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2 Punktionen des Liquorraumes

2 Punktionen des Liquorraumes


Punktionen des Liquorraumes

2.1 Punktionen und Drainagen


Lumbalpunktion (LP)
▶ Definition: Punktion des lumbalen Liquorraumes zur diagnostischen oder therapeu-
tischen Liquorentnahme. Eine subokzipitale Punktion ist nur sehr selten in Ausnah-
mefällen indiziert und wird hier nicht beschrieben.
▶ Indikationen:
• Diagnostisch (Beispiele): Entzündliche ZNS-Erkrankungen und Radikulopathien,
SAB, neoplastische Erkrankungen, unklare komatöse Zustände, Liquordruckmes-
sung.
• Therapeutisch (Beispiele): Intrathekale Injektion von Medikamenten, Liquorent-
nahme bei Normaldruckhydrozephalus.
▶ Kontraindikationen (zwischen zu erwartendem diagnostischen Gewinn und erhöh-
tem Risiko abwägen!):
• Erhöhter Hirndruck (S. 763), wegen Einklemmungsgefahr!: Voraussetzungen für
LP bei geringstem Verdacht auf erhöhten intrakraniellen Druck sind
– Spiegelung des Augenhintergrundes → Stauungspapille? Cave: Die Funduskopie
ist unsicher – besonders im höheren Lebensalter → v. a. bei akuter zerebraler
Symptomatik eine Raumforderung immer mit Schnittbildgebung (in der Regel
CCT) ausschließen!
– Bildgebung (in der Regel CCT) → neben fokalen Raumforderungen besonders
auf Weite und Symmetrie der basalen Zisternen und des 4. Ventrikels, eine Er-
weiterung der Temporalhörner sowie der Sulkuszeichnung hochfrontoparietal
achten!
■▶ Hinweis: LP trotz Stauungspapille oder Verdacht auf erhöhten Hirndruck im CCT:
Strenge Risikoabwägung, zur Diagnosesicherung einer Meningitis/Enzephalitis
oder SAB ggf. unerlässlich. Durchführung im Liegen! Atraumatische Nadel!
Entnahme geringer Mengen!
• Erhöhtes Blutungsrisiko (Gerinnungsstörungen, Antikoagulanzientherapie):
Thrombozyten < 40 000/µl, Quick < 50 %, PTT > 60 Sekunden.
▶ Vorbereitung:
• Patienten aufklären (s. Komplikationen, bei Verwendung von Lokalanästhesie-
s. u.- auch über die hierzu verwendete Substanz), Gerinnungswerte überprüfen
(s. o.), erhöhten Hirndruck ausschließen (s. o.).
• Erforderliches Material bereitlegen:
– Atraumatische Punktionskanüle (20 oder 22 G, 8–10 cm lang = „Sprotte-Na-
del“).
– Liquorröhrchen: Je nach gewünschter Untersuchung unsteril (Zellzahl, Eiweiß,
oligoklonale Banden, Antikörpernachweis, Zytologie, virologische Diagnostik
etc.) oder steril (Mikrobiologie).
– Hautdesinfektionsmittel, sterile Handschuhe, Mundschutz, steriles Abdecktuch
(Lochtuch), ggf. Lokalanästhesie mit Spritze und Kanüle (20 G).
• Venöse Blutentnahme zur Bestimmung von Liquor-Serum-Quotienten (S. 47).
▶ Durchführung:
• Lagerung des Patienten zum Ausgleich der Lendenlordose und Vermeidung einer
Torsion (2 Möglichkeiten):
– Im Sitzen (1. Wahl): Die Beine des Patienten stehen auf einer erhöhten Unterla-
ge (z. B. Stuhl), Rücken krümmen, Nacken beugen (Abb. 2.1).
– Im Liegen (2. Wahl bzw. bei unvermeidbarer Punktion bei erhöhtem Hirn-
druck): Beine in Seitenlage anziehen lassen, Rücken krümmen (Abb. 2.1).

Grehl, Checkliste Neurologie (ISBN 978-3-13-126276-9), © 2016 Georg Thieme Verlag KG


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2.1 Punktionen und Drainagen 2

Punktionen des Liquorraumes


Abb. 2.1 • Lumbalpunktion – Lagerung
(aus Hahn JM. Checkliste Innere Medizin.
Stuttgart: Georg Thieme; 2013)

• Punktionsstelle markieren (L 3/L 4 oder L 4/L 5): Nächster Zwischenwirbelraum


unterhalb der Verbindungslinie beider Darmbeinkämme (pragmatisch durch Fin-
gernageldruckmarke markieren). Auf genaue Mittellinienposition achten.
• Hautdesinfektion 2 × (Wartezeit 1 Minute!).
• evtl. Lokalanästhesie der Haut: Lidocain 2 % oder Mepivacain 0,5–1 %.
• Mundschutz und sterile Handschuhe anziehen, Punktionsstelle steril abdecken.
• Punktion:
– Punktionskanüle (mit liegendem Mandrin) streng median, leicht nach kranial
gerichtet durch die Haut einstechen (am besten direkt an der Einstichstelle der
Lokalanästhesie; dabei mit Ring- und Kleinfinger am Körper des Patienten ab-
stützen). Bei atraumatischer Kanüle („Sprotte-Nadel“) ggf. zunächst Trokar
platzieren. Öffnung der Nadel kraniokaudal ausrichten, parallel zum Verlauf
der Durafasern.
– Kanüle langsam vorschieben, bis ein mäßiger Widerstand überwunden wird
(Lig. flavum). Mandrin entfernen und in der Hand behalten oder auf sterilem
Tuch/Kompresse ablegen (Sterilität!). Wenn kein Liquor kommt, den Mandrin
wieder einführen und langsam weiter vorschieben, jeweils nach 1–2 mm Man-
drin probehalber erneut entfernen. Besonders atraumatische Nadeln nur mit
vollständig eingeführtem Mandrin vorschieben, sonst Gefahr der Nadeldeformie-
rung.
– Liquor in Probenröhrchen abtropfen lassen (jeweils ca. 30–40 Tropfen).

▶ Hinweise: Röhrcheninnenseite und Liquor nicht mit Talkum (Handschuh) ver-
unreinigen. Falls Punktion nicht gelingt: Kanüle mit Mandrin bis fast auf Haut-
niveau zurückziehen, Stichrichtung ändern.
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2 2.1 Punktionen und Drainagen

– Bei Blutbeimengung zur DD artifizielle Blutbeimengung/subarachnoidales Blut


Punktionen des Liquorraumes

3-Gläser-Probe: 3 Liquorröhrchen nacheinander mit 2–3 ml (40–60 Tropfen)


Liquor füllen → bei artifizieller Blutbeimengung nimmt die Färbung vom 1.
zum 3. Röhrchen ab, bei Blut im Subarachnoidalraum bleibt die Färbung unver-
ändert (Cave: Nicht absolut verlässlich).
• Lumbale Liquordruckmessung:
– Indikation: Verdacht auf erhöhten Hirndruck, insbesondere zur Diagnosesiche-
rung einer idiopathischen intrakraniellen Hypertension.
– Unmittelbar nach Erreichen des Liquorraumes, noch vor Probenentnahme, ei-
nen sterilen, luftgefüllten Infusionsschlauch anschließen, der senkrecht an
einem ZVD-System befestigt ist.
– Den Patienten auf die Seite legen lassen (Nullpunkt = Wirbelsäulenmitte).
– Ende des Liquoranstieges über das Nullniveau abwarten, dann den Maximal-
wert ablesen in cm (= „Eröffnungsdruck“, Normalwert: 5–20 cm H2O). Wer-
te < 3–5 cm H2O z. B. bei Liquorunterdrucksyndrom (S. 322), > 20 cm H2O z. B.
bei idiopathischer intrakranieller Hypertension (S. 321).
– Kurzfristige Jugularvenenkompression = Queckenstedtversuch: Führt zu An-
stieg des Liquordruckes mit anschließendem Abfall auf Ausgangswert. Ein feh-
lender Anstieg kann als indirekter Hinweis auf eine Raumforderung im Rü-
ckenmarkbereich gewertet werden. Unsicheres Zeichen!
• Punktionskanüle erst nach Einführen des Mandrins entfernen, steriles Pflaster auf-
kleben. Zur Prophylaxe des postpunktionellen Kopfschmerzes werden die Entfer-
nung der Nadel erst nach Replatzierung des Stabilisierungsdrahtes. Der Wert
einer anschließenden Bettruhe ist nicht gesichert!
▶ Mögliche Komplikationen (den Patienten darüber aufklären!):
• Häufig (> 3 %):
– passagere Wurzelirritation während Punktion, lokaler Schmerz für einige Stun-
den/Tage, Verletzung kleiner Blutgefäße ohne funktionell relevante Blutung,
– Postpunktioneller Kopfschmerz (durch Liquorverlust), v. a. bei Lageänderung
(Aufrichten, Stehen). Harmlos, aber subjektiv beeinträchtigend. Beginn inner-
halb von 15 Minuten bis 1 Tag, Abklingen innerhalb von 1–4 Tagen. Therapie:
s. Liquorunterdrucksyndrom (S. 322). Prophylaxe (!): Atraumatische Punkti-
onskanülen verwenden. Cave: Eine sehr seltene DD ist die iatrogene bakterielle
Meningitis!
• Selten (< 3 %):
– Infektionen (z. B. iatrogene bakterielle Meningitis oder lokaler Abszess): Vor-
beugung durch streng steriles Vorgehen.
– HN-Störungen: N. V, VI, VIII; Latenz ≤ 10 d, Remission ≤ 6 Wochen. Zeitliche La-
tenz bis zu 10 Tage, meist gutartig, Remission innerhalb 6 Wochen.
– Blutungen, ggf. mit nachfolgenden persistierenden Ausfällen.

Dura Lig. flavum

L2

L3

L4

L5
S1
S2

Abb. 2.2 • Lumbalpunktion – anato-


mische Verhältnisse (nach Hahn JM.
Checkliste Innere Medizin. Stuttgart:
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42 Georg Thieme; 2013)
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2.1 Punktionen und Drainagen 2
– Chronisches Subduralhämatom (S. 376): Selten nach wiederholten Punktionen,

Punktionen des Liquorraumes


wie z. B. bei Normaldruckhydrozephalus (S. 320).

▶ Cave: Bei Lokalanästhesie evtl. ungewollte Spinalanästhesie durch zu tiefe Appli-
kation des Lokalanästhetikums möglich; nachfolgend Para-/Tetraparese bis zu
Atemlähmung.

Ventrikelpunktion und externe Liquordrainage


▶ Definition: Neurochirurgischer Eingriff als Akutmaßnahme zur Liquordrainage bzw.
intrakraniellen Druckmessung.
▶ Indikationen:
• Drainage bei Liquorabflussstörung (z. B. bei Hydrocephalus occlusus oder malre-
sorptivus, Ventrikelblutung).
• Intrakranielle Druckmessung (z. B. bei ischämischem Hirnödem, SAB).
▶ Prinzip:
• Bohrlochanlage in Höhe der Kranznaht (Kocher-Punkt) auf der Seite der geplan-
ten Katheteranlage (selten parietookzipital über Frazier-Punkt).
• Einlage eines Ventrikelkatheters in das Vorderhorn des Seitenventrikels.
• Extrakraniell Anschluss an ein Drainagesystem (Ablaufschlauch an einem höhen-
verstellbaren/regulierbaren Aufhängungssystem + Drainagebeutel).
• Über einen Dreiwegehahn Anschluss an einen Druckwandler zur Messung des in-
trakraniellen Druckes.
▶ Liegedauer: In der Regel max. 10 Tage, die Infektionsgefahr steigt mit der Liegedau-
er! Ist die Drainage darüber hinaus erforderlich, sollte – außer bei Blutungen oder
Infektionen – eine Shuntanlage erwogen werden. Wert eines prophylaktischen Ka-
theterwechsels oder einer prophylaktischen Antibiotikagabe zur Senkung der Infek-
tionsgefahr ist nicht erwiesen!
▶ Komplikationen (den Patienten bzw. ggf. Betreuer darüber aufklären):
• Allgemeines Narkoserisiko (abhängig vom angewendeten Verfahren).
• Blutungen (intraventrikulär, intraparenchymatös), Infektionen, Verletzungen des
Hirngewebes. Cave: Frontale Stichkanäle können insbesondere bei bilateraler An-
lage zu klinisch relevanten Frontalhirnsyndromen führen!
• Überdrainage: Gefahr subduraler Ergüsse oder Hämatome, bei einseitiger Raum-
forderung Zunahme einer Mittellinenverlagerung (!), bei infratentoriellen Raum-
forderungen Gefahr einer „paradoxen“ Herniation durch den Tentoriumsschlitz
nach oben.

Liquorshunt-Implantation
▶ Indikation: Notwendigkeit einer kontinuierlichen Liquordrainage aus dem Ventri-
kelsystem oder anderen liquorgefüllten Räumen (z. B. Arachnoidalzyste).
▶ Kontraindikationen: Infektionen, akute Blutungen, Meningeosis neoplastica.
▶ Prinzip: Über eine Bohrlochtrepanation erfolgt eine meist ventrikuloatriale/ventri-
kuloperitoneale/zystoperitoneale (abführender Schenkel im rechten Vorhof oder
Peritonealraum) Implantation des Systems: Intrakraniell liegt der Katheter im Ven-
trikel, extrakraniell dient ein subkutan implantiertes, einstellbares Ventil zur Regu-
lierung des Öffnungsdruckes und damit der Drainageleistung. Das Ventil ist mit
einer manuellen Pumpmöglichkeit (zur Funktionsprüfung) und Punktionskapsel
zur Liquorgewinnung versehen. Selten lumboperitoneale Shuntanlage, z. B. idio-
pathische intrakranielle Hypertension (S. 321).
▶ Komplikationen:
• Shuntverlegung oder Shuntdiskonnektion („Shuntinsuffizienz“): Hirndrucksymp-
tome (S. 763).
• Überdrainage: Kopfschmerzen, Erbrechen, Bewusstseinsstörung, evtl. intrakrani-
elle subdurale Ergüsse oder Subduralhämatom.
• Infektion: Fieber, Kopfschmerzen, Bewusstseinstrübung, Meningismus.
• Blutung im Verlauf des Stichkanals. Insbesondere bei gleichzeitig erforderlicher
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3 Spezielle Labordiagnostik

3 Spezielle Labordiagnostik
Spezielle Labordiagnostik

3.1 Liquordiagnostik
Grundlagen
▶ Physiologie: Der Liquor wird im Plexus choroideus der Seitenventrikel und des 4.
Ventrikels gebildet, fließt vom Ventrikelsystem in den spinalen und kranialen Sub-
arachnoidalraum und wird in den Pacchioni-Granulationen der Konvexität resor-
biert. Die intakte Blut-Liquor-Schranke bewirkt, dass Eiweiß und Zellen nur kon-
trolliert in den Liquor gelangen. So ist der Proteingehalt im Serum 100–200-fach
höher, die Zahl kernhaltiger Zellen 2000-fach höher als im Liquor. Unter pathologi-
schen Bedingungen können mehr Zellen in den Liquorraum einwandern und/oder
vermehrt Proteine in den Liquor einströmen bzw. im Liquorraum (intrathekal) ge-
bildet werden.
▶ Liquormenge: Gesamtmenge ca. 500 ml, tägliche Produktion ca. 100–200 ml.
▶ Normwert-Übersicht: Tab. 3.1.

Tab. 3.1 • Normwerte Liquor (lumbal)

Liquor Serum L/S-Quotient

Zellzahl ≤ 4/µl (12/3)


Gesamtprotein 0,15–0,45 g/l
Glukose 50–80 % der Serumglukose
Laktat 1,1–1,9 mmol/l
Albumin < 0,29 g/l 33–55 g/l <9
IgG 20–40 mg/l 8–15 × 103 mg/l <5
IgA 1,5–6 mg/l 900–3 200 mg/l < 3,5
IgM < 1,0 mg/l 450–1500 mg/l < 0,8
oligoklonale IgG negativ negativ

L/S = Liquor-Serum-Quotient; Berechnung der Quotienten – Beispiel: (IgG Liquor ÷ IgG Serum) × 1000.
Die absoluten Zahlen sind weniger aussagekräftig als die Relationen der L/S-Quotienten zum Albumin
(s. Auswertediagramm) bzw. zu den anderen Ig-Quotienten (Norm: Q-IgG ≥ Q-IgM ≥ Q-IgA,
s. Proteinbefunde (S. 47)

Liquordruck (sog. Eröffnungsdruck)


▶ Abhängig von Nadellage und einem eventuellem Valsalva-Manöver:
• Im Liegen (flache Seitenlage): 5–20 cm H2O.
• Im Sitzen: 15–24 cm H2O (unzuverlässige Normwerte).

Zellzahl
▶ Normwert: ≤ 4/µl (Angabe in ganzen Zellen); früher Angabe in Drittel-Zellen: ≤ 12/
3 Zellen.
▶ Ursachen einer Pleozytose:
• Allgemein: Reizung der Meningen (→ Einwanderung von Zellen aus Blut oder Ge-
webe) oder Einschwemmung von Zellen (Blutung, Abszessruptur). Entzündliche
Prozesse in liquorfernen Regionen des Gehirns können (zumindest initial) ohne
Pleozytose im Liquor verlaufen.

Grehl, Checkliste Neurologie (ISBN 978-3-13-126276-9), © 2016 Georg Thieme Verlag KG


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