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Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin 139

Venovenöse extrakorporale
Membranoxygenierung
Axel Schmutz, Christoph Benk, Tobias Wengenmayer

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Das ECMO-Verfahren zur Therapie des akuten Lungenversagens hat sich insbesondere seit der
H1N1-Pandemie stark verbreitet. Der routinemäßige Einsatz erfordert jedoch eine sorgfältige
Indikationsstellung, eine entsprechende Ausstattung und große Erfahrung.

Einleitung Funktionsweise und


Anwendung der ECMO
Bei der extrakorporalen Membranoxygenierung
(ECMO; auch „extracorporeal life support“, ECLS) han- Ziel der venovenösen extrakorporalen Membranoxy-
delt es sich um ein invasives extrakorporales Organ- genierung (VV-ECMO) ist die Versorgung des Körpers
ersatzverfahren. Je nach Kanülierung kann entweder mit ausreichend oxygeniertem Blut. Die ECMO ist ein
nur die Lungenfunktion oder auch die Herz- und Lun- geschlossenes System ohne Reservoir oder zusätzliche
genfunktion zusammen unterstützt bzw. komplett Blutfilter und besteht aus einer Zentrifugal- oder Dia-
ersetzt werden. Man unterscheidet grundsätzlich je gonalpumpe und einem Oxygenator mit plasmadichter
nach Kanülierung 3 Varianten des Verfahrens: Membran. Die Blutpumpe saugt venöses Blut aus dem

ECLS (auch: VA-ECMO): Dieses Verfahren verwendet Patienten und pumpt es durch den Oxygenator. Hier
eine venoarterielle Kanülierung. Es wird in der Regel findet sowohl der Gasaustausch als auch die Tempera-
ausschließlich zur kardialen Unterstützung einge- turregulierung statt. Sauerstoffkonzentration und Gas-
setzt. fluss bestimmen den Gasaustausch am Oxygenator.

VV-ECMO: Die venovenöse Kanülierung ist ein reines
Lungenunterstützungsverfahren. Besonders bei der VV-ECMO ist der Blutfluss des ECMO-

V-VA-ECMO: Dieses spezielle Verfahren ermöglicht Systems für die systemische Oxygenierung relevant.
über ein Y-Stück eine differenzierte Unterstützung Die ELSO (Extracorporeal Life Support Organisation)
der kardialen und pulmonalen Funktion. empfiehlt einen Blutfluss von 50 – 80 ml/kgKG/min [1].
Liegt der Blutfluss des ECMO-Systems weit unterhalb
Alle venoarteriellen ECMO-Verfahren erfordern die des Herzzeitvolumens des Patienten, wird die systemi-
Kanülierung einer großen Arterie mit dem Risiko einer sche Oxygenierung unzureichend. Der Gasfluss des
distalen Ischämie. ECMO-Systems beeinflusst vor allem die CO2-Elimina-
tion.

Der ECMO-Pumpenfluss bestimmt die systemische


Oxygenierung, der ECMO-Gasfluss bestimmt die
Ventilation bzw. CO2-Elimination.

Intensivmedizin up2date 12 ê 2016 ê DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0041-111756 ê VNR 2760512016149750345


140 Venovenöse extrakorporale Membranoxygenierung

Patient legenheit der Verlegung in ein spezialisiertes ARDS-


venöse Linie Zentrum mit der Möglichkeit einer ECMO gegenüber
der konventionellen Behandlung des ARDS. Die Inter-
Oxygenator pretation, dass die ECMO Morbidität und Letalität beim
Diagonalpumpe
schweren ARDS reduziert, ließ das Studiendesign
allerdings nicht zu. Trotzdem hat sich das Verfahren –
auch aufgrund der H1N1-Pandemie 2009/2010 –
enorm verbreitet. In den USA hat sich die Zahl der
Steuerkonsole arterielle Linie Anwendungen von 2006 bis 2011 mehr als vervierfacht
[5]. In Deutschland gibt es allein im ARDS-Netzwerk
Fluss- und Blasensensor
51 registrierte Kliniken, die über ausreichend Erfah-
rung im routinemäßigen Einsatz eines extrakorporalen
Lungenersatzverfahrens verfügen. Hinzu kommen Kli-
niken, die nicht zuletzt aufgrund der forcierten Marke-
Gasversorgung tingstrategien der Industrie zumindest über die tech-

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nisch-apparativen Voraussetzungen verfügen.
Abb. 1 Funktionsprinzip der ECMO mit Diagonalpumpe.

Die Anwendung der venovenösen ECMO nimmt


weltweit rapide zu.
Gesteuert wird die Pumpe über eine Steuerkonsole, die
mit verschiedenen Sensoren (z. B. Fluss- und Blasen- Obwohl das schwere ARDS der häufigste Grund für eine
sensor) für den sicheren Betrieb einer ECMO ausge- ECMO-Therapie ist, gibt es derzeit keine validen
stattet ist. In Abb. 1 ist ein vereinfachtes ECMO-Schema Kriterien für eine gesicherte Indikation. Die schwere
dargestellt. Hypoxämie (PaO2/FiO2 < 80) trotz Bauchlagerung, die
dekompensierte Hyperkapnie mit Azidose (pH < 7,15)
Kanülierungsarten. Die ECMO erfordert großlumige und die Unmöglichkeit einer protektiven Beatmungs-
Kanülen in den zentralen Venen. In der Regel wird je therapie bei potenziell reversiblen Erkrankungen sind
eine Kanüle über die V. femoralis und die V. jugularis typische Indikationen [6 – 8].
oder V. subclavia zugeführt. Vermehrt werden inzwi-
schen auch Doppellumenkanülen eingesetzt, die über Ferner gibt es keine absoluten Kontraindikationen. Zu
die V. jugularis oder über die V. femoralis eingebracht den relativen Kontraindikationen zählen begleitende
werden. Meist legt man die Kanülen perkutan in Sel- Situationen, die die Prognose erheblich einschränken:
dinger-Technik – im Idealfall unter sonografischer █
irreversible schwere Erkrankungen, bei denen der
Kontrolle. Eine Sonderstellung nehmen jugulär zuge- Patient auch nach Erholung vom ARDS kein normales
führte Doppellumenkanülen ein. Aufgrund der Gefahr Leben führen kann
einer Fehllage im Sinus coronarius, dem rechten Ven- █
Vorerkrankungen, die die Lebensqualität erheblich
trikel oder der Lebervene sollte man diese zwingend beeinträchtigen (schwere ZNS-Erkrankung, Endsta-
sonografiegesteuert oder unter Röntgendurchleuch- dium einer malignen Erkrankung, Blutungskompli-
tung positionieren. kationen bereits unter minimaler Antikoagulation)

hohes Lebensalter

Patienten, die zum Zeitpunkt der Indikationsstellung
bereits länger als 7 Tage invasiv beatmet waren
Indikationen und
Kontraindikationen Die Patientengruppe, die am meisten von dem Verfah-
ren profitiert hat, waren junge Patienten mit schwerem
Seit Beginn des Einsatzes der ECMO beim akuten Lun- ARDS ohne wesentliche Komorbidität, bei denen die
genversagen vor über 40 Jahren [2] konnte kein siche- konventionelle Beatmungstherapie versagt hatte [9].
rer Nachweis geführt werden, dass sich hierdurch Erstaunlicherweise zeigen Daten von der H1N1-Pande-
Morbidität und Mortalität beim ARDS reduzieren las- mie, dass Patienten mit morbider Adipositas unter
sen. Seit 1989 werden die Daten aller ECMO-Behand- ECMO-Therapie die gleiche Mortalität wie nicht adi-
lungen zur Analyse der Epidemiologie, der Risikofakto- pöse Patienten aufweisen [10].
ren und der Ergebnisse in einem Register zusammen-
getragen [3]. Die CESAR-Studie [4] zeigte die Über-

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Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin 141

Indikationen Tabelle 1

Lung Injury Score nach Murray [12]. Der Scorewert


Empfehlungen der ELSO. Die Empfehlungen der ELSO
ist die Summe der Gruppenwerte, dividiert durch
(Extracorporeal Life Support Organisation) zum An-
die Anzahl der berücksichtigten Gruppen.
legen einer VV-ECMO orientieren sich an der prognos-
tizierten Letalität, dem Murray-Score (Tab. 1), der Parameter Punkte
erforderlichen Invasivität der konventionellen Be-
atmungsstrategie und bei ausgewählten Patienten im Röntgenbefund der Lunge

Endstadium einer isolierten Lungenerkrankung der



keine alveoläre Verschattung 0
Möglichkeit einer Überbrückung bis zur Lungentrans-
plantation [11]:
█ alveoläre Verschattung in 1 Quadrant 1

bei hypoxämischem Lungenversagen sollte man eine
VV-ECMO einsetzen, wenn das Letalitätsrisiko über 2
█ alveoläre Verschattung in 2 Quadranten
80 % beträgt, bei einem Letalitätsrisiko von über 50 %
sollte man eine VV-ECMO in Betracht ziehen. █
alveoläre Verschattung in 3 Quadranten 3

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Eine 50 %ige Letalität liegt vor bei einem Oxygenie-
rungsindex (PaO2/FiO2) von unter 150 bei einer FiO2 █ alveoläre Verschattung in allen Quadranten 4
über 0,9 und/oder einem Murray-Score von 2 – 3.
Eine 80 %ige Letalität liegt vor bei einem Oxygenie- Oxygenierungsindex

rungsindex (PaO2/FiO2) von unter 100 bei einer FiO2


█ PaO 2/FiO2 > 300 mmHg 0
über 0,9 und/oder einem Murray-Score von 3 – 4 trotz
optimaler Therapie über mehr als 6 Stunden.
█ PaO 2/FiO2 225 – 299 mmHg 1

bei CO2-Retention auf dem Boden eines Status asth-
maticus oder einer permissiven Hyperkapnie mit █
PaO 2/FiO2 175 – 224 mmHg 2
einem PaCO2 von über 80 mmHg oder dem Über-
schreiten eines Beatmungsplateaudrucks von █ PaO 2/FiO2 100 – 174 mmHg 3
30 mbar

bei ausgedehnten Parenchym-Pleura-Fisteln █ PaO 2/FiO2 < 100 mmHg 4

wenn bei Patienten, die zur Lungentransplantation
gelistet sind, eine endotracheale Intubation notwen- PEEP

dig wird (Überbrückung bis zur Transplantation)


█ PEEP ≤ 5 mbar 0

bei akutem Versagen des respiratorischen Systems
trotz optimaler Therapie (Lungenembolie, blockierter █
PEEP 6 – 8 mbar 1
Atemweg)
█ PEEP 9 – 11 mbar 2
Indikationen zur VV-ECMO sind eine schwere
Hypoxämie und/oder Hyperkapnie mit hohem █ PEEP 12 – 14 mbar 3
Letalitätsrisiko.

PEEP ≥ 15 mbar 4

Lung Injury Score nach Murray. 1988 schlugen Murray


Compliance
et al. vor, die Einschätzung des ARDS-Schweregrads
über ein Punktesystem anhand des klinischen Erschei-

Compliance > 80 ml/mbar 0
nungsbilds vorzunehmen [12]. Dabei werden für die
Parameter „Ausmaß der Hypoxämie“, „radiologisch █ Compliance 60 – 79 ml/mbar 1
sichtbare Veränderungen“, „Einschränkungen der
Compliance“ und „erforderlicher PEEP“ jeweils 0 – 4 █ Compliance 40 – 59 ml/mbar 2
Punkte vergeben. Die Summe der Punkte dividiert
durch die Anzahl der Parameter ergibt als „Lung Injury █
Compliance 20 – 39 ml/mbar 3
Score“ einen Wert zwischen 0 und 4. Oberhalb eines
Murray-Scores von 2,5 besteht ein schweres ARDS. █
Compliance ≤ 19 ml/mbar 4

Eine Online-Berechnung des Murray-Scores ist über


folgende URL möglich: http://cesar.lshtm.ac.uk/
murrayscorecalculator.htm.

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142 Venovenöse extrakorporale Membranoxygenierung

Kasuistik 1

Schweres ARDS nach Aspiration

Erstversorgung. Ein 54-jähriger Mann Notaufnahme. In der Notaufnahme wird im Liegen zeigt eine deutliche Transpa-
kollabiert am frühen Abend beim Joggen der Patient mit Videolaryngoskop endo- renzminderung beidseits. In der Thorax-
mit mehreren Kollegen. Ersthelfer führen tracheal intubiert. Aufgrund des hochgra- Sonografie erkennt man allenfalls mini-
sofort eine suffiziente Reanimation durch. dig eingeschränkten Gasaustauschs wird male Pleuraergüsse. Die Echokardiografie
Beim Eintreffen des Notarztes 11 Minuten noch vor der dringlich notwendigen Koro- ergibt eine noch gute linksventrikuläre
später zeigt sich im EKG ein Kammerflim- narangiografie eine Bronchoskopie durch- Funktion mit Hypokinesie der Hinterwand.
mern. Der Notarzt legt einen Larynxtubus. geführt, bei der sich reichlich Aspirat In der Zusammenschau der Befunde
Die Rhythmusstörung kann nach der beidseits bis in die peripheren Bronchial- besteht ein schweres ARDS auf dem Boden
zweiten Defibrillation in einen tachykar- abschnitte zeigt. einer Aspiration. Der Gasaustausch des
den Sinusrhythmus mit ST-Hebungen Klinische Versorgung. Im Anschluss lässt Patienten verschlechtert sich in den
über der Hinterwand konvertiert werden. sich ein Verschluss der rechten Herzkranz- nächsten Stunden trotz Bauchlagerung
Trotz wiedererlangter Kreislauffunktion arterie erfolgreich rekanalisieren und mit und Erhöhung des PEEP auf 16 mbar. Die

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bleibt der Patient komatös. Bei der Um- einem Stent versorgen. Der Patient wird FiO2 beträgt nun 1,0. Ein Transport des
lagerung zum Transport entleert sich analgosediert auf die Intensivstation auf- respiratorisch hochgradig eingeschränk-
Mageninhalt aus dem Mund des Patienten genommen, die milde Hypothermie wird ten Patienten erscheint nicht möglich. In
und die Beatmung über den Larynxtubus fortgeführt. Noch in der Nacht ver- dieser Situation wird ein nahegelegenes
ist nur noch erschwert möglich. 2 Versu- schlechtert sich der Gasaustausch des ECMO-Zentrum um Übernahme des
che der endotrachealen Intubation durch Patienten zunehmend. Unter der Beat- Patienten gebeten. Dieses bietet an, den
den Notarzt scheitern, sodass der Patient mung mit einer FiO2 von 0,9, einem PEEP Patienten vor Ort mit einer ECMO zu ver-
mit einer Sauerstoffsättigung von 84 % von 10 mbar und einem Beatmungsspit- sorgen und nachfolgend zu transportie-
unter manueller Beatmung bei stabiler zendruck von 34 mbar beträgt der PaO2 ren.
hämodynamischer Situation in die nahe- 63 mmHg, der PaCO 2 85 mmHg und der
gelegene Klinik der Regelversorgung pH-Wert 7,21. Der Katecholaminbedarf
transportiert wird. nimmt zu. Die Thorax-Röntgenaufnahme

Tabelle 2 Da die Validität von Scores begrenzt ist und nicht


immer mit dem klinischen Verlauf korreliert [13],
Berlin-Definition des ARDS [14].
empfehlen wir, die Indikation für eine VV-ECMO nicht
alleine anhand von Scorewerten zu stellen.
Parameter Definition

zeitlicher Verlauf akuter Beginn innerhalb einer Woche oder neues/sich Berlin-Definition des ARDS. Auch die Berlin-Definition
verschlechterndes respiratorisches Ereignis des ARDS [14, 15] ist bezüglich der Spezifität der
zugrunde liegenden Störung eingeschränkt (Tab. 2)
radiologische Zeichen beidseitige Verschattung – nicht verursacht durch
(Thorax-Röntgenbild Pleuraergüsse, Atelektasen oder Raumforderungen
[16]. So zeigten 14 % der Patienten, bei denen nach der
oder Thorax-CT) Berlin-Definition ein ARDS vorlag, in der histologischen
Untersuchung der Lunge normales Lungengewebe [17].
Ödem nicht-kardiales, nicht-hydrostatisches Lungenödem
(Ausschluss durch Echokardiografie)
Unserer Ansicht nach sollte eine VV-ECMO erwogen
werden, wenn nach der Berlin-Definition ein modera-
Oxygenierungseinschränkung
tes ARDS mit zunehmendem Schweregrad vorliegt.
█ mild 200 mmHg < PaO 2/FiO2 ≤ 300 mmHg bei PEEP ≥ 5 cmH 2O Definitiv einsetzen sollte man eine VV-ECMO bei einem
schweren ARDS nach Berlin-Definition.

moderat 100 mmHg < PaO 2/FiO2 ≤ 200 mmHg bei PEEP ≥ 5 cmH 2O

█ schwer PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg) bei PEEP ≥ 5 cmH 2O Kontraindikationen

Es gibt keine absoluten Kontraindikationen, man muss


jeden Patienten individuell bezüglich Risiken und
möglichem Nutzen beurteilen. Erkrankungen, die trotz

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Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin 143

VV-ECMO mit einem schlechten Ergebnis einhergehen, ziert [2]. In den letzten 6 Jahren war eine deutliche
gelten als relative Kontraindikationen. Patienten mit Zunahme an Einsätzen der ECMO beim akuten Lun-
einer kurzen Lebenserwartung sollten unabhängig von genversagen zu verzeichnen. Der Grund dafür ist die
der akuten pulmonalen Situation nicht mit einem rasante Weiterentwicklung dieser Technik, die immer
ECMO-Verfahren versorgt werden. kleiner und somit auch mobiler wurde. Insbesondere
die H1N1-Infektionswelle der Jahre 2009/2010 führte
Als Kontraindikationen gelten in der Regel [11]: weltweit zu einer erhöhten Nachfrage nach extrakor-

Beatmungstherapie mit hoher Invasivität seit mehr poralen Lungenunterstützungsverfahren, um die Akut-
als 7 Tagen (FiO2 > 0,9, Plateaudruck > 30 mbar) phase der Lungenschädigung zu überbrücken. Die

fortgeschrittenes biologisches Alter Erfahrungen und Ergebnisse der H1N1-Pandemie

inkurable onkologische Grunderkrankung mit kurzer bestätigten die Annahme, dass die ECMO-Therapie als
Lebenserwartung intensivmedizinisches Verfahren jenseits einer Ultima-

nicht sanierter oder nicht sanierbarer extrathorakaler ratio-Maßnahme etabliert werden kann [9, 21, 22].
septischer Herd

schweres Schädel-Hirn-Trauma mit intrakranieller

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Blutung Hat die ECMO gesicherte Vorteile beim

andere schwere zerebrale Schädigung, die nach akuten Lungenversagen?
Überstehen der Akutsituation mit hoher Wahr-
scheinlichkeit mit schweren Residuen einhergeht Der Einsatz von ECMO-Verfahren bei Erwachsenen

vorbestehendes schweres chronisches Organversagen wird seit der ersten Anwendung kontrovers diskutiert
von Herz, Lunge, Leber, Niere [23]. Da mit dem Verfahren vielfältige Risiken wie

ausgeprägte medikamentös induzierte Immunsup- Blutungskomplikationen, Infektionen, thromboembo-
pression mit Leukozytenzahl unter 400/μl lischer Ereignisse und technisches Versagen einher-

schwere aktive Blutung (Kontraindikation für Anti- gehen, ist die Indikation nur bei einem signifikanten
koagulation) Überlebensvorteil gerechtfertigt.

Zukünftig könnte die VV-ECMO auch bei weniger Bei Patienten mit primär respiratorischem Versagen
schweren Formen des ARDS eine Rolle spielen. Da die ergaben randomisierte kontrollierte Studien vor dem
extrakorporale CO2-Elimination die Anwendung sehr Jahr 2000 keinen Überlebensvorteil gegenüber einer
geringer Tidalvolumina (3 ml/kg) ermöglicht, kann der konventionellen Behandlung [24, 25]. Fallserien wäh-
beatmungsbedingte Lungenschaden möglicherweise rend der Influenza-Pandemie 2009 [26, 27] und Daten
reduziert werden [18]. aus der CESAR-Studie zeigen allerdings hohe Über-
lebensraten bei Patienten, die mit ECMO versorgt wur-
Sonderformen der VV-ECMO über dünnlumige Kanü- den [4].
len (15 Ch) und niedrige Flussraten ermöglichen beim
isolierten hyperkapnischen Lungenversagen eine suffi- Fortschritte in der ECMO-Technik und eine verbesserte
ziente CO2-Elimination („CO2-Dialyse“). Ob diese Form periprozedurale Behandlung könnte zu diesem verbes-
der extrakorporalen CO2-Elimination („extracorporeal serten Outcome in den letzten Jahren geführt haben
carbondioxide removal“, ECCO2R) bei bestimmten [23, 28]. Nur einige wenige randomisierte Studien
Entitäten das Ergebnis verbessern kann, ist Gegenstand haben die ECMO mit einer konservativen Behandlung
aktueller Untersuchungen [19, 20]. beim ARDS verglichen. Eine systematische Übersicht
von Zampieri [29] mit einer Metaanalyse mit insgesamt
Neue VV-ECMO-basierte CO 2-Eliminations- 353 Patienten (davon 179 mit VV-ECMO) zeigte keine
verfahren sind in Erprobung. reduzierte Krankenhaussterblichkeit durch VV-ECMO
(OR 0,71, 95 %-CI 0,34 – 1,47). Die Autoren fassen ihre
Ergebnisse dahingehend zusammen, dass unklar bleibt,
Grundlagen der ECMO ob durch die VV-ECMO ein Nutzen erzielt wird.

Ist VV-ECMO eine neue Therapie? In einer kürzlich erschienenen systematischen Über-
sichtsarbeit der Cochrane Library von Tramm et al. [30]
Bei der VV-ECMO handelt es sich um kein neues The- wurde aufgrund der klinischen Heterogenität der Stu-
rapieverfahren. Bereits Anfang der 1970er Jahre wur- dien keine Metaanalyse durchgeführt. Die Autoren
den die ersten erfolgreichen ECMO-Therapien publi- vergleichen die Ergebnisse von 4 randomisierten kon-

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trollierten Studien mit insgesamt 389 Patienten. Sie in ein ECMO-Zentrum kann sinnvoll sein, da eine not-
kommen zu dem Schluss, dass mehr Studien erforder- fallmäßige ECMO mit den Risiken der externen Kanü-
lich sind, bevor man eine Bewertung des ECMO-Ver- lierung verbunden ist.
fahrens bezüglich der Letalität vornehmen könne.
Mit Spannung erwartet werden daher die Ergebnisse In Sonderfällen kann eine sehr frühzeitige ECMO
zweier Studien, die derzeit durchgeführt werden: gerechtfertigt sein, um diagnostische Maßnahmen (z. B.

Die EOLIA-Studie soll als internationale, multizentri- BAL) zu ermöglichen. In einzelnen Fällen, z. B. als Über-
sche, randomisierte Studie klären, ob der frühe Ein- brückung bis zur Transplantation, kann auch eine
satz von ECMO beim ARDS Vorteile gegenüber einer Wach-ECMO, also ECMO statt Endotrachealtubus,
konventionellen Behandlungsstrategie bietet [31]. gerechtfertigt sein [33]. Ob die theoretischen Vorteile

Die extrakorporale Elimination von CO2 ermöglicht einer Wach-ECMO (Wachheit, Mobilisierung) einen
eine „ultraprotektive“ Beatmung mit sehr geringen Überlebensvorteil bringen, bleibt abzuwarten.
Tidalvolumina von 3,5 – 5 ml/kgKG. In der SUPERNOVA-
Studie soll untersucht werden, ob diese Beatmungs-
form den beatmungsbedingten Lungenschaden und Wie lange dauert eine ECMO – gibt es eine

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die ARDS-assoziierte Morbidität und Letalität redu- Maximaldauer?
zieren kann [32].
In den verschiedensten Publikationen wird eine durch-
Die ECMO bleibt eine Notfalltherapie für Patienten mit schnittliche Behandlungsdauer von 7 – 10 Tagen ange-
ARDS, bis Ergebnisse neuer Studien valide Daten für geben. Die durchschnittliche Behandlungsdauer eines
eine gesicherte Indikation ergeben [30]. größeren Kollektivs im Rahmen der H1N1-Epidemie
lag bei 10 Tagen [26]. In einer retrospektiven Studie
Es gibt bislang keine gesicherten Vorteile der von erwachsenen ARDS-Patienten gab es interessan-
VV-ECMO gegenüber der konventionellen Therapie terweise keinen Unterscheid der Behandlungsdauer
des ARDS. zwischen Überlebenden und Nichtüberlebenden [34].
Die Behandlungsdauer per se scheint also keinen star-
ken Einfluss auf die Überlebenswahrscheinlichkeit zu
Wann ist der beste Zeitpunkt für die haben. Eigene Daten zeigen zwar eine Reduktion der
Einleitung einer ECMO? Überlebenswahrscheinlichkeit nach einer 2-wöchigen
Behandlung, jedoch bleibt danach die Wahrscheinlich-
Zu dieser Frage gibt es keine randomisierten Studien keit zu überleben relativ konstant.
oder Auswertungen aus größeren Registern. Pathophy-
siologische Überlegungen leiten hierbei die klinische Insgesamt nimmt die Bandbreite der Behandlungs-
Entscheidung. Da unter laufender ECMO eine ultrapro- dauer immer weiter zu, da die ECMO-Systeme immer
tektive Beatmung möglich ist, kann argumentiert wer- länger komplikationsfrei betrieben werden können. Es
den, dass man die ECMO so früh wie möglich einleiten gibt diverse Fallberichte mit ECMO-Laufzeiten von über
sollte. Die ELSO empfiehlt die Erwägung einer ECMO- 50 Tagen [35] und sogar bis zu 265 Tagen [36], die eine
Therapie ab einem 50 %igen Letalitätsrisiko. Solche protrahierte Erholung der Lunge oder eine Überbrü-
grundsätzlichen Empfehlungen sind schwierig in klini- ckung bis zur Transplantation möglich machten. Die
sche Entscheidungen zu übersetzen und sollten mit Option einer längeren Behandlung hat weitreichende
Vorsicht eingesetzt werden. Der prognostische Wert Konsequenzen für das Behandlungskonzept, da
diverser Scores hat sich in der Vergangenheit als eher bestimmte Therapien und eine intensivere Diagnostik
schlecht erwiesen [13, 16], sodass es eine klinische dadurch erst möglich werden.
Entscheidung bleibt.

Sicher ist, dass die bekannten und evaluierten Maß- Beatmung unter ECMO
nahmen wie u. a. Bauchlage und Mobilisierung weiter
ihren Stellenwert bei der Behandlung behalten und Die Frage, wie ein Patient an der VV-ECMO optimal
damit den Patienten nicht vorenthalten werden dürfen beatmet wird, ist wissenschaftlich nicht ausreichend
[7]. Die Herausforderung für den behandelnden Arzt untersucht. Die Empfehlungen dazu beruhen auf patho-
bleibt es, den kurz- und mittelfristigen Verlauf abzu- physiologischen Überlegungen zum ARDS, auf Erfah-
schätzen, da sich daraus eventuell auch logistische rungen der großen ARDS-Zentren und auf Studien-
Konsequenzen ergeben. Eine frühzeitigere Verlegung protokollen der Untersuchungen zur ECMO-Therapie.

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Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin 145

Dabei könnte die Beatmungsstrategie eine wichtige Respiratoreinstellung


Rolle spielen bei der Vermeidung einer beatmungs-
bedingten Lungenschädigung und der Reduktion von Tidalvolumen und Plateau-Beatmungsdruck. Auch
Barotrauma und Lungenüberdehnung. Möglicherweise wenn keine großen randomisierten Untersuchungen
sind die Anforderungen an die „Protektion“ der Lunge zur Beatmungseinstellung unter VV-ECMO vorliegen,
beim schweren ARDS noch höher als in der ARDS-Net- besteht bei den meisten Autoren Konsens, eine ultra-
work-Studie beschrieben [37 – 39]. Die VV-ECMO protektive Beatmungsstrategie zu verfolgen. Diese
ermöglicht eine Entkopplung der Beatmungstherapie beinhaltet ein Tidalvolumen von unter 4 ml/kgKG und
von den üblichen Vorgaben der Respiratoreinstellung eine Begrenzung des Plateau-Beatmungsdrucks auf
an eine adäquate Oxygenierung und CO2-Eliminierung. unter 25 mbar [46].
Erst dadurch wird eine ultraprotektive Beatmung
möglich, die vom Ausmaß der primären Lungenschä- PEEP. Eine deutliche Reduktion des Tidalvolumens
digung unabhängig ist [40]. Die Oxygenierung lässt sich kann trotz VV-ECMO zu einer Zunahme von Atelekta-
über den Blutfluss durch den Oxygenator anpassen, die sen und zu einem ausgeprägten Ventilations-Perfu-
CO2-Eliminierung kann über eine Erhöhung des ECMO- sions-Missverhältnis führen – eine Anhebung des PEEP

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Gasflusses gesteigert werden [41]. kann dem entgegenwirken [47]. Die Leitlinien der ELSO
empfehlen einen eher moderaten PEEP von 10 cmH2O
[1], wohl um die Gefahr einer Überdehnung zu ver-
Reduktion des beatmungsbedingten meiden [48]. Zudem hat ein erhöhter PEEP über einen
Lungenschadens reduzierten venösen Rückstrom unerwünschte hämo-
dynamische Effekte. Daher werden regelmäßige Echo-
Beim ARDS werden die wenigen noch belüfteten Lun- kardiografien mit einer Beurteilung der rechtsventri-
genareale mit einem Großteil des Tidalvolumens kulären Belastung empfohlen.
belastet. Dadurch kann trotz „protektiver“ Beatmungs-
einstellungen eine alveoläre Überdehnung entstehen Inspiratorische Sauerstoffkonzentration. Die inspirato-
[42]. Durch wiederholtes intratidales Öffnen und rische Sauerstoffkonzentration sollte so gering wie
Schließen kollabierter Lungenabschnitte (Atelektrau- möglich eingestellt werden, um negative Effekte einer
ma) entstehen Scherkräfte, die zu einem beatmungs- Hyperoxie zu vermeiden [44]. Die ELSO empfiehlt eine
bedingten Lungenschaden beitragen [43]. Schließlich FiO2 von 0,5 in den ersten 24 Stunden. Danach wird
begünstigt eine hohe inspiratorische Sauerstoffkon- eine FiO2 von 0,2 – 0,4 empfohlen [1]. Als Untergrenze
zentration die Entstehung von Resorptionsatelektasen für die arterielle Sauerstoffsättigung propagieren
[44] und durch die Bildung reaktiver Sauerstoffspezies Combes et al. 85 % [49].
werden Parenchymschädigungen befürchtet [45]. Ziel
der Beatmungstherapie muss es sein, diese negativen Atemfrequenz. Die Empfehlungen zur Einstellung der
Auswirkungen bestmöglich zu vermeiden (Infobox 1). Atemfrequenz variieren von 4 – 5/min [11] bis zu
10 – 30/min [31]. Solange mit dem ECMO-Gasfluss eine
In einer 2013 erschienenen Arbeit von Pham et al. ausreichende CO2-Elimination und ein normaler pH-
führten höhere Beatmungs-Plateaudrücke am ersten Wert erreicht werden, gibt es unserer Ansicht nach
Tag einer VV-ECMO wegen ARDS auf dem Boden einer keinen Grund, hohe Atemfrequenzen anzuwenden.
Influenza-Pneumonie zu einer um 30 % erhöhten Mor-
talität [9]. Peek et al. empfehlen eine druckkontrollierte Beatmungsmodus. Es gibt keine Untersuchung, die
Beatmung mit einem Beatmungsspitzendruck von verschiedene Beatmungsmodi während VV-ECMO ver-
20 – 25 mbar [4]. glichen hat. Daher wird die Beatmungsform meist ent-
sprechend der Erfahrung der Anwender und den ört-
lichen Ressourcen gewählt. Meist werden druckkon-
Infobox 1 trollierte Beatmungsformen verwendet. Dabei wird
eine ultraprotektive Beatmungseinstellung empfohlen.
Ziele der Beatmungstherapie

alveoläre Überdehnung vermeiden Eine kontrollierte Beatmung mit Zwerchfellinaktivität

Atelektrauma vermeiden führt bereits nach kurzer Zeit zur Atrophie und Pro-

hohe FiO2-Werte reduzieren teolyse der Atemmuskulatur [50]. Im weiteren Verlauf

Beatmungsspitzendruck begrenzen kommt es direkt proportional zur Dauer der Beatmung

assistierte Spontanatmungsverfahren einsetzen
zu einem zunehmenden Verlust an diaphragmatischer

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146 Venovenöse extrakorporale Membranoxygenierung

Muskelkraft [51]. Dieser strukturellen Schädigung des vermeiden. Ist für eine adäquate systemische Oxyge-
Zwerchfells kann man mit einer frühen Spontan- nierung ein hoher Blutfluss notwendig, dann steigt
atmung entgegenwirken. Insbesondere für die NAVA- das Risiko, dass sich die drainierende Kanüle an der
Beatmung („neurally adjusted ventilatory assist“), bei Venenwand ansaugt. Dabei können ein starker Unter-
der das Beatmungsgerät von der elektrischen Aktivität druck oder auch Kavitationen auftreten, die ebenfalls
des Zwerchfells gesteuert wird, zeigen Fallberichte eine zu einer Zerstörung von Blutbestandteilen führen [57].
sehr gute Synchronisierung zwischen Patient und Kommt es zu einem solchen Ansaugen, sollte man die
Beatmungsgerät [52, 53]. Lage der Kanüle und den Verlauf der ECMO-Schläuche
überprüfen. Bei einer ausgeprägten Hypovolämie kann
Von manchen Autoren wird zur Behandlung des ARDS mit der Gabe von Volumenboli gegengesteuert wer-
die APRV-Beatmung („airway pressure release venti- den – eine liberale Volumengabe kann allerdings die
lation“) propagiert [54]. Diese ist auch in der noch respiratorische Einschränkung weiter verschlechtern
laufenden Untersuchung von Combes während der [58, 59].
Anwendung von VV-ECMO möglich [31].
Volumengaben sollte man restriktiv handhaben.

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Eine Übersicht über die Respiratoreinstellungen bei Die Echokardiografie ist ein hervorragendes Werk-
ECMO-Therapie aus Observationsstudien, Umfragen zeug, um die hämodynamische Funktion und die
und Expertenmeinung liegt vor [55]. Volumentherapie unter ECMO zu steuern [1].

Tracheotomie. Oft wird bei zu erwartender längerer


Beatmungsdauer eine frühe Tracheotomie durchge- Analgosedierung unter ECMO
führt. Diese bietet zahlreiche Vorteile: Reduktion von
Sedierung und Analgesie, frühzeitiger Beginn der Sedativa werden in der Regel zur Kontrolle von Angst,
Spontanatmung, Reduktion der Atemwegsspitzen- Agitation und Stress verabreicht. Sie können den
drücke und geringere Atrophie der Atemmuskulatur Sauerstoffverbrauch senken und ermöglichen eine
[46]. Bewusstlosigkeit bei kleineren chirurgischen Eingriffen
auf der Intensivstation. Eine Sedierung ist für die
Frühe Extubation. Ein kleiner Teil der Patienten an VV-ECMO aber nicht grundsätzlich erforderlich.
VV-ECMO kann erfolgreich ohne invasive Beatmungs- Natürlich soll bei Patienten unter ECMO eine Kanülen-
therapie behandelt werden. Voraussetzungen dafür dislokation vermieden werden. Zudem kann es durch
sind, dass Vigilanz, Atemarbeit, Gasaustausch und Husten oder Bewegungen aufgrund der schnellen
Sekretmobilisierung ausreichen. Dadurch können die intrathorakalen Druckänderungen zur Beeinträchti-
Vorteile der Spontanatmung noch intensiver genutzt gung der venösen Drainage kommen. Dies zu verhin-
werden: geringere Inzidenz der beatmungsbedingten dern, ist in aller Regel mit Analgetika allein möglich.
Pneumonie, reduzierte Analgosedierung, mehr Kom-
fort und Kommunikation, mehr orale Nahrungsauf- Eine Übersedierung in Form eines pharmakologisch
nahme und bessere Bedingungen für die Physiothera- induzierten Komas ist als vermeintlich „humanes“ the-
pie [56]. rapeutisches Ziel verlassen worden, seit bekannt ist,
dass dadurch wahrscheinlich die Mortalität zunimmt,
Die VV-ECMO ermöglicht eine protektive Beat- die Beatmungsdauer verlängert wird und möglicher-
mung. Zur Frage der optimalen Beatmungsform weise neuropsychologische Langzeitfolgen und kogni-
gibt es keine Studiendaten. tive Einbußen drohen. Daher zeichnet sich in den letz-
ten Jahren ein Paradigmenwechsel bei der Sedierung
von Intensivpatienten ab. Die bettseitige Beurteilung
Volumentherapie unter ECMO von Schmerz, Sedierungsgrad, Agitation und Delir
ermöglicht pharmakologische und nicht-pharmakolo-
Ziel der ECMO-Therapie ist eine lungenprotektive gische Interventionen, die einen maximalen Patien-
Beatmung. Sobald diese möglich ist, sollte man die tenkomfort bei geringem Sedierungsgrad mit einem
Invasivität der ECMO reduzieren. Die Invasivität des verbesserten klinischen Ergebnis zum Ziel haben [60 –
ECMO-Verfahrens hängt maßgeblich vom Pumpenfluss 62]. In der letzten Zeit gibt es vermehrt Fallberichte
ab. Je nach dessen Höhe treten starke Scherkräfte auf, von ECMO-Patienten, die gänzlich ohne Sedativa aus-
die zu einer Zerstörung von Blutbestandteilen führen. kommen [33, 41, 71 – 74].
Daher sollte man insbesondere extrem hohe Blutflüsse

Intensivmedizin up2date 12 ê 2016


Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin 147

Eine Sedierung verlängert die Beatmungsdauer, Nachteile der Sedierung. Eine Übersedierung von
führt zu Delir und erhöht wahrscheinlich die ECMO-Patienten kann ein Delir auslösen, die neuro-
Letalität. logische Beurteilbarkeit beeinträchtigen, unnötige
CT-Transporte verursachen, die Beatmungsdauer und
Dies gilt ohne Einschränkung auch für Patienten unter den Aufenthalt auf der Intensivstation verlängern und
der ECMO [46]. Diese Patienten benötigen oft höhere das Ausmaß der neuromuskulären Schwäche verstär-
Dosen von Sedativa [63]. Pharmakokinetische Daten ken. Zudem fallen nicht unerhebliche Kosten an. Wei-
von Neugeborenen unter ECMO zeigten ein erhöhtes terer Nachteil der Sedierung: Die VV-ECMO-Therapie
Verteilungsvolumen und eine reduzierte Elimination. beinhaltet das Risiko intrakranieller Blutungen – eine
Offenbar kommt es zu einer Sequestrierung von Seda- Sedierung erschwert es jedoch, neurologische Defizite
tiva und Analgetika im extrakorporalen Kreislauf [64]. frühzeitig zu erkennen [65].
Insbesondere beim Einsatz von Propofol zur Sedierung
unter ECMO gibt es Bedenken bezüglich einer Beein- Beurteilung der Sedierungstiefe. Ein valides und
trächtigung der Funktion des Oxygenators und einer zuverlässiges Beurteilungsinstrument des Sedierungs-
Adsorption von Propofol an Bestandteilen des extra- grades ist die Richmond Agitation Sedation Scale

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korporalen Kreislaufs. Die Funktion moderner, mit (RASS; Tab. 3). Eine Einschätzung anhand dieser
Phosphoryl beschichteter Oxygenatoren scheint nach 10-stufigen Skala [66] sollte man alle 8 Stunden
einer In-vitro-Studie allerdings unbeeinträchtigt zu durchführen. Ferner wird empfohlen, routinemäßig
bleiben [70]. das Schmerzempfinden zu prüfen. Die Instrumente zur
Erfassung eines Delirs ermöglichen eine objektive
Eine Umfrage im Internet an 102 ECMO-Zentren durch Überwachung – hierzu zählen z. B. „Confusion Assess-
Buscher in den Jahren 2009 – 2010 zeigte, dass nur 43 % ment Method for the ICU“ [67] und „Intensive Care
der Zentren eine tägliche Sedierungspause durchführ- Delirium Screening Checklist“ (ICDSC) [68].
ten und nur 49 % Sedierungsscores anwendeten [69].
Zur Analgesie setzten sie überwiegend Morphin und Eine regelmäßige Beurteilung von Delir, Schmerz
Fentanyl ein. 35 % verwendeten Propofol zur Sedierung, und Sedierung ist auch beim ECMO-Patienten
41 % verabreichten zusätzlich Dexmedetomidin. Insge- obligat.
samt gaben je 50 % an, ECMO-Patienten in einem
kooperativen bzw. einem schläfrigen Zustand zu halten.

Tabelle 3

Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) [66].

Wert Bezeichnung Erläuterung

+4 streitlustig offenkundig aggressives und gewalttätiges Verhalten, unmittelbare Gefahr für das Personal

+3 sehr agitiert zieht oder entfernt Schläuche oder Katheter, aggressiv

+2 agitiert häufige ungezielte Bewegung, atmet gegen das Beatmungsgerät

+1 unruhig ängstlich, aber Bewegungen nicht aggressiv oder lebhaft

0 aufmerksam und ruhig

–1 schläfrig nicht ganz aufmerksam, aber erwacht (Augenöffnen, Blickkontakt) anhaltend bei Ansprache (über 10 s)

–2 leichte Sedierung bei Ansprache kurzes Erwachen mit Blickkontakt (unter 10 s)

–3 mäßige Sedierung Bewegung oder Augenöffnung bei Ansprache (aber ohne Blickkontakt)

–4 tiefe Sedierung keine Reaktion auf Ansprache, aber Bewegung oder Augenöffnung durch körperlichen Reiz

–5 nicht erweckbar keine Reaktion auf Ansprache oder körperlichen Reiz

Intensivmedizin up2date 12 ê 2016


148 Venovenöse extrakorporale Membranoxygenierung

Maßnahmen zur Reduktion des Sedierungsbedarfs. Der werden. Diese Überlegung wird durch einzelne Studien
Einsatz von Analgetika sollte stets vor der Anwendung bestätigt [77].
von Sedativa stehen. Die Verabreichung von Benzodia-
zepinen ist ein Risikofaktor für die Entstehung eines Eine systematische Übersichtsarbeit [78] relativierte
Delirs. Ein nicht auf Benzodiazepinen beruhendes Vor- jedoch den Nutzen der Bauchlage. Größere randomi-
gehen – z. B. mit Propofol oder Dexmedetomidin – ist sierte Studien mit noch strengeren Einschlusskriterien
daher gegenüber Midazolam oder Lorazepam zu (schweres ARDS mit vs. ohne ECMO) sind notwendig,
bevorzugen. Ferner wird eine tägliche Unterbrechung um zu klären, ob die Bauchlage weiter zu Recht als
der Sedierung beziehungsweise besser eine allenfalls Standardtherapie des ARDS gilt.
geringe Sedierung bei beatmeten Intensivpatienten
empfohlen. Zudem sollten nicht-pharmakologische
Maßnahmen wie eine Optimierung der Umgebung mit Gerinnung unter ECMO
Licht- und Lärmvermeidung, eine weitestgehende
Reduktion von Stimulationen und Interventionen bei Extrakorporaler Kreislauf und Hämostase. Blutungen
Nacht sowie ein fester Tag-Nacht-Rhythmus etabliert und Thrombusbildung sind für einen großen Teil der

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werden [61]. ECMO-assoziierten Morbidität und Letalität verant-
wortlich. Die Wechselwirkung zwischen Patientenblut
Der Verzicht auf eine Sedierung ermöglicht eine aktive und den Fremdoberflächen des extrakorporalen Kreis-
Physiotherapie, die bei Patienten mit ECMO als Über- laufs mit nachfolgender inflammatorischer Antwort
brückung bis zur Lungentransplantation einen wesent- führt zu einer Aktivierung der Gerinnung und einem
lichen Bestandteil der Empfängerkonditionierung dar- Verbrauch prokoagulatorischer und antikoagulatori-
stellt. Zusammengefasst besteht für eine tiefe Sedie- scher Komponenten [79].
rung bei Anwendung einer VV-ECMO keine Rationale.
Dies führt zu einer thrombinvermittelten Hyperkoagu-
Die Wach-ECMO ermöglicht Physiotherapie, labilität, die zur Thrombenbildung führt. Die Gegen-
Mobilisierung und Extubation. regulation ist eine plasminvermittelte Hyperfibrinolyse
[80, 81]. Beide Vorgänge führen zu einem Verbrauch
von Gerinnungsfaktoren, zur Thrombozytenfunktions-
Bauchlage und ECMO störung, Thrombozytopenie und Fibrinolyse [79]. Die
notwendige Antikoagulation und der Verbrauch von
Verschiedene pathophysiologische Überlegungen las- Gerinnungsfaktoren führen zu Blutungskomplikatio-
sen die Bauchlagerung bei ARDS-Patienten attraktiv nen, die mitunter fatal sind [82].
erscheinen. Seit dem Nachweis der Letalitätsreduktion
in einer prospektiven randomisierten Studie [7] hat Die VV-ECMO führt zu einem Verbrauch von
sich die Bauchlagerung als Standardtherapie für diese Gerinnungsfaktoren, zu Thrombozytenfunktions-
Patienten etabliert. Eine Metaanalyse präzisierte, dass störung, Thrombozytopenie und Fibrinolyse.
vermutlich insbesondere Patienten mit einem schwe-
ren ARDS von einer Bauchlagerung profitieren [75]. Es gibt weder eine ideale Antikoagulation noch Emp-
Diese Behandlungsoption sollte wegen einer gleichzei- fehlungen zur standardisierten, differenzierten Über-
tig bestehenden ECMO-Therapie ARDS-Patienten nicht wachung der Hämostase unter ECMO. Häufig werden
vorenthalten werden. Bei der Lagerung ist aber beson- aufgrund von Blutungskomplikationen zahlreiche
dere Vorsicht und Umsicht geboten, um einer Disloka- Blutprodukte verabreicht, die eine Steigerung von Kos-
tion der ECMO-Kanülen vorzubeugen. Außerdem ist ten und transfusionsassoziierten Risiken bedingen [83].
die grundsätzlich etwas erhöhte Blutungsneigung zu Die Morbidität durch wiederholte Transfusionen bein-
berücksichtigen. haltet eine Immunmodulation und eine begleitende
inflammatorische Antwort, die das Risiko einer Sepsis
Die Durchführung einer Bauchlage scheint auch unter erhöht [79]. Insbesondere ist oft die Gabe von Throm-
laufender ECMO möglich und sicher zu sein. Das bozyten erforderlich [84]. Wahrscheinlich reicht bei
zusätzliche Risiko durch die ECMO erscheint klein [76], Patienten ohne Blutungskomplikationen eine Throm-
auch wenn randomisierte Studien zur Beantwortung bozytenzahl von 45 000 – 65 000/mm3 aus [79].
dieser Frage fehlen. Patienten, die mit einer Doppel-
lumenkanüle über die V. jugularis ausgestattet sind,
können theoretisch leichter in Bauchlage gebracht

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Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin 149

Empfehlungen zur Antikoagulation. Bislang liegen Bei über der Hälfte der Patienten an der VV-ECMO
keine patientenspezifischen Empfehlungen zur Anti- treten Blutungen auf.
koagulation vor. Die ELSO empfiehlt eine Antikoagula-
tion mit unfraktioniertem Heparin. Die Gabe sollte Die ELSO teilt Blutungen unter VV-ECMO in „Major“-
mit 7,5 – 20 IE/kgKG/h begonnen werden. Die meisten und „Minor“-Formen ein.
ECMO-Zentren streben eine 1,5- bis 2,5-fache Verlän- █
Major-Blutungen: klinisch manifeste Blutung mit
gerung der aPTT an [79]. Beim Anlegen der ECMO- einem Hb-Abfall von über 2 g/dl, einem Blutverlust
Kanülen empfiehlt die ELSO die i. v. Bolus-Gabe von über 20 ml/kgKG oder einem Transfusionsbedarf von
50 – 100 IE Heparin/kgKG – abhängig von einer bereits über 10 ml/kgKG Erythrozytenkonzentrat innerhalb
vorbestehenden Antikoagulation bzw. Blutungsnei- von 24 Stunden; außerdem retroperitoneale, pulmo-
gung [85]. nale und intrakranielle Blutungen sowie Blutungen,
die eine chirurgische Intervention erfordern
Zusätzlich zur systemischen Antikoagulation haben die █
Minor-Blutungen: Blutungen mit einem Blutverlust
Hersteller der extrakorporalen Systeme Schläuche und von weniger als 20 ml/kgKG und einem Transfusions-
Oxygenatoren mit Beschichtungen versehen, die eine bedarf von unter 10 ml/kgKG Erythrozytenkonzen-

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Thrombosierung und Inflammation verhindern sollen. trat.
Dazu zählen Beschichtungen mit Heparin, Phosphoryl-
cholin und Polymethoxyethyl [86]. Der Einsatz von Therapie bei Blutung. Die Empfehlungen zur Verabrei-
direkten Thrombinhemmern (z. B. Argotraban) ist bei chung von Blutprodukten bei VV-ECMO beruhen meist
heparininduzierter Thrombopenie möglich und auf klinischer Erfahrung und nicht auf wissenschaft-
anhand der aPTT gut steuerbar [85]. lichen Untersuchungen. Die ELSO empfiehlt einen Ziel-
Hämatokrit von 35 – 40 %. Bei einer INR von über 1,5 – 2
Die Beschichtung von Schlauchsystemen und oder relevanter Blutungsneigung soll man Prothrom-
Oxygenatoren reduziert die erforderliche Anti- binkonzentrat (PPSB) oder Frischplasma verabreichen.
koagulation. Die Gabe von Fibrinogen wird bei einem Abfall der
Konzentration auf unter 100 – 150 mg/dl empfohlen.
Angesichts fehlender Evidenz bezüglich einer ausrei- Die Thrombozytenzahl sollte bei Blutungskomplikatio-
chenden Antikoagulation bei Patienten an der VV- nen nicht unter 100 000/mm3 fallen [85]. Bei relevanter
ECMO läuft derzeit eine randomisierte Pilot-Studie in Blutung und Zeichen einer Hyperfibrinolyse im
Australien [87], die die Antikoagulation mit unfraktio- TEG/ROTEM kann man Tranexamsäure verabreichen
niertem Heparin in der Standard-Gruppe (Ziel-aPTT [85]. Bei Auftreten massiver Blutungen ist eine Reduk-
50 – 70 s) mit einer Niedrigdosis-Gruppe (Ziel-PTT 45 s) tion oder gar ein Aussetzen der Antikoagulation mög-
vergleicht. lich [96].

Die Gabe von Stickstoffmonoxid (NO) und Prostacyclin Es gibt vereinzelte Fallberichte über die erfolgreiche
in den extrakorporalen Kreislauf bzw. die Freisetzung Korrektur einer Gerinnungsstörung an der VV-ECMO
von NO aus einer beschichteten Matrix an der Ober- durch Gabe von rekombinantem aktiviertem Faktor
fläche des Schlauchsystems zeigten eine geringere VIIa (rVIIa) [92, 93]. Dieses Vorgehen erhöht jedoch das
Aktivierung der Thrombozyten. Vielversprechend Risiko einer fatalen Thrombose sowohl im Extrakorpo-
erscheinen die Ergebnisse einer tierexperimentellen ralkreislauf wie auch im Patienten und bleibt eine Ein-
Arbeit, in der nach Gabe eines Faktor-XIIa-Antikörpers zelfallentscheidung.
eine suffiziente Antikoagulation am extrakorporalen
System erzielt wurde, ohne dass eine vermehrte Blu- Überwachen der Gerinnung. Die ELSO gibt keine spezi-
tungsneigung auftrat [88]. fischen Empfehlungen zur Überwachung der Gerin-
nung. Vielmehr empfiehlt sie eine patientenspezifische
Blutungen. In einer retrospektiven Übersicht mit 207 Beurteilung anhand der Einzelparameter von ACT
Patienten mit VV-ECMO traten bei 52 % der Fälle Blu- (180 – 220 s), Anti-Xa-Aktivität (0,3 – 0,7 IU/ml), aPTT
tungskomplikationen auf [89]. Das Auftreten von Blu- 40 – 50 s oder deren Kombination. Zudem wird als
tungen und die Notwendigkeit von Transfusionen sind viskoelastischer Test das Rotationsthrombelastogramm
mit einer erhöhten Mortalität bei der ECMO verbunden (ROTEM) zur Diagnostik einer Heparinresistenz, eines
[90, 91]. Fibrinogenmangels oder einer Hyperfibrinolyse emp-
fohlen (Infobox 2).

Intensivmedizin up2date 12 ê 2016


150 Venovenöse extrakorporale Membranoxygenierung

Eine zu starke Reduktion des Pumpenflusses (< 1 l/min


Infobox 2 pro Oxygenator) im Rahmen der Entwöhnung kann zu
einer Thrombenbildung im ECMO-System führen. Wird
ELSO-Empfehlungen bei Blutung unter VV-ECMO [1]
der Gasfluss länger pausiert, kann durch sich bildendes

Heparin-Gabe reduzieren, ggf. █
D-Dimere bestimmen, ROTEM/ Wasser in den Membranfasern die Diffusionskapazität
beenden TEG einsetzen, ggf. Antifibrino- des Oxygenators sinken. Im Fall einer Wiederaufnahme

Thrombozyten transfundieren lytika verabreichen der ECMO sollte man daher den Gasfluss am Oxygena-

Frischplasma transfundieren █
lokale Blutungskontrolle (wenn tor für einige Sekunden stark erhöhen.

Von-Willebrand-Faktor ersetzen möglich)

Eine umfangreiche Überwachung der Gerinnung Komplikationen der ECMO


ist unter ECMO sinnvoll.
Komplikationen treten unter der ECMO regelmäßig auf.
Aussagekräftige Untersuchungen zur Gerinnungsbe- Dabei unterscheidet man technische und patientensei-
handlung fehlen bislang. Ebenso fehlen prospektive tige Komplikationen.

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randomisierte Daten zur Antikoagulation bei der Ver-
wendung beschichteter extrakorporaler Systeme
[94, 95]. Technische Komplikationen

In einer retrospektiven Arbeit zeigten 88 % der erwach- Thrombenbildung im extrakorporalen System. Eine
senen Patienten unter VV-ECMO einen Mangel an Fak- Thrombenbildung im ECMO-Oxygenator, im Schlauch-
tor XIII. Zudem offenbarte sich bei 79 % ein erworbenes system oder an den Kanülen kann zu einer Verschlech-
Von-Willebrand-Syndrom. 40 % wiesen eine deutlich terung der Oxygenierungsleistung des Oxygenators
reduzierte Fibrinogen-Konzentration auf. Diese Ergeb- und zu Thromboembolien im Patienten führen. Bei
nisse zeigen, dass allein mit der Überwachung von ACT Anzeichen einer beginnenden Thrombenbildung sollte
und Thrombozyten hämostaseologische Einschrän- man die Antikoagulation anpassen. Eine Thromben-
kungen nicht ausreichend entdeckt werden. Künftige bildung im Pumpenkopf erfordert dessen Wechsel, da
Arbeiten werden zeigen müssen, welche Gerinnungs- sonst ein plötzlicher Totalausfall des Systems droht.
überwachung erforderlich und ab wann eine Substitu-
tion notwendig ist, um Morbidität und Mortalität zu Lufteintritt, Gasembolie. Ein weiteres technisches
minimieren [95]. Risiko ist der Lufteintritt oder die Gasembolie. Bedingt
durch relativ hohe Ansaugdrücke kann es durch
Mikrorisse, teildislozierte Kanülen oder einen neu
Entwöhnung von der ECMO angelegten Katheter zu einem Lufteintritt in das Sys-
tem kommen. Bei einer Hypovolämie des Patienten und
Sobald am Beatmungsgerät eine lungenprotektive einem damit verbundenen „Ansaugen“ der Kanüle an
Beatmung etabliert ist, sollte man den Blutfluss am die Gefäßwand kann es zur Bildung von Kavitations-
ECMO-System nur so hoch einstellen, dass eine ausrei- bläschen in der venösen Linie kommen. Bereits klei-
chende systemische Oxygenierung mit einem PaO2 von nere Luftansammlungen müssen kritisch überprüft
55 – 60 mmHg erzielt wird. Damit beginnt die Entwöh- und ggf. entfernt werden.
nung von der ECMO. Ziel ist es, die Dauer der Unter-
stützung durch das ECMO-System möglichst kurz zu Dislokation und Diskonnektion von Kanülen. Eine
halten. schwerwiegende Komplikation ist die Dislokation oder
Diskonnektion von Kanülen, da dies entweder Luft-
Wenn die extrakorporale Lungenunterstützung weni- ansaugen oder Blutung bedeutet. Ursachen sind z. B.
ger als 30 % der anfangs erforderlichen Unterstützung ungesicherte Schlauchverbindungen, starke mechani-
beträgt, kann man einen Auslassversuch unternehmen sche Zugbelastungen, Bruch der Konnektoren oder
[1]. Dazu wird der Gasfluss am Oxygenator gestoppt, nicht regelrecht fixierte Kanülen. Das Ansaugen von
der Pumpenfluss und die Antikoagulation aber beibe- Luft schädigt die Membran und den Pumpenkopf, was
halten. Wenn Oxygenierung und Ventilation länger als zum Stillstand des Systems führen kann. Noch gravie-
eine Stunde suffizient bleiben, kann man den Patienten render ist die drohende Luftembolie, wenn Gas auf die
dekanülieren. arterielle (oxygenierte) Seite des Systems gelangt. In

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Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin 151

solchen Fällen muss das System notfallmäßig ausge- 1,125 – 2,197, p = 0,008). Gefäßkomplikationen wie
klemmt, schnell entlüftet oder ausgetauscht werden. Dissektion, Aneurysma und Ischämie traten nur bei
venoarteriellen ECMO-Verfahren auf (9,5 %) [97]. In den
vorliegenden Kohorten- und Fall-Kontroll-Studien
Patientenseitige Komplikationen zeigt sich ein Überleben bis zur Entlassung aus dem
Krankenhaus von 50 – 66 % [34, 41, 100].
Blutung. Die bei Weitem am häufigsten auftretende
Komplikation (etwa 50 %) [97, 98] ist die Blutung. Wie Die Letalität unter VV-ECMO liegt bei etwa
bereits beschrieben, kommt es systemimmanent zu 30 – 40 %.
einem Verbrauch prokoagulatorischer und antikoagu-
latorischer Komponenten. Durch den zurückhaltenden Eine geringere Mortalität zeigte die australisch-neu-
Einsatz von Antikoagulanzien und die bessere Gerin- seeländische Untersuchung zum Beginn der H1N1-
nungsüberwachung sind katastrophale Ereignisse wie Pandemie auf der Südhalbkugel 2009. Von den 68
zerebrale Blutungen selten geworden. Häufigere Blu- Patienten, die mit VV-ECMO behandelt wurden, über-
tungen können an den Eintrittsstellen der ECMO- lebten 71 % bis zur Entlassung von der Intensivstation

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Kanülen, an den Einstichstellen anderer Katheter oder [26].
okkult auftreten. Gefäßkomplikationen beim Einführen
der ECMO-Kanülen sind selten, häufiger sind nach In der CESAR-Studie wird eine 6-Monate-Mortalität
Beendigung der Therapie Thromben im ehemals kanü- von 37 % in der VV-ECMO-Gruppe gegenüber 50 % in
lierten Gefäß zu beobachten [99]. Häufig (5 – 15 %) der Kontrollgruppe genannt [4]. In der VV-ECMO-
kommen bei ECMO-Patienten positive Blutkulturen vor Gruppe traten weniger schwere Behinderungen
[97], wobei nicht eindeutig zu klären ist, ob dies einlie- (Unmöglichkeit zu gehen, sich anzukleiden oder zu
genden ECMO-Kanülen anzulasten ist. Ein Wechsel der waschen) auf als in der Kontrollgruppe. Die gesund-
ECMO-Kanüle wird in den seltensten Fällen durchge- heitsbezogene Lebensqualität nach VV-ECMO zeigte bis
führt. 6 Monate nach Entlassung keinen Unterschied zur
Kontrollgruppe. Allerdings sind die Daten von Peek
Technische Komplikationen sind selten, können 2009 aufgrund methodischer Faktoren schwer zu
aber gravierend sein. Die häufigste Komplikation interpretieren und erlauben es nicht, klare Handlungs-
ist die Blutung. empfehlungen abzuleiten.

Eine britische Arbeitsgruppe um Noah [101] bildete


Letalität unter ECMO 75 „matched pairs“ von Patienten mit ARDS auf dem
Boden einer schweren H1N1-Pneumonie in ihrer Fall-
Trotz zunehmender Erfahrung mit der VV-ECMO und Kontroll-Studie. Die Verlegung in ein ECMO-Zentrum
der technischen Verbesserungen der letzten Jahre war mit einer geringeren Mortalität verbunden (23,7 %
bleibt die Letalität hoch. In den Anfangsjahren [25] vs. 52,5 %). Dabei erhielten 85 % der in das Zentrum
betrug die 6-Monate-Letalität 91 %. Vergleiche der ein- verlegten Patienten eine VV-ECMO.
zelnen ECMO-Zentren zeigen eine unterschiedliche
Letalität, bedingt durch eine unterschiedliche Indika- Das Überleben bis zur Entlassung aus dem Kranken-
tionsstellung und Patientenauswahl. Anhand von haus nach VV-ECMO ist bei älteren Patienten über
Beobachtungsstudien und Registern ist es möglich, 65 Jahre geringer (41 %) im Vergleich mit dem Über-
ursächliche Faktoren für Letalität und Morbidität zu leben nach VV-ECMO bei allen Erwachsenen (55 %)
identifizieren. [102].

Die Letalität und Morbidität der VV-ECMO muss man Zukünftige Untersuchungen werden zeigen müssen,
stets vor dem Hintergrund der zugrunde liegenden ob der Einfluss einer frühen VV-ECMO beim ARDS eine
respiratorischen Insuffizienz sehen. Hinzu kommen Reduktion der 60-Tage-Mortalität bewirken kann. Bis
potenzielle ECMO-assoziierte Komplikationen wie entsprechende Ergebnisse vorliegen, bleibt die Daten-
Blutungen und Blutstrominfektionen [89, 97, 98]. Die lage bezüglich einer Verbesserung des Outcomes beim
Mortalität bei VV-ECMO betrug bei aktuellen Erhebun- ARDS unter VV-ECMO nicht ausreichend beweiskräftig.
gen ca. 38 %. Dabei war die Anzahl der benötigten
Thrombozytenkonzentrate ein unabhängiger Prädiktor
für die Krankenhaus-Letalität (Odds ratio 1,572, 95 %-CI

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152 Venovenöse extrakorporale Membranoxygenierung

Kernaussagen

Ziel der venovenösen extrakorporalen █
Die VV-ECMO ermöglicht eine protekti- █
Technische Komplikationen sind selten,
Membranoxygenierung (VV-ECMO) ist ve Beatmung. Zur Frage der optimalen können aber gravierend sein. Die bei
die Versorgung des Körpers mit ausrei- Beatmungsform gibt es keine Studien- Weitem häufigste Komplikation unter
chend oxygeniertem Blut. daten. ECMO ist die Blutung, die bei ca. der

Indikationen zur VV-ECMO sind eine █
Unter Sedierung ist auch bei ECMO- Hälfte der Patienten auftritt.
schwere Hypoxämie und/oder Hyper- Patienten eine regelmäßige Beurteilung █
Eine ECMO sollten nur Intensivstationen
kapnie mit hohem Letalitätsrisiko. von Delir, Schmerz und Sedierung obli- einsetzen, die die ELSO-Standards zur

Es gibt jedoch bislang keine gesicherten gat. Zur ECMO ist jedoch nicht zwingend technischen und personellen Ausstat-
Vorteile der VV-ECMO gegenüber der eine Sedierung erforderlich. tung erfüllen und über ein entsprechend
konventionellen Therapie des ARDS. geschultes Team verfügen.

Um den möglichen Erfolg einer ECMO-Therapie Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein

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abschätzen zu können, haben Schmidt et al. [103] einen Interessenkonflikt besteht.
Score entwickelt. Dieser soll es ermöglichen, anhand
von Prä-ECMO-Variablen (u. a. Beatmungsdauer, Alter,
immunologische Kompromittierung, ZNS-Funktions- Über die Autoren
einschränkung, extrapulmonale Infektion, Beatmungs-
druck) die Überlebenswahrscheinlichkeit bei ECMO- Axel Schmutz
Therapie vorherzusagen. Eine Validierung dieses
„RESP-Scores“ auf Basis der ELSO-Registerdaten zeigte Dr. med. MME (UniBe). Jahrgang
ebenso wie eine externe Validierung eine gute Vorher- 1967. Medizinstudium in Heidelberg.
sage bezüglich des Überlebens an der VV-ECMO. 1996 Promotion. 1996 – 2002 Wei-
terbildung Anästhesie und Intensiv-
medizin am Universitätsklinikum
Freiburg. Seit 2011 Oberarzt mit den
Sollte jede Intensivstation ein Schwerpunkten Intensivtherapie und
ECMO-Verfahren anbieten? Atemwegsmanagement.

Es gibt Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen


Christoph Benk
dem Behandlungsergebnis der Patienten und der
Erfahrung, die eine Institution mit dem VV-ECMO-Ver-
Prof. Dr.-Ing. Leitender Kardiotechni-
fahren hat [104]. Eine adäquate Patientenauswahl, das
ker in der Klinik für Herz- und Gefäß-
Training von ärztlichem und pflegerischem Team und
chirurgie des Universitäts-Herzzen-
der Umgang mit unerwünschten Ereignissen sind
trums Freiburg – Bad Krozingen.
wesentliche Voraussetzungen für ein gutes Ergebnis.
Schwerpunkte: extrakorporale Ver-
Einige ECMO-Zentren betreiben mobile ECMO-Teams,
fahren, Kunstherzsysteme und Sys-
die Patienten vor Ort kanülieren und dann ins Zentrum teme zur akuten Herz- bzw. Lungen-
transportieren [105, 106]. unterstützung. Intensive Forschungs-
tätigkeiten im Bereich Strömungs-
Die ELSO hat Standards für die technische und perso- analysen in Herzunterstützungssystemen. Seit 2009
nelle Ausstattung von ECMO-Zentren [107] sowie Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kardiotechnik
Empfehlungen zur Aus- und Fortbildung des versor- (DGfK).
genden Teams formuliert [108]. Vor dem Hintergrund
dieser Empfehlungen sollten nur Intensivstationen
ECMO anwenden, die diese Standards erfüllen können.
Aus unserer Sicht ist ein multidisziplinäres Team mit
Einbindung kardiotechnischer Expertise [109] von
wesentlicher Bedeutung bei der Etablierung und Auf-
rechterhaltung eines professionellen VV-ECMO-Pro-
gramms.

Intensivmedizin up2date 12 ê 2016


Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin 153

Tobias Wengenmayer 9 Pham T, Combes A, Rozé H et al. Extracorporeal membrane


oxygenation for pandemic influenza A(H1N1)-induced acute

Dr. med. Jahrgang 1977. Medizinstu- respiratory distress syndrome: a cohort study and propensi-
ty-matched analysis. AJRCCM 2013; 187: 276 – 285
dium in Jena und Boston. 2004 Pro-
10 Kok J, Blyth CC, Foo H et al. Viral pneumonitis is increased in
motion. 2004 – 2012 Assistenzarzt an
obese patients during the first wave of pandemic A(H1N1)
der Abteilung für Kardiologie und
2009 virus. PloS one 2013; 8: e55631
Angiologie an der Universitätsklinik 11 Extracorporeal Life Support Organization. ELSO Patient
Freiburg. Seit 2012 Oberarzt mit den Specific Supplements to the ELSO General Guidelines Ver-
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Korrespondenzadresse
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Die Literatur Nr. 24 bis 109 finden Sie online unter
http://dx.doi.org/10.1055/s-0041-111756.

Intensivmedizin up2date 12 ê 2016


154 Venovenöse extrakorporale Membranoxygenierung

CME-Fragen


1
Welche Aussage zum Anlegen der A ECMO-Kanülen werden meist über eine Thorakotomie zentral eingebracht.
Kanülen bei VV-ECMO im Rahmen B Die Kanülierung erfolgt meist venoarteriell.
eines ARDS ist richtig? C Das Anlegen der Kanülen ist in Seldinger-Technik möglich.
D Doppellumenkanülen kann man gefahrlos und ohne Bildgebung über der V. jugularis interna
platzieren.
E Kleinlumige ECMO-Kanülen können über die Venen der Ellenbeuge platziert werden.


2

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Welche Erkrankung ist keine primäre A akutes hypoxämisches Lungenversagen
Indikation für eine VV-ECMO? B akutes hyperkapnisches Lungenversagen
C Überbrückung bis zur Lungentransplantation
D moderates ARDS (Berlin-Definition, PaO2/FiO2 = 160 mmHg
E kardiales Low-output-Syndrom mit massivem Lungenödem


3
Welche Aussage zur ECMO-Therapie A ECMO ist eine neue Therapie, die sich im Rahmen der H1N1-Pandemie entwickelt hat.
ist richtig? B Die Überlebenswahrscheinlichkeit bei schwerem ARDS erhöht sich unter ECMO.
C Die 6-Monate-Mortalität unter ECMO-Therapie beträgt etwa 67 %.
D Eine volle therapeutische Antikoagulation im ECMO-Kreislauf ist nicht zwingend erforderlich.
E Eine ECMO-Therapie kann man nur etwa 10 – 12 Tage durchführen.


4
Welche Aussage zur ECMO-Therapie A Zu den häufigsten Nebenwirkungen der ECMO-Therapie zählen Blutungen.
ist falsch? B Nach dem Beginn einer ECMO ist ein Transport des Patienten nahezu unmöglich.
C Auch mit ECMO ist Lagerungstherapie (Bauchlagerung) möglich.
D Die ECMO wird die Beatmungstherapie auch zukünftig nicht ersetzen.
E Patienten können trotz ECMO extubiert werden.


5
Welche Aussage zur ECMO-Therapie A In den ersten 24 Stunden der ECMO-Therapie sollte der Patient tief sediert sein.
ist richtig? B Zur Abschätzung der Sedierungstiefe bei ECMO-Patienten ist der RASS nicht geeignet.
C In den ersten 24 Stunden der ECMO-Therapie sollte der Patient relaxiert werden.
D Eine Spontanatmung unter der ECMO-Therapie ist wegen der hohen Effektivität des
Gasaustauschs über die Membran nicht zu erreichen.
E Unter ECMO kommt es regelmäßig zu einem Verbrauch von Gerinnungsfaktoren.


6
Welche Aussage zur ECMO-Therapie A Lufteinschlüsse im System sind erst relevant, wenn sie potenziell in den Patienten gelangen
ist richtig? können.
B Der optimale Beatmungsmodus unter laufender ECMO ist der APRV-Modus.
C Doppellumenkatheter weisen zwar eine höhere Effektivität auf, jedoch können Patienten aufgrund
der anatomischen Nähe der Kanülenspitze zum rechten Vorhof nicht mobilisiert werden.
D Eine onkologische Grunderkrankung ist eine absolute Kontraindikation für eine ECMO-Therapie.
E Unter der ECMO ist die Durchführung einer ultraprotektiven Beatmung möglich.

CME
Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin 155

CME-Fragen Venovenöse extrakorporale Membranoxygenierung


7
Welche Pumpentypen kommen in A Axialpumpen
modernen ECMO-Systemen haupt- B nur Zentrifugal- und Radialpumpen
sächlich zum Einsatz? C Rollerpumpen
D nur Diagonalpumpen
E Diagonal- und Zentrifugalpumpen


8

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Welche Parameter können über den A Sauerstoff- und Kohlendioxidpartialdruck und die Bluttemperatur
Oxygenator gesteuert werden? B nur Sauerstoffpartialdruck und Sauerstoffsättigung
C nur Bluttemperatur
D Kohlendioxidpartialdruck und Stickstoffgehalt
E Blutviskosität und Bluttemperatur


9
Welche Aussage zur ECMO-Therapie A Der Murray-Score sagt zuverlässig die Letalität bei ARDS voraus. Ab einem Score von 2,5 ist eine
ist richtig? ECMO nicht zielführend.
B Die Berlin-Kriterien korrelieren nur begrenzt mit der Histopathologie.
C Da die parenterale Ernährung fettfrei sein muss, sollte die enterale Ernährung so schnell wie
möglich begonnen werden.
D ECMO-Patienten sollten entsprechend der Richmond Agitation Sedation Scale auf Stufe – 4 sediert
sein.
E Aufgrund von Ablagerungen sollte das ECMO-System alle 14 Tage getauscht werden.


10
Welche Aussage zur ECMO-Therapie A Während der Therapie sollte man eine Antikoagulation mit einer Ziel-PTT von 60 – 80 s
ist richtig? durchführen.
B Eine Blutung ist die häufigste Komplikation der ECMO-Therapie.
C Eine Thrombenbildung und der folgende Stillstand des Systems sind die häufigste Komplikation
der ECMO-Therapie.
D Aufgrund der drohenden Thrombenbildung ist die Gabe von Frischplasma kontraindiziert.
E Aufgrund der drohenden Thrombenbildung ist die Gabe von Thrombozytenkonzentraten
kontraindiziert.

CME