RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

1. Generalidades
 El feto requiere diferentes sustratos para su crecimiento: Oxigeno, glucosa y
aminoácidos.

Si no llegan los sustratos al feto ya sea por problemas maternos, fetales o placentarios: el feto
deja de crecer y después de que deja de crecer aprovecha sus propios tejidos: primero el
glucógeno hepático, después el glucógeno del musculo, posteriormente la proteína del musculo,
y la grasa; todo esto lo hace más pequeño y al nacer le causa problemas pues tendrá mucha piel
“pellejo” alrededor de los huesos, sin nada de masa muscular, ni grasa, y es así como al nacer él
bebe hace hipoglucemias, hipocalcemias, hipotermias.

 Diferentes patologías limitan la disponibilidad de sustratos:

o Maternos: Hipertensión arterial, Preeclampsia, nefropatías
o Placentarios: Pequeñas, infartos, desprendimientos, infecciones
o Fetales: anomalías cromosómicas, malformaciones e infecciones

2. Definición
 RCIU: Peso al nacer por debajo de la percentil a 10 para la edad gestacional
 Menor a 2500 gramos = pequeño para edad gestacional PEG
o Son bebes sanos, que su proporción esta adecuada, no hay alteraciones en el
Doppler, y nacen pequeños.
o En cambio, si nace con aspiración de meconio, con piel seca y descamación,
esto nos hablara de alguna patología y esto si se denomina RCIU
 Diferente a prematurez
 Debe diferenciarse entre RCIU y PEF
o Los primeros son debidos a una concepción patológica
o Los segundos sin asociación a patología
o Disminución de grasa, enterocolitis, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia,
hiperviscosidad

3. Epidemiologia
 Incidencia: alrededor del 10%
 Complicaciones anteparto:
o Abortos (20% tienen signos de RCIU) y muerte fetal (>35 SDG)
o Oligoamnios: redistribución de flujo fetal.
o Acidosis intraparto (40%), desaceleraciones, bradicardia, disminución de
variabilidad y aumento en el número de cesáreas.
 4. Complicaciones neonatales
 “Emaciación” de partes blandas:
o Piel laxa y delgada. Escaso tejido graso.
o Abdomen excavado, costillas prominentes.
o Reducida masa muscular en muslos, brazos y glúteos.
o Cordón delgado, flácido, teñido por meconio.
o Mayor circunferencia cefálica que abdominal.
o Definición de RCIU: Peso al nacer y de la placenta por debajo de percentil a a
10

 Relacionadas con asfixia y acidosis: aspiración de meconio. Encefalopatía hipóxico-

isquémica.
 Metabólicas: hipoglucemia, hipocalcemia, hipotermia, hiperviscosidad e
hiperbilirrubinemia.
 Relacionadas a la causa específica del RCIU: anomalías cromosómicas (pronóstico
grave), infecciones (CMV RCIU, Afección craneal como hidrocefalia),
malformaciones (niños con gastrosquisis al estar expuestos hace que haya una fuga
de proteínas hacia el líquido amniótico).

 No sabremos el pronóstico hasta que se determine la causa, si son anomalías

cromosómicas el pronóstico es grave, si es alguna infección como rubeola, CMV,
Toxoplasma; dependerá de lo que haya causado la infección en el bebé.
 Triada de Gregg: Sordera, Catarata, Cardiopatía (Mal pronóstico)
 Bebe con malformaciones (Onfaloceles, Gastrosquisis), nacen pequeños ya que a
través de la perdida de la integridad están perdiendo grandes cantidades de proteínas
y sustratos hacia el líquido amniótico, explicando porque no crecen
 Aquellas con mejor pronostico son las vasculopatías, preeclampsia e hipertensión

En resumen

 La causa principal de RCIU es la vasculopatía materna y de estas la hipertensión y de estas

preeclampsia

5. Etiología
 Insuficiencia placentaria: (Esto lo brinco)
o Menor peso placentario (bajo percentil a 10)
o Menor número de capilares principales y en vellosidades.
o Penetración incompleta del trofoblasto a las arterias espirales.
 Enfermedad vascular materna:
o Hipertensión crónica. Nefropatías. Preeclampsia
o Placentas pequeñas con cambios semejantes a la insuficiencia placentaria. –
 Placenta calcificada con afección en el aporte fetal
 o Síndromes genéticos: trisomías.
 ¿Cuál es la alteración más frecuente en fetos? --> Trisomías
(13,15,18,21) Triploidias, Monosomías y Translocaciones
 Son más frecuentes 18,15,13 pero se abortan
o Malformaciones fetales.
 Especialmente las de SNC, Cardiopatías, Displasias Oseas
o Hábitos maternos:
 tabaquismo >3 cigarros/día (150-400g <), alcohol y drogas
 Madres solteras
 Mayor tiempo en actividad laboral
 La alimentación materna no influye más allá de 200 gr en el peso del
bebe
 80% del peso del bebe es genético 20% por los hábitos de la madre.
o Gestación Múltiple (Hasta en 21% de los casos)

 Causas menos frecuentes:

o Anomalías de cordón y placenta
 Inserción anómala, torsión, nudos, hemangiomas, placenta previa.
o Infecciones fetales (Rubéola).
o Malnutrición materna.
o Medicación materna: (QT, Warfarina, fenitoína, Carbamazepina)

6. Clasificación (únicos que tenemos que aprender)

 Simétrico – RCIU tipo I (CC = CA = LF)
o Son iguales las dimensiones de fémur, cabeza y abdomen
o Peor pronóstico, pues se establece en el primer trimestre lo cual establece la
presencia de una anomalía cromosómica
 Asimétrico – RCIU tipo II (CC > CA-LF )
o Bebes que van normales hasta la semana 20-24 y cuando hay daño vascular
habitualmente por preeclampsia, SAAF, Vasculitis, inicia una restricción de
crecimiento, empiezan a derivar sangre hacia cerebro por lo que crece mucho
la cabeza.
o Mejor pronostico
 Intermedio o tipo III (primero simétricos y luego asimétricos).
o Mal pronóstico
 El pronóstico es diferente.
o En la actualidad se puede clasificar para pronóstico con el Doppler

7. Diagnóstico
 Historia médica y obstétrica
o HTA, EHAE, DM, Nefropatías, Gestación Múltiple, Antecedentes de RCIU
 Ganancia de peso
o Si el fondo uterino corresponde y la ganancia de peso va desde 700 a un kilo al
mes se puede decir que el crecimiento del bebe está siendo normal
  Altura del Fondo Uterino
 Ultrasonido
o DPB, CA, EG estimada, peso estimado, relación CC/CA, Relación LF/CA,
Relación cerebelo/abdomen >16% normal, Índice ponderal fetal, Doppler,
oligoamnios.
o Relación cerebelo/abdomen
 Si esta relación es > 16% se puede decir que esta normal <16% se
encuentra en RCIU
 36 mm Cerebelo, abdomen de 220 mm = 16% por lo tanto no hay RCIU

8. Tratamiento
 Vigilancia fetal anteparto
 Reposo
o No está demostrado que a la mujer que este en reposo le vaya mejor que a la
que no está en reposo, sin embargo, por sentido común: Al permanecer en
reposo, aumenta el aporte calórico para el feto.
 Adecuada nutrición e ingestión calórica
o Aumentar el aporte calórico (No existe evidencia, sin embargo no está de más)
 Amniocentesis- Cordocentesis
o Paciente de 13 sdg con cuadro de rubeola, sin vacunación previa para rubeola,
a esta edad gestacional hay alto riesgo de transmisión al feto por lo que una
cordocentesis está indicada para ser diagnostica
o Si se demuestra la presencia de IgM en el feto nos habla de una infección
aguda, ya que esta no pasa placenta. Mientras la IgG si, si encontramos IgG
podría ser de la mama
o Cuando se demuestra la presencia de infección fetal, el cual tiene alto riesgo
de cardiopatías y otras complicaciones y se encuentra en el primer trimestre se
sugerirá la terminación del embarazo.
o De igual forma cuando se piensa en alguna cromosomopatía la cordocentesis
nos permitirá hacer un cariotipo.
 ¿Oxígeno?
o Se utilizo por muchos años, actualmente en reúso sin embargo se desconoce su
utilidad
 ¿Betamiméticos?
o Aumenta gasto cardiaco materno y Aumento de flujo útero-placentario
o También hay vasodilatación.
o En hígado hace gluconeogénesis, Glucogenólisis y hay mayor disponibilidad de
azúcar, por lo que hay mayor aporte calórico para el bebé.
o No se sabe si funciona
 MUERTE FETAL
 Implica decisión de cuando evacuar el útero y la planeación de siguientes embarazos
o Ante una paciente con Diagnostico de huevo muerto y retenido (primeras 9-10
semanas) o con muerte fetal temprana (13-18 semanas) u Óbito (20-22
semanas) todas son muertes fetales.
o Por lo que se entiende como muerte fetal a la perdida de vida de un feto
independientemente de su edad gestacional.
o Cualquier muerte que ocurra antes de que el bebé se expulsado se llamara
muerte fetal
 La mayoría de las veces la expulsión es espontanea
 Es definida como la muerte que curre previo a la expulsión o extracción de la madre
independientemente de la edad o duración del embarazo (OMS)
 La tasa ha disminuido en forma considerablemente en USA es de 7.5/1000 y en
México 23.4/1000 (NOT TRUE – INEGI). Mortalidad: 4-5%

 La posibilidad de pérdida en una pareja es de 5-15%

 2% tienen perdidas recurrentes
o Perdida recurrente (Aborto recurrente): Una mujer que ha perdido 2 o más
embarazos en forma consecutiva o no.
o Aborto habitual: Perdida de tres o más espontáneos CONSECUTIVOS.
 Se inicia estudio con 2 o 3 perdidas
 Factores que aumentan riesgo de muerte fetal:
o Edad materna, estad civil, estado socioeconómico, sexo fetal masculino (peor
pronóstico), embarazo múltiple (a mayor número de fetos mayor riesgo,
mayor RPM, Mayor cantidad de partos pretérmino), condiciones maternas
(Toxicomanías aumentan el riesgo), fetales o placentarias.
o 35% de las muertes se asocian a malformaciones (1 de cada 3 muertes
fetales)

Causas de pérdidas recurrentes en embarazos menores a 20 semanas

 Anomalías anatómicas del útero
o Vgr. Útero Didelfo, Útero Bicorne, Úteros tabicados, Miomatosis Uterina
o Aumentan riesgo de pérdida fetal
 Infecciones
 Anomalías cromosómicas
o 80% de las perdidas antes de semana 9 hay defectos cromosómicos
 Anomalías endócrinas
o Vgr. Diabética, Hipotiroidea, etc.
o Paciente con Fase lútea deficiente (Pueden reglar cada 23 días), el cuerpo
lúteo no es capaz de mantener cantidades eficientes de progesterona.
  Endometriosis
o Dado que crea adherencias en las trompas, creando un proceso inflamatorio
que pueden favorecer a un Embarazo ectópico.
 Enfermedades autoinmunes
o LEG, SAAF.
 “Inexplicables”- Inmunológicas
o 70% de las causas. Por mecanismos de Histocompatibilidad.
o Todas las anteriores 30%.
o También en primipaternidad aumenta el riesgo.
o A mayor número de parejas sexuales previas, menor riesgo de perdidas

Diagnóstico de muerte fetal

 Simplificado por el ultrasonido

 Ausencia de movimientos fetales
 No auscultar la frecuencia cardiaca fetal
 Disminución del crecimiento uterino
 Anomalías de actitud en radiografías
 Estudios bioquímicos
 Diagnostico por Ultrasonido

Historia natural

 80-90% inician trabajo de aborto o de parto en forma espontánea en 2-3 semanas

o >3 semanas  de diferencia con la supuesta muerte fetal, descartar síndrome
de feto muerto que produce CID en la madre
o Plaquetas bajas  Tiempos  Fibrinógeno  Dímero D
o RM aumenta riesgo de infección. A Las 8 horas de ruptura ya tienen
colonización, después de 12 horas aumenta más el riesgo de infección clínica,
después de 24 horas hay infección intraamniotica
o A menor edad más tiempo en expulsión
 “Latencia” – Proporcional a edad gestacional
 Latencia > a 4 semanas  25% coagulopatías
 BHc, TP y TTP, productos de degradación de fibrina
 Mayor tiempo de latencia con RPM = infecciones
 En cuanto se hace diagnostico = Aborto/Parto

 La evacuación puede ser por procedimientos médicos o quirúrgicos

o PG’s
o Oxitocina
o Inicio espontaneo de la actividad
 o Soluciones intraamnióticas
o Quirúrgicas: Dilatación y legrado, cesárea, Histerectomía Abdominal

 Manejo de los embarazos siguientes:

o Planearlo
o Apoyo médico y psicológico
o Identificar la causa de la pérdida previa
 Iniciar estudios cuando ya tiene más de 3 perdidas, sin embargo, en
práctica privada se debe de adecuar, pero por lo general es después de
la segunda perdida.
o Detectar factores de riesgo de recurrencia
 SAAF, Útero Didelfo, Miomatosis
o Considerar factores de riesgo a modificar en el nuevo embarazo (tabaco-
alcohol-drogas)
o Seguimiento ultrasonográfico

o “ir en busca de la causa”

 Características del evento anterior
 Descartar enfermedades maternas
 Hallazgos de autopsia fetal o evaluación de la placenta
 Estudio genético
 Estudio de Rh, Antifosfolípidos, infecciones
 Establecer el tratamiento oportuno si se detecta el problema.