PREAUTORIZACION MEDICAMENTOS Pagina 1

Número Autorización: Fecha y Hora: 20 Abr 2020 09:25

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre: AUDIFARMA BOGOTA Nit: 816001182 Código: 5659

Dirección: AUDIFARMA S.A Teléfono: 5874700
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 24089603

Nombre: ROSA ELENA GOYENECHE DE DURAN Fecha de Nacimiento: 15 Ago 1946
Dirección: CL 50D SUR 5B 44 Teléfono: 4685692
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
Teléfono Celular: 3125959996 Email: BERNARDO@GMAIL.COM

DATOS DE LA TRANSACCION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Capitación

Motivo: Fecha Vencimiento: 20 May 2020
Diagnóstico: M32.9 - I10X Nap Anterior: 01027-2012305574
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 04202020013781
Origen del servicio: Enfermedad General

SERVICIOS AUTORIZADOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

006 30 (treinta) MEDICAMENTOS - ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA

1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
960 30 (treinta) MEDICAMENTOS - CLOROQUINA FOSFATO (EQ. A 150 MG) TABLETA 250 MG

1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -

1704 2 (dos) MEDICAMENTOS - HIDROXIDO DE ALUMINIO SUSPENSION ORAL 6 %/360 ML

5 Centímetro(s) cúbico(s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -

944 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-CARBONATO DE CALCIO (1500MG)+VITAMINA D3 TABLETA 600+200 MG/UI

1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -

225 60 (sesenta) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-ENALAPRIL MALEATO 20 MG TABLETA
1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
466 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 30)-PREDNISOLONA 5 MG TABLETA
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 3400

Semanas Cotizadas: 30

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre: Dustin Edward Pardo Suarez Teléfono:

Cargo o Actividad: MEDICINA FAMILIAR ESPECIALISTA Teléfono Celular:

Ips que Prescribe: VS 20 DE JULIO Teléfono: 4854555

Dirección: (Bogota) CR 9 A 20 33 SUR

OBSERVACIONES

ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL

 FORMULA MEDICA Pagina 1

Fecha y Hora: 20 Abr 2020 09:25

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 24089603

Nombre: ROSA ELENA GOYENECHE DE DURAN Fecha de Nacimiento: 15 Ago 1946
Dirección: CL 50D SUR 5B 44 Teléfono: 4685692
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
Teléfono Celular: 3125959996 Email: BERNARDO@GMAIL.COM

INFORMACIÓN DE LA REMISION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Capitación

Motivo: Fecha Vencimiento: 20 May 2020
Diagnóstico: M32.9 - I10X Nap Anterior: 01027-2012305574
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General

DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

006 30 (treinta) MEDICAMENTOS - ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA

1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
960 30 (treinta) MEDICAMENTOS - CLOROQUINA FOSFATO (EQ. A 150 MG) TABLETA 250 MG

1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -

1704 2 (dos) MEDICAMENTOS - HIDROXIDO DE ALUMINIO SUSPENSION ORAL 6 %/360 ML

5 Centímetro(s) cúbico(s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -

944 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-CARBONATO DE CALCIO (1500MG)+VITAMINA D3 TABLETA 600+200 MG/UI

1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -

225 60 (sesenta) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-ENALAPRIL MALEATO 20 MG TABLETA
1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
466 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 30)-PREDNISOLONA 5 MG TABLETA
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 3400

INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR

Nombre: Dustin Edward Pardo Suarez Especialidad: MEDICINA FAMILIAR ESPECIALISTA

Cedula: 72277474 Registro Medico: 70734/2008

OBSERVACIONES

ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL

COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS
 PREAUTORIZACION MEDICAMENTOS Pagina 1

Número Autorización: Fecha y Hora: 20 Abr 2020 09:25

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre: AUDIFARMA BOGOTA Nit: 816001182 Código: 5659

Dirección: AUDIFARMA S.A Teléfono: 5874700
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 24089603

Nombre: ROSA ELENA GOYENECHE DE DURAN Fecha de Nacimiento: 15 Ago 1946
Dirección: CL 50D SUR 5B 44 Teléfono: 4685692
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
Teléfono Celular: 3125959996 Email: BERNARDO@GMAIL.COM

DATOS DE LA TRANSACCION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - FOMENTO - Capitación

Motivo: Fecha Vencimiento: 20 May 2020
Diagnóstico: M32.9 - I10X Nap Anterior: 01027-2012305574
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 04202020013781
Origen del servicio: Enfermedad General

SERVICIOS AUTORIZADOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

2097 12 (doce) MEDICAMENTOS - ACIDO FOLICO TABLETA 5 MG

1 Tableta (s) cada 72 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0

Semanas Cotizadas: 30

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre: Dustin Edward Pardo Suarez Teléfono:

Cargo o Actividad: MEDICINA FAMILIAR ESPECIALISTA Teléfono Celular:

Ips que Prescribe: VS 20 DE JULIO Teléfono: 4854555

Dirección: (Bogota) CR 9 A 20 33 SUR

OBSERVACIONES

ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL

 FORMULA MEDICA Pagina 1

Fecha y Hora: 20 Abr 2020 09:25

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 24089603

Nombre: ROSA ELENA GOYENECHE DE DURAN Fecha de Nacimiento: 15 Ago 1946
Dirección: CL 50D SUR 5B 44 Teléfono: 4685692
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
Teléfono Celular: 3125959996 Email: BERNARDO@GMAIL.COM

INFORMACIÓN DE LA REMISION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - FOMENTO - Capitación

Motivo: Fecha Vencimiento: 20 May 2020
Diagnóstico: M32.9 - I10X Nap Anterior: 01027-2012305574
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General

DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

2097 12 (doce) MEDICAMENTOS - ACIDO FOLICO TABLETA 5 MG

1 Tableta (s) cada 72 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0

INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR

Nombre: Dustin Edward Pardo Suarez Especialidad: MEDICINA FAMILIAR ESPECIALISTA

Cedula: 72277474 Registro Medico: 70734/2008

OBSERVACIONES

ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL

COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS