumplirse una ca-
dena de complejos mecanismos que involucran la captación del oxígeno, su trans-
Ed
porte y su liberación hacia los tejidos, y requiere una competencia adecuada de

la bomba respiratoria, el sistema cardiovascular y los componentes de la sangre,
entre otros.
Definiciones
Hipoxemia
Es la disminución de la presión parcial de O 2 en la sangre por debajo de los

60 mm Hg cuando se respira aire ambiente o la caída de la saturación de pulso de
O2 (SpO2) por debajo de 90%, lo que conlleva un riesgo de hipoxia tisular.
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La SpO2 normal a nivel del mar en las personas menores de 70 años

es entre 94% y 98%. La PaO2 normal es de alrededor de 95-98 mm Hg, según
la edad y la posición del individuo (en decúbito supino disminuye unos 6 mm
Hg en comparación con la posición sentada).
Algunos signos de hipoxemia son:
• disnea
• taquipnea
• cianosis
• confusión
• excitación
a
an
Mecanismos de hipoxemia
ic
er
Ante un paciente que evidencia signos clínicos de hipoxemia, es funda-
mental discernir el origen de esta (cuadro 1).
m
Pa I
na
a K
Esto sirve de guía para decidir las medidas terapéuticas por tomar. Aun-
ic A
que la mayoría de los pacientes que presentan signos de hipoxemia recibirán

éd RO
OT, su indicación debe ser precisa, conociendo el origen del trastorno y los
P
riesgos de la OT en cada caso.
Inicialmente se realiza un análisis de gases en sangre arterial (Gsa) y

lM
se observan los valores de PaO2, PaCO2, pH y HCO3-. Luego se calcula el índice

(A-a) y se determina el tipo de trastorno presente. Si es necesario, se realizan
ria
exámenes de Hb y función cardíaca.

ito
Por último, se observa la respuesta al O2 suplementario, tanto clínica

Ed
como gasométrica.
Los mecanismos de hipoxemia descritos se presentan en el siguiente cuadro.
Cuadro 1
MECANISMOS DE HIPOXEMIA
Con (A-a) normal - Disminución de la PO2 ambiental

- Hipoventilación
Con (A-a) aumentado - Trastornos V/Q

- Shunt
- Limitaciones de la difusión
b514-05.indd 122 6/21/16 11:05 AM

Disminución de la PO2 ambiental

Sucede en situaciones en que la PB desciende, por lo que la PO2
también desciende en forma proporcional, siendo la FiO2 la misma (p. ej.,
descenso de la PO2 por la altitud o transporte aéreo) o cuando el aire inspirado
no es puro y está contaminado con otros gases, siendo la FiO2 menor (p. ej.,
exposición a monóxido de carbono u otros gases tóxicos).
También puede observarse por errores durante el uso de OT que pro-

duzcan reinhalación de aire (oclusión espiratoria, bajo flujo en sistemas se-
micerrados).
En estas situaciones, el mecanismo de respuesta habitual es el aumento de

la ventilación a fin de reducir la PaCO2 e incrementar la PAO2 (con alcalosis
respiratoria), por lo que (A-a) será normal.
* ElO tratamiento
a
de la hipoxemia por estas causas se basa en la administración de
an
2
suplementario.
ic
er
m
Hipoventilación
Pa I
na
a K
ic A
En este caso, por trastornos en la función de la bomba respiratoria, la

éd RO
ventilación está disminuida, en el alvéolo se incrementa la PACO2 y se reduce

en forma concomitante la PAO2.
P
Puede ser ocasionada por:

lM
• caída del volumen minuto respiratorio

ria
• aumento de la ventilación del espacio muerto

ito
Ed
• incremento de la producción de CO2 (sin un aumento de la ventilación)
Algunas de las causas de hipoventilación son: alteraciones del sistema ner-

vioso central, enfermedades neuromusculares, depresión respiratoria por in-
toxicación, etc.
Aquí también el (A-a) será normal. La administración de O2 suplementario

puede corregir la hipoxemia, pero el tratamiento indicado es el aumento de
la ventilación alveolar (p. ej., con ventilación mecánica).
Trastornos V/Q
En la unidad alveolar, idealmente, el ingreso de aire y el flujo sanguíneo
que la perfunde deben corresponderse, siendo la relación V/Q igual a 1, de
modo que el intercambio gaseoso en la membrana alveolocapilar sea adecuado.
b514-05.indd 123 6/21/16 11:05 AM

En la enfermedad pulmonar pueden observarse áreas mal ventiladas

con una perfusión normal (V/Q disminuida) y otras mal perfundidas con
una ventilación adecuada (V/Q aumentada), así como aumentos en la venti-
lación con perfusión normal o viceversa, lo que produce una alteración del
intercambio gaseoso, donde el cálculo del (A-a) muestra un aumento del valor.
Se manifiesta en patologías, como:
• neumonía
• EPOC
• asma
• atelectasia
• derrame pleural
a
an
• neumotórax
ic
• tromboembolia pulmonar er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
La hipoxemia producida por este trastorno responde satisfactoriamente

a la administración de O2 suplementario. En algunos pacientes con impor-
P
tante alteración V/Q, la OT puede producir hipercapnia debido a la pérdida de

los mecanismos compensatorios y al “efecto Haldane”.
lM
Shunt
ria
Esta causa de hipoxemia se produce cuando las unidades alveolares se en-

ito
cuentran ocupadas o colapsadas, y la sangre venosa que las perfunde pasa

Ed
al sistema arterial sin realizar el intercambio gaseoso.
Esto sucede en patologías graves que afectan al pulmón (síndrome de dificul-

tad respiratoria [SDRA], neumonía grave, atelectasia) y se comporta funcional-
mente como un shunt pulmonar.
Otro tipo de shunt, el extrapulmonar, se observa cuando la sangre venosa

pasa en forma directa al circuito arterial sistémico, como ocurre en enfer-
medades cardíacas (malformaciones arteriovenosas, comunicaciones ventricu-
lares o auriculares).
Se habla entonces de un grado extremo de trastorno V/Q y de una hi-

poxemia que es refractaria a la administración de O2 suplementario. En estos
casos se observa un aumento del índice (A-a) por trastorno severo del intercam-
bio gaseoso.
b514-05.indd 124 6/21/16 11:05 AM

Limitaciones de la difusión
Es la causa menos frecuente de hipoxemia, se produce por alteraciones
en la membrana alveolocapilar cuando, por distintos mecanismos fisiopatológi-
cos, esta se engrosa y el paso de O2 hacia el eritrocito se enlentece.
El intercambio normal se logra con apenas un tercio del tiempo dis-

ponible para atravesar la barrera hematogaseosa. Por lo tanto, sólo se evi-
dencian trastornos cuando se requiere un tiempo muy prolongado o cuando el
volumen minuto cardíaco es elevado (ejercicio).
El (A-a) estará aumentado y la hipoxemia puede compensarse con el au-

mento de la PAO2. Es la causa de hipoxemia en la fibrosis pulmonar y en las
enfermedades intersticiales del pulmón.
Hipoxia
a
an
ic
Es la reducción de la presión de O2 en un compartimiento particular del cuerpo,
er
por la cual las células o los tejidos no tienen suficientes moléculas del mismo para
m
desarrollar sus funciones metabólicas.
Pa I
na
a K
ic A
Casi siempre es ocasionada por la hipoxemia, aunque puede deberse a

éd RO
otras situaciones que interfieren en el transporte de O2 y su entrega a

P
los tejidos (reducción del contenido de O2 en la sangre, reducción de la Hb,

hipoflujo regional, trastornos metabólicos, etc.).
lM
Los riesgos que sufre el individuo en situación de hipoxia se mencionan en

el siguiente cuadro.
ria
ito
Ed
Cuadro 2. Riesgos ocasionados por la hipoxia aguda en los distintos sistemas
SISTEMA RIESGO
Respiratorio Hipertensión pulmonar

Isquemia miocárdica/infarto
Isquemia/infarto de otros órganos por hipoperfusión
Cardiovascular
Hipotensión
Arritmias
Metabólico Acidosis láctica

Confusión/delirio
Nervioso
Coma
Renal Necrosis tubular aguda
b514-05.indd 125 6/21/16 11:05 AM

Hiperoxemia
Es el aumento de la presión parcial de O2 por encima de los 120 mm Hg.
Es producido por el uso de FiO2 mayores de 21% cuando el paciente

no las requiere. También esta condición debe evitarse, ya que ocasiona tras-
tornos en diversos órganos y sistemas (cuadro 3).
Cuadro 3. Riesgos ocasionados por la hiperoxemia aguda en los distintos sistemas
SISTEMA RIESGO
Respiratorio - Deterioro de la relación ventilación/perfusión (V/Q)
a
- Atelectasias por absorción
an
Cardiovascular - Isquemia miocárdica (en el contexto de hematocrito bajo)
ic
- Reducción del gasto cardíaco
- Reducción del flujo sanguíneo coronario er
m
- Aumento de la resistencia periférica
Pa I
- Hipertensión
na
a K
ic A
Metabólico - Aumento de radicales libres

éd RO
Renal - Caída del flujo sanguíneo renal

lM P
Índices respiratorios
ria
ito
Son fórmulas que informan sobre el estado del intercambio gaseoso, el mecanismo
Ed
que origina la hipoxemia y la gravedad de esta; también sobre la respuesta del

paciente a las intervenciones y la evolución de su patología.
A continuación calcularemos el (A-a), el (a/A) y la PaO2/FiO2. Para ello,

es necesario conocer los valores de PaO2 y de PAO2. La primera se obtiene del
examen de Gsa y para la segunda es necesario realizar la ecuación del gas al-
veolar.
Ecuación del gas alveolar: PAO2 = PiO2 - PaCO2/R (0,8)
Calculamos la presión inspirada de O2 (PiO2):
PiO2 = FiO2 × [presión barométrica (PB) - presión de vapor de agua

(Pv H2O)] = 0,21 × (760 - 47) = 150 mm Hg
PAO2 = 150 - PaCO2/R (0,8)
b514-05.indd 126 6/21/16 11:05 AM

Luego la diferencia alveoloarterial: (A-a)
P(A-a) O2 = PAO2 - PaO2
A-a: normal 10 a 15; patológico: > 20 (se calcula respirando aire ambiente)
Cociente alveoloarterial de O2 (a/A): normal > 0,6
PaO2/FiO2: normal 400-450; patológica: < 300
Administración de oxígeno: dispositivos de

entrega
Tipos y características
a
an
Los dispositivos para la administración de oxígeno se clasifican en dos gru-
pos: de rendimiento variable o de bajo flujo y de rendimiento fijo o de
ic
alto flujo.
er
m
La diferencia radica en que los de bajo flujo aportan sólo una parte
Pa I
na
a K
del volumen minuto respiratorio (VE) y el resto es tomado por el paciente

ic A
del aire ambiente. Esto produce variaciones constantes en la FiO2 del aire ins-
éd RO
pirado en función de la demanda ventilatoria del paciente.

P
A mayor demanda la mezcla tiene una mayor proporción de aire y,

por lo tanto, el porcentaje de oxígeno es menor. Algunos dispositivos de
uso habitual, como la cánula nasal (fig. 1) o la máscara simple (fig. 2), son ejem-
lM
plos de rendimiento variable.

ria
Los factores de los cuales depende la FiO2 que recibe el paciente se

ito
enumeran a continuación:
Ed
• Flujo utilizado.
• Patrón ventilatorio del paciente.
• Tamaño del reservorio de O2.
• Capacidad de llenado del reservorio durante la espiración.
• Tamaño de la nasofaringe y la orofaringe.
Los dispositivos de rendimiento variable o de bajo flujo son:
• Cánula nasal.
b514-05.indd 127 6/21/16 11:05 AM

• Máscara:
9 simple
9 con reservorio de reinhalación parcial
9 con reservorio sin reinhalación
9 de aerosolterapia (nebulizador)
a
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
P
Fig. 1
lM
Cánula nasal.
ria
ito
Ed
Fig. 2
Máscara simple.
b514-05.indd 128 6/21/16 11:05 AM

Máscaras con reservorio

Utilizan un flujo mayor que las máscaras simples y pueden entregar
FiO2 de hasta 80% en función del flujo de O2, las variables de ventilación,
la correcta colocación, la presencia de válvulas, el tipo de reservorio y el llena-
do de este.
* Acidad
pesar de ello, se consideran dispositivos de bajo flujo porque tienen una capa-
limitada para satisfacer la demanda ventilatoria del paciente y no pueden
entregar una FiO2 fija.
Son los dispositivos de elección en los pacientes críticos hasta su estabi-

lización y en los pacientes graves con una SpaO2 menor de 85%. Pueden
a
ser de reinhalación parcial (fig. 3), o sin reinhalación (fig. 4) cuando tienen
an
válvulas unidireccionales entre la bolsa y la máscara, y en los orificios de ex-
ic
halación.
er
Cuentan con un reservorio de 600 a 800 mL. Las de reinhalación parcial
m
Pa I
pueden entregar hasta 70% (flujos de hasta 10 L/min) y los dispositivos sin rein-
na
a K
halación, hasta 80%, con flujos mayores de 10 L/min.

ic A
éd RO
lM P
ria
ito
Ed
Fig. 3
Máscara con reservorio de reinhalación parcial.
b514-05.indd 129 6/21/16 11:05 AM

a
an
Fig. 4
ic
Máscara con reservorio sin reinhalación.
er
m
Pa I
na
a K
ic A
Cálculo de la FiO2 en los sistemas de bajo flujo

éd RO
Para calcular la FiO2 es necesario conocer el VE del paciente, consideran-

P
do que una parte del O2 es entregada por el flow-meter y la otra se obtiene del
aire ambiente inspirado. Utilizamos la siguiente ecuación:
lM
ria
Flujo O2 + (0,2 × flujo de aire)

FiO2 =
ito
VE
Ed
Por ejemplo, un paciente con dificultad respiratoria y taquipnea, con una

frecuencia respiratoria de 30 por minuto y un volumen corriente de 500 mL
que utiliza una cánula nasal de O2 a 3 L/min estará recibiendo una FiO2 de:
3 L/min + (0,21 × 10 L/min)

= 0,34 o 34%
15 L/min
Dispositivos de rendimiento fijo

Los dispositivos de rendimiento fijo se caracterizan por el alto flujo en-
tregado con una FiO2 preestablecida que se mantiene constante y, en la
mayoría de los casos, el VE generado por la mezcla es lo suficientemente eleva-
do para alcanzar la demanda ventilatoria del paciente.
b514-05.indd 130 6/21/16 11:05 AM

* Los dispositivos de tipo Venturi entregan altos flujos con FiO bajas y menores flujos
2
con FiO elevadas, mientras que las cánulas nasales de alto flujo (HFNC) entregan
2
FiO2 altas, con independencia del flujo utilizado (flujos elevados).
Los dispositivos de rendimiento fijo o de alto flujo son:
• Máscara de tipo Venturi.
• Cánula nasal de alto flujo.
• Sistemas de humidificación y aerosol de gran volumen.
• Halo.
a
an
• Bolsa de reanimación (ambú).
ic
Máscaras de tipo Venturi er
m
Pa I
Utilizan el principio de Bernoulli para generar la mezcla gaseosa.

na
a K
ic A
El dispositivo puede tener un conector con un pequeño orificio de tamaño

éd RO
variable y aperturas laterales fijas (fig. 6) o bien un orificio fijo y aperturas

variables (fig. 5), de modo que cuando la corriente principal de O2 atraviesa el
P
orificio, genera una zona de baja presión que permite el ingreso de aire por las
aperturas laterales, produciéndose así la mezcla con una FiO2 conocida.
lM
A menor tamaño del orificio la caída de presión es mayor y también

ria
lo es el ingreso de aire exterior; por lo tanto, la mezcla cuenta con más aire
ito
y el O2 se diluye más, la FiO2 es menor, pero el flujo total de salida es mayor.

Ed
Por ejemplo: FiO2 24%; flujo de O2 (flow meter): 4 L/min, relación O2 aire:
1:25, flujo total: 104 L/min, FiO2: 50%, flujo de O2 (flow meter): 12 L/min, rela-
ción O2: aire: 1:1,7, flujo total: 32 L/min.
b514-05.indd 131 6/21/16 11:05 AM

a
an
Fig. 5
ic
Máscara de tipo Venturi.
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
lM P
ria
ito
Ed
Fig. 6
Máscara de tipo Venturi con adaptadores intercambiables.
b514-05.indd 132 6/21/16 11:05 AM

Cánula nasal de alto flujo

La cánula nasal de alto flujo (fig. 7) es similar a las cánulas nasales, pero su
diseño le permite entregar flujos elevados de hasta 60-70 L/min y una
FiO2 hasta 100%; para ello, incorporan un sistema de humidificación calenta-
do a fin de preservar la función ciliar y evitar lesiones de la mucosa nasofarín-
gea debidas al alto flujo utilizado.
Sus principales ventajas son el aumento de la concentración de O2

(reduce la mezcla con el aire ambiente, actúa como reservorio anatómico naso-
faríngeo y orofaríngeo), el “lavado” del espacio muerto de las vías aéreas su-
periores (VAS), la reducción de la resistencia nasofaríngea y el aumento del
barrido mucociliar.
Otros beneficios son la disminución de microatelectasias, con mejoría

del V/Q, la obtención de una discreta presión positiva debida a la resistencia
espiratoria generada por el elevado flujo continuo entregado (efecto CPAP) y el
a
contrabalanceo de la PEEP intrínseca.
an
Los equipos de alto flujo se compone de tres partes:
ic
er
m
• reguladores de flujo y FiO2 (flow-meter de alto flujo)
Pa I
na
a K
• mezclador y analizador de O2
ic A
éd RO
• sistema de humidificación (placa caliente o membrana hidrófoba)

P
• interfaz paciente, que debe ajustar perfectamente y ser confortable para

tolerar el alto flujo
lM
ria
Las principales indicaciones de la High-flow nasal canula (HFNC) son:

ito
• Falla respiratoria aguda hipoxémica.

Ed
• Posextubación.
• Preintubación (preoxigenación y oxigenación durante la laringoscopia).
• Dificultad respiratoria al ingresar en la sala de emergencias.
• Broncoscopia.
• Falla cardíaca aguda.
• Hipoxemia en el período posquirúrgico.
• EPOC (alto flujo, baja FiO2).
• Cuidados paliativos.
• H1N1 y síndrome respiratorio agudo severo.
b514-05.indd 133 6/21/16 11:05 AM

a
an
Fig. 7
ic
Cánula nasal de alto flujo.
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
Oxigenoterapia: entrega de aerosoles

P
y humidificación
Los dispositivos de entrega de aerosoles requieren una fuente de energía
lM
que genere el aerosol. Muchos utilizan una fuente de gas presurizado que
puede ser O2 o aire comprimido.
ria
ito
* Los
Ed
pacientes que se encuentran en insuficiencia respiratoria con hipoxemia y ade-

más presentan broncoespasmo deben ser nebulizados con O (manteniendo una
2
SpO2 aceptable) mientras que, en caso de riesgo de hipercapnia, está indicada la
nebulización con aire y el uso de una cánula nasal simultáneamente con un flujo
discreto de O2 para mantener la SpO2 en valores entre 88% y 92%.
Debemos tener en cuenta que al producirse la broncodilatación puede

observarse una caída de la SpO2 por cambios en la relación V/Q debidos al
aumento de la ventilación en zonas mal perfundidas.
Respecto de la humidificación durante la OT, no es necesaria en los sistemas

de bajo flujo o de alto flujo de uso breve (excepto HFNC). Sí está indicada
cuando se usan sistemas de alto flujo por más de 24 horas, o en casos de
sequedad o incomodidad en las VAS.
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No es necesario humidificar el oxígeno durante la emergencia o los traslados

breves. Cuando un paciente presenta secreciones viscosas y dificultad para ex-
pectorarlas se puede humidificar el O2 utilizando nebulizador de alto volumen
con solución salina isotónica o agua estéril.
Estos nebulizadores están sellados y se mantienen estériles; de ninguna

manera deben utilizarse humidificadores de burbuja o frascos bitubula-
dos adaptados porque no mostraron beneficio y exponen al riesgo de infección.
Administración de oxígeno: indicaciones

Objetivos
* Latercambio
OT en el paciente agudo tiene como fin revertir la hipoxemia y asegurar un in-
a
gaseoso adecuado. En situaciones de emergencia, cuando está en riesgo
an
tanto el transporte como la entrega de O2 a los tejidos, es necesario administrar
ic
altas FiO2 para prevenir la hipoxia en los órganos vitales (cerebro, riñón, corazón).
er
También es útil durante intervenciones en las que hay riesgo de hipoxemia (bron-
m
coscopia, cirugías).
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
Una vez alcanzado el objetivo de PaO2/SpO2 según el caso, la OT debe ser

P
controlada, evitando la hiperoxia y buscando su reducción en forma

concomitante a la mejoría del paciente.
lM
Como ya advertimos, el uso indiscriminado de OT pone en riesgo de

mayor deterioro pulmonar al paciente y genera pequeños colapsos por des-
ria
nitrogenización alveolar, con el consiguiente aumento del shunt intrapulmonar

ito
(lo que se evidencia con la caída en la PaO2/FiO2 aunque la SpO2 sea adecuada)
y de otras complicaciones antes citadas.
Ed
Protocolos de implementación en las principales

patologías
Para una mejor comprensión, utilizaremos las recomendaciones de la British
Thoracic Society y dividiremos a los pacientes agudos en tres grupos:
• Pacientes:
99 críticos que requieren altos niveles de O2 suplementario (cuadro 8)

99 graves con hipoxemia que requieren niveles moderados de O2
(cuadro 9)
99 con EPOC u otras patologías que requieren OT en bajas dosis
(cuadro 10)
b514-05.indd 135 6/21/16 11:05 AM

Según el grupo, se implementa el tipo de OT con el objetivo de SpO2 para

cada caso y los dispositivos que se recomienda emplear.
Pacientes críticos que requieren altos niveles de O2

Son pacientes que ingresan en la sala de emergencia con trauma o gra-
vemente enfermos, o que sufren un deterioro severo estando ya hospitali-
zados. Requieren OT de alto flujo, hasta su estabilización y hasta titular los Gsa
para su posterior manejo.
Las recomendaciones para estos pacientes son:
• Iniciar OT con máscara con reservorio a razón de 15 L/m.
• Utilizar en la parada cardiorrespiratoria una bolsa de reanimación (ambú)

y mantener la mayor SpO2 posible hasta la estabilización del paciente.
a
an
• Reducir la dosis con un objetivo de SpO2 de 94-98% luego de la estabiliza-
ic
ción.
er
m
• Continuar con reservorio hasta implementar el tratamiento definitivo si no
Pa I
na
a K
hay SpO2 disponible.

ic A
éd RO
• Pacientes graves que tengan riesgo de hipercapnia: se recomienda el mis-

mo tratamiento hasta obtener Gsa y luego evaluar una OT controlada o
P
ventilación no invasiva (VNI).

lM
Los pacientes críticos que requieren altos niveles de O2 son aquellos

que presentan:
ria
ito
• Paro cardíaco o reanimación (RCP).

Ed
• Shock.
• Sepsis.
• Traumatismo:
99 grave
99 de cráneo grave (TEC)
• Casi ahogamiento.
• Shock anafiláctico.
• Hemorragia pulmonar grave.
• Intoxicación con monóxido de carbono (CO).
b514-05.indd 136 6/21/16 11:05 AM

Pacientes graves con hipoxemia que requieren niveles moderados

de O2
Son pacientes con compromiso del intercambio gaseoso, principal-
mente por enfermedades respiratorias, que presentan hipoxemia aunque
no se encuentran en una situación crítica ni potencialmente mortal, pero pue-
den evolucionar a la insuficiencia respiratoria aguda.
• Iniciar OT con cánula nasal de 2 a 6 L/m o máscara simple con flujo de 5 a

10 L/m (equivalente a máscara de Venturi de 24 a 40%).
• Pasar a la máscara con reservorio con flujo de 10-15 L/min si hay riesgo de
falla hipoxémica (SpO2 menor de 85%).
• Objetivo de SpO2: 94-98%. Si no se dispone de SpO2, continuar el mismo
a
an
tratamiento hasta obtener Gsa.
ic
• Pasar a la máscara con reservorio hasta instaurar el tratamiento definitivo
si la SpO2 baja. er
m
Pa I
na
a K
• Pacientes con EPOC o con riesgo de falla hipercápnica: el objetivo de SpO2

ic A
es de 88-92%; si los Gsa evidencian normocapnia, continuar la OT con un

éd RO
objetivo de SpO2 de 94-98%. Controlar Gsa a los 30 a 60 minutos.

P
Los pacientes graves con hipoxemia que requieren niveles moderados

lM
de O2 son aquellos que presentan:

ria
• Hipoxemia aguda de causa desconocida.

ito
• Asma aguda.
Ed
• Neumonía.
• Cáncer de pulmón.
• Disnea en el posquirúrgico.
• Falla cardíaca aguda.
• Tromboembolia pulmonar.
• Derrame pleural.
• Neumotórax.
• Fibrosis pulmonar o enfermedad intersticial.
• Anemia severa.
b514-05.indd 137 6/21/16 11:05 AM

Pacientes con EPOC u otras patologías que requieran OT en dosis

bajas
Son pacientes con antecedentes de EPOC, tabaquismo, síndrome de apneas
obstructivas del sueño (SAOS), síndrome de hipoventilación alveolar, enferme-
dad neuromuscular u otras alteraciones que conlleven un riesgo de insufi-
ciencia ventilatoria hipercápnica.
Una vez estabilizados deben ser tratados con bajas dosis de O2, ya que
corren riesgo de hipercapnia por diversos fenómenos relacionados con su con-
dición patológica, como desigualdad V/Q, inhibición del estímulo hipóxico y
“efecto Haldane”, entre otros.
• Comenzar con máscara de Venturi al 28% (4 L/min) con el objetivo de una

SpO2 de 88-92% (pacientes sin acidosis respiratoria previa).
a
an
• Buscar objetivo de SpO2 de 94-98% y controlar Gsa a los 30 a 60 minutos si
ic
la PaCO2 es normal y no hay antecedentes de VNI ni VM.
er
m
• Continuar con máscara de Venturi con una FiO2 mínima para SpO2 de 88-
Pa I
na
a K
92% si hay indicación previa de O2 en bajas dosis o con antecedentes de

ic A
VNI o VM.
éd RO
• Pasar a cánula nasal o máscara simple y titular la dosis para conseguir una
P
SpO2 de 88-92% (2 a 6 L/min) si la SpO2 permanece por debajo de 88%.

lM
• Prestar atención a los pacientes tabaquistas severos, mayores de 50 años

con disnea habitual y poca tolerancia al esfuerzo.
ria
ito
• Pacientes con hipercapnia y pH mayor de 7,35: mantener OT con objetivo

de SpO2 de 88-92%; si hay acidosis respiratoria con pH menor de 7,35 y
Ed
PaCO2 mayor de 45 mm Hg, considerar VNI.
Los pacientes con EPOC u otras patologías que requieran OT en bajas

dosis son aquellos que presentan:
• Exacerbación de:
99 EPOC
99 fibrosis quística
• Enfermedad neuromuscular.
• Trastornos de la caja torácica.
• Obesidad mórbida.
b514-05.indd 138 6/21/16 11:05 AM

Administración de oxígeno
Monitoreo
* Eldemonitoreo de la OT debe realizarse desde el comienzo del tratamiento con el fin

ajustar la dosis, evaluar la respuesta y la evolución del paciente y comenzar,
cuando sea posible, la reducción de la dosis de O2, la que se realizará con el des-
censo de la FiO2 y el uso de dispositivos de bajo flujo.
Utilizamos como principal elemento de monitoreo la SpO2, que se mide con

oxímetro de pulso o saturómetro.
Es un dispositivo que mide la saturación de la Hb al detectar la absorción
a
de la luz de dos longitudes de onda específicas (Hb oxigenada y reducida). Sus
an
limitaciones son:
ic
er
• menor precisión cuando hay hipoxemia (con SpO2 < 90%)
m
Pa I
na
• falta de sensibilidad para detectar niveles altos de PaO2 (la saturación no

a K
ic A
puede ascender más del 100%)

éd RO
• imposibilidad de distinguir entre la hemoglobina, la metahemoglobina y

P
la carboxihemoglobina (no detecta la hipoxemia en la intoxicación por CO)
• alteración de la lectura en caso de:

lM
99 uñas pintadas
ria
ito
99 pigmentación oscura de la piel

Ed
99 movimiento
99 hipotermia
99 baja tensión arterial
No obstante, la SpO2, se considera el quinto signo vital y es el método

más simple y difundido para diagnosticar la hipoxemia en una primera
instancia.
El saturómetro mide la saturación de Hb, no la tensión arterial de O2, y am-

bas se relacionan a través de la curva de disociación de la Hb, donde la afinidad
de la Hb va a depender del nivel de PaO2, el pH, la PaCO2, la temperatura y el
nivel de 2,3 DPG. Por lo tanto, siempre es conveniente obtener una muestra
de Gsa para titular la PaO2 y calcular los índices respiratorios para dirigir
la conducta terapéutica.
b514-05.indd 139 6/21/16 11:05 AM

No debemos olvidar la clínica del paciente, si no están disponibles los

elementos de medición, ya que antes de obtener los datos la clínica nos infor-
mará si los signos de hipoxemia están presentes. Algunos de estos son disnea,
taquipnea, cianosis, taquicardia, confusión y excitación.
Control y reducción de su uso

Como ya dijimos, el monitoreo es imprescindible para el ajuste de la dosis y
su reducción, por lo que la estrategia, cuando el paciente se halla estable, debe
ser reducir la FiO2 entregada con un objetivo de SpO2 de 94-98% o de
88-92% en los pacientes con riesgo de desarrollar hipercapnia.
Es útil la implementación de una planilla de monitoreo diario donde se con-

signe el diagnóstico, el objetivo de SpO2 del paciente, el dispositivo utilizado
(FiO2, flujo) y los signos vitales, incluidas SpO2 y PaO2, según corresponda.
a
Le proponemos el análisis de dos casos clínicos donde podrá aplicar algunos de
an
los conceptos explicados en esta Unidad didáctica.
ic
/Caso clínico 1 er
m
Pa I
na
Un hombre de 44 años concurre a la guardia del hospital por un cuadro febril, tos seca,
a K
ic A
disnea y toracodisnea. Refiere no tener antecedentes patológicos de importancia y haber

éd RO
comenzado con los síntomas 48 horas antes, por lo que inició tratamiento (por cuenta
propia) con ibuprofeno.
P
En el examen clínico se constata:

- Frecuencia cardíaca (FC) de 115/min.
lM
- Frecuencia respiratoria (FR) de 24/min.

ria
- Temperatura axilar (T°) de 38,5°C y SpO2 (al aire ambiente) de 87%.

ito
Ed
Se realiza examen de Gsa con pH de 7,48/PaCO2 de 32 mm Hg y PaO2 de 54 mm Hg.

La radiografía de tórax muestra una imagen compatible con infiltrado patológico en la
región paracardíaca derecha, sospechándose un diagnóstico de neumonía.
a. Calcule la diferencia alveoloarterial (A-a).

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
b. Explique cuál es el mecanismo de hipoxemia que presenta.

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
b514-05.indd 140 6/21/16 11:05 AM

c. Determine qué tipo de oxigenoterapia utilizar, ¿con qué dispositivo y con

qué objetivo de SpaO2? Justifique.
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
/Caso clínico 2
Una mujer de 20 años es traída a la sala de emergencias luego de haber sido encontra-
da inconsciente en su domicilio sospechándose un intento de suicidio por intoxicación con
psicofármacos.
a
an
El familiar que la acompaña refiere que tiene antecedentes de trastornos psiquiátricos y
ic
consume benzodiazepinas. Es evaluada a su ingreso, presentando un cuadro comatoso
er
con pupilas mióticas, apertura ocular y retiro de miembros al estímulo doloroso, sin res-
m
puesta verbal de ningún tipo (GCS 7/15).
Pa I
na
a K
Presenta FC de 125/min, tensión arterial (TA) de 85/60 mm Hg, FR de 8/min y SpaO2

ic A
éd RO
de 75% (al aire ambiente). Se toma muestra de Gsa que informa pH de 7,15, PaCO2 de
72 mm Hg y PaO2 de 46 mm Hg.
P
lM
a. Calcule la diferencia alveoloarterial (A-a).

ria
ito
……………………………………………………………………………………………………………
Ed
……………………………………………………………………………………………………………
b. Explique cuál es el mecanismo de hipoxemia que presenta.

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
c. Describa el tratamiento respiratorio y de OT que realiza en este caso.

Justifique.
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
b514-05.indd 141 6/21/16 11:05 AM

Actividad
a. Un paciente con EPOC moderada realiza un viaje en avión. Durante el

vuelo presenta disnea y una saturación de pulso (SpO2) de 81%. ¿Cuál es el
principal mecanismo de hipoxemia que presenta?
1. Trastorno V/Q.
2. Hipoventilación.
3. Disminución de la PO2 ambiental.
4. Limitación de la difusión.
a
an
b. ¿Cuál de los siguientes dispositivos de entrega de O2 se considera de alto
ic
flujo (rendimiento fijo)?
er
m
1. Máscara de aerosolterapia.
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
2. Máscara con reservorio de reinhalación parcial.

P
3. Cánula nasal.
lM
4. Máscara de tipo Venturi.

ria
ito
Ed
c. La hiperoxemia (PaO2 elevada) es perjudicial para los pacientes que reciben

OT. ¿Cuál de las siguientes complicaciones es causada por ella?
1. Estado confusional.
2. Atelectasias por desnitrogenización.
3. Hipertensión pulmonar.
4. Necrosis tubular aguda.
b514-05.indd 142 6/21/16 11:05 AM

d. Un paciente obeso con antecedentes de SAOS y tabaquismo ingresa en la

guardia con disnea y una SpaO2 de 85%. ¿Cómo inicia el tratamiento del
cuadro respiratorio?
1. Ventilación no invasiva.
2. Máscara con reservorio sin reinhalación.
3. Máscara de Venturi con FiO2 de 50%.
4. Máscara de Venturi con FiO2 de 28%.
e. Las cánulas nasales de alto flujo son una alternativa terapéutica para la
a
insuficiencia respiratoria aguda. ¿Cuál de los siguientes es un efecto de su
an
aplicación?
ic
er
1. Lavado de CO2 de las vías aéreas superiores.
m
Pa I
na
a K
2. Aumento de la resistencia nasofaríngea.

ic A
éd RO
3. Disminución de la FiO2 inspirada.

P
4. Generación de niveles discretos de auto-PEEP.

lM
ria
ito
f. Un paciente recibe OT a través de una máscara simple de bajo flujo. Pre-

senta una frecuencia respiratoria de 25/min y un volumen corriente de 550
Ed
mL. Requiere un aumento del oxígeno del flow-meter a 6 L/m para alcan-
zar la SpO2 buscada. Calcule la FiO2 inspirada con esos valores.
1. 23%.
2. 31%.
3. 47%.
4. 64%.
b514-05.indd 143 6/21/16 11:05 AM

Conclusiones
A pesar de que es el medicamento más utilizado en los pacientes críticos,
el oxígeno no es inocuo, debe ser controlado y no ejerce una función de pro-
tección en quienes no presentan disminución de la PaO2. Su uso indiscrimi-
nado puede empeorar la función respiratoria y producir trastornos en
distintos órganos y tejidos, además de generar un aumento de los costos en
los sistemas de salud.
La oxigenoterapia debe ser guiada por valores objetivos de SpO2, PaO2

e índices respiratorios que permitan ajustar la dosis según la evolución del
paciente.
En los pacientes graves e inestables al inicio se deben utilizar altas

FiO2, hasta la titulación de la PaO2 y la estabilización del cuadro. Luego, se
desciende la FiO2 hasta alcanzar el objetivo de SpO2, según el caso.
a
Los pacientes con riesgo de desarrollar hipercapnia, una vez estabilizados
an
y titulado su estado de oxigenación, deben ser tratados con bajas FiO2 con
ic
un objetivo de SpO2 no mayor de 92%. Muchas veces su cuadro agudo se
resuelve con VNI y no con O2. er
m
Pa I
Los dispositivos deben elegirse según la necesidad de FiO2 y la de-

na
a K
manda ventilatoria del paciente, teniendo en cuenta que para altos requeri-
ic A
éd RO
mientos de oxigenoterapia (FiO2 mayor de 50-60% o alta demanda ventilatoria)

son necesarios sistemas de rendimiento fijo o de alto flujo.
P
Una vez superada la fase aguada, se debe dar prioridad a la reducción

gradual de la FiO2 con el objetivo de SpO2 correspondiente, que no debe ser
lM
mayor del 98%. Para ello, se implementa el monitoreo diario de SpO2, gasome-
tría y signos vitales.
ria
ito
Es importante transmitirle al paciente que el O2 no es inocuo, que incluso

puede ser riesgoso en algunos casos y que las situaciones de falta de aire
Ed
rara vez se resuelven aumentando la dosis de O2 (requieren uso de bronco-

dilatadores, apoyo ventilatorio, fisioterapia respiratoria, etc.).
Nuestras respuestas
Caso clínico 1
a. 56
b. Hipoxemia con (A-a) aumentado. Causa: desigualdad V/Q por probable

neumonía (no hay antecedentes ni signos clínicos compatibles con shunt ni con
trastornos de difusión).
b514-05.indd 144 6/21/16 11:05 AM

c. Oxigenoterapia de bajo flujo, preferentemente cánula nasal de 2 a 6 L/m

(puede usarse una máscara simple). Objetivo SpaO2 de 94-98%.
El paciente presenta sospecha de una enfermedad grave, pero no crítica, la

hipoxemia es moderada y la SpaO2 es mayor de 85%, por lo que se comienza
con OT de bajo flujo y se aumenta hasta corregirla. Si la SpaO2 desciende de
85%, se pasa a una máscara con reservorio.
Caso clínico 2
a. 14
b. Hipoxemia con (A-a) normal. Mecanismo: hipoventilación, justificada por

la hipercapnia y por el cuadro clínico de la paciente con depresión respiratoria
a
y sin indicios de patología pulmonar.
an
ic
c. Ventilación con reanimador manual (ambú) con FiO2 máxima posible has-
er
ta la intubación orotraqueal, luego conexión a VM y titulación de O2 para con-
m
seguir una PaO2 normal.
Pa I
na
a K
Es una paciente crítica con riesgo de vida que presenta un estado comatoso
ic A
con depresión respiratoria y posibilidad de broncoaspiración, por lo que debe

éd RO
ser intubada y conectada a VM para aumentar la ventilación alveolar y eliminar

P
el exceso de CO2 alveolar, permitiendo el aumento de la presión parcial de O2.
La OT es un tratamiento secundario a la ventilación y se instaura hasta al-

lM
canzar una PaO2 normal, reduciéndose al mínimo necesario para mantener una
SpaO2 de 94-98%.
ria
ito
Ed
Lecturas sugeridas
AARC Clinical Practice Guideline Oxygen Therapy for Adults in the Acute Care Facility
2002. Revision and Update. Respiratory Care 2002;47(6).
Chiappero R, Villarejo F. Ventilación mecánica. 2.ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica
Panamericana; 2010. pp. 29-42.
Downs JB. Has oxygen administration delayed appropriate respiratory care? Fallacies
regarding oxygen therapy. Respir Care 2003;48(6):611-20.
Gotera C, Díaz Lobato S, Pinto T, Winck JC. Clinical evidence on high flow oxygen
therapy and active humidification in adults. Rev Port Pneumol 2013;19(5):217-27.
MacIntyre NR. Supporting oxygenation in acute respiratory failure. Respir Care
2013;58(1):142-8.
b514-05.indd 145 6/21/16 11:05 AM

O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG, on behalf of the British Thoracic Society. BTS
guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax 2008;63(Suppl VI):vi1–vi68.
Soto-Ruiza KM, Peacockb WF, Varon J. The men and history behind the Venturi mask.
Resuscitation 2011;82;244-6.
Spoletini G, Alotaibi M, Blasi F, Hill NS. Heated humidified high-flow nasal oxygen in
adults: mechanisms of action and clinical implications. Chest 2015;148(1):253-61.
Ward JJ. High-flow oxygen administration by nasal cannula for adult and perinatal pa-
tients. Respir Care 2013;58(1):98-120.
a
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
lM P
ria
ito
Ed
b514-05.indd 146 6/21/16 11:05 AM

ACONDICIONAMIENTO DEL AIRE

INSPIRADO EN LOS PACIENTES
CON UNA VÍA AÉREA ARTIFICIAL
Klgo. Gustavo Plotnikow
Subdirector del Curso Superior de Kinesiología Intensivista, SATI
Klga. Romina Pratto

Kinesióloga UTI, Sanatorio Anchorena
Kinesióloga de Guardia, Hospital General de Agudos Dr. Juan A. Fernández,
a
an
ic
Lic. Bárbara Ferreyra
Diseño didáctico er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
Introducción
P
Las principales funciones de la vía aérea superior (VAS) con respecto a la

lM
respiración son el acondicionamiento del aire inspirado (humidificación y ca-

lentado) y la filtración de partículas.
ria
En condiciones normales, el aire inspirado se calienta hasta la temperatura

ito
corporal, para alcanzar el área de intercambio gaseoso de los pulmones con

Ed
100% de humedad relativa (HR) y la máxima humedad absoluta (HA) posible

respecto de la temperatura, evitando así los posibles daños relacionados
con la inhalación de gases fríos y secos.
Estos daños pueden ser:
• espesamiento de las secreciones
• tapones mucosos
• discinesia ciliar
• descamación del epitelio
• oclusión de la vía aérea artificial (VAA)
b515-01.indd 9 8/31/16 3:37 PM

La presencia de una VAA, ya sea tubo endotraqueal (TET) o cánula de tra-

queostomía (cTQT), perjudica todo el mecanismo de acondicionamiento.
En esta situación, los gases ingresan en el organismo en condiciones

subóptimas a lo requerido para su normal funcionamiento. La situación
empeora ante los altos flujos inspiratorios a los que se someten los pacientes en
ventilación mecánica invasiva (VMi) o no invasiva (VMNi), como también ante
la utilización de oxígeno (O2), que es un gas frío y seco.
Cuando la VAS es sustituida por una VAA, la humidificación debe reali-

zarse mediante algún dispositivo externo al paciente; de hecho, la humidi-
ficación de los gases inspirados durante la VMi es una práctica habitual.
La humidificación de los gases respiratorios debe iniciarse lo antes

posible y no se debe prescindir de ella, incluso, durante la VMi a corto plazo
(posoperatorio), el traslado del paciente u otras situaciones.
a
Se utilizan dos sistemas para humidificar y calentar los gases inspira-
an
dos:
ic
• humidificadores activos er
m
Pa I
na
• humidificadores pasivos o intercambiadores de calor y humedad

a K
ic A
éd RO
P
Objetivos
lM
• Adquirir los conocimientos relacionados con los aspectos técnicos de la

humidificación en los pacientes con una vía aérea artificial.
ria
ito
• Explicar los principios de funcionamiento de los distintos humidificadores.

Ed
• Describir las ventajas y desventajas de cada tipo de humidificador.
• Reconocer los dispositivos presentes en el lugar de trabajo y seleccionar el

adecuado para cada situación.
b515-01.indd 10 8/31/16 3:37 PM

ACONDICIONAMIENTO DEL AIRE INSPIRADO EN LOS PACIENTES CON UNA VÍA AÉREA ARTIFICIAL 11
Red conceptual
ACONDICIONAMIENTO DEL AIRE INSPIRADO EN LOS PACIENTES
CON UNA VÍA AÉREA ARTIFICIAL
FISIOLOGÍA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR: HUMIDIFICACIÓN,

FILTRADO Y CALENTAMIENTO DEL GAS INSPIRADO
FISIOPATOLOGÍA: CAMBIOS RELACIONADOS CON LA VÍA AÉREA

ARTIFICIAL
DISPOSITIVOS: DESCRIPCIÓN TÉCNICA
FILTROS VIRALES-BACTERIANOS
a
an
HUMIDIFICADORES PASIVOS
ic
HUMIDIFICADORES ACTIVOS
er
m
COMPARACIÓN DE HUMIDIFICADORES PASIVOS Y ACTIVOS
Pa I
na
a K
ic A
INDICACIONES DE LOS DISPOSITIVOS DE HUMIDIFICACIÓN

éd RO
Y CALENTADO EN DIFERENTES ESCENARIOS Y PATOLOGÍAS

P
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA

lM
DISCONTINUACIÓN DEL SOPORTE VENTILATORIO (DESTETE)

ria
PEDIATRÍA
ito
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

Ed
VENTILACIÓN ESPONTÁNEA
RECOMENDACIONES GENERALES
b515-01.indd 11 8/31/16 3:37 PM

Fisiología de la vía aérea superior:

humidificación, filtrado y calentamiento
del gas inspirado
Definimos acondicionamiento del aire inspirado al proceso mediante el cual un gas

se filtra, calienta y humidifica a través de su pasaje por la vía aérea (VA) para llegar
en condiciones óptimas a la zona de intercambio gaseoso (fig. 1).
Aunque el gas gana temperatura y humedad a lo largo de todo su recorrido

por la VA, la principal zona donde se produce el calentamiento del aire
inspirado es la nariz.
Esto se debe a que el tabique de la nariz aumenta la superficie de con-
a
tacto entre el aire y la mucosa, y constituye un área de 100 a 200 cm2.
an
La estrechez del conducto por donde circula el aire genera a su vez flujo
ic
turbulento, con lo cual se optimiza la humidificación, el calentado y la ca-
er
pacidad de filtrado, que disminuye el depósito de partículas inhaladas sobre
m
la mucosa traqueal.
Pa I
na
a K
ic A
Durante la espiración, la humedad del aire exhalado se conserva par-

éd RO
cialmente por condensación sobre la mucosa debido a la diferencia de

temperatura.
P
La temperatura de la mucosa nasal es de alrededor de 32ºC, y aunque

el tiempo de contacto entre el aire inspirado y la mucosa nasal es corto, es su-
lM
ficiente para transferirle calor.

ria
ito
Ed
Nariz
Ingreso del
Boca aire inspirado
Bronquio Tráquea
principal
derecho Bronquio
principal
izquierdo Menos humedad y
calor
Pulmón Pulmón
derecho izquierdo Más humedad
y calor
Área de
intercambio
gaseoso
Fig. 1
Estructura del sistema respiratorio. Véase esta figura en el Apéndice en color.
b515-01.indd 12 8/31/16 3:37 PM

Asimismo, la nariz tiene un gran potencial para regular la perfusión sanguí-

nea y contrabalancear así la pérdida de calor en inspiración, previniendo
el daño de la mucosa ciliar (fig. 2).
La parte posterior de la nariz tiene un epitelio ciliado con células secre-

toras que generan una película mucosa. En la submucosa hay abundantes vasos
sanguíneos, arterias y arteriolas que tienen una densa inervación colinérgica.
La regulación de la perfusión es importante para el acondicionamiento del

gas inspirado.
Autorregulación de la perfusión de
la mucosa nasal
a
Es
an
lo tím
ímu ulo
Est
ic
Simpático Parasimpático
er
m
Pa I
na
a K
Vasoconstricción Vasodilatación
ic A
Capacidad de
éd RO
acondicionamiento del
P
aire inspirado
lM
ria
Fig. 2
Esquema de autorregulación de la perfusión de la mucosa nasal:
ito
efecto del sistema nervioso simpático y parasimpático.

Ed
La temperatura que alcance un gas es muy importante, ya que de ello de-

pende el contenido de vapor de agua de este.
La humedad relativa se expresa en porcentaje y representa el porcentaje

de vapor de agua que tiene un gas en relación con su máxima capacidad de
transporte. Por otro lado, y más importante aún, se encuentra la humedad
absoluta. Esta se expresa en miligramos de agua suspendida sobre los litros
de gas (mg/L), y es la cantidad total de vapor de agua que contiene un gas. Esta
última es la realmente importante en términos de humidificación, ya que en un
gas con baja temperatura, la HR puede ser del 100% y su HA estar muy por
debajo del valor recomendado (cuadro 1). De esta manera se consigue que
en el área de intercambio gaseoso, interfaz alvéolo-capilar, el gas se encuentre
a la temperatura corporal (37ºC), con 100% de HR y 44 mg/L de HA.
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La humedad absoluta es más importante que la relativa y es directamente

proporcional a la temperatura del gas.
Cuadro 1. Correlación entre la temperatura del gas, la humedad absoluta y la presión de vapor
de agua
TEMPERATURA DEL GAS (C°) HUMEDAD ABSOLUTA PRESIÓN DEL VAPOR

(MG H2O/L) DEL AGUA (PH2O)
0 4,85 4,6
5 6,8 6,5
10 9,4 9,2
15 12,8 12,8
a
an
20 17,3 17,5
ic
25 23,0 23,7
30 30,4 er 31,7
m
Pa I
32 33,8 35,5
na
a K
ic A
34 37,6 39,8
éd RO
36 41,7 44,4
P
37 43,9 46,9
38 46,2 49,5
lM
40 51,1 55,1
ria
42 56,5 61,3
ito
44 62,5 68,1
Ed
Este punto, donde el gas inspirado consigue estas condiciones (temperatura corpo-
ral 37ºC, con 100% de HR y 44 mg/L de HA), se conoce como límite de saturación
isotérmica (LSI) y normalmente se encuentra a 5 cm de la carina (5.ª o 6.ª gene-
ración bronquial). La ubicación del LSI puede variar de acuerdo con el calor, la
humedad y el volumen corriente (Vt) inhalado.
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No hay datos sobre la posibilidad de acondicionamiento del aire inspirado

en la respiración bucal (típico patrón en los pacientes con disnea). Las mucosas
de la boca y de la faringe tienen la capacidad de calentar y humidificar, pero es
mucho menor que la de la mucosa de la nariz (tiene menos área de contacto).
* Alcanzar el LSI es fundamental para evitar daños sobre la mucosa y el epitelio ciliar,
con el consecuente deterioro del clearance mucociliar (espesamiento y retención de
las secreciones en la vía aérea inferior).
Las infecciones de la mucosa, como también la terapia con presión positiva

(presión continua en la vía aérea [CPAP] o VMNi) pueden generar irritación e
inflamación de la mucosa.
a
Los gases medicinales que entrega el ventilador son secos, con una HR de
an
0%, y suelen sortear la vía aérea superior del paciente por la presencia
ic
del TET o de la cTQT.
er
m
Asimismo, la VMNi causa depleción de la humedad normal de la mu-
Pa I
cosa y genera pérdida de la función ciliar. Por este motivo es fundamental

na
a K
ic A
suplir la función de la VAS con algún dispositivo externo, como los que descri-
éd RO
bimos a continuación.
P
Fisiopatología: cambios relacionados con la

lM
presencia de una vía aérea artificial

ria
ito
* Lainspirado
presencia de una VAA (TET o cTQT) produce la pérdida de contacto entre el aire
Ed
y la mucosa de la VAS, por lo cual esta no puede cumplir con su función

de humidificación, filtrado y calentado del gas inspirado.
Si consideramos, además, que a través de la VAA se entregan gases medi-

cinales (fríos y secos), esta situación se torna aún peor. En estas condiciones
existe el riesgo de generar:
• Espesamiento de las secreciones.
• Adherencia de secreciones en el tracto respiratorio.
• Discinesia o alteración ciliar.
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• Descamación epitelial.
• Oclusión del TET/cTQT.
Básicamente hay tres dispositivos para acondicionar los gases inspira-

dos en presencia o no de VAA:
• filtros virales-bacterianos
• humidificadores activos (HH)
• intercambiadores de calor-humedad (HME)
La humidificación y el calentado del gas inspirado durante la ventilación

mecánica constituyen un cuidado estándar.
a
an
ic
* Sea cual fuere el dispositivo de elección para acondicionar el gas inspirado, debe
er
alcanzar los requerimientos mínimos para suplir la función de la VAS que, según la
m
American Association for Respiratory Care, son entregar al menos 30 mg/L de HA,
Pa I
na
a K
100% de HR y 34°C de temperatura.

ic A
éd RO
P
Dispositivos: descripción técnica

lM
Filtros virales-bacterianos
ria
Clasificación
ito
Ed
El término “filtración” se define como el proceso de hacer pasar líquidos o gases

a través de un filtro con el propósito de eliminar las partículas sólidas. En el caso
de la VM los filtros se emplean para prevenir la llegada de partículas indeseables
al paciente a través de los gases inspirados y, potencialmente, eliminar partículas
desde los gases exhalados.
El gas exhalado de los pacientes críticos infectados puede contener

patógenos virales o bacterianos que pueden ser transmitidos a otros pacien-
tes, al personal sanitario o a los visitantes.
Un filtro comúnmente está compuesto por una estructura externa rígi-

da que tiene en su interior una lámina formada por fibras. Las partículas
son capturadas por el material que compone el filtro, cuando el gas fluye a
b515-01.indd 16 8/31/16 3:37 PM

través del camino creado por los espacios huecos interconectados dentro de la
estructura del filtro.
Es decir, a medida que el gas se mueve a través del filtro, las partículas se
van depositando sobre el material.
Tipos de filtros
En VM se utilizan dos tipos de filtros para virus/bacterias disponibles para
los gases respirados:
• Mecánicos: detienen físicamente las partículas debido a los pequeños po-

ros, producto del diseño del filtro.
• Electrostáticos: se cargan electrostáticamente, por lo que atraen y captu-

ran partículas cargadas.
a
an
Filtros mecánicos
ic
er
Consisten en una lámina de fibra de vidrio compactada, unida con
m
resina. Debido a la alta densidad de las fibras, estas proporcionan una alta re-
Pa I
na
a K
sistencia al flujo por unidad de área. Para disminuir la resistencia, se utiliza una
ic A
lámina de fibra de vidrio con una gran área de superficie. Para este propósito, la
éd RO
lámina es plegada sobre sí misma y colocada en un continente más pe-

queño, reduciendo también el espacio muerto (EM). A su vez, esta lámina
P
de fibra de vidrio es hidrófoba, para reducir al mínimo la absorción de agua

en condiciones normales de operación (fig. 3).
lM
ria
ito
Ed
Fig. 3
Filtros mecánicos.
Filtros electrostáticos
A diferencia de los de fibra de vidrio, estos filtros utilizan una capa plana
de material de fibra como una barrera, con una densidad menor que la de
los filtros de fibra de vidrio y, por lo tanto, de menor resistencia.
b515-01.indd 17 8/31/16 3:37 PM

El rendimiento de filtración de los filtros electrostáticos se optimiza apli-

cando un material cargado eléctricamente. Este material atrae y se une a
cualquier partícula que pasa a través de él.
El material del filtro no necesita ser plegado para aumentar el área de super-
ficie debido a su menor resistencia al flujo de gas y a la atracción electros-
tática de partículas. Por este motivo, estos filtros ofrecen un menor espacio
muerto (fig. 4).
a
an
ic
Fig. 4
Filtros electrostáticos. er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
Mecanismos de filtración
P
La eliminación de las partículas por filtración puede lograrse mediante seis

mecanismos de acción, que describimos a continuación.
lM
ria
Intercepción
ito
Las partículas suspendidas en el gas tienden a seguir la línea de flujo del

Ed
propio gas. Si la partícula suspendida está dentro del radio de la fibra del filtro,
es “interceptada” y se adhiere a la fibra. Este mecanismo ocurre con las
partículas de 0,1 a 1 µm de diámetro o mayores.
Impactación inercial
Las partículas que tienen una masa significativa y viajan en una corriente de
gas no siempre pueden seguir la corriente del gas alrededor de una fibra,
como consecuencia de su inercia.
Estas partículas tienen dificultad para responder a los cambios en la

corriente del gas, por lo que continuarán en su dirección original y gol-
pearán físicamente la fibra del filtro. Este proceso, en general, afecta a las
partículas de entre 0,3 y 1 µm.
b515-01.indd 18 8/31/16 3:37 PM

Sedimentación gravitacional
Las partículas que tienen masa están sujetas a los efectos de la gravedad con
los pequeños movimientos de la corriente del gas. Estas partículas se deposita-
rán debido a las fuerzas gravitacionales y pueden caer sobre la fibra del filtro y
adherirse a ella. Este principio afecta a las partículas más grandes, generalmen-
te superiores a 10 µm.
Difusión
La actividad cinética de las partículas cumple un papel importante
en la filtración. Todas las partículas se mueven continuamente al azar, y coli-
sionan entre sí y con su entorno.
Este movimiento aleatorio “zigzagueante” se define como movimiento

browniano. En la filtración del gas, el movimiento browniano de las partículas,
junto con el de las moléculas del gas, altera la trayectoria de las partículas
a
alrededor de las fibras del filtro.
an
ic
Este mecanismo afecta más profundamente las partículas de menor
tamaño, sobre todo las que miden menos de 0,1 µm. er
m
Pa I
na
a K
Atracción electrostática
ic A
éd RO
El material del filtro puede ser cargado electrostáticamente durante el

proceso de fabricación para aumentar la captura de partículas.
P
Hay tres mecanismos posibles de captura electrostática:

lM
• Las partículas cargadas en la línea de flujo pueden ser atraídas hacia

ria
las fibras del filtro con una carga opuesta.

ito
• Las partículas neutras en la línea de flujo pueden ser atraídas hacia

Ed
la fibra del filtro cargado por el campo eléctrico creando un dipolo en la

partícula (cargas positivas y negativas en lados contrarios de la partícula).
• Las partículas cargadas pueden ser atraídas hacia fibras neutras por
fuerzas inductivas sobre las fibras.
Tamizado
El tamizado se produce cuando las partículas son físicamente incapaces
de pasar a través de las aberturas en la estructura de filtro y son atrapadas
debido a su mayor tamaño.
b515-01.indd 19 8/31/16 3:37 PM

Uso y control
Los filtros bacterianos tienen muchas aplicaciones clínicas en el área de
los cuidados de la salud. Se utilizan durante las pruebas de función pulmo-
nar, en guardias de hospitales y en consultorios, en salas de operaciones du-
rante la aplicación de anestesia y en la unidad de terapia intensiva (UTI) como
parte de los cuidados respiratorios.
Cualquier VAA, los circuitos de VM o anestesia y los nebulizadores u otro

dispositivo que entreguen medicación aerosolizada son ejemplos de interven-
ciones que pueden favorecer el crecimiento y la recolección de patógenos.
Dentro de un circuito de VM, los filtros se pueden colocar en tres sitios

diferentes para brindar protección:
• Entre la salida del ventilador y la rama inspiratoria: para evitar la contami-

nación hacia el paciente con gases medicinales.
a
an
• Entre la pieza en Y del circuito ventilatorio y la VAA del paciente: en caso
ic
de dispositivo HME con filtro incorporado (véase a continuación).
er
m
• Entre la rama espiratoria y la salida del ventilador: para evitar la contami-
Pa I
na
a K
nación del ambiente con patógenos provenientes del paciente, o para pro-
ic A
teger partes del ventilador, como la válvula espiratoria o el sensor de flujo.

éd RO
P
* Los filtros virales/bacterianos deberían utilizarse en todos los pacientes que requie-
ran VM a través de una VAA.
lM
ria
Tanto el filtrado de los gases medicinales que van hacia el paciente como el
de los gases que salen de este hacia el ambiente debería hacerse siempre:
ito
Ed
• En enfermedades respiratorias que se contagian a través de la inhalación

de gases contaminados (p. ej., tuberculosis).
• Como medida de protección de la válvula espiratoria y el sensor de flujo de

los ventiladores cuando se administran fármacos en forma de nebulización
o se utilizan humidificadores activos.
• En los poliductos de gases medicinales con escaso mantenimiento.
• Para evitar la contaminación de la válvula espiratoria y el sensor de flujo

de los ventiladores ante el paso del aire proveniente de la exhalación del
paciente.
* Sequerecomienda hacer una inspección macroscópica del filtro en busca de elementos

alteren el normal funcionamiento del dispositivo (impactación con secreciones,
exceso de condensación, partículas visibles, etc.).
b515-01.indd 20 8/31/16 3:37 PM

La incorporación de un nuevo dispositivo dentro del circuito ventilatorio

puede alterar cualquiera de los parámetros y las mediciones obtenidos
en el monitoreo respiratorio de un paciente en VM.
Se debe prestar especial atención a los parámetros de presión pico, presión

meseta y presión media en los modos volumétricos y al Vt en los modos pre-
sométricos.
* Siempre que se inicie la VM deben utilizarse filtros virales/bacterianos.

Humidificadores pasivos
Clasificación
a
an
Los intercambiadores de calor y humedad, también conocidos como humi-
ic
dificadores pasivos o narices artificiales, han evolucionado considerablemente
con el tiempo. er
m
Pa I
El principio básico de funcionamiento de todos los HME radica en su capa-

na
a K
cidad para retener el calor y la humedad durante la espiración, y entregar

ic A
éd RO
al menos el 70% de estos al gas medicinal inhalado durante la inspiración pos-

terior.
P
Esta función “pasiva” se puede conseguir mediante diferentes mecanis-

mos (fig. 5).
lM
ria
ito
Ed
Espiración
(gana calor)
Circuito
Paciente
Inspiración
(pierde calor)
Fig. 5
Principio de funcionamiento de los intercambiadores de calor y humedad. Véase esta figura
en el Apéndice en color.
b515-01.indd 21 8/31/16 3:37 PM

Intercambiador de calor-humedad
Los HME actuales son condensadores simples, confeccionados con elemen-
tos de espuma desechable, fibra sintética o papel, con un área de superficie
considerable que logra producir un gradiente de temperatura efectivo a
través del dispositivo y entregar calor en cada inspiración.
Derivado del campo de la filtración, se crearon HME hidrófobos para repe-

ler y retener el calor y la humedad del gas espirado a fin de entregarlo
en la siguiente inspiración (fig. 6).
Condensador humidificador higroscópico o intercambiador de calor-humedad

higroscópico
A diferencia de los HME, los condensadores de humedad higroscópicos
(HCH o HHME) son dispositivos elaborados con fibra sintética que mediante el
recubrimiento de este elemento condensador con un producto químico higros-
a
cópico (cloruro de calcio o litio) absorbe el vapor de agua espirado y luego
an
lo devuelve al gas inspirado optimizando la entrega de humedad.
ic
er
En estos dispositivos la fibra sintética, además de retener la humedad, ayu-
m
da a reducir la acumulación de condensación en la posición dependien-
Pa I
na
a K
te del dispositivo (véase fig. 6).

ic A
éd RO
Condensadores con filtro

P
Los condensadores con filtro incluyen el intercambiador de calor-humedad

más filtro (HMEF) y el condensador humidificador higroscópico más filtro
lM
(HCHF) o intercambiador de calor humedad higroscópico más filtro (HHMEF).

ria
Construidos con los materiales necesarios para humidificar y calentar se-

gún su principio de funcionamiento (hidrófobo o higroscópico, HME o HCH
ito
respectivamente), se les agregó un filtro electrostático, con lo que a sus

Ed
capacidades originales se les adicionó la filtración.
Utilizan filtros de una capa plana de material de fibra que actúa como ba-
rrera (fibras modacrílicas o de polipropileno) al flujo de gas y, a su vez, se
optimiza su rendimiento de filtración aplicando un material cargado
eléctricamente.
Este material atrae y se une a cualquier partícula que pasa a través de él. El
material del filtro no necesita ser plegado para aumentar el área de super-
ficie debido a su menor resistencia al flujo de gas y a la atracción electrostática
de las partículas. Por tal motivo, estos filtros ofrecen un menor EM entregán-
dole la característica ideal para acompañar a los HME/HCH (véase fig. 6).
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Material
Membrana higroscópico
hidrofóbica
HME HCH
Membrana
hidrofóbica Material
higroscópico
a
an
ic
Filtro electrostático er
Filtro electrostático
m
Pa I
na
HMEF HCHF
a K
ic A
éd RO
Fig. 6
Tipos de intercambiadores de calor y humedad (HME, HMEF, HCH y HCHF).
lM P
ria
Intercambiadores de calor y humedad combinados

ito
En el caso de estos, los elementos higroscópicos e hidrófobos se utilizaron

Ed
en un solo HME para crear un HME “combinado”. El rendimiento en términos

de HA es mejor en los HCH que en los HME, pero similar entre los HCH y los
HME “combinados” (fig. 7).
* Los humidificadores pasivos “higroscópicos” (HCH, HCHF o combinados) siempre

entregan mayor humedad absoluta que los “hidrófobos”.
b515-01.indd 23 8/31/16 3:37 PM

La humedad y la temperatura
retenidas se entregan durante la Membrana hidrofóbica
inspiración
La humedad y la temperatura
Componente higroscópico se retienen durante la espiración
a
Fig. 7
an
Intercambiador de calor y humedad combinado.
ic
er
m
Pa I
Espacio muerto
na
a K
ic A
éd RO
* Elvolumen
principio de funcionamiento de los humidificadores pasivos implica que a mayor
P
del material condensador (hidrófobo/higroscópico) mejor será el rendi-

miento del dispositivo, obviamente cuando se comparan los humidificadores con-
vencionales contra los de muy bajo volumen (figs. 8 y 9).
lM
ria
ito
Por eso, en general el EM de un humidificador pasivo considerado “ideal” es

de alrededor de 50-60 mL (fig. 8).
Ed
Esto no representa un inconveniente en los pacientes con VAA y VMi, ya

que en ellos el EM puede ser “compensado” con la programación del ven-
tilador (aumentando el volumen minuto). Sin embargo, en los pacientes
con VAA, pero que ya no requieren VMi, el EM del dispositivo utilizado para
acondicionar el aire inspirado cobra relevancia.
En este escenario, el aumento del volumen minuto ventilatorio para com-

pensar el EM podría generar una carga de trabajo ventilatorio difícil de
tolerar para algunos pacientes (enfermos polineuropáticos o neuromuscula-
res); por lo tanto, las empresas fabricantes se propusieron disminuir el EM de
los dispositivos y diseñaron humidificadores pasivos de “bajo EM” (fig. 9).
Si bien estos dispositivos son más “tolerables” para los pacientes, tienen una
baja capacidad de humidificación que empeora ante el aumento del Vt
y con el adicionamiento de O2.
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El EM instrumental (todo tipo de interfaz que se encuentre entre el TET y el

conector en “Y” del ventilador) no es un problema en general para los pacientes
en VMi, pero se torna importante en aquellos cuya patología obliga a estra-
tegias protectoras (p. ej., SDRA) en las que se utiliza bajo Vt y, por lo tanto,
volumen minuto ventilatorio acotado.
Los estudios de Prat de Intensive Care Medicine de 2003 y de Hinkson de Res-

piratory Care 2006 dan cuenta de esto, y evidencian cambios considerables en la
presión arterial de CO2 (y en consecuencia, en el pH) ante estas circunstancias.
Los indicadores bedside de un correcto nivel de humidificación son

(Beydon y cols.; 1997):
• presencia de condensación en la VAA o en el HME
• adecuada viscosidad de las secreciones
a
an
• baja adherencia de las secreciones
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
lM P
ria
ito
Ed
Fig. 8
HMEF convencional para uso en pacientes con vía aérea artificial en ventilación mecánica.
b515-01.indd 25 8/31/16 3:37 PM

a
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
lM P
ria
ito
Fig. 9
Ed
HME para pacientes con vía aérea artificial en ventilación espontánea, especialmente
traqueostomizados.
Resistencia
La resistencia que generan estos dispositivos también es un punto de discu-
sión y si bien en un dispositivo sin uso podría considerarse ínfima (5 cm H2O/L/s
evaluado “seco”: International Standards Organization Draft International Stan-
dard 9360-2) podría variar ante cambios en las condiciones (presencia de con-
densación por el uso, cambios de parámetros ventilatorios, etc.).
b515-01.indd 26 8/31/16 3:37 PM

Algunos estudios han demostrado que la humedad en el dispositivo no oca-

siona cambios considerables en la resistencia y que los dispositivos eva-
luados mantuvieron su resistencia (entre 0,5 y 4 cm H2O/L/segundos) esta-
ble y siempre por debajo de lo recomendado por las normas internacionales.
Sin embargo, es fundamental realizar un monitoreo “continuo” de las

condiciones en las que se encuentra el HME. La presencia de condensa-
ción excesiva, agua en el dispositivo (fig. 10) o impactación de este por
secreciones o sangre (fig. 11) puede alterar su rendimiento. Del mismo modo
aumentarán las presiones y la resistencia en la VA, afectando así el cuidado del
paciente.
a
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
P
a
lM
ria
ito
Ed
b
Fig. 10
a. HME y TET con condensación adecuada. b. HME
con acúmulo excesivo de condensación. Nótese el agua
depositada en la posición declive.
b515-01.indd 27 8/31/16 3:37 PM

a
a
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
lM P
ria
ito
b c
Ed
Fig. 11
Diferentes HME impactados. a. y b. por secreciones; c. por sangre.
Uso y control
Como ya dijimos, el principio de funcionamiento de los humidificadores pa-
sivos (hidrófobos o higroscópicos) es retener el calor y la humedad exhala-
dos por el paciente para entregárselos nuevamente en cada inspiración
acondicionando el gas inhalado.
Por su principio de funcionamiento debe estar siempre colocado por de-

lante de la pieza en “Y” del circuito respiratorio, lo que le permite al dispo-
sitivo tomar contacto con el aire espirado e inspirado en cada ciclo respiratorio
(fig. 12). Esto hace que el humidificador pasivo no sea una parte del circuito
sino de la VAA.
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Es un error habitual encontrar los humidificadores colocados por detrás de

la “Y” (distal al paciente), tanto en la rama inspiratoria como en la espiratoria,
escenarios en los que no pueden cumplir con su principio de funcionamiento.
La eficacia de todos estos dispositivos, a su vez, depende de los aspectos que

se detallan a continuación:
• Diseño: a mayor volumen mejor desempeño del dispositivo en compa-

ración con aquellos de muy pequeño volumen; los que tienen principios
higroscópicos entregan una humedad absoluta mayor que la de los hidró-
fobos y los dispositivos con filtro agregan esta cualidad, lo cual en algún
punto los torna más seguros.
• Ventilación minuto: los humidificadores pasivos requieren, para su fun-

cionamiento óptimo, que el Vt sea de 500-650 mL y que el volumen minuto
sea < 10 L/min, aunque en estas condiciones de Vt (0,5-0,65 L) la ventila-
a
ción minuto podría ser de 10-20 L/min, ya que de los dos componentes del
an
volumen minuto (Vt y frecuencia respiratoria) el Vt es el que determina
ic
principalmente la humedad entregada.
• Características de los pacientes:

er
m
Pa I
na
a K
99 hipotérmicos (< 32°C): la baja temperatura corporal disminuye la

ic A
retención de calor por parte del HME, lo que disminuye la entrega de

éd RO
este
P
99 sangrado profuso de la VA o secreciones copiosas: estas situacio-

nes aumentan la posibilidad de impactación del dispositivo y tornan
lM
riesgoso su uso
99 Vt espirado < 70% del inspirado: por ejemplo, fístulas bronco-
ria
pleurales con fugas importantes en los que la caída del Vt que toma
ito
contacto con el dispositivo deteriora su funcionamiento

Ed
Si bien los fabricantes proporcionan recomendaciones generales para el cam-

bio de estos dispositivos, podríamos considerar como recomendación “ideal”
que el cambio sea:
• por condensación excesiva que aumente la resistencia
• por impactación visible con secreciones o sangre
• cada 48 horas en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva

crónica
• cada 72 a 96 horas en el resto de los pacientes
b515-01.indd 29 8/31/16 3:37 PM

En el momento de elegir el intercambiador de calor y humedad deberíamos

tener presente una serie de consideraciones. El HME “ideal” debe ser capaz
de entregar una HA > 30 mg/L; para esto, lo adecuado sería un HCH debido
a su principio de funcionamiento (higrométrico) que lo hace superior en cuanto
a la entrega de humedad al HME.
Si es posible, debería tener capacidad de filtrado, ya que esta podría ser

importante en la disminución de la contaminación cruzada. A su vez, debería
ser transparente porque permitiría la observación directa de una posible im-
pactación del dispositivo e, incluso, un control del desempeño a través de la
condensación.
* Esespacio
muy importante que sea liviano para disminuir la tracción de la VAA, de bajo
muerto para reducir el impacto sobre la ventilación alveolar y de baja
resistencia para aminorar los posibles efectos perjudiciales del aumento de esta.
a
an
ic
er
En la elección del intercambiador de calor y humedad se debería con-
m
siderar que sea:
Pa I
na
a K
ic A
• capaz de entregar una HA > 30 mg/L

éd RO
• transparente
P
• liviano
lM
• de baja resistencia (< 5 cm H2O/L/segundos)

ria
ito
• con bajo espacio muerto (< 50 mL)

Ed
• higroscópico con capacidad de filtrado (en lo posible)
b515-01.indd 30 8/31/16 3:37 PM

Rama espiratoria
HME
Paciente
Rama inspiratoria
Respirador
Fig. 12
Lugar correcto de colocación de un humidificador pasivo.
a
an
ic
Humidificadores activos er
m
Pa I
na
a K
Clasificación
ic A
éd RO
P
Los humidificadores activos son dispositivos que agregan calor y humedad al aire
inspirado. Están compuestos por un calentador eléctrico sobre el que se coloca una
carcasa plástica con base metálica en donde se deposita el agua (fig. 13). Al calen-
lM
tarse la base, el agua gana temperatura por convección.

ria
ito
Algunos se caracterizan por ser “autorregulados” por un mecanismo

Ed
que consiste en un cable de calefacción (circuito con alambre caliente).

Mantiene la temperatura del gas constante a lo largo de su recorrido por el
circuito, lo que impide la condensación en este, y un cable con dos sensores
de temperatura (proximal y distal), que se conectan a la salida del calentador
del humidificador, y en la pieza (próxima al paciente) para servocontrolar la
temperatura del sistema (fig. 14).
b515-01.indd 31 8/31/16 3:37 PM

a
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
P
b c
lM
ria
ito
Ed
d e
Fig. 13
Componentes de un humidificador activo. a. Carcasa plástica de autollenado. b. Base metálica
de la carcasa. c. Calentador eléctrico con base metálica de contacto para la carcasa.
d. Calentador eléctrico y carcasa ensamblados. e. Calentador eléctrico, carcasa plástica
de autollenado, circuito con trampa de agua (véase más adelante) y baxter de agua destilada.
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Rama
inspiratoria Sistema de control de la T
0
Circuito calefaccionado
Rama
123 espiratoria
0
37 C
a
Fig. 14
an
Sistema servocontrolado con circuito calefaccionado.
ic
er
m
Pa I
na
a K
Hay que tener en cuenta que si bien los circuitos con alambre caliente man-
ic A
tienen estable la temperatura a lo largo de su recorrido y disminuyen la con-

éd RO
densación, el déficit en su control expone al paciente a riesgos, como la

mayor incidencia de oclusión de la VAA.
P
Tipos de humidificadores activos

lM
ria
Humidificadores de burbuja
ito
En este tipo de dispositivo el flujo de aire que ingresa es forzado a pasar a

Ed
través de un tubo que lo conduce a la parte inferior de la carcasa. El gas

que sale del extremo distal de este tubo (bajo la superficie del agua) forma bur-
bujas, que ganan humedad y temperatura a medida que suben a la superficie
del agua. Algunos de estos humidificadores tienen un difusor en el extremo
distal del tubo de gas que rompe las burbujas en otras más pequeñas.
Las burbujas más chicas generan mayor interfaz gas-agua, lo que permite un
mayor contenido de humedad absoluta.
Otros factores que influyen en el contenido de humedad del gas en este tipo
de dispositivos son la cantidad de agua en el recipiente y la velocidad de
flujo. Si la columna de agua en el recipiente es más alta, la interfaz gas-agua
también lo será. Inversamente, a mayor flujo circulante, menor será el ren-
dimiento del dispositivo (fig. 14).
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Humidificadores passover
El flujo de aire pasa sobre la superficie de agua que está caliente, y a tra-
vés de la interfaz gas-agua que se genera, el gas circulante gana calor
y humedad. En comparación con el anterior, este dispositivo disminuye la
resistencia (fig. 15).
Entrada Salida Entrada Salida

del gas del gas del gas del gas
a
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
Burbuja Passover
ic A
éd RO
Fig. 15
P
Principios de funcionamiento de los humidificadores activos.

lM
Uso y control
ria
ito
Armado
Ed
Los HH se colocan en línea en la rama inspiratoria del ventilador.
El circuito que sale de la válvula inspiratoria, de unos 30 cm de longitud, se

conecta al orificio de entrada de la carcasa plástica (preferentemente carcasa de
autollenado) (fig. 16) que debe estar siempre llena hasta el nivel especificado
por el fabricante. Posteriormente un segundo tramo de circuito (de largo están-
dar) se conecta al orificio de salida de la carcasa, que el tramo que se conecta a
la “Y” del circuito y conduce el Vt inspirado al paciente.
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a
an
ic
Fig. 16
er
Conexión de la rama inspiratoria y nivel de llenado de la carcasa.
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
* Durante el proceso de humidificación del sistema respiratorio con HH, se acumula

P
alrededor de 500 mL de agua por día (agua destilada en este caso) en el circuito
en forma de condensación, principalmente en la rama espiratoria. Para evitarlo, es
imprescindible que el circuito cuente con trampas de agua (dispositivos que dismi-
lM
nuyen la acumulación de líquido en el circuito).

ria
ito
Ed
Si bien, como ya mencionamos, algunos HH son algo más complejos (siste-

mas servocontrolados con alambre calefaccionado), estos son más costosos, por
lo que es habitual el uso de circuitos ventilatorios con trampas de agua
(tanto en la rama inspiratoria como espiratoria) (fig. 17).
Las trampas de agua son reservorios con sistemas de circulación unidirec-

cional que permiten el depósito de la condensación excedente sin fuga
de aire (fig. 18). Se utilizan para evitar la acumulación de agua en el circuito
que podría generar, entre otras cosas, autodisparos, malinterpretación del mo-
nitoreo ventilatorio o, incluso, volcado de material contaminado en la VA del
paciente.
b515-01.indd 35 8/31/16 3:37 PM

a
an
ic
Fig. 17
er
Sistema de HH correctamente armado. Nótese: HH encendido, nivel de agua en la carcasa
m
adecuado, trampas de agua en posición declive, filtros para proteger el ventilador tanto en
Pa I
na
la rama inspiratoria (no indispensable) como en la rama espiratoria (indispensable).

a K
ic A
éd RO
lM P
ria
ito
Ed
Fig. 18
Trampas de agua con sistema de circulación unidireccional.
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Requerimientos
Rango operativo
El dispositivo debe asegurar condiciones fisiológicas en el tracto respiratorio
y evitar una pérdida de agua pulmonar de más de 7 mg/L debido a la ventilación
con gases secos. Según la norma ISO 8185:1997, un HH debe entregar al menos
33 mg/L de HA (esto es el 75% de los 44 mg/L que logra la vía aérea natural).
Asimismo, estos dispositivos deben garantizar no superar los 41ºC para

abolir la posibilidad de daño térmico del epitelio traqueal. Se debe evitar ven-
tilar con gases sobresaturados, ya que esto aumenta la resistencia inspiratoria
y espiratoria.
Características de seguridad
a
En la medida de lo posible todos los dispositivos deben contar con una alar-
an
ma de alta/baja temperatura y corte eléctrico de seguridad, para protec-
ic
ción del paciente y del operador.
er
m
Puntos importantes
Pa I
na
a K
ic A
A continuación señalamos algunos puntos importantes respecto de los re-

éd RO
querimientos:
P
• Observar que la tubuladura drene el agua hacia las trampas y no hacia la

VAA.
lM
• Posicionar correctamente las trampas de agua para que reciban el agua

ria
drenada.
ito
• Controlar frecuentemente el dispositivo de HH (nivel de agua, nivel de

Ed
temperatura, condensación).
• Nunca llenar por encima del nivel recomendado.
• No volcar la condensación hacia la cámara humidificadora.
• Cumplir con las especificaciones del fabricante.
b515-01.indd 37 8/31/16 3:37 PM

Actividad 1
a. Identifique qué tipo de humidificador utiliza en su lugar de trabajo.

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
b. Describa las características técnicas.

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Comparación de humidificadores pasivos y activos
a
an
ic
* Dado er
que son más económicos, más fáciles de mantener y ocasionan menor riesgo
de que se colonice el circuito, la recomendación es usar siempre humidificadores
m
Pa I
pasivos, excepto que haya una contraindicación para ello o una indicación precisa
na
a K
para usar HH.

ic A
éd RO
P
Si bien hay algunos datos a favor del uso de HMEF por sobre los HH para la
prevención de la neumonía asociada a la VM, la elección del dispositivo no
lM
debe basarse sólo en el control de las infecciones.

ria
Teniendo en cuenta la capacidad de humidificación, sus ventajas y desven-

ito
tajas, tanto los HME como los HH son adecuados para acondicionar el
Ed
gas inhalado (cuadro 2).
b515-01.indd 38 8/31/16 3:37 PM

Cuadro 2. Comparación de las ventajas y desventajas de los sistemas de humidificación activa

y pasiva
HUMIDIFICADOR ACTIVO HUMIDIFICADO PASIVO
Ventajas No tiene contraindicaciones Uso simple

Al encontrarse en la rama inspiratoria no No conlleva riesgos para el equipo
agrega EM instrumental tratante
Si se usa correctamente no aumenta la Es liviano
resistencia Es más barato
Tiene sistema de alarma Fácilmente disponible en la UTI
Es más eficaz y puede entregar una
temperatura precisa
Desventajas Posibilidad de electrocución tanto del Está contraindicado en algunas

paciente como del operador patologías o condiciones clínicas
Expone a lesión de la VA por temperatura Al estar por delante de la “Y” del circuito
excesiva aumenta el EM instrumental
La presencia de agua en el circuito puede Aunque mínimamente, siempre
limitar el flujo de aire aumenta la resistencia
a
La condensación provoca cambios de Menor rendimiento o eficiencia
an
presión en la VA y puede producir comparada con un HH
ic
asincronías Debe retirarse para realizar
Colonización del circuito
Requiere mayor monitoreo de er
aerosolterapia
m
funcionamiento
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
Indicaciones de los dispositivos de

P
humidificación y calentado en diferentes

lM
escenarios y patologías
ria
Si bien la utilización de sistemas de humidificación pasiva alcanza para acon-

ito
dicionar los gases inhalados en la mayoría de los pacientes en VM, favoreciendo

a su vez mantener el circuito cerrado y disminuyendo el riesgo de colonizarlo,
Ed
la decisión sobre el dispositivo por utilizar depende de múltiples varia-

bles, como:
• programación del ventilador
• destino de uso
• temperatura corporal
• presencia de fugas
* Ladelpresencia de VAA obliga a utilizar algún tipo de sistema de acondicionamiento

gas inspirado.
b515-01.indd 39 8/31/16 3:37 PM

Ventilación mecánica invasiva
Síndrome de dificultad respiratoria aguda

En este grupo de pacientes la utilización de estrategia ventilatoria con bajo
Vt ha demostrado un impacto positivo en la evolución de la patología, previ-
niendo el daño asociado a la VM y disminuyendo la mortalidad. Esta estrategia
claramente va en detrimento de la ventilación alveolar y genera, en muchos
casos, hipercapnia.
Como dijimos, los humidificadores pasivos aumentan el EM (los dispositivos

para VMi tienen entre 50 y 90 mL) y, por lo tanto, adicionan un volumen
considerable en el que no se generará intercambio gaseoso.
Además, la estrategia de bajo Vt disminuye el rendimiento de estos

dispositivos, que en su mayoría están fabricados para funcionar con un Vt de
a
alrededor de 500 mL.
an
Teniendo en cuenta esto, se hace evidente la indicación de utilizar HH
ic
en este escenario, ya que no agrega EM instrumental (optimiza la ventilación
er
alveolar), su efectividad se mantiene aun con estrategias de bajo Vt y genera
m
menos resistencia y, por lo tanto, disminuye las presiones en la VA (presión pico
Pa I
na
a K
y presión meseta).
ic A
éd RO
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

P
Tanto los HME como la HH logran calor y humedad adecuados en la vía

aérea inferior durante la VMi de los pacientes con EPOC. Sin embargo, estos
lM
pacientes presentan casi siempre aumento de la resistencia en el sistema respi-

ria
ratorio que condiciona una prolongación en la constante de tiempo espiratoria

y favorece la aparición del fenómeno de hiperinsuflación dinámica con
ito
generación de auto-PEEP.
Ed
En este contexto, debe evitarse todo aquello que agrave la situación o que fa-
vorezca su desarrollo. Los humidificadores pasivos, aunque mínimamen-
te, siempre agregan resistencia al sistema y, en ciertas circunstancias, como
la sobrecondensación o la impactación por secreciones, podrían empeorar la
situación de hiperinsuflación dinámica y desarrollo de auto-PEEP.
A su vez, son características de este grupo de pacientes la hipercapnia, la

hiperreactividad bronquial y el aumento en la cantidad de secreciones. El uso
de HH podría:
• Generar menos resistencia y, por lo tanto, favorecer la exhalación de gas.
• Mejorar:
99 ventilación alveolar y disminución de la PaCO2 (por disminución del

EM instrumental)
b515-01.indd 40 8/31/16 3:37 PM

99 entrega de humedad (mayor humidificación en el contexto de

secreciones copiosas)
• Disminuir el riesgo de oclusión de la VAA (en el contexto de secreciones

copiosas).
Fístula broncopleural
Algunos pacientes pueden presentar una fístula broncopleural durante
su período de VMi. Muchas veces son lo suficientemente importantes para
generar una diferencia entre el Vt inspirado y el espirado mayor de 120 mL.
* Enestrategias
esta circunstancia, y considerando que muchos de estos pacientes estarán con
de bajo Vt, el rendimiento de los sistemas de humidificación pasiva no
alcanza a cumplir con los requerimientos mínimos de humidificación, por lo cual se
a
torna imperiosa la utilización de HH.
an
ic
Hipotermia controlada er
m
Pa I
na
a K
Algunos ensayos clínicos han mostrado algún tipo de evidencia a favor del
ic A
uso de hipotermia controlada (paciente con 32-34°C), por ejemplo, como estra-
éd RO
tegia neuroprotectora en los pacientes con un paro cardiorrespiratorio.

P
Si bien la evidencia es discutida, es habitual encontrar centros en los que

se realiza esta práctica. La hipotermia disminuye el metabolismo celular
y, como consecuencia, la producción de CO2, con lo cual la necesidad de
lM
ventilación alveolar es menor.

ria
En este contexto, la eficacia de los humidificadores pasivos disminuye e, in-

ito
cluso, se torna inútil. Una opción es utilizar HH, ya que estos mantienen su per-
Ed
formance estable a pesar de los cambios en la temperatura corporal del paciente.
* Elel riesgo es que por la diferencia de temperatura (esta vez mayor en el HH que en
sistema respiratorio) se produzca una “sobrehumidificación”, con el consiguiente
riesgo de atelectasia por lavado de surfactante, aumento de la cantidad de aspira-
ciones por presencia de líquido en la VA y riesgo de desreclutamiento.
Para evitar este fenómeno, la recomendación es utilizar un HH con un

aporte de temperatura lo más cercano posible a la del paciente (33°C)
para lograr al menos una HA de 30 mg/L.
b515-01.indd 41 8/31/16 3:37 PM

Discontinuación del soporte ventilatorio (destete)

La discontinuación del soporte ventilatorio es una parte sumamente impor-
tante dentro del período de VMi; de hecho, insume la mayor parte del tiempo
de esta.
En circunstancias como el destete dificultoso o prolongado, asociado en ma-

yor o menor medida a debilidad adquirida en la UTI y a paciente con EPOC,
el tipo de humidificación puede cumplir algún papel, ya que el uso de sistemas
pasivos al adicionar resistencia y EM al sistema puede aumentar el trabajo
respiratorio y la PaCO2 durante la prueba de respiración espontánea (Le Bour-
delles y cols.,1996; Campbell y cols., 2000).
Los pacientes con un destete dificultoso o prolongado podrían verse favore-

cidos por la utilización de HH durante el proceso de retiro de la VM.
a
Pediatría
an
* Ensistemas ic
er
los pacientes de bajo peso, como los pediátricos, en los que se utiliza bajo Vt, los
m
de humidificación pasiva deberían considerarse ineficaces.
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
Sin embargo, no se conoce la efectividad del HME en estos pacientes, aun-

P
que se recomienda la utilización de HH debido a su mejor rendimiento.

lM
Ventilación mecánica no invasiva

ria
Si bien para la implementación de VMNi no se requiere VAA y podríamos

ito
considerar innecesario el uso de sistemas de humidificación, la capacidad del

sistema para humidificar cae con el aumento del soporte ventilatorio
Ed
(Holland y cols., 2007).
Los altos flujos de gas entregados a la VA producen sequedad bucal y nasal,

lastiman la mucosa, generan dolor y producen incomodidad (una de las prin-
cipales causas de intolerancia y fracaso de la VMNi), por lo que es necesario
considerar la utilización de algún tipo de dispositivo que acondicione el
gas inspirado (Branson, 2006). Según algunos autores, utilizando equipos mi-
croprocesados sería indistinto utilizar HME o HH para acondicionar los gases
inhalados durante la VMNI (Lellouche y cols., 2014).
Por otro lado, aunque se utilicen distintas interfaces, todas tienen riesgo de
fuga (tanto del aire inspirado como del espirado) y esto hace que los sistemas
pasivos pierdan efectividad, ya que el aire exhalado por el paciente no pasa
por el humidificador o lo hace en menor medida.
b515-01.indd 42 8/31/16 3:37 PM

Algunos estudios demostraron que, sin pérdidas, tanto el HME como el HH

entregaron alrededor de 25 a 30 mg/L de HA, pero si aparecen fugas, el ren-
dimiento del HME cae a 15 mg/L (Nava, Cirio, Fanfulla y cols., 2008).
Además, la VMNi con HME no logró descargar los músculos respirato-

rios (Lellouche y cols., 2002).
Otro punto para considerar en el uso de VMNi es la utilización de equi-

pos “binivelados” para su implementación. Estos equipos tienen una rama
única de ventilación con un puerto exhalatorio (whisper). En este punto utili-
zar humidificación pasiva por delante de este aumenta el EM instrumental y
disminuye, por aumento de la resistencia, la capacidad del equipo de detectar
los cambios en el sistema, con lo cual aumenta el riesgo de asincronías.
Utilizarlo por detrás de whisper no tiene sentido, ya que la mayor parte del
Vt espirado saldrá por el puerto exhalatorio y no pasará a través del
humidificador.
a
an
* Por todo esto, durante la implementación de la VMNi (sobre todo por largos perío-
ic
dos) se recomienda el uso de HH.
er
m
Pa I
na
a K
ic A
Ventilación espontánea
éd RO
El tratamiento del paciente con VAA y sin requerimiento de soporte venti-

P
latorio es todo un desafío. Antes se creía que la utilización de un sistema de

“frasco humidificador” podía acondicionar el gas inspirado, pero los estudios
lM
han echado por tierra esa creencia y han demostrado que este tipo de dispositi-
vos no cumple con dicha función (Roux y cols., 2010).
ria
Por otro lado, si bien la mayoría de los humidificadores pasivos están pen-
ito
sados para su uso en pacientes traqueostomizados con ventilación espontánea,

Ed
podrían utilizarse en los pacientes con TET.
Este tipo de dispositivos de humidificación pasiva enfrenta un gran desafío:

tener el menor volumen posible y conservar la más alta capacidad de
entrega de humedad.
Sin embargo, el estudio de laboratorio de Chikata y cols., publicado en Res-

piratory Care en 2013, que evaluó a 11 de los HME de bajo volumen más uti-
lizados en el mercado, demostró que la eficacia de estos dispositivos dista de
ser la ideal, y que el adicionamiento de O2 y el aumento del Vt inspirado
empeora esta situación, un resultado similar al hallado posteriormente por
Brusasco y cols., también en 2013.
* Una alternativa podría ser la utilización de sistemas de humidificación activa espe-

cialmente desarrollados para esta situación o el ensamblado de un HH convencio-
nal acondicionado para pacientes sin soporte ventilatorio, como lo propuesto por
Roux y cols. (2015).
b515-01.indd 43 8/31/16 3:37 PM

No se aconseja el uso del frasco humidificador como sistema para

acondicionar el gas inhalado de un paciente con VAA, ya que no alcanza las
recomendaciones mínimas necesarias.
En el mejor de los escenarios entrega aproximadamente 17 mg/L de HA,

70% de HR y la temperatura ambiente del recinto donde se encuentre.
Recomendaciones generales
El acondicionamiento del gas inspirado debe realizarse siempre en
los pacientes con VMi. En los pacientes con estrategia protectora se reco-
mienda el uso de HH.
El HH es más eficaz que el HME, pero sin diferencias en cuanto a la humidi-

ficación, por lo que se recomienda el uso de cualquiera de los dos dispositivos.
Tanto el HME como el HMEF agregan espacio muerto y empeoran la
a
eliminación de CO2 en comparación con el HH.
an
En VMNi el HH está indicado para acondicionar el aire inspirado y debe
ic
considerarse el acondicionamiento del gas inspirado si se utiliza VMNi durante
más de 6 horas.
er
m
Pa I
na
a K
Se desaconseja el uso de un frasco humidificador en los pacientes con

ic A
VAA.
éd RO
P
Actividad 2
lM
a. ¿Cuáles son las funciones de la VAS?

ria
ito
……………………………………………………………………………………………………………………
Ed
……………………………………………………………………………………………………………………
b. ¿Cuáles son las condiciones del gas inspirado en el punto de saturación

isotérmica?
1. 37°C, 100% HR y 44 mg/L HA.
2. 34°C, 100% HR y 30 mg/L HA.
3. 30°C, 100% HR y 20 mg/L HA.
4. 44°C, 100% HR y 37 mg/L HA.
b515-01.indd 44 8/31/16 3:37 PM

c. Describa brevemente los tipos de filtros que conoce.

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
d. Justifique el uso de dispositivos de humidificación en pacientes con VAA.

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
e. Explique brevemente las características de un humidificador pasivo ideal.
a
an
……………………………………………………………………………………………………………………
ic
……………………………………………………………………………………………………………………
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
f. Indique si la siguiente afirmación es verdadera o falsa: “lo más importante

es la humedad absoluta y esta es directamente proporcional a la tempera-
P
tura del gas”.

……………………………………………………………………………………………………………………
lM
……………………………………………………………………………………………………………………
ria
ito
Ed
g. ¿En qué condiciones se debe considerar acondicionar el gas inhalado?
1. En presencia de tubo endotraqueal.
2. En presencia de ventilación mecánica invasiva.
3. En presencia de cánula de traqueostomía.
4. Todas las opciones son correctas.
b515-01.indd 45 8/31/16 3:37 PM

h. Observe la figura 19. Encuentre los errores en la utilización del HH. ¿Pue-
den resolverse?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
a
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
lM P
ria
ito
Fig. 19
Ed
i. Evalúe minuciosamente la figura 20 y responda: ¿considera que el aporte de

humedad para el paciente es adecuado con este HH? Justifique.
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
b515-01.indd 46 8/31/16 3:37 PM

a
an
Fig. 20
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A

éd RO
lMP
/Caso clínico 1
ria
Un paciente de 64 años ingresa en la unidad de terapia intensiva en el posoperatorio

ito
inmediato de una gastrectomía total por un cáncer en estudio.

Ed
Ingresa bajo sedoanalgesia (Rass -3) con fármacos vasoactivos en descenso (noradre-
nalina < 0,05 µg). Presenta intubación orotraqueal, se conecta a VMi en VC-CMV, Vt 520
mL (8 mL/kg de peso predicho), Fr 15 rpm, PEEP 7 cm H2O, FiO2 0,4 y SO2 97%.
El equipo a cargo decide suspender la sedación para comenzar el destete y progresar a

la extubación.
a. ¿Considera necesario agregar algún dispositivo para acondicionar el aire

inspirado en este breve tiempo de VM?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
b515-01.indd 47 8/31/16 3:37 PM

b. En caso afirmativo, ¿qué dispositivo elegiría? Justifique.

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
/Caso clínico 2
Ingresa una paciente de 51 años, inmunosuprimida (diagnóstico de artritis reumatoide

hace 5 años) y se decide ventilarla por insuficiencia respiratoria hipoxémica debido a una
a
an
neumonía grave adquirida en la comunidad.
ic
Se conecta a VMi a través de un TET número 7,5 mm, se coloca HMEF con EM informado
er
por el fabricante de 70 mL, se ventila en modo VC-CMV, Vt 380 mL (7 mL/kg de peso
m
predicho), PEEP 12 cm H2O; Fr 28 rpm; FiO2 0,6; SO2 92%; presión pico 38 cm H2O;
Pa I
na
a K
presión meseta 32 cm H2O; driving pressure 24 cm H2O.

ic A
éd RO
EAB de control a la hora: pH 7,27; PaCO2 56 mm Hg; PaO2 67 mm Hg; HCO3 23 meq/L;
SO2 91%.
lMP
ria
ito
¿Qué conducta cree necesario tomar? Justifique.

Ed
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Podrá cotejar su respuesta en la página 50.
b515-01.indd 48 8/31/16 3:37 PM

Conclusiones
El acondicionamiento del gas inspirado representa una intervención clave
en los pacientes con VAA.
Los sistemas de humidificación pueden ser pasivos o activos, según la ma-

nera en la que generan el calor y la humedad. La incorrecta selección del
humidificador o la configuración inapropiada de este pueden impactar
negativamente en los resultados clínicos al dañar la mucosa de las VA, prolon-
gar la VM o aumentar el trabajo respiratorio.
Como las condiciones del paciente pueden variar, debe revaluarse la selec-
ción del dispositivo de humidificación. Por lo tanto, el conocimiento de las
ventajas y desventajas de cada uno de estos dispositivos es esencial para
los profesionales que atienden a pacientes en la unidad de cuidados intensivos.
a
an
Nuestras respuestas
ic
Actividad 2 er
m
Pa I
na
a K
a. Humidificación, calentado y filtrado del gas inhalado.

ic A
éd RO
b. 1
P
c. En VM se utilizan dos tipos de filtros para virus/bacterias. Los filtros

mecánicos que detienen físicamente las partículas, básicamente debido a los
pequeños poros, producto del diseño del filtro, y los filtros electrostáticos que
lM
se cargan electrostáticamente, por lo que atraen y capturan partículas cargadas.

ria
d. La presencia de VAA saltea la VAS y hace que todas las funciones de esta
ito
se encuentren abolidas.
Ed
e. Liviano, trasparente, capacidad de filtrado, higroscópico, entregar HA de

al menos 30 mg/L, baja resistencia.
f. Verdadero.
g. 4
h. Se observan los siguientes errores:
• HMEF colocado
• la trampa de agua no está en posición declive
• el baxter de agua destilada en el pie del ventilador; el sistema cerrado de

aspiración está desconectado
b515-01.indd 49 8/31/16 3:37 PM

Todos los errores pueden resolverse.
i. Sí, es adecuado. Existe presencia de condensación en el TET y en el conec-

tor en “Y” del circuito que predicen una cantidad de HA adecuada.
Caso clínico 1
a. Sí, usaría un humidificador, ya que es un cuidado estándar del paciente en

AVM y no sé cuánto tiempo va a llevar el proceso de destete.
b. Elegiría un sistema pasivo porque es el más sencillo de colocar, el más ba-

rato, y porque la estrategia ventilatoria y la patología del paciente lo permiten
(no hay contraindicaciones para su uso).
a
Caso clínico 2
an
ic
er
La estrategia ventilatoria debería ser más restrictiva en términos de Vt
m
(driving pressure 24 cm H2O; presión meseta > 30 cm H2O), pero el pH y la
Pa I
na
a K
PaCO2 del paciente empeorarían aún más al implementarla.

ic A
éd RO
Optaría por utilizar un HH para disminuir el EM instrumental y ver si de

esta manera es posible ajustar la programación del ventilador.
lM P
Lecturas sugeridas
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Beydon L, Tong D, Jackson N, Dreyfuss D. Correlation between simple clinical param-

ito
eters and the in vitro humidification characteristics of filter heat and moisture exchang-
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ito
59(5):790-3.
Ed
b515-01.indd 51 8/31/16 3:37 PM

SELECCIÓN Y PUESTA EN MARCHA

DE UN VENTILADOR MECÁNICO
Lic. Pablo Jorge Galíndez
Jefe del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Italiano de Córdoba
Profesor Asistente, Cátedra de Técnicas Kinésicas Especiales, Universidad Nacional
de Córdoba
Integrante del Comité de Neumonología Crítica, Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
Vocal del Capítulo de Kinesiología Intensivista, SATI
Lic. Rut Grinbaum

Diseño didáctico
a
an
ic
Introducción m
er
Pa I
na
El inicio de la ventilación mecánica es un momento crucial para lograr el

a K
ic A
éxito en los objetivos planteados al establecer una estrategia ventilatoria deter-

éd RO
minada en el paciente. En esa instancia confluyen una serie de conceptos y ele-

mentos que es indispensable analizar, y que debemos tener presentes cuando la
P
prioridad es comenzar la ventilación en el menor tiempo posible.
Esta idea de comenzar rápidamente a ventilar al paciente puede inducir a

lM
cometer errores, que luego pueden derivar en la necesidad de interrumpir la

ria
ventilación para solucionarlos o para cambiar el ventilador. Para evitar estas

situaciones se requiere tomar conciencia de que hay una serie de decisiones
ito
que distan de ser aisladas y que forman parte de un proceso dinámico e interre-
Ed
lacionado terapéutica y técnicamente.
Objetivos
• Adquirir las herramientas técnicas y operativas necesarias para la correcta
puesta en marcha de un equipo.
• Valorar la importancia y el efecto que este paso tiene en el inicio y la

duración de la ventilación de un paciente.
• Explicar detalladamente las características propias de cada ventilador.
• Integrar los distintos componentes de este proceso para lograr una progra-
mación adecuada centrada en las necesidades terapéuticas como principal
objetivo.
b516-01.indd 9 12/15/16 1:49 PM

Red conceptual
SELECCIÓN Y PUESTA EN MARCHA DE UN VENTILADOR
MECÁNICO
PASOS DEL INICIO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
SELECCIÓN DEL VENTILADOR
NIVEL DE COMPLEJIDAD
BIOSEGURIDAD
CONDICIONES TÉCNICAS DEL EQUIPO
a
INSUMOS ESPECÍFICOS
an
ic
CONEXIÓN DEL EQUIPO A LAS FUENTES DE ALIMENTACIÓN
er
m
ALIMENTACIÓN
Pa I
na
a K
ic A
neumática
éd RO
eléctrica
P
ARMADO DE LA INTERFAZ PACIENTE-VENTILADOR

lM
CIRCUITO DEL PACIENTE

ria
SENSORES DE FLUJO
ito
Ed
VÁLVULA ESPIRATORIA
FILTROS Y HUMIDIFICADORES
SISTEMAS DE GENERACIÓN O PROVISIÓN DE AEROSOLES
CELDA O SENSOR DE OXÍGENO
ELEMENTOS PROPIOS DE UN VENTILADOR
DEFINICIÓN Y FUNCIÓN DE UN SENSOR DE FLUJO
VÁLVULA ESPIRATORIA
b516-01.indd 10 12/15/16 1:49 PM

SELECCIÓN Y PUESTA EN MARCHA DE UN VENTILADOR MECÁNICO 11
ENCENDIDO Y CALIBRACIÓN DEL VENTILADOR
CONFIGURACIÓN DEL EQUIPO
PRUEBA DE CALIBRACIÓN
SELECCIÓN Y PROGRAMACIÓN DEL MODO VENTILATORIO
OBJETIVOS VENTILATORIOS
CONOCIMIENTOS DE LOS MODOS VENTILATORIOS DISPONIBLES
PROGRAMACIÓN DE VARIABLES DE CONTROL Y FASE
a
an
Pasos del inicio de la ventilación mecánica
ic
er
m
* Eltencia
Pa I
na
inicio de esta actividad se da con la indicación o la decisión de comenzar la asis-

a K
ic A
ventilatoria y culmina con el inicio de la ventilación del paciente.

éd RO
P
Durante este período existen una serie de pasos, que podemos describir
lM
desde una perspectiva de complejidad creciente (fig. 1), y que desarrollaremos

a continuación, dividiéndolos en:
ria
ito
• Selección del ventilador.

Ed
• Conexión del equipo a las fuentes de energía.
• Armado de la interfaz paciente/ventilador.
• Elementos propios de cada ventilador.
• Encendido y calibración del ventilador.
• Selección del modo ventilatorio y programación de los parámetros

iniciales.
b516-01.indd 11 12/15/16 1:49 PM

Indicación
Encendido
de
del Calibración
asistencia ventilador
ventilatoria
Selección Elementos Selección y

del propios programación
equipo inicial
a
an
ic
Conexión
Armado
er
m
a fuentes Inicio de la
de la ventilación
Pa I
de
na
a K
energía interfaz
ic A
éd RO
P
Fig. 1
Pasos para la selección y puesta en marcha de un ventilador. Véase esta figura en el
Apéndice en color.
lM
ria
ito
Selección del ventilador

Ed
La selección del ventilador no es una acción carente de importancia que

deba efectuarse en forma rápida o libre de análisis; por el contrario, debe ser
realizada teniendo en cuenta una serie de factores que participan directa
o indirectamente en el éxito de la acción terapéutica que se está por iniciar
y que describiremos a continuación. Los factores relacionados con la selec-
ción adecuada del ventilador mecánico son:
• Nivel de complejidad acorde con las necesidades terapéuticas.
• Descontaminación según las recomendaciones del fabricante.
• Estado operativo óptimo (sin desperfectos técnicos).
• Mantenimiento técnico al día, según la recomendación del fabricante.
b516-01.indd 12 12/15/16 1:49 PM

• Carga máxima de las baterías internas.
• Disponibilidad de insumos específicos (reutilizables o descartables).
Nivel de complejidad
Si bien en la actualidad todos los ventiladores tienen un nivel de prestacio-
nes bastante similar, se debe procurar seleccionar un equipo que tenga recursos
tecnológicos acordes con el nivel de complejidad que requiere el paciente que
se va a ventilar.
Bioseguridad
El ventilador debe encontrarse descontaminado en el momento de llevarse
hacia el paciente. Se recomienda realizar esa tarea siguiendo las recomenda-
ciones de cada fabricante y cada vez que el equipo sea desconectado de un
a
an
paciente.
ic
Condiciones técnicas del equipo
er
m
Pa I
na
a K
ic A
Estado operativo
éd RO
Se debe constatar que el ventilador no tenga desperfectos técnicos antes de

P
ser trasladado hacia el paciente; para ello se recomienda almacenar en forma

diferenciada los equipos que se encuentran operativos de los que tienen algún
desperfecto.
lM
ria
Carga de batería interna

ito
La autonomía eléctrica de un equipo depende del estado de carga de su

Ed
batería; se recomienda mantener con alimentación eléctrica los ventiladores

mientras no se utilizan, o conectarlos por un período no menor de 12 horas
cada 4 días en depósito. Además, se debe respetar la periodicidad de los mante-
nimientos dispuestos por el fabricante.
Insumos específicos
El funcionamiento de un determinado equipo depende de elementos pro-
pios, como sensores de flujo y válvulas espiratorias. Estos elementos, en gene-
ral, son particulares de cada marca o tipo de ventilador; por lo tanto, se debe
constatar la existencia y el correcto estado operativo de este tipo de componen-
tes a fin de poder utilizar correctamente el ventilador.
b516-01.indd 13 12/15/16 1:49 PM

Conexión del equipo a las fuentes de

alimentación
Los ventiladores de cuidados críticos actuales utilizan dos fuentes diferentes
de energía: una neumática, de donde se obtiene el gas que va a ser enviado ha-
cia el paciente, y una eléctrica, de donde se alimenta todo el sistema de control.
Por lo tanto, antes de encender el ventilador se deben verificar los puntos que
se describen a continuación.
Alimentación neumática
Presión de gases
La provisión de aire y oxígeno debe tener las presiones suficientes para sa-
tisfacer el consumo del equipo y evitar daños en los componentes internos
a
an
por sobrepresión. Si bien los ventiladores cuentan con sistemas internos de
protección, estos son efectivos dentro de los rangos de presiones especificados
ic
por cada fabricante, por lo que se recomienda la utilización de sistemas de
er
regulación de presión que permitan monitorear las presiones de ingreso.
m
Pa I
na
a K
ic A
Condiciones medicinales de cada gas

éd RO
Este es un punto de suma importancia al que pocas veces se le brinda la

P
atención que requiere. El oxígeno es generalmente un gas obtenido y provisto

por empresas que trabajan bajo controles de calidad que aseguran la condición
y calidad medicinal del gas. Por otra parte, el aire comprimido se produce en
lM
cada institución y no siempre cumple la condición de uso médico; por lo tanto,

ria
debe corroborarse periódicamente la ausencia de líquidos (agua o aceite) en el

aire comprimido, ya que estos afectarán, luego de un tiempo, el correcto fun-
ito
cionamiento del equipo.

Ed
* Como medida preventiva se debe colocar una trampa de agua en el ingreso de

aire del ventilador y verificar su correcta condición operativa antes de presurizar el
sistema (fig. 2).
b516-01.indd 14 12/15/16 1:49 PM

a
an
ic
Fig. 2
er
Trampas de agua en el ingreso de gases
m
al ventilador.
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
Alimentación eléctrica
P
Si bien los equipos tienen un sistema eléctrico de protección que asegura

el funcionamiento del ventilador para evitar accidentes, se debe contar con
lM
una instalación eléctrica que cumpla las normativas brindadas por los entes
reguladores, con la correspondiente descarga a tierra. Se debe utilizar el cable
ria
de alimentación provisto por el fabricante o uno que cumpla con las mismas
ito
condiciones técnicas, a fin de evitar descargas accidentales y asegurar el fun-

Ed
cionamiento operativo apropiado de los componentes electrónicos del equipo.
Armado de la interfaz paciente-ventilador

Las consideraciones para el armado y la selección de componentes para
una interfaz son muy amplias y dignas de ser tratadas en una Unidad didáctica
propia, pero en esta ocasión plantearemos los aspectos fundamentales que se
relacionan directamente con el proceso de inicio de la ventilación que esta-
mos tratando, ya que en realidad esta interfaz es la que permite un vínculo o
comunicación entre el paciente y el equipo. Este vínculo debe efectuarse de
la manera más precisa posible a fin de optimizar los resultados y la relación
paciente-ventilador.
Las funciones y componentes de la interfaz paciente-ventilador deben in-

cluir (fig. 3) las que se detallan a continuación.
b516-01.indd 15 12/15/16 1:49 PM

• Tipo de
tubulatura
Circuito
• Bioseguridad
• Tipo de
Interfaz paciente Accesorios humidificación
ventilador
• Aerosoles
Elementos • Sensores de
propios flujo
• Válvula
espiratoria
a
an
Fig. 3
ic
Componentes de la interfaz paciente-ventilador.
er
m
Pa I
na
a K
ic A
Circuito del paciente

éd RO
Cumple la función de conducir el flujo de aire desde el ventilador hacia

P
el paciente durante la inspiración y desde el paciente al ambiente durante la

espiración (fig. 4). La selección del circuito debe hacerse teniendo en cuenta
aquellos aspectos que son sensibles a la eficiencia operativa del ventilador.
lM
A continuación desarrollaremos algunos de ellos.

ria
ito
Ed
Fig. 4
Circuito del paciente.
b516-01.indd 16 12/15/16 1:49 PM

Diámetro de la tubuladura
Hay un tipo de tubuladura para cada categoría de paciente (adulto, pediá-
trico, neonatal). La selección correcta de la tubuladura le permite al ventilador
medir las presiones de una manera más precisa.
Bioseguridad
Para iniciar un tratamiento ventilatorio se debe utilizar un circuito que haya
recibido un proceso de desinfección o esterilización adecuado. Si bien hay
cierta controversia en el tema, se requiere como mínimo que los componentes
hayan recibido un proceso de desinfección de alto grado.
Estanqueidad y distensibilidad
Si el circuito que se utilizará ya ha sido usado, se debe revisar que las tubu-
a
laduras no hayan perdido elasticidad, ya que esto aumenta el volumen compre-
an
sible significativamente, y que las trampas de agua tengan un cierre hermético.
ic
er
m
Sensores de flujo
Pa I
na
a K
Los sensores de flujo se utilizan para medir o cuantificar la velocidad de flujo

ic A
éd RO
dentro de la tubuladura. Esta es una función crítica para el éxito del tratamiento
y su operatividad depende mucho del tipo de sensores que tiene el ventilador;
P
por lo tanto, abordaremos este tema más adelante en un ítem más específico.
lM
Válvula espiratoria
ria
Su función es impedir, restringir o permitir la salida de flujo hacia el am-

ito
biente. Cada ventilador tiene un modelo propio de válvula espiratoria, por lo

que es necesario leer atentamente el manual del usuario a fin de identificar los
Ed
distintos componentes para corroborar el correcto estado y su armado antes de

su utilización.
Filtros y humidificadores
Sirven para acondicionar el aire inspirado en pureza, temperatura y hu-
medad. Las consideraciones para la selección de este tipo de componentes se
tratarán en una Unidad didáctica específica; ahora solo mencionaremos que, en
lo posible, se debe utilizar el sistema de humidificación que se adecue mejor a
las condiciones técnicas del equipo (véase sensores de flujo).
b516-01.indd 17 12/15/16 1:49 PM

Sistemas de generación o provisión de aerosoles

Permiten la administración de medicación inhalatoria y deben ser compati-
bles con las características del circuito del paciente.
Celda o sensor de oxígeno

Informa o monitorea el porcentaje de oxígeno en el aire inspirado por el pa-
ciente. Tiene una autonomía limitada y debe ser reemplazada periódicamente.
Elementos propios de un ventilador

Como mencionamos en el ítem anterior, los ventiladores tienen elementos
propios que se deben colocar en la interfaz y se consideran críticos para el co-
rrecto funcionamiento del equipo. Entre estos elementos se encuentran:
a
an
• sensor de flujo o neumotacógrafo
ic
• válvula espiratoria
er
m
Pa I
na
a K
ic A
En el caso de los sensores de flujo, los ingenieros han desarrollado distintas

éd RO
estrategias o soluciones, y hay diferencias significativas en los principios ope-

rativos y la disposición en la interfaz. Atentos a estas características podemos
P
describirlos de la siguiente manera.

lM
Definición y función de un sensor de flujo

ria
Todos los dispositivos que se utilizan para la medición de flujo basan su

ito
funcionamiento en las leyes que rigen el estudio de la anemometría. Operativa-

Ed
mente producen una señal eléctrica que va a ser tomada por el procesador del
equipo. En general, los ventiladores tienen dos sensores de flujo:
• interno, al cual el usuario no tiene acceso y que se utiliza para conocer el

flujo que entrega el equipo
• externo, que se coloca en la interfaz paciente-ventilador y cumple diversas

funciones, como:
ü informar el flujo ventilado por el paciente

ü enviar información al procesador para modificar o mantener una
variable en modos duales
ü generar información para la realización de gráficos
ü detectar un esfuerzo del paciente para iniciar un ciclo ventilatorio
b516-01.indd 18 12/15/16 1:49 PM

* Simiento
bien las funciones que realizan son muy similares, los principios de funciona-
son diferentes y deben ser tenidos en cuenta en el momento de armar la
interfaz o definir una estrategia ventilatoria.
A continuación mencionaremos los tipos de sensores y sus principales ven-

tajas y desventajas para que el operador de un ventilador pueda optimizar su
utilización.
Tipos de sensores
Según cómo se realiza la medición, los sensores se dividen en dos grandes
grupos (fig. 5) que describimos a continuación.
a
an
ic
er
“a hilo
caliente”
m
de medición
directa
Pa I
na
a K
Ultrasónicos
ic A
Sensor de
éd RO
flujo “de orificio

fijo”
P
de medición “de orificio

indirecta variable”
“de resistencia
lM
fija” (Fleish)
ria
ito
Ed
Fig. 5
Tipos de sensores de flujo.
Sensores de flujo de medición directa

La medición se realiza a través de un sensor electrónico específico diseña-
do y dispuesto en la propia interfaz para tal fin, que genera en forma directa la
información que será enviada al controlador. Este grupo incluye los sensores de
flujo de hilo caliente y los sensores de flujo ultrasónico.
b516-01.indd 19 12/15/16 1:49 PM

Sensores de flujo de hilo caliente

Los sensores de flujo a hilo caliente (fig. 6) están construidos con un filamen-
to de platino, nicromo o una aleación de níquel-titanio; basan su funcionamien-
to en la ley de King, que relaciona convección térmica con potencia eléctrica.
Operativamente el filamento se expone al paso de flujo desde o hacia el pa-

ciente, permaneciendo siempre a una temperatura constante (de ahí el nombre
de hilo caliente) gracias a un nivel de voltaje que le suministra un galvanóme-
tro. Al producirse el paso de una corriente de flujo, esta debería ocasionar una
caída en la temperatura en forma proporcional al flujo circulante. Para evitarlo,
el galvanómetro incrementa el voltaje enviado todo lo necesario para mantener
constante la temperatura. Por lo tanto, el incremento del voltaje será propor-
cional a la velocidad de flujo circulante. Conociendo entonces la cantidad de
energía suministrada por el galvanómetro, se puede obtener la velocidad de
flujo circulante.
a
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
lM P
ria
ito
Ed
Fig. 6
Sensor de flujo de hilo caliente.
Como fortalezas, son sensores muy precisos en las mediciones que realizan
y brindan eficiencia en el monitoreo y en la respuesta del ventilador. Al no
modificarse el diámetro interno del circuito, no modifican la resistencia al flujo
circulante y, al ser un componente netamente electrónico, tampoco requieren
calibración para su utilización.
b516-01.indd 20 12/15/16 1:49 PM

Como debilidades, son muy sensibles a la humedad en el circuito, por lo

que los equipos que los utilizan tienen sistemas de protección para evitar o
disminuir la humedad que puedan recibir; por lo tanto, su funcionamiento se
favorece con la utilización de sistemas de humidificación pasivos.
* Hay que ser cuidadoso en el momento de su limpieza, ya que durante el proce-

dimiento puede romperse el filamento interno e inutilizar el sensor, teniendo en
cuenta que son costosos para su reposición.
Sensores de flujo ultrasónicos

Los sensores de flujo ultrasónico (fig. 7) se basan en la utilización de un
emisor de ultrasonido y un receptor o contador de ondas ultrasónicas; estos ele-
mentos se encuentran enfrentados en el circuito del paciente, comparando en
a
forma continua la diferencia entre la señal emitida y la recibida. La interferen-
an
cia entre ambas señales se produce por la circulación de flujo. Para favorecer la
ic
interferencia se disminuye el calibre del circuito a fin de producir una turbulen-
er
cia en el sitio de medición; por lo tanto, esta turbulencia va a ser proporcional
m
a la velocidad de flujo circulante y producirá, también en forma proporcional,
Pa I
na
a K
mayor interferencia en la señal.

ic A
éd RO
* Mediante
P
la diferencia entre la señal emitida y la recibida se puede calcular la ve-

locidad del flujo circulante.
lM
ria
Operativamente son muy eficientes y confiables en sus mediciones, pero

en algunos casos la reducción que generan en el diámetro interno del circuito
ito
puede ocasionar un incremento de resistencia que afecta el flujo espirado por

Ed
el paciente.
Contador
Emisor
Fig. 7
Sensor de flujo ultrasónico.
b516-01.indd 21 12/15/16 1:49 PM

Sensores de flujo de medición indirecta

En este grupo de sensores la medición se realiza indirectamente mediante
la generación de un gradiente de presión a través de un transductor en la inter-
faz y luego esta información se transforma en una señal eléctrica mediante un
sensor, ubicado dentro del ventilador, que genera la información destinada al
controlador.
Estos sensores utilizan una disminución del diámetro de la tubuladura a fin

de generar un gradiente de presión, basados en la ley de fluidos de Poiseuille.
Al disminuir el calibre de un conducto se produce un incremento de la resis-
tencia y, en consecuencia, un gradiente de presión proporcional al flujo circu-
lante. Por lo tanto, ante una obstrucción conocida, a través de la medición del
gradiente de presión y posterior procesamiento por un transductor de presión,
puede obtenerse la velocidad de flujo circulante. Los distintos tipos de neumo-
tacógrafos son de orificio fijo o variable.
a
an
Sensores de orificio fijo
ic
Los sensores de orificio (fig. 8) funcionan utilizando una disminución fija
er
en la luz del conducto ventilatorio y dos tomas de presión, una antes y otra
m
después de la restricción. El menor diámetro ocasiona un incremento de la
Pa I
na
a K
resistencia y, por lo tanto, un diferencial de presión en forma directamente pro-

ic A
porcional a la velocidad de flujo circulante, por lo que conociendo el gradiente

éd RO
de presión generado el equipo puede calcular el flujo circulante.

lM P
ria
P2
ito
Sensor de
presión
Ed
P1
P1 P2
Fig. 8
Sensor de flujo de orificio fijo. Véase esta figura en el Apéndice en color.
b516-01.indd 22 12/15/16 1:49 PM

Las principales ventajas son:
• no requieren calibración
• permiten medir en ambas direcciones de flujo (inspirado o espirado), ya

que la obstrucción es fija
• las mediciones que realizan son fiables
Por eso en la actualidad se utilizan cada vez más frecuentemente en ventila-

ción neonatal, como sensor de flujo proximal al paciente, ya que permiten las
mediciones de flujos y la detección de esfuerzos con mayor precisión, y facilitan
el monitoreo y la sincronía paciente-ventilador.
Como desventaja, al estar conectado de manera proximal al paciente, su

funcionamiento puede verse perjudicado por la presencia de secreciones o hu-
a
medad excesiva que pueden dificultar la operatividad del sensor.
an
ic
Debemos mencionar las siguientes recomendaciones:
er
m
• Tomas de presión: deben colocarse hacia arriba para disminuir la posibili-
Pa I
na
a K
dad de que la humedad obstruya los orificios de toma de presión.

ic A
éd RO
• Vigilar frecuentemente la ausencia de secreciones dentro del sensor, ya

que estas pueden producir modificaciones en el diámetro de la obstrucción
P
y errores en el cálculo del flujo.

lM
Sensores de orificio variable

ria
Los sensores de orificio variable (fig. 9) funcionan sobre la base de los mismos
principios físicos que el sensor de orificio fijo pero, a diferencia de este, tiene
ito
una membrana o mailer interna que se desplaza con el paso del flujo circulante.
Ed
De esta manera se modifica el orificio por donde circula el aire, generando un

diferencial de presión proporcional al flujo circulante. Este diferencial se mide
con dos tomas de presión situadas antes y después de la membrana, y puede
establecerse el flujo circulante a través de la medición de dichos gradientes.
P2
Mailer
Sensor de
presión
P1
P1 P2
Fig. 9
Sensor de flujo de orificio variable. Véase esta figura en el Apéndice en color.
b516-01.indd 23 12/15/16 1:49 PM

Sus características positivas son:
• permiten medir en forma más eficiente velocidades de flujo elevadas y su

funcionamiento no se ve muy afectado por la presencia de humedad en
el circuito. Entre los aspectos negativos, cabe destacar que deben ser
calibrados cada vez que se encienda el equipo, ya que con el uso puede
modificarse la movilidad de la membrana.
* Elevitar
personal que realiza la limpieza de este elemento debe ser capacitado a fin de
daños en el mailer.
Sensores de resistencia fija o de Fleish
a
Los sensores de resistencia fija o de Fleish (fig. 10) están diseñados con una
an
serie de microcilindros dentro de la luz de un conducto. De esta manera se ge-
ic
nera una resistencia fija, produciéndose un diferencial de presión proporcional
er
a aquella. Este tipo de sensores es muy confiable en su medición. Generalmente
m
los fabricantes que utilizan esta tecnología los colocan dentro del ventilador
Pa I
na
a K
para medir el flujo que el equipo manda por la línea inspiratoria.

ic A
éd RO
lM P
P2
ria
Sensor de
ito
presión
P1
Ed
P1
Fig. 10
Sensor de flujo de resistencia fija o de Fleish. Véase esta figura en el Apéndice en color.
La debilidad de estos sensores radica en que si se acumula algún elemento

que cause obstrucción (agua, aceite) modifica la resistencia calibrada y pierde
eficiencia en la medición.
b516-01.indd 24 12/15/16 1:49 PM

* Por eso debe protegerse el ventilador de la entrada de partículas extrañas en los

gases de ingreso.
Válvula espiratoria
Las funciones de la válvula espiratoria (figs. 11 y 12) son impedir (durante la
inspiración), permitir (durante la espiración) o restringir (durante la aplicación
de presión positiva espiratoria, PEEP) la salida de flujo hacia el ambiente.
Si bien a lo largo de los años se han utilizado diversos tipos de válvulas es-
piratorias, se ha impuesto el uso de válvulas neumáticas en la mayoría de los
ventiladores. Este sistema se basa principalmente en una membrana o diafrag-
ma que separa el interior de la tubuladura del paciente con el exterior; dicha
membrana recibe en su parte superior un flujo controlado por el procesador,
que determina su posición según corresponda al tiempo del ciclo ventilatorio o
a
an
nivel de PEEP programado.
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
Flujo del
éd RO
procesador
P
Diafragma
lM
Salida de flujo
ria
al ambiente
ito
Flujo
espirado
Ed
Fig. 11
Válvula espiratoria.
b516-01.indd 25 12/15/16 1:49 PM

a
an
ic
Fig. 12
Válvulas espiratorias (1), (2) y (3). Sensores de flujo (4), (5).
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
Encendido y calibración del ventilador

P
Al encender el ventilador este realiza una serie de acciones automáticas, en

las que el operador no tiene ninguna intervención, como:
lM
ria
• puesta a cero de los sensores

ito
• verificación de memorias
Ed
• revisión de los sistemas electrónicos
En los equipos actuales, el procedimiento continúa con la configuración del

equipo según el tipo de paciente que se va a ventilar, para lo cual los fabricantes
han diseñado diversas pantallas solicitando una serie de datos que utilizarán
luego para determinar el comportamiento técnico del equipo u orientar al usua-
rio en el monitoreo y programación de diferentes variables (fig. 13).
b516-01.indd 26 12/15/16 1:49 PM

Categoría del
paciente
Características
biométricas
Configuración
del equipo
Tipo de vía
aérea
Tipo de
Encendido y humidificación
calibración
Estanqueidad
del circuito
(fugas)
a
Prueba de Distensibilidad
an
calibración del circuito
ic
Calibración del
er sensor de flujo
m
externo
Pa I
na
a K
ic A
Fig. 13
éd RO
Pasos por seguir durante el encendido y la calibración del equipo.

lM P
Configuración del equipo

ria
ito
Categoría del paciente

Ed
Se debe seleccionar si el paciente es:
• adulto
• pediátrico
• recién nacido
Esta es una programación común a todos los ventiladores y define interna-

mente en el equipo una serie de condiciones, de las cuales el usuario podrá
observar la modificación en las magnitudes máximas de las variables de control
y alarmas.
b516-01.indd 27 12/15/16 1:49 PM

Características biométricas del paciente

Se refiere a ingresar el peso del paciente, lo que se relaciona con el nivel
de ventilación (volumen corriente en mL/kg) que se desee.
* Recuerde que en la categoría adulto se debe ingresar el peso teórico del paciente
según la fórmula que se utilice en cada unidad.
Algunos ventiladores tienen ya una fórmula de cálculo incorporada, por lo

que solicitarán que se ingrese el sexo y la talla; el operador puede observar
cómo se modifica el peso calculado. Se debe solicitar al fabricante qué tipo
de fórmula está utilizando a fin de convalidar los valores obtenidos (fig. 14).
a
an
ic
Último paciente
er
m
PACIENTE CIRCUITO
Pa I
na
a K
165
cm mm
ic A
Adulto Hombre Altura Tubo Diámetro Activo

éd RO
60.0
Kg
P
Pediátrico Mujer Peso teórico Cánula Pasivo

8
mL/kg
Volumen Máscara
lM
Iniciar prueba
ria
PRUEBA DE CIRCUITO DEL PACIENTE Mantener tapada la salida de la línea

ito
Ed
Fig. 14
Pantalla para configuración del ventilador, con cálculo del peso teórico incorporado en el
software.
Tipo de vía aérea

Al ingresar el tipo y el diámetro de la vía aérea el sistema de control puede
estimar las cargas resistivas que participan durante la ventilación del paciente,
al menos durante el inicio de la ventilación. Con estos datos puede realizar las
compensaciones de este tipo de carga de una manera eficiente.
b516-01.indd 28 12/15/16 1:49 PM

Tipo de humidificación
Al establecer el tipo de humidificación el sistema de control implementa
distintas estrategias para corregir o controlar los sistemas de medición de flujo
en la interfaz paciente-ventilador.
Prueba de calibración
El siguiente paso una vez finalizada la configuración es la prueba de calibra-
ción (figs. 15 y 16). A partir de este momento las acciones del operador deben
centrarse en configurar el ventilador buscando la eficiencia operativa del equi-
po según el tipo de paciente. Muchas veces los usuarios, procurando disminuir
los tiempos de inicio de la ventilación, suelen obviar este paso o no dedicarle el
tiempo necesario para su correcto cumplimiento.
a
* Recomendamos priorizar la eficiencia antes que la ansiedad.
an
ic
er
m
Pa I
Durante este procedimiento se logra:

na
a K
ic A
éd RO
• Asegurar la estanqueidad del circuito: durante la prueba el ventilador

presuriza la interfaz y evalúa si hay alguna fuga. En caso de que esta fuga
P
sea significativa y ponga en riesgo la eficiencia operativa, se detiene la

prueba, se informa al usuario de la fuga detectada y se indica que debe
revisar el estado o armado del circuito.
lM
ria
• Evaluar la distensibilidad del circuito para permitirle al usuario evaluar

el estado de las tubuladuras seleccionadas y al ventilador realizar la medi-
ito
ción del volumen compresible para compensarlo o informarlo en cada ins-

Ed
piración. Como dijimos, el ventilador se relaciona con el paciente a través

de la interfaz; por lo tanto, este espacio de comunicación debe ser conocido
a fin de que pueda realizar las compensaciones correspondientes.
• Calibrar el sensor de flujo externo: en los equipos que utilizan sensores

de orificio variable, la prueba de línea es fundamental para la calibración
del sensor. Este es un paso indispensable para el inicio de la ventilación.
Incluso el ventilador no permitirá continuar el proceso sin realizar la cali-
bración o le pedirá al usuario que confirme si desea ventilar sin el sensor
espiratorio.
b516-01.indd 29 12/15/16 1:49 PM

Calibración del circuito
Seleccione el sistema
de humidificación:
Activo
Pasivo
Válvula espiratoria Salida
Tubos
a
an
Fig. 15
ic
Calibración del circuito.
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
P
PACIENTE NO VENTILADO
lM
CONTROL PRELIMINAR EN CURSO

Pruebas internas Conforme
ria
Prueba de barómetro Conforme

Prueba de suministro de gas Conforme
Prueba de fugas internas Conforme
ito
Prueba de transductor de presión Conforme

Prueba de válvula de seguridad En curso
Ed
Prueba de célula/sensor de O2
Prueba de transductor de flujo
Prueba de cambio de batería
Prueba de círculo del paciente
Prueba de estado de alarma
Cancelar
Fig. 16
Control preliminar al inicio de la ventilación mecánica.
b516-01.indd 30 12/15/16 1:49 PM

Selección y programación del modo ventilatorio

Este punto requiere realizar un análisis detallado de los componentes opera-
tivos de cada modo, por lo que en esta sección solo mencionaremos los aspectos
básicos o iniciales en el inicio de la ventilación. Para determinar la modalidad
ventilatoria se deben tener en cuenta los siguientes aspectos.
Objetivos ventilatorios
Debemos tener bien claros los objetivos que perseguimos al seleccionar el
modo ventilatorio y, por lo tanto, las variables asociadas a esa modalidad. En
general, los objetivos de la ventilación mecánica son:
• mejorar el intercambio gaseoso
• disminuir el trabajo respiratorio
a
an
• prevenir el desarrollo de daño pulmonar
ic
er
m
Pa I
na
a K
Conocimientos de los modos ventilatorios disponibles

ic A
éd RO
Los ventiladores actuales tienen una gran variedad de modos ventilatorios;

P
lamentablemente para los usuarios, el nombre de una misma modalidad ven-

tilatoria puede variar con la marca del ventilador, por lo que se recomienda
conocer previamente la modalidad operativa que cada ventilador ofrece y
lM
seleccionar aquella que brinde mayor seguridad, ya sea porque se adapta mejor
a las condiciones del paciente o por ser la que mejor manejamos.
ria
ito
Programación de variables de control y fase

Ed
Las interfaces de usuarios actuales que tienen los ventiladores facilitan la

programación, ya que cuentan con sistemas interactivos que orientan al usuario
o lo advierten sobre los valores riesgosos (fig. 17).
Los principales aspectos para tener siempre en cuenta son:
• nivel de ventilación (volumen corriente programado o resultante relaciona-

do con el peso teórico del paciente)
• frecuencia respiratoria
• tiempo inspiratorio
b516-01.indd 31 12/15/16 1:49 PM

• relación inspiración:espiración (I:E), procurando brindar un tiempo espira-

torio suficiente para que el paciente pueda exhalar completamente
También se considerarán:
• fracción inspirada de oxígeno (FiO2) y PEEP para asegurar un adecuado

nivel de oxigenación
• sensibilidad de disparo, de manera de que el equipo reconozca rápidamen-

te el esfuerzo del paciente sin ocasionar autodisparos
a
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
lM P
ria
ito
Ed
Fig. 17
Pantalla con orientación del nivel de ventilación según el peso teórico del paciente.
b516-01.indd 32 12/15/16 1:49 PM

Actividad
a. Ante la posibilidad de un ingreso en su unidad, le piden que ponga en

funcionamiento un ventilador. Retira del depósito un equipo y lo enciende,
observando la siguiente pantalla:
a
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
P
Fig. 18
lM
ria
ito
¿Considera que las condiciones para su uso son óptimas? Indique si reali-
zaría algún procedimiento/cambio antes de utilizarlo.
Ed
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
b516-01.indd 33 12/15/16 1:49 PM

b. Observe la siguiente figura.
a
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
Fig. 19
ic A
éd RO
P
Explique brevemente por qué es necesario cumplir con el siguiente paso.

Indique si el equipo se encuentra operativo y qué recomendaciones haría en
lM
este caso.
ria
……………………………………………………………………………………………………………………
ito
……………………………………………………………………………………………………………………
Ed
c. Terminando este recorrido, le proponemos que contextualice los contenidos

tratados, ubicándose en la unidad donde desarrolla su actividad cotidiana,
frente al ventilador que utiliza habitualmente y se pregunte:
-¿Las instalaciones de gases y eléctricas de esta unidad se adecuan a los

requerimientos del ventilador?
-¿Puedo distinguir rápidamente qué equipos se encuentran operativos?
-¿Conozco realmente las características técnicas y operativas del equipo

que utilizo?
-¿Puedo identificar rápidamente cómo están diseñados o cómo funcionan

los componentes propios de nuestro ventilador?
b516-01.indd 34 12/15/16 1:49 PM

-¿Poseo el suficiente entrenamiento para actuar eficientemente en un proce-

so de selección y puesta en funcionamiento de un ventilador?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Podrá cotejar sus respuestas a las preguntas a. y b. en la página siguiente.
/Caso clínico
Se encuentra de guardia en una unidad de cuidados críticos cuando el jefe de guardia le

informa que en 10 minutos trasladarán a una paciente de 30 años con diagnóstico de
a
neumonía aguda adquirida en la comunidad que se encuentra con hipoxemia y con gran
an
incremento del trabajo respiratorio. Por eso se ha decidido dar asistencia a su función
ventilatoria.
ic
er
Su responsabilidad en este momento es seleccionar y programar el ventilador que se
m
utilizará.
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
P
a. A la hora de elegir el ventilador, ¿qué características busca?

lM
………………………………………………………………………………………………………………
ria
………………………………………………………………………………………………………………
ito
b. Una vez seleccionado e instalado el ventilador, ¿qué datos de la paciente

Ed
necesita para realizar la programación?

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
c. En el momento de establecer la magnitud de la variable de control seleccio-

nada, ¿cuál es su principal objetivo?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Podrá cotejar sus respuestas en la página siguiente.
b516-01.indd 35 12/15/16 1:49 PM

Conclusiones
La selección y puesta en marcha de un ventilador es un proceso que re-
quiere un conocimiento suficiente no solo sobre las características o funciones
propias de un ventilador y sus componentes, sino también de las condiciones
técnicas de la unidad en donde se trabaja y de los procesos de mantenimiento
de los equipos. Por lo tanto, el profesional que realiza esta tarea debe poseer
una visión amplia y abarcativa de todos los elementos que lo integran; es enton-
ces una tarea fundamental para alcanzar los objetivos ventilatorios buscados,
evitar las dificultades, y facilitar la toma o cambio de estrategias durante el
tratamiento del paciente.
Por todo lo planteado, debemos tomar conciencia de que este proceso no es

un acto azaroso o carente de análisis sino que, por lo contrario, es el primer
paso de un proceso dinámico del diseño de una estrategia terapéutica,
que debe ser realizada con la mayor eficiencia posible en relación con el nivel
de complejidad de la situación planteada para brindarle la mayor seguridad al
a
an
paciente, y reducir los riesgos y complicaciones de la ventilación mecánica.
ic
Nuestras respuestas er
m
Pa I
na
a K
Actividad
ic A
éd RO
a.
P
Si bien el ventilador no muestra ninguna falla, nótense los dos tipos de prue-
ba de inicio que tiene (ATC: autotest corto y ATG: autotest extendido). El auto-
test extendido fue realizado por última vez hace más de 6 meses. Debería po-
lM
nerse en contacto con el servicio técnico para verificar su condición operativa.

ria
b.
ito
Se verificó el circuito del paciente y tenemos la opción de compensar el

Ed
volumen compresible. Esto permitirá que la estimación del Vt sea adecuada. Si

bien el equipo se encuentra operativo para funcionar con corriente alterna, el
cuadro superior nos informa que se deben cargar las baterías. Es recomendable
una carga completa antes de utilizarlo para evitar riesgos por posibles cortes de
energía eléctrica que pondrían en peligro la vida del paciente.
Caso clínico
a.
La característica que debe tener es una amplia capacidad de monitoreo que

permita evaluar la respuesta de la paciente a la estrategia ventilatoria imple-
mentada.
b516-01.indd 36 12/15/16 1:49 PM

b.
Necesitará tener los datos necesarios para calcular el peso teórico según la
fórmula utilizada en la UTI.
c.
El principal objetivo es priorizar una estrategia protectora hasta una evalua-

ción completa de las condiciones de la paciente.
Lecturas sugeridas
Chatburn RL, El-Khatib M, Mireles-Cabodevila E. Taxonomy for mechanical ventilation:
10 maxims fundamental. Respir Care 2014;59:1747-63.
Marchese AD, Sulemanji D, Chipman D, Villar J, Kacmarek RM. Performance of cur-
rent intensive care unit ventilators during pressure and volume ventilation. Respir Care
a
an
2011;56:928-940.
ic
Tobin MJ. Principles and practice of mechanical ventilation. 2.ª ed. México: McGraw-
Hill; 2006.
er
m
White AC. Long-term mechanical ventilation: management strategies. Respir Care
Pa I
2012;57:889-97.
na
a K
ic A
éd RO
lM P
ria
ito
Ed
b516-01.indd 37 12/15/16 1:49 PM

b516-01.indd 38
Ed
ito
ria
lM P
éd RO
ic A
a K
Pa I
na
m
er
ic
an
a
12/15/16 1:49 PM
ENTREGA DE AEROSOLES
Lic. Horacio Luis Abbona
Gerente de Desarrollo e Investigación, TECME SA
Fellow International, American Association for Respiratory Care, 2004
Ex Jefe del Laboratorio de Función Pulmonar, Hospital Privado, Centro Médico
de Córdoba
Lic. María Fernanda Lescano

Diseño didáctico
a
Introducción
an
ic
er
La aerosolterapia es un tratamiento habitual administrado en cuidados
m
críticos respiratorios porque permite la entrega de un fármaco directamente
Pa I
na
al sitio de acción y en alta concentración, lo que a su vez posibilita un rápido

a K
ic A
comienzo de acción con mínimo efecto sistémico.

éd RO
P
Un aerosol consiste en la suspensión de partículas líquidas o sólidas en un medio

gaseoso.
lM
ria
ito
Objetivos
Ed
• Describir los principios de funcionamiento de los diferentes dispositivos

de aerosolterapia.
• Identificar y caracterizar los tipos de nebulizadores.
• Analizar los conceptos necesarios para la correcta utilización de cada uno

de ellos en los diferentes escenarios habituales.
b516-03.indd 79 12/15/16 1:49 PM

Red conceptual
ENTREGA DE AEROSOLES
PENETRACIÓN DE LAS PARTÍCULAS
MECANISMOS DE DEPÓSITO
IMPACTACIÓN POR INERCIA
SEDIMENTACIÓN
DIFUSIÓN
GENERACIÓN DE AEROSOLES
a
an
NEBULIZADORES
ic
INHALADORES DE er
m
Pa I
dosis medida
na
a K
ic A
polvo seco
éd RO
AEROSOLTERAPIA EN LOS PACIENTES CRÍTICOS

P
AEROSOLES EN LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA

lM
AEROSOLTERAPIA DURANTE LA VENTILACIÓN NO INVASIVA

ria
ito
Ed
Penetración de las partículas

La penetración de un aerosol dentro del sistema respiratorio está en rela-
ción inversa al diámetro aerodinámico de la masa media (MDAM) que
sencillamente define el tamaño de sus partículas. Esta constituye el diámetro
que separa al rango de partículas por la mitad, es decir, un 50% de ellas esta-
rán por encima de él y, las restantes, por debajo. El concepto de mediana del
diámetro aerodinámico de la masa se basa en la idea de que los aerosoles son
heterodispersos en un rango de tamaño que imita una distribución en forma de
campana, como ilustra la figura 1.
Los aerosoles terapéuticos suelen tener una MDAM de entre 1 y 10 µm,

las partículas mayores de 5 µm quedan en la vía aérea superior, las que tienen
entre 1 y 5 µm se depositan en diferentes áreas del tracto respiratorio inferior,
b516-03.indd 80 12/15/16 1:49 PM

ENTREGA DE AEROSOLES 81
mientras que las menores de 1 µm son tan livianas y estables que no suelen
depositarse y son exhaladas.
90
80
70
a
60
an
Porcentaje de partículas
ic
50 er
m
Pa I
na
a K
ic A
40
éd RO
P
30
lM
20
ria
ito
10
Ed
0
0,5 0,6 0,7 0,9 1,1 1,4 1,7 2,1 2,6 3,3 4,1 5,0 6,3 7,8 9,6
Diámetros (micras)
Fig. 1
Distribución de las partículas generadas por un nebulizador de tipo jet donde se puede
observar que el diámetro aerodinámico de la masa media es de aproximadamente 2 µm.
b516-03.indd 81 12/15/16 1:49 PM

Mecanismos de depósito
Impactación por inercia

Durante su recorrido por las vías aéreas el aire inspirado cambia de di-
rección continuamente. Si el flujo inspiratorio es elevado o las partículas sus-
pendidas en él son de gran tamaño, las fuerzas inerciales que se producen indu-
cirán su impactación en las zonas en las que ocurren los cambios de dirección.
Este fenómeno se produce principalmente en la faringe cuando un paciente

inhala el aerosol con un flujo inspiratorio elevado y cuando las partículas tienen
un diámetro mayor de 5 µm.
Otro elemento que influye mucho en este mecanismo de depósito es la ve-

locidad del flujo inspiratorio; cuando este es superior a 60 L/min las partículas
tienden a depositarse en las vías aéreas superiores, mientras que un depósito
a
más distal ocurre con una inspiración lenta y a bajo flujo.
an
ic
Sedimentación er
m
Las partículas en el rango respirable (1 a 5 µm) se depositan mediante el
Pa I
na
a K
mecanismo de sedimentación por gravedad de acuerdo con la ley de Stokes,

ic A
que establece que a mayor tamaño de partícula mayor será el efecto de la gra-
éd RO
vedad. De este modo las partículas de mayor tamaño que son menos estables se
P
depositarán antes que las de menor tamaño.
El tiempo es fundamental para proveer el depósito por sedimentación; mien-

lM
tras mayor sea esta más posibilidades tienen los aerosoles de depositarse antes
de ser exhalados. Una pausa inspiratoria de 4 a 10 segundos mejora el depósito
ria
por sedimentación.
ito
La tonicidad de la sustancia aerosolizada tiene un efecto importante en este

Ed
tipo de mecanismo de depósito. Las partículas de soluciones hipertónicas son

higroscópicas y tienden a absorber humedad e incrementar su tamaño, mien-
tras que las hipotónicas tienden a ceder humedad y hacerse más pequeñas.
La humedad tiene una función similar sobre el tamaño de las partículas: en

un ambiente húmedo las partículas de un aerosol frío tienden a absorber agua
y volverse más grandes depositándose en las zonas proximales.
En este tipo de depósito la densidad del gas inspirado también es importan-

te, ya que las partículas de aerosol se mantienen suspendidas debido al constan-
te impacto de las moléculas del gas sobre ellas.
Las moléculas de helio, al ser más pequeñas que las del aire, impactan con
menor fuerza contra las partículas de aerosol haciendo que la gravedad tenga
una influencia mayor en el depósito cuando se respira este gas.
b516-03.indd 82 12/15/16 1:49 PM

Difusión
Todas las moléculas se encuentran en constante movimiento debido a las
colisiones que se producen entre ellas. Este movimiento al azar se denomina
movimiento browniano a partir de que Brown fue el primero en describirlo.
Mientras más pequeñas son las partículas de un aerosol, mayor será el efec-
to del movimiento browniano; de este modo las partículas menores de 2 µm se
mueven por este mecanismo en la parte final del árbol bronquial produciéndose
el depósito cuando este movimiento las acerca a las paredes bronquiales.
Generación de aerosoles
Nebulizadores
a
an
Los nebulizadores son los generadores de aerosol utilizados con mayor fre-
cuencia, sobre todo, en los medios hospitalarios. Los más comunes son los
ic
neumáticos (jet) que funcionan mediante el principio de Bernoulli. Un gas
er
a gran presión pasa a través de un pequeño orificio que tiene un tubo capilar
m
adosado a 90º; el gas, al salir por el orificio, aumenta su velocidad por efecto
Pa I
na
a K
de la ley de conservación de la energía y genera una caída de presión a su alre-

ic A
dedor. Esta caída de presión se transmite al capilar adyacente que tiene su otro
éd RO
extremo sumergido en la solución por nebulizar; luego, por efecto de la presión

P
negativa, el líquido es aspirado y, al ponerse en contacto con el flujo principal a

alta presión, se dispersa en una fina nebulización.
lM
Las ventajas de los nebulizadores son:

ria
• Capacidad de nebulizar mezcla de fármacos.

ito
• Cooperación y coordinación mínimas.

Ed
• Posibilidad de modificar las dosis.
• Patrón respiratorio normal sin necesidad de pausa inspiratoria.
• Uso en una población variada.
Sus desventajas incluyen:
• Tiempo de tratamiento largo.
• Equipamiento voluminoso si se usa compresor.
• Necesidad de una fuente de gases comprimidos.
b516-03.indd 83 12/15/16 1:49 PM

• Variabilidad en la performance.
• Posibilidad de contaminación.
• Necesidad de limpieza.
Los nebulizadores jet suelen ver afectado su rendimiento debido a varias

causas, como:
• Volumen de llenado: usualmente el fármaco por nebulizar se diluye con

solución salina a fin de aumentar el volumen de llenado del nebulizador.
Cualquiera que sea el flujo de gases utilizado, a mayor volumen de llenado
mayor será el porcentaje de fármaco entregado al paciente. Por lo general,
se utiliza un volumen total (solución + fármaco no menor de 4 mL).
a
• Flujo de gases: suelen funcionar adecuadamente con un flujo de entre 6
an
y 8 L/min. Los flujos menores de 6 L/min tienden a incrementar el tamaño
ic
de la partícula, mientras que los flujos superiores a 10 L/min aumentan la
pérdida de aerosol durante la espiración. er
m
Un trabajo de Hess y cols. muestra que al comparar el uso de flujos de 6 a
Pa I
na
a K
10 L/min la MDAM se reduce al usar flujos elevados, al tiempo que aumen-

ic A
ta la masa total de partículas de rango respirable. Sin embargo, la cantidad

éd RO
de fármaco inhalado por el paciente se mantiene inalterada debido a que

P
también al elevarse el flujo se incrementa el volumen de aerosol desperdi-

ciado durante la fase espiratoria.
lM
• Volumen muerto o residual: se refiere a la cantidad de medicación rema-

nente en el nebulizador una vez finalizado el procedimiento y se encuentra
ria
entre 0,5 y 1,5 mL de solución.

ito
Por efecto de la evaporación que ocurre durante la nebulización, el fárma-

Ed
co contenido en la solución para nebulizar se concentra progresivamente

hacia el final del procedimiento. Por lo tanto, el volumen muerto o residual
contiene un porcentaje de fármaco que no ha sido administrado al pacien-
te, que puede llegar a ser hasta de un 45%.
• Marca comercial: tanto el tipo de nebulizador jet como las diferentes par-
tidas de una misma marca comercial suelen tener diferente rendimiento.
Algunos trabajos en los que se compararon diversos tipos de nebulizadores
demostraron que hay una gran variabilidad en la cantidad de fármaco en-
tregada al paciente.
¿Cuánto tiempo debe durar una nebulización?
Mediante una nebulización pretendemos entregar una determinada dosis

de medicamento; por lo tanto, debería durar el tiempo necesario para que se
b516-03.indd 84 12/15/16 1:49 PM

acabe toda la solución. Pero debido al volumen residual siempre queda algo
de solución en el nebulizador, por lo que a veces este momento no es fácil de
determinar.
En un interesante trabajo, Malone demuestra que cuando el nebulizador

sobre el final del procedimiento comienza a funcionar en forma intermitente o
chisporroteante (sputtering) la entrega de aerosol cae abruptamente y, por lo
tanto, debe considerarse el final de la nebulización.
* Esporrecomendable que el aerosol generado por los nebulizadores jet sea inhalado
la boca siempre que sea posible, ya que la nariz actúa como filtro natural
atrapando las partículas que penetran por ella y esto puede reducir el depósito
pulmonar del fármaco.
a
an
Asimismo, los aerosoles administrados mediante una máscara pueden llegar
ic
hasta los ojos del paciente y ocasionarle molestias.
er
Otro tipo muy usado son los nebulizadores ultrasónicos, sumamente di-
m
Pa I
fundidos debido a la reducción de costos de fabricación en los últimos años.

na
a K
Son equipos de mayor tamaño y más costosos que los nebulizadores neumáticos
ic A
éd RO
descartables, generan aerosoles heterodispersos con partículas que van de 2 a

12 µm, según la frecuencia de oscilación del cristal de cuarzo.
P
Algunos tienen un comando con el que se regula la amplitud de las ondas

de ultrasonido mediante el cual se puede variar el output de aerosol, que puede
lM
llegar a ser bastante superior al de los nebulizadores neumáticos.

ria
Históricamente fueron equipos con un gran volumen residual, poco aptos

ito
para nebulizar fármacos en pequeñas cantidades, pero en la actualidad el reser-

vorio de solución facilita su uso.
Ed
Los nebulizadores ultrasónicos tienen algunos problemas con determinados

fármacos: debido a que la vibración se transmite solo a la superficie del líquido
por nebulizar, las suspensiones, al ser proclives a la decantación, depositan una
gran proporción de su principio activo en el fondo del nebulizador y, en conse-
cuencia, pueden no ser adecuadamente vehiculizadas al paciente.
Por otra parte, los nebulizadores ultrasónicos generan una buena cantidad
de temperatura, lo que hace que la solución por nebulizar alcance los 50 a 70ºC
en un corto tiempo de funcionamiento, y de este modo algunos fármacos termo-
sensibles pueden degradarse y perder eficacia.
Un conocido mito sobre los nebulizadores ultrasónicos es la degradación de

los medicamentos por el efecto que la vibración ultrasónica puede ejercer sobre
la molécula del fármaco. Al parecer, la estructura molecular puede alterarse
con potencias de funcionamiento superiores a 50 W y fuerzas de aceleración
b516-03.indd 85 12/15/16 1:49 PM

de más de 500 000 G. Los nebulizadores ultrasónicos suelen tener una potencia
menor de 20 W y fuerzas de aceleración de menos de 180 000 G, lo que hace
poco probable la alteración de las moléculas.
Recientemente han aparecido los nebulizadores electrónicos con mem-

brana vibratoria (VIB). Estos equipos hacen vibrar una lámina metálica mul-
tiperforada mediante un anillo de cuarzo piezoeléctrico forzando a la solución
a pasar estos pequeños orificios de 1 µm.
Debido a sus características estos nebulizadores son extremadamente efi-

cientes, ya que generan un aerosol con una MDAM de entre 1,4 y 2,5 µm; un
60% a 70% es masa de aerosol respirable, tienen un tamaño pequeño, el vo-
lumen residual es mínimo, funcionan bien con suspensiones y no calientan el
fármaco.
Posiblemente en un futuro, cuando sean menos costosos, serán el sistema de

preferencia para la administración de aerosoles mediante nebulización.
a
an
A continuación describimos los diversos tipos de nebulizadores.
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
Ingreso aire Aerosol

éd RO
Paciente
Espiración
Pérdida de fármaco
P
Fármaco Ondas vibratorias

Volumen muerto
Fármaco Transductor
lM
Generador US
Gas a presión
ria
MHz
Nebulizador Jet Ultrasónico
ito
Orificios
Ed
Fármaco
Lámina
vibratoria
Aerosol
Membrana vibratoria
Fig. 2
Diferentes tipos de nebulizadores.
b516-03.indd 86 12/15/16 1:49 PM

Para uso en pacientes ambulatorios han aparecido mejoras en los nebuliza-

dores neumáticos que tienden a optimizar el procedimiento utilizando sistemas
clásicos de generación de aerosoles.
Los nebulizadores BEN (breath enhanced nebulizer) utilizan válvulas inspi-

ratorias y espiratorias unidireccionales para reducir la pérdida de aerosol du-
rante la espiración y logran mayor eficiencia de funcionamiento respecto de un
nebulizador convencional.
Los nebulizadores BAN (breath actuated nebulizer) tienen un sistema senci-

llo y totalmente mecánico que los hace funcionar a demanda del paciente, por
lo que la nebulización solo ocurre en inspiración. Con esto se logra una gran
economía de fármaco.
En la figura 3 se pueden apreciar las diferencias entre un nebulizador jet

común y los optimizados BEN y BAN.
a
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
Output continuo
ic A
Inspiración Espiración
éd RO
a
P
Nebulizador común
Válvula
lM
espiratoria
Válvula Output continuo
ria
inspiratoria +
Inspiración Espiración Bolo inspiratorio
ito
Ed
b
Nebulizador BEN
Válvula
inspiratoria Output sólo
Sensor en inspiración
Inspiración Espiración
Válvula
de paso
c
Nebulizador BAN
Fig. 3
Comparación entre un nebulizador común y los BEN y BAN . Los nebulizadores mejorados
entregan mayor dosis en sincronía con el ciclo inspiratorio con un menor desperdicio de
fármaco.
b516-03.indd 87 12/15/16 1:49 PM

Un paso más allá están los nebulizadores inteligentes que han aparecido
en el mercado hace no mucho tiempo. Estos equipos utilizan sistemas conven-
cionales de nebulización, pero tienen una electrónica asociada que les permite
monitorizar el ciclo respiratorio del paciente pudiendo entregar el aerosol en
algún determinado momento de este.
Las recomendaciones generales de los nebulizadores jet son:
• Usar nebulizadores de marca conocida o performance declarada.
• Ensamblar el equipo correctamente.
• El volumen de solución por nebulizar no debe ser menor de 4 mL.
• Usar un flujo de gas de entre 6 y 8 L/min.
• Si se usa un compresor, que sea libre de aceite.
a
an
• Nebulizar por la boca siempre que sea posible.
ic
• Respirar normalmente. er
m
Pa I
na
a K
• La nebulización debe durar el tiempo necesario para entregar toda la dosis

ic A
prescripta.
éd RO
• Suspender la nebulización cuando se perciba intermitente.

P
• Los nebulizadores BEN y BAN reducen el desperdicio de fármaco y son

lM
más eficientes.
ria
ito
Ed
Inhaladores de dosis medida
Consisten en un envase metálico sellado en donde se aloja el fármaco combinado

con otras sustancias estabilizantes y el gas licuado propulsor que, hasta hace no
mucho, fue el freón.
Este cartucho tiene un pico dosificador que carga y dispara una dosis exacta en
cada actuación; de ahí surge el término dosis medida.
Este cartucho debe ser accionado mediante un dispositivo de disparo dise-

ñado específicamente para cada producto. Al ser disparado, la dosis de fármaco
y el freón salen al exterior, luego el gas licuado impulsor pasa rápidamente a
estado gaseoso y genera la presión necesaria para producir la aerosolización.
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La nube de aerosol producida tiene una forma más o menos cónica y se

expande a medida que avanza. El tamaño de las partículas a la salida en el pico
del inhalador de dosis medida es de unos 35 µm y, cuando la nube se expande
y aleja del actuador, las partículas evaporan solventes, estabilizantes y surfac-
tantes, y alcanzan su diámetro final de 2 µm aproximadamente a 12 cm del pico
de salida.
La cantidad de fármaco expulsado es pequeña: 20 a 500 mg, según el me-

dicamento usado y la velocidad de salida es alta, aproximadamente 20 m/s, lo
que puede hacer que mucho del aerosol impacte contra la faringe si no se usa
la técnica adecuada.
Esto explica por qué se le debe dar espacio al aerosol generado por un inha-
lador de dosis medida mediante el uso de cámaras espaciadoras o de retención.
Las cámaras espaciadoras son simples tubos de diferentes tamaños que

le permiten al aerosol expandirse, evaporar solventes y alcanzar el diámetro de
a
partícula adecuado.
an
ic
Las cámaras de retención son tubos que cumplen con la misma función de
er
las anteriores, pero incluyen válvulas que direccionan la espiración y evitan el
barrido del aerosol hacia el exterior.
m
Pa I
na
a K
ic A
* Lacompleja
éd RO
técnica de administración de aerosoles con inhaladores de dosis medida es algo

en algunos grupos etarios, como los niños que carecen de capacidad
P
para inhalar el aerosol en una sola inspiración, y también las personas con mala
coordinación disparo-inspiración, por lo que el uso de cámaras de retención ayuda
en gran medida.
lM
ria
ito
Tanto las cámaras espaciadoras como las de retención son, en su mayoría,

Ed
de plástico y suelen tener una carga eléctrica estática que atrae a las partículas
de aerosol hacia sus paredes, con retención de parte de la dosis. Si bien hay cá-
maras antiestáticas, una medida simple y económica de evitar la carga estática
es lavarlas con detergente y dejar secar sin enjuagar, o permitir que la cámara
se ensucie con las progresivas capas de aerosol retenido.
* Lade utilización de cámaras espaciadoras o de retención mejora el depósito pulmonar

aerosoles generados por los inhaladores de dosis medida.
b516-03.indd 89 12/15/16 1:49 PM

Los inhaladores de dosis medida tienen las siguientes:
• Ventajas:
ü Son livianos, portátiles y compactos.

ü Contienen múltiples dosis en un envase.
ü La duración del tratamiento es breve.
ü Tienen dosis reproducibles.
ü No requieren preparación de dosis.
• Desventajas:
ü Son altamente dependientes de la coordinación.

ü Tienen dosis y concentraciones fijas.
a
ü Tienen un depósito faríngeo importante.
an
ü Presentan sensibilidad a algunos propelentes.
ic
er
ü Son altamente dependientes de la coordinación.
m
Pa I
na
a K
ic A
Las cámaras espaciadoras tienen las siguientes:

éd RO
• Ventajas:
P
ü Reducen depósito faríngeo.

lM
ü Aumentan el depósito pulmonar.

ria
ü Permiten el uso de inhalador de dosis medida en pacientes disnei-

cos.
ito
Ed
• Desventajas:
ü Son muy voluminosas.

ü Agregan un costo extra.
ü Necesitan de algún ensamblado.
Tradicionalmente los inhaladores de dosis medida utilizaron como propelen-

te al freón (clorofluorocarbono: CFC) que tiene efectos ecológicos nocivos. Por
ello, se ha ido reemplazando paulatinamente con otro de menos efecto sobre la
capa de ozono, como el hidrofluoroalcano (HFA).
El cambio de propelente por HFA obligó a los fabricantes a hacer un redi-

seño total de los inhaladores de dosis medida para adaptarlos a este nuevo gas
b516-03.indd 90 12/15/16 1:49 PM

impulsor. Se modificaron los envases, el diámetro del orificio de salida y la vál-

vula dosificadora, lo que finalizó con un cambio favorable en las características
del aerosol generado.
* Los inhaladores de dosis medida con HFA producen un aerosol de menor velocidad
y con una mayor masa de partículas en el rango, lo que determina un mayor de-
pósito pulmonar.
Algunos de los inconvenientes que presentan los inhaladores de dosis me-

dida (propelentes, necesidad de coordinación, alta velocidad de salida, impacto
faríngeo) impulsaron el diseño de otros dispositivos de generación de aerosoles
líquidos.
a
Uno de estos dispositivos actualmente en el mercado es el Respimat®, que
an
consiste en un cartucho que contiene el fármaco líquido y que, al dispararse, es
ic
comprimido mediante un resorte forzando el paso de la dosis de medicamento
er
a través de finos tubos capilares que generan el aerosol.
m
Pa I
No tienen propelente, son mecánicos, reutilizables y la velocidad de salida

na
a K
ic A
del aerosol es de menos de 10 m/s, lo que reduce el impacto faríngeo y le per-

éd RO
mite al paciente un mayor tiempo de inhalación.

P
Con respecto a los inhaladores de dosis medida daremos las siguientes reco-
mendaciones generales:
lM
• En lo posible mantenerlo tibio.

ria
• Agitar el inhalador por un lapso de 5 a 10 segundos.

ito
Ed
• Hacer uno o dos disparos al aire.
• El uso de técnica boca abierta o boca cerrada brinda similares resultados

siempre que se realice adecuadamente.
• Exhalar completamente.
• Comenzar la inhalación y disparar el inhalador en forma sincronizada.
• Retener la respiración por 10 segundos y exhalar.
• En niños o adultos con problemas de técnica es recomendable el uso de

cámaras espaciadoras con o sin válvulas.
• Considerar el uso de inhaladores de baja velocidad.
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Inhaladores de polvo seco

Son un método alternativo para la entrega de medicamentos por vía inhala-
da, son prácticos, pequeños, portátiles y no utilizan propelentes ni requieren la
coordinación de los inhaladores de polvo seco ya que liberan la droga solo por
efecto del flujo inspirado.
En estos dispositivos la partícula de fármaco está previamente formada me-

diante micronización y suele ser menor de 5 µm, pero para poder acarrearla se
le adicionan partículas de lactosa de mayor tamaño.
Las grandes partículas de lactosa con el fármaco adherido a su superficie son

movilizadas por el flujo inspiratorio del paciente, que al ser de alta velocidad
(30 a 120 L/min, según el aparato) las disgrega y genera el aerosol.
Por efecto de la inercia, las partículas de lactosa impactan contra la faringe,

mientras que las del fármaco, al ser más pequeñas y estables, son inhaladas
a
an
hacia lo profundo del árbol respiratorio.
ic
Presentan las siguientes ventajas:
er
m
• Pequeños y portátiles.
Pa I
na
a K
ic A
• Libres de propelentes.
éd RO
• Disparados por la inspiración.

P
• Tienen contador de dosis.

lM
• Duración del tratamiento breve.

ria
ito
Y las siguientes desventajas:

Ed
• Depósito dependiente del flujo inspiratorio.
• Impactación faríngea elevada.
• Sensibles a la humedad.
• Variedad de fármacos limitada.
• Gran variedad de dispositivos puede confundir al paciente.
Existen inhaladores de polvo seco en varios formatos: los hay de dosis única
en cápsulas, los de dosis múltiples con blisters intercambiables o autoconteni-
dos, y los de reservorio.
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Respecto al diseño, algunos tienen alta resistencia interna y otros baja, aun-
que utilizando la técnica de inhalación correcta todos tienen similar depósito
pulmonar del fármaco.
Entre los inconvenientes de estos sistemas se puede mencionar el hecho de

que requieren cierto ensamble o preparación antes de su uso, son sensibles a la
humedad, que puede producir aglomeración del polvo y todos, sin excepción,
son altamente dependientes de la capacidad del paciente para generar flujos
inspiratorios elevados.
En los últimos años comenzaron a aparecer algunos prototipos de inhalado-

res de polvo seco activos que utilizan ultrasonido para vibrar el fármaco en
polvo y producir el aerosol, lo que independiza al método de la capacidad del
paciente para generar un flujo inspiratorio alto.
La figura 4 muestra el porcentaje de depósito pulmonar de los diferentes

sistemas de generación de aerosoles en pacientes ambulatorios.
a
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
100
ic A
éd RO
90
P
80
70
lM
60 Exhalado
ria
50 Aparato
ito
Orofaringe
Ed
40
Pulmón
30
20
10
12 9 15 13
0
Nebulizador MDI MDI + Cámara DPI
Fig. 4
Porcentaje de depósito pulmonar in vivo con diferentes tipos de dispositivos de inhalación en
pacientes ambulatorios.
b516-03.indd 93 12/15/16 1:49 PM

Las recomendaciones generales acerca de estos dispositivos son las si-

guientes:
• Existen diversos tipos de inhaladores de polvo seco, por lo que las instruc-
ciones de uso pueden diferir entre ellos.
• Cargar la dosis con la técnica adecuada teniendo en cuenta que hay dispo-
sitivos de una sola dosis y otros multidosis.
• Exhalar completamente.
• No exhalar con el dispositivo colocado en la boca.
• Colocar la boquilla en la boca.
• Inspirar en forma rápida y profunda.
a
an
• Recordar que estos dispositivos funcionan con flujos elevados.
ic
• Retener la respiración por 10 segundos y exhalar. er
m
Pa I
• Mantener el envase y las dosis en un lugar seco.

na
a K
ic A
éd RO
P
Actividad 1
lM
a. Describa los diversos mecanismos de depósito.

ria
……………………………………………………………………………………………………………………
ito
……………………………………………………………………………………………………………………
Ed
b. ¿En qué consisten y cuáles son las principales características de las solucio-
nes hipertónicas e hipotónicas?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
c. ¿Cuáles son las causas que podrían afectar el rendimiento de los nebuliza-
dores jet?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
b516-03.indd 94 12/15/16 1:49 PM

d. De acuerdo con el análisis realizado aquí, ¿cuál es el tiempo ideal que de-
bería durar una nebulización? Justifique.
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
e. Complete el siguiente cuadro integrador con las ventajas y desventajas de

los diversos tipos de nebulizadores.
Cuadro. Principales ventajas y desventajas de los diferentes tipos de nebulizadores
TIPOS DE NEBULIZADORES VENTAJAS DESVENTAJAS
Neumáticos
a
Ultrasónicos
an
Electrónicos con membrana vibratoria
ic
BEN y BAN er
m
Inteligentes
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
P
Aerosolterapia en los pacientes críticos

lM
Hasta aquí mencionamos las características y limitaciones que determinan

el depósito pulmonar de aerosoles con los diferentes dispositivos disponibles
ria
para pacientes ambulatorios, pero el paciente crítico presenta algunos desafíos

ito
más.
Ed
El paciente internado en la unidad de terapia intensiva, a diferencia

del ambulatorio o el de sala, suele estar conectado a un respirador mediante
una vía aérea artificial, a veces no respira espontáneamente y las condiciones
del aire inspirado pueden ser diferentes.
También existen limitaciones en la variedad de dispositivos para administrar

el aerosol; en estos pacientes suelen utilizarse nebulizadores e inhaladores de
dosis medida. Los aerosoles de polvo seco, por sus características de funciona-
miento, no se utilizan en esta área.
Aerosoles en la ventilación mecánica invasiva

La utilización de nebulizadores en los pacientes ventilados suele presentar
ciertos aspectos particulares que pueden finalmente afectar el depósito pulmo-
nar del fármaco y la ventilación en sí misma.
b516-03.indd 95 12/15/16 1:49 PM

Efecto de la ventilación mecánica sobre los nebulizadores

El tipo más usado de nebulizador es el neumático, por su bajo costo y
versatilidad, aunque está sujeto a algunos de los inconvenientes mencionados,
como el volumen residual, el volumen de llenado y la variabilidad de acuerdo
con la marca comercial y la partida de fabricación.
Pero cuando estos nebulizadores son incorporados a un respirador las cosas

pueden complicarse un poco más. Por ejemplo, algunos respiradores no tienen
la posibilidad de una salida de gases para conectar un nebulizador neumático,
por lo que debe ser alimentado por gas proveniente de un flujímetro de cabe-
cera.
Este flujo agregado puede interferir el disparo del respirador, modificar el

volumen corriente y cambiar la FiO2 del paciente. Los nebulizadores electró-
nicos con membrana vibratoria no ocasionan estos inconvenientes, pero son
mucho más costosos.
a
an
Otro detalle para tener en cuenta es la sincronización de los nebulizado-
res neumáticos con la inspiración, aunque los datos al respecto son conflic-
ic
tivos, ya que hay argumentos publicados a favor de un mayor depósito cuando
er
se sincroniza con la inspiración, mientras que otros trabajos no muestran dife-
m
Pa I
rencias sustanciales.
na
a K
ic A
Por su parte, los nebulizadores electrónicos con membrana vibratoria son

éd RO
tan eficientes que el hecho de sincronizar o no con la inspiración no produce

P
diferencia en lo que respecta al depósito pulmonar.
Para poder sincronizar el funcionamiento con la inspiración los nebuliza-

lM
dores neumáticos deben ser accionados por gases provenientes del respirador.
ria
El gas de impulsión del nebulizador neumático es dosificado por una válvula

que se abre cuando comienza la inspiración, lo que puede ocurrir en forma algo
ito
retardada reduciendo la entrega, pero más importante es lo que ocurre al final

Ed
de la inspiración. En este momento el respirador cierra las válvulas proporcio-

nales inspiratorias y también la del nebulizador, pero en el interior de su man-
guera queda gas comprimido por efecto de la resistencia propia del nebulizador
neumático. Este gas continúa haciendo funcionar el dispositivo por algunos
instantes, pero ya en la fase espiratoria, por lo que todo ese fármaco nebulizado
se desperdicia y no llega al paciente.
La posición del nebulizador en el circuito del paciente siempre ha sido un

tema de constante debate, ya que tiene un papel importante en la entrega del
aerosol nebulizado.
Tradicionalmente la recomendación ha sido colocarlo a unos 30 cm de la

conexión en Y, lo que es poco práctico dada la necesidad de conectores y pro-
longadores. Debido a esto, la gran mayoría suele colocar el nebulizador previo
al conector en Y en la rama inspiratoria.
b516-03.indd 96 12/15/16 1:49 PM

* Laentrega
colocación del nebulizador alejado del tubo endotraqueal tiende a mejorar la
de aerosol debido al efecto reservorio que produce el circuito, por lo que la
lógica indicaría que mientras más alejado esté mejor será la situación.
Los trabajos publicados recientemente al respecto indican que la colocación

del nebulizador jet o de nebulizadores electrónicos con membrana vibratoria en
una posición cercana al respirador mejora notablemente la cantidad de aerosol
disponible.
La presencia de un flujo de base durante la espiración también tiene su efec-

to; durante la nebulización la rama inspiratoria del circuito del paciente actúa
como reservorio de aerosol en la fase espiratoria. Los flujos de base altos barren
el aerosol acumulado durante esta fase disminuyendo la disponibilidad de este
para la siguiente inspiración.
a
an
Una práctica poco frecuente, pero no por eso desconocida, es la ventilación
con mezcla de helio y oxígeno (heliox) que reduce la densidad del gas inspi-
ic
rado y, con ello, los efectos de la resistencia de las vías aéreas. Se debe advertir
er
que para utilizar heliox el respirador debe estar adecuadamente preparado; no
m
se recomienda hacerlo con cualquier respirador.
Pa I
na
a K
ic A
En los respiradores, el heliox es introducido a través de la conexión de aire

éd RO
comprimido como reemplazo de este, por lo que durante la nebulización este

gas puede ser el utilizado para la generación del aerosol en el caso de que el
P
respirador cuente con una salida para nebulizadores neumáticos.
Por su baja densidad el heliox no es un buen gas para la generación de ae-

lM
rosol, ya que el efecto de arrastre (Bernoulli) es menor que el del aire o el del
ria
oxígeno. Usualmente se necesita el doble de flujo de heliox para producir el

mismo volumen de aerosol que genera el aire o el oxígeno, y los respiradores
ito
no pueden regular ese caudal.

Ed
Sin embargo, como dijimos, el heliox es un muy buen acarreador de aero-

soles y consigue buena penetración pulmonar; de ahí que la mejor recomenda-
ción sería generar el aerosol con aire u oxígeno externos al respirador mientras
se lo transporta con heliox o directamente nebulizar mediante un nebulizador
con membrana vibratoria que no necesita gases comprimidos para su funcio-
namiento.
En el caso de la utilización de los aerosoles en ventilación mecánica y, más

precisamente, de los nebulizadores neumáticos, se sugiere:
• Colocar el fármaco diluido en no menos de 4 mL de solución fisiológica.
• Colocar el nebulizador en la rama inspiratoria lo más retirado posible del

conector en Y.
• Reducir el flujo base lo máximo posible.
b516-03.indd 97 12/15/16 1:49 PM

• Retirar el humidificador pasivo (HME) si lo tuviera.
• No apagar el humidificador activo en caso de tenerlo.
• Conectar el nebulizador a la salida de gases del respirador si la hubiera.
• En caso de no tener salida para nebulización conectar a una fuente externa

con flujo entre 6 y 8 L/min.
• Reducir el volumen o presión para compensar el flujo agregado.
Efecto de la ventilación mecánica sobre los inhaladores de dosis

medida
A pesar de haber sido utilizados durante muchos años, este tipo de inhalado-
res nunca se diseñó para la entrega de aerosoles en el paciente ventilado. Para
a
poderlo usar en ventilación mecánica es necesario conectarlo a un sistema de
an
disparo que no le es propio ni ha sido diseñado exclusivamente para ello.
ic
er
Estos dispositivos, exhibidos en la figura 5, van desde los simples adaptado-
res de disparo hasta las aerocámaras de gran volumen y su variabilidad en la
m
Pa I
entrega depende, en parte, de su diseño.

na
a K
ic A
éd RO
P
In line Codo
lM
ria
A B
ito
Ed
Cámara colapsable
Cámara rígida
Ambulatoria
D E
Fig. 5
Diferentes modelos de actuadores para administrar aerosoles en ventilación mecánica
utilizando inhaladores de dosis medida.
b516-03.indd 98 12/15/16 1:49 PM

Las aerocámaras, al darle espacio al aerosol para evaporar parte de los ex-
cipientes, generan una mayor disponibilidad de medicamento (32%) cuando se
las compara con los actuadores en el codo de conexión (7%) y los conectores en
línea (29%). Diversos estudios confirman observaciones similares que indican
una gran disponibilidad de fármaco cuando se usan aerocámaras.
Cuando se usan disparadores en línea, los que disparan en ambas direccio-

nes demostraron ser más efectivos que los unidireccionales.
Al igual que los nebulizadores, la posición del inhalador de dosis medida en

el circuito cumple una función importante. Alejar el disparador de la conexión
del paciente mostró una mayor efectividad.
Algunos trabajos demostraron que conectar la aerocámara o el actuador en

la rama inspiratoria de la Y es lo más conveniente para obtener una mayor can-
tidad de aerosol a nivel del paciente.
a
Ya comentamos la importancia de la sincronización disparo-inhalación con
an
el uso de inhaladores de dosis medida en pacientes ambulatorios. Durante la
ic
ventilación mecánica esta situación sigue existiendo, por lo que una correcta
sincronización del disparo es esencial. er
m
Pa I
na
a K
* Disparar
ic A
un inhalador de dosis medida fuera de la fase inspiratoria puede llevar a

éd RO
una reducción sustancial de la dosis de fármaco disponible, como se demostró en

diferentes trabajos publicados.
lM P
Del mismo modo, la difundida costumbre de realizar dos disparos rápidos

ria
durante una misma inspiración no es recomendable, ya que puede llevar a una

ito
reducción de la cantidad de medicación disponible.

Ed
Por lo general, se recomienda agitar el envase del inhalador de dosis medida

antes de su administración y esto también es válido para los pacientes en ven-
tilación mecánica. Luego de pasar varias horas sin ser usado, el fármaco tiende
a separarse del resto de los ingredientes del inhalador de dosis medida; así, en
caso de ser disparado la dosis disponible puede reducirse en forma sensible.
En el caso de la utilización de los aerosoles en ventilación mecánica y más

precisamente al hablar de los inhaladores de dosis medida se indica lo si-
guiente:
• Agitar el envase durante 5 a 10 segundos.
• Realizar uno o dos disparos al aire.
• Seleccionar el dispositivo de disparo adecuado.
b516-03.indd 99 12/15/16 1:49 PM

• Las cámaras espaciadoras suelen ser más eficientes que los disparadores
en línea.
• Las cámaras colapsables pueden quedar colocadas en el circuito del pa-

ciente, lo que disminuye la posibilidad de contaminación.
• Conectar la cámara o disparador entre la rama inspiratoria y la Y.
• Colocar el pico en el conector de la cámara o disparador.
• Coordinar el disparo con el comienzo de la fase inspiratoria.
• Esperar 10 segundos para hacer un siguiente disparo.
Efectos de la ventilación mecánica sobre la administración de
a
aerosoles en general
an
Con independencia del dispositivo utilizado (nebulizador jet, nebulizador
ic
electrónico con membrana vibratoria o inhalador de dosis medida), algunas
er
particularidades de la ventilación mecánica pueden afectar la entrega de aero-
m
soles.
Pa I
na
a K
ic A
La utilización de sistemas de humidificación activa disminuye el depósito

éd RO
pulmonar un 40% en comparación con los circuitos del paciente secos.

P
Si bien el resultado final es el mismo, los mecanismos a través de los cuales

se produce esta reducción son algo diferentes entre los nebulizadores y los in-
lM
haladores de dosis medida.

ria
Los fármacos nebulizados tienen características higroscópicas, por lo que en

presencia de humedad tienden a absorber agua y aumentar el diámetro, lo que
ito
los hace proclives a penetrar menos en el árbol traqueobronquial.

Ed
Por el contrario, los inhaladores de dosis medida no contienen sustancias

higroscópicas, por lo que no absorben agua; en este caso, el calor y la humedad
no le permiten al aerosol evaporar adecuadamente los diferentes excipientes y,
por lo tanto, la partícula no alcanza el tamaño adecuado.
Apagar el humidificador durante la administración de aerosoles no ha de-

mostrado tener efectos a corto plazo para mejorar la entrega de aerosoles, sino
que también es una práctica inadecuada debido al riesgo de no recordar en-
cenderlo nuevamente al finalizar el procedimiento. La recomendación usual es
aumentar la dosis para compensar la pérdida y mantener el sistema de humidi-
ficación en funcionamiento.
En el caso de utilizar intercambiadores de calor y humedad (HME) para pro-

veer humidificación, estos deben ser retirados, ya que le oponen una barrera a
la administración de aerosoles.
b516-03.indd 100 12/15/16 1:49 PM

El problema es que al retirar el intercambiador de calor y humedad transito-

riamente exponemos al paciente a riesgos como contaminación de la vía aérea o
desreclutamiento. Para evitarlo, aparecieron en el mercado algunos que tienen
un cortocircuito o by-pass mediante el cual se puede evitar el paso del aerosol a
través del material filtrante.
Si bien los intercambiadores de calor y humedad con by-pass no han sido ex-
haustivamente evaluados, los pocos trabajos al respecto muestran que el siste-
ma no es totalmente efectivo, ya que el depósito pulmonar de aerosol se reduce
y cuando están en la posición los intercambiadores de calor y humedad dejan
pasar aerosol, por lo que la función que pretenden realizar no se cumple por
completo (Bowers en http://scholarworks.gsu.edu/rt_theses).
La vía aérea artificial puede ser un obstáculo que disminuya el depósito

pulmonar de aerosol, los tubos traqueales oponen resistencia significativa y
generan turbulencia, por lo que puede suponerse una gran pérdida de fármaco
en este punto.
a
an
Sin embargo, hay trabajos que demuestran que usando tubos endotraquea-
ic
les de calibre grande (7 a 9 mm) la pérdida de aerosol no es significativa, aun-
er
que en los tubos endotraqueales de diámetro pequeño puede ser diferente, ya
m
que se ha demostrado una reducción de la entrega de aerosol.
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
* Eltrega
modo ventilatorio y el volumen corriente tienen también influencia sobre la en-
de aerosoles en los pacientes ventilados.
lM P
En un trabajo publicado por Fink se observa que a igual volumen corriente

ria
los modos que promueven la respiración espontánea, como la CPAP, muestran

mayor depósito pulmonar, y a similar modo ventilatorio el depósito disminuye
ito
cuando el volumen corriente se reduce y se hace menor que el volumen del

Ed
circuito del paciente.
Un tiempo inspiratorio prolongado favorece la entrega cuando se utiliza ne-

bulizador, debido a que también se incrementa el tiempo de generación de ae-
rosol; sin embargo, esto no es tan válido para los inhaladores de dosis medida.
Si bien la prolongación del tiempo inspiratorio favorece la nebulización,

esta maniobra puede acortar el tiempo espiratorio y generar auto-PEEP
en pacientes obstructivos.
Al igual que en los pacientes ambulatorios, un flujo inspiratorio bajo me-

jora la administración de aerosoles.
Los flujos inspiratorios elevados generan turbulencia en las vías aéreas y

promueven un depósito mucho más proximal, como lo demuestra el trabajo de
Fink, en el que se obtuvo una mayor efectividad (25% frente a 10%) cuando se
utilizaron flujos inspiratorios bajos (40 contra 80 L/min).
b516-03.indd 101 12/15/16 1:49 PM

Casi todos los respiradores utilizan un flujo base durante la fase espiratoria
para el disparo o por algún otro fin que puede provocar un efecto de barrido del
aerosol remanente en el circuito y disminuir su disponibilidad.
Los trabajos de Ari demostraron que el incremento del flujo base por encima
de 5 L/min reduce la entrega de aerosol, por lo que es recomendable reducirlo
a menos de 2 L/min en los respiradores en que esto sea posible cuando se usa
nebulizador, ya que con los inhaladores de dosis medida este efecto no se ha
observado.
La figura 6 muestra el depósito pulmonar de aerosoles in vivo obtenido

mediante diferentes sistemas de administración.
20
Nebulizador MDI
a
an
15
ic
earra
a
ar
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ám
Cm
C
Pa I
na
a K
10
ic A
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0
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Ed
l l l l
c
In Fu om Fu Fu Fu
M Th
Fig. 6
Depósito pulmonar de aerosoles in vivo con diferentes sistemas de administración según
diversos trabajos.
b516-03.indd 102 12/15/16 1:49 PM

Aerosolterapia durante la ventilación no invasiva

Esta ventilación se diferencia de la invasiva no por el tipo de equipos utiliza-
dos sino por la interfaz mediante la cual se administra, de tal forma que puede
ser aplicada con respiradores de flujo continuo que usan una rama inspiratoria
única o con equipos convencionales y circuito de doble rama inspiratoria y
espiratoria.
Los equipos con doble rama no presentan dificultades muy diferentes en

la entrega de aerosoles durante la ventilación mecánica no invasiva respecto a
lo que sucede cuando se realiza ventilación invasiva, excepto por las fugas que
pudieran existir en la zona periférica a la máscara.
Los equipos de una sola rama deben tener obligatoriamente un puerto ex-
halatorio en alguna parte del sistema que permita la eliminación del anhídrido
carbónico (CO2) exhalado; el problema es que este puerto, según su posición,
puede afectar la entrega de aerosoles.
a
an
Antes de comentar los problemas de entrega de aerosoles en ventilación
ic
mecánica no invasiva es conveniente puntualizar algunos aspectos relevantes:
er
m
• En muchas instancias este tipo de ventilación puede interrumpirse periódi-
Pa I
na
a K
camente sin peligro para el paciente. Si este es el caso, lo recomendable es

ic A
realizar la administración del aerosol de la misma forma como se hace en

éd RO
un paciente ambulatorio.
P
• No se deben administrar aerosoles a pacientes que están siendo ventilados

mediante máscara facial total o escafandra (helmet), ya que puede provocar
lM
daño ocular.
ria
A diferencia de los respiradores convencionales, en los equipos con tur-

ito
bina o blower de una sola rama, colocar el nebulizador en posición cercana al

Ed
respirador no aumenta la entrega de aerosol. Esto se debe, posiblemente, al alto

flujo base generado durante la fase espiratoria para generar la presión espirato-
ria y a la fuga colocada en el circuito.
La fuga o puerto exhalatorio en los sistemas de flujo continuo con una sola
rama suele estar colocada en el circuito previo a la máscara o estar directamen-
te en ella.
Diferentes evaluaciones in vitro han demostrado que la mejor posición para

un nebulizador es cuando se lo coloca entre la fuga y la máscara, obteniéndose
mayor entrega de aerosol con los nebulizadores electrónicos con membrana
vibratoria que con los jet.
Sin embargo, cuando se trata de inhaladores de dosis medida, al parecer se

obtienen mejores resultados cuando la fuga está colocada en la máscara, un
dato interesante que puede definir la elección del sistema de aerosol para usar
cuando se constata este tipo de interfaz.
b516-03.indd 103 12/15/16 1:49 PM

Existen otros aspectos de la aerosolterapia durante la ventilación mecánica

no invasiva que todavía necesitan ser estudiados para establecer su real impor-
tancia; por ejemplo, no hay trabajos que se refieran al efecto de la humedad,
sincronización y pocos con uso de inhaladores de dosis medida.
Las siguientes son algunas recomendaciones generales:
• La aerosolización de fármacos es posible durante la ventilación mecánica

no invasiva, por lo que no hace falta suspenderla.
• La mejor posición de los dispositivos (inhaladores de dosis medida o jet) es

entre la fuga y la máscara.
• A diferencia de la ventilación invasiva, colocar el jet cerca del respirador

disminuye el depósito pulmonar.
• Cuando la fuga está en la máscara, los inhaladores de dosis medida parecen
a
an
ser más efectivos.
ic
• Tratar de evitar fugas que permitan el paso de aerosol hacia los ojos.
er
m
• En los equipos de flujo continuo un IPAP elevado aumenta la entrega,
Pa I
na
a K
mientras que un EPAP alto la reduce.

ic A
éd RO
• La mayoría de estas recomendaciones son válidas solo para los equipos de

P
flujo continuo con circuito inspiratorio de una sola rama.

lM
Actividad 2
ria
ito
a. Mencione algunas indicaciones referidas a la utilización de los aerosoles en

Ed
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
b. ¿Cuál es la posición recomendada de los equipos con turbina o blower?

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
A continuación presentamos dos casos clínicos en los que podrá aplicar algunos
de los conocimientos adquiridos en esta Unidad didáctica.
b516-03.indd 104 12/15/16 1:49 PM

/Caso clínico 1
Se trata de un paciente de 65 años con reagudización de EPOC que se encuentra en una

sala general del hospital. Está ventilando espontáneamente con cánula nasal de bajo
flujo y tiene indicación de nebulizador con salbutamol cuatro veces por día.
Describa brevemente la administración del aerosol, utilizando un nebulizador jet, desde

la preparación del fármaco, puesta en funcionamiento, patrón ventilatorio sugerido y
finalización.
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
a
an
Podrá cotejar su respuesta en la página siguiente.
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
/Caso clínico 2
P
Una paciente de 25 años que sufrió una crisis asmática se encuentra en ventilación me-
cánica por presentar signos de aumento de la resistencia de las vías aéreas. Se decide
lM
realizar aerosolterapia. Está sedada profundamente y ventilada en modo VC-CMV, con

humidificador pasivo, con un volumen corriente de 400 mL, frecuencia respiratoria de 14
ria
por minuto, flujo inspiratorio de 70 L/m, relación I:E de 1:5, PEEP 5 cm H2O y FiO2 50%.
ito
Ed
¿Qué aspectos del circuito y de la programación del ventilador tendría en cuenta para
optimizar la entrega de aerosoles?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Podrá cotejar su respuesta en la página siguiente.
b516-03.indd 105 12/15/16 1:49 PM

Conclusiones
Los fármacos aerosolizados son fundamentales en el tratamiento de los pa-
cientes con afecciones respiratorias; incluso, con el tiempo y debido a sus ca-
racterísticas, se ha utilizado esta vía para administrar otro tipo de fármacos con
efecto sistémico, como insulina, heparina y diuréticos.
La correcta elección del dispositivo puede garantizar la llegada de una dosis

más o menos previsible al pulmón; algunos de ellos son poco eficientes y gene-
ran una pérdida de fármaco que puede ser compensada mediante un aumento
en la dosis; sin embargo, en la actualidad se aerosolizan medicamentos suma-
mente costosos.
Por ejemplo, una ampolla de tobramicina cuesta cerca de 1800 pesos. Si para
nebulizarla se elige un nebulizador jet, que produce un desperdicio de más del
85%, es mucho el dinero que estaríamos arrojando al ambiente.
a
Para fármacos baratos puede ser adecuado cualquier nebulizador, pero para
an
fármacos costosos en los que necesitamos lograr beneficios terapéuticos a un
ic
costo óptimo, la elección debe ser un muy buen nebulizador aunque cueste un
poco más. er
m
Pa I
Todos los días se indican medicaciones aerosolizadas, por lo general quien

na
a K
las indica conoce muy bien la acción farmacológica, pero frecuentemente des-
ic A
éd RO
conoce la variedad y las características de los diferentes sistemas de adminis-

tración disponibles en el mercado. Está entonces en manos del kinesiólogo res-
P
piratorio saber elegir el dispositivo mediante el cual será administrado a fin de

lograr el máximo efecto terapéutico, y esta es una tarea indelegable.
lM
Nuestras respuestas
ria
ito
Caso clínico 1
Ed
Colocar la dosis de salbutamol prescripta diluida en solución fisiológica al-

canzando un volumen de 4 mL, utilizar máscara o pieza bucal, programar un
flujo de aire comprimido de entre 6 y 8 L/min, solicitarle al paciente que respire
por la boca con una baja frecuencia respiratoria realizando pausas inspiratorias
de 4 a 10 segundos hasta que comience el chisporroteo en el nebulizador.
Caso clínico 2
Utilización de cámara espaciadora colocada entre la rama inspiratoria y la

Y, retiro del HME, reducción del flujo inspiratorio o aumento de la relación I:E,
sincronización del disparo con la inspiración del paciente y ventana de tiempo
de al menos 10 segundos hasta el próximo disparo.
b516-03.indd 106 12/15/16 1:49 PM

Lecturas sugeridas
30th Respiratory Care Journal Conference Liquid Nebulization: Emerging Technologies.
Respir Care 2002:47;1256-334;1392-371.
36rd Respiratory Care Journal Conference Metered-Dose Inhalers and Dry Powder Inha-
lers in Aerosol Therapy. Respir Care 2005;50:1138-252.
53rd Respiratory Care Journal Conference Aerosol Drug Delivery in Respiratory Care.
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Arzu A, Fink J. Inhalation therapy in patients receiving mechanical ventilation: An Up-
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Arzu A, Restrepo R. AARC Clinical Practice Guideline. Aerosol Delivery Device Selec-
tion for Spontaneously Breathing Patients: 2012. Respir Care 2012;57(4):613-26.
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Kallet R. Adjunct therapies during mechanical ventilation: airway clearance techniques,
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an
Rubin B. Pediatric aerosol therapy: new devices and new drugs. Respir Care
ic
2011;56(9):1411-23.
er
Symposium Papers on: Aerosol delivery in mechanical ventilation. Respir Care
m
2004;49:609-65.
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
lM P
ria
ito
Ed
b516-03.indd 107 12/15/16 1:49 PM

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Ed
ito
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Pa I
na
m
er
ic
an
a
12/15/16 1:49 PM
ABORDAJE CLÍNICO
TITULACIÓN DE LA PEEP
Dr. Pablo O. Rodríguez
Médico, Especialista en Neumonología y Terapia Intensiva
Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC), Unidad de Terapia
Intensiva y Sección de Neumonología, Instituto Universitario CEMIC (IUC),
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Lic. Mariano Setten

Profesor Titular y Asesor Docente de la Carrera de Terapia Física, Universidad
del Salvador, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
a
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Lic. Brenda Triulzi
ic
Diseño didáctico
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
P
Introducción
lM
El intercambio gaseoso que ocurre a nivel alveolar requiere que la mayoría

del tejido implicado tenga una ventilación y una perfusión apropiadas para que
ria
el resultado sea óptimo. Las propiedades mecánicas del sistema respiratorio

ito
cumplen un papel esencial en mantener las condiciones para que ocurra ese in-
tercambio. En situaciones fisiológicas y patológicas, estas propiedades pueden
Ed
cambiar y producir diversas alteraciones clínicamente importantes. Entre ellas,

la reducción del volumen pulmonar ventilado es frecuente y, en muchos casos,
es necesario utilizar técnicas para restituirlo. Esto es particularmente relevante
en escenarios como la anestesia general, posoperatorios, obesidad y enfermeda-
des pulmonares que produzcan trastornos restrictivos desde el punto de vista
funcional. En estos casos, la aplicación de la presión teleespiratoria positiva
(PEEP, positive end-expiratory pressure) durante la ventilación mecánica (VM) es
esencial para restituir el volumen pulmonar perdido.
En la presente Unidad didáctica se presentan aspectos fisiopatológicos, diag-

nósticos y técnicos vinculados a esta última problemática, con especial hincapié
en el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).
b671-02.indd 39 28/08/2019 14:32

Objetivos
• Analizar el comportamiento del sistema respiratorio durante la afección
generada por el síndrome de distrés respiratorio agudo.
• Reconocer la respuesta pulmonar al agregado de presión teleespiratoria

positiva.
• Describir las diferentes formas de titulación de la presión teleespiratoria

positiva, sus beneficios y limitaciones.
• Revisar la evidencia disponible para la elección de cada método.
Red conceptual
a
an
ic
TITULACIÓN DE LA PEEP er
m
Pa I
na
a K
FISIOPATOLOGÍA
ic A
éd RO
SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO

P
TITULACIÓN DE PEEP EN EL SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO

AGUDO
lM
INTERCAMBIO GASEOSO
ria
ito
MECÁNICA DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Ed
IMÁGENES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Fisiopatología
La capacidad residual funcional (CRF) es el volumen pulmonar que se observa en

la situación de reposo del sistema respiratorio (fig. 1).
b671-02.indd 40 28/08/2019 14:32

TITULACIÓN DE LA PEEP 41
Representa gran parte del volumen de gas susceptible de intercambio, a ex-

cepción del espacio muerto. En cada inspiración, parte de ella es renovada con
cada volumen corriente (DV). Ambos son determinantes importantes de la efi-
cacia del sistema respiratorio como intercambiador de gases. Los cambios sig-
nificativos en estas variables determinan alteraciones funcionales significativas.
Volumen (L)
12
10
a
8
an
ic
6
er
m
VRI
Pa I
CI
na
a K
4
ic A
CPT
éd RO
VT
2 VRE
P
CRF
VR
0
lM
0 20 40 60
Tiempo (s)
ria
ito
Fig. 1
Ed
Volúmenes y capacidades del sistema respiratorio en un sujeto sano. VRI: volumen de reserva
inspiratorio; VT: volumen corriente; VRE: volumen de reserva espiratorio; VR: volumen
residual; CI: capacidad inspiratoria; CRF: capacidad residual funcional; CPT: capacidad
pulmonar total; (L): litros; (s):segundos.
Las anormalidades restrictivas, que en general reducen la CRF, pueden ser

producidas por alteraciones en las propiedades elásticas de la caja torácica o del
parénquima pulmonar.
b671-02.indd 41 28/08/2019 14:32

Desde un punto de vista mecánico, el cambio de conformación del sistema

respiratorio se basa en la denominada ecuación del movimiento del sistema
respiratorio (SR):
.
Paplicada = (ESR × DV) + (R SR ×V ) + P ba sa l
Según esta ecuación, el cambio de la conformación del sistema respiratorio

a partir de una diferencia entre la presión (P) aplicada y la basal es igual a las
sumas de las presiones elásticas y resistivas del sistema, es decir, la suma de
los productos
. de la elastancia (E) por el volumen (DV) y la resistencia (R) por el
flujo (V ). En ausencia de flujo, esto es, en situación estática, dicha diferencia de
presión es igual a la presión elástica. A su vez, la presión elástica del SR es
definida por la suma de las presiones de distensión de la pared torácica (PT) y
a
an
de los pulmones (conocida como transpulmonar, TP):
ic
er
m
PSR = PPT + PTP
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
Dado que ambas estructuras están en serie, el cambio de volumen debería

P
ser el mismo, por lo que la ecuación anterior puede reescribirse como sigue:
lM
ria
PSR = (EPT + ETP) ×DV

ito
Ed
b671-02.indd 42 28/08/2019 14:32

100
80
60
CPT (%)
40
20
0
-45 -35 -25 -15 -5 5 15 25 35 45 55
a
an
Presión (cm H2 O)
ic
Sistema respiratorio Pared torácica er Transpulmonar
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
Fig. 2
Curva de presión-volumen estática del sistema respiratorio en un sujeto sano en posición
P
sentada. CPT: capacidad pulmonar total.

lM
ria
La figura anterior ilustra la relación entre las presiones aplicadas (SR, PT

ito
y TP) y el volumen pulmonar, desde un mínimo hasta la capacidad pulmonar

total (CPT). Estas curvas pueden construirse con los registros apropiados de
Ed
presiones y volumen en sujetos ventilados en forma pasiva, o eventualmente

en el laboratorio pulmonar durante una maniobra de deflación desde la CPT
haciendo múltiples interrupciones. La morfología de la curva del SR es sigmoi-
dea y está determinada por la función de la PT a bajo volumen y por la TP a
alto volumen.
b671-02.indd 43 28/08/2019 14:32

Las propiedades elásticas de la PT son heterogéneas, ya que son relativa-

mente constantes en su porción ósea o costal y variables en su cara abdominal
o diafragmática. Asumiendo cierta simplificación, la presión elástica aplicada
sobre la PT sería la misma en todas sus caras, lo que generaría cambios varia-
bles de volumen regional:
DVSR = DVcostal + DVabdominal
Esto explica que cuando se cambia de posición de pie a acostado se pierde la

capacidad contráctil del diafragma, o cuando la presión del compartimiento ab-
dominal aumenta, se produzca un aumento de la elastancia de esta porción de
la pared abdominal y, a igual presión del SR, reduzca el volumen pulmonar en
la zona de aposición, con la consecuente pérdida de CRF. Esto se representa en
a
an
la siguiente figura, en una magnificación de la curva de presión elástica frente
al volumen del sistema respiratorio.
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
60
P
CPT (%)
ΔV 40
lM
ria
ito
20
-15 -5 5 15
Presión (cm H 2 O)
Ed
De pie Acostado
Fig. 3
Detalle de la curva de presión-volumen del sistema respiratorio según el decúbito. Se observa
una reducción del volumen debido a los cambios de la elastancia de la pared torácica. CPT:
capacidad pulmonar total; V: volumen.
Hasta ahora se ha supuesto que la distribución de la ventilación es homogé-

nea, pero esto no es así en situaciones fisiológicas y menos aún en el contexto
de anormalidades fisiopatológicas.
b671-02.indd 44 28/08/2019 14:32

La distribución de la ventilación depende de las constantes de tiempo de

cada unidad alveolar (bronquíolo y sus alvéolos). Es el producto de la resisten-
cia por la distensibilidad de cada unidad y es el determinante principal de la
velocidad de llenado y vaciado de estas.
* Evidentemente, las unidades con mayor resistencia van a tener velocidades más
lentas de llenado y aquellas con mayor distensibilidad (C o compliance) se llenarán
más.
a
an
C1 >> C2
ic
R1 >> R2
er
m
Pa I
na
a K
ic A
R1
R2
éd RO
P
C2
lM
C1
ria
ito
Ed
Fig. 4
Modelo de desigualdad de ventilación alveolar debido a constantes de tiempo diferentes. La
unidad 1, con mayor distensibilidad (C) y resistencia (R) en comparación con la 2, va a tener
mayor volumen, pero la ventilación entendida como cambio de volumen en el tiempo será
menor.
Si se mira la espiración pasiva en el modelo presentado en la figura 4, se

puede estimar que la unidad 1 tendrá un volumen mayor y una velocidad de
vaciado menor que la 2 (que tendría propiedades normales). Este fenómeno se
exageraría a altas frecuencias respiratorias, generando mayor heterogeneidad
de ventilación al final de la espiración (correspondiente al momento en el que
medimos la CRF). Es posible también imaginar, partiendo del mismo concepto,
b671-02.indd 45 28/08/2019 14:32

que si hubiera unidades con baja distensibilidad (alta elastancia), estas se va-
ciarían primero. La heterogeneidad de constantes de tiempo entre unidades de-
pendientes y no dependientes contribuiría también al fenómeno de pendelluft.
* Las . .
alteraciones de la relación entre la ventilación (V ) y la perfusión (Q ) alveolar
son la principal causa de los defectos gasométricos.
Se puede imaginar que existe una amplia combinación de estas variables en

situaciones fisiopatológicas, pero es más sencillo
. .pensar en un modelo con tres
tipos de unidades en función del cociente V /Q .
a
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
PCO2 (mm Hg)
éd RO
V
P
A
lM
I
ria
PO2(mm Hg)
ito
Ed
Fig. 5
Modelo de ventilación/perfusión y su efecto en la composición del gas alveolar. La unidad de
la izquierda representa un shunt, la del centro sería la ideal y la de la derecha es espacio
muerto.
El caso ideal. es cuando. ambas variables son normales, mientras que

cuando no hay V o no hay Q , se habla de shunt y espacio muerto alveolar res-
pectivamente. En la figura se puede ver cómo sería la composición del gas al-
veolar en estos casos extremos. Fuera del escenario del espacio muerto alveolar,
las presiones capilares de los gases se aproximan a la alveolar.
b671-02.indd 46 28/08/2019 14:32

Entendido esto, es posible generalizar los conceptos para comprender

. . las
anormalidades gasométricas
. producidas en los trastornos de la V y Q . En el
caso de pérdida de V de unidades alveolares producto de una reducción del vo-
lumen pulmonar con perfusión conservada (esto probablemente sea una sobre-
simplificación), induciría una marcada caída en las presiones alveolar y capilar
de O2, siendo estas próximas a la presión de la arteria pulmonar. Esto mismo
permitiría suponer una menor elevación de la presión de CO2. Es posible enton-
ces inferir una relación entre la magnitud de la pérdida de volumen pulmonar
y la caída de la PO2.
Además de las alteraciones del intercambio gaseoso mencionadas, la reduc-

ción del volumen alveolar en condiciones fisiopatológicas modifica sus propie-
dades mecánicas. Como se puede apreciar en la figura 2, la pendiente de la
relación entre el volumen y la presión elástica (distensibilidad) disminuye bajo
volumen pulmonar, lo que incrementaría el trabajo elástico para respirar. Por
otro lado, la relación entre el volumen pulmonar y la resistencia de la vía aérea
es recíproca, con lo que el incremento de esta última en esa condición, aumen-
a
an
tando el trabajo resistivo.
ic
er
* Laobjetivo
m
aplicación de PEEP en situaciones de pérdida de volumen pulmonar tiene como
Pa I
na
principal intentar restituir dicha pérdida, lo que redundaría en una mejora

a K
ic A
tanto de los parámetros mecánicos como del intercambio gaseoso. Además, la ti-
éd RO
tulación óptima de esta variable contribuiría a reducir la lesión inducida por la VM

(VILI, ventilator induced lung injury), sobre la que se profundizará más adelante.
lM P
ria
Síndrome de distrés respiratorio agudo

ito
Ed
El síndrome de dificultad respiratoria aguda es, como su nombre lo indica, un sín-

drome de rápida instalación. Se caracteriza por la presencia de opacidades radio-
lógicas bilaterales e hipoxemia marcada, de causa no cardiológica, desencadenado
por uno o más mecanismos de lesión. Fisiopatológicamente se observa una pérdida
de volumen pulmonar susceptible de intercambio gaseoso, incremento de la elas-
tancia (o pérdida de distensibilidad) y alteraciones del intercambio gaseoso.
Actualmente se lo define operativamente a partir de la presencia de hipoxe-

mia y tres características adicionales:
• Tiempo de evolución de menos de una semana a partir de una agresión

clínica.
b671-02.indd 47 28/08/2019 14:32

• Presencia de alteraciones radiológicas bilaterales compatibles con edema

pulmonar, es decir, no explicada por otras afecciones como derrame pleu-
ral, atelectasias o nódulos.
• Ausencia de insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos como causa

esencial del cuadro. Como variable de oxigenación se utiliza la relación
entre la PaO2 y la FiO2 (PaO2/FiO2).
Para definir el cuadro se requiere una PaO2/FiO2 menor o igual a 300

mm Hg, estando el paciente asistido con una PEEP de al menos 5 cm H2O. La
gravedad del síndrome es asignada en función de la magnitud de la alteración
de la PaO2/FiO2 que, como se mencionó, se relaciona con la extensión de las
alteraciones de la ventilación.
La definición implica que el sustrato anatomopatológico es heterogéneo, lo
a
que en parte explica la variabilidad de presentación y curso clínico que puede
an
observarse en la práctica clínica. Al ser un proceso de causa heterogénea, la
ic
pérdida de volumen pulmonar puede ser secundaria a factores diversos, como
er
la infiltración intersticial y alveolar por células inflamatorias y líquido con alto
contenido proteico, mayor inestabilidad alveolar por pérdida o alteración del
m
Pa I
surfactante o compresión de unidades dependientes por efecto gravitacional,

na
a K
entre otros. El efecto combinado de este tipo de alteraciones produce, como ya

ic A
éd RO
se dijo, una reducción del volumen pulmonar susceptible de ser ventilado, lo

que ha sido acuñado como baby lung por Gattinoni en 2005.
P
Si bien este modelo supone una serie de simplificaciones significativas, es

muy útil a la hora de entender el efecto de las intervenciones que se realizan
lM
como terapia de sostén. En general, suele haber un gradiente gravitacional de

alteraciones de la ventilación, que son más significativas en las zonas más de-
ria
pendientes, como puede verse en la figura 6.

ito
Ed
b671-02.indd 48 28/08/2019 14:32

Pared anterior
PALV PALV
PTP
PPL
PES ∆P
PALV
Pared posterior
a
an
ic
Fig. 6
er
Modelo de ventilación de unidades alveolares en función de su posición (zonas dependientes
m
frente a zonas no dependientes). Obsérvese la presencia de un gradiente de presión pleural
Pa I
na
a K
anteroposterior gravitacional (Ppl). El cálculo de la presión transpulmonar (Ptp) a partir de la

ic A
presión esofágica (Pes) y alveolar o estática del sistema respiratorio (Palv) es la resultante de la
éd RO
diferencia de esta última en las regiones ventiladas, es decir, abiertas a la vía aérea, menos la
primera que podría estar en contacto con zonas no ventiladas.
lM P
ria
El incremento de la ESR se debe no solo a las alteraciones estructurales pul-

ito
monares. En general, hay un aumento de la presión de la pared torácica por

la posición del paciente, pérdida del tono muscular diafragmático en caso de
Ed
uso de fármacos sedantes y relajantes musculares, procesos abdominales con-

currentes o incremento del peso de la propia pared torácica por edema. Este
fenómeno potenciaría el colapso de unidades alveolares, dado que la presión
transpulmonar resultaría negativa de acuerdo con la ecuación descrita en el
apartado de fisiopatología. Esto se ilustra en las curvas de presión-volumen de
un paciente con SDRA (fig. 7). Aquí puede verse que en CRF, cuando la PSR es 0,
la PPT es cercana a 7 cm H2O, por lo que la PTP es -7 cm H2O (punto 1).
b671-02.indd 49 28/08/2019 14:33

3000
2500
Volumen (mL)
2000
1500
1000
500 2
0 1
-20 -10 0 10 20 30 40 50 60
Presión (cm H2O)
a
an
Sistema respiratorio Pared torácica Transpulmonar
ic
Fig. 7 er
m
Curva de presión-volumen del sistema respiratorio de un paciente con un SDRA leve, obte-
Pa I
na
a K
nida por medio de una insuflación lenta desde la capacidad residual funcional. Obsérvese el
ic A
punto 1 que muestra una presión esofágica en CRF cercana a 8 cm H2O, por lo que la presión
éd RO
transpulmonar es negativa a ese volumen. El punto 2 muestra que fue necesario reclutar unos
500 mL aplicando 8 cm H2O en el sistema respiratorio para que la presión transpulmonar
P
llegue a 0 cm H2O.
lM
ria
ito
* Elsolver
tratamiento del SDRA implica utilizar medidas de sostén, en particular VM y re-
Ed
la o las causas desencadenantes. Sin embargo, el uso de VM en el contexto

de un sistema respiratorio de menor volumen, mayor elastancia y heterogeneidad
de distribución de la ventilación, como ya se explicó, conlleva el riesgo de inducir
un mayor grado de lesión pulmonar similar a la del propio SDRA, lo que se ha
denominado VILI.
La manifestación más evidente de VILI sería el neumotórax o neumome-

diastino, los cuales han sido originalmente atribuidos a un exceso de presión
inspiratoria o barotrauma. Es un evento infrecuente en la medida en que se
usen los parámetros recomendados. Sin embargo, se ha establecido que la VM
puede inducir lesión de la membrana alveolocapilar de tipo inflamatorio, lo
cual resulta menos evidente (fig. 8).
b671-02.indd 50 28/08/2019 14:33

Biotrauma
Atelectrauma
Volutrauma
Barotrauma
a
an
a
ic
er
Fig. 8
a. Evolución del concepto de
m
lesión pulmonar asociada a la
Pa I
na
a K
ventilación mecánica (VILI).

ic A
b. Fotografía de pulmones de
éd RO
un modelo de pulmón animal

sometido a ventilación no
P
protectora.
lM
ria
ito
Ed
Los estudios posteriores han permitido reconocer que más que la magnitud
de la presión, sería el cambio del volumen pulmonar el responsable de la le-
sión (volutrauma) y que también se relacionaría con la presencia de regiones
pulmonares con unidades que se abren y cierran a la ventilación en cada ins-
piración (atelectrauma). Estos dos últimos mecanismos inducirían cambios
estructurales a nivel de las células alveolares y endoteliales de la membrana,
lo que conduciría a la producción de mediadores proinflamatorios y al recluta-
miento de células inflamatorias, con la subsecuente amplificación de la lesión
(biotrauma).
b671-02.indd 51 28/08/2019 14:33

Los determinantes principales de la VILI en términos mecánicos serían el

grado de tensión de las unidades alveolares o stress y su deformación a partir de
la condición basal o strain. Por lo tanto, el stress se relacionaría con la presión
teleinspiratoria y, el strain, con el cambio de volumen durante la inspiración.
Están matemáticamente relacionados de la siguiente manera:
stress = k × strain
∆V (strain)
PTP (stress) = ETP específica ×
CRF
La constante k en este modelo sería la elastancia transpulmonar específica

(ETP específica), que sería la PTP observada con un DV igual a la CRF, es decir,
con un volumen pulmonar total igual a dos veces la CRF.
a
Por lo tanto, la ventilación mecánica del SDRA debe tener por objetivo pro-
an
veer el sostén necesario en términos de demanda de intercambio gaseoso para
ic
el organismo y, por otro lado, reducir el riesgo de VILI.
er
m
Pa I
na
a K
De ahí surge el concepto de open lung approach. Según esto, sería deseable utilizar
ic A
un nivel de PEEP apropiado en cada caso para estabilizar la mayor cantidad de

éd RO
unidades alveolares, evitando la sobredistensión de estas y, además, un bajo DV.

lM P
Estos dos últimos factores serían los determinantes de la presión de tra-

bajo o driving pressure, que es un parámetro establecido como criterio de se-
ria
guridad y determinante pronóstico a partir de los hallazgos de Amato en 2015.

ito
Existe controversia sobre el mejor método de titulación de PEEP, como se

Ed
presentará más adelante. Pero hay consenso en utilizar un bajo volumen a

partir de la publicación del estudio ARMA del 2000.
Titulación de la PEEP en el síndrome de

distrés respiratorio agudo
La PEEP ha sido utilizada para el tratamiento del SDRA prácticamente desde
su descripción original. La aplicación de PEEP en las circunstancias apropiadas
restituye el volumen alveolar perdido, reduciendo la falta de homogeneidad de
ventilación
. . típica de esta patología, con la consecuente mejora en la relación
V /Q en aquellas unidades previamente mal ventiladas y de la distensibilidad
global del sistema respiratorio. En contrapartida, la aplicación de presión po-
sitiva podría contribuir a la generación de VILI y, además, a comprometer la
circulación pulmonar y sistémica.
b671-02.indd 52 28/08/2019 14:33

* Por ello, en todos los casos es recomendable que la P no supere un límite de

seguridad de unos 25 cm H O, o alternativamente, que su subrogado, P estática
TP
2 SR
teleinspiratoria, no sea mayor de 30 cm H2O. Esta recomendación se basa en la
morfología de la curva de presión-volumen del sistema respiratorio ya descrita.
El primer elemento para considerar a la hora de iniciar la titulación de PEEP

en pacientes con SDRA es determinar la existencia de zonas con colapso al-
veolar con eventual potencial de reclutamiento. Los métodos para evaluar
lo anterior se resumen en el siguiente cuadro. Cada uno tiene ventajas y des-
ventajas relacionadas con aspectos vinculados a la especificidad diagnóstica, la
posibilidad de realizar medidas repetidas fácilmente para monitoreo y hasta la
posibilidad de realizarse a la cabecera del paciente.
a
an
Cuadro 1
ic
MÉTODOS PARA DETERMINAR LA NECESIDAD DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
er
m
Intercambio gaseoso - Parámetros de oxigenación
Pa I
na
- Capnografía volumétrica
a K
ic A
Mecánica del sistema respiratorio - Elastancia (o compliance) del sistema respiratorio

éd RO
- CRF
- PTP teleespiratoria
P
Imágenes - Radiografía y tomografía computarizada de tórax

- Ecografía pulmonar
lM
- Tomografía de impedancia eléctrica
CRF: capacidad residual funcional; Ptp: presión transpulmonar.

ria
ito
Ed
Entre los índices de oxigenación, la relación PaO2/FiO2 ha sido el parámetro

más utilizado para valorar la gravedad del SDRA y, como se explicó, la mag-
nitud de su caída en esta entidad tiene relación con la pérdida
. . de volumen
pulmonar, es decir, con la magnitud de la desigualdad entre V /Q y el shunt. Sin
embargo, esta variable depende.en.parte también de la FiO2 utilizada, dado que
esta puede afectar la relación V /Q . Otros índices de oxigenación son menos
utilizados. Recientemente, la relación entre la saturación de O2 y la FiO2 (SpO2/
FiO2) ha sido propuesta como equivalente a la anterior. Debido a la morfología
de la curva de disociación de la hemoglobina, es posible aceptar que la SpO2 y
la PaO2 se relacionan linealmente cuando la primera es inferior a 97%, por lo
que su relación con la FiO2 debería ser utilizada solo en estas situaciones.
La capnografía también podría ser de utilidad para evaluar la heteroge-

neidad de la ventilación. La relación entre el volumen de espacio muerto y el
total (VD/VT) es afectada de diferentes formas en el SDRA y este parámetro ha
sido establecido como un índice pronóstico. El VD/VT alveolar es determinado
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fundamentalmente por la perfusión alveolar. Sin embargo, la capnografía volu-

métrica ofrece otras variables que pueden resultar de interés para valorar la he-
terogeneidad de la ventilación, en particular la pendiente de la fase III. Cuanto
menor este parámetro, mayor homogeneidad de ventilación es esperable.
En términos de mecánica pulmonar, el incremento de la ESR o la reducción

de la CRF indican pérdida de volumen alveolar por colapso de unidades alveo-
lares en ausencia de otros factores. En el caso de la ESR hay que tener en cuenta
que puede observarse a altos niveles de PSR, lo que puede deducirse de la eva-
luación de la relación de presión y volumen del sistema (véase fig. 2).
En la figura 6 se ilustra la utilidad potencial de determinar la presión esofá-

gica (PES) como subrogado de la PPT y el cálculo de la PTP a partir de la primera.
A partir del simple modelo ilustrado en la figura, puede inferirse que, si el valor
calculado de PTP es negativo, es muy probable que existan áreas no ventiladas
en las zonas dependientes.
a
Finalmente, el uso de imágenes pulmonares puede establecer la ausencia de
an
aireación de regiones pulmonares. La tomografía computarizada procesada
ic
con las herramientas de software necesarias es la modalidad con mejor especifi-
er
cidad y sensibilidad, ya que la densidad del tejido pulmonar depende de su con-
m
tenido de gas. Esta técnica ha sido extensamente utilizada en investigación con
Pa I
na
a K
este propósito y además de indicar la cantidad de tejido pulmonar hipoventila-

ic A
do podría evaluar también la fracción de tejido sobredistendido. Sin embargo,

éd RO
al no ser una técnica portátil y debido al alto nivel de irradiación requerido, no

es práctico para el monitoreo y probablemente tampoco para evaluar el grado
P
de pérdida de unidades alveolares ventiladas en el SDRA en la práctica clínica.

Por otro lado, la ecografía pulmonar ofrece ventajas en este sentido. Es posi-
lM
ble diferenciar zonas con colapso pulmonar y edema intersticial. Por su parte,
la tomografía de impedancia eléctrica (TIE), si bien ofrece una imagen de
ria
una sección del tórax, tiene la ventaja de permitir una evaluación continua de la
ito
ventilación de fácil interpretación gracias a la codificación color, como demos-

traron Pesenti y cols. en 2016.
Ed
* Visto en conjunto, se podría concluir que los parámetros dependientes de medidas

fisiológicas ofrecen datos globales sobre la ventilación, mientras que la evaluación
utilizando imágenes ofrecerían información regional. Resulta obvio, entonces, con-
siderar estas variables como complementarias y en la práctica clínica sería reco-
mendable integrar los datos de aquellas que se tenga disponibles para individuali-
zar la necesidad de reclutamiento, es decir, para la titulación de la PEEP.
La elección del valor óptimo de PEEP en pacientes con SDRA continúa

siendo un tema de discusión y no hay un método recomendable por encima
de los demás. Bajo la lógica del open lung approach, el objetivo es estabilizar la
mayor cantidad de unidades alveolares y mantenerlas en ese estado utilizando
PEEP. Además, el valor de PEEP debería ser aquel que logre el mejor balance
entre el reclutamiento alveolar y el riesgo de stress pulmonar.
b671-02.indd 54 28/08/2019 14:33

Un aspecto adicional importante a la hora buscar el nivel óptimo de PEEP

en los pacientes se relaciona con el efecto del incremento de la presión in-
tratorácica y alveolar sobre la circulación pulmonar. Por un lado, la apli-
cación de presión positiva intratorácica puede comprometer el retorno venoso,
fundamentalmente en situaciones de hipovolemia. Esto debería ser evaluado y
resuelto antes de cualquier intento de optimización de PEEP. Por otro lado, el
incremento de la presión transpulmonar puede comprometer la perfusión al-
veolar por un mecanismo similar a un resistor de Starling. Además, los pacien-
tes con SDRA tienen en general alteraciones de la microvasculatura pulmonar,
algo que también ha sido descrito como manifestación de VILI. Por ello, es
relativamente frecuente que estos casos tengan hipertensión pulmonar como
manifestación de las alteraciones vasculares y del régimen ventilatorio. Es más,
Mekontso Dessap y cols. describieron la disfunción ventricular derecha o cor
pulmonale agudo como una manifestación extrema de lo anterior en hasta el
22% de los casos, asociando a pacientes más graves la disfunción circulatoria
sistémica. Esto suma complejidad a la selección de PEEP en un paciente dado,
a
ya que las variables intervinientes en la evolución de ese proceso son múltiples.
an
Excepcionalmente es posible observar un empeoramiento del intercambio
ic
gaseoso al incrementar la PEEP habiendo tenido todos los resguardos del caso.
er
En esta situación, es conveniente considerar la posible existencia de un shunt de
m
Pa I
derecha a izquierda intracardíaco que podría empeorar al aumentar la presión

na
a K
pulmonar en condiciones de mayor presión intratorácica.

ic A
éd RO
Más adelante se resumen los principales métodos para individualizar el va-

lor de PEEP en pacientes con VM por SDRA. Estos son derivados de los méto-
P
dos de evaluación de necesidad de reclutamiento que figuran en el cuadro 1.

lM
ria
Intercambio gaseoso
ito
Como ya se dijo, existe una relación entre la eficiencia del sistema respirato-
Ed
rio en términos de oxigenación de la sangre arterial y la disminución de unida-

des alveolares ventiladas. De ahí que resulte lógico utilizar un método basado
en un objetivo de oxigenación.
Este es el origen de las tablas FiO2 y PEEP utilizadas en los estudios alea-
torizados del ARDS network (NHLBI ARDS network studies). En estos estudios
se propuso lograr un objetivo de PaO2 de 55-80 mm Hg o de SpO2 de 88-95%,
a partir de combinaciones preestablecidas de FiO2 y PEEP (cuadro 2). Estos
valores fueron establecidos a partir del consenso de expertos y en el estudio AL-
VEOLI no se observaron diferencias en el resultado clínico entre los pacientes
con alta o baja PEEP, pese a que la relación PaO2/FIO2 fue más alta en el primer
grupo. El mecanismo de selección de PEEP en estos casos implicaría seleccio-
nar la combinación de parámetros a intervalos de 15-30 minutos hasta lograr
el objetivo buscado intentando mantener una PSR inspiratoria estática (presión
meseta o plateau) por debajo de 30 cm H2O.
b671-02.indd 55 28/08/2019 14:33

Cuadro 2. Combinaciones de PEEP y FiO2 utilizadas en el estudio ALVEOLI del ARDS network
(NHLBI ARDS network studies)
BAJA PEEP ALTA PEEP
FIO2 PEEP FIO2 PEEP
0,3 5 0,3 12
0,4 5 0,3 14
0,4 8 0,4 14
0,5 8 0,4 16
0,5 10 0,5 16
0,6 10 0,5 18
0,7 10 0,5-0,8 20
a
0,7 12 0,8 22
an
0,7 14 0,9 22
ic
0,8 14
er
1,0 22-24
m
0,9 14
Pa I
na
a K
ic A
0,9 16
éd RO
0,9 18
P
1,0 18-24
lM
ria
Este método de selección de PEEP es atractivo debido a que es reproducible,

basado en variables de adquisición sencilla y potencialmente automatizable.
ito
Sin embargo, varios investigadores han reportado que los valores de PEEP uti-
Ed
lizados podrían ser muy bajos o muy altos al evaluar la fracción de unidades
alveolares hipoventiladas o con sobredistensión respectivamente. Hasta cierto
punto esta controversia es lógica dado que, como se mencionó, las medidas de
intercambio gaseoso representan un promedio de la eficacia como intercambia-
dor de todas las unidades alveolares perfundidas.
Un objetivo de VD/VT alveolar como método de selección de PEEP podría ser

atractivo, pero no ha sido formalmente probado en ensayos clínicos.
Como se comentó, el VD/VT ha sido vinculado al pronóstico del SDRA, obser-

vándose un peor pronóstico con valores más altos de esta variable. Sin embar-
go, hay que reconocer que la medición VD/VT total, que incluye el componente
de vía aérea es afectada directamente por la PEEP. Posiblemente, la evaluación
del VD/VT alveolar tenga interés para definir un máximo de estrés tolerable o
eventualmente una reducción de la perfusión pulmonar dependiente al variar
la PEEP.
b671-02.indd 56 28/08/2019 14:33

Mecánica del sistema respiratorio

Restaurar las alteraciones funcionales en términos de mecánica pare-
ce un objetivo razonable. Como ya se explicó, los cambios de distensibilidad del
sistema respiratorio dependen de las alteraciones fisiopatológicas que ocurren a
nivel del tejido pulmonar y de la pared torácica, lo que desencadena la pérdida
de volumen pulmonar que conlleva a un empeoramiento aun mayor de esas
variables.
Es conocido desde hace muchos años que la aplicación de PEEP hasta lo-
grar valores óptimos de elastancia del sistema respiratorio permitiría en forma
paralela lograr un adecuado intercambio gaseoso, optimizar la ventilación de
espacio muerto y maximizar la capacidad de transporte de oxígeno a los teji-
dos. A partir de esto, se han ideado múltiples técnicas basadas en objetivos
de mecánica respiratoria para definir el mejor valor de PEEP por utilizar. En
todos los casos, este valor debería asegurar, en teoría, el mayor reclutamiento
de unidades alveolares posibles, lo que redundaría en una optimización de las
a
an
variables mecánicas, incluido maximizar el volumen teleespiratorio y reducir la
driving pressure. Sin embargo, conceptualmente hay que considerar si durante
ic
la titulación se parte de presiones bajas y las aumenta o lo hace al revés. Esto
er
se debe al fenómeno de histéresis pulmonar, por el cual, en general es espe-
m
rable una mayor distensibilidad a igual PSR elástica durante la deflación (al ir
Pa I
na
a K
disminuyendo esta variable). Este fenómeno se ilustra en la siguiente figura.

ic A
éd RO
P
3500
lM
3000
ria
2500 2
Volumen (mL)
ito
2000
Ed
1500
1000
500
1
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
PSR (cm H2O)
Insuflación Deflación
Fig. 9
Curva de presión-volumen del sistema respiratorio adquirida durante la insuflación y la defla-
ción. La diferencia entre los volúmenes a igual presión es lo que se denomina histéresis (flecha
doble). Los indicadores 1 y 2 muestran los puntos de máxima curvatura inferior y superior
(puntos de inflexión).
b671-02.indd 57 28/08/2019 14:33

En este gráfico se puede ver, sobre la curva adquirida al insuflar pasivamen-

te el sistema respiratorio, la existencia de dos puntos de máxima curvatura.
Pese a que, matemáticamente hablando, resulta incorrecto, estos han sido de-
nominados puntos de inflexión.
Tradicionalmente se ha aceptado que el inferior representa la magnitud de

presión para abrir las unidades cerradas y el superior aquella necesaria para
sobredistender las unidades. Sin embargo, resulta claro que ambas afirmacio-
nes son simplificaciones: hay que comprender que la ventilación es un proceso
localmente heterogéneo, por lo que, en el mejor de los casos, estas mediciones
representan la sumatoria del efecto de la presión sobre unidades en distintas
condiciones de reclutamiento. Esto ha sido ilustrado en estudios con imágenes
pulmonares, donde se ha establecido reclutamiento alveolar por encima del
punto inferior. En esta misma curva de insuflación puede intuirse que la zona
de máxima distensibilidad de la curva, es decir, su pendiente, ocurre entre estos
dos puntos. En el caso de la porción adquirida en deflación, resulta más difícil
identificar estos puntos debido a que se parte de un reclutamiento que podría-
a
an
mos llamar máximo.
ic
Diferentes modalidades de selección de PEEP basadas en mecánica de-
er
penden de los parámetros enunciados en el párrafo anterior. La selección basa-
m
da en el análisis de la curva de presión-volumen estática en insuflación se basa
Pa I
na
a K
en encontrar el punto de curvatura inferior (fig. 9). Para ello, es necesario

ic A
construir dicha curva, lo cual puede realizarse por medio de un software dedi-
éd RO
cado en caso de tenerlo disponible en el respirador del paciente, usando una

técnica quasi-estática a bajo flujo, insuflando volúmenes crecientes y midiendo
P
la presión elástica teleinspiratoria o, eventualmente, con una jeringa de gran

volumen (superjeringa).
lM
En la práctica clínica, es factible utilizar alguno de los tres primeros méto-

ria
dos. La utilización de algún método matemático parece razonable si se va a uti-

ito
lizar esta técnica. En cualquier caso, identificado el punto inferior, la aplicación

de 2 cm H2O de PEEP por encima de dicho valor se ha utilizado como estrategia
Ed
de selección de PEEP, propuesta por Amato y cols. en 1998. Sin embargo, la

identificación del punto inferior puede no ser evidente en todos los casos. Se
describió alguna variabilidad interobservadores y el método tiene cierta com-
plejidad.
Otra opción sería buscar el mejor valor de distensibilidad del sistema

respiratorio (compliance) aumentando o disminuyendo la PEEP. Este método
puede realizarse de muchas maneras diferentes. Dado que los valores selec-
cionados pueden diferir entre la realización de la prueba aumentando desde
un mínimo o disminuyendo desde un valor máximo, en general atendiendo al
open lung approach, parecería más razonable lograr un reclutamiento máximo y
luego, a partir de ahí, descender la PEEP buscando el valor de distensibilidad
más alto (fig. 10). En teoría, esta modalidad de selección aseguraría un recluta-
miento alveolar adecuado y se reduciría el stress.
b671-02.indd 58 28/08/2019 14:33

70
60
CRS (mL/cm H2O)
50
40
30
20
10
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
a
PEEP (cm H2O)
an
ic
Fig. 10 er
m
Relación entre la distensibilidad del sistema respiratorio (CRS) y la PEEP aplicada al dismi-
Pa I
na
a K
nuir de 30 a 0 cm H2O. Datos tomados de Rodriguez y cols., 2013.

ic A
éd RO
lM P
Pese al fundamento fisiopatológico de esta modalidad, los resultados del es-

tudio ART conocidos recientemente, indican que la aplicación de una manio-
ria
bra de reclutamiento agresiva asociada a una reducción de PEEP desde altos

ito
valores es riesgosa y se asoció a un incremento de la mortalidad en pacientes

con SDRA moderado a grave. Por ello, resulta desaconsejable usar el método
Ed
informado en este estudio. Sin embargo, estos hallazgos no invalidan definitiva-

mente la posibilidad de usar una estrategia similar con valores menos extremos
de presión inicial en pacientes seleccionados.
A partir de la relación entre el volumen y la PSR, es posible identificar tres

morfologías de las curvas de esta última variable en función del tiempo al
insuflar el sistema con un flujo constante (fig. 11).
b671-02.indd 59 28/08/2019 14:33

35
30 b = 0,5 b = 1,0 b = 1,5

PSR (cm H2 O)
25
20
15
50
Flujo inspiratorio (Ipm)
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7
a
an
ic
Fig. 11
er
Cálculo del stress index. Este índice es el parámetro b de la ecuación exponencial, que
relaciona la presión del sistema respiratorio (PSR) dinámica en función del tiempo, al insuflar
m
el sistema respiratorio. Un stress index bajo indicaría reclutamiento durante la insuflación a
Pa I
na
a K
volumen corriente, mientras que si este es alto, es posible que existan unidades con sobredis-
ic A
tensión.
éd RO
P
En la porción de flujo constante, el cambio de volumen es obviamente cons-

lM
tante, es posible admitir lo siguiente:

ria
ito
PSR = f (tiempo)
Ed
PSR = a x tiempob + c
El exponente b de esta ecuación se ha denominado stress index y establece la

curvatura de la PSR en función del tiempo. Si este parámetro es igual a uno, la
relación es igual a la ecuación de una recta. Si b es menor o mayor de 1, la ecua-
ción exponencial determina una función con concavidad inferior o superior
respectivamente (fig. 11). Por lo tanto, si el stress index es inferior a 1, se po-
dría suponer que hay reclutamiento durante la inspiración (y desreclutamiento
durante la espiración, predisponiendo a atelectrauma). Por el contrario, si este
valor es mayor de 1, se podría conjeturar que la ventilación corriente ocurre
cerca del punto de curvatura (inflexión) superior de la relación volumen-PSR.
b671-02.indd 60 28/08/2019 14:33

* Con los recursos informáticos adecuados, es posible obtener ciclo a ciclo este valor,
lo que permitiría una monitorización en tiempo real de la zona donde está ocurrien-
do la ventilación.
El objetivo de titulación de PEEP con esta herramienta sería acercar este

valor lo más próximo posible a 1. El procedimiento propuesto es sencillo
y tiene un claro correlato fisiológico. Sin embargo, es necesario contar con los
medios para calcularlo y se debe ventilar al paciente con un flujo con onda cua-
drada. Hay que tener en cuenta que, al igual que los otros métodos basados en
la mecánica del sistema respiratorio, los cálculos representan un promedio de
las unidades alveolares. Así, es posible que coexistan unidades con muy pobre
ventilación o con sobredistensión, aunque b sea muy próxima a 1.
Hasta ahora se ha considerado la mecánica del sistema respiratorio un pará-
a
an
metro predictor de la mecánica transpulmonar. Esto puede, en algunos casos,
no ser correcto, ya que la relación entre las propiedades elásticas de la pared
ic
torácica y de los pulmones no siempre es constante. Por ello, en muchos casos
er
resulta difícil predecir qué proporción de la PSR se utiliza para distender la pa-
m
Pa I
red torácica y cuánto es utilizada para hacer lo mismo en los pulmones.

na
a K
ic A
De lo anterior se deduce que podría ser interesante determinar cuánta pre-

éd RO
sión se aplica en este último caso, en particular cuando las alteraciones fisio-
P
patológicas afecten a ambas estructuras, ya que el estrés que se planteaba an-

teriormente corresponde a la PTP. Para ello, se puede utilizar en la práctica el
registro de la PES, que es un subrogado de la PPT.
lM
Como se comentó, no hay un valor único de PPT, ya que existe un gradiente

ria
gravitacional que depende, entre otras cosas, de la posición del tórax (véase fig.
ito
6). Esto constituye una limitación y explica que varios autores hayan propuesto
métodos alternativos para calcular la PTP en función de la PES. Así, se puede
Ed
afirmar que hay dos métodos alternativos para estimar la PTP en este escenario:
PTP = PSR _ (PES _ k)

ESR EPT
PTP = PSR ×
ESR
La primera ecuación, utilizando un k = 0, constituye el método tradicio-

nalmente utilizado en fisiología respiratoria. Algunos autores propusieron utili-
zar una corrección (k = 5) para reducir el impacto de la posición corporal sobre
la equivalencia entre PPT y PES.
Alternativamente, se propuso utilizar la segunda ecuación, derivada del

cociente de elastancias, por la cual se asume que la resultante de ese cociente
representa la proporción de PSR aplicada sobre el tejido pulmonar.
b671-02.indd 61 28/08/2019 14:33

* Enes susceptible
cualquier caso, cada una de las opciones de cálculo descritas tiene ventajas y
de críticas metodológicas. En un intento de reconciliar esto, se podría
decir que el método tradicional probablemente refleje mejor la PTP en las regiones
más dependientes con mayor susceptibilidad al colapso, mientras que el basado en
el cociente de elastancias podría aproximar los valores de las zonas no dependien-
tes, donde se podría pensar que haya sobredistensión.
Utilizando la primera modalidad de cálculo, se ha propuesto titular la PEEP

hasta alcanzar una PTP superior a 0 cm H2O suponiendo que los valores nega-
tivos calculables de esta manera se asociarían a colapso en las regiones más
dependientes. En este sentido, se ha ensayado también la utilización de una
tabla de PTP teleespiratoria y FiO2, en un concepto similar a lo propuesto
por los estudios del ARDS network. Esta metodología tendría sentido fisiológico
y probablemente ofrecería alguna ventaja para individualizar la selección de
a
an
PEEP, en particular en casos donde la PTP es desproporcionadamente alta, como
en la obesidad extrema, grandes quemados o, eventualmente, en la hiperten-
ic
sión intraabdominal. Sin embargo, resulta obvio que agrega complejidad, dado
er
que es necesario colocar un balón en el tercio medio del esófago y disponer del
m
sistema de registro apropiado. Por otro lado, el estudio EPVent-2, que comparó
Pa I
na
a K
una tabla como la mencionada con otra de FiO2/PEEP, no demostró beneficios

ic A
clínicos que justifiquen su utilización en todos los casos.

éd RO
La selección de PEEP basada en un objetivo de stress máximo, es decir,

P
de no superar un límite de seguridad, ha sido propuesta como alternativa a los

anteriores que se basan en maximizar el reclutamiento. El primer método ba-
lM
sado en este principio fue evaluado en el estudio Express, de Mercat y cols. en

2008, donde se compararon dos estrategias de selección de PEEP. La primera de
ria
distensión mínima, utilizando valores bajos de PEEP (5-9 cm H2O), en compa-

ito
ración con reclutamiento incrementado (PSR inspiratoria entre 28 y 30 cm H2O).

El procedimiento es sencillo, ya que una vez configurados el DV en 6 mL/kg de
Ed
peso ideal, habría que utilizar la PEEP necesaria para alcanzar el valor de PSR
teleinspiratoria.
No se observaron diferencias de mortalidad entre los grupos. Sin embargo,

globalmente el grupo de reclutamiento basado en el límite de presión tuvo una
menor duración de VM y requerimiento de medidas de rescate para hipoxemia
refractaria y una reducción del puntaje de disfunciones orgánicas.
Con la misma idea, se ha propuesto la utilización de un objetivo límite de

PTP teleinspiratoria de 25 cm H2O en pacientes con SDRA grave derivados a un
centro para evaluación de ECMO (Extracorporeal membrane oxigenation). Un
grupo de ellos, en quienes se aumentó la PEEP para lograr este objetivo usando
un límite de la PTP en lugar de PSR, pudo evitar la conexión a ECMO.
b671-02.indd 62 28/08/2019 14:33

Imágenes del sistema respiratorio

La utilización de las imágenes para la selección de PEEP es tentadora, ya
que ofrecen datos regionales sobre la distribución de la ventilación. Su inter-
pretación es más sencilla para detectar colapso u ocupación alveolar que para
diferenciar entre ventilación normal o exceso de estrés.
Debido a la portabilidad de los equipos y la practicidad, es posible que solo

la ecografía pulmonar y la TIE puedan ser utilizables con este propósito.
La ecografía pulmonar es un método sencillo y preciso para definir falta

de aireación (fig. 12) y se han propuesto escalas para graduar el edema pulmo-
nar midiendo en distintos cuadrantes. Teniendo en cuenta esto, sería posible
aplicar valores variables de PEEP hasta reducir la cantidad de tejido con co-
lapso pulmonar. Además, permite detectar un derrame pleural. Sin embargo,
hay dos aspectos que deben considerarse: la ventana ecográfica puede no ser
óptima en todos los casos y frente a un marcado edema de la pared torácica u
a
obesidad extrema puede resultar difícil obtener imágenes interpretables.
an
ic
Por otro lado, la diferenciación entre la ventilación normal y el estrés exce-
sivo no es clara. er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
lM P
ria
ito
Ed
Aire
100% 0%
Fig. 12
Evaluación de reclutamiento alveolar mediante ecografía pulmonar. El panel superior muestra
imágenes ecográficas en función de diferentes grados de ventilación. El panel inferior ilustra
la relación de las imágenes en función del contenido de aire del tejido.
b671-02.indd 63 28/08/2019 14:33

Por su parte, la TIE es un método atractivo que permite una valoración con-
tinua de la distribución de la ventilación en tiempo real. Ha sido ampliamente
utilizada en investigación, pero no hay gran experiencia en su uso clínico.
Este método permite evaluar la distribución de la ventilación en un plano

axial correspondiente al anillo de electrodos que se colocan en el tórax. Los sis-
temas disponibles ofrecen una codificación gráfica de color o gama de colores
de acuerdo con la variación de impedancia eléctrica durante la ventilación co-
rriente y varias mediciones (fig. 13). Es posible evaluar la presencia de colapso o
sobredistensión si se realizan variaciones de PEEP y, en función de ello, obtener
el valor que se asocie a un mejor compromiso entre estas variables.
a
Región de interés: 4 capas
an
Ventral 10%
ic
Ventral Ventral media 38%
er Dorsal media 40%

m
Dorsal 12%
Pa I
na
a K
ic A
Derecha Izquierda
éd RO
Región de interés: cuadrantes

P
Superior derecho 25%

Dorsal
Inferior derecho 30%
Superior izquierdo 22%

Pequeño Gran
lM
cambio en la cambio Inferior izquierdo 23%

impedancia en la
ria
impedancia
ito
Ed
Fig. 13
Tomografía de impedancia eléctrica donde se observan aspectos vinculados a su interpreta-
ción en función de la distribución de la ventilación.
b671-02.indd 64 28/08/2019 14:33

Actividad
a. Sintetice con sus propias palabras qué es la titulación de la presión telees-

piratoria positiva.
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
b. Explique el concepto de open lung approach.

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
c. Ante la pérdida de volumen pulmonar en un paciente en ventilación mecá-
a
nica, ¿qué objetivo persigue la aplicación de PEEP?
an
……………………………………………………………………………………………………………………
ic
…………………………………………………………………………………………………………………… er
m
Pa I
na
a K
ic A
d. ¿Qué nivel de PEEP le tocará a su paciente con el objetivo de oxigenación

éd RO
alcanzado y una FiO2 de 40%, si utiliza la tabla de baja PEEP del estudio
ALVEOLI?
P
……………………………………………………………………………………………………………………
lM
……………………………………………………………………………………………………………………
ria
e. Si desea utilizar la estrategia del Express propuesta por Mercat y cols.,

ito
¿hasta qué nivel de presión meseta debería llegar con el incremento de la

Ed
PEEP?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Podrá cotejar las respuestas a las preguntas c., d. y e. en la página siguiente.
b671-02.indd 65 28/08/2019 14:33

Conclusiones
La selección de PEEP no es un proceso sencillo. Lamentablemente no hay
un método preferencial. No obstante, resulta claro que debe existir una propor-
cionalidad entre la PEEP aplicada y la gravedad del SDRA, definida ahora
a partir de la alteración de la oxigenación. El valor elegido debería reducir la
cantidad de tejido escasamente ventilado y sobredistendido, con el menor im-
pacto circulatorio posible.
Los datos provenientes de estudios multicéntricos aleatorizados sugieren

que en casos de SDRA leves se deben privilegiar los valores bajos de PEEP
y, lo opuesto, en los pacientes más graves, aunque sin llegar a utilizar niveles
excesivos. Es posible que la estrategia por utilizar en cada caso deba definirse en
función de los recursos de cada servicio y basada en la integración de la mayor
cantidad de parámetros disponibles.
Además de la titulación de PEEP, es fundamental apegarse a las medidas
a
terapéuticas validadas en los estudios clínicos aleatorizados de acuerdo con las
an
indicaciones vigentes (utilización de bajo DV, limitación de la driving pressure,
ic
decúbito prono, relajantes musculares en las primeras 48 horas). Si, pese a lo
er
anterior, la condición del paciente está fuera de los objetivos terapéuticos de
m
intercambio gaseoso o mecánica pulmonar, se deberá discutir, frente a la re-
Pa I
na
a K
fractariedad del caso, la utilización de algún recurso adicional a la ventilación

ic A
mecánica.
éd RO
P
Nuestras respuestas
Actividad
lM
c. La aplicación de PEEP en situaciones de pérdida de volumen pulmonar

ria
tiene como objetivo principal intentar restituir dicha pérdida, lo que redunda-
ito
ría en una mejora tanto de los parámetros mecánicos como del intercambio
Ed
gaseoso.
d. 0,4-5/0,4-8.
e. 28-30 cm H2O de presión meseta.
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PROAKI Unidades Colaboración Covid-19 PDF

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CABA 27 de marzo de 2020

Setten M, Tiribelli N, Rodrigues La Moglie R, Plotnikow G

Bezzi M, Fredes S y Gogniat E

Sistema de Educación Médica Continua a Distancia

Fisioterapia respiratoria en el paciente en ventilación

Organizado por la Sociedad

La Salud, Nuestro Proyecto Editorial

BUENOS AIRES - BOGOTÁ - CARACAS - MADRID - MÉXICO - PORTO ALEGRE

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La progresión de los conocimientos y de la especialización en esta área hace

Este Programa es una instancia de formación profesional diferente de la

Se postula como la respuesta a la necesidad de formación continua. Reúne el

El Programa está desarrollado por la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva

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Roger Rodrigues La Moglie

La Sociedad Argentina de Terapia Intensiva otorga a cada ciclo anual

Se entiende por formación continua el conjunto de acciones educativas que

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les permite adquirir nuevas competencias dentro de su especialidad. Asimismo,

En este contexto, el PROAKI® responde a las importantes transformaciones

El Programa transmite el conocimiento y la experiencia de los autores más

Aborda los temas centrales de la especialidad, de extrema utilidad para la

• Proveer los conocimientos teóricos de la kinesiología respiratoria necesarios

• Brindar herramientas de evaluación y tratamiento adecuadas para las

• Facilitar la integración interdisciplinaria en el ámbito de la terapia intensiva.

• Justificar y actualizar la aplicación de los cuidados respiratorios realizados

• Acercar los criterios de aplicación de la kinesiología crítica a las distintas

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Descripción del Programa

El material didáctico está compuesto por:

• Fichas con información útil para la práctica diaria (fórmulas, algo-

• Material complementario a lo desarrollado en el Módulo a través de

Otro apartado con material disponible online:

Cada Módulo cuenta con aproximadamente 160 páginas.

Los contenidos que se desarrollarán en los dos primeros años incluyen:

Eje 1: Equipamiento y tecnología

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Eje 3: Abordaje clínico

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videos, audio y simulaciones llegan a todos los inscriptos a través de nuestro

Dentro de los espacios virtuales de aprendizaje usted podrá:

• Completar el aprendizaje con material de estudio complementario no

• Contar con material multimedia. Algunos de los temas tratados se acom-

• Autoevaluar su aprendizaje: por cada tema desarrollado dispondrá de diez

• Este cuestionario, si bien es obligatorio, no tiene como fin la calificación,

• Establecer una comunicación con el equipo de dirección y con otros cole-

• Canalizar sus dudas e inquietudes por intermedio del Centro de Informa-

Evaluación del aprendizaje

Para acceder al certificado de horas académicas deberá aprobar la evalua-

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El Campus Panamericana incluye, además, una iconografía especialmente

Comentarios bibliográficos Información adicional

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Lic. Norberto Tiribelli

Lic. Roger Rodrigues La Moglie

Lic. Gustavo Plotnikow

Mg. Claudia M. Lázaro

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Cuando hay un incremento en la producción de secreciones por enferme-

La utilización de técnicas de higiene bronquial (fisioterapia respira-

Algunos factores asociados a la VM provocan una disminución en la depu-

Cuadro 1. Condiciones asociadas con la retención de secreciones en el paciente crítico