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UBS:____________________________________________________________________________________________________
EXAMES SOLICITADOS:
£ ABO £ Rh £ VDRL £ Urina I £ Urocultura £ Glicemia £ Hb £ Ht £ HIV £ HbsAg £ IgMToxo
£ Ultra-sonografia 1º Trimestre £ Outros__________________________________________________________________________
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PRONTUÁRIO DE ACOMPANHAMENTO DA GESTAÇÃO
CONSULTA DE PRÉ-NATAL
Data:______/_______/20____
ANTECEDENTES
Familiares: £ Diabetes £ Hipertensão arterial £ Gemelaridade £ Má formação £ Outros:__________________________________
Pessoais: £ Infecção Urinária £ Infertilidade £ Cardiopatia £ Diabetes £ Hipertensão £ Cirurgia Pélvico-uterina
£ Má formação £ DST £ Fumo £ Álcool £ Outras drogas____________________ £ Outros:_________________________________
Ginecológicos: Menarca:______anos / Ciclo menstrual: duração: ______ intervalo: _______ regularidade: £ Sim £ Não
Dismenorréia: £ Sim £ Não
Início da atividade sexual:______ anos Nº de parceiros no último ano: £ 1 £ 2 £ 3 £ 4 e mais
Uso Métodos Anticoncepcionais:£Não £Sim, Tipo:£ Barreira £Hormonal–oral £Hormonal–injetável £ DIU £Natural
Obstétricos: Nº Gestações:_________ / Nº Ectópicas:_________ / Gemelares:__________
Nº Partos: __________/ Nº Vaginais: ___________ / Nº Cesáreos:___________ / Abortamentos:________________
Nascidos Vivos:________ / Nascidos Mortos: _________ / Filhos vivos atuais:_____________
Peso RN: < 2.500 g _______ / 2.500 a 4.000 g _________ / > 4.000 g _________/ Intervalo gestação/parto:_______anos
Amamentou? £ Sim, tempo: __________£ Não, motivo:__________________________________________________________________
GESTAÇÃO ATUAL:
Queixas: £ Hiperemese £ Dor em baixo-ventre £ Alterações urinárias £ Sangramento £ Leucorréia
£ Outras:_________________________________________________________________________________________________________
Pretende amamentar? £ Sim £ Não, motivo:____________________________________________________________________________
EXAME FÍSICO:
Peso: ___________Kg. Estatura: ___________cm. IMC: __________. PA: ________/_________mmHg. (Obs.: anotar em mmHg.)
Idade Gestacional (semanas): ___________ Até 14 semanas £ 14 a 28 semanas £ 29 a 42 semanas
Altura Uterina : ______________cm. Batimento Cardíaco Fetal: _______________bpm.
Exame Clínico: Normal £ Sim £ Não. Ginecológico: Normal £ Sim £ Não. Exame de Mamas: Normal £ Sim £ Não
Achados Anormais:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________
AVALIAÇÃO GERAL
Orientação Odontológica: £ Não £ Sim __________________________________________________ Encaminhamento: £ Não £ Sim
Problemas emocionais: £ Não £ Sim Cuidados especiais: _______________________________________________________________
Encaminhamentos: £ Não £ Sim, qual?________________________________________________________________________________
SUPLEMENTAÇÃO
£ Sulfato Ferroso £ Ácido Fólico £ Outra:____________________________________________________________________________
RISCO GESTACIONAL*
Risco Gestacional: £ Não £ Sim
Encaminhada para qual Serviço de Alto Risco: __________________________________________________________________________
*Observar Quadro de Risco Gestacional e Classificação da Gestante página 5.
PARECER E CONDUTA
RESPONSÁVEIS:
Pelo Atendimento Médico (assinatura/carimbo): _________________________________________________________________________
Pela Digitação: _________________________________________Data Digitação: ______/_____/20____
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PRONTUÁRIO DE ACOMPANHAMENTO DA GESTAÇÃO
Consultas de Pré-Natal 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª
Peso (Kg)
IMC*
Movimento Fetal
Apresentação Fetal
Orientação Amamentação
Edema
Intercorrências
Observações
Diagnóstico
Conduta
Atualiza Cartão Pré-Natal £ Sim £ Não £ Sim £ Não £ Sim £ Não £ Sim £ Não £ Sim £ Não £ Sim £ Não
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Exames Solicitados
Risco Gestacional ** £ Sim £ Não £ Sim £ Não £ Sim £ Não £ Sim £ Não £ Sim £ Não £ Sim £ Não
Encaminhamento Alto Risco £ Sim £ Não £ Sim £ Não £ Sim £ Não £ Sim £ Não £ Sim £ Não £ Sim £ Não
Qual Serviço de Alto Risco
Profissional do Atendimento
(Assinatura/Carimbo)
Digitado por
* IMC = Índice de Massa Corpórea = Peso/ Altura ² ** Para classificar risco gestacional ver Quadro de Risco Gestacional na pág. 5
3
4
PRONTUÁRIO DE ACOMPANHAMENTO DA GESTAÇÃO
Consultas de Pré-Natal 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª
Peso (Kg)
IMC*
Movimento Fetal
Apresentação Fetal
Orientação Amamentação
Edema
Intercorrências
Observações
Diagnóstico
Conduta
Cartão Pré-Natal Atualizado £ Sim £ Não £ Sim £ Não £ Sim £ Não £ Sim £ Não £ Sim £ Não £ Sim £ Não
Exames Solicitados
Risco Gestacional ** £ Sim £ Não £ Sim £ Não £ Sim £ Não £ Sim £ Não £ Sim £ Não £ Sim £ Não
Encaminhamento Alto Risco £ Sim £ Não £ Sim £ Não £ Sim £ Não £ Sim £ Não £ Sim £ Não £ Sim £ Não
Qual Serviço de Alto Risco
Profissional do Atendimento
(Assinatura/Carimbo)
Digitado por
* IMC = Índice de Massa Corpórea = Peso/ Altura ² ** Para classificar risco gestacional ver Quadro de Risco Gestacional na pág. 5
4
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PRONTUÁRIO DE ACOMPANHAMENTO DA GESTAÇÃO
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Pai: Grupo Sanguíneo: ___ £Rh+ £ Rh- Transfusão £ Sim ____/____/___ £ Não
ULTRA-SONOGRAFIA
Data Tipo IG DUM IG USG Peso Fetal Placenta Líquido ILA Observações Profissional
Q u ad r o d e r i s c o g e s t a c i o n a l ( n a p r e s e n ç a d e q u a lq u e r u m d e s s e s f a t o r e s , a a s s i s t ê n c i a d e v e r á s e r
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Antecedentes Obstétricos - AO Gestação Atual - GA História Clínica Geral - HCG
1.Óbito Fetal/Morte Neonatal precoce 1. Gestação múltipla 1. Diabete Melito Tipo 1
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o– Atenção Qualificada e Humanizada – Manual Técnico – Ministério da Saúde - 2006
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PRONTUÁRIO DE ACOMPANHAMENTO DA GESTAÇÃO
SEGUIMENTO:
Vacinas Difteria/Tétano £ Imune £ 1ª dose: ____/_____/______ £ 2ª dose: _____/______/____ £ Reforço: ____/_______/____
Maternidade de Referência:
Nº Deslocamentos
Motivos
Grupos £N £S £N £S £N £S £N £S £N £S £N £S £N £S £N £S £N £S £N £S £N £S £N £S
Qual grupo?
ENCAMINHAMENTOS
Odontologia £N £S £N £S £N £S £N £S £N £S £N £S £N £S £N £S £N £S £N £S £N £S £N £S
Outros Profissionais £N £S £N £S £N £S £N £S £N £S £N £S £N £S £N £S £N £S £N £S £N £S £N £S
Intercorrências
Observações
Profissional
Assinatura /Carimbo
Digitado por
8
PRONTUÁRIO DE ACOMPANHAMENTO DA GESTAÇÃO 9
CONSULTA PUERPÉRIO
DADOS DO PARTO
Data do Parto: ______/_______/20______ Tipo do Parto: £Vaginal £Vaginal
Operatório:_______________________ £ Cesárea
Local Parto: £ Domiciliar £ Hospitalar £
Outros:______________________________________________________________________
Estabelecimento do Parto:
____________________________________________________________________________________________
Tempo de internação: _____dias Episiotomia: £ Sim £ Não
Anestesia: £ Não £ Sim Qual: £ Geral £ Local £ Peridural £ Raqui £
Outra:__________________________________________
Intercorrências/observações:
_________________________________________________________________________________________
DADOS DO RECÉM-NASCIDO
Nascimento: £ Vivo £ Natimorto Sexo: £ Feminino £ Masculino
Condição: £ A termo £ Pré-Termo £ Pós-Termo Idade Gestacional: _______semanas
Peso nascimento: ___________Kg Apgar 1º minuto:___________ Apgar 5º minuto:________
Teve alta hospitalar junto com a mãe?: £ Sim £ Não,
motivo:_____________________________________________________________
Alimentação: £ Aleitamento materno exclusivo £ Mista £ Fórmula Láctea
Observação___________________________________________________________________________________
______________________
GEMELAR
Nascimento: £ Vivo £ Natimorto Sexo: £ Feminino £ Masculino
Condição: £ A termo £Pré-Termo £ Pós-Termo Idade Gestacional: _______semanas
Peso nascimento: ___________Kg Apgar 1º minuto:___________ Apgar 5º minuto:________
Teve alta hospitalar junto com a mãe?: £ Sim £ Não,
motivo:_____________________________________________________________
Alimentação: £ Aleitamento materno exclusivo £ Mista £ Fórmula Láctea
Observação___________________________________________________________________________________
______________________
PUÉRPERA
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PRONTUÁRIO DE ACOMPANHAMENTO DA GESTAÇÃO 10
AVALIAÇÃO GERAL
Cuidados especiais:
______________________________________________________________________________________________
____
Problemas emocionais: £ Sim
qual?_____________________________________________________________________________ £ Não
Encaminhamentos: £ Sim
qual?_________________________________________________________________________________£ Não
PARECER E CONDUTA
INTERRUPÇÃO DE ACOMPANHAMENTO
Motivo: £ Abandono £ Abortamento £ Cadastramento Duplo £ Optou por Convênio Particular £
Óbito
£Mudança de Município £Outros
Motivos_______________________________________________________________
Data:____/_____/20___ Responsável:____________________________________________£ Enfermeiro (a)
£ Médico (a)
(Assinatura e Carimbo)
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