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1 Klinisch-neurologische Untersuchung

1 Klinisch-neurologische Untersuchung
Klinisch-neurologische Untersuchung

1.1 Grundlagen - Übersicht


Notwendige Hilfsmittel
▶ Reflexhammer, Taschenlampe, Watte oder Papiertuch (feine Berührung, Kornealre-
flex), Zahnstocher (Schmerzempfinden), Mundspatel (Würgreflex), neurologische
Stimmgabel (Vibrationsempfinden), 2 identische und verschließbare Reagenzgläser
für heißes und kaltes Wasser (Warm-/Kaltreiz), Augenspiegel, Frenzel-Brille, Ste-
thoskop, Blutdruckmessgerät.

▶ Hinweis: Gegenstände zur Untersuchung der Spitz-Stumpf-Unterscheidung und
Schmerzempfindung bzw. solche mit Kontakt zu Schleimhäuten müssen nach jeder
Untersuchung vernichtet oder sterilisiert werden. Hilfsmittel wie Nadelrad, Metall-
nadeln etc. sind verzichtbar und aus hygienischen Gründen obsolet, sofern sie nicht
sterilisiert werden.

Untersuchungsschema
1. Anamnese, Fremdanamnese: Sie steht immer vor der neurologischen Unter-
suchung. Eine verkürzt erhobene Notfall-Anamnese muss sobald wie möglich kom-
plettiert werden. Bereits während der Anamnese auf äußerlich erkennbare Beson-
derheiten und psychische Auffälligkeiten achten.
2. Praktikabler Gesamtstatus: Ein vollständiger neurologischer Gesamtstatus ist un-
verzichtbar. Er muss wesentliche Funktionen prüfen, aber vom Umfang her prakti-
kabel sein (am besten nach einem gleichbleibenden Schema, um Vollständigkeit zu
sichern), s. Tab. 1.1. Die erhobenen Befunde müssen vollständig dokumentiert
werden.
3. Symptom-orientierte Untersuchungen: Bei lokalisierten Läsionen als Ergänzung
zum Gesamtstatus sinnvol (Cave: Nie als Ersatz!).

Tab. 1.1 • Schema zur orientierenden klinisch-neurologischen Untersuchung

Durchführung

Kopf und HWS:

Passive Beweglichkeit der HWS (Meningismus?), Kalottenklopfschmerz?

Hirnnerven:

• I: Geruchs-/ Geschmacksvermögen (ggf. erfragen)


• II: Fingersehen, vorlesen lassen (ggf. erfragen), fingerperimetrische Gesichtsfeldbestimmung
• III, IV, VI: Lichtreaktion der Pupillen. Spontane Bulbusstellung, Nystagmus, Folgebewegungen
(Sakkadierung?), Abweichen oder Zurückbleiben eines Auges, Doppelbilder?
• V: Sensibilität für Berührung und Schmerz im Gesicht im Seitenvergleich (Stirn, Wange, Kinn),
Kornealreflex. Zähne zusammenbeißen lassen, dabei M. masseter im Seitenvergleich tasten,
Kraft prüfen
• VII: Stirnrunzeln, Naserümpfen, Zähnezeigen, Pfeifen. Beim Sprechen auf seitendifferente
Mimik achten (= mimische Asymmetrie als minimale Parese), ggf. Weber-/Rinne-Test
• VIII: Fingerreiben bds. im Seitenvergleich, (vestibuläre Funktion später bei Koordinations-
prüfung)
• IX, X: Stellung des Gaumensegels in Ruhe, Abweichung beim Würgreflex?
• XI: Drehen des Kopfes und Heben der Schultern gegen Widerstand
• XII: Zungensymmetrie (Atrophie?) in Ruhe, Abweichen beim Herausstrecken, Fibrillation

Grehl, Checkliste Neurologie (ISBN 978-3-13-126276-9), © 2016 Georg Thieme Verlag KG


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1.1 Grundlagen - Übersicht 1
Tab. 1.1 • Fortsetzung

Klinisch-neurologische Untersuchung
Durchführung

Motorik:

• Obere Extremitäten (Patient sitzt an der Bettkante):


– Armvorhalteversuch (AVV): Absinken eines Armes oder Pronation einer Hand?
– Pareseprüfung: Zumindest Schulterhebung in 90°-Stellung, Armbeugung und -streckung,
Hand- und Fingerbeugung/-streckung/-spreizung. Angabe in Kraftgraden (s. Tab. 1.3),
Seitendifferenzen, Atrophien?
– Muskeltonus (passiv unregelmäßig Arm beugen)
– Muskeleigenreflexe: BSR, TSR, RPR, Trömner-Zeichen
• Rumpf (Patient liegt): Aufsetzen ohne Hilfe der Hände, Bauchhautreflexe
• Untere Extremitäten (Patient in Rückenlage):
– Beinvorhalteversuch (BVV)
– Lasègue
– Pareseprüfung: Zumindest Hüftbeugung, -streckung, -adduktion, Kniebeugung und -stre-
ckung, Fuß- und Zehenhebung/-senkung
– Muskeltonus (passiv unregelmäßig Bein beugen)
– Muskeleigenreflexe: PSR, ASR, ADR
– Pyramidenbahnzeichen (Zeichen der Babinski-Gruppe)

Sensibilität:

• Berührung, Schmerz, Vibration (Großzehen-/Daumengrundgelenk) und Lage (Großzehe,


Daumen)

Koordination:

• Finger-Nase-Versuch (FNV); Knie-Hacke-Versuch (KHV), Diadochokinese, Patient steht:


Romberg- und Unterberger-Versuch

Fünf Schritte vom klinischen Befund zur Diagnose


1. Pathologische Befunde auflisten: Eine sichere Differenzierung zwischen pathologi-
schen und normalen Einzelbefunden ist notwendig. Dabei sollte man sich nicht
scheuen, eine (z. B. Reflex-) Untersuchung mehrfach durchzuführen. Gelingt die Zu-
ordnung trotzdem nicht, müssen fragliche Befunde als unsicher und nie als leicht-
gradig gekennzeichnet werden.
2. Pathologische Befunde als Syndrom zusammenfassen (z. B. inkomplette senso-
motorische Halbseitensymptomatik links).
3. Syndrome topisch zuordnen (z. B. V. a. kortikale Läsion rechts).

▶ Hinweise:
– Diese Abfolge sollte grundsätzlich eingehalten werden. Am Anfang kann es so-
gar durchaus sinnvoll sein, die Schritte 1–3 getrennt nacheinander schriftlich
zu fixieren.
– Am Anfang ist es oft besser, die pathologischen Befunde ohne Beisein des Pa-
tienten zusammenzufassen, einem Syndrom zuzuordnen und bei verschiede-
nen Möglichkeiten der Zuordnung weiterführende klinische Untersuchungen
schriftlich aufzulisten und dann am Patienten durchzuführen.
4. Überlegungen zur Ätiologie und Differenzialdiagnose, z. B. „V. a. Hirninfarkt rechts“.
5. Ziele weiterführender Zusatzdiagnostik:
• Weitere syndromatische Einordnung: Neurophysiologische Zusatzuntersuchun-
gen (meist keine ätiologische Zuordnung möglich).
• Weitere ätiologische Einordnung (Beispiele): Lumbalpunktion, Laboruntersuchun-
gen, Biopsie, bildgebende Verfahren. Cave: Stimmt die syndromatisch-topische

Grehl, Checkliste Neurologie (ISBN 978-3-13-126276-9), © 2016 Georg Thieme Verlag KG


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1 1.2 Befunderhebung

Zuordnung nicht, werden auch diese Zusatzuntersuchungen bestenfalls sinnlos


Klinisch-neurologische Untersuchung

und unwirtschaftlich, eventuell sogar unnötig gefährdend für den Patienten sein
oder verwirrende Zufallsbefunde generieren – z. B. ist ein zerebrales CT bei einer
Armplexusläsion sinnlos!

1.2 Befunderhebung
Anamnese
▶ Aktuelle Anamnese:
• Was: Art und Charakter der Beschwerden?
• Wann haben die Beschwerden begonnen?
• Wo sind die Beschwerden lokalisiert?
• Wie ist der Verlauf seither?
– Konstant vorhanden, zu- oder abnehmend?
– Rezidivierend? (Beginn, Dauer und Ende einer Episode, Häufigkeit).
– Besserung/Verschlechterung – wodurch bedingt?
▶ Allgemeinanamnese: Vorerkrankungen, Operationen?
▶ Vegetative Anamnese: Schlaf, Blasen-/Mastdarm-/Sexualfunktion – s. vegetative
Funktionen (S. 34).
▶ Medikamentenanamnese: Welche Medikamente wann und für welchen Zeitraum,
Drogen (v. a. Nikotin, Alkohol)?
▶ Familienanamnese: Erkrankungen bei Blutsverwandten? Ggf. in Stammbaum mar-
kieren.
▶ Sozialanamnese, Biografie: Beruf, Familie?
▶ Fremdanamnese bei Bewusstseinsstörungen, Anfallsleiden, unklaren Schilderun-
gen, bei der Frage nach Verhaltensänderungen.

Allgemeine Inspektion
▶ Fehlbildungen, Fehlhaltung: z. B. Tortikollis, Beckenschiefstand, Scapula alata, Sko-
liose, Fußdeformitäten (z. B. Hohlfuß), Minderwuchs (auch einzelner Gliedmaßen).
▶ Hautveränderungen: z. B. Fibrome, Café-au-lait-Flecken, Adenoma sebaceum, star-
kes Schwitzen, trophische Veränderungen, Pigmentierung.
▶ Gelenke: z. B. Schwellung, Deformierung, Dislokation.
▶ Augen: z. B. Kayser-Fleischer-Ring (S. 542), Katarakt, Exophthalmus.
▶ Muskulatur: z. B. lokalisierte Muskelatrophien/-hypertrophien, Faszikulationen.
▶ Unwillkürliche Bewegungen: z. B. Tremor, Dystonie, Athetose, Ballismus.
▶ Gangbild – Beispiele vgl. Stand- und Gangstörung (S. 267): Auf Schrittlänge, Flüssig-
keit der Bewegung, Gleichgewicht, Mitbewegung der Arme achten.
• Flüssig, gute Mitbewegung der Arme → Normalbefund.
• Stampfend, Beine am Boden haftend, evtl. Zirkumduktion des Beines, bei Aufset-
zen der Füße spontanes Babinski-Zeichen → bei Spastik.
• Unsicher, breitbasig, schwankend → bei Ataxie.
• Kleinschrittig, nach vorne gebeugt → bei Parkinson-Syndrom.
• Ungewöhnliches Anheben der Knie, Storchengang → bei Fußheberparese.
• Wurmförmige Mitbewegungen der Hände → bei extrapyramidalen Syndromen.

Psychischer Befund
▶ Bewusstseinslage, Vigilanz (Wachheit).
▶ Merkfähigkeit, Aufmerksamkeit, Konzentration (ggf. erfragen bzw. Fremdanamne-
se).
▶ Orientiertheit zu Person, Ort, Zeit, Situation.
▶ Interaktion, Kontakt (z. B. ablehnend, verschlossen, extrovertiert).
▶ Antriebsverhalten, Psychomotorik (z. B. unruhig, impulsiv, manieriert).
Grehl, Checkliste Neurologie (ISBN 978-3-13-126276-9), © 2016 Georg Thieme Verlag KG
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