FICHA DE ANTECEDENTES MÉDICOS

Y DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

Apellidos y Nombres Fecha

Número de DNI Área Edad

Grupo y Factor Sanguineo Fecha de Ingreso Laboral

Antecedentes de Enfermedades personales (Marcar con un X)

Asma Diabetes Vertigo/Mareo Hepatitis
Bronquitis Hipertension Lumbalgia Tiroides
Sinusitis Enf. Cardiacas Gastritis Quemaduras
Epilepsia Enf. Lipidico Migraña Otros (Mencione)
Convulsiones Anginas Epistaxis

Antecedentes Quirúrgicos (Marcar con un X)

Apendicitis Amigdalas Hernias
Colelitiasis Histerectomia Otros

Antecedentes de Vacunación (Marcar con un X)

Antitetanica Cuantas Dosis ? Fecha ultima Dosis
Hepatitis B Cuantas Dosis ? Fecha ultima Dosis
Influenza Fecha ultima dosis

Antecedente de Alergias (Marcar con un X)

Alimentos Detallar:
Medicamentos Detallar:
Otros Detallar:

Recibe algún Tratamiento Médico Actual o Toma alguna medicación de forma continua

Ginecologico (Solo completar de ser personal femenino)

FUR Sospechas de estar Gestando Tiempo de gestación

Yo _______________________________________________________________________________ Declaro haber entregado informacion veridica

y actualizada de mi estado de Salud. Tomo conocimiento que esta información es estrictamente confidencial, la que solo será usada en situación de
Emergencia que lo amerite.

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Protección de Datos Personales y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 003-2013-JUS.

Firma Huella

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