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Una cuestión fundamental que merece ser analizada es el establecimiento de una serie de
criterios fundamentales que han de tenerse en cuenta a la hora de seleccionar los
instrumentos de evaluación que vamos a emplear. Autores como Wade han establecido una
distinción entre criterios mayores y criterios menores. Entre los primeros se incluyen la
ética, fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios clínicos, mientras que entre los
segundos cabe resaltar la viabilidad de administración, la validación de las pruebas con
poblaciones similares, la aplicación de las mismas por diferentes grupos de trabajo y la
existencia de protocolos claros y precisos de administración y puntuación.
Aquí se van a comentar algunas preguntas generales que conviene plantearse antes de
decidir los instrumentos de evaluación que van a ser administrados, en especial cuando se
trata de obtener una información que pueda ser de utilidad en el diseño, implementación y
valoración de los programas de tratamiento.
• ¿Hasta qué punto estas pruebas son sensibles a los cambios en la situación clínica
experimentados por los pacientes?
Es necesario escoger pruebas que sean capaces de reflejar los cambios que se producen por
el paso del tiempo o con los diferentes tratamientos, con el objeto de ir incorporando
nuevos elementos o revisar aquellos objetivos que no se están desarrollando de forma
satisfactoria.
Existe un fuerte debate sobre el mejor modo de aproximarnos al estudio de los déficits
mostrados por los pacientes –enfoques flexibles y cualitativos versus psicométricos y
normativos-, aunque es perfectamente posible integrar ambos planteamientos, como ya se
ha puesto de manifiesto en otras áreas de la evaluación psicológica. De hecho, aún cuando
en la literatura especializada se ha equiparado con frecuencia estandarizado con cuantitativo
y flexible con cualitativo, no resulta justo afirmar que los neuropsicólogos que utilizan
pruebas estandarizadas ignoren los datos cualitativos ni que los que defienden los
planteamientos flexibles nieguen los criterios cuantitativos. Hay que afirmar que esta
distinción se encuentra más estrechamente relacionada con el modo de interpretación de los
datos obtenidos a través de los instrumentos de evaluación que con el método por el que se
obtienen los mismos. Así, en relación con la rehabilitación neuropsicológica, la aproximación
cuantitativa puede resulta de utilidad para valorar la eficacia de distintos programas de
rehabilitación en grupos de pacientes, mientras que la aproximación más cualitativa permite
un análisis más detallado de los errores cometidos por cada paciente y de las estrategias
utilizadas y no utilizadas, lo que constituye la base para el establecimiento de un programa
de rehabilitación individualizado.
2. El proceso de evaluación
Las técnicas de neuroimagen estructural son de gran utilidad para la detección y localización
de la lesión (por ejemplo, tumores cerebrales), al mismo tiempo que proporcionan una línea
base que permite comparar y controlar diferentes trastornos patológicos agudos y
subagudos (por ejemplo, la absorción o expansión del edema o hematomas cerebrales
después de un T.C.E.). Una vez superada la fase aguda, la RMN constituye la técnica de
elección para el seguimiento y control posterior, al ofrecer una mayor resolución que
permite detectar lesiones pequeñas o difusas que pueden pasar desapercibidas pero que
resultan esenciales para explicar las alteraciones neuropsicológicas que muestran los
pacientes con un daño cerebral.
De forma general, la valoración de las personas con una disfunción cognitiva incluye, al
menos, el estudio del rendimiento intelectual general, la atención, la velocidad de
procesamiento de la información, la capacidad de aprendizaje y memoria, las habilidades
perceptivas y motoras, el lenguaje y la comunicación, el razonamiento, la capacidad de
solución de problemas y otras funciones asociadas a los lóbulos frontales. A continuación se
agrupan los instrumentos de evaluación en tres grandes grupos, sin pretender realizar una
descripción exhaustiva de las pruebas neuropsicológicas, si no señalar exclusivamente
algunas características generales de cada uno de los tipos de pruebas. El lector interesado
en un análisis exhaustivo de los diferentes tests puede consultar las obras monográficas de
Spreen y Strauss (26) y Lezak (27).
• Tests específicos.
Escalas breves o pruebas de rastreo cognitivo. Son tests de fácil aplicación y que requieren
poco tiempo para su aplicación (de cinco a veinte minutos). Constan de un conjunto de
preguntas variadas en relación con un cierto número de áreas cognitivas (orientación
temporal y espacial, atención y concentración, aprendizaje y memoria, lenguaje,
capacidades visoespaciales, etc.). La mayoría se diseñaron originalmente para la
cuantificación de los déficit cognitivos en pacientes ancianos, aunque se han aplicado de
forma general a pacientes con todo tipo de déficit cognitivos tanto agudos como crónicos. La
puntuación global obtenida permite obtener un “punto de corte” que se utiliza como una
distinción dicotómica entre normal y patológico, señalando aquellos individuos que precisan
de una evaluación neuropsicológica más detallada. Una limitación importante es la falta de
sensibilidad para detectar déficit cognitivos focales. Por ejemplo pacientes con lesiones
frontales o con lesiones en el hemisferio derecho pueden conseguir puntuaciones máximas
en la mayoría de los ítems. Además su especificidad es muy baja, incluso en los casos en
que se valora el perfil de las diferentes secciones de los tests.
Por lo tanto, sus principales utilidades se limitan a proporcionar una visión rápida del
paciente (por ejemplo, en el contexto de una consulta de neurología o psiquiatría general,
servir de guía para valorar el seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo y establecer
correlaciones entre esta puntuación global y otras variables relevantes.
Existe una gran controversia en la literatura especializada sobre las utilidades y limitaciones
de la aplicación de este tipo de procedimientos en la evaluación de los pacientes con lesión
o posible disfunción cerebral. Las principales ventajas de su uso radican en la posibilidad de
estudiar los principales síndromes y alteraciones neuropsicológicas en un tiempo
relativamente breve, la oportunidad de disponer de una amplia base de datos que facilita,
por un lado, la obtención de perfiles que caracterizan a diferentes lesiones cerebrales (por
ejemplo, accidentes isquémicos o hemorragias en diferentes territorios vasculares), y por
otro, un mayor control sobre un conjunto de variables (edad, nivel educativo, etc.) que
afectan al rendimiento de los individuos en estas pruebas. Finalmente, al realizar una
valoración global del funcionamiento cognitivo permiten identificar no sólo los principales
déficit sino también las habilidades preservadas en cada paciente. Entre los inconvenientes
cabe señalar la falta de fundamentación teórica, pues en general constituyen una
agrupación de pruebas más o menos sensibles a los efectos de diferentes lesiones
cerebrales, pero carecen de un marco conceptual que explique dicha selección de
instrumentos. Y en el ámbito clínico, su diseño permite más la comparación de resultados
entre individuos y grupos que el análisis específico de los errores que comete cada paciente,
lo cual resulta esencial para el establecimiento de un posterior programa de rehabilitación
neuropsicológica personalizado.
a) realizar una exploración detallada de las principales funciones cognitivas, dado el carácter
difuso y multifocal de las lesiones cerebrales y la heterogeneidad de las alteraciones
neuropsicológicas que pueden persistir en estos pacientes.
b) recoger información que nos permita obtener un perfil de los déficit pero también de las
capacidades preservadas de los pacientes, ya que éstas son también de gran relevancia
para la elaboración del programa de rehabilitación neuropsicológica.
c) seleccionar procedimientos que se muestren sensibles ante los cambios que se producen
a lo largo del proceso rehabilitador y que tengan validez ecológica; es decir que las
funciones y conductas evaluadas guarden relación con las actividades que desarrollan los
pacientes en su vida cotidiana.
Así, por ejemplo, las conductas de oposición o rechazo que muestran algunos pacientes ante
la intervención neuropsicológica, logopédica o de fisioterapia han de ser cuidadosamente
analizadas. Resulta esencial en estos casos un análisis funcional que permita determinar si
el paciente es consciente y asume sus limitaciones actuales, si sus accesos de irritabilidad o
ira están relacionados con la dificultad para modular la expresión de las emociones, si está
respondiendo a una equivocada percepción del contexto emocional de la situación, o si
constituye una manifestación clínica de un estado afectivo alterado (por ej. depresión). Es
evidente que el tipo de intervención que se propone en cada uno de estos casos será bien
diferente (incrementar la conciencia de los déficits y de las limitaciones que conllevan,
empleo de técnicas de autocontrol, tratamiento del problema depresivo subyacente...).
No obstante, pese a estas limitaciones en los últimos años se ha incrementado el interés por
el estudio de los trastornos emocionales después de una disfunción cerebral y se han
elaborado diferentes pruebas específicas para el estudio de las alteraciones conductuales de
estos pacientes, como son la escala de registro neuroconductual revisada, la escala
conductual general, la entrevista de Iowa o el inventario de funcionamiento
neurocomportamental, o algunas otras escalas para el estudio de las alteraciones
depresivas que aparecen después de accidentes cerebrovasculares. Junto a estas pruebas
pueden resultar útiles algunos cuestionarios generales de afrontamiento, que informan
sobre la presencia o no de estrategias para resolver los problemas, la existencia de una
actitud activa/ pasiva, reflexiva/impulsiva... frente a las dificultades. No hay que olvidar que
algunas personas –sobre todo aquellas que tienen déficits cognitivos leves y una buena
conciencia de las limitaciones que ocasionan- tienden a evitar enfrentarse a situaciones en
las que su nivel de competencia pueda ser puesto en entredicho. En estos casos, la
enseñanza de estrategias compensatorias que minimicen las limitaciones puede resultar
insuficiente, si no se garantiza la adopción de un estilo de afrontamiento más activo frente a
las distintas situaciones problemáticas que de forma inevitable van surgir.
Por otra parte, se incluye cada vez con más frecuencia, la evaluación del nivel de
independencia funcional. Existe en el mercado un conjunto de pruebas basadas en la
observación del paciente en situaciones de la vida real, que recogen información sobre la
capacidad de los individuos para realizar diferentes actividades de la vida diaria básicas
(autocuidado y movilidad), instrumentales (empleo de medios de transporte, utilización de
dinero, manejo de la medicación, etc.) y avanzadas (aficiones, participación en redes
sociales...). Pero además es preciso recabar información sobre el nivel de apoyo familiar y
social disponible y sobre el grado de conciencia de las limitaciones que muestran tanto el
paciente como las personas que le rodean, ya que estos dos elementos modulan el nivel de
competencia cognitiva y conductual que puede alcanzar la persona a través de cualquier
programa de rehabilitación.
La adecuada valoración de estos aspectos cobra una especial relevancia en relación con los
objetivos de la rehabilitación neuropsicológica ya que:
c) Constituyen los indicadores más adecuados para valorar la eficacia de los programas de
rehabilitación (análisis de los resultados).
En este sentido, las pruebas de evaluación funcional y otras escalas de valoración de las
consecuencias psicosociales representan un tipo de acercamiento más cercano a las
necesidades y demandas cotidianas que plantean tanto los pacientes como las personas con
las que conviven (capacidad para vivir de forma independiente, integración social,
participación en actividades de ocio o productivas…), y que ofrecen una respuesta más
satisfactoria para valorar el grado de cumplimiento de los objetivos. Así, en los últimos 10
años, de acuerdo con los conceptos de discapacidad y minusvalía recogidos por la O.M.S. se
han desarrollado diferentes medidas y protocolos de evaluación tales como la Medida de
evaluación Funcional (F.A.M.), la escala de necesidad de supervisión (Supervision Rating
Scale –S.R.S-),el cuestionario de Integración Comunitaria (C.I.Q), el informe sobre
evaluación de la discapacidad (Craig Handicap Assessment and Reporting Technique –
C.H.A.R.T.-. Incluso autores como Malec en Estados Unidos han empezado a proponer
métodos generales de evaluación y análisis para valorar el grado de cumplimiento de los
objetivos en relación con los programas de rehabilitación neuropsicológica (Goal Attainment
Scaling in Rehabilitation –G.A.S.-). Se necesita aún más investigación para determinar
cuáles de estos protocolos ofrecen una mayor sensibilidad y capacidad de discriminación
ante los cambios, tienen una mayor validez de pronóstico y resultan más prácticos y fáciles
de aplicar de forma rutinaria, pero el camino ya ha sido iniciado.