AUMENTAR LA LONGEVIDAD DE LAS

RESTAURACIONES MEDIANTE UN ENFOQUE

BIOMIMÉTICO.

Durante los últimos 15 años, el enfoque restaurador ha evolucionado

constantemente, pasando de la retención mecánica a la adhesión avanzada. Esta
transición fue fomentada por una gran cantidad de publicaciones científicas,
mejoras en los materiales adhesivos y, lo más importante, la difusión mundial de la
ciencia y las técnicas de adhesión avanzada. Colectivamente, la ciencia, los
principios y las técnicas de la odontología adhesiva avanzada se conocen como
odontología biomimética. En esencia, el enfoque biomimético respeta la filosofía
simple de que, para restaurar adecuadamente los dientes, debemos "imitar la
vida" y comprender el diente natural en su totalidad.

Lógicamente, conservar más del diente intacto es primordial para este enfoque,
que combina perfectamente con la adhesión. Similar al diente natural intacto, un
diente restaurado con adhesivo es más capaz de manejar y distribuir tensiones
funcionales. Como resultado, el diente restaurado biomiméticamente elimina los
espacios debajo de las restauraciones y las grietas en la dentina que se
desarrollan como resultado de la deformación y las concentraciones de estrés,
reduciendo o eliminando el dolor y la sensibilidad postoperatorios y preservando la
vitalidad, ya que las bacterias no pueden invadir y matar la pulpa. La flexibilidad
natural y la resistencia a la fractura de un diente también mejoran cuando la pulpa
vital lo hidrata.

Los protocolos biomiméticos de hoy se basan en la "revolución silenciosa" de la

odontología adhesiva que se desarrolló durante los años 80 y 90. Esta revolución
fue avanzada por investigadores japoneses que identificaron dos capas diferentes
de dentina cariada que tenían dos características diferentes de adhesión
dentinaria. Estos investigadores pudieron unirse de manera predecible a la dentina
mediante el uso de la nueva tecnología de un tinte de detección de caries, que
permitió visualizar un punto final ideal para la eliminación de caries en la
importante "zona de sellado periférico". En una dentina superficial libre de
colágeno desnaturalizado, se podría establecer un enlace a la dentina utilizando
monómeros polimerizables recientemente desarrollados que fueran tanto hidrófilos
como hidrófobos. Con estos dos avances tecnológicos, el Dr. Takao Fusayama y
su equipo de investigadores de la Universidad de Medicina y Odontología de Tokio
comenzaron la búsqueda de restauraciones adhesivas conservadoras y
duraderas.

Durante las siguientes dos décadas, los continuos avances en materiales y

técnicas permitieron más defectos dentales extensos para ser restaurados en las
regiones anterior y posterior de la boca. Avance rápido hasta 2002, se publicó un
libro histórico que avanzó conceptos importantes en odontología biomimética,
incluida nueva información sobre las propiedades de los dientes naturales y su
comportamiento bajo la función, los principios de diseño de la preparación y el
concepto biomimético fundamental importante del sellado inmediato de la dentina.
En el mismo año, se publicó una técnica para reducir los efectos del estrés por
contracción de la polimerización, denominada compuesto directo con reducción de
estrés, que permitió un enfoque biomimético para una restauración compuesta
directa. Este artículo describe el biomimético paradigmas y protocolos respaldados
por estas y otras publicaciones científicas y practicados por dentistas biomiméticos
de todo el mundo.

PARADIGMAS BIOMIMÉTICOS. La odontología restauradora biomimética se

basa en estos cuatro paradigmas básicos:

1. Fuerza de union máxima (Maximum bond strength) . La reducción del

estrés de polimerización en la capa híbrida, da como resultado un aumento
del 300% al 400% en la fuerza de adhesión. Esta unión adhesiva en la
dentina de un rango de 30 Mpa a 60 Mpa están en el mismo rango de la
fuerza a la tensión del esmalte, dentina y unión dentina-esmalte. Esta fuerte
adhesión permite que el diente restaurado biomiméticamente funcione y
maneje el estrés funcional como un diente natural intacto.

2. Sello marginal a largo plazo (Long-term marginal seal) . Una adhesión

fuerte y segura permite establecer y mantener un sellado marginal a largo
plazo durante el estrés funcional.
 3. Aumento de la vitalidad pulpar. Al mantener una alta unión adhesiva, la
restauración proporcionará una función a largo plazo sin caries recurrentes,
fracturas dentales o muerte pulpar. Un diente vital también es tres veces
más resistente a las fracturas.

4. Disminución del estrés residual. El estrés residual, aunque es difícil de

visualizar, conduce a la deformación de la cúspide, desunión de la
adhesión, gaps, cracks, dolor y sensibilidad, y la descomposición
recurrente. La reducción del estrés residual mientras se mantiene la mayor
adhesión posible es el objetivo final de cualquier técnica de restauración
biomimética.

 PROTOCOLOS BIOMIMÉTICOS

Los protocolos de restauración biomiméticos utilizados para producir estos

resultados se pueden dividir en dos grupos: A) protocolos de reducción de estrés y
B) protocolos de maximización de adhesión/unión.

A) Protocolo de reducción de estrés. El primer grupo incluye 10 protocolos

clave para reducir el estrés, que promueven la reducción del estrés en la
capa híbrida a medida que se forma y durante la vida útil de la restauración
cuando está en función.

1. Elegir restauraciones indirectas o semidirectas para los reemplazos de

esmalte oclusal e interproximal. Una técnica indirecta es la técnica que
más reduce el estrés. Esta técnica reduce el volumen de material
restaurador retráctil. Esto también reduce el estrés residual.

2. Decouple with time*. Este protocolo establece que la contracción de

polimerización en el estrés el desarrollo de la capa hibrida debe
minimizarse durante un periodo de tiempo: es decir, de 5 a 30min,
manteniendo incrementos de espesor mínimo (menos de 2mm). Este
grosor minimo, evita la connection o “coupling”, de la dentina profunda al
esmalte o dentina superficial antes de que la capa híbrida se acerque a
su máxima resistencia (before the hybrid layer is matured) Este
procedimiento neutraliza la "Hierarchy de Bondability", que establece
 que la contracción del material compuesto se mueve hacia (o "fluye"
hacia) las paredes de la preparación que son más mineralizadas y secas
(esmalte) y fluye lejos de las paredes de la preparación que son más
húmedas y orgánico (dentina).

3. Restaurar la dentina con capas horizontales de composite de 1mm o

menos. Esto asegura que el “decoupling” con el tiempo se logre
adecuadamente y que el flujo del composite no se aleje de la dentina
profunda durante la etapa inicial del desarrollo de la capa horizontal.
Esta es la solución al problema de la geometría compleja de una
preparación y la configuración de estrés resultante, que se conocen
como estrés de "Factor C". Pequeños incrementos de volumen siempre
están asociados con pequeñas proporciones de áreas de superficie
unidas a no unidas; por lo tanto, las tensiones elevadas del factor C
pueden reducirse a tensiones de "micro factor C". Este es el protocolo
básico de la técnica compuesta directa de reducción de estrés. [With an
increasing C factor the developing curing contraction stresses of bonded
restorations (resin composites) increases too]

4. Para restauraciones grandes, coloque inserciones de fibra en el piso

pulpar y/o en las paredes axiales para minimizar la tensión sobre la
resistencia de la capa híbrida en desarrollo. Las redes de fibra permiten
que el material compuesto a ambos lados de la red se mueva en
diferentes direcciones a través del microdesplazamiento de las fibras
tejidas. La red de polímeros todavía está altamente conectada, pero la
contracción de polimerización no estresa la capa híbrida.

5. Utilice técnicas de polimerización de inicio lento y/o activación por pulso.

6. Para reemplazo de la dentina, usar composites con tasas de contracción

de menos del 3% y con un módulo de elasticidad entre 12 GPa y 20
GPa.

7. Al restaurar las cámaras pulpares en dientes no vitales, use un

compuesto de curado dual con el modo de curado químico activo
 durante los primeros cinco minutos. El volumen del composite no es tan
crítico para los compuestos curados químicamente porque el inicio
químico de la polimerización es muy lento (4 minutos a 5 minutos). Esta
polimerización lenta permite suficiente tiempo para que el sistema de
unión de la dentina madure en una capa híbrida fuerte.

8. Elimine los cracks de dentina por completo a menos de 2 mm de la

unión dentina-esmalte (DEJ). Esta área se conoce como la "zona de
sellado periférico". Retire todos los cracks de dentina dentro de la zona
de sellado periférico a una profundidad de 5 mm desde la superficie
oclusal y a una profundidad de 3 mm interproximalmente desde la pared
axial. Si quedan cracks en la dentina debajo de la restauración, los
micro-movimientos en función permitirán que los cracks se alarguen (es
decir, la propagación de cracks). Los cracks más grandes se propagan
con fuerzas más pequeñas que los cracks más cortos; por lo tanto, se
recomienda eliminar la mayor cantidad posible de dentina rota sin
exponer la pulpa.

9. Limite las cúspides onlay a más delgadas de 2 mm después de eliminar

la caries y la dentina rajada. Esto cambiará las fuerzas en la capa
híbrida de predominantemente tenso a predominantemente compresivo,
lo que ayuda a reducir la fatiga de la unión.

10. Verticalice las fuerzas oclusales para reducir la tensión de estrés en la

restauración y la región cervical del diente. Esto se puede hacer
restaurando la guía anterior con composite unido a la superficie lingual
de los caninos maxilares y/o las superficies faciales de los caninos
mandibulares.

B) Protocolo de maximimización de adhesión. El segundo grupo incluye ocho

protocolos clave para maximizar la adhesión, que, cuando se implementan,
pueden ayudar a lograr la máxima fuerza de unión posible que se puede
obtener al emplear los protocolos para reducir el estrés:
1. Establecer una zona de sellado periférico sin caries. Logre una zona libre
de caries de 2 mm a 3 mm circunferencialmente alrededor de la cavidad sin
exponer la pulpa. Dentro de la zona de sellado periférico, la excavación de
caries debe limitarse a una profundidad de 5 mm, medida en el eje largo
desde la superficie cavooclusal. Al medir desde el diente proximal, la
profundidad de la excavación debe limitarse a 3 mm desde la superficie
cavo-proximal.

2. Abrasión de aire en las superficies. Esto aumentará la resistencia de la

unión tanto a la dentina normal como a la cariada. También cambiará el
modo fallido para eliminar fallas en la capa híbrida. Cuando se une a la
base compuesta de una restauración biomimética, la abrasión por aire
maximizará la unión composite-composite.

3. Bisel en esmalte. Bisele el esmalte para aumentar la resistencia de la

unión.

4. Desactivar las metaloproteinasas de la matriz. Esto evita que se degrade

del 25% al 30% de la fuerza de la unión. La desactivación se puede lograr
mediante el uso de un tratamiento de 30 segundos con clorhexidina al 2%
(por ejemplo, Consepsis, Ultradent), cloruro de benzalconio (por ejemplo,
Micro-Prime B, Danville o Etch 37, Bisco), o un sistema de unión de dentina
con el monómero MDPB (por ejemplo, SE Protect, Kuraray).

5. Emplear Sistemas de Adhesión Gold Standard. Utilice un sistema de

Adhesión Gold Standard que puede lograr una fuerza de unión microtensil
de 25 MPa a 35 MPa en esmalte y 40 MPa a 60 MPa en dentina.

Los datos disponibles indican que los sistemas de unión de dentina de

grabado total de tres pasos y los sistemas de unión de dentina de
autograbado de dos pasos ofrecen el mejor rendimiento clínico.

6. Utilice sellado de dentina inmediato (IDS). La aplicación y polimerización

de los agentes de unión a la dentina en el momento de la preparación (y
antes de tomar una impresión) tiene numerosas ventajas y, en última
instancia, aumentará la resistencia de la unión microtensil en un 400% en
 comparación con el enfoque tradicional de unir la dentina en la cita de
cementación. Esto es fundamental para lograr la máxima fuerza de unión.

7. Recubra con resina el sellado inmediato de la dentina. Esto se puede

hacer con una resina fluida o un compuesto restaurador de baja
viscosidad con un módulo de elasticidad de alrededor de 12 GPa (es decir,
lo mismo que la dentina profunda). Esto garantiza que el sistema de unión
de la dentina esté completamente polimerizado incluso si la presión de la
transudación del líquido pulpar (junto con la capa inhibida por el aire) ha
hecho que el adhesivo sea demasiado delgado para polimerizarse debido a
la inhibición del aire. Una vez que el sistema de unión de la dentina está
recubierto de resina y el recubrimiento de resina está polimerizado
ligeramente, la inhibición del aire y la transudación se detienen. Este paso
también crea una "unión segura", lo que significa que si la capa de
recubrimiento alguna vez se desprendiera del revestimiento de resina, el
revestimiento de resina permanecería unido a la dentina sellada. Algunos
sistemas de adhesivo de dentina tienen un espesor más grueso (es decir,
alrededor de 80 micras). Estos pueden actuar como un recubrimiento de
resina. Los ejemplos incluyen OptiBond FL (Kerr), All Bond 3 (Bisco) y PQ1
(Ultradent).

8. Lograr una elevación del margen profundo. Un margen subgingival en el

cajón necesita ser unido y elevado a una posición supragingival para
obtener una fuerza de adhesión microtensil biomimética mayor de 30 MPa.
Esta elevación del margen profundo, junto con el sellado inmediato de la
dentina, el recubrimiento de resina y el composite "reemplazo de dentina",
se conoce como la "base biológica", un término utilizado por la Academia de
Odontología Biomimética para reducir el estrés, base altamente adherida a
la que se unirá la incrustación u onlay indirecta o semidirecta.
The Protocols of Biomimetic Restorative Dentistry: 2002 to 2017
David Starr Alleman, DDS | Matthew A. Nejad, DDS | Capt. David Scott Alleman,
DMD