Dr. Pumar RADIOLOGÍA II Metástasis cerebrales.

Dx diferencial 1

METÁSTASIS CEREBRALES. DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL.
NOTA IMPORTANTE DE A: las personas que tenían que coger esta clase no lo hicieron por distintas
razones. Esta expositiva está hecha en base a los apuntes de la coordinadora, las notas que una de ellas
(que a pesar de olvidarse estaba en clase) cogió, y de diferentes personas con las que ellas han contactado.
Por tanto se recomienda esperar a la versión revisada ya que esta dispone de pocas imágenes y no ha sido
posible revisarla mediante nota de voz. De todas formas, el contenido existente en ella se considera válido.
PD: si alguien tiene apuntes o fotos de esa clase se agradecen.

NOTA IMPORTANTE DE B: esta era la última clase que debería haber dado Pumar en B (E26), sin
embargo, dijo que no iba a poder venir el último día, y dio esta clase muy rápidamente junto con la E25 en
50 minutos. Se ha saltado gran parte de la expositiva, especialmente lo que corresponde a la primera parte
(LAS 6 PRIMERAS PÁGINAS DE ESTA EXPOSITIVA NO SE HAN EXPLICADO EN B), de la cual nos faltaban
bastantes imágenes, y el profesor ni siquiera ha puesto ese Power Point (lo confirmo como alumna que
estuvo en esa clase).

METÁSTASIS CEREBRALES
Imagen 1: metástasis cerebrales de carcinoma de mama(FALTA IMAGEN)
 Técnica: RM T2 axial, T1 axial, T1 axial con contraste y T1 sagital.
 Descripción: masa única intraaxial, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2que capta contraste con una
heterogeneidad difícil de valorar, compatible, en un principio, con un astrocitoma de grado III o IV
(quizás más III). Sin embargo, se trata de una metástasis de un carcinoma de mama.

Imagen 2: metástasis cerebelosas (FALTA IMAGEN)

 Técnica: RM T1 con contraste.
 Corte: axial y sagital.
 Descripción: masas múltiples predominantemente intraaxiales, ya que no están pegadas a la tienda del
cerebelo ni a la hoz. Todas captan contraste: algunas lo hacen de forma más homogénea, mientras que
otras lo hacen de manera más heterogénea (con una parte central bien diferenciada de la región más
periférica). Se localizan principalmente a nivel del cerebelo y son compatibles con metástasis.
Las metástasis deben constituir el primer diagnóstico a considerar ante lesiones intraaxialesmúltiples con
captación de contraste heterogénea (el 40% de las lesiones tumorales cerebrales son metástasis).Otro
posible diagnóstico, aunque más infrecuente, sería el de NEUROCISTICERCOSIS (enfermedad parasitaria
endémica en muchos países en vías de desarrollo). Estas lesiones, que se comportan de manera muy similar,
son el resultado de la actividad de Taeniasolium, parásito formador de quistes.
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Imagen 3: microhemorragias cerebrales

 Técnica: TC.
 Corte: axial.
 Descripción: múltiples
imágenes puntiformes con alto valor
de atenuación (100 HU). Son
compatibles con sangre. Las
microhemorragias a nivel cerebral
presentan dos posibles etiologías:
a. Depósitos de sustancia
amiloide: las hemorragias pueden
ser consecuencia de depósitos de
sustancia amiloide en un paciente
mayor. En este caso, n nos
encontramos ante un paciente
joven, por lo que esta posibilidad es
muy remota.
b. Metastasis de melanoma: son muy infrecuentes,
infrecuentes, pero dentro de las metástasis, debemos pensar en un
melanoma cuando se presenten en forma de microhemorragias.

Imagen 4: metástasis(FALTA
(FALTA IMAGEN)
 Descripción: múltiples imágenes de pequeño tamaño que captan contraste, compatibles con metástasis.

Imagen 5: metástasis
etástasis de melanoma(FALTA
melanoma IMAGEN)
 Técnica y corte: en la fila superior:
rior: RM T1, corte axial; T1 con contraste, corte axial; T1 con contraste,
corte coronal. En la fila inferior: T1 con contraste, corte sagital.
 Descripción: en el corte axial, en T1 sin contraste, se observan varias lesiones extraaxiales. Tras la
administración de contraste (T1, corte axial), la captación dibuja el espacio suba
subaracnoideo, es decir, se
produce tanto a nivel de las lesiones como en toda la extensión de las leptomeninges. Estas múltiples
imágenes extraaxiales múltiples que captan contraste y están localizadas en leptomeninges sson
compatibles con metástasis
stasis de un melanoma.

Imagen 6: metástasis de cáncer de próstata(FALTA

próstata IMAGEN)
 Técnica y corte: RM T1 con contraste,
contraste corte sagital.
 Descripción: see observan dos masas extraaxiales (ya que no es posible dibujar su contorno al completo)
en T1. Parecen captar contraste de forma más o menos homogénea en T1 con contraste
contraste. Aunque en un
principio podríamos pensar en meningiomas por la localización de las imágenes
imágenes, el hecho de que sean
dos nos hace pensar en metástasis.
metástasis Puesto que se observa un halo blanco alrededo
alrededor del cerebro, los
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hallazgos son compatibles con metástasis meníngeas (a nivel de la duramadre). Se corresponden con
metástasis de un carcinoma de próstata.
Por lo general, masas extraaxiales con captación homogénea de contraste deben hacernos pensar en un
meningioma(en caso de ser únicas) o en lesiones metastásicas (en caso de ser múltiples).

Imagen 7: meningioma (FALTA IMAGEN)

 Técnica y corte: RM T1 con contraste, corte axial.
 Descripción: aunque se podrían describir hasta cuatro lesiones, interesan las dos señaladas con las
flechas:
 Lesión periféricaextraaxial(ya que no es posible dibujar todo su contorno) que capta contraste de forma
más o menos homogénea. El tumor que más frecuentemente se comporta de este modo es el
meningioma.

 Lesión extraaxial a nivel del asta occipital del ventrículo lateral izquierdo. En un corte coronal, veríamos
que la lesión se encuentra en el interior del ventrículo. Así, aunque podría parecer intraaxial, la
localización a nivel ventricular sugiere que no lo es. Los ventrículos están recubiertos por meninges, por
lo que pensaremos que se trata de otro meningioma.
Las lesiones localizadas en regiones donde hay meninges deben ser, con mayor probabilidad, meningiomas.
Además, cuando existen varias lesiones compatibles con tumores, lo lógico es considerar que sea en realidad
un único tumor o bien que sean varios tumores de la misma etiología. Es mucho más infrecuente que un
paciente tenga dos tumores de distinto tipo.

Imagen 8: metástasis(FALTA IMAGEN)

 Descripción: compendio deimágenes ya vistas con metástasis intracraneales:
o Imagen 1: mujer de 56 años con cáncer de mama. Las metástasis cerebrales más frecuentes son
las del cáncer de mama en la mujer y las de cáncer de pulmón en el varón, seguido del cáncer de
células renales.
o Imagen 5: varón de 28 años con metástasis de melanoma sin respuesta al tratamiento.
o Imagen 6: metástasis de carcinoma de próstata.

Estudio de las metástasis

Para el estudio de las metástasis cerebrales, hay que tener en cuenta:
 Los tumores primarios más frecuentes son: cáncer de pulmón, cáncer de mama, cáncer de tiroides,
melanoma y carcinoma de células renales.
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 El patrón de afectación suele ser más frecuentemente intraparenquimatoso,

intraparenquimatoso, pero también puede haber
metástasis leptomeníngeas, durales, epidurales e intraventriculares, así como metástasis hemorrágicas,
que son las más habituales en el melanoma.
 La mejor técnica para su valoración es la resonancia magnética.

TUMOR vs OTRAS MASAS

Imagen 9: tumor vs otras masas

 Técnica:
GBM (glioblastoma): RM T1 con contraste.
Q. aracnoideo: RM T2.
Hematoma: TC.
Absceso: RM T1 con contraste.
EM (esclerosis múltiple):: RM T1 con
contraste.
 Corte: axial.
 Descripción: de estas, solo la correspondiente
al GBM, el absceso y la esclerosis múltiple deberían hacernos sospechar de lesiones tumorales
tumorales, pues son
estudios
udios en T1 con contraste y presentan lesiones con captación heterogénea
heterogénea. Solo la primera es un
tumor.

Imagen 10: Lesiones simuladoras

oras de tumores
cerebrales

Mediante una secuencia de RM de difusión

(DWI), otra de perfusión (PWI) y una
espectroscopia, es posible determinar cuáles de
estas masas se corresponden verdaderamente
con tumores. Así, ante una masa, es necesario
llevar a cabo los tres estudios. Entre las lesiones
simuladoras de tumores destacan el infarto
cerebral, la necrosis post-radiación,
radiación, el absceso,
la placa desmielinizante, el hematoma
subagudo, la encefalitis y los cambios

A B
postictales.

Imagen 11: quiste

uiste aracnoideo

C D
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 Técnica: RM T1, corte axial (A); T2, corte coronal (B, D); T2, corte axial(C).
 Descripción: imagen localizada en la fosa craneal posterior que se comporta
como hiposeñal en T1 y como hiperseñal en T2, compatible con un QUISTE ARACNOIDEO.

Este consiste en una cápsula llena de líquido cefalorraquídeo. Los quistes aracnoideos no suelen producir
clínica, salvo que sangren o se rompan.

Imagen 12: astrocitoma de grado IV

 Técnica: (A): TC, corte axial; (B):TC con

contraste, corte axial; (C): RM T1, corte
axial; (D, E, F):RM T1 con contraste, corte
axial; (G):RM T1 con contraste, corte
coronal.
 Descripción: la imagen de TC (A) es, en
principio, anodina. Sin embargo, dado que A B C
el paciente a estudio tiene clínica, se le
hace un estudio de TC con contraste (B).
Por no ser tampoco concluyente, se lleva a
cabo una RM. En T1 con contraste (D) se
ve una masa intraaxial única con captación
de contraste localizada a nivel del lóbulo
D E F G
frontal. Volviendo a las imágenes
anteriores, en T1 (C), en esa misma localización, es posible ver una zona que se comporta como
hiposeñal; en el TC con contraste (B), se ve un tenue halo, y en el TC sin contraste (A) se ve una zona de
bajo valor de atenuación. En las imágenes F y G, se ve una zona que capta contraste con forma anular y
de manera heterogénea. Se debe establecer la sospecha de un ASTROCITOMA GRADO IV(maligno).En el
diagnóstico diferencial, debe considerarse la esclerosis múltiple.

Imagen 13: esclerosis múltiple (EM)

 Técnica: por orden, de derecha a izquierda, RM T2, T1, T1 con contraste, T2, T1 y T1 con contraste.
 Corte:axial.
 Descripción: imágenes que se comportan como hiperseñal en T2 y como hiposeñal en T1 y captan
contraste. Los hallazgos son compatibles, tanto con metástasis cerebrales como con EM. Las zonas de
esclerosis solocaptan contraste cuando están activas. El diagnóstico diferencial se fundamenta en la
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clínica, ya que los pacientes con esta patología presentan periodos de crisis que se alternan con
intervalos en que la clínica remite y las imágenes patológicas regresan. Por lo general, un tumor no
revierte espontáneamente
ontáneamente (ni desde el punto de vista clínico ni desde el punto de vista de la imagen).

Imagen 14: lesiones simuladoras vs metástasis (FALTA IMAGEN)

 Descripción: hallazgos compatibles con metástasis, abscesos, meningiomas, infarto de evolución…

NOTA: AQUÍ EMPEZÓ

Ó A EXPLICAR PUMAR EN B ESTA EXPOSITIVA, SALTÁNDOSE
ÁNDOSE TODAS LAS IM
IMÁGENES
ANTERIORES.

Imagen 15: tumor vs absceso

 Técnica: en la fila superior, T1, T1 con contraste ,T2

, y DWI;; en la fila inferior, T1, T1 con contraste, T2 y
DWI (las imágenes con color no nos interesan).
 Descripción:
o En la fila superior,, se observa una lesión hipointensa en T1 con captación heterogénea de
contraste (T1c) que se comporta como hiperseñal (brilla) en T2 y está localizada en el hemisferio
cerebral derecho. En T2, brilla también el edema.
o En la fila inferior, se observa una lesión hipointensa en T1, rodeada por una zona también
hipointensa (edema) y con captación heterogénea de contraste que se comporta como
hiperseñal (brilla) en T2. En T2, el edema también se comporta como hiperseñal. En este caso, se
localiza en el hemisferio cerebral izquierdo.
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Ante masas que captan contrastede forma heterogénea, debemos realizar el diagnóstico diferencial entre:

 Metástasis (debe ser la primera sospecha).

 Abscesos.
 Gliomas.
 Infarto.
 Contusión (menos frecuentemente).
frecuentemente
 Desmielinización.
 Necrosis postradiación (cuyo comportamiento es muy variable).

Los abscesos intracraneales no producen fiebre,

fiebre, con lo cual posiblemente constituyan las lesiones que con
mayor facilidad se confunden con tumores. Hasta hace pocos años, ni siquiera era posi posible diferenciarlos en
base a la imagen. Sin embargo, el contenido seroso del absceso aumenta la restricción de agua debido a la
presencia de pus. Dicha restricción no se presenta en tumores, dado que el edema que acompaña a estos no
es citotóxico, sino vasogénico.
ogénico. Por tanto, mientras que un absceso brilla
lla en la secuencia de difusión
difusión, al igual
que lo hace un proceso isquémico con menos de 6 horas de evolución,evolución, dicha hiperseñal nunca estará
presente en una imagen tumoral. Así, para realizar
r el diagnóstico diferencial
erencial de una lesión única o múltiple
con captación heterogénea de contraste es necesaria la secuencia de difusión.
Aplicando esto a las imágenes anteriores, podríamos concluir que las imágenes de la fila superior
corresponden a un tumor,, mientras que las
la de la fila inferior, a un absceso (brilla en la secuencia de
difusión).

Imagen 16: absceso vs tumor

 Técnica: T2 (primera columna), T1 con contraste

(segunda columna) y difusión (tercera columna).
 Corte: axial.
 Descripción: en la fila superior, se observa una masa
única intraaxial en el hemisferio cerebral izquierdo
que se comporta como hiperseñal en T2, que capta
contraste de forma anular en T1 y que brilla en la
secuencia de difusión. En la fila inferior, se observa
otra zona
ona única intraaxial en el hemisferio cerebral
derecho que se comporta como hiperseñal en T2, que
capta contraste de forma periférica en T1 y que no
brilla en la secuencia de difusión. Por tanto, las
imágenes de la fila superior se corresponden con un absceso,, mientras que las de la fila inferior se
corresponden con un tumor. Sin la secuencia de difusión, cualquiera de las dos lesiones podría ser un
tumor, un absceso, un glioma, etc. Es más sencillo diferenciar por difusión pero también se sabe que el
volumen n cerebral disminuye en el absceso.
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Imagen 17: tumor vs absceso

 Técnica: T2 Flair, T1 con contraste,

contraste
perfusión (CBV).
 Corte: axial.
 Descripción: imagen en hemisferio cerebral
izquierdo que se comporta como
hiperseñal en FLAIR y está rodeada por un
halo que se comporta como hiposeñal.
Además, se observa una zona bien
delimitada hiperintensa en el seno del parénquima cerebral. En T1 con contraste, la imagen redondeada
y la citada zona del parénquima se comportan como hiposeñal, mientras que el halo capta contraste. En
CBV, se observa una zona de hipoperfusión compatible con inflamación. Dicha zona no se comportaría
del mismo modo en un tumor, dada la vascularización propia de las neoplasias. Por tanto, no nos
encontramos ante un absceso.

Imagen 18: infarto hemorrágico

Varón de 62 años que se presenta con cefalea y confusión, parálisis facial

izquierda y pérdida de peso.

 Técnica y corte: T1, corte coronal (juntojunto al texto

texto); T2 FLAIR, T1
con contraste, cortes axiales (debajo).
 Descripción: masa única, en principio, extra
extraaxial con alto valor de
atenuación en T1. Dado que en T1 brillan, en líneas generales, sangre o
grasa, los hallazgos son compatibles con un proceso isquémico periférico
que ha sangrado,
sang esto se trata de un infarto
farto hemorrágico.
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ESPECTROSCOPIA
Imagen 19: espectroscopia normal

Muchas veces, es muy difícil ver una lesión en su

inicio. Sin embargo, ya desde un principio se
producen toda una serie de alteraciones
metabólicas y bioquímicas. Dado que lo primero
que se produce es una alteración de metabolitos, si
se determinan estos, es posible predecir procesos
tumorales o infecciosos que todavía no se han
manifestado.. Estas sustancias a determinar
resuenan cada una de forma particular y producen una imagen denominada espectroscopia. Los patrones de
los metabolitos alterados indican la tendencia a padecer un tumor maligno. Los metabolitos tienen iones
hidrógeno
ógeno que resuenan y producen los datos de la gráfica.

Los metabolitos más significativos a determinar son:

s

 Colina (Cho): se encuentra elevada cuando existe una importante proliferación celular
celular.
 N-acetilaspartato (NAA): se encuentra disminuido cuando existe pérdida neuronal
neuronal.
 Creatina (Cr): se encuentra disminuida
di en condiciones de hipermetabolismo
hipermetabolismo.

En condiciones normales, el pico de NAA debe ser mayor que el de colina.

colina. Cuando dicha relación se invierte,
debemos pensar que existe muerte neuronal, así como una importante proliferación celular celular: se está
desarrollando un tumor cerebral.. Deben realizarse dos mediciones: una en el foco de la lesión y otra en el
hemisferio contralateral, a fin de poder establecer una comparación. Cuanto mayor sea la diferencia entre
los picos del área de tejido normal y el área afecta, mayor será la agresividad
agresividad del proceso.

Imagen 20: glioma

Mujer de 20 años con crisis parciales.

parciales

 Técnica:: FLAIR (derecha) y T1 con contraste

contr (izquierda);
espectroscopia.
 Corte: axial.
 Descripción: se observa una lesión única intraaxial que se
comporta como hiperseñal en FLAIR
FLAI y como hiposeñal en
T1 con contraste, esto es, no capta contraste. Es
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compatible con un tumor de grado II. Si se realiza una determinación de la resonancia de los metabolitos
en la zona de la lesión,
n, es posible comprobar cómo,
cómo frente a lo que cabría esperar
rar en una espectroscopia
normal, el pico de colina es mayor que el de NAA. Esto quiere decir que existe muerte neuronal, así
como proliferación celular anormal. La creatina, por su parte, sugiere un aumento del metabolismo.

Imagen 21: espectroscopia normal vs patológica

 Técnica: espectroscopia.
 Descripción: en la imagen de la derecha
(amarillo), se presenta una espectroscopia de una
zona de parénquima cerebral normal. En la
espectroscopia de la izquierda (rojo), en cambio, la
colina se ha disparado y el NAA se encuentra por
debajo de lo normal. Esto es sugestivo de muerte
neuronal con proliferación de células atípicas. Esta
segunda determinación es compatible con un
tumor.

TRACTOGRAFÍA
La tractografía es un tipo de estudio que
permite determinar el trayecto de las vías
nerviosas. Su utilidad radica en la
optimización de la resección quirúrgica, ya
que permite valorar la afectación
(compresión
mpresión o infiltración) de las fibras
blancas localizadas junto al tumor y
predecir las posibles secuelas de la
intervención. No se podría efectuar una
extirpación total del tumor en caso de
compresión. Sin embargo, hoy, debido a la
alta tasa de errores y a sus limitaciones, ya
que no permite diferenciar entre procesos benignos y malignos, apenas se utiliza.