BLOCS DE BRANCHE

DR.MEZERREG.S
CNMS 2017
 PLAN
● RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
● BLOC DE BRANCHE DROIT
● BLOC DE BRANCHE GAUCHE
● HEMIBLOC ANTERIEUR GAUCHE
● HEMIBLOC POSTERIEUR GAUCHE
 RAPPEL ELECTROPHYSIOLOGIQUE
● Responsable d'un ralentissement (incomplet)ou un
blocage(complet)de la conduction dans l'une des
branches du faisceau de His, le ventricule
correspondant se dépolarise donc avec retard par
rapport a l'autre, d'ou l’élargissement du QRS.
● On distingue:
-BB organiques: une altération organique du tissu
conductif, le plus souvent irréversible.
-BB fonctionnels: souvent droit, la conduction est
interrompue ou ralentie car l'influx tombe pendant la
phase réfractaire du tissu conductif.
 BLOC DE BRANCHE DROIT
● COMPLET:
-rythme supraventriculaire .
-PR >0.12 s.
-QRS large >0.12 s.
-retard de l'apparition de la déflection
intrinsecoide en V1 >0.05 s.
-aspect rsr',rsR',rSR',qR, rarement RR‘ en V1.
-onde S trainante > 40 ms en DI et V6.
-des troubles secondaires de la repolarisation de
type discordant : sous décalage du segment ST
descendant a partir d’un point J non sous-decalé
et une onde T inversée en V1-V2 et parfois V3.
 ETIOLOGIE DES BBD
● Physiologique: correspond a la trace de
l'hypertrophie ventriculaire droite rencontrée au
cours de la vie fœtale.
● Pathologie du cœur droit:
-insuffisance respiratoire chronique, BPCO.
-embolie pulmonaire
-hypoxie aigue
● Dégénératif chez le sujet age.
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• -bloc incomplet droit

• - un bloc intraventriculaire
• - une hypertrophie VD
• -une sequelle d’infarctus basal
• -une preexcitation et surtout le syndrome de
• Brugada.
 BBD incomplet
un retard droit modère pour l’inscription de R en
V1 (> 50 ms) et en V1-V2 un aspect le plus souvent
rSr’ ou rR' et une durée des QRS comprise entre
0,10 et 0,12 sec.
Critere indispensable, comme dans le BBD complet,
la durée de l’onde s en DI ou V6 doit etre ≥ 40 ms
ou dépasser celle l’onde R. L’axe du cœur n’est pas
modifie. Les troubles secondaires de la
repolarisation sont inexistants ou en rapport
avec l’étiologie.
 HVD ET BLOC DE BRANCHE
Le diagnostic d’hypertrophie VD est délicat en présence d’un bloc de branche.
Un bloc de branche droit gêne peu la lecture des signes d’hypertrophie VD qu’il faut
évoquer devant :
- une forte déviation axiale droite (≥ + 120°),
- des QRS très larges (ex. ≥ 160 ms) et/ou un retard important (> 0,10 s) de
la déflexion intrinsécoïde avec une onde R’ d’amplitude ≥ 20 mm en V1-V2, une onde
S large et profonde en DI,
- un aspect qRR’ ou QRR’ en V1-V2 ( Hypertrophie VD sévère),
- une déviation axiale gauche de l’axe de T et des ondes T inversées profondément en
V1-V3.
Un bloc de branche gauche interdit la lecture des signes directs d’hypertrophie VD.
Néanmoins, une déviation axiale droite ou des QRS très larges (ex ≥ 160 ms) peuvent
en témoigner.
 BLOC DE BRANCHE GAUCHE
• COMPLET
-rythme supra ventriculaire
-PR>0.12 s
-QRS large>0.12 s, critiquable car inclut de nombreux
bloc incomplet gauche ou bloc fasciculaire avec
hypertrophie VG.
-retard a l'apparition de la déflexion intrinsecoide en
V6 >0.08 s
-aspect R exclusif ou en M (RR') en V6 DI
-troubles de la repolarisation secondaire (onde T
négatives) V5 V6.
 -dans les précordiales gauches, on note une
disparition de l’onde q septale en DI, V5-V6 ; mais
en VL une onde q étroite est possible.
- dans les précordiales droites, on note un rabotage
de l’onde r qui reste fine, suivie d'une onde S large
et profonde, dont la descente est plus rapide que la
montée. Dans certains cas, il n'y a pas d'onde r.
Celle-ci est remplacée par une onde Q initiale
(l’aspect résultant est donc un QS, qui ne témoigne
pas d'un infarctus).
● On note habituellement des troubles secondaires
de la repolarisation qui respectent la règle de la
discordance appropriée (décalage du segment ST et
orientation de l’onde T opposes a l’axe du QRS).
● Un bloc gauche complet gène la lecture de l’ECG
et rend inexploitables les indices d’HVG comme
l’indice de Sokolow. Néanmoins, on peut parfois
détecter une séquelle d’infarctus (signe de Cabrera,
signe de Chapman), un infarctus en phase aigue (
Critères de Sgarbossa, Concordance de ST) ou une
HVG( HVG et bloc de branche).
● Dans la forme typique, l’axe des QRS est
normal ou dévie a gauche (90 a -30°). En cas de
forte déviation axiale gauche (axe de QRS
compris entre -45 et -90°), il faut rechercher une
hypertrophie VG ou une cardiomyopathie
dilatée. En cas de déviation axiale droite ou QRS
très larges (ex ≥ 160 ms), il convient de
rechercher une hypertrophie VD .
 Un bloc gauche complet gène la lecture de
l’ECG et rend inexploitables les indices d’HVG
comme l’indice de Sokolow. Néanmoins, on peut
parfois détecter une séquelle d’infarctus ( signe
de Cabrera, signe de Chapman), un infarctus en
phase aigue ( Discordance appropriée, Critères
de Sgarbossa, Concordance de ST) ou une HVG .
 BBG incomplet
● Ralentissement de la conduction dans la
branche gauche du faisceau de His. Il partage les
mêmes étiologies que le bloc gauche complet
vers lequel il évolue généralement.
● Les critères diagnostiques sont un retard
gauche modéré en V5-V6, avec empâtement
initial de la branche ascendante de R et une
durée des QRS comprise entre 0,10 et 0,12 sec.
 -l’aspect est proche d’une hypertrophie ventriculaire
gauche, mais l’onde q septale est absente en DI et V5-V6. Il est
parfois proche d’un bloc complet, mais la déflexion
intrinsecoide ou temps d’inscription du sommet de l’onde R
en V4-V6< 60 ms.
- dans les précordiales droites, on note un rabotage des
ondes R.
- les troubles secondaires de la repolarisation sont un discret
sous-decalage descendant de ST et une onde T négative en
V5-V6 qui peut s’accompagner d’un miroir en précordiales
droites.
- l’axe du cœur est dévié vers la gauche.
 SCA SUR BBG
le diagnostic d’infarctus avec élévation du segment
ST est possible en présence d’un BBG. Il doit être
évoqué :
- devant des atypies du segment ST improbables
pour un bloc gauche. La description de ces atypies,
appelées critères de Sgarbossa, repose sur le non
respect de la discordance appropriée qui s’applique
en cas de QRS larges . Ces critères possèdent une
excellente spécificité mais une sensibilité moindre.
● a - concordance positive entre ST+ et QRS+
● b - concordance negative entre ST- et QRS-
● c - majoration de discordance ST et QRS (+/-
ou -/+)
 IDM SUR BBG
● Signe de Cabrera, publie en 1953 qui suggère
une séquelle de nécrose dans le territoire
antero-septal malgré la gène engendrée par
l’existence d’un bloc de branche gauche.
● Il s’agit d’un crochetage (0,05 s) de la branche
ascendante de S en V3 ou V4. Ce signe est
spécifique mais peu sensible. Sa sensibilité est
voisine de 50% en cas de nécrose antérieure.
 ETIOLOGIE DES BBG
● Souvent révélateur d'une cardiopathie gauche
sous jascente: valvulaire, ischémique ou CMD.
● Peut être dégénératif
 HVG et BBG
• Le diagnostic d’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) est délicat en cas de bloc
de branche gauche car les indices d’HVG perdent leur spécificité :
• - la zone de transition est déviée vers la gauche,
• - la durée des complexes QRS est allongée,
• - les troubles secondaires de la repolarisation sont similaires à ceux observés au
cours de l’HVG.
• En cas de retard gauche, une hypertrophie auriculaire gauche couplée à une
durée de QRS > 155 ms et un haut voltage en précordiales (ex. SV2 + RV6 > 45 mm)
ont une bonne spécificté pour le diagnostic d’HVG. De fortes amplitudes de l’onde
S en V2 ou V3 et de l’onde R en VL, V5 ou V6 ont en règle générale une bonne
valeur diagnostique positive.
• En cas d’hémibloc antérieur gauche, la déviation axiale gauche augmente
l’amplitude de RDI et de SDIII (ce qui simule l’HVG) et diminue l’amplitude de R en
précordiales gauches (ce qui masque l’HVG). Le diagnostic d’HVG à l’aide de la
dérivation VL reste fiable. Ainsi, (amplitude de R en VL > 11 mm) ou de Cornell
(amplitude de R en VL + onde S en V3 > 28 mm chez l’homme ou > 20 mm chez la
femme) ont une bonne sensibilité (45-68%) et specificité (67-81%)...
 HVG et BBD
• Le diagnostic d’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) est délicat
en cas de bloc de branche droit. Les vecteurs ventriculaires droits
retardés réduisent l’amplitude des vecteurs ventriculaires gauches
ce qui masque l’HVG :
• - l’indice de Sokolow est donc rarement positif mais très spécifique.
• - les meilleurs indices d’HVG sont pour certains auteurs RVL ≥ 11
mm, SV2 > 2 mm, RV6 > 20 mm et RV6 > RV5 et pour d’autres
auteurs RDI > 11 mm, SV1 > 2 mm, RV5-6 > 15 mm, R/S max en
précordiale > 29 mm ou SDIII + R/S max en précordiale > 40 mm.
• - l’existence d’une hypertrophie auriculaire gauche et/ou
d’une déviation axiale gauche au delà de -30° renforcent la
spécificité de ces indices
 HEMIBLOC ANTERIEUR GAUCHE
● Atteinte des filets antérieurs de la branche
gauche du faisceau de His ( Bloc fasciculaire). Le
front de dépolarisation ventriculaire ne peut
plus utiliser cette ≪ hémibranche ≫ gauche (la
plus fragile), aussi l’influx utilise l’hemibranche
postérieure gauche, d’ou la déviation
hypergauche de l’axe des QRS (critère
indispensable).
● - Dans les dérivations précordiales, une onde q
initiale est possible en V2-V3 (mieux vue un espace
au-dessus du site d’enregistrement habituel de ces
dérivations ou en cas de cœur horizontal) tandis
qu’en V5-V6 on note une disparition de l’onde q
septale, des ondes R légèrement rabotées et une
onde S sont habituelles (mieux vue un espace au-
dessous du site d’enregistrement habituel de ces
dérivations ou en cas de cœur vertical) et une onde
S profonde avec parfois R/S < 1. Ces modifications
d’amplitude des ondes R gênent l’intèrprétation des
indices d’hypertrophie ventriculaire.
 LES ETIOLOGIES
Nombreuses et peu spécifiques. Si le QRS est
comprise entre 0,11 et 0,14 s, il faut rechercher
l’association avec une HVG, un bloc focal, un
bloc de branche droit ou un bloc incomplet
gauche. L’association avec un bloc de branche
droit est fréquente (bloc bifasciculaire) et
n’évolue que rarement vers un bloc AV complet.
 --------------------
+++++++++++++++++++++++++++++++
+++++
 HEMIBLOC POSTERIEUR GAUCHE
Atteinte des filets posterieurs de la branche
gauche du faisceau de His ( Bloc fasciculaire). Le
front de depolarisation ventriculaire ne peut
plus utiliser cette ≪ hemibranche ≫ gauche (la
plus solide), aussi l’influx utilise l’hemibranche
anterieure gauche, d’ou la deviation droite ou
hyperdroite de l’axe des QRS (critere
indispensable).
 La forme typique comprend une durée de QRS < 0,12
sec et un axe droit au-delà de 90° (jusqu’à 180°), avec un
aspect qR et onde R ample et élargie principalement en
DIII-VF et un aspect Rs en DI-VL. Si les deux critères
précédents sont satisfaits, on observe un aspect S1Q3.
Dans les dérivations précordiales, on peut observer en
V1-V2 un rabotage de l’onde R qui mime un aspect QS et
en V5-V6 une disparition de l’onde q septale remplace
par un aspect RS. Plus l’axe des QRS est dévié a droite
plus le degré du bloc est important.
 ETIOLOGIE
Ce bloc est rarissime et s'accompagne
habituellement des lésions sévères et évolutives
de la branche gauche ou du tissu de conduction
intra Hissien. En cas d'association a un bloc de
branche droit, il faut conclure a un risque élevé
de bloc AV sévère .
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Il faut éliminer un axe droit du sujet jeune et
longiligne (cœur vertical), une maladie
pulmonaire (déviation axiale droite) et une
séquelle de nécrose latérale. Une rotation vers
la droite de l’axe du cœur lors d’ECG successifs
chez un sujet âgé et/ou obese sans pathologie
déclarée du cœur ou des poumons correspond a
l’installation d’un HBPG.
 hvd
• On isole trois types électriques de mécanisme différent et de sévérité décroissante
:
• Le Type A produit une grande onde R monophasique ou un aspect qR en V1 qui
correspond à une surcharge barométrique importante avec hypertrophie
concentrique du VD (rétrécissement valvulaire pulmonaire serré, obstacle
congénital à l’éjection ventriculaire droite des cardiopathies
cyanogènes, hypertension artérielle pulmonaire primitive ou post embolique).
• Le Type B réalise un aspect rS, avec des petites ondes R dans l’ensemble des
dérivations précordiales de V1 à V6, correspond à un cœur pulmonaire
chronique emphysémateux (QRS isodiphasiques).
• Le Type C réalise un aspect rSR’ avec R’ ≥ 8 mm et se voit essentiellement dans les
surcharges volumétriques (ex. communication interauriculaire ou sténose
pulmonaire ou rétrécissement mitral où r représente l’activation septale, S
l’activation pariétale des ventricules et R’ l’activation terminale de la partie basale
du ventricule droit hypertrophié). Le diagnostic différentiel est donc un bloc de
branche droit.
•
En savoir plus sur http://www.e-cardiogram.com/ecg-
lexique_theme.php?id_th=8&id_lex=218#SwHoxWAVK0WAKdrJ.99