EuropeNow

INVESTIGACIÓN

¿Qué pueden las Ciencias Políticas Aprender

de la Salud Pública? Reflexiones sobre
Epidemiología y Metodología
Esta es parte de nuestra característica especial, la salud pública en Europa.
Tres lecciones de la ciencia política y la sociología de la salud
pública y epidemiología
El valor de la investigación observacional
En 1991, el sociólogo David Freedman presentó a una generación de especialistas
en metodología de las ciencias sociales a John Snow (no, no el de Games of
Thrones; el del acueducto de Broad Street, el padre de la epidemiologia). Freedman
argumenta que la investigación pionera de Snow del descubrimiento de los medios
de transmisión de la epidemia de cólera en Londres 1848-9 era un modelo para la
investigación en ciencias sociales, porque Snow se apalanca en el conocimiento del
caso en profundidad y la evidencia cualitativa de dar sentido a la variación espacial
observada en los casos de cólera. “La fuerza de los argumentos resulta”, afirmó,
“de la claridad del razonamiento a priori, de la unión de muchas líneas diferentes de
evidencia, y de la cantidad de esfuerzo y costos que Snow estaba dispuesto a
utilizar para obtener los datos” (Freedman 1991 , 298). Sin embargo, trabajos más
recientes en la metodología de la ciencia política (véase, por ejemplo Dunning 2008;
Beck 2010) han tomado una lección distinta de la investigación de Snow y de
la epidemiología moderna “científica” en general (Beck 2010, 501 énfasis en el
original). Para estos especialistas en metodología de los últimos tiempos, lo que
hace que el tipo de trabajo que Snow hizo sea valioso es su capacidad para hacer
inferencias causales limpias sobre el origen de un resultado (enfermedad en este
caso), al aprovechar experimentos médicos, políticos o naturales y analizar los
resultados de forma cuantitativa.

Muchos epidemiólogos e investigadores de la salud pública que se basan

principalmente en datos observacionales seguramente se divertiran al encontrar su
trabajo retratado como la adhesión a este patrón oro de la inferencia. Sin embargo,
la pregunta para la ciencia política, una disciplina polarizada por batallas
metodológicas, no es lo que los epidemiólogos hacen actualmente, sino más bien,
en palabras de Beck (Beck 2010, 500), “quién puede compararse con John Snow?”
Dicho de otra manera: ¿qué lecciónes recibiran los científicos sociales, de la salud
pública y la epidemiología? ¿Que la inferencia causal limpia a partir de datos
experimentales (o al menos cuasi-experimentales) es el Santo Grial de las ciencias
sociales; o que el conocimiento contextual profundo, generada en la cantidad de
esfuerzos y costos, es necesario para avanzar en la comprensión científica de la
causalidad social? En materia de salud pública y epidemiología, el progreso
científico se ha basado en una combinación de esfuerzos y costos, de observación
y de la investigación experimental. La lección para la ciencia política parece obvia:
no es “o este/o aquel” sino “ambos, y también...”
La importancia de los mecanismos de comprensión
La discusión sobre John Snow en las ciencias políticas no es sólo sobre el valor de
la observación frente a los datos generados experimentalmente, sino también está
vinculada a un debate más amplio sobre la importancia relativa de la estimación de
los efectos causales frente a la identificación de los mecanismos que conectan las
causas y efectos (véase, por ejemplo Falleti y Lynch 2009; Gerring 2010;. Imai et al
2011). Mientras que muchos en las ciencias políticas hallan que las explicaciones
causales son insatisfactorias sin entender los mecanismos del producto, los
microfundamentos racionalistas e individualistas que subyacen en gran parte de la
ciencia política moderna, sin embargo, han retrasado la investigación de muchos
mecanismos distintos a la maximización de la utilidad que podrían explicar la
causalidad. Una vez más, la salud pública y la epidemiología pueden tener
importantes lecciones que ofrecer.
Por ejemplo, para los científicos políticos, es axiomático que el poder político y
económico afecta a la política y a los resultados políticos, pero rara vez se pregunta
en forma precisa cómo el poder “se mete en la piel” de la política, de la misma
manera que los especialistas de salud pública preguntan como el nivel
socioeconómico “se mete en la piel” para producir salud o enfermedad. Algunas de
los más notables regularidades en el campo del comportamiento político, como por
ejemplo, la observación de que las personas con mayores niveles de educación
tienden a votar en mayor proporción que los que tienen menos educación, se
aceptan como evidente por sí mismo sin mucha investigación de por
qué. Estudiosos de la salud pública han comenzado a ir más allá de documentar
que el estado de salud se correlaciona con el nivel socioeconómico, y han
desarrollado un conjunto de teorías con respecto a los mecanismos que vinculan a
los dos.
Del mismo modo, los científicos de la política, como los epidemiólogos, están
interesados en cosas como conflictos, modelos de política, y la participación en la
política, que tienen tendencia a propagarse. Estos temas son de interés para
muchos científicos políticos, en parte porque se propagan. Pero la mayoría de
investigaciónes se centran en documentar el fenómeno de la propagacion: La
literatura sobre la difusión de las políticas, por ejemplo, se compone de cientos de
libros y artículos que documentan la propagación de ideas políticas a través de las
jurisdicciones, pero un número mucho más pequeño investiga empíricamente los
vectores o mecanismos de difusión (ejemplos notables de estos últimos incluyen
Shipan y Volden 2008; Weyland 2005). La difusión y otros tipos de movimiento a
través de las redes sociales son procesos que son fundamentales para la vida
política. Si queremos entender cómo y por qué ocurren, haríamos bien en examinar
los mecanismos de transmisión centrales que epidemiólogos y especialistas en
salud pública han identificado, y comenzar a generar ideas acerca de sus posibles
análogias políticas.

Actualización de nuestro pensamiento sobre la causalidad

Una mayor atención a los mecanismos de acción y difusión no es la única manera

en que el enfoque de la ciencia política para la causalidad podría beneficiarse de
una mayor atención a la salud pública. A pesar de algunos avances en algunos sub-
sub-campos de la ciencia política (por ejemplo política comparada institucionalista
histórica y el desarrollo político de Estados Unidos), los científicos políticos tienden
a preferir explicaciones monocausales y parsimoniosas que ocurren estrechamente
acoplados en el tiempo. Gran parte de la ciencia política, en otras palabras,
permanece casada con modelos de causalidad del siglo XVIII (para una discusión
excelente ver KURKI 2008, 108: Introducción). Al menos dos modelos alternativos
útiles son ofrecidos en salud pública y epidemiología para pensar acerca de la
causalidad, que han recibido hasta ahora poca atención en la ciencia política.
Una de ellas es la idea del período etiológico - la cantidad de tiempo requerido de
una causa de un estado de salud para crear su efecto más adelante. Epidemiólogos
reconocen que el período etiológico puede variar sustancialmente, dependiendo de
la naturaleza de la causa y el resultado. Peter Hall (2003) y Paul Pierson (2011),
ambos sostienen que muchos fenómenos que son de tremenda importancia política
simplemente no pueden ser explicados a través de modelos causales
parsimoniosos, variables y centrada en la corte durée (corto plazo) . Pero si, como
disciplina, consideramos sólo el moyenne o longue durée (largo plazo), no
estaríamos mejor. Pensar en términos de periodo etiológico es un enfoque más
prometedor. Como señala Jason Beckfield (2018, 21), “el concepto de períodos
etiológicos problematiza la cantidad de tiempo requerido por el cuerpo político de
traducir las causa de coalición en efectos institucionales” y es por lo tanto útil para
la comprensión de como los procesos complejos de cambio institucional, por
ejemplo, son comparables incluso cuando los resultados finales de estos procesos
pueden tomar ya sea poco o mucho tiempo para aparecer.

Un segundo modelo útil de la causalidad que no ha sido aplicada en la ciencia

política es la de la “causalidad fundamental” (Link y Phelan 1995). Link y Phelan
argumentan que la distribución desigual del poder y los recursos en la sociedad está
tan estrechamente interconectada con la salud, y a través de tantos mecanismos
diferentes, que incluso si una vía causal se interrumpe (por ejemplo, cuando una
tecnología que promueve la salud, tales como el saneamiento se convierte
ampliamente disponible para todos en lugar de para los ricos) la causa fundamental
actuará a través de un mecanismo diferente para crear un resultado similar (por
ejemplo, sustituyendo las desigualdades socioeconómicas en las muertes por
tamizajes de cáncer retardados (por ejemplo las citologias), por las desigualdades
socioeconómicas en las muertes por el cólera). Fundamental causation puede
ocurrir sólo cuando tanto la causa y el efecto son “de multiple realizacion” (Lutfey y
Freese 2005; Ward, 2007), es decir, cuando la causa y el efecto son fenómenos
complejos (como “la desigualdad socioeconómica” y “salud”) que tiene múltiples
dimensiones internas las cuales son operacionalizables y medibles de diferentes
maneras. Como Gary Goertz (2012) anota, muchos (si no la mayoría) de los
conceptos que utilizamos en la ciencia política debe ser considerado como que
tienen esta estructura. Ante esto, la idea de la causalidad fundamental podría ser
una herramienta útil en el arsenal de los científicos políticos que buscan
explicaciones más adecuadas para los fenómenos sociales complejos. muchos (si
no la mayoría) de los conceptos que utilizamos en la ciencia política debe ser
considerado como que tiene esta estructura. Ante esto, la idea de la causalidad
fundamental podría ser una herramienta útil en el arsenal de los científicos políticos
que buscan explicaciones más adecuadas para los fenómenos sociales complejos.

Dos lecciones para la salud pública y la epidemiología desde la

ciencia política
Las instituciones son importantes
Los actores y las estructuras con las que los epidemiólogos y especialistas de salud
pública están más íntimamente familiarizados-pacientes, las comunidades, los
proveedores de asistencia sanitaria y social, ministerios de salud, políticas de salud
y sistemas de salud, son de muchas facetas, complejos, y con tendencia a
comportarse en formas que no son siempre bien predichas por cualquiera de las
teorías o normas de gobierno académico. Muy pocos investigadores tendrian el
error de asumir que todos los ministerios de salud se comportarian de la misma
manera al enfrentarse a una epidemia de enfermedades infecciosas. Sin embargo,
los expertos en salud pública y epidemiología social a veces se olvidan de que lo
mismo es cierto cuando se ramifican en un terreno menos familiar. Las percepciones
y detalles del institucionalismo historico podrian ayudar a los academicos de salud
publica a entender mejor como las entidades politicas afectan la salud al resaltar los
modos en que las estructuras institucionales afectan sus preferencias y
comportamientos.
En primer lugar, la estructura interna y coaliciones que subyacen a las entidades
políticas complejas pueden resultar en el mismo “tipo” de entidad comportandose
de manera diferente o tener diferentes efectos. Por ejemplo, los partidos políticos
que llevan la misma denominacion pueden tener diferentes objetivos y métodos, y
los estados de bienestar del mismo “mundo” de bienestar (Esping-Andersen, 1990)
puede generar resultados muy diferentes para los distintos grupos de la
sociedad. Esto implica que los hallazgos clave en materia de salud pública sobre el
efecto del tipo de partidos o el tipo de régimen de bienestar en los resultados de
salud o que el partido en el gobierno o el tipo de régimen de bienestar en un país
se correlacionan con los resultados de salud deben ser interpretados con mucha
cautela, especialmente si los resultados se generan usando principalmente a nivel
de agregado comparaciones estadísticas entre países que son incapaces de dar
cuenta de la dinámica interna de estas organizaciones (véase, por ejemplo Navarro
et al 2003;. Mackenbach 2014). El trabajo de Katherine Smith examinando cómo la
estructura de las instituciones políticas de salud da forma a la asimilación en la
política de ideas acerca de la equidad en salud es un ejemplo de cómo los
academicos de la salud pública pueden utilizar los datos sobre la estructura de las
instituciones para generar comprensión más útil sobre sus efectos en política de
salud y en la salud (Smith 2013a).

La falta de comprensión de la estructura institucional interna de las entidades se

relaciona con una segunda dificultad en salud pública: tratan a entidades como la
“social democracial” o el “neoliberalismo”, como tipos unitarios, naturales cuando en
realidad son conglomerados. Averiguar como estos agregados se correlacionan con
la salud requiere desempaquetarlos y entender las coaliciones y compromisos que
los crearon, y los múltiples actores y estructuras que los componen. Por otra parte,
una visión núclear del institucionalismo histórico es que las características de las
instituciones no sólo afectan a la forma en que las institucionestrabajan, sino que
también pueden dar forma a las preferencias y el comportamiento de los individuos
por lo demás similares, cuyas vidas son influidas por esas instituciones. Las
instituciones son importantes para la política porque conglomeran y moldean
intereses de diferentes maneras. De nuevo, los estudiosos de la salud saben
esto. Las intervenciones en salud pública son a menudo dirigidas a cambiar las
características de las familias, vecindarios y comunidades, porque sabemos que
estas instituciones dan forma a los comportamientos de salud de las personas que
viven en ellos. Pero la configuracion de las instituciones también es importante para
las políticas de salud. Por ejemplo, Isabel Perera en su trabajo demuestra que la
estructura interna de los sindicatos que representan a los trabajadores de la salud
del sector público y privado tiene un efecto profundo en el proceso de
desinstitucionalización de la atención en salud mental (Perera 2018).

Las ideas y las ideologías funcionan de manera misteriosa pero aún

analizables

Los estudiosos de la salud pública y los epidemiólogos han observado que los
procesos caracterizados por ideas abstractas como el estigma, habitos, o la
deprivación relativa, podrían afectar a la salud, y en este punto las disciplinas han
articulado un conjunto de mecanismos que operan desde lo individual a lo social
para explicar estos enlaces. Sigue faltando, todavia, una fuerte declaración de cómo
debemos entender el papel etiológico de las ideas y la ideología como algo distinto
a los recursos y las relaciones de poder. El trabajo de Katherine Smith proporciona
de nuevo una notable excepción (véase por ejemplo Smith et al 2010;. Smith
2013b); pero incluso gran parte de los mejores trabajos sobre el impacto de las
ideologías políticas (por ejemplo, la socialdemocracia o el neoliberalismo) sobre la
salud podrían beneficiarse de un pensamiento más cuidadoso acerca de cómo las
ideas alcanzan fuerza motriz en la sociedad. La ciencia politica no esta demasiado
adelantada en este aspecto, pero recientes intervenciones - como el numero
especial sobre ideas en politica publica del Journal of European Public Policy (2016,
23:3) -´proporciona directrices que podrían ser útiles.

Mi próximo libro, Regimes of Inequality: The Political Economy of Health and Wealth
proporciona un ejemplo de cómo un cambio más sutil en las ideas - una
reformulación del problema de la desigualdad desde la mala distribución de la
riqueza material a un problema de la desigualdad de la salud- cambio la capacidad
de los gobiernos de actuar en formas que mejoren la salud de la población y reducir
las desigualdades ( Lynch 2020). El mecanismo central que articuló las ideas con la
salud en este caso fue un cambio en la ventana Overton acerca de la desigualdad
que hizo que sea más difícil para los políticos y los diseñadores de politicas publicas
el actuar sobre los factores inmediatos de las desigualdades en salud, y en su lugar
centraron la atención en una gama de soluciones de política que eran complejas,
difícil de implementar, y que resultó uniformemente decepcionante. El Identificar
otros mecanismos que vinculen las ideas, las ideologías, y la salud podría
proporcionar tanto a la ciencia política como a los campos centrados en la salud con
más herramientas para la comprensión de la relación entre la política y la
salud. También abriría más oportunidades para la colaboración entre los científicos
políticos y académicos de la salud pública y epidemiología.

Julia Lynch