Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2019-08-15 17:52:24
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20190815111013800360

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
ATLÁNTICO BARRANQUILLA 080010235105
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
800223206 BIENESTAR IPS S.A.S. NORTE
Dirección: Teléfono:
CARRERA 49C NO. 85-69 3178649976, 3012499690

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC22308420 MONTAÑO DE OSPINO HILDA ESTER
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
22308420 E149 DIABETES MELLITUS NO CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
ESPECIFICADA, SIN MENCION DE
COMPLICACION

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
ÚNICA [METFORMINA 1 DOSIS ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 90 DÍA(S) TOMAR UNA 180 / CIENTO
CLORHIDRATO] ESPECIAL TABLETA CADA 12 OCHENTA /
850MG/1U ; HORAS POR 90 TABLETA
[VILDAGLIPTINA] DIASD
50MG/1U /
TABLETAS DE
LIBERACION NO
MODIFICADA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC72342047 RICARDO ENRIQUE PEREIRA CARRETERO
Registro Profesional:
6459
Especialidad: Firma
CodVer: 638C-4D89-C0E4-FB57-937E-83EE-CD21-1D37
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.
MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2019-08-15 17:52:28 Página 1