Clase 19 de septiembre de 2019

MANEJO DEL ALTO RIESGO

 Una vez identificada – referir al sitio adecuado – donde y quien  
 Muchas requieren manejo multidisciplinario  
 Idealmente internadas en un área de alto riesgo obstétrico, o cuidado intermedio
obstétrico o cuidado crítico materno- fetal
 Se requiere personal especializado
 Se requiere un hospital con todos los servicios necesarios

 Amerita una vigilancia especial 

 Métodos de vigilancia:
El fondo uterino sigue siendo vigente, con alta especificidad y baja sensibilidad igual que
métodos electrónicos. No existe uno mejor que otro. Los hormonales en desuso.
- Clínicos: peso, fondo (crecimiento) uterino, movimientos fetales, frecuencia cardiaca
fetal
- Físicos – Doppler, US (volumen LA, peso fetal)
- Electrónicos – US, Cardiotocografía, PB, PTO
- Hormonales – poco usados en la actualidad (gch, estriol)
Monitor fetal no sirve para nada, igual de buena que el estetoscopio de Pinard, aumenta el
número de cesárea.

MÉTODOS DE VIGILANCIA FETAL.

 Objetivo: reducir la morbilidad y mortalidad perinatal.  
La PSS (monitoreo fetal), el objetivo que es reducir morbilidad y mortalidad no lo han
disminuido.
La más utilizada, muestra el reflejo de la oxigenación cerebral fetal, a las 7 semanas con US
vaginal miden la FCF que tiene 180 lpm porque aún no madura el cerebro por falta de
maduración simpática.
 Todas con tasas semejantes de efectividad.
 Prueba sin estrés (PSS o NST). 
 Perfil biofísico fetal (PB).
 Prueba de tolerancia a oxitocina (PTO).
 Vigilancia clínica de movimientos fetales.
 Ultrasonido - doppler materno y fetal.
- A las 14 o 16 semanas el parasimpático aparece y baja la FCF a 100lpm, hasta la
semana 20 se igual entre 110 a 160 lpm que sería normal.
- Un feto sano, bien oxigenado, es capaza de percibir cualquier movimiento fetal como
falta de oxigenación, reflejo de oxigenación fetal.
Primera manifestación de hipoxia fetal es la taquicardia fetal. La siguiente manifestación
bradicardia fetal, la tercera desaceleración es cuando hay más hipoxia.
PSS
 La más utilizada.
 Reflejo de la oxigenación cerebral fetal. 
99.5-99.8% E, S <50% de los métodos de vigilancia. Son excelentes para detectar el feto sano.
El perfil biofísico, PTO igual, aun cuando este muy grave.
 Alta especificidad - 99.5%
 Baja sensibilidad - 50%  
 Pruebas: reactiva, no reactiva, insatisfactoria y sinusoidal. Términos de pruebas ya no se
usan
 Prueba satisfactoria se debe interpretar el 90%, si no, no sirve. Al menos por 20minutos
Reactiva: tiene que durar 20 min, interpretarse el 90%, al menos dos aceleraciones de
15lpm x 15 segundos en 10 min.
No reactiva: aquella que no tiene las dos aceleraciones o que tenga uno.
 Accesible, bajo costo, rápido resultado, sin contraindicaciones maternas o fetales.
Ventaja de la PSS es accesible.
 Requiere personal capacitado
Feto sano, buena oxigenación cerebral, bienestar fetal a una semana (casos muy específicos se
hacen dos monitoreos).
Si una mujer llega con 28 SDG y le monitoreo sale NO reactivo, se repite y sale otra vez NO
reactivo. No puede saber si está mal porque solo detecta la mitad, puede estar dormido, o la
paciente está tomando medicamento, metildopa etc.
Se dividen en tres tipos.
- La mayoría se sitúan en la 1 con aceleraciones normales, mas del 90%
- La dos, no cae en la 1 ni la 3, hay disminución de la variabilidad, con desaceleraciones
o con ausencia de aceleración.
- La 3 caería por ejemplo la sinusoidal….

PERFIL BIOFÍSICO
 PSS + US de tiempo real. Al menos por 30 minutos, se valoran 4 parámetros
 Parámetros:
- Movimiento corporal (feto al menos tiene 2 movimientos del tronco extensión y
flexión)
- Tono (Cuando se extendió y se flexiono, cuando abra y cierre su mano)
- Respiración (el movimiento de la caja torácica, con al menos 20 segundos continuos
seguidos)
- Volumen de líquido amniótico. (normal cuando hay una ventana con un pool >2
cmxcm vertical por horizontal, polihidramnios >8 oligoamnios <3)

 Normalidad: estudios 8/10 y 10/10. Gran importancia del líquido amniótico.  

- Se considera normal cuando el PB, sano, feto que no se muere en una semana en
bienestar cuando la calificación es 8/10 o 10/10, esta tiene el 99.9% de E cada uno se
le da 2 puntos, siempre y cuando este el líquido amniótico, porque la PSS es un
parámetro de valoración fetal a corto plazo, en cambio el líquido amniótico es a largo
plazo, si tiene oligoamnios sería porque tiene hipoxia, se cierra el lecho esplácnico y no
hay flujo al riñón, esto es de la condición del feto de hace semanas.

 Perfil modificado. PSS mas medición del líquido amniótico.

 Falsos positivos altos (71%).
 Requiere mayor tiempo y personal capacitado.  
 Predice no solo mortalidad, también morbilidad
Falsos positivos altos 71% habla que la especificidad es baja y que la sensibilidad es baja.
Hipoxia y acidosis con <6.

PTO.
 Basada en el estrés que significa la contracción.
 Requiere actividad uterina 3 - 40” - 10 ’
 Oxitocina, espontánea o estimulación del pezón.  
 Riesgo de hiperestimulación.
 Resultados: positiva, negativa, sospechosa o insatisfactoria.  
 Requiere personal con experiencia, tiempo, costos. 
 Falsos positivos hasta del 50%.
 Contraindicaciones: APP o riesgo del mismo. RPM. Embarazo múltiple, placenta previa,
cicatrices uterinas.
Por falta de US, era la única forma para saber que esta mal. 26 SDG con aloinmunizacion, diabetes
de mal control, CIU, preeclampsia. Se coloca oxitocina y tener al menos 3 contracciones en 10min
Positiva si la contracción hay una desaceleración tardía
Negativa no hay desaceleración.
Tardías puede haber hipoxia fetal.
Si el feto esta mal, puede complicarse porque puede mantener las contracciones.
PTC ya está en trabajo de parto.

MOVIMIENTOS FETALES.
 Eficacia comparable a la PSS. (?)  
 10 movimientos en 2 horas (mín 6).
 3 movimientos en 30’ postprandiales (ideal 6).  
 Menos de 10 en 12 horas.
 Más notorios tarde y noche.
Como vigilar al bebé, 1959 Sabdovsky midío los movimientos fetales vs monitor fetal, en esta
murieron más con monitor fetal. Si la madre sabe cuidar el bebé es más fiable.
- Una mujer obesa con polihidramnios, si la paciente dice que se mueve es confiable. 10
movimientos en 2 horas.
- 3 movimientos en 30min postprandiales, después de desayunar en decúbito lateral
izquierdo, si es positivo esta bien el feto. Igual después de comer o de cenar.

Doppler.
 Estudia diversos vasos maternos y fetales. 
 Útil en embarazos de riesgo alto.  
 No reduce mortalidad-morbilidad en bajo riesgo
Se debe considerar experimental. La ACOG dice que no se debe utilizar indiscriminadamente, no es
de utilidad en bajo riesgo, mucha utilidad de alto riesgo postermino RCIU, diabéticas,
Isoinmunizadas.

Indicaciones de vigilancia anteparto.

Toda patología que se encuentre en índice de algún libro se debe de realizar vigilancia.
 Disminución del movimiento fetal.
 Infecciones congénitas.
 Polihidramnios - oligoamnios.
 RPM.
 Malformaciones fetales.
 Isoinmunización a Rh o hidrops fetal.
 Embarazo gemelar con transfusión gemelo a gemelo.  
 Embarazo postérmino.  
 Hipertensión durante el embarazo.
 Diabetes y embarazo.
 RCIU.
 Hemorragia del 3er. Trimestre.
 Pérdida fetal previa.
 Edad materna avanzada.
 Enfermedades autoinmunes o de la colágena.
 Cardiopatías maternas.  
 Anomalías placentarias conocidas.
 Enfermedades tiroideas.
 Hemoglobinopatías.
Vigilancia anteparto - Cual prueba?
La que sea, la PSS es la más utilizable. Todos tiene 0% de mortalidad.
 Depende de la patología en estudio.  
 No hay una “mejor”.
 Depende de la experiencia del personal.  
 Todas con falsos positivos altos.  
 Lo importante sus falsos negativos.  
 Varían de 1 a 3 por 1000
- 1.4/1000 PSS
- 0.4/1000 PTO
- 0.0 a 0.6/1000 perfil biofísico

Cuándo iniciar la prueba?

 Considerar disponibilidad y sitio de trabajo.
 Posibilidad de vida del R.N. A diferentes edades.
 Conocer la severidad de la enfermedad materna o fetal.
 En general a partir de la semana 32.
Con que frecuencia ?
 En general una semana entre cada estudio.
 Valorar estudio bisemanal. 
 Repetir en 24h en estudios no satisfactorios.
- Se debe iniciar en semana 32. Dependerá de la gravedad y patología se puede iniciar
en la semana 28, ya que la sobrevivencia es alta en medio privado.
- En pacientes con DM, RCIU Una semana entre cada estudio. Puede ser bisemanal
preeclampsia postermino RCIU isoinmunizacion DM.
- NUNCA diario.
- Si la paciente con patología en 20 min no es reactiva se prolonga a 40min, si sale otra
vez a 60min.
- Se repite entre 12 a 24horas. 90% de los NO reactivos serán reactivos. Si no, se realiza
PTO o Perfil biofísico.
DM con hipoglucemias, Cocainómana, alcohólica no predice ese .5%

SIEMPRE DEBE CONSIDERARSE QUE PESE A PRUEBAS SATISFACTORIAS, NORMALES O “TRANQUILIZANTES”,

PUEDE OCURRIR UNA MUERTE FETAL, LA PACIENTE DEBE SER ENTERADA DE ELLO Y ENTENDER QUE EL
RESULTADO DESAFORTUNADO PUEDE SER CAUSADO POR FACTORES QUE NO PUEDEN SER PREDICHOS POR
LAS PRUEBAS ANTEPARTO.