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módulo 1 / Tema 4 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Sepsis y shock séptico

Objetivos
• Definir las diferencias entre síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, de la
sepsis y del shock séptico.

• Identificar los signos y síntomas característicos del síndrome de respuesta


inflamatoria sistémica, de la sepsis y del shock séptico.

• Describir el manejo global del paciente con síndrome de respuesta inflamatoria


sistémica, de la sepsis y del shock séptico.

• Describir el tratamiento adecuado en cada caso.


ENFERMEDADES INFECCIOSAS
módulo 1 / TEMA 4
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Sepsis y shock séptico

Federico Gordo Vidal

ENFERMEDADES INFECCIOSAS 1
módulo 1 / TEMA 4
módulo 1 / TEMA 4

Sepsis y shock séptico


Federico Gordo Vidal

Índice
1. Definiciones......................................................................................... 3
2. Manejo del paciente con sepsis grave y shock séptico.................. 6
2.1. Resucitación inicial........................................................................ 6
2.2. Detección precoz de la sepsis....................................................... 6
2.3. Diagnóstico del foco...................................................................... 6
2.4. Tratamiento antibiótico................................................................... 6
2.5. Control del foco.............................................................................. 7
2.6. Fluidoterapia.................................................................................. 8
2.7. Drogas vasoactivas....................................................................... 8
2.8. Corticoesteroides........................................................................... 8
2.9. Hemoderivados.............................................................................. 8
2.10. Control de glucemia...................................................................... 9
2.11. Tratamiento con bicarbonato......................................................... 9
2.12. Profilaxis de TVP.......................................................................... 9
2.13. Profilaxis de úlceras por estrés..................................................... 9
2.14. Nutrición........................................................................................ 9

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módulo 1 / TEMA 4

1. Definiciones
La sepsis es una respuesta perjudicial del organismo a una infección sistémica que puede
conducir a sepsis grave y shock séptico. Esta patología afecta a millones de personas en el
mundo al año llegando a fallecer uno de cada cuatro pacientes.

Conceptos de la Conferencia de Consenso 2011. Síndrome de respuesta inflamatoria


sistémica (SRIS): son signos de inflamación sistémica que pueden ocurrir (eje.: paciente
quemado, pancreatitis aguda) en ausencia de infección.

Ocurre cuando el paciente presenta más de uno de los siguientes criterios:

- Temperatura (tª) > 38°C o < 36°C.

- Frecuencia cardiaca > 90 lpm.

- Hiperventilación con frecuencia respiratoria > 20 rpm o pCO2 < 32 mm Hg.

- Leucocitosis > 12000/ mm3 o < 4000/ mm3.

Infección: se trata de un proceso patológico causado por la invasión de un tejido, un fluido


o una cavidad del organismo, normalmente estéril o por micro-organismos potencialmente
patógenos. Aunque esta definición no es perfecta, como es el caso de la colitis por Clostridium
difficile, que resulta del sobrecrecimiento de este microorganismo en el colon, que no es
estéril, y cuyas las manifestaciones clínicas se deben a los efectos de la exotoxina.

Sepsis: se define como SIRS en respuesta a cualquier infección documentada o


sospechada. El paciente debe presentar alguno de los siguientes criterios y que no se
puedan explicar por otras causas:

• Variables generales:

- Fiebre (tª >38.3° C) o hipotermia (tª< 36° C).

- Frecuencia cardiaca > 90 lpm.

- Frecuencia respiratoria > 30 rpm.

- Alteración del nivel de conciencia.

- Edemas o balance positivo >20 ml/kg en 24 h.

- Hiperglucemia (glucosa plasmática >110 mg/dl) en ausencia de diabetes.

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• Variables inflamatorias:

- Leucocitosis (>12,000/μl) o leucopenia (<4000/μl) o recuento normal con >10%


formas inmaduras.

- Niveles plasmáticos altos de proteína C reactiva o procalcitonina.

- Hiperbilirubinemia (bilirrubina total > 2 mg/dl).

Sepsis grave: sepsis asociada a disfunción orgánica, hipoperfusión tisular o hipotensión


arterial atribuible a la sepsis:

• Variables hemodinámicas:

- Hipotensión arterial (tensión arterial sistólica < 90 mm Hg o tensión arterial media <
70 mmHg o descenso de tensión arterial sistólica > 40 mm Hg

- Saturación venosa central de oxígeno > 70 % o índice cardiaco >3.5 L/min/m2

• Variables de disfunción orgánica:

- Daño pulmonar con pO2/FiO2 < 250 en ausencia de neumonía como foco infeccioso.

- Oliguria (diuresis < 0.5 ml/Kg/hora durante al menos 2 horas a pesar de adecuado
aporte de volumen). Incremento de cifras de creatinina > 0,5 mg/dl o valor mayor de
2 mg/dl

- Alteraciones de la coagulación (INR > 1,5, ó tiempo de cefalina [TTPA] > 60


segundos)

- Trombocitopenia (plaquetas < 100000/mm3)

- Hiperbilirubinemia (bilirrubina total > 2 mg/dl)

• Variable de perfusión tisular:

- Hiperlactacidemia por encima de los valores normales de laboratorio.

- Descenso del relleno capilar.

Shock séptico: hipotensión e hipoperfusión (lactato ≥ 4 mmol/l) o oliguria inducida por la


sepsis que persiste a pesar de adecuado aporte de sueroterapia para la resucitación en
ausencia de otras causas.

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Cambio en la deficinión de sepsis: Conferencia de Consenso 2015.

https://www.youtube.com/watch?v=largnl6ghC0

Leer artículo:

http://anestesiar.org/2016/conferencia-internacional-de-consenso-en-sepsis-y-shock-
septicoy-van-tres-2/

Figura 1

Figura 2

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2. Manejo del paciente con sepsis grave y shock séptico


2.1. Resucitación inicial
Se debe iniciar en cuanto se reconoce la situación de sepsis con hipoperfusión tisular.
Durante las primeras 6 horas los objetivos con el fin de normalizar el lactato y que se
asociaron a una reducción absoluta de mortalidad son:

• Presión venosa central 8-12 mm Hg (12 a 15 mm Hg cuando ventilación mecánica


o aumento de presión intraabdominal; no es válida en los casos de hipertensión
pulmonar).

• Tensión arterial media ≥ 65 mm Hg.

• Diuresis > 0,5 ml/kg/hora.

• Saturación venosa central de oxígeno de 70 %.

2.2. Detección precoz de la sepsis


Es importante realizar exámenes de rutina a todos los pacientes graves potencialmente
infectados. Se pretende de esta forma aumentar la detección precoz e iniciar el tratamiento
lo antes posible y conseguir una reducción de la mortalidad.

2.3. Diagnóstico del foco


• Ante sospecha de infección se deben tomar cultivos clínicamente relevantes, según
el foco infeccioso sospechado (orina, liquido cefalorraquídeo, heridas, secreciones
respiratorias).

• La toma de cultivos debe realizarse antes del inicio del antibiótico, siempre y cuando
no se produzca un retraso (> 45 minutos) en su administración.

• Se recomienda la obtención de al menos 2 sets de hemocultivos. (se pueden extraer


al mismo tiempo, si se recogen a través de diferentes punciones).

• Realizar un estudio de imagen precoz para confirmar el posible foco y valorar la


necesidad de intervención (ecografía, tomografía…).

2.4. Tratamiento antibiótico


• Administrar un antimicrobiano intravenoso efectivo, en la primera hora del diagnóstico
de sepsis grave o shock séptico.

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• Los antimicrobianos empíricos deberán: a) ser activos frente a los posibles agentes
patógenos sospechados según el foco (bacterias, hongos, virus) y b) alcanzar una
concentración adecuada en los tejidos presumiblemente fuentes de la sepsis. En su
elección se tendrá en cuenta, además, las intolerancias medicamentosas del paciente,
los antibióticos recibidos en los últimos 3 meses, enfermedad subyacente (por
ejemplo: neutropenia) y la sensibilidad de los patógenos endémicos en la comunidad
(por ejemplo: S. aureus resistente a meticilina, bacilos Gramnegativo productores
de betalactamasas de espectro extendido o de carbapenemasas). El tratamiento
antimicrobiano empírico debe reevaluarse diariamente y tan pronto como se identifique
la sensibilidad del agente causante se debe desescalar al antibiótico más apropiado.

• Valorar el uso de una combinación de antibióticos, entre otros, en el paciente


neutropénico o en portadores de microorganismos multirresistentes como Acinetobacter
o Pseudomonas spp. La duración de esta terapia combinada no debe superar los 3-5
días. Al igual que en el apartado anterior, habría que desescalar a un solo antibiótico
tan pronto como dispongamos de la sensibilidad del agente causante.

• La dosis inicial del antimicrobiano debe ser a dosis plenas, con independencia de la
función renal o hepática (ajustar dosis con posterioridad).

• La duración típica de tratamiento es de 7-10 días. Se puede prolongar la duración,


si el paciente tiene una respuesta clínica lenta, hay un foco infeccioso no drenable,
en algunas infecciones por hongos o virus, o en situaciones de inmunodeficiencia,
incluida la neutropenia.

• No se deben administrar antibióticos a pacientes con SIRS de causa no infecciosa.

2.5. Control del foco


• La intervención sobre el foco de infección se hará, si es posible, dentro de las primeras
12 horas del diagnóstico si es posible y debe ser lo menos agresiva posible (p.ej.:
drenaje percutáneo de absceso en vez de cirugía abierta).

• Si se sospecha que el causante de la infección es un dispositivo intravascular, deberá


retirarse en cuanto se tenga otro acceso vascular.

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2.6. Fluidoterapia
• Los cristaloides son los fluidos de elección. Evitar los hidroxi-almidones (HES). La
albúmina se podría usar en la reanimación, si el enfermo requiere sueroterapia muy
importante.

• En los pacientes con hipoperfusión tisular y sospecha de hipovolemia: administrar


un mínimo de 30 ml/Kg (en ocasiones, es necesario una administración mayor y más
rápida).

• Se puede continuar con la administración de fluidos, siempre y cuando haya una


mejora en la hemodinámica sobre la base de parámetros dinámicos (variabilidad
de la onda de pulso, variaciones del volumen sistólico) o estáticas (tensión arterial,
frecuencia cardiaca).

2.7. Drogas vasoactivas


• El objetivo es mantener tensiones arteriales medias ≥ 65 mm Hg.

• La noradrenalina es el vasopresor de elección. La adrenalina se puede usar cuando


sea preciso un segundo agente vasopresor para mantener las tensiones arteriales.

• La dopamina es una alternativa a la noradrenalina, pero solo en casos seleccionados


(pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia). Bajas dosis de dopamina
no deben usarse para protección renal.

• Todos los pacientes que requieran drogas vasoactivas han de tener, en cuanto sea
posible, un catéter arterial.

2.8. Corticoesteroides
Se sugiere no utilizar hidrocortisona como tratamiento de pacientes con shock séptico
si la reanimación adecuada de líquidos y los vasopresores son capaces de restaurar la
estabilidad hemodinámica. No se deben usar en ausencia de shock.

2.9. Transfusión de hemoderivados


• Concentrados de hematíes: cuando hemoglobina < 7 g/dl para alcanzar 7-9 g/dl salvo
en presencia de infarto agudo de miocardio, hipoxemia grave o hemorragia.

• P
. lasma fresco congelado no se recomienda para corregir anormalidades de la
coagulación en ausencia de sangrado o procedimientos invasivos planificados.

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• Plaquetas: cuando ≤ 10.000/mm3 sin datos de sangrado, o cuando ≤ 20.000/mm3 en


el paciente con riesgo significativo de hemorragia. Se aconseja conseguir valores
de plaquetas ≥ 50.000/mm3 cuando: sangrado activo, necesidad de procedimientos
invasivos o cirugía.

2.10. Control de glucemia


Se realizará control de glucemias (sobre todo, en UCI) cuando dos mediciones consecutivas
los valores de glucemia superen los > 180 mg/dl (objetivo: mantener valores entre 110 mg/
dl y 180 mg/dl).

2.11. Tratamiento con bicarbonato


No debe administrarse el bicarbonato con el fin de mejorar la hemodinámica reducir la dosis
de vasopresores en pacientes con hiperlactacidemia y pH ≥ 7.15

2.12. Profilaxis de enfermedad tromboembolica venosa


• Administrar dosis diaria de heparina de bajo peso molecular (HBPM). Si el aclaramiento
de creatinina es < 30 ml/min se recomienda dalteparina u otra forma HBPM con bajo
metabolismo renal ó heparina no fraccionada.

• Los pacientes con contraindicación para el uso de la heparina (trombopenia,


coagulopatía grave, sangrado activo, hemorragia cerebral reciente) deben recibir
tratamiento profiláctico mecánico con medias de compresión o neumáticas. Iniciar
tratamiento farmacológico profiláctico en cuanto sea posible.

2.13. Profilaxis de ulcera de estrés


En pacientes con sepsis grave y shock séptico con factores de riesgo para sangreado
digestivo, se recomienda realizarla con antagonistas de los receptores H2 o con inhibidores
de la bomba de protones.

2.14. Nutrición
Se recomienda administrar nutrición enteral u oral según tolerancia en las primeras 48
horas.

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Sepsis y shock séptico

Resumen
• La sepsis es una enfermedad frecuente (incidencia elevada), con una elevada
mortalidad y responsable de un considerable coste sanitario.
• La sepsis aparece como respuesta del organismo frente a un proceso infec-
cioso (fundamentalmente, respuesta proinflamatoria y vasodilatadora). Puede
conducir al shock, al fallo multiorgánico e, incluso, la muerte.
• Es importante, por las implicaciones que entraña en la atención de estos pa-
cientes, conocer y diferenciar los conceptos de bacteriemia, síndrome de res-
puesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave, shock séptico y fallo mul-
tiorgánico. En el reciente documento de Consenso de 2015, se ha producido
un cambio en la definición de sepsis, en el que se da especial relevancia a la
presencia de hipotensión arterial, la alteración en el nivel de conciencia, la exis-
tencia de taquipnea, la necesidad de emplear aminas vasopresoras y el aumen-
to de los niveles de lactato en plasma.
El objetivo del manejo inicial de los enfermos con sepsis es el reconocimiento y
tratamiento precoces:
• Dentro de las primeras 6 horas, desde la sospecha de sepsis grave, se debería
extraer analítica general con lactato, recogida de muestras de hemocultivos u
otros líquidos biológicos, fluidoterapia intensiva y administración de la primera
dosis de antibiótico (adecuado; empírico).
• Dentro de las primeras 24 horas: además de las medidas anteriores y del trata-
miento de soporte, tratamiento de la infección (incluido diagnóstico de localiza-
ción, antimicrobianos, erradicación del foco [eje.: cirugía]); etc.

Tutoría
• Conocer la importancia de la sepsis.

• Revisar la definición de sepsis, y reconocer los principales cuadros clínicos.


• Analizar los cambios en la definición de sepsis (documento 2015), sobre la
base de criterios fisiopatológicos.
• Repasar los principios básico del diagnóstico y tratamiento adecuado precoces.

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